FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama pasien :
Nama keluarga
Agama
Pekerjaan
Alamat rumah
Diagnosa Medis

Jenis kelamin:  L
No. RM :

Umur :

P

: ……………………...............................
: ………………………….......................
: ………………………...........................
: ................................................................................................................................
........................................................................................... Telp. ............................
: ................................................................................................................................

Datang tanggal:
Kendaraan:  Ambulan

Pukul :
 Mobil pribadi

 Lainnya : ...................................................

Keluhan utama:
Riwayat penyakit:

Pengkajian Keperawatan

A. Airway
 Bebas
 Tidak bebas :
 Pangkal lidah jatuh
 Sputum
 Darah
 Spasme
 Benda Asing
Suara napas:
 Normal
 Stridor
 Tidak ada suara napas
Lain-lain……………….................

Last revised : November 2012

Masalah/Diagnosa
Keperawatan
Aktual  Risiko
Bersihan jalan napas
tidak efektif

Tindakan keperawatan





Membersihkan jalan napas
Memasang collar neck
Melakukan pengisapan/suction
Melakukan head tilt - chin lift
Melakukan jaw thrust
Memasang oro/naso faringeal
airway
 Melakukan Heimlick Manuveur
 Memberikan posisi nyaman
fowler / semi fowler
 Mengajarkan teknik batuk efektif
Lain-lain : ……………........................
...........................................................
..........................................................

1

B. Breathing
1. Pola napas:
 Apnea
 Sesak
 Bradipnea
 Takipnea
 Orthopnea
2. Frekuensi napas: ……x/mnt
3. Bunyi napas:
 Vesikuler
 Whezing
 Stridor
 Ronchi
4. Irama napas
Teratur  Tidak teratur
5. Tanda distres pernapasan
 Penggunaan otot bantu
 Retraksi dada/interkosta
 Cuping hidung
6. Jenis pernapasan:
 Pernapasan dada
 Pernapasan perut
7. Lain-lain………………................

C. Circulation
1. Akral:
 Hangat
 Dingin
2. Pucat :
 Ya
 Tidak
3. Sianosis :
Ya
 Tidak
4. Pengisian Kapiler :
 < 2 detik
 > 2 detik
5. Nadi:
a. Frekuensi : ………… x/mnt
b. Irama:
 Reguller
 Irreguler
c. Kekuatan:
 Kuat
 Lemah
6. TD: ................... mmHg
7. Kelembaban kulit :
Lembab
 Kering
8. Turgor:
 Normal
 Kurang

Aktual  Risiko
Pola napas tidak efektif
Aktual  Resiko
Gangguan pertukaran
gas

 Mengobservasi frekuensi, irama,
kedalaman pernapasan
 Mengobservasi tanda-tanda
distres pernapasan: penggunaan
otot bantu, retraksi interkosta,
napas cuping hidung
 Memberikan posisi semi fowler
jika tidak ada kontra indikasi
 Melakukan fisioterapi dada jika
tidak ada kontra indikasi
 Kolaborasi:
o Memberi oksigen ...... ltr/mnt
via .......................................
o Pemeriksaan AGD
Lain-lain: ………................................
..........................................................
...........................................................

 Aktual
 Risiko
Perfusi jaringan perifer
tidak efektif
 Aktual
 Risiko
Defisit Volume Cairan

 Mengkaji nadi: frekuensi, irama
dan kekuatan
 Menilai akral
 Mengukur TD
 Memberikan cairan peroral
 Memonitor perubahan turgor,
membran mukosa dan capillary
refill time
 Mengidentifikasi sumber
perdarahan
 Memberikan penekanan
langsung pada sumber
perdarahan
 Memberi posisi syok (tungkai
lebih tinggi dari jantung)
 Memasang kateter/kondom urin
 Memonitor intake – output caitan
Kolaborasi:
 Memasang infus IV, cairan
..........., sebanyak ................. cc
 Tranfusi darah ...................... cc
Lain-lain : .........................……..........

Lain-lain……………….....................

Last revised : November 2012

2

D. Disability
1. Tingkat kesadaran :
2. Nilai GCS
E:
M:
V:
=
3. Pupil
 Isokor
 Anisokor
Respon Cahaya : + / Diameter :  1 mm  2 mm
 3 mm  4 mm
4. Ekstremitas
Sensorik  Ya  Tidak
Motorik  Ya  Tidak
5. Kekuatan otot :

E. Exposure
1. Adanya trauma pada daerah :
...................................................
...................................................
2. Adanya jejas/luka pada daerah :
...................................................
...................................................
3. Ukuran luka
:..................................................
4. Kedalaman luka:
...................................................
5. Lain-lain :
……………….............................
.

 Aktual
 Risiko
Perfusi jaringan
serebral tidak efektif

 Mengobservasi perubahan
tingkat kesadaran
 Mengkaji pupil: isokor, diameter
dan repon cahaya
 Mengukur kekuatan otot
 Mengkaji karakteristik nyeri
 Meninggikan kepala15-30o jika
tidak ada kontraindikasi.
 Kolaborasi;
 Memberikan terapi sesuai
indikasi: ............................
Lain-lain :
.......………………………...................
...........................................................
...........................................................

 Nyeri
 Kerusakan Mobilitas
Fisik

 Mengkaji karakteristik nyeri
dengan PQRST.
 Mengajarkan teknik relaksasi.
 Membatasi aktivitas yang
meningkatkan intensitas nyeri
 Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom kompartemen
(nyeri lokal daerah cedera,
pucat, penurunan mobilitas,
penurunan tekanan nadi, nyeri
bertambah saat digerakkan,
perubahan sensori / baal &
kesemutan)
 Melakukan pembalutan
 Melakukan pembidaian
 Kolaborasi :
o Analgetik
Lain-lain: …………............................
...........................................................

Paraf dan nama jelas :

Last revised : November 2012

3

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama Pasien
No. Medical Record
Tanggal

Jam

:
:
:

TINDAKAN KEPERAWATAN

Last revised : November 2012

Paraf

Jam

EVALUASI KEPERAWATAN

Paraf

4

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful