FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien :
Nama keluarga
Agama
Pekerjaan
Alamat rumah
Diagnosa Medis

Jenis kelamin: L
No. RM :

Umur :

: ...............................
: .......................
: ...........................
: ................................................................................................................................
........................................................................................... Telp. ............................
: ................................................................................................................................

Datang tanggal:
Kendaraan: Ambulan

Pukul :
Mobil pribadi

Lainnya : ...................................................

Keluhan utama:
Riwayat penyakit:

Pengkajian Keperawatan

A. Airway
Bebas
Tidak bebas :
Pangkal lidah jatuh
Sputum
Darah
Spasme
Benda Asing
Suara napas:
Normal
Stridor
Tidak ada suara napas
Lain-lain.................

Last revised : November 2012

Masalah/Diagnosa
Keperawatan
Aktual Risiko
Bersihan jalan napas
tidak efektif

Tindakan keperawatan

Membersihkan jalan napas

Memasang collar neck
Melakukan pengisapan/suction
Melakukan head tilt - chin lift
Melakukan jaw thrust
Memasang oro/naso faringeal
airway
Melakukan Heimlick Manuveur
Memberikan posisi nyaman
fowler / semi fowler
Mengajarkan teknik batuk efektif
Lain-lain : ........................
...........................................................
..........................................................

B. Breathing
1. Pola napas:
Apnea
Sesak
Bradipnea
Takipnea
Orthopnea
2. Frekuensi napas: x/mnt
3. Bunyi napas:
Vesikuler
Whezing
Stridor
Ronchi
4. Irama napas
Teratur Tidak teratur
5. Tanda distres pernapasan
Penggunaan otot bantu
Retraksi dada/interkosta
Cuping hidung
6. Jenis pernapasan:
Pernapasan dada
Pernapasan perut
7. Lain-lain................

C. Circulation
1. Akral:
Hangat
Dingin
2. Pucat :
Ya
Tidak
3. Sianosis :
Ya
Tidak
4. Pengisian Kapiler :
< 2 detik
> 2 detik
5. Nadi:
a. Frekuensi : x/mnt
b. Irama:
Reguller
Irreguler
c. Kekuatan:
Kuat
Lemah
6. TD: ................... mmHg
7. Kelembaban kulit :
Lembab
Kering
8. Turgor:
Normal
Kurang

Aktual Risiko
Pola napas tidak efektif
Aktual Resiko
Gangguan pertukaran
gas

Mengobservasi frekuensi, irama,

kedalaman pernapasan
Mengobservasi tanda-tanda
distres pernapasan: penggunaan
otot bantu, retraksi interkosta,
napas cuping hidung
Memberikan posisi semi fowler
jika tidak ada kontra indikasi
Melakukan fisioterapi dada jika
tidak ada kontra indikasi
Kolaborasi:
o Memberi oksigen ...... ltr/mnt
via .......................................
o Pemeriksaan AGD
Lain-lain: ................................
..........................................................
...........................................................

Aktual
Risiko
Perfusi jaringan perifer
tidak efektif
Aktual
Risiko
Defisit Volume Cairan

Mengkaji nadi: frekuensi, irama

dan kekuatan
Menilai akral
Mengukur TD
Memberikan cairan peroral
Memonitor perubahan turgor,
membran mukosa dan capillary
refill time
Mengidentifikasi sumber
perdarahan
Memberikan penekanan
langsung pada sumber
perdarahan
Memberi posisi syok (tungkai
lebih tinggi dari jantung)
Memasang kateter/kondom urin
Memonitor intake output caitan
Kolaborasi:
Memasang infus IV, cairan
..........., sebanyak ................. cc
Tranfusi darah ...................... cc
Lain-lain : ...................................

Lain-lain.....................

Last revised : November 2012

D. Disability
1. Tingkat kesadaran :
2. Nilai GCS
E:
M:
V:
=
3. Pupil
Isokor
Anisokor
Respon Cahaya : + / Diameter : 1 mm 2 mm
3 mm 4 mm
4. Ekstremitas
Sensorik Ya Tidak
Motorik Ya Tidak
5. Kekuatan otot :

E. Exposure
1. Adanya trauma pada daerah :
...................................................
...................................................
2. Adanya jejas/luka pada daerah :
...................................................
...................................................
3. Ukuran luka
:..................................................
4. Kedalaman luka:
...................................................
5. Lain-lain :
.............................
.

Aktual
Risiko
Perfusi jaringan
serebral tidak efektif

Mengobservasi perubahan
tingkat kesadaran
Mengkaji pupil: isokor, diameter
dan repon cahaya
Mengukur kekuatan otot
Mengkaji karakteristik nyeri
Meninggikan kepala15-30o jika
tidak ada kontraindikasi.
Kolaborasi;
Memberikan terapi sesuai
indikasi: ............................
Lain-lain :
..........................
...........................................................
...........................................................

Nyeri
Kerusakan Mobilitas
Fisik

Mengkaji karakteristik nyeri

dengan PQRST.
Mengajarkan teknik relaksasi.
Membatasi aktivitas yang
meningkatkan intensitas nyeri
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom kompartemen
(nyeri lokal daerah cedera,
pucat, penurunan mobilitas,
penurunan tekanan nadi, nyeri
bertambah saat digerakkan,
perubahan sensori / baal &
kesemutan)
Melakukan pembalutan
Melakukan pembidaian
Kolaborasi :
o Analgetik
Lain-lain: ............................
...........................................................

Paraf dan nama jelas :

Last revised : November 2012

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien
No. Medical Record
Tanggal

Jam

:
:
:

TINDAKAN KEPERAWATAN

Last revised : November 2012

Paraf

Jam

EVALUASI KEPERAWATAN

Paraf