Obésité Psychologie Stunkard

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Stunkard AJ. Wadden TA. Psychological aspects of severe obesity. Am J Clin Nutr, 1992, 55, 524S-532S.

Aspects psychologiques de l'obésité sévère. Traduction française en 1995 par M. Bernard

Department of Psychiatry, University of Pennsylvania, Philadelphia.

Studies of several overweight persons conducted before their undergoing antiobesity surgery have shown 1) that
there is no single personality type that characterizes the severely obese ; 2) that this population does not report
greater levels of general psychopathology than do average-weight control subjects ; and 3) that the complications
specific to severe obesity include body image disparagement and binge eating. Studies conducted after surgical
treatment and weight loss have shown 1) that self-esteem and positive emotions increase ; 2) that body image
disparagement decreases ; 3) that marital satisfaction increases, but only if a measure of satisfaction existed
before surgery ; and 4) that eating behavior is improved dramatically. The results of surgical treatment are
superior to those for dietary treatment alone. Practitioners should be aware that severely obese persons are
subjected to prejudice and discrimination and should be treated with an extra measure of compassion and
concern to help alleviate their feelings of rejection and shame.
* Review

RESUME
Les études sur les sujets avec surpoids faites avant leur traitement chirurgical montrent :
• qu'il n'y a pas de type de personnalité simple qui puisse caractériser les sujets sévèrement obèses (SSO)
• que cette population n'a pas un niveau plus élevé de psychopathologie que les sujets de poids moyen
• que les complications spécifiques de l'obésité sévère comprennent une image du corps perturbée et des
boulimies.
Les études faites chez des SSO après intervention chirurgicale montrent :
• que l'estime de soi et les émotions positives augmentent
• que l'image du corps s'améliore
• que la satisfaction conjugale augmente, mais seulement dans les cas où elle existe avant la chirurgie
• que le CA est amélioré.
Les résultats par traitement chirurgical sont supérieurs à ceux par traitement diététique seul.
Les praticiens devraient être conscients que les SSO sont sujets à des préjudices et discriminations et devraient
être traités par des mesures importantes de compassion pour éviter les sentiments de rejet et de timidité.

1. INTRODUCTION
Conclusions de la Conférence sur l'Obésité de 1985 : "l'obésité crée un énorme trouble psychologique". C'est vrai
pour le petit nombre (2) de SSO (<1 %) qui souffre d'obésité sévère > 45,5 kg ou 100 % de surpoids. Peu
d'information sur la psychologie des SSO et la plupart des données viennent de sujets qui sont traités par
chirurgie, ces sujets ne représentant pas la totalité des SSO. En dépit de ces limites, les informations disponibles
sont importantes pour toute personne intéressée par les SSO.

2. HETEROGENEITE DES SSO

Pourtant la génétique et les expériences propres des SSO devraient être suffisamment importantes pour conférer
à ces sujets des points communs.
Les recherches cliniques montrent qu'il y a une grande hétérogénéité chez les SSO. Quatre études exemplaires
essaient de définir des types de personnalité (3-6). Les échantillons sont relativement homogènes - toutes les
personnes recherchent un traitement chirurgical, toutes ces études utilisent le MMPI et des techniques similaires.
Néanmoins, chaque étude rapporte un nombre différent de sous-types (de 3 à 10) et ces sous-types diffèrent
selon les études.

3. PSYCHOPATHOLOGIE GENERALE DES PERSONNES OBESES

3.1. OBESITE MARQUEE
Peu de preuves d'une augmentation des troubles psychologiques ; dans une revue (7), 9 études d'adultes et trois
d'enfants montrent peu de différences entre les obèses et les témoins. Bien que 10 études montrent des niveaux
de psychopathologie plus élevés chez les obèses, ces taux ne sont pas plus élevés que ceux des patients
médicaux ou chirurgicaux (8). Parmi les études contrôlées, 4 ne montrent pas de différences entre obèses et
témoins (9-12) et deux montrent des différences légères (13, 14). Une revue de ces rapports conclut que "les
études épidémiologiques cliniques réfutent la notion populaire que les personnes avec surpoids soient un groupe
émotivement perturbé" (7). Les obèses sont sujets à des préjudices et discriminations importants.

3.2. OBESITE SEVERE

Le petit nombre de SSO ne permet pas de conduire les études faites chez les obèses en général. Il y a cependant 8
rapports sur les SSO, présentés dans le Tableau 1 (15-22). Les taux de psychopathologies varient de 0 à 62 %.
Attention à l'interprétation des résultats. Cependant, on peut regarder trois études qui ont des taux de 23 à 29 %.
Toutes trois ont des tailles importantes, sont basées sur des entretiens structurés et ont des diagnostics solides.
Les études (20) et (19) portent le diagnostic avec le DSM III, alors que l'étude (18) utilise une mesure, "histoire
psychiatrique du patient" qui semble sérieuse.
Ces 3 études n'ont pas de groupe témoin, mais une comparaison utile peut être dérivée des études
épidémiologiques de Weisman et Myers (24) qui utilisent le Research Diagnostic Criteria, outil similaire au DSM III.
Le taux de troubles affectifs dans cette étude est de 24 %, voisin de celui des trois études. Bien que les
conclusions de l'analyse comportent des risques, il n'y a pas de preuves de troubles psychiatriques augmentés
chez les SSO. Deux études contrôlées évaluent les SSO. La première (10) compare 16 témoins, 16 modérément
obèses et 16 SSO, toutes femmes de classe inférieure, consultant dans des centres non psychiatriques. Il y a très
peu de différences, y compris sur les items "manger quand on n'a pas faim" et "manger quand on est anxieux ou
dépressif".
L'échantillon de Holland (10) est peut-être trop petit, ce n'est pas le cas de celui de Hafner (25) qui compare par
âge 142 SSO à 142 témoins. Les obèses ont des taux plus élevés de phobies, somatisations, dépressions que les
témoins sur l'échelle Crown Crisp Examination Index (26), seulement les taux sont modestes. Ainsi ces études
systématiques ne montrent pas des taux particuliers de psychopathologie chez les SSO.

3. PREJUDICE ET DISCRIMINATION
Il est surprenant que les taux de psychopathologie ne soient pas plus élevés compte tenu de la pression
psychologique que les SSO doivent affronter. Le mépris pour l'obésité est très répandu, les obèses étant soumis à
des préjudices TRAD, dans tous les âges, sexes et classes sociales.
Les ENFANTS décrivent les obèses comme " fainéants, sales, laids, tricheurs, menteurs" (29). Quand on montre
des dessins d'enfants obèses ou d'handicapés, les enfants et les adultes trouvent que les moins désirables sont
les obèses (30-32). Malheureusement, même les personnes obèses manifestent les mêmes attitudes (29, 31).
Quand ils vieillissent les obèses font l'objet de discrimination. Plusieurs études en témoignent.
Canning et Mayer (33) rapportent des taux d'acceptation inférieurs dans les collèges prestigieux,
indépendamment des autres facteurs. De même, Pargaman (34) trouve que les obèses sont très sous-représentés
dans un collège privé.
Quand il cherchent un emploi (35, 36), les obèses sont sujets à discrimination. Roe et Eickwort (37) rapportent
que 16 % des employeurs refusent d'engager des femmes obèses et 44 % acceptent de les engager dans des
conditions particulières. Le coût de l'obèse est même calculé (38).
Armée, police, lutte contre le feu, aviation n'engagent pas les SSO et réprimandent ou rejettent ceux qui ne
peuvent maintenir un poids acceptable (27). L'étendue de cette discrimination est vraisemblablement sous-
évaluée (27, 35).
Les discriminations s'étendent à d'autres institutions, comme le mariage (39, 40). Une étude récente de Rand et
MacGregor (41) évalue pour la 1e fois la perception du préjudice et de la discrimination dont les SSO sont l'objet :
57 patients avant et 14 mois après la chirurgie, perte moyenne de poids : 45,5 kg. Un questionnaire de 20 items
fait pour cette étude révèle deux résultats. En pré-opératoire, les patients subissent un taux énorme de préjudice,
alors qu'en post-opératoire, ils n'en subissent presque pas.
Le Tableau 2 montre les exemples les plus frappants de préjudice et discrimination. Plus de 80 % des patients
répondent par "toujours" ou "en général" aux questions sur le fait d'être non attractif, sur les croyances d'être
sujet à des commentaires péjoratifs sur leur poids, sur le fait de ne pas aimer être en public.

Tableau 2. Responses of morbidly obese patients to questions concerning their weight and psychosocial
functioning
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Unattractive Attractive
Very Somewhat Very Somewhat
% % % %
How physically attractive do you feel, taking everything into account?
96.5 3.5 0 0
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
Always Usually Sometimes Never
At work, people talk behind my back and have a negative attitude toward me related to my weight.
80.7 10.5 3.5 5.3
I feel that my weight has negatively affected whether or not I have been hired for a job.
67.3 20.4 10.2 2.2
I do not like to be seen in public. 66.7 17.5 14.0 1.8
I feel that I have been treated disrespectfully by the medical profession because of my weight.
45.5 32.7 16.4 5.5
-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Un résultat est très important pour les médecins - et tout autre personnel de santé. 78 % des patients rapportent
qu'ils ont - toujours ou en général - été « traités sans respect par la profession médicale, en raison de leur poids ».
Les études des attitudes des médecins envers les SSO montrent que les perceptions des patients peuvent être
justifiées. Ainsi Maddox et Liederman (42) rapportent une étude sur 77 médecins qui décrivent leurs patients
comme "manquant de volonté, laids et disgracieux". Connaissant l'antipathie connue des médecins pour les
obèses, Keys suggère qu'elle est établie sur la croyance que les obèses sont égoïstes et immoraux. On a suggéré
que les attitudes négatives des médecins envers les obèses étaient sûrement basées sur les efforts infructueux
pour les faire maigrir. Cette explication peut s'appliquer au nombre relativement petit de médecins qui traite les
obèses, elle ne peut s'appliquer au plus grand nombre de médecins dont les contacts avec les obèses ne
comprennent pas des intentions de réduction de poids. Il est plus raisonnable d'associer l'antipathie des médecins
à des attitudes négatives importantes envers les personnes obèses.

4. PSYCHOPATHOLOGIE SPECIFIQUE DES OBESES

Il est surprenant que les obèses n'aient pas plus de troubles psychologiques mesurables par les méthodes
conventionnelles compte tenu des assauts psychologiques intenses qu'ils subissent. Cependant, ils souffrent de
problèmes psychologiques spécifiques de l'obésité : boulimie, image du corps dépréciée, autres troubles notés ci-
dessous1.

1
Le fait d'avoir ces symptômes compense certainement leur mal-être, canalise leur angoisse. "Quand je serais
mince, je trouverais du travail". La boulimie peut être considérée comme un comportement exutoire, adaptatif. Il
est possible que rien de plus n'apparaisse, au niveau, chez les obèses qui tant qu’ils sont gros, conservent bien
4.1. BOULIMIE
Il est surprenant qu'un comportement aussi critique TRAD que celui des obèses ait reçu si peu d'attention. Les
boulimies des obèses sont décrites depuis 1959 (44), mais les boulimies nerveuses avec vomissements et abus de
laxatifs chez des personnes normo-pondérales font l'objet de la majorité des études. Les boulimies sont des
comportements, et organiciens et nutritionnistes n'apprennent pas à les étudier. Or les obèses consultent surtout
ces thérapeutes. Il a fallu passer par le modèle boulimie nerveuse pour que l'ensemble de la communauté se
rende compte qu'il pouvait aussi exister chez les obèses2. Quelques études cependant étudient les boulimies chez
les obèses, en notant boulimie, boulimie nocturne, grignotage, difficulté à cesser de manger (45, 46). L'intérêt
pour les désordres alimentaires est récent. Les caractéristiques des boulimies sont exposées dans un article (47)
et résumées dans le Tableau 3.
Ces comportements seraient plus rares chez les personnes de poids normal. La fréquence chez les obèses suivant
des régimes, est de 20 à 46 % avec une valeur de 72 % chez les Over-Eaters Anonymous (47). Les échantillons de
ces obèses comprennent davantage de sujets modérément obèses que sévèrement. La fréquence de boulimie
chez les SSO est probablement plus élevée. Ainsi la Figure 1 montre que la fréquence de boulimie augmente avec
l’IMC (48). Spitzer (47) et Kolotkin (49) rapportent des résultats identiques.
Les obèses boulimiques ont des difficultés psychologiques plus importantes, dépression, anxiété, obsession, que
les obèses non boulimiques (48-52). De plus ces sujets ont tendance à abandonner les traitements et à reprendre
du poids, avec un régime à 1200kcal/j (51). Plus de recherche est nécessaire pour traiter ces obèses avec
boulimies.

4.2. DEPRECIATION DE L'IMAGE DU CORPS

La dépréciation de l'image du corps est un point commun des SSO. Ce trouble est défini comme la croyance que le
corps est grotesque et repoussant. Il devient prédominant avec l'obésité et le sujet ne voit le monde qu'en terme
de poids (53).
Cependant, tous les obèses n'ont pas ce trouble. Il est plus fréquent chez les obèses dont l'obésité s'est installée à
l'enfance, qui ont une névrose et qui sont méprisés par leurs parents et amis. Le trouble qui semble se développer
à l'adolescence, représente une internalisation des conflits des parents ou des copains et se perpétue
indépendamment des critiques.
En dépit du fait que cette dépréciation se retrouve chez presque la moitié des obèses avec obésité pendant
l'enfance, elle afflige la plupart des SSO. Cette prévalence plus élevée est probablement due au plus grand degré
d'obésité, ainsi qu'à la censure plus forte dont les obèses sont l'objet.

4.3. AUTRES PROBLEMES SPECIFIQUES AUX OBESES

Les SSO vivent des évènements qui ne sont pas mesurés par les échelles standards. Parmi ceux-ci, on peut citer
un manque de confiance dû à l'incapacité à maintenir un poids plus faible, un sentiment d’isolement dû à
l'incapacité des parents et amis à comprendre la frustration, un sentiment d’humiliation à ne pouvoir s'asseoir
dans un siège de théâtre ou d'avion.
Plusieurs études des SSO avant et après la perte de poids évaluent les problèmes spécifiques. Fréquemment, les
SSO ne reconnaissent l'ampleur de leur difficulté que rétrospectivement, après succès de leur perte de poids.

5. FONCTION PSYCHOLOGIQUE AVANT ET APRES TRAITEMENT CHIRURGICAL

Depuis 10 ans, les procédés de restriction gastrique ont remplacé les shunts intestinaux. En dépit des différents
mécanismes d'action, les changements psychologiques semblent identiques. Nous combinons les résultats
obtenus avec les deux procédés.
Si les différences de fonctionnement psychologique avant et après la perte de poids peuvent être utilisés comme
mesures, ces différences sont très grandes, en particulier dans 5 domaines.

5.1. FONCTION PSYCHOLOGIQUE

La chirurgie améliore le fonctionnement psychologique. Ce résultat rapporté par Solow (54) est repris par d'autres
auteurs (22, 55-65). Meilleures mobilité et vigueur permettent au sujet d'explorer des activités sociales qui lui
étaient inaccessibles auparavant (64). Possibilité de sortir en public, en avion. Beaucoup se mettent à pratiquer
un sport et à avoir des activités de groupe (67), cherchent un emploi ou trouvent un emploi plus satisfaisant (59).
Une étude rapporte une amélioration, un an après chez 65 % des sujets (67).
Parallèlement, l'humeur, l'estime de soi, l'efficacité interpersonnelle et personnelle s'améliorent (65). Une grande
majorité des patients rapportent une grande satisfaction de leur traitement chirurgical. L'assertivité – affirmation
de soi - et la confiance en soi augmentent, la dépendance diminue ainsi que l'auto-dépréciation (22, 55, 59, 65).
Plusieurs chercheurs ont confirmé les résultats de Solow (65) : 3 ans après la chirurgie, la plupart des patients
retrouvent une plus grande confiance dans leurs propres ressources, sont moins résignés ou pris au piège et
s'échappent du sentiment d'inefficacité (60).
Des mesures plus systématiques existent : Salzstein et Gutmann (68) rapportent que 50 % de leurs patients ont
des changements au MMPI, alors que 30 % qui ont des profils pré-opératoires normaux restent normaux.
L'amélioration de la conscience de soi est rapportée par 85 % des patients, celle de l'activité et des relations
interpersonnelles par 70 %. Gentry (69) rapporte une confiance en soi et une activité sociale augmentées chez 80
% de ses patients. Enfin Larsen et Torgensen (70) trouvent que leurs patients évoluent de la gamme pathologique
à normale sur l'échelle orale du Basic Character Inventory.

5. 2. DEPRECIATION DE L'IMAGE DU CORPS

Elle ne disparaît pas spontanément, mais 6 mois suffisent (22, 54, 67). L'étude d'Halmi (71) montre que 70 % des
patients rapportent une dépréciation sévère avant et que 11 % seulement n'en rapportent pas. Au contraire après

que mal leur équilibre. Note du traducteur MB.

2
Le DSM-IV décrit le syndrome BINGE-EATING-DISORDER (hyperphagie boulimique) qui comprend des crises de
boulimie, mais pas de vomissements.
la chirurgie, moins de 4 % rapportent une dépréciation de l'image du corps et presque la moitié n'ont plus de
symptômes (Tableau 4). Gentry (69) rapporte des résultats similaires avec une chute de patients très "insatisfaits"
de 76 à 24 %. Idem pour Harris et Green (72). Les résultats les plus convaincants sont ceux de Rand et MacGregor
(73) : 96 % "non attrayants" avant, zéro après, alors que 3,2 % se considèrent comme "très attrayants » après
(41).
Une mesure concrète est « l’évitement du miroir ». Rand et Kuldau (67) rapportent que 2/3 des SSO évitent les
miroirs avant la chirurgie ; après, 60 % des 2/3 peuvent se regarder. Dans l'étude d'Halmi, la moitié des patients
évite les miroirs ; après chirurgie, 84 % notent que leur problème est moins sévère et 50 % beaucoup moins
sévère.
L'étude de Rand et MacGregor (73) rapporte que 14 mois après la chirurgie, les patients ont moins d'attitudes
négatives : de 80,7 % qui disent avoir "toujours des attitudes négatives envers eux" à 87,3 % qui disent en avoir
"jamais" après la chirurgie. Il est important que de telles réductions de la dépréciation arrivent mais on ne sait pas
si elles sont suffisantes pour rendre compte des altérations marquées. Ainsi, beaucoup de résultats favorables
sont obtenus à 6 mois, moment où les patients sont encore obèses et où le préjudice est modestement réduit. Les
mesures des préjudices ne sont pas objectives et il est tout à fait possible que les perceptions des patients soient
affectées par d'autres facteurs que l'environnement interpersonnel.

5.3. RELATIONS MARITALES ET SEXUELLES

Des tensions et discordes sont rapportées après la chirurgie, compte tenu que les patients ont une meilleure
affirmation de soi et ont conscience de rôles sociaux plus grands (22, 59, 75). Une étude montre qu'après la
chirurgie, il y a davantage de discordes et de divorces (75). L’étude de Rand (74) permet une explication à ces
résultats. Le paradoxe vient du fait que les mariages conflictuels, chez les obèses ou non, finissent par divorcer.
Les mariages non conflictuels, chez les obèses ou non, tendent à se maintenir. Il y a un taux élevé de mariages
conflictuels chez les SSO, ce taux plus que la chirurgie est responsable du nombre des divorces. L'étude de Rand
(64) et notre expérience clinique laissent penser que le divorce peut être une indication de l'amélioration
psychologique.
Rand et MacGregor (73) rapportent aussi des mariages conflictuels qui s'améliorent avec la chirurgie. A 5 ans de
suivi, tous les patients qui jugeaient leur mariage comme "satisfaisant" rapportent un meilleur fonctionnement
ainsi que des relations sexuelles plus satisfaisantes (76). Idem pour Hafner (77).
Les relations sexuelles sont très sensibles à la perte de poids. Fréquence et satisfaction augmentent (54, 59, 65).
Avec ces améliorations, les femmes retrouvent de l'intérêt pour leur apparence (22).

5.4. AUTRE COMPORTEMENT ALIMENTAIRE

Il est normal que les procédés de restriction gastrique normalisent le CA : la taille des repas est sévèrement
limitée. Le procédé by-pass entraîne la même normalisation. La Figure 2 montre la fréquence des troubles du
comportement alimentaire chez 69 SSO, avant et après chirurgie jéjuno-iléale. On note la diminution des
boulimies et des difficultés à s'arrêter.
Des changements dans les préférences se produisent aussi. Diminution des glucides et des aliments riches en
sucres et lipides, dans l'étude d'Halmi comme présenté dans la Figure 3 (78). Idem pour l'étude de Gutmann (68)
et Harris et Green (72).

5.5. REPONSES DEPRESSIVES A LA REDUCTION DE POIDS

La nature des réponses à la perte de poids peut être considérée comme une caractéristique psychologique. Une
perte de poids importante par privation, chez des sujets de poids normal, entraîne dépression, anxiété, faiblesse
et préoccupation envers la nourriture (79). Des symptômes identiques sont rapportés par des sujets qui essaient
de perdre du poids par régime (80), bien que la fréquence de ces troubles soit réduite par un traitement combiné
aux thérapies comportementales (81). Les réponses émotionnelles minimes des SSO à la perte de poids par
chirurgie sont surprenantes. La détresse est inférieure à celle expérimentée lors des régimes. Il y a moins de
dépression, anxiété, irritabilité et préoccupation envers les aliments que lors des régimes et la moitié des patients
rapportent des émotions positives comme confiance en soi et joie (46). Ces résultats sont confirmés par Bray (45).
Ces résultats sont retrouvés avec la restriction gastrique : étude d'Halmi (71) sur 80 SSO dont 15 % avaient des
dépressions sévères et 26 % des dépressions modérément sévères, avec le régime. Après chirurgie, la Figure 4
montre que la moitié des patients ne rapportent plus d'humeur inégale et que 5-15 % rapportent une humeur
meilleure. Des résultats favorables sont rapportés par 4 autres études (21, 68, 72, 82).
Les bénéfices psychologiques ne sont pas dus à une diminution des sentiments négatifs. La moitié des patients
d'Halmi (71) rapportent plus de gaîté et de confiance en soi et 75 % des sentiments de bien-être supérieurs.
Salzstein et Gutmann (68) rapportent que 70 % ont niveau d'activité supérieur à celui de la période de l'opération.

6. RISQUE DE L'OBESITE SEVERE : ADMETTRE SES PROPRES INCAPACITES

Il semble raisonnable de terminer avec un exemple important : comment les SSO perçoivent leur troubles. Rand et
MacGregor (41) quantifient ces perceptions par une méthode originale « Reconnaître ses propres incapacités ».
Les auteurs demandent à des sujets porteurs de différents handicaps de coter leurs incapacités et d'autres
handicaps. Dans des tests préalables, 62 à 95 % des répondants sélectionnés pour leur handicap choisissent leur
handicap plutôt que l'autre proposé dans le test : évidemment la plupart des gens préfèrent le diable qu'ils
connaissent plutôt qu'un autre. L'obésité est la seule exception. Rand et MacGregor (41) montrent que chez 47
SSO qui ont maintenu une perte de poids de 45,5 kg pendant 3 ans : tous les patients sauf deux préfèrent la
surdité, la cécité, le diabète ou le problèmes cardiaques. L'amputation d'une jambe et la cécité sont préférées par
90 %. Quand on demande aux patients entre être SSO multimillionnaire ou avoir un poids normal, tous préfèrent
le poids normal (Figure 5).

Ces résultats sont un témoignage éloquent de la douleur de l'obésité : douleur qui demande beaucoup de
compassion et d'empathie de la part de ceux qui les soignenT.

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