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Vol. 5, Nm. 2 Mayo-Agosto 2009 pp. 52-59

Osteotoma sagital bilateral de rama mandibular (Alternativa momo en el manejo fcil de la osteotoma sagital bilateral de rama mandibular)
Jos Luis Molina Moguel,* Tllez Rodrguez J**

RESUMEN
La osteotoma sagital de rama mandibular es un procedimiento comn usado para la correccin de las deformidades dentofaciales en un individuo, la cual permite realizar movimientos mandibulares en diferentes planos. En el transcurso de los tiempos se han realizado diversas modificaciones de esta tcnica quirrgica. Al conjuntar algunas de las modificaciones, presentamos la alternativa momo de realizacin fcil, y se exponen sus ventajas y desventajas.

SUMMARY
The Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomy (BSSRO) is a modification momo of the sagittal split technique. We used a pear-shaped surgical drill, a rigid fixation with titanium plates and monocortical screws to perform an osteotomy. It is a procedure used for correcting dentofacial deformities. We can make many mandibular movements in different planes. There are many modifications in this technique, and when we join all of them, we present an easier alternative. The study includes 50 patients and in this paper, we describe the advantages and disadvantages of this technique. Key words: Sagittal split.

Palabras clave: Osteotoma sagital.

INTRODUCCIN
El desarrollo a travs de la historia de la ciruga ortogntica no ha sido uniforme y continuo, pero ha dado grandes pasos. En sus inicios se limit a ciruga de la mandbula, posteriormente lleg la ciruga del maxilar. La ciruga ortogntica se desarroll originalmente en Estados Unidos de Amrica. La primera

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osteotoma mandibular fue realizada por Hullihen, en 1849, realizada para corregir una mala posicin protrusiva del segmento alveolar mandibular causada por una quemadura en una mujer de 20 aos.1 La osteotoma sagital de rama mandibular representa la tcnica ms frecuentemente utilizada en ciruga ortogntica. Desde su aparicin ha sido modificada tanto en diseo, extensin e instrumentacin.1

* Cirujano Maxilofacial, prctica privada. **Cirujano Maxilofacial adscrito al Instituto Nacional de Pediatra SSA y prctica privada. Correspondencia: Jos Luis Molina Moguel E-mail: molinajl@prodigy.net.mx

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Desde que Hugo Obwegeser describe la osteotoma sagital bilateral de rama mandibular (OSBRM), en 1955, ha habido muchas modificaciones para este procedimiento quirrgico que es, sin lugar a dudas, la tcnica quirrgica ms utilizada en ciruga ortogntica. Los ms importantes aportes y modificaciones han sido de Gregorio Dal Pont, en 1961, quien sugera hacer llegar la osteotoma hacia adelante, llevndola por el cuerpo mandibular hasta la altura del segundo y primer molar, donde descenda verticalmente hasta el borde basilar. De esta manera, aumentaba la superficie de contacto, lo que en teora mejoraba la cicatrizacin y otorgaba a la tcnica mayor versatilidad, pues permita todo tipo de rotaciones a favor o en contra de los punteros del reloj y mayores retrocesos o avances mandibulares. Esto era muy importante en esos tiempos en que justamente tal osteotoma era la llamada a resolver todo tipo de problemas esqueletales, sin recurrir al maxilar.1,2 En febrero de 1977, Bruce Epker publica tal vez la ms significativa de las modificaciones de la tcnica, hacindola mucho ms verstil, predecible y fcil. En ella ya no es necesario llegar hasta el borde posterior de la rama mandibular, slo por encima y detrs de la espina de Spix; el borde inferior del cuerpo ha de ser abordado lo ms perpendicular posible y completamente transectado, para permitir guiar la fractura quirrgica a travs del conducto dentario inferior, lo que se puede hacer con el uso de ostetomos que abren la rama de forma progresiva y mucho menos traumtica, pues en general evita la necesidad de usar el martillo y osteotomas con cinceles. Todo ello permite la visualizacin directa y cuidadosa del nervio dentario, hace predecible la fractura quirrgica y acorta significativamente los tiempos operatorios.3 En mayo de 1977, el Dr. WH Bell, que en el concepto del autor es el padre de la Ciruga Ortogntica moderna, nos entrega las bases biolgicas de la osteotoma sagital en pro de modificaciones de la tcnica que en efecto la hacan ms amigable, menos engorrosa y con menos posibilidades de complicaciones. Su estudio determina las reas de trabajo recomendadas en las nuevas tcnicas para asegurar aporte sanguneo y evitar posibles sufrimientos y complicaciones.4 Con el advenimiento de la tecnologa y la aparicin de sierras reciprocantes con diseo ad hoc, Larry Wolford y cols. publican su modificacin que intenta asegurar la separacin de la mandbula por el borde inferior de la misma y no por el conducto dentario, y lo hacen llevando la osteotoma por dicho borde. Ello asegurara una mayor superficie de contacto

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entre las partes y, en especial, permitira mayor superficie para la fijacin de los segmentos. As, la evolucin de la osteotoma sagital de la rama mandibular ocurre en diseo, extensin e instrumentacin.5 Presentamos en el cuadro I resumen de algunas de las modificaciones ms importantes. Al hacer la revisin bibliogrfica de la tcnica sagital bilateral de rama mandibular, encontramos ms de 100 modificaciones de esta posibilidad quirrgica en un espacio no mayor de 3 cm cuadrados. Estas modificaciones, en definitiva, la convierten en la tcnica amigable, predecible, biolgicamente aceptable y tremendamente verstil que es en la actualidad. En nuestra experiencia sobre la tcnica sagital intraoral bilateral mandibular en el Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE, que data de 1972, hemos caminado quirrgicamente siguiendo la evolucin de esta tcnica. En 1977 publicamos nuestras primeras experiencias clnicas, discutiendo las diferencias de las dos tcnicas bsicas para reducir el prognatismo; por un lado la tcnica sagital intraoral con osteosntesis almbrica y por el otro la tcnica vertical extraoral, adems de algunos conceptos en el manejo de la laterognacia6 (Figura 1). En 1979 publicamos el manejo de la Tcnica Lefort 1 combinada con la sagital mandibular y describimos la problemtica en el manejo de la intubacin en la anestesia y los postoperatorios de la ciruga con osteosntesis almbrica y algunos reportes importantes sobre la tcnica y la hiperplasia condilar como causa de deformidad facial.7-9 En 1981 publicamos los resultados de la ciruga ortogntica y la ortodoncia, establecimos un protocolo de tratamiento quirrgico ortodntico para todos nuestros pacientes y se abri la Clnica de Deformidades Dentofaciales dentro del Servicio de Ciruga Maxilofacial del Hospital, integrando la ortodoncia como parte fundamental en el manejo de la ciruga ortogntica;10 en 1982 se escribi la primera estadstica de ciruga ortogntica en Mxico con 100 pacientes con deformidades dentofaciales, la mayora con diagnstico de prognatismo. El 95% fueron tratados sin preparacin ortodntica; esta estadstica es de 1967 a 1978, por lo que algunos pacientes se operaron con la tcnica Digman extra e intraoral, la mayora con la tcnica mandibular extraoral y el 35% con la tcnica sagital; el 90% con ciruga mandibular.11 En 1981 se abre el intercambio de residentes del Servicio de Ciruga Maxilofacial de nuestro hospital con el Boston University Henry M. Goldman, School of Graduate Dentistry, at Boston University Medical Cen-

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Cuadro I. Osteotoma sagital bilateral de la rama mandibular. Origen y modificaciones OSBRM 1957 1961 1964 1968 1968 1969 1974 1976 1976 1977 1977 1977 1979 1981 1981 1984 1984 Trauner y Obwegeser Dal Pont Trauner y Obwegeser Hunzuck Hunzuck Wilde M.D. Spiessl Booth Gallo Booth Epker Bell Epker Booth Messer Wolford Josef van Sickels

1985 1985

Leonard S. Meyer Booth

1987 1988 1987 1987 1987

Szilagg-Creed Kempl Niederdellman Tada-Hiko-Iizuka MCL Davis

1985 1986 1986 1986 1987 1987 1990

Luhr Epker Ggingrees Epker David ML Wilbur Wolford Wolford

Corte vertical Alambre circunmandibular Osteotoma sobre canal mandibular Osteotoma posterior a la lngula Intra y extraoral Fijacin rgida Incisin Osteosntesis cortical externa Osteotoma subapical Corte del borde inferior Bases biolgicas Osteosntesis con tres perforaciones Osteosntesis inferior Sierra primer reporte Escaln Fijacin rgida, catter no retiro de tornillos Posicionador condilomandibular Fijacin rgida dos tornillos y osteosntesis inferior Clavo Steinmann Fijacin rgida transbucal Tornillo posicionador Tornillo de zafiro Modificacin Wolford-Gallo dos tornillos para F.R Placas con tornillos monocorticales OSM invertida Fijacin no rgida con pins CPSCD FIJ. RIG. 2 tornillos y ost. sup. Rosca en ambas corticales Corte sagital del borde inferior con sierra especial

Figura 1. (Propiedad del Dr. JLMM). Osteotoma mandibular realizada con fresa de fisura con motor de violn dental; la fijacin es almbrica, en el borde superior; ciruga realizada en 1977; el paciente quedaba con fijacin intermaxilar durante 2 meses.

Figura 2. (Propiedad del Dr. JLMM). Fijacin rgida con colocacin de tornillos de acero inoxidable de 2 mm transcutneos bicorticales. La fijacin rgida permitir la funcin masticatoria pronta.

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Figura 3. (Propiedad del Dr. JLMM). Fijacin rgida intraoral, con tornillos de 2 mm de titanio; estos tornillos se colocan oblicuos y por lo tanto sern ms largos que los tornillos de manejo transcutneo; en la evolucin de la fijacin rgida, esta tcnica mejora la posibilidad quirrgica y la estabilidad funcional.

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ter, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, a cargo del Dr. Donald F. Booth.12 Este intercambio permiti conocer mejor la tcnica sagital. Duarte presenta un estudio de diez pacientes prognatas y retrognatas sometidos a osteotoma sagital (Obwegeser) utilizando fijacin rgida interna, colocando tres tornillos bicorticales de acero inoxidable, sin fijacin intermaxilar; los diez pacientes se operaron en el Instituto para la Correccin de Deformidades Faciales de la Universidad de Boston, evaluando a diferentes periodos de tiempo la estabilidad en los resultados de la tcnica.13 En el tiempo que Booth comienza a utilizar la fijacin rgida en Boston, a travs del intercambio hospitalario, Molina Moguel inicia la fijacin rgida sea en la mandbula; despus de la osteotoma sagital en Mxico, l presenta un anlisis clnico preliminar a travs de los resultados cefalomtricos y funcionales obtenidos en la ciruga mandibular, usando la fijacin rgida sea por medio de tornillos de acero inoxidable de 2 mm de dimetro. En 11 pacientes con deformidad dentofacial, analizando las cefalometras a tres meses postoperatorios, demostrando la utilidad de la tcnica con excelentes resultados en la reduccin de prognatismo y retrognacia. La tcnica que se utiliza es la misma que reporta el instituto para la correccin de deformidades faciales; los resultados varan, ya que en Boston la mayora de los pacientes son clase II y en Mxico la mayora son clase III. Para nosotros, la tcnica es ms estable en clase III, que en clase II14 (Figura 2). Posteriormente, en 1989 presenta un estudio clnico radiogrfico en 55 pacientes en los cuales se realiz OSMFR (osteotoma sagital mandibular interna con fijacin rgida), en donde se utilizan los parmetros siguientes: SNB preoperatorio (T1) SNB a 8 das postoperatorio (T2) y SNB en 6 meses a dos aos postoperatorio (T3); se aplic un anlisis t de Student para probar la estabilidad en la tcnica obteniendo una variante clnica en significancia del 1%. El estudio demostr que la tcnica es estable y funcional y que desde luego requiere de una gran atencin a la valoracin de los pacientes en el preoperatorio, conocimiento de la tcnica, experiencia quirrgica e instrumental adecuado.15 En 1988, Snchez Torres, quien inicia el manejo de la Tcnica Sagital en Mxico, hace mencin de los estudios de investigacin clnica sobre la fijacin rgida, realizados en el Hospital 20 de Noviembre.16 La ciruga ortogntica simultnea, maxilar, mandibular, mentn, tiene su sustento en la ciruga mandibular con fijacin rgida, ya que la misma ciruga con la tcnica vertical intraoral, no cumpla con los

pasos firmes de la fijacin rgida. En esta fase del estudio trabajamos con tornillos de titanio de 2 mm. Y seguimos con la tcnica transcutnea para colocar los tornillos bicorticales. Esto nos permiti seguir con las investigaciones sobre el tema y as concluir con resultados alentadores, sin dejar de estudiar los problemas que presenta la tcnica.17 En 1990, el autor presenta un estudio sobre el uso de las miniplacas en la tcnica sagital mandibular; en 1992, reporta los estudios de las lesiones internas de la articulacin temporomandibular, y su relacin con la tcnica sagital y el uso de posicionadores condilomandibulares en la tcnica. La esttica en el estudio de la ciruga ortogntica es ampliamente descrita con un estudio computarizado en 28 pacientes sometidos a ciruga simultnea (maxilar, mandbula, mentn) analizando los tejidos blandos de las cefalometras pre y postoperatorias de estos pacientes, tomando en cuenta los parmetros para el anlisis de tejidos blandos de William H. Bell.1820 En 1997 presenta un estudio comparativo de dos tcnicas de fijacin rgida interna para la estabilidad esqueletal en la osteotoma mandibular; se comparan dos mtodos de fijacin rgida, para cualquier diferencia en estabilidad postoperatoria. Despus de una osteotoma mandibular, se incluyeron 50 pacientes tratados con osteotoma sagital; 25 fueron fijados con tornillos bicorticales y otros 25 con placas y tornillos unicorticales; se tomaron radiografas laterales cefalomtricas preoperatorias al primer da, as como dos meses y seis meses despus de la operacin, considerando los mismos puntos cefalomtricos para compararse. Este estudio demostr que ambos mtodos de fijacin rgida interna dan una buena estabilidad postoperatoria21 (Figura 3). En general, la tcnica fue analizada de 1977 al 2003, sin dejar pasar aspectos externos como la esttica, el manejo quirrgico, la antibioticoterapia, la anestesia general, y algunos ms.22-26

MATERIAL Y MTODO
Se toma una muestra de 50 pacientes, 48 con diagnstico de prognatismo y 2 con diagnstico de retrognacia. Treinta y seis femeninos y 14 masculinos, con edades de entre 18 y 45 aos. Mtodos de inclusin: preparacin ortogntica con arcos rectangulares y postes de fijacin quirrgica, extraccin de terceros molares previamente a la ciruga ortogntica mnimo 6 meses antes. En 45 casos se utilizan placas de Titanio Leibinger en L con 4 perforaciones, colocando 4 tornillos de 2 mm con cabeza Square-fit en cada placa y en 5 casos, los

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Figura 4. (Foto propiedad del Dr. Alejandro Martnez Garza). En esta fotografa se observa la base de esta tcnica modificada; el fresn entra oblicuo dejando una pared frontal fuerte; toda la bola del fresn tiene que llegar completa desgastando el borde inferior de la mandbula. La forma del desgaste permite que la sierra sagital entre fcil y directa sobre el borde inferior.

Figura 7. Esta foto muestra la colocacin de los campos quirrgicos, el separador de carrillos metlico, el abatelenguas unido al abrebocas de goma, la pinza de Kelly para retener la rama ascendente, el separador de rama colocado en el cuerpo mandibular, la sierra sagital al micromotor y al aspirador quirrgico.

Figura 5. (Foto propiedad del Dr. Alejandro Martnez Garza). La sierra sagital entra directo sobre el ngulo que deja la cabeza del fresn, as se hace el corte del borde inferior, luego se cambia la direccin de la sierra y por arriba se hace el corte dirigindose hacia la rama ascendente.

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Figura 8. En esta fotografa se observan los dos cortes: con los fresones el superior interno de la rama ascendente; con la bola y en el cuerpo mandibular el desgaste del fresn en forma de pera. El retractor de rama siempre acompaa la osteotoma vestibular.

Figura 6. El desgaste con el fresn y el acompaamiento del separador, el cual protege los tejidos blandos, al hacer el corte.

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Figura 9. Enseguida se ve el corte recto que hace la sierra sagital uniendo los dos cortes de los fresones.

Figura 12. Placa ortogntica MODUS OSS 2.0. En este caso, la incisin es ms amplia y permite mejor visibilidad y mejor estabilidad de la placa de fijacin; esta incisin asegura colocar los tornillos va intraoral.

ltimos, usamos la placa ortogntica MODUS OSS 2.0 (medartis). En todos hicimos la osteotoma con fresones de pera.

TCNICA QUIRRGICA
En todos los pacientes se colocan campos quirrgicos tipo Minnesota, incisin con electrobistur, pinza con cadena para retraer tejidos en la rama ascendente, abrebocas de goma y abatelenguas unidos con alambre dos ceros, retractor de rama ascendente (Picot), Sierra Sagital separador metlico de carrillos.

Figura 10. El manejo de la placa de titanio llega hasta el nivel del primer molar, lo cual permite colocar los tornillos directo e intraoral.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA QUIRRGICA

1. Se inicia con la osteotoma en la zona superior de la rama ascendente. Por encima de la espina de Spix con un fresn de bola, nm. 8, la longitud del corte no rebasa los 12 mm y slo corta la pared interna. La muesca que deja el corte sirve como receptculo a la punta de la sierra (Figuras 4 y 5). 2. Se realiza la osteotoma con el fresn en forma de pera, la angulacin del fresn nos da el ancho del corte (en clases III usamos el fresn en forma de pera, en clases II usamos el

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Figura 11. Placa ortogntica MODUS OSS 2.0 con rondana gua.

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fresn de bola, es menor el ancho de la osteotoma y permite entrar con la sierra). El fresn tiene que entrar sobre la zona vestibular del cuerpo mandibular y es ms profundo el corte en la lnea distal que en la lnea mesial, esto es por la forma de pera del fresn; el corte tiene que llegar hasta el borde inferior dejndolo en forma de media caa, como se aprecia en la figura 6. 3. Posteriormente se inicia la osteotoma de arriba hacia abajo, de superior a inferior, de manera sagital y oblicua; la sierra corta en profundidad slo 8 mm. Al marcar la lnea, cambiamos la direccin de la sierra para cortar slo unos 5 mm del borde inferior; este corte permite que se contine la osteotoma al usar los cinceles. Se debe usar la sierra sagital. 4. Se inicia la separacin de los segmentos seos con la utilizacin de los ostetomos de manera manual, realizando empuje de superior a inferior, as como realizando ligeros movimientos de lateralidad. 5. Se verifica la separacin total de las corticales seas, as como el paquete vasculonervioso en la pared interna del cuerpo mandibular. 6. Previa fijacin interdental, se verifica la coaptacin de los segmentos seos, que son fijados con miniplacas de titanium y la utilizacin de 4 tornillos monocorticales (Figuras 6 a 10). Con la placa ortogntica MODUS OSS 2.0 se utilizan 6 tornillos (Figuras 11 y 12).

CONCLUSIONES
Al analizar el resultado de los 25 casos estudiados encontramos buenos resultados; tenemos un tiempo promedio de ciruga de 50 minutos de incisin a sutura, un promedio de sangrado transoperatorio de 100 mL. En cuanto a lesin del dentario, tenemos ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO PORa los 6 un 30% de parestesias, todas regresivas MEDIGRAPHIC meses, en la mayora de los casos unilaterales y slo dos bilaterales. La opcin de usar los fresones en forma de pera simplific la tcnica sagital. Con el uso de la placa ortogntica MODUS OSS 2.0, el paciente sale del quirfano sin fijacin elstica; slo colocamos una liga de relacin postoperatoria.

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DISCUSIN
La tcnica sagital, como hemos visto, es la ms importante en la ciruga ortogntica, porque es la base de la fijacin rgida. Slo Josef Van Sickels

manejaba la fijacin rgida en la tcnica vertical y con gran precisin, pero muy difcil de manejar por la necesidad de pasar los equipos transcutneos desde muy abajo para subir y dejar los tornillos muy altos en la rama. Si nosotros revisamos la tabla cronolgica de la tcnica sagital vemos que SPIESSL, en 1974, inicia la fijacin rgida de la sagital y en Estados Unidos sta empieza hasta los 80; claro es que la fijacin rgida de la sagital brinda la posibilidad de trabajar las cirugas simultneas con precisin adecuada. Cuando se comienza a trabajar la ciruga simultnea con la tcnica vertical-mandibular, es decir, fijacin rgida en el maxilar superior y en el mentn, pero no en la vertical mandibular, los pacientes tendrn que pasar a terapia intermedia, despus de salir del quirfano y, adems, con fijacin intermaxilar; no as en la misma ciruga simultnea con la sagital y fijacin rgida de la misma. Desde luego los postoperaratorios no dan inflamacin aguda y permiten la apertura de la boca, trans y postoperatoria. En la propuesta del autor, vemos que los fresones en forma de pera nos dan un espacio suficiente para ensamblar la osteotoma, lo que permite trabajar con las placas y tornillos muy cerca de la comisura de los labios, a la altura del primer molar, y as con un buen sistema de fijacin rgida el tiempo de trabajo quirrgico disminuye, y en caso de que en el postoperatorio se requiera retirar las placas, ser fcil hacerlo por va oral y anestesia local. Slo que se requieran los fragmentos seos de la osteotoma, la tcnica no tiene inconvenientes. La alternativa que proponemos es el uso del fresn quirrgico en forma de pera, el cual permite tener un corte oblicuo y deslizante, de atrs hacia adelante, en el lugar de la osteotoma del cuerpo mandibular, y llegar hasta el borde inferior de la misma zona, creando un corte media caa inferior. Cristian Krenkel, en la Universidad de Salzburgo, tiene un centro de investigacin, adems del centro quirrgico; l maneja la sagital con fijacin rgida con los clavos de Steinmann, descritos por Szilagg-Creed en 1987 en Europa. Los clavos de Steinmann se colocan bicorticales, oblicuos, en diferentes direcciones una vez que la osteotoma est fija con una pinza fuerte. Ellos usan un fresn para realizar el desgaste de la osteotoma y as terminar la fijacin rgida. Como antecedente de mi propuesta, si se tienen que usar los bloques de hueso que deja la osteotoma en la modificacin de Dalpont, esta tcnica no se puede usar puesto que su principio es desgastar la zona con el fresn de forma de pera, en cuanto al sistema de fijacin que usamos en los primeros.

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