Tusea

Prof. Dr. Daniela Barto

Introducere
Tusea un simptom comun, considerat cauza de consult medical n ~ 30 de mil. de cazuri anual n SUA
40% din timpul de lucru al pneumologilor americani este ocupat cu identificarea cauzei tusei persistente

Clasificare

Tuse acut < 3 sptmni

Tuse subacut ntre 3 i 8 sptmni

Tuse cronic > 8 sptmni

Date generale
Act reflex ca urmare a stimulrii receptorilor chimici i mecanici (situai la nivelul CAS i CAI dar i n pericard, esofag, diafragm i stomac)
Receptorii chimici sensibili la acid, cldura i compui capsaicin-like (activarea tipului 1 de receptori vaniloizi) Receptorii mecanici stimulai prin atingere sau prin modificri de poziie Receptorii laringieni i cei traheo-bronici rspund la stimularea mecanic i chimic

Ci de conducere
Cile nervoase aferente:
la nivelul nasului i al sinusurilor n. trigemen la nivelul faringelui posterior n. glosofaringian pericard i diafragm n. frenic canalele auditive, trahee, bronhie, esofag, stomac, pleur n. vag

Cile eferente medulare

N. spinal m. respiratori N. frenic diafragm N. vag laringe, trahee i bronhii.

Etiologie
In functie de etiologie tusea poate fi: a. de cauza pulmonara : -acuta (< 3 saptamini)-prin boli ale cailor aeriene inferioare:astm,aspiratie,inhalatie de substante chimice sau fum,postinfectioasa; -prin boli ale plaminului si pleurei:pneumonie,pleurezie, tromboembolism pulmonar

Etiologie
-cronica (>8 saptamini)-prin boli atit ale cailor aeriene inferioare cit si ale parenchimului pulmonar: bronsita cronica ,BPOC, astm bronsic,boli infectioase , boli sistemice cu interesare pulmonara , aspiratie , bronsiectazii , fibroza chistica , bromhomalacia,boli rare cu localizare traheo-bronsica.

Etiologie
b.de cauza extrapulmonara: -acuta (<8 saptamini)-prin boli ale cailor aeriene superioare:infectioase (cel mai frecvent virale), alergice; -prin boli cardiace care produc edem pulmonar acut

Etiologie
cronica (>8 saptamini) prin boli ale cailor
aeriene superioare : rinite cronice , sinuzite , faringite si laringite ; disfunctii de corzi vocale;sindrom de apnee in somn - boli de reflux gastroesofagian - tratamente cu medicamente care induc tuse:ex.inhibitori de enzima de conversie; -boli cardiace care determina congestie pulmonara,endocardita

Etiologie
Sindromul cilor aeriene superioare
Rinite alergice, sezoniere sau vasomotorii hipersecreii nazale stimularea receptorilor tusei din zona faringian sau de la nivelul mucoasei laringiene
Sinuzite sau faringite acute hipersecreii capabile sa induc tusea (Rx sinusuri clarific dg.)

Etiologie
Astmul
A 2-a cauz de tuse persistent la adult i cea mai frecvent cauz la copil Pacient alergic sau cu AHC de astm dup expunere la un Ag, aer rece, uscat etc. Spirometrie si teste funcionale modificate (pot fi i normale!) Proba terapeutic ( agoniti inhalatori) Bronita eozinofilic (eozinofilie n sput + hiperreactivitate bronic)

Etiologie
Refluxul gastro-esofagian
Cauz frecvent pentru tusea persistent Pacienii acuz i pirozis sau regurgitaii Pacienilor tuse matinal sau dup mesele importante cantitativ Confirmarea diagnosticului:
pH-metrie esofagian tranzit baritat

Etiologie
Refluxul laringo-faringeal
Micarea retrograd a coninutului gastric acid la nivelul laringelui i hipo-faringelui

Manifestri clinice: disfonie, tuse cronic, disfagie i senzaia de nod n gt

Apare la efort fizic datorit unor disfunciei sfincterului esofagian superior

Etiologie
Infecia tractului respirator
Infeciile virale Infeciile bacteriene cu:
Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertusis, Chlamydia pneumoniae Secreii post-nazale care stimuleaz receptorii tusei din CRS Creterea sensibilitii nervilor din cile aeriene Inflamaia cilor aeriene care succede o infecie viral

Persistena tusei > 8 sptmni:

Germenele cel mai des incriminat i cel mai dificil de dovedit, este Bordetella pertusis

Etiologie
Bronita cronic
Cea mai frecvent cauz de tuse cronic Definiia bronitei cronice: tuse productiv, 2-3 luni pe an, 2 ani consecutivi Tuse cu expectoraie sero-mucoas (sput purulent suprainfecie bacterian, asociat cu bronita acut, broniectazii sau sinuzit) Orice bolnav cu bronit cronic, la care caracteristicile tusei s-au modificat, trebuie explorat pentru un eventual neoplasm pulmonar

Etiologie
Bronectazia
Inflamaii repetate, severe, a cilor aeriene, urmate de distrugeri i remodelri de tract respirator Responsabil de tuse cronic n 4% din cazuri Tuse cu expectoraie muco-purulent sau franc purulent (bronhoree purulent) Diagnostic: CT de rezoluie nalt Trebuie precizat cauza: infecii respiratorii repetate, fibroz chistic, deficiene de imunoglobuline.

Etiologie
Neoplasmul pulmonar
Cauz de tuse cronic la 2% din pacieni Neoplasmele nsoite de tuse bronhiile mari cu receptori numeroi a cror stimulare produce tuse Carcinomatoza pulmonar metastatic se poate asocia cu tuse dar cel mai adesea se asociaz cu dispnee Suspiciunea de cancer pulmonar:
Fumtor sau fost fumtor cu tuse (sau la care caracterul tusei sale cronice se modific) Fost fumtor, cu tuse persistent peste o lun de la ntreruperea fumatului. Hemoptizie

Etiologie
Bronita eozinofilic non-astmatic
Nr. de eozinofile n sput, inflamaie a cilor aeriene, fr hiper-reactivitate bronic Diagnostic: biopsie de mucoas bronic (infiltrat eozinofilic i ngroare a membranei bazale fara infiltrare cu mastocite) Reacioneaz favorabil la tratamentul cu CS inhalatori, dar prezint un risc crescut de a dezvolta un astm bronic

Etiologie
Tratamentul cu IEC
Tuse neproductiv la 15% din pacieni Acumularea de bradikinin (normal degradat de EC) stimuleaz fibrele C aferente din cile aeriene Caracteristici:
Apare la 1 sptmn - 6 luni de la nceperea tratamentului Se amelioreaz n 1-4 zile de la ntreruperea tratamentului Mai frecvent la femei Nu apare mai frecvent la astmatici

Tratament: ntreruperea tratamentului cu IEC i/sau nlocuirea cu un blocant de receptor de angiotensin II

Etiologie
Cauze rare
Leziuni compresive la nivelul CAS (malformaii arterio-venoase sau tumori retrotraheale) Traheobronhomalacia Diverticulii traheali Hipertrofia amigdalian Iritaiile canalului auditiv extern prin corpi strini sau dop de cerumen

Diagnostic pozitiv
Anamneza
Tratament cu IEC Debut cu infecie de ci aeriene Tusea > 8 spt. investigare radiologic Nefumtori, fara tratament cu IEC, Rx normal:
Astm Tuse datorat unor modificri n CAS Reflux gastro-esofagian

Diagnostic pozitiv
Hiperreactivitate bronic la metacolin confirm diagnosticul de astm pH-metrie esofagian reflux gastro-esofagian Rinoree posterioar decongestionante nazale (amelioreaz tusea) Bronhoscopie excluderea unui cancer pulmonar endobronic Spirometrie: obstrucie bronic (dac exist IACRS poate fi prezent un sdr. obstructiv dar fr patologie astmatic de fond)

 In diagnosticul tusei se fac unele greseli frecvente: -se fac explorari excesive la bolnavi cu tratament cu IEC,inainte de intreruperea medicamentului -nu se exploreaza cauzele extrapulmonare de tuse -nu se face bronhoscopie atunci cind nu se gaseste o cauza de tuse -se incadreaza tusea ca fiind psihogena cu mare usurinta Pentru a nu se omite anumite cauze de tuse ar fi bine sa se urmareasca algoritmul de diagnostic in caz de tuse cronica.

Complicaii
Musculo-scheletale
Fracturi costale (arcurile 5-7) Rupturi ale muchilor drepi abdominali

Cardiovasculare:
hTA, lipotimie, rupturi ale venelor subconjunctivale, nazale, bradisau tahiaritmii

Neurologice
sincop, cefalee, embolie gazoas cerebral, AVC datorat diseciei arterelor vertebrale

Gastro-intestinale
hernie inghinal, ruptur de splin

Genito-urinare
reflux vezico-ureteral, incontinen urinar

Respiratorii
pneumotorax, emfizem subcutanat, traumatisme laringiene

Tratament farmacologic
Expectorante-acestea reduc iritarea receptprilor de tuse ,produsa de catre mucusul acumulat in exces.Este medicatia cel mai des utilizata in bolile respiratorii.( ex.Nacetilcisteina,ambroxol) .Utilizarea expectorantelor ca medicatie simptomatica este recomandata in caz de tuse usoara,cu productie de secretii viscoase ( BPOC sau bronsiectazie) Anticolinergice inhalatorii (ipratropium,tiotropium) au rolul de a reduce secretia de mucus si in acest mod de a reduce tusea. Teofilina si beta2 adrenergicele-cresc clearence-ul mucociliar,dar nu au actiune efectiva de ameliorare a tusei

Tratament farmacologic
Siropuri de tuse sau drageuri-au actiune de scurta durata,de regula 20-30 minute,atita timp cit zaharul este in contact cu receptorul tusei. Alfa adrenergice utilizate ca spray nazal pot ameliora tusea. Combinatii de alfa adrenergice si antihistaminice (clorfeniramin) se utilizeaza pentru dezobstructie nazala si pot ameliora si tusea. Antibiotice-Nu se administreaza in bronsita acuta.Ele au utilizare in cazul proceselor infectioase bacteriene (bronsiectazii , bronsita supurativa , BPOC acutizat ,rinite,sinuzite)

Tratament farmacologic
Corticoizi inhalatori sau spray nazal,leucotriene administrata oral-amelioreaza tusea in caz de astm bronsic sau bronsita eozinofilica,tuse postinfectioasa,rinita. Medicatie cu actiune centrala - are actiune antitusiva si foloseste morfina sau codeina ca produsi naturali sau derivate sintetice.(dextromethorphan,dihydrocodeina,noscapine si pentoxyverin). Opiaceele se recomanda pentru tratamentul simptomatic al tusei uscate,persistente. Acestea au efecte limitate in cazul tusei din raceala comuna.

Tratament fizioterapic
Acest tip de tratament are drept scop cresterea expectoratiei ,folosind tehnici de tuse efectiva,suprimarea tusei neproductive in mod voluntar,instruirea pacientului de a folosi echipamente menite sa creasca expectoratia.

Tratament
Sindromul CAS antihistaminic (fexofenidina). Se mai pot utiliza:
Ipratropium, spray nazal

Corticosteroizi fluticazona)

nazali

(beclometazona,

Antihistaminici nazali

Tratament
Sinuzit:
Antihistaminice Antibiotic (cefuroxim, TMP-SMX) Decongestionant nazal (oximetazoline spray)

Astmul bronic (astmul tusigen):

Bronhodilatatoare inhalatorii i/sau corticosteroizi inhalatori Uneori, cur scurt de prednison

Tratament
Refluxul gastro-esofagian
Interzicerea alimentelor care provoac reflux (grsimi, ciocolat, alcool n exces) Interzicerea fumatului Consumul a 3 mese pe zi, ultima mas fiind cu 2-3 ore nainte de culcare Evitarea clinostatismul prelungit cel puin o or dup fiecare mas Somnul pe mai multe perne Antagoniti H2 sau de inhibitori de pomp de protoni. La cei care nu nregistreaz un rspuns favorabil fundoplicaturarea Nissen laparoscopic

Tratament
Tusea persistent dup o infecie de CRS
bromura de ipratropium decongestionante nazale

Tusea produs de IEC

ntreruperea tratamentului nlocuirea cu un blocant de receptori de angiotensin

Tratament
Dac originea tusei cronice nu poate fi precizat tratamente nespecifice:
Antitusive cu aciune central
Codeina derivat opioid, pt. sedarea tusei Dextrometorphan agent ne-opiaceu, pt. sedarea tusei (n doz de 30mg)

Corticosteroizi inhalatori reducerea inflamaiei de la nivelul CAS Bromura de ipratropium agent anticolinergic, reduce stimularea receptorilor tusei i prin aceasta amelioreaz tusea