ASKEP KEGAWATAN A. Pengkajian 1.

A ( Airway ) Panggil nama pasien bila bisa jawab tidak ada masalah pada airway Lokasi yang tenang, bebas dari kerumunan orang, bersihkan jalan nafas, posisi hiperextensi 2. B ( Breathing ) 3. inspeksi ( lihat, dengar, rasakan ) kemudian lihat ictus cordisnya pernafasannya jumlah, keteraturan, kedalaman, suara nafas, paru simetri atau tidak. Dada ukuran, bentuk, simetri, adanya fraktur iga, turgor kulit, edema, kemerahan palpasi focal premitus pada kedua paru untuk mengetahui getarannya auskultasi pulmonary rate, suara nafas, adakah suara nafas tambahan perkusi C ( Circulation ) Capillary refill, akral hangat / dingin, nadi, sianosis, TD Auskultasi : HR ( ritme & intensitasnya ) TTV/jam, Infus, Produksi urin. Sadar ( A ) Respon terhadap nyeri ( P ) Respon terhadap verbal ( V ) Tidak berespon terhadap stimulus ( U ) Kaji GCS

4. D ( Disability )

5. Expossure ( E ) PF head to toe, melihat kelainan di bagian lain sehingga diberikan pertolongan yang sesuai. 6. F ( Folley Kateter ) Pasang kateter urin untuk maintenance. 7. Going to & Gastric tube ( G ). Pemasangan NGT, Pasien pindah ke ruang inap.

B. 1.

Diagnosa Keperawatan Gangguan perfusi jaringan : cardiopulmoner, cerebral, dan renal b.d kerusakan sirkulasi sekunder : vasokonstriksi yang terjadi dengan gangguan mekanisme control tekanan darah normal atau vasodilatasi jaringan edema yang terjadi akibat kehilangan autoregulasi. 2. 3. Gangguan rasa nyaman : sakit kepala b.d terjadinya edema serebral akibat tekanan perfusi jaringan yang meningkat. Perubahan persepsi sensori b.d penurunan kekuatan visual akibat kerusakan retina karena tekanan perfusi yang tinggi.

C.

Intervensi DP 1 : Gangguan perfusi jaringan : cardiopulmoner, cerebral, dan renal b.d kerusakan sirkulasi sekunder : vasokonstriksi yang terjadi dengan gangguan mekanisme control tekanan darah normal atau vasodilatasi jaringan edema yang terjadi dengan kehilangan autoregulasi. HYD : perfusi jaringan normal ditandai dengan tekanan darah arteri sistemik 110-140/ 70-90 mmHg; MAP 70-105 mmHg; pupil isokor; peningkatan kekuatan otot kedua ekstremitas; orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu, output urin 30 ml/jam ; BUN 20 mg/dl, serum creatinin 1,5 mg/dl, kreatinin clearance 9,5 ml/menit, BB stabil. Intervensi : 1. Monitor tekanan darah dan MAP setiap 15 menit saat pengobatan, dan saat kondisinya stabil maka pengkajian dilakukan setiap 1 jam. 2. Kaji tingkat neurology pasien dengan neurocheck setiap 1 jam. Hati-hati gangguan sensorimotori (kekurangan) jika MAP > 140 mmHg. 3. Kaji penurunan perfusi ginjal dengan monitor intake dan output dan BB pasien setiap hari. 4. Monitor perubahan pemeriksaan funduscopy pasien.

DP 2 : Gangguan rasa nyaman : sakit kepala b.d terjadinya edema serebral dengan tekanan perfusi meningkat. HYD : Sakit kepala pasien hilang / berkurang intensitasnya ditandai dengan tidak ada lagi keluhan sakit kepala dan rasa tidak nyaman. Intervensi : 1. Monitor frekuensi nyeri pasien. 2. Berikan obat anti nyeri sesuai pesanan. Berbagai macam analgesic dapat digunakan dari asetaminofen sampai morfin. Kaji efektifitas dari obat anti nyeri itu. 3. Ajarkan pasien teknik relaksasi : imaginery, meditasi, relaksasi otot dan dihubungkan dengan pengobatannya. 4. Jaga secara ketat lingkungan agar bebas dari gangguan dan stimulasi. Kurangi kunjungan sesuai indikasi.

DP 3 : Gangguan persepsi sensori b.d peningkatan kekuatan visual :terjadi kerusakan retina dengan tekanan perfusi yang tinggi. HYD : Pasien dapat melihat objek / orang dengan jelas dan melakukan koordinasi / perpindahan/ pergerakan. Intervensi : 1. Kaji tanda penurunan kekuatan visual pasien dengan memonitor kemampuan membaca dan membedakan orang/benda. Evaluasi koordinasi pergerakan dari pasien. 2. Dampingi pasien melakukan ADL saat terjadi penurunan kemampuan visual. 3. Yakinkan pasien bahwa masalah visual dapat kembali membaik saat tekanan darah dapat turun.

FORMAT LAPORAN ANALISA RUANGAN GAWAT DARURAT Nama mahasiswa : Inisial klien Dx medis Pengkajian Primary Survey A : Jalan nafas bebas, tidak ada obstruksi / sumbatan B : RR = 30 x/menit, cepat dan ireguler, tampak menggunakan otot bantu pernafasan C : TD = 140/105 mmHg, N = 110 x/menit, akral tampak hangat, tidak terdapat sianosis, tidak tampak edema pada daerah ekstremitas, CRF <3 detik. D : Kesadaran compos mentis, GCS: 4/6/5 Tindakan keperawatan yang dilakukan (untuk mengatasi kondisi dari pengkajian primer) Memberikan posisi semifowler, Kepala ditinggikan 45 derajat. Memberikan oksigen 4 liter/nasal canule Memasang monitoring (TD, HR, RR, SpO2) Mengukur tanda-tanda vital melalui monitor. Memasang pengaman tempat tidur. Mengajarkan pada klien tehnik relaksasi menarik nafas dalam Memberikan lingkungan yang nyaman, menganjurkan klien untuk beristirahat Melibatkan keluarga untuk memberikan dukungan/support sistem. Mengkolaborasikan untuk pemeriksaan Laboratorium, thoraks foto. Mengkolaborasikan untuk memberikan therapy obat nitrogliserin (ISDN) sublingual : Ny. E : MCI Tanggal :

Evaluasi hasil dari tindakan (mengatasi masalah primer) S : Sesaknya mendingan suster, tetapi sakit tertusuk-tusuk pada daerah dada masih ada namun sudah lumayan berkurang O:

Ekspresi wajah tampak rileks Tampak sesekali klien memejamkan mata Klien berbaring posisi kepala ditinggikan 45 derajat. Terpasang Oksigen 4 L/menit melalu nasal canul RR 26 x/menit, masih tampak menggunakan otot bantu pernafasan Tidak ditemukan sianosis, dan nafas cuping hidung Lokasi nyeri dada kiri, skala 6 (10)

Diagnosa keperawatan : (diagnosa keperawatan untuk tindakan diatas, meliputi PES dan rasional diagnosa): Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner ditandai dengan tekanan darah 140/105 mmhg, nadi 110 x/mnt, ekspresi wajah tampak meringis menahan rasa sakit, tampak klien memegang daerah dada sebelah kiri. Rasional : Nyeri merupakan masalah utama pada klien dengan MCI hal ini disebabkan oleh kurangnya aliran oksigen pada otot jantung yang disebabkan oleh penyempitan kritis arteri koroner karena arterisklerosis atau sumbatan total arteri oleh emboli atau trombus. Nyeri dada berlangsung tiba-tiba dan terus menerus. Secondary Survey (Pemeriksaan fisik) : Mata Leher Jantung Paru otot bantu Abdomen Genitalia Ekstremitas : membuncit, lemas, BU (+) N, Hepar tidak teraba : terpasang D-catheter produksi urine 300/10 jam (0,4 cc/KgBB/10 jam) : Akral kaki hangat, tidak tampak edema pada kedua ekstremitas bawah, kekuatan otot 5 pada ekstremitas atas dan bawah, refleks fisiologis normal pada keempat ekstremitas, refleks patologis -/Pemeriksaan penunjang : Hasil thoraks foto : Cardiomegali klasifikasi aorta, : Konjuctiva anemis (-), sklera ikterik (-) : Tidak terdapat pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O : BJ I II normal, mur-mur (-), gallop (-). TD 140/105 mmHg, N 110 x/mnt, cepat dan ireguler : Vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-, RR 30 x/menit, tampak menggunakan

St inverted pd lead III. edema paru bilateral dengan efusi pleura kanan, CTR =60 %. Pemeriksaan EKG : Sinus takicardia. St elevasi pada V2,V3, V4, V5 Q patologis pada V2,V3, V4 dan V5. Hb = 14,0 gr/dl Ht = 39 Leukosit = 7.7 10^ 3ul/dl Trombosit = 160.000 MCV 87, MCH 30, MCHC 34 Troponin T > 2.0 CK-MB = 48 Ureum 44 Kreatinin darah = 1,2 GDS = 101 mg/dl Natrium = 135 meg/dl Kalium = 3,1 meg/dl Cl = 103 meg/dl. normal 0,1-2.

Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan analisa gas darah: PH = 7,47, PCO2 = 37,1, PO2 = 121,7, SaO2 = 98, Be = 3,3, HCO3 = 27,3, TCo2= 28,4 Diagnosa keperawatan : ( 2 diagnosa keperawatan utama untuk data yang didapat dari pengkajian sekunder ): Penurunan curah jantung perubahan kontraktilitas miokard, perubahan frekuensi, irama ditandai dengan perubahan EKG, hasil thoraks foto Cardiomegali dan edema paru bilateral, urine 0,4 cc/KgBB/ 10 jam Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miocard dan kebutuhan (Perubahan TTV saat beraktivitas, nyeri, kelemahan) Memonitor klien : - Mengawasi TD, Nadi, RR akibat pemberian therapy aspilet 160 mg (oral), dan pemberian therapy catopril 12,5 mg (oral) - Monitoring timbulnya nyeri (intensitas, durasi dan faktor pencetus)

- Monitor pemeriksaan PTT/APTT terhadap dampak pemberian therapy heparin 5000 unit bolus dan maintenance 20.000 unit dalam 500 cc D5 % / 24 jam. - Mengobservasi adanya tanda-tanda depresi pernafasan akibat pemberikan therapy morphin 2 mg (IV) - Awasi urin output pemberian therapy lasix 5 mg/jam (IV) melalui syring pump. Hasil yang didapat : 20 tetes/ menit. kg), berwarna kuning pekat. beristirahat baik . Evaluasi diri : Mahasiswa harus lebih cermat dalam menentukan diagnosa yang saat ini sedang dialami klien. Mahasiswa mampu memprioritaskan masalah yang dihadapai oleh klien dan melakukan intervensi sesuai dengan masalah yang dihadapai. Intake oral 300cc/ 7 jam. Tidak terdapat tanda-tanda depresi pernafasan. Nyeri berkurang, klien tampak tenang dan mampu Urine 300 cc/ 10 jam (0,4 cc/KGBB/ 10 jam, dengan BB 70 Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 90 x/menit, regular. RR 25 X/menit, sesak mulai berkurang. Terpasang cairan D5 % + heparin 20.000 (mikro) / 24 jam =

Email: aaannnisa@yahoo.com liberikusalbet@ymail.com