Unit ko kurikulum

Sk tunku azizah
Borang maklumat individu
Perkhemahan bersepadu unit beruniform 2013
Unit Beruniform :_______________________________
Tahun/Kelas

:_______________________________

BAHAGIAN A: (Maklumat Diri).Gunakan HURUF BESAR.

1.
2.
3.
4.

Sila lengkapkan maklumat peserta seperti mana yang tercatat pada No KP/ S.Beranak
Sila Lengkapkan No. Telelfon Ibu/bapa/ Penjaga yang aktif untuk dihubungi pihak Urusetia.(untuk Kecemasan)
Sila Nyatakan Secara Ringkas Jenis Penyakit/Alahan yang dihadapi oleh Peserta (Jika ada)
Sila Buat Pengesahan untuk PERKARA di BAHAGIAN C

1. Nama Peserta:

2. No K/Pengenalan :
-

3. No S/ Beranak :
4. Jantina :
Lelaki

5. No Telefon
:

Perempuan :

6. Alamat Rumah :

7. Nama Bapa / Penjaga:

8. Pekerjaan Bapa/ Penjaga:

9. Nama Ibu/Penjaga :

10. Pekerjaan Ibu/ Penjaga:

: (ibu/bapa / Penjaga)

BAHAGIAN B :(laporan Ringkas Kesihatan/Alahan)

1.

Jenis Penyakit/ Alahan:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___

2.

Jenis Ubat Yang Digunakan :(sila bawa bersama jika perlu)-sila nyatakan kepada pihak urusetia jika bawa.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

BAHAGIAN C: (Pengesahan Mengambil Peserta)

Adalah saya Ibu/Bapa /Penjaga kepada peserta yang bernama seperti di atas, dengan ini (BERSETUJU
/ TIDAK BERSETUJU) untuk mengambil peserta di akhir sessi Perkhemahan di Tapak Perkhemahan
Hutan Lipur Sungai Pandan, Kuantan pada Jam 12.00pm, 19/5/2013.
(potong yang tidak berkenaan)

Saya mengaku segala maklumat yang dinyatakan adalah benar dan tepat.
Sekian terima kasih.

.............
(Tandatangan Ibu/Bapa/ Penjaga)
No Kad Pengenalan

Tarikh