DRENAJUL LIMFATIC MANUAL

Ne confruntm frecvent cu stri de oboseal i cu palpitaii cardiace... i nu ntmpinm greuti n gsirea "responsabililor": serviciul i cafeaua. Poate c exist un smbure de adevr ns ceea ce nu tim este faptul c aceste stri pot aprea n urma unei dereglri survenite la nivelul sistemului limfatic. (Antoaneta Hacu) Drenajul limfatic se practic din vremuri strvechi, fiind menionat c o metod de tratament, nc de pe vremea colii medicale a lui Hipocrat, n anul 400 d.H. ns adevratele preocupri pentru aceast metod au aprut peste cteva secole. Limfa este un lichid transparent, care circul prin vase i ganglioni limfatici, hrnind celulele i esuturile. Sistemul limfatic este la fel de important ca i sistemul circulator. Vasele limfatice sunt constituite ntr-o "plas" care acoper fiecare prticic a corpului nostru. Acestea transport substanele nutritive i colecteaz celulele moarte, rezidurile, bacteriile, viruii, substanele anorganice, apa i grsimile. Toate vasele ajung la ganglionii limfatici, aglomerri celulare de form rotunjit, care pot fi mici (ct un vrf de ac) sau mari (ct o mslin). Stresul prelungit, sedentarismul, poziia incorect sau statul prea mult pe scaun, depunerile adipoase sau celulitice, interveniile chirurgicale (masectomia - extirparea snului), tulburrile de circulaie periferic, afeciunile cardiace, pulmonare, renale i endocrine sunt numai civa dintre factorii care tulbur buna circulaie a limfei n corpul nostru. Aceast situaie poate fi remediat cu ajutorul drenajului limfatic, prin masaj. Este vorba de un complex de tehnici manuale, utilizate pentru facilitarea eliminrii lichidelor n exces, pe care limfa le adun i purific, odat cu traversarea ganglionilor, nainte de a intra n circuitul sanguin. n secolul al XVII-lea, n coala european, francezul Jean Pecquet i danezul Thomas Bartholin au aprofundat studiile tiinifice asupra sistemului limfatic, a raportului ntre sistemul limfatic i cel sangvin i al rolului limfei n organism. Dar contribuia semnificativ o are danezul Emil Vodder, expert fizioterapeut, care a pus la punct metoda eficace - drenaj limfatic manual. n zilele noastre, n Europa de Vest drenajul limfatic este o metod impus nu numai n cmpul estetic dar i n tratamentul unor afeciuni: reumatismale, circulatorii, traumatologice, ulcer varicos, escare, rni dup intervenii chirurgicale, arsuri, sinuzite, amigdalit, faringit etc. Circulaia limfatic este alctuit dintr-un sistem de capilare limfatice, vase i ganglioni limfatici, cu originea la nivelul lichidului interstiial al esuturilor i cu mers centripet, prin trunchiurile
1

colectoare limfatice, spre sistemul venos al marii circulaii. n traiectul lor spre cord, vasele limfatice strbat unul sau mai muli ganglioni limfatici de unde primesc limfocite i imunoglobuline. Marele canal limfatic (ductul toracic) este situat napoia aortei, strbate diafragmul i se vars n unghiul venos stng, constituit prin unirea venelor jugular intern i subclavicular stng. n el este drenat limfa din membrele inferioare, peretele abdominal, organele genitale i organele abdominale, primnd n traiectul su toracic i limfa din partea stng a capului i gtului, membrul superior stng i jumtatea stng a toracelui. Canalul limfatic drept este un colector scurt, care primete limfa din jumtatea dreapt a capului i gtului, membrul superior drept i jumtatea dreapt a toracelui i se vars n unghiul venos drept, format prin unirea venelor jugular intern i subclavicular dreapt. Compoziia limfei difer n funcie de teritoriul d eunde provine i de starea funcional a esutului unde s-a format. Limfa este un lichid incolor, cu un coninut proteic destul de ridicat. Limfa hepatic conine mai multe proteine dect cea provenit din membre, iar coninutul proteic al limfei este mai mare dup ce a strbtut un ganglion. Coninutul lipidic al limfei pe gol este redus, ns limfa recoltat la 6-8 ore dup mesele bogate n lipide are un aspect lptos din cauza lipidelor absorbite prin celulele mucoasei intestinale. Fluxul normal al limfei n 24 ore este de 2-4 l. Circulaia limfei se face de la periferie spre marile ducturi limfatice. Funciile sistemului limfatic: - dreneaz o parte din lichidele interstiiale; - readuce n circulaie proteinele extravazate; - transport acizii grai cu lan lung i colesterolul, resorbii din intestin precum i enzime i hormoni descrcai n lichidul interstiial; - are rol n imunitatea organismului.

Patologia sistemului limfatic

Limfedemul este o disfuncie a sistemului limfatic ce const n acumularea de limf n spaiile interstiiale, ceea ce duce la creterea dimensiunilor segmentului afectat, cel mai frecvent braul sau gamba. Etiologia i clasificarea limfedemului: limfedem primar- poate fi prezent la natere sau se manifest mai trziu i nu se i cunosc cauzele; limfedem secundar poate aprea n urma unor traumatisme, a unor intervenii chirurgicale (prin ablaia ganglionilor), n urma radioterapiei sau a unor infecii (filarioza). Tablou clinic:
2

creterea dimensiunilor regiunii afectate; senzaia de piele strns; senzaia de greutate la nivelul membrului afectat; nepturi, furnicturi; durere mai mult sau mai puin important, att local dar i cu iradiere; scurgerea de lichid limfatic la nivelul tegumentului. Stadializarea edemului: a. gradul I (spontan reversibil) edemul apare la presiunea tegumentului (las godeu1) i scade la elevaia membrului; b. gradul II presiunea degetelor nu las godeu. n acest caz se instaleaz fibroza care marcheaz debutul edematierii membrului. c. gradul III (elefantiazis) este ireversibil iar dimensiunile membrului afectat sunt foarte mari.

esutul este dur, fibrotic. n acest caz se indic chirurgia de debridare. Limfedemul secundar aprut la membrul superior sau la cel inferior are n general o evoluie proximodistal. Dac limfedemul nu este tratat, lichidul bogat n proteine continu s se acumuleze ducnd la fibrozarea membrului. Acesta devine un mediu de cultur propice pentru dezvoltarea bacteriilor i apariia secundar a limfangitei. Drenajul ganglionilor limfatici Ganglionii limfatici se afl n regiuni bine stabilite ale corpului uman, fiind grupai n reele(axilar, latero-cervical, inghinal, mediastinal, abdominal, etc.). Mrimea lor variaz ntre cea a unui bob de orez i cea a unui smbure de mslin, i au o form oval. Drenajul ganglionilor limfatici are ca scop de a le goli coninutul, prin presiuni, repetate lent i cu intensitate slab. Mna se aplic pe reeaua ganglionar, degetele fiind aezate transversal pe vasele aferente. Degetele ntinse trag pielea ca i ganglionii subiaceni, n timp ce o presiune uoar contribuie la evacuarea limfei. Ritmul micrilor este de 2-3 la fiecare 10 secunde, deoarece ganglionul limfatic se golete foarte lent. Micarea, lent i blnd a minii, se repet de 10 ori pe fiecare reea ganglionar.

Drenajul colectorilor limfatici Se aplic mai jos de regiunea pe care dorim s o drenm. Presiunea este uoar, micrile ncepnd din parte proximal a edemului, pentru a se termina distal. Degetele sunt aezate transversla pe vasele limfatice, pentru a le stimula n timpul presiunii. Micrile trebuie s se execute foarte lent, n ritm de aproximativ 3 micri la fiecare 10 secunde. Circulaia limfatic este considerabil activat prin aceste micri. Micrile trebuie s se efecuteze de mai multe ori
1

Amprenta ce apare pe piele dup acnee

pe loc nainte de a deplasa minile, pentru a deplasa coloana de limf. Stimularea colectorilor ncepe de la rdcina membrelor (dup ce s-au drenat reelele ganglionare), minile deplasndu-se apoi progresiv spre regiunea de drenat. Drenajul de resorbie Nu se folosete dect atunci cnd edemul a invadat esuturile situate ntre derm i fascia muscular superficial. Efecte: - de la nivelul zonelor infiltrate, lichidul excedentar (n plus) este mpins progresiv din spaiul interstiial spre capilarele limfatice, prin care limfa va fi condus lent spre colectori. Se aplic imediat dup drenjul colectorilor, la grania dintre marginea inferioar a edemului i regiunile neinfiltrate. Presiunea exercitat ncepe distal i se termin proximal, fiind orietat spre colectori. Dac edemul este mare, este bine s fie fragmentat n timpul aplicrii drenajului de resorbie, adic s se acioneze progresiv, din aproape n aproape, pn cnd se realizeaz drenarea lui. Micrile trebuie s fie lente, cam 3 pe secund. Faza cea mai important a micrii este relaxarea presiunii, moment n care capilarele i revin la calibrul lor iniial, din acest motiv acestei faze trebuind s i se acorde atenia necesar (presiunea mpinge limfa din capilare spre colectori, iar relaxarea permite reumplerea capilarelor). Drenajul limfatic manual reprezint acel tip de masaj prin intermediul cruia se asigur drenarea lichidelor excedentare de la nivel celular, meninnd, n acelai timp, echilibrul hidric al spaiilor interstiiale i evacuarea deeurilor provenind din metabolismul celular. La evacuarea acestor lichide interstiiale particip 2 procese distincte, respectiv captarea limfei realizat de reeaua de capilare limfatice i evacuarea, departe de zona infiltrant , a substanelor preluate n capilarele limfatice. Captarea este consecina creterii locale a presiunii tisulare, de aceea, cu ct va fi mai mare presiunea, cu att va fi mai mult preluat de capilarele limfatice. Manevrele specifice drenajului limfatic manual prin care se faciliteaz procesele de captare i evacuare a limfei sunt: Manevra de captare (resorbie) se execut prin deplasarea pielii cu mna pe planurile subiacente, dinspre partea sa cubital (deget 5) spre cea radial (deget 2), braul efectund micri de abducie i adducie fa de trunchi, presiunea asupra pielii avnd loc n timpul abduciei. Manevra de evacuare (de apel), se execut n sens invers fa de manevrele de captare, dinspre radial spre cubital, presiunea executndu-se n adductia braului fa de trunchi. n timp ce manevrele de captare se execut doar acolo unde exist infiltrate, respectiv edeme, urmate de manevrele de apel care vor purta ceea ce s-a captat n cantitate crescut spre locul de vrsare.
4

Manevrele de apel sunt nelipsite din orice tip de drenaj limfatic, fie c este executat n scop pur terapeutic, fie n scop estetic, deoarece acestea au un dublu rol, evideniat experimental - de captare i de evacuare - deschiznd, de asemenea, numeroase colectoare limfatice obinuit nefuncionale. Manevre specifice de drenaj limfatic manual cercurile cu degetele sunt implicate degetele 2,3,4,5. Cercurile cu degetele sunt micri circulare concentrice realizate apsnd uor pielea i deplasnd-o fa de planul profund. Presiunea realizat pe parcursul acestor manevre este uoar i progresiv. Mna se deplaseaz fr a freca. cercurile cu policele executate exclusiv cu policele n scopul captrii sau evacurii micarea combinat reprezint asocierea cercurilor cu degetele cu cercurile cu policele, acesta din urm terminnd micarea nceput de celelalte degete, fie n acelai sens fie n sensuri diferite. Trebuie evitat ciupirea pielii ntre police i celelalte degete. presiunile n brar se realizeaz pe acele zone care pot fi nconjurate de una sau cele dou mini. Dac presiunile n brar se aplic din aproape n aproape, de la proximal ctre distal, presiunea propriu-zis merge din amonte n aval, n sensul facilitrii resorbiei la nivelul capilarelor i limfaticelor. Minile nconjoar segmentul de drenat i presiunile sunt intermitente, adic faza de presiune urmeaz fazei de relaxare. Drenajul manual al ganglionilor limfatici Drenajul manual al ganglionilor limfatici se execut la fel de blnd i prudent ca i drenajul manual al cailor limfatice. Mna intr n contact cu pielea prin index. Mna se aeaz pe pielea pacientului, o deprim i o tensioneaz n sens proximal. Degetele sunt perpendiculare pe direcia de evacuare a ganglionilor, adic a veselor aferente. Micarea poate fi realizat cu ambele mini suprapuse, fr a fi vorba de creterea presiunii. Presiunea se exercit cu mna aflat deasupra. Drenajul capului i gtului - poart aceast denumire pentru c grupurile ganglionare posterioare, de la baza craniului, dreneaz limfa din partea occipital, parietal i temporal a pielii proase a capului. - acesta ncepe de la baza gtului, de la nivelul ganglionilor retroclaviculari i urc pe toate feele gtului pn la ganglionii mastoidieni i occipitali. - pompajul ganglionilor va coincide cu manevrele de drenaj (manevre de apel i retur) deoarece zona este mpnzit de ganglioni i de limfatice cu traiect foarte scurt. - acesta va fi executat sub forma cercurilor cu degetele sau cu policele, orientnd limfa spre releul retroclavicular, ultima staie nainte de vrsare, aceast manevra influennd i vrsarea limfei n zonele discutate de pe traiectul venelor subclaviculare. Drenajul propriu-zis al capului i gtului Poziia pacientului: decubit dorsal, eventual cu o perni cilindric sub ceaf. Poziia maseurului: - n partea dreapt a pacientului, cu faa spre faa acestuia;
5

- la capul acestuia, ca pentru masajul cosmetic al feei; 1. pompajul ganglionilor retroclaviculari fiind o zon mai extins i cu roluri majore se pompeaz de cel puin 7 ori, prin cercuri mici cu degetele. 2. drenajul feei anterioare a gatului- de-a lungul marginii anterioare a SCM2 i a corpului acestuia, acionnd pe ganglionii grupului substeronomastoidieni (grup lateral profund) i indirect, pe ganglionii juxta-viscerali. 3. drenajul feei laterale a gatului- se execut pe marginea postero- lateral a SCM i parial pe marginea anterioar a trapezului superior, pn la nivelul ganglionii occipitali, n acelai mod ca drenajul feei anterioare a gtului: de 3 ori micarea de apel, de 3 ori miscrea de retur. 4. pompajul ganglionilor retroclaviculari de 7 ori. micarea de apel ncepe de la baza gtului i nainteaz pe SCM prin cercuri mici cu degetele pn la nivelul ganglionilor mastoidieni i occipitali, ntlnind locul de inserie pe occipital al SCM-ului i al trapezului. Se execut de 3 ori, revenind la locul de plecare imediat ce am ajuns la nivelul ganglionii occipilali; micarea de retur se execut cu aceleai micri, presiuni, intensitate, ritm i pe aceeai regiune ca i micarea de apel, doar c se pornete de la baza craniului i se nainteaz spre baza gtului. Se execut de 3 ori. Indicaiile drenajului gtului: ridurile gtului; mbtrnirea pielii i esuturilor; ntrirea imunitii n sfera ORL. Drenajul capului i feei Ca i n cazul gtului, drenarea feei implic automat i drenajul pielii proase a capului, respectiv a zonei frontale i temporale, deoarece suntpompate grupurile ganglionare parotidiene (dreneaz regiunea frontal, temporal i periorbital). n mod obinuit, n drenajul limfatic general nu este cuprins i drenajul feei, dar acesta se poate executa de sine stttor, alturi de proceduri cosmetice sau de masajul somatic al feei, n cabinetele de nfrumuseare, n scopul eliminrii cearcnelor i edemelor palpebrale, diminurii ridurilor i mbuntirii condiiei pielii sensibile a feei. n acest caz, drenajul feei va fi ntotdeauna precedat de drenajul gtului, aceasta fiind ordinea fireasc innd cont de locul de vrsare a limfei i teritoriile drenate. Drenajul prorpiu-zis al capului i al feei Poziia pacientului: decubit dorsal, eventual cu o perni cilindric sub ceaf. Poziia maseurului: la capul pacientului, ca pentru masajul cosmetic al feei. 1. pompajul ganglionilor:
2

Muchiul Sternocleidomastoidian

- grupul ganglionilor mastoidieni de 3 ori pompaj dirijat n jos; - grupul ganglionilor occipitali de 3 ori pompaj dirijat n jos; - grupul ganglionilor submaxilari i submentonieri de 3 ori pompaj spre lateral, pornind de la unghiul mandibulei spre menton; - grupul ganglionilor parotidieni de 3 ori pompaj dirijat spre ureche i spre n jos. 2. drenajul propriu-zis al feei mparte faa dup o linie imaginar ce pornete din unghiul intern al ochiului i se termin anterior fa de ureche: - regiunea mentonier manevre de apel ctre ganglionii mentonieri, cu indexul i mediusul, pornind de la menton spre buza inferioar de 3 ori; - retur spre menton de 3 ori. - regiunea buzei superioare manevre de apel spre ganglionii submandibulari, pornind lateral de menton spre buza superioar pn n poriunea subnazal de 3 ori; retur de 3 ori. - regiunea obrajilor drenaj spre ganglionii submaxilari, cu indexul i mediusul de la nivelul marginii mandibulei spre nas i pleoapa inferioar peste obraji, de 3 ori; retur de 3 ori. - drenajul pleoapelor se desfoar dup traiectul liniei imaginare descrise anterior, de la ganglionii parotidieni spre unghiul intern al ochilor. Apel de 3 ori; retur de 3 ori. - conturul ochilor- realizeaz drenarea regiunii periorbitare i se execut cu degetele (fr police) aezate "n cup" pe conturul orbitelor, fr ns a presa globii oculri. Se aplic presiune uoar cu tendina de a o dirija spre exterior, de 2-3 ori. - drenajul sprncenelor se execut ca o ciupire dirijat spre exterior (ganglionii parotidieni), pornind de la extremitatea extern a sprncenei spre cea intern. - drenajul regiunii frontale i temporale de la nivelul zonei preauriculare Spre centrul frunii, strbtnd ntreaga suprafa i drennd spre ganglionii parotidieni, cu indexul i mediusul, de 3 ori; retur de 3 ori. 3. manevre finale se aplic dup drenajul feei, nainte de pompajul ganglionar final. Se pot aplic ambele sau doar una dintre manevre, ambele avnd acelai scop: captarea limfei din conturul feei i dirijarea acesteia spre ganglioni. - manevra ngerului rdcinile minilor se sprijin pe frunte, pumnul flectat la 900 fa de antebra. Se coboar palmele peste frunte i cu marginea cubital se iniiaz o micare de ntindere spre lateral a pielii feei. - acoperiul ngerului palmele sunt inute ca un acoperi deasupra feei; la nceputul manevrei aezm palmele n poziia descris pe fa tractionand spre intern, dirijnd astfel limfa spre grupele ganglionare responsabile. 4. pompajul final al ganglionilor- se execut ca i cel iniial, doar c se continu i cu pompajul simplu al ganglionilor regiunii gtului terminnd cu ganglionii retroclaviculari. Ordinea va fi: ganglionii parotidieni,
7

ganglionii submaxilari, ganglionii submentonieri, ganglionii mastoidieni, ganglionii occipitali, ganglionii sternomastoidieni, ganglionii retroclaviculari.

Indicaiile drenajului limfatic al feei: - riduri; - pungi sub ochi; - cearcne; - edeme palpebrale; - edeme n alte regiuni ale feei; - piele prea uscat/ prea ncrcat de sebum. Drenajul propriu-zis al pielii proase a capului Acesata regiune poate fi lucrat separat n unele situaii care vor fi prezentate n indicaii. Poziia pacientului: aezat cu capul sprijinit anterior. 1. pompajul ganglionilor: ganglionii mastoidieni, ganglionii occipitali, ganglionii parotidieni. 2. drenajul propriu-zis se lucreaz pe zone, astfel: - zona posterioar de la nivelul ganglionilor occipilali spre vertex: de 3 ori apel, de 3 ori retur. - zona postero-laterala de la nivelul ganglionilor occipitali i mastoidieni pe partea postero-laterala spre vertex: de 3 ori apel, de 3 ori retur. - zona lateral de la ganglionii parotidieni spre vertex pe partea lateral a capului: de 3 ori apel, de 3 ori retur. - zona anterioar (frontal) de la ganglionii parotidieni spre poriunea anterioar a capului, pe toat partea acoperit de pr a osului frontal: de 3 ori apel, de 3 ori retur. 3. pompajul final al ganglionilor: ganglionii parotidieni, ganglionii mastoidieni, ganglionii occipitali, ganglionii sternomastoidieni, ganglionii retroclaviculari. lndicatiile drenajului limfatic distinct al pielii proase a capului: - mtrea i piele proas cu exces seboreic; - cderea prului; - pr fragil, fr luciu, despicat, care se rupe uor, dureri ale capului, migrene;

DRENAJUL LIMFATIC AL MEMBRULUI SUPERIOR Punctul de pornire n cazul acestei regiuni este la nivelul ganglionilor retroclaviculari. Dup acetia se abordeaz marea grup a ganglionii axilari. Drenarea ganglionilor axilari se face n grupul subclavicular, releul retroclavicular nefiind atins. Pentru mbuntirea condiiilor cilor de vrsare i a locusurilor propriu-zise, se lucreaz i grupul ganglionar retroclavicular precum i originea marelui duct limfatic cisterna Pecquet. n drenajul limfatic general, drenajul membrului superior se execut imediat dup regiunea gtului, urmat fiind de toracele anterior. Drenajul propriu-zis al membrului superior Poziia pacientului: decubit dorsal cu braul n abducie fa de trunchi. 1. pompajul ganglionilor retroclaviculari cu indexul i mediusul, de 7 ori. 2. pompajul cisternei Pecquet- micarea se efectueaz cu rdcina minii, policele fiind ndreptat cranial; de 7 ori. 3. pompajul ganglionilor axilari, cu indexul i mediusul: - grupul central (n centrul axilei) de 3 ori; - grupul toracic (pe marginea marelui pectoral) de 3 ori; - grupul humeral (pe marginea marelui dorsaj) de 3 ori. 4. drenajul braului - faa intern de la ganglionii axilari spre cot (epitrohlee), aplicnd aproape toat palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; - faa extern de la umr (regiunea deltoidian) spre cot, cu toat palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; - presiunile n brar cu toat mna sau despictura minii, presiunea gradat orientat spre ganglionii axilari, de 3 ori. 5. pompajul ganglionilor supratrohleeni deasupra marginii interne a cotului, se execut de 3 ori. 6. drenajul antebraului - faa intern de la faa interioar a cotului spre pumn; de 3 ori apel, de 3 ori retur; - faa extern de la faa extern a cotului spre pumn, de 3 ori apel, de 3 ori retur; - manevra sandwich palmele lucreaz simultan pe faa intern i extern a antebraului: de 3 ori apel, de 3 ori retur; - presiunile n brar cu toat mna sau despictura minii, presiunea gradat orientat spre cot, de 3 ori. 7. drenajul pumnului i al minii - pompaj pe faa anterioar a pumnului, sub pliul de flexie; - drenajul feei palmare cu policele pe eminena tenar i hipotenar pn la articulaiile metacarpofalangiene; de 3 ori apel, de 3 ori retur;
9

- drenajul feei dorsale manevrele sunt identice cu ale feei palmare; de 3 ori apel, de 3 ori retur; - drenajul degetelor se execut de la extremitatea proximal spre extremitatea distal, sub forma de presiuni uoare orientate n sus, pe feele superioar i inferioar, apoi pe feele laterale; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 8. manevre finale: - returul minii o dat; - pompajul pliului pumnului; - manevra sandwich a antebraului un retur; - pompajul ganglionilor supraepitrohleeni; - manevra sandwich la nivelul braului un retur; - pompajul ganglionii axilari- de cte 3 ori grupul humeral, toracic i central. DRENAJUL LIMFATIC AL PERETELUI TORACIC ANTERIOR I AL SNULUI n cadrul drenajului limfatic general, se execut dup drenajul membrelor superioare i nainte de drenajul abdomenului. Ca i n cazul membrelor superioare, dac se execut de sine stttor se va aborda mai nti calea de vrsare prin aplicarea pompajelor ganglionilor retroclaviculari i a cisternei Pecquet. Din punct de vedere anatomic grupul ganglionilor mamari externi se ntind pn la nivelul coastei a 6-a, dar partea lor inferioar se denumete uneori ca fiind ganglionii mamari mijlocii. De asemenea, exist civa ganglioni i la baza glandei mamare care se constituie ca grup separat i care se denumete ca grup al ganglionilor mamari inferiori. Drenarea limfei snului se realizeaz prin colectoare n aceste grupuri, dar o parte a acesteia poate s ajung direct la ganglionii subscapulari mpreun cu limfa jumtii respective de spate, urmnd apoi calea fireasc. La nivelul toracelui anterior exist colectoare care trec dintr-o jumtate n cealalt, motiv pentru care, n cazul unui edem masiv al braului, primele edine de drenaj se vor face exclusiv pe partea opus a toracelui i abia apoi se v trece la apelul regiunii interesate.

Drenajul limfatic propriu-zis al peretelui toracic anterior i al snului Poziia pacientului: decubit dorsal cu braele n uoar abducie. Poziia maseurului: pe partea opus regiunii lucrate. 1. pompajul ganglionilor retroclaviculari cu indexul i mediusul, de 7 ori. 2. pompajul cisternei Pecquet micare efectuat cu rdcina minii, policele fiind ndreptat cranial, de 7 ori.
10

3. pompajul ganglionilor axilari, cu indexul i mediusul: - grupul central (n centrul axilei) de 3 ori; - grupul mamar extern (pe marginea pectoralului mare) de 3 ori. 4. pompajul grupurilor de ganglioni mamari mijlocii i inferiori, situate mai jos de ganglionii mamari externi i spre partea inferioar a snului de 3 ori. 5. drenajul prii costale laterale manevra de apel se execut de la pliul axilar spre partea inferolatetala a grilajului costal; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 6. drenajul snului ncepe de la jonciunea dintre regiunea suprapectoral i regiunea axilar, continu spre regiunea medio-sternal i apoi spre partea inferioar a snului, unii autori numind acesta modalitate de drenaj n band". Se execut cercuri cu ambele police sau cu toate degetele, uneori putnd aplica manevra combinat. Manevrele de drenaj se ndreapt spre marginea exterioar a toracelui pentru a ajunge la ganglionii responsabili cu drenarea acestei regiuni; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 7. drenajul zonei inferioare a grilajului costal pornete de la ganglionii mamari externi spre rebordul costal, trecnd de mai multe ori n evantai, dup nevoile zonei. 8. pompajul grupurilor de ganglionii mamari mijlocii i inferiori; 9. pompajul ganglionilor axilari; 10.se trece la partea opus; 11. n cazul n care se execut exclusiv drenajul toracelui i snului se ncheie cu pompajul cisternei Pecquet i a ganglionilor retroclaviculari.

DRENAJUL LIMFATIC AL PERETELUI ABDOMINAL Drenajul limfatic al peretelui abdominal urmeaz dup drenajul toracelui i precede ntotdeauna drenajul membrelor inferioare, chiar i n cazul n care nu se execut un drenaj limfatic general. Drenajul peretelui abdominal se face spre ganglionii axilari n cazul regiunii supraombilicale i spre ganglionii inghinali n cazul regiunii subombilicale. Limfaticele cavitii abdominale dreneaz n ganglionii iliaci i lomboaortici de unde se formeaz apoi cisterna Pecquet n partea superioar a abdomenului. Drenajul limfatic propriu-zis al abdomenului Poziia pacientului: decubit dorsal. Poziia maseurului: n partea dreapt a pacientului. 1. pompajul ganglionilor retroclaviculari cu indexul i mediusul, de 7 ori.
11

2. pompajul cisternei Pecquet micare efectuat cu rdcina minii, policele fiind ndreptat cranial, de 7 ori. 3. pompajul ganglionilor lombo-aortici i iliaci se execut la nivelul spinei iliace antero-superioare, cu degetele ambelor mini aezate paramedian, de 3 ori, apoi se trece la partea opus. 4. pompajul ganglionilor inghinali de 3 ori fiecare subgrup (supero-extern i supero-intern). 5. drenajul propriu-zis al abdomenului ncepe din partea stng a abdomenului, se execut dup direcii ce formeaz n final un romb, raportndu-ne la puncte denumite: - punct median corespunde cisternei Pecquet i este situat median n partea superioar a abdomenului (apendicele xifoid); - punct drept, respectiv stng superior situate n prile laterale ale abdomenului, pe orizontal ce trece prin ombilic; - punct drept, respectiv stng inferior situate pe liniile ce unesc punctele precedente cu poriunea mijlocie a regiunii inghinale. Drenajul regiunii abdominale stngi prin manevre de apel realizate cu toat mna combinate cu pompaje spre cisterna Pecquet: - de la punctul stng superior spre punctul stng inferior, de 3 ori apel, de 3 ori retur; de la punctul median spre punctul stng superior, de 3 ori apel, de 3 ori retur. 6. drenajul regiunii abdominale drepte efectuat ca n cazul precedent doar c mna utilizat este cea dreapt de la punctul median spre punctul drept superior, de 3 ori apel, de 3 ori retur de la punctul drept superior la punctul drept inferior, de 3 ori apel, de 3 ori retur. 7. drenajul de ntoarcere pornete de la punctul drept inferior la punctul stng inferior, n potcoav, schimbnd mna de lucru la nivelul punctului median; de 3 ori. 8. drenajul prii de mijloc a abdomenului se execut prin dou manevre: - manevra lingur de la nivelul cisternei Pecquet spre marginea inferioar a abdomenului (simfiza pubian) de 3 ori; - vibraii de la simfiza pubian spre cisterna Pecquet de 3 ori. 9. pompaje finale: - ganglionii inghinali de 3 ori; - ganglionii lomboaortici i iliaci de 3 ori; - cisterna Pecquet de 7 ori; - ganglionii retroclaviculari de 7 ori.

12

DRENAJUL MEMBRELOR INFERIOARE Este unul dintre cele mai importante pentru organism, dat fiind cantitatea mare de limf ce se capteaz la acest nivel i particularitile de evacuare a acesteia: este ngreunat n condiii obinuite de caracteristicile pereilor vaselor sanguine i de gravitaie i facilitat de o pomp muscular puternic. Multe din insuficienele circulaiei venoase se nsoesc i de o circulaie limfatic deficitar, permind astfel permanentizarea unui aa numit edem, chiar de mici proporii, dar care n timp determin apariia aderenelor ntre diverse structuri: celule, straturi ale pielii sau ntre esuturi diverse. Conform principiului de lucru din drenajul limfatic manual, pentru a aplica manevrele la nivelul membrelor inferioare trebuie eliberate colectoarele din aval fa de acesta. Drept urmare, se impune obligativitatea efecturii drenajului limfatic al abdomenului naintea drenajului membrelor inferioare. n cazul unui edem al unui membru inferior se execut 3-4 edine de drenaj ale membrului opus, n prealabil. n conditiile celulitei, numarul apelurilor i retururilor va fi crescut, datorit existenei edemului cronic Ia acest nivel. Drenajul propriu-zis al membrelor inferioare - partea anterioar Poziia pacientului: decubit dorsal, cu genunchii uor flectai. 1. pompajul ganglionilor inghinali profunzi i superficiali se realizeaz din poriunea intern spre cea extern a pliului inghinal i apoi paralel cu aceasta, dar cu 1-2 cm mai jos, pe poriunea de nceput a muchilor coapsei. 2. drenajul coapsei datorit suprafeei mai mari de lucru fa de membrele superioare, Se va execut pe trei poriuni: a. faa intern de la ganglionii inghinali inferiori (interni) spre faa intern a genunchiului, aplicnd toat palma: de 3 ori apel, de 3 ori retur; b. faa extern de la ganglionii inghinali supero-externi spre faa extern a genunchiului, cu toat palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; c. faa anterioar de la ganglionii inghinali spre genunchi, manevra n lingur; de 3 ori apel, de 3 ori retur; d. presiunile n brar cu toat mna sau despictura minii, presiunea este gradat, se termin cu marginea cubital a minii i este orientat spre ganglionii inghinali, de 3 ori. 3. pompajul ganglionilor poplitei se cuprinde genunchiul cu ambele mini, degetele ptrunznd pe faa posterioar i pompnd spre n sus ganglionii din spaiul popliteu. 4. drenajul genunchiului se realizeaz spre ganglionii poplitei: a. faa intern de la marginea intern a genunchiului spre marginea intern a rotulei, cu policele ambelor mini; de 3 ori apel, de 3 ori retur;
13

b. faa extern de la marginea extern a genunchiului spre marginea extern a rotulei, cu policel e ambelor mini; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 5. drenajul gambei abordeaz implicit i ganglionii tibiali anteriori, nefiind necesar pomparea acestora separat: a. faa intern de la faa intern a genunchiului spre maleola intern, aplicnd toat palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; b. faa extern de la faa extern a genunchiului spre maleola extern, cu toat palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; c. manevra sandwich de la genunchi spre maleole, cu ambele mini n acelai timp; de 3 ori apel, de 3 ori retur; d. presiunile n brar cu toat mna sau despictura minii, presiunea este gradat, se termin cu marginea cubital a minii i este orientat spre ganglionii poplitei, de 3 ori. 6. drenajul piciorului: a. regiunea maleolar i intern a piciorului se ncepe cu indexul i mediusul de sub maleola intern spre articulaia metatarsofalangiana a halucelui (deget 1); de 3 ori apel, de 3 ori retur; b. regiunea maleolar i extern a piciorului se ncepe cu indexul i mediusul de sub maleol extern i se continu cu degetele i cu policele ambelor mini spre articulaiile metatarsofalangiene ale degetelor 2-5; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 7. drenajul degetelor ca i n cazul minilor, se realizeaz prin pompaje ce intereseaz toate feele acestora. 8. manevre finale: a. returul feelor interne i externe ale piciorului de 3 ori; b. returul gambei prin manevra sandwich de 3 ori c. pompajul ganglionii poplitei de 3 ori; d. returul coapsei prin manevra sandwich de 3 ori; e. pompajul ganglionii inghinali profuzi i superficiali de 3 ori; Drenajul propriu-zis al membrelor inferioare partea posterioar Poziia pacientului: decubit ventral. 1. drenajul coapsei ca i faa anterioar, se mparte n 3 poriuni: a. faa intern de la marginea intern a pliului subfesier spre faa intern a genunchiului, aplicnd toat palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; b. faa extern de la marginea extern a pliului subfesier spre faa extern a genunchiului, cu toat palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; c. faa medio- posterioar de la pliul subfesier spre genunchi, se execut manevra n lingur"; de 3 ori apel, de 3 ori retur;
14

d. presiunile n brar cu toat mna sau despictura minii, presiunea este gradat, se termin cu marginea cubital a minii i este orientat spre pliul subfesier, de 3 ori. 2. pompajul ganglionilor poplitei se realizeaz cu degetele, pompnd spre n sus pe ganglionii din spaiul popliteu. 3. drenajul gambei: a. faa intern de la faa intern a genunchiului spre maleol intern, aplicnd toat palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; b. faa extern de la faa extern a genunchiului spre maleol extern, cu toat palma; de 3 ori apel, de 3 ori retur; c. faa medio-posterioara de la genunchi spre glezn aplicnd manevra n lingur"; de 3 ori apel, de 3 ori retur; d. manevra sandwich de la genunchi spre maleole, cu ambele mini n acelai timp; de 3 ori apel, de 3 ori retur; e. presiunile n brar cu toat mna sau despictura minii, presiunea este gradat, se termin cu marginea cubital a minii i este orientat spre ganglionii poplitei, de 3 ori. 4. drenajul piciorului se execut cu genunchiul flectat, se lucreaz regiunea intern i extern ca la faa anterioar, cu indexul i mediusul n regiunea submaleolara i cu policele la nivelul plantei; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 5. drenajul degetelor se face ca n cazul minilor prin pompaje pe toate feele acestora. 6. manevre finale: a. returul plantei de 3 ori; b. returul gambei prin manevra sandwich de 3 ori; c. pompajul ganglionilor poplitei de 3 ori; d. returul coapsei prin manevra sandwich de 3 ori. DRENAJUL FEEI POSTERIOARE A TRUNCHIULUI Se va efectua dup 3 regiuni, n funcie de direcia pe care o adopt colectoarele limfatice spre locul de vrsare. Astfel, cele 3 regiuni vor fi: regiunea dorsal, regiunea lombar i regiunea fesier. Drenajul feei posterioare a trunchiului reprezint partea final a drenajului limfatic general, urmnd dup membrele inferioare n ordinea: regiune fesier, lombar i apoi dorsal. Este indicat inclusiv pentru relaxare fizic i psihic datorit ritmului lent i blndeii manevrelor. Drenajul regiunii fesiere este de obicei indicat n tratamentul celulitei dar i al hemoroizilor i tulburrilor circulatorii de la acest nivel.
15

Drenajul propriu-zis al regiunii dorsale (vertebra cervical 4 vertebra toracal 12). Poziia pacientului: decubit ventral. Poziia maseurului: pe partea opus celei lucrate. 1. pompajul ganglionilor retroclavicluari cu indexul i mediusul, de 7 ori. 2. pompajul ganglionilor axilari respectiv grupul subscapular i eventual grupul central, ambele cu orientare spre n sus, spre grupul subclavicular; de 3 ori. 3. drenajul poriunii dorsale laterale de la pliul axilar spre extremitatea inferioar a grilajului costal (ca la sn); de 3 ori apel, de 3 ori retur. 4. drenajul poriunii dorsale superioare i mijlocii se realizeaz de-a lungul trapezului, de la marginea lui scapular spre vertebra cervical 4, cobornd apoi pe lng coloana vertebral spre T12. Presiunile i orientarea drenajului se fac nspre lateral ca la peretele toracic anterior, putndu-se lucra fie cu toat palma, fie cu policele ambelor mini; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 5. drenajul poriunii dorsale inferioare de la pliul axilar spre marginea inferioar a grilajului costal, n evantai; de 3 ori apel, de 3 ori retur. Dac se urmrete doar drenarea toracelui, se va ncheia cu pompajul ganglionilor axilari (subscapulari). Drenajul regiunii lombare 1. pompajul ganglionilor inghinali att ct se poate efectua, pe grupul supero-extern care dreneaz aceast regiune. 2. drenajul poriunii lombare laterale orientnd limfa spre ganglionii inghinali superiori; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 3. drenajul poriunii lombare medii zona de la vertebra T12 pn la marginea superioar a pliului interfesier reprezint punctul de plecare, drenarea efectundu-se spre lateral (ganglionii inghinali superiori). Manevra se execut cu toat palma sau cu policele; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 4. pompajul ganglionilor inghinali. Drenajul regiunii fesiere 1. pompajul ganglionilor inghinali att ct se poate efectua, pe grupul supero-extern care dreneaz aceast regiune. 2. drenajul poriunii fesiere mijlocii manevrele de drenaj se ncep de la limita inferioar a anului interfesier, direcionnd spre ganglionii inghinali inferiori i ndreptndu-ne spre limita superioar a anului interfesier, executate de 3 ori; de 3 ori retur. 3. drenajul poriunii sacrale n potcoav cu policele, nspre n jos; se repet de 3 ori. 4. drenajul poriunii fesiere laterale se face spre ganglionii inghinali superoexterni; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 5. pompajul ganglionilor inghinali.
16

DRENAJUL LIMFATIC GENERAL (DESFURARE) Pacientul se afl n decubit dorsal. 1. pompajul ganglionilor retroclaviculari de 7 ori (cercuri mici cu degetele). 2. drenajul feei anterioare a gtului de-a lungul marginii anterioare a SCM-ului i a corpului acestuia; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 3. drenajul feei laterale a gtului pe marginea postero-laterala a SCM-ului3 i marginea anterioar a trapezului superior; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 4. pompajul ganglionilor retroclaviculari de 7 ori. 5. pompajul cisternei Pecquet- de 7 ori. 6. pompajul ganglionilor axilari, cu indexul i mediusul: - grupul humeral (pe marginea marelui dorsal) de 3 ori; - grupul toracic (pe marginea pectoralului mare) de 3 ori; - grupul central (n centrul axilei) de 3 ori. 7. drenajul braului: - faa intern de 3 ori apel, de 3 ori retur; - faa extern de 3 ori apel, de 3 ori retur; - presiunile n brar de 3 ori. 8. pompajul ganglionilor supraepitrohleeni de 3 ori. 9. drenajul antebraului: - faa intern de 3 ori apel, de 3 ori retur; - faa extern de 3 ori apel, de 3 ori retur; - manevra sandwich de 3 ori apel, de 3 ori retur; - presiunile n brar de 3 ori. 10. drenajul pumnului i al minii: - pompaj pe faa anterioar a pumnului, sub pliul de flexie; - drenajul feei palmare de 3 ori apel, de 3 ori retur; - drenajul feei dorsale de 3 ori apel, de 3 ori retur; - drenajul degetelor de 3 ori apel, de 3 ori retur. 11. manevrele finale. 12.pompajul ganglionilor axilari de cte 3 ori grupul central, toracic i humeral. 13.se lucreaz membrul superior opus. 14.pompajul ganglionilor mamari grupul mamar extern, mijlociu i inferior, de 3ori. 15.drenajul prii costale laterale de 3 ori apel, de 3 ori retur.
3

Muchiul Sternocleidomastoidian

17

16.drenajul snului n band"; de 3 ori apel, de 3 ori retur. 17.drenajul zonei inferioare a grilajului costal n evantai"; de 3 ori apel, de 3 oriretur. 18.pompajul grupurilor de ganglioni mamari mijlocii i inferiori. 19. pompajul ganglionilor axilari. 20. se lucreaz partea opus. 21.pompajul ganglionilor retroclaviculari de 7 ori. 22.pompajul cisternei Pecquet de 7 ori. 23.pompajul ganglionilor lomboaortici i iliaci de 3 ori pe fiecare parte. 24. pompajul ganglionilor inghinali de 3 ori fiecare subgrup (supero-extern sisupero-intern). 25. drenajul propriu-zis al abdomenului: a) drenajul regiunii abdominale stngi: - de la punctul stng superior spre cel stng inferior de 3 ori apel, 3 ori retur; - de la punctul median spre punctul stng superior de 3 ori apel, 3 ori retur. b) drenajul regiunii abdominale drepte: - de la punctul median spre punctul drept superior de 3 ori apel, 3 ori retur; - de la punctul drept superior la cel drept inferior de 3 ori apel, 3 ori retur. c. drenajul de ntoarcere n potcoav" de 3 ori. d. drenajul prii de mijloc a abdomenului: - manevra lingur de 3 ori; - vibraii de 3 ori. 26. pompajul ganglionilor inghinali, lomboaortici i iliaci de 3 ori. 27. drenajul coapsei: - faa intern de 3 ori apel, de 3 ori retur; - faa extern de 3 ori apel, de 3 ori retur; - faa anterioar n lingur; de 3 ori apel, de 3 ori retur; - presiunile n brar de 3 ori. 28. pompajul ganglionilor poplitei. 29. drenajul genunchiului: - faa intern de 3 ori apel, de 3 ori retur; - faa extern de 3 ori apel, de 3 ori retur. 30. drenajul gambei: - faa intern de 3 ori apel, de 3 ori retur; - faa extern de 3 ori apel, de 3 ori retur; - manevra sandwich de 3 ori apel, de 3 ori retur; - presiunile n brar de 3 ori. 31. drenajul piciorului:
18

- regiunea maleolar i intern a piciorului de 3 ori apel, de 3 ori retur; - regiunea maleolar i extern a piciorului de 3 ori apel, de 3 ori retur. 32. drenajul degetelor. 33. manevrele finale. 34. pompajul ganglionii inghinali profunzi i superficiali de 3 ori. Se modific poziia pacientului n decubit ventral. 35. drenajul coapsei: - faa intern de 3 ori apel, de 3 ori retur; - faa extern de 3 ori apel, de 3 ori retur; - faa medio-posterioara n lingur de 3 ori apel, de 3 ori retur; - presiunile n brar de 3 ori. 36. pompajul ganglionilor poplitei. 37. drenajul gambei: - faa intern de 3 ori apel, de 3 ori retur; - faa extern de 3 ori apel, de 3 ori retur; - faa medie posterioar n lingur" de 3 ori apel, 3 ori retur; - manevra sandwich de 3 ori apel, de 3 ori retur; - presiunile n brar de 3 ori. 38. drenajul piciorului regiunea intern i extern de 3 ori apel, de 3 ori retur. 39. drenajul degetelor. 40. manevre finale. 41. pompajul ganglionilor inghinali- att ct se poate efectua, pe grupul supero-extern care dreneaz aceast regiune. 42. drenajul poriunii mediane a regiunii fesiere de Ia poriunea inferioar a anului interfesier spre poriunea sa superioar de 3 ori apel, de 3 ori retur. 43. drenajul poriunii laterale a regiunii fesiere de la spina iliaca antero- superioar la articulaia coxo-femurala de 3 ori apel, de 3 ori retur. 44. drenajul poriunii sacrale n potcoav cu policele nspre n jos; se repet de 3 ori. 45. drenajul poriunii lombare laterale orientnd limfa spre ganglionii inghinali superiori de 3 ori apel, de 3 ori retur. 46. drenajul poriunii lombare medii de 3 ori apel, de 3 ori retur. 47. pompajul ganglionilor inghinali. 48. pompajul ganglionilor retroclaviculari de 7 ori. 49. pompajul ganglionilor axilari grupul subscapular i grupul central; de 3 ori. 50. drenajul poriunii dorsale superioare de 3 ori apel, de 3 ori retur. 51. drenajul poriunii dorsale laterale de 3 ori apel, de 3 ori retur.
19

52. drenajul poriunii dorsale mijlocii-inferioare de 3 ori apel, de 3 ori retur. 53. pompajul ganglionilor axilari (subscapulari). 54. pompajul ganglionilor retroclaviculari de 7 ori. Efectele masajului de drenare limfatic se vor face imediat simite prin: ntrirea sistemului imunitar datorit stimulrii ganglionilor limfatici; dinamizarea circulaiei limfei n spaiile intercelulare; accelerarea curentului limfatic i eliminarea rapid a reziduurilor toxice; antrenarea toxinele care blocheaz procesele fiziologice; intensificarea schimburilor nutritive i eliminarea toxinelor din corp; uurarea transportului acizilor grai i al colesterolului; Regului. Indicaii. Contraindicaii

Reguli n drenajul limfatic manual pe regiuni - Drenajul limfatic al feei urmeaz intotdeaunua celui al gtului. - Drenajul limfatic al membrului superior i cel al toracelui anterior se pot face de sine stttor, dar este recomandat execuia lor mpreun. - Drenajul limfatic al membrelor inferioare se face obligatoriu cu drenajul prealabil al abdomenului (abdomenul poate fi drenat singur). - Regiunea lombar i cea fesier se pot drena mpreun cu abdomenul atunci cnd este cazul i vrem s stimulm aciunea. - Manevrele trebuie s fie lente, ritmul manevrelor fiind de la 2-3 la 10 secunde. - Presiunea de aplicare a manevrelor nu trebuie s depeasc 40-50 mm Hg. - Sunt necesare mai multe repetri pe acelai loc, de 2, 3 sau 4 ori nainte de a deplasa mna, pentru a mobiliza coloana de limf. - Faza cea mai important a manevrei este relaxarea presiunii, n momentul n care capilarele i -au redobndit calibrul iniial. Dac presiunea propulseaz limfa capilarelor ctre colectoare, relaxarea permite capilarelor s se umple din nou. Indicaii generale - prima faz a tratamentului n toate formele de edem de origine venoas, cardiac sau limfatic cu excepia edemului congenital n care nu exist ci limfatice; - tratamentul proceselor inflamatorii; - perioada pre- i postoperatorie n chirurgia estetic, plastic i reparatorie (implantul grefelor cutanate, lipoabsorbtie, intervenii corectoare pentru diverse segmente, etc.);
20

- tratamentul leziunilor cutanate (cicatrici dup arsuri, intervenii chirurgicale, accidente, etc); - tratamentul obezitii; - tratamentul celulitei; - tratamentul tulburrilor trofice distale ale membrelor, consecutive insuficienelor arteriale sau venoase; - tratamentul oboselii cronice- ritmul lent al manevrei, asociat blndeei execuiei, crend condiiile relaxrii fizice i psihice a pacientului; - tratamentele cosmetice ale feei cu vizarea ridurilor, cearcnelor, pungilor i oricror modificri aprute datorit unei irigaii ineficiene, pentru hrnirea i regenerarea celulelor pielii i pentru eliminarea resturilor metabolice. Contraindicaii generale Acestea se limiteaz, mai ales, la procesele infecioase grave, dar i la recidivele metastatice care reprezint contraindicaia cea mai clar n acest moment. tulburri cardiace; tulburri renale; tulburri respiratorii ; afeciuni ale tiroidei; hipotensivi.

21