ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. P DENGAN BBLASR DI RUANG B4-PBRT RSUP DR.

KARIADI SEMARANG

Oleh : Sinta Maulana P.17420111075

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG POLTEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. P DENGAN PRETEREM BBLASR Nama Mahasiswa NIM Tanggal Pengkajian Ruang / RS : Sinta Maulana : P.17420111075 : 22 April 2013 : B4- PBRT / RSUP dr. Kariadi Semarang

A. Identitas Klien 1. Initial klien : By. P

2. Tanggal lahir : 11 Maret 2013 3. Agama 4. Alamat 5. Nama ibu 6. Nama ayah 7. Usia ibu : Ny. P : Tn. S : 38 th Usia Ayah :40 th : Islam : Kalilangse RT03 RW 02 Kodia Semarang

8. Pendidikan ibu: SMA 9. Pekerjaan ibu :Swasta 10. Agama ibu : Islam

Pendidikan ayah: SMA pekerjaan ayah: Swasta Agama ayah : Islam Suku bangsa : Indonesia Status perkawinan: Kawin

11. Suku bangsa :Indonesia 12. Status perkawinan:Kawin 13. Alamat

: Kalilangse RT03 RW 02 Kodia Semarang

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama Tidak terkaji, alasan masuk By. P lahir dengan berat badan 800gram dengan usia kehamilan 26 minggu 2. Riwayat kesehatan sekarang Berat badan bayi 1160gram +Spalek 3. Riwayat kesehatan dahulu Tidak terkaji 4. Riwayat kesehatan keluarga Dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit menular maupun keturunan, sebelumnya juga tidak ada yang mempunyai penyakit jantung atau paru. 5. Genogram Keterangan = Pasien = Perempuan

= Laki - laki

6. Riwayat prenatal, intranatal dan postnatal a. Prenatal : periksa kehamilan ke bidan 6 kali dan imunisasi TT (-) b. Intranatal : lahir SC, usia 26 minggu, BBL 800 gram, dengan panjang 34 cm, lingkar dada 21 cm, lingkar kepala 24cm. c. Postnatal : By. P dirawat di ruang PBRT karena berat badan lahir rendah yaitu 800gram

G2 P1 A0 Anak Usia ke 1 sekarang (tahun) 9 Jenis persalinan Normal Berat badan penolong saat (gram) 2600 lahir Bidan Ket. Hidup/meninggal hidup

7. Riwayat tumbuh kembang Berat badan lahir 800 gram, dengan panjang 34 cm, lingkar dada 21 cm, lingkar kepala 24cm. Berat badan sekarang 1160 + spalek Refleks moro : positif

Refleks graps/ menggenggam : positif Rooting refleks Refleks menelan Refleks menghisap Motorik halus Bahasa : negatif : negatif : negatif : menoleh : menangis lemah

8. Riwayat sosial / pola asuh a. Yang mengasuh diasuh oleh perawat b. Hubungan dengan anggota keluarga :Dalam keluarga terjalin hubungan saling : masih dirawat di RS, sebagian besar

menyanyangi satu sama lain, interkasi terbuka dan saling komunikasi c. Pembawaan secara umum 9. Riwayat imunisasi Ny. P belum belum mendapat imunisasi TT selama hamil C. Data Umum Kesehatan Saat Ini : tampak lemah, kuarng aktif

1. Diagnosa medis 2. Keadaan umum

: preterem BBLASR : kesadaran : Sedang, tampak lemah dalam inkubator

dengan suhu ruangan 34 C 3. Tanda vital : HR T RR 130 x/menit 36, 6 C 40 x/menit

SaO2 95% 4. Kepala a. Leher b. Kepala c. Mata d. Hidung e. Mulut f. Telinga 5. Dada a. Jantung b. Paru 6. Abdomen : : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid : ubun-ubun besar datar, tulang tengkorak lunak : semetris, conjungtiva tidak anemis : nafas spontan, tidak ada cuping hidung : terpasang OGT, tidak sianosis : simetris, bersih tidak ada serumen, : pengembangan simetris, ada retraksi dinding dada : bunyi jantung I dan II normal, : ekspansi dada simetris, suara dasar nafas vesikuler :

a. Inspeksi : datar, simetris b. Auskultasi: bising usus positif c. Palpasi d. Perkusi 7. Genitalia : tidak teraba pembesaran hati dan limpa :: jenis kelamin perempuan

a. Vagina

:bersih, labia mayora belum menutup labia minora

b. Hemorroid : tidak ada hemorroid 8. Ekstermitas :

a. Ekstermitas atas : simetris dengan 5 jari, akral hangat b. Ekstermitas bawah : simetris dengan 5 jari, akral hangat Masalah khusus : tidak ada masalah khusus 9. Kulit : kulit tipis, tampak kemerahan, dan bersisik pada bagian wajah

D. Pola Fungsional 1. Manajemen kesehatan By.P mendapat perawatan di rumah sakit setelah lahir karena berat badan lahir 800gram dan usia kehamilan 26 minggu. 2. Eliminasi By. P mengompol konsistensi lembek 3. Nutrisi dan cairan By. P mendapat diit 30cc ASI /3jam. 4. Istirahat dan tidur Kegiatan sehari-hari tidur, terbangun jika mengompol dan mandi 5. Mobilisasi dan latihan By.P bergerak aktif 6. Persepsi sensori dan kognitif Belum bisa dikaji 8 x, sekitar 15 cc, warnah kuning jernih, BAB sehari 4x,

7. Pola seksual dan reproduksi By. P berjenis kelamin perempuan 8. Hubungan dan peran Belum bisa dikaji 9. Mekanisme koping dan stress An.P menangis jika mengompol atau lapar 10. Spiritual dan keyakinan Belum bisa dikaji

E. Terapi Topikal asam asetat 2x/ hari Infus D5% 96/4/4 tpm (jika tranfusi darah) Tanggal 22 April 2013 tranfusi darah A Rh (+) Diit 30cc ASI / 3jam O2 inkubator 3 liter/menit Hipoargenik 2xsehari

F. Hasil Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Hematologi tanggal 22 April 2013 Hematologi paket Hemoglobin Hematokrit Hasil 15,80 45,00 Satuan Gr/ % % normal 13,60-19,60 44,00-62,00

eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit RDW MPV

5,23 30,20 86,00 35,10 14,80 379,0 17,30 10,30

juta/ mmk Pg FL Gr / dl Ribu/ mmk Ribu/ mmk % FL

4,00-6,10 24,00-34,00 83,00-110,00 29,00-36,00 10,00-25,00 150,00-400,00 11,60-14,80 4,00-11,00

G. Asuhan keperawatan 1. Analisa Data DATA PASIEN DO : MASALAH KEPERAWATAN

resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang Berat badan lahir 800 gram, dengan kurang, tidak adekuat. panjang 34 cm, lingkar dada 21 cm, lingkar kepala 24cm. Berat badan sekarang 1160+Spalek, refleks menelan negatif, refleks hisap negatif, terpasang OGT DO : Berat badan lahir 800 gram dengan usia kehamilan 26 minggu, Kulit kemerahan diseluruh badan, kulit tipis, kulit bersisik pada bagian wajah gangguan integritas kulit b.d tipisnya jaringan kulit,

2. Prioritas keperawatan a. resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, tidak adekuat. b. gangguan integritas kulit b.d tipisnya jaringan kulit, 3. Perencanaan keperawatan

No Dx Kriteia hasil 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan selama 3x24jam diharapkan nutrisi kembali adekuat dengan kriteria hasil : refleks hisap baik, muntah (-), BAB meningkat 15 elastis. 2 dan menelan (-), kembung lancar, BB gr/hr, turgor

Intervensi 1) Observasi intake dan output 2) Observasi refleks hisap dan menelan 3) Beri minum sesuai program 4) Pasang OGT bila refleks menghisap dan menelan tidak ada 5) Kaji kesiapan ibu untuk menyusui 6) Timbang BB setiap hari 7) Pantau residu 1) 2) Observasi vital sign

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan selama 3x24jam diharapkan tidak terjadi integritas kulit dengan kriteria hasil : tidak ada lecet atau kemerahan pada kulit, tandatanda infeksi (-).

Observasi tekstur dan warna kulit 3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi 4) Jaga kebersihan kulit bayi 5) Ganti pakaian setiap basah 6) Jaga kebersihan tempat tidur 7) Lakukan mobilisasi tiap 2 jam 8) Monitor suhu dalam inkubator 9) kolaborasi

4. Implementasi Tgl/jam No Dx/ Implementasi Respon ttd

23/4/13 14.30 WIB

1. Observasi intake dan output

1. Asupan nutrisi ASI klien melalui OGT sebanyak 30 cc/ 3 jam. Klien dapat BAK setiap 8xsetiap 15 cc dan BAB sehari 4x 2. Refleks hisap dan menelan belum ada 3. Klien diberi minum 30 cc ASI /3jam, pasien tidak muntah 4. OGT kembali terpasang, tgl 22/4/13 diambil karena keruh 5. Ibu sudah siap untuk menyusui, walaupun ASI masih keluar sedikit

15.00 WIB 15.00 WIB

2. Observasi refleks hisap dan menelan 3. Beri minum sesuai program

14.35 WIB

15.10 WIB

4. Pasang OGT bila refleks menghisap dan menelan tidak ada 5. Kaji kesiapan ibu untuk menyusui

6. Timbang BB setiap hari 17.00 WIB 17.55 WIB 18.00 WIB 15.15 WIB 2 7. Pantau residu

6. BB 1160+spalek 7. Residu negatif

8. Berikan ASI sesuai program

8. Klien diberi minum 30 cc ASI /3jam, pasien tidak muntah 1. HT 128 x/menit, RR 52 x/menit, T 36,3 C

1) Observasi vital sign\

15.10 WIB

2) Observasi tekstur dan warna kulit

15.00 WIB

3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi

2. Kulit tampak tipis, kemerahan dan bersisik pada bagian wajah 3. Cuci tangan dilakukan setiap sebelum dan sesudah kontak dengan klien ditambah dengan 3 moment berikutnya

16.00 WIB

4) Jaga kebersihan kulit bayi

4. Klien selalu dimandikan setiap sore pukul 16.00 WIB 5. Pakaian klien selalu diganti setiap kali klien BAK BAB dan sehabis mandi

14.45 WIB

5) Ganti pakaian setiap basah

14.45 WIB 6) Jaga tidur kebersihan tempat

6. Kebersihan tempat tidur selalu terjaga

14.45 WIB

7) Lakukan mobilisasi tiap 2 jam

7. By. P bergerak aktif

14.35 WIB 16.00 WIB

8. Suhu inkobator 34 C 8) Monitor inkubator 9) Kolaborasi suhu dalam Suhu kulit 34 C 9. by. P mandi dengan sabun khusus, hypoargenik 2xsehari

Tgl/jam

No Dx/

Implementasi

Respon

ttd

24/4/13 21.00 WIB

1) Observasi intake dan output

1. Asupan nutrisi ASI klien melalui OGT sebanyak 30 cc/ 3 jam. Klien dapat BAK setiap 8xsetiap 15 cc dan BAB sehari 4x 2. Refleks hisap dan menelan belum ada 3. Klien diberi minum 30 cc ASI /3jam, pasien tidak muntah

21.05 WIB 21.00 WIB

2) Observasi refleks hisap dan menelan 3) Beri minum sesuai program

21.00 WIB

21.10 WIB 21.10 WIB 21.15 WIB

4) Pasang OGT bila refleks menghisap dan menelan tidak ada 5) Kaji kesiapan ibu untuk menyusui 6) Timbang BB setiap hari

4. OGT bersih

5. Belum terkaji

6. BB 1180 gram

7) Pantau residu

7. Residu negatif

24.00 WIB

8) Berikan ASI sesuai program

8. Klien diberi minum 30 cc ASI /3jam, pasien tidak muntah 1) HR 168 x/menit, RR 56x/menit T 36,6 C

02.00 WIB

1. Observasi vital sign\

02.00 WIB

2. Observasi tekstur dan warna kulit

2) Kulit tampak tipis, kemerahan dan bersisik pada bagian wajah 3) Cuci tangan dilakukan setiap sebelum dan sesudah kontak dengan klien ditambah dengan 3 moment berikutnya 4) Klien selalu dimandikan setiap sore

01.55 WIB

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi

21.00 WIB

4. Jaga kebersihan kulit bayi

pukul 16.00 WIB 21.00 WIB 5) Pakaian klien selalu diganti setiap kali klien BAK BAB dan sehabis mandi 6) Kebersihan tempat tidur selalu terjaga 7) By. P bergerak aktif

5. Ganti pakaian setiap basah

14.45 WIB 21.05 WIB

6. Jaga tidur

kebersihan

tempat

7. Lakukan mobilisasi tiap 2 jam

02.00 WIB

8. Monitor inkubator 9. Kolaborasi

suhu

dalam

8) Suhu inkobator 34 C Suhu kulit 34 C 9) by. P mandi dengan sabun khusus, hypoargenik 2xsehari

21.00 WIB

Tgl/jam

No Dx/

Implementasi

Respon

ttd

25/4/13 21.00 WIB

1) Observasi intake dan output

1) Asupan nutrisi ASI klien melalui OGT sebanyak 30 cc/ 3 jam. Klien dapat BAK setiap 8xsetiap 15 cc dan BAB sehari 4x 2) Refleks hisap dan menelan belum ada 3) Klien diberi minum 30 cc ASI /3jam, pasien tidak muntah

21.05 WIB 21.00 WIB

2) Observasi refleks hisap dan menelan 3) Beri minum sesuai program

21.00 WIB

21.10 WIB

4) Pasang OGT bila refleks menghisap dan menelan tidak ada 5) Kaji kesiapan ibu untuk menyusui

4) OGT bersih

5) Puting susu tidak menonjol, ibu memilih untuk memberikan ASI melelui dott 6) BB 1220 gram

21.10 WIB

6) Timbang BB setiap hari

21.15 WIB 24.00 WIB 02.00 WIB 2

7) Pantau residu 8) Berikan ASI sesuai program

7) Residu negatif

8) Klien diberi minum 30 cc ASI /3jam, pasien tidak muntah 1) T 36,6 C

1) Observasi vital sign

02.00 WIB

2) Observasi tekstur dan warna kulit

2) Kulit tampak tipis, kemerahan dan bersisik pada bagian wajah dan mulai menyebar kebagian tubuh 3) Cuci tangan dilakukan setiap sebelum dan sesudah kontak dengan klien ditambah dengan 3 moment berikutnya

01.55 WIB

3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi

21.00 WIB

4) Jaga kebersihan kulit bayi

4) Klien selalu dimandikan setiap sore pukul 16.00 WIB 5) Pakaian klien selalu diganti setiap kali klien BAK BAB dan sehabis mandi 6) Kebersihan tempat tidur selalu terjaga

5) Ganti pakaian setiap basah 21.00 WIB

21.05 WIB 21.05 WIB

6) Jaga tidur

kebersihan

tempat

7) Lakukan mobilisasi tiap 2 jam

7) By. P bergerak aktif

02.00 WIB

8) Monitor inkubator 9) Kolaborasi

suhu

dalam 8) Suhu inkobator 34 C Suhu kulit 34 C 9) by. P mandi dengan sabun khusus, hypoargenik 2xsehari

21.00 WIB

5. Evaluasi Tgl/ jam 26/4/13 07.00 WIB No. Dx 1 Catatan Perkembangan S. O. an. P minum ASI melalui OGT sesuai program 30cc ASI per 3 jam, tidak ada muntah, berat badan 1220gram A. masalah teratasi sebagian P. tindakan dilajutkan 26/4/13 07.00 WIB 2 S. O. an. P kulit masih tampak kemerahan dan bersisik pada bagian wajah dan mulai menyebar pada tubuh A. masalah belum teratasi TTD

P. tindakan dilajutkan