Medicinskog f a k u l t e t a Sveucilista u Zagrebu 10000 Z a g r e b , Kispaticeva 1 2 , tel + 3 8 5 ( 1 ) 2376 018 Predstojnik: A k a d e m i k ZELJKO REINER

KLINICKI BOLNICKI CENTAR ZAGREB KLINIKA ZA UNUTRASNJE BOLESTI

ZAVOD ZA KLINICKU IMUNOLOGIJU I REUMATOLOGIJU

t e l . + 385 ( 0 ) 1 2 3 8 8 1 9 5 , fax: + 385 ( 0 ) 1 2 3 8 8 3 3 5 predbiljezbe.imunologija.int8@kbc-zagreb.hr

Otpusno pismo
MATKOVIC ZORAN Roden: 1 1 . 1 2 . 1 9 7 2 Adresa: CELESTINA MEDOVICA 3, 4 7 0 0 0 Karlovac Otpusna d i j a g n o z a : M60.9 - Miozitis, nespecificiran MBOO: 1 5 6 0 5 8 3 4 0 Registarski b r o j : 5 8 7 1 8 8 Maticni list: 2 0 1 2 0 1 1 7 3 9

Datum prijema: 22.02.2012

Datum otpusta: 03.03.2012

Iz anamneze i statusa Razlog dolaska: Slabost proksimalne i trbusne m u s k u l a t u r e u t r a j a n j u od mjesec d a n a , uz visoke v r i j e d n o s t i kreatin kinaze ( 1 8 0 0 0 ) . Obiteljska a n a m n e z a : Neupadljiva. Dosadasnje bolesti: Do sada nije teze bolovao. U dobi od 6 godina t o n z i l e k t o m i r a n . Navodi da j e u osnovnoj skoli hospitaliziran zbog "neke infekcije", n a j v j e r o j a t n i j e angine ( i m a o j e l i m f a d e n o p a t i j u v r a t a , lijecen j e a n t i b i o t i c i m a ) . Pred 25 godina zadobio j e f r a k t u r u desne klavikule nakon sportske ozljede, zbog toga j e o p e r i r a n . Pred dvije godine operirano lijevo r a m e zbog sportske ozljede. I n a c e j e u anamnezi poznata dijagnoza F22, zbog koje navodi da se redovito kontrolira kod psihijatra (ne prilaze nalaze niti uzima d i f e r e n t n u t e r a p i j u u torn smislu). Unatrag godinu dana ima poznat i GERB koji j e prema b o l e s n i k o v o m navodu dokazan radioloskom p r e t r a g o m pasaze j e d n j a k a . Sadasnja bolest: Mjesec dana prije p r i j m a j a v i l i su se bolovi uz misicnu slabost - najprije u t r b u s n i m , a zatim i u n a t k o l j e n i c n i m , nadlakticnim t e zdjelicnim misicima. Inace se rekreativno bavi s p o r t o m , a t i j e k o m mjesec dana prije p r i j m a navodi intoleranciju fizickog napora. U istome razdoblju osjeca p o v r e m e n u ukocenost v r a t a . Uocio j e osip na v r a t u 10 dana prije p r i j m a (ukucani su ga na to upozorili). Unatrag 6 mjeseci osjeca otezano g u t a n j e po t i p u "knedle u g r l u " . Negira febrilitete, glavobolje, povracanje, proliev, a r t r a l g i j e , afte i upale o c i j u . Takoder negira dvoslike, ptoze vjeda, fascikulacije, t r e m o r . U anamnezi nisu poznata prethodna povisenja aminotransferaza. Stolica i m o k r e n j e su uredni, apetit dobar, nije gubio na tezini. Prestao j e pusiti 10 mjeseci pred prijem - pusio j e 20 godina 15 cigareta dnevno. Lijekovi: Nolpaza 40 mg x 1. Alergije na lijekove negira. Iz statusa pri p r i j m u : Pri svijesti, k o n t a k t i b i l a n , o r i j e n t i r a n , teze p o k r e t a n , hiperlordotski polozaj u hodu, subfebrilan 37,5 C, RR 1 2 0 / 8 0 m m H g , c/p 7 6 / m i n , eupnoican, p r i m j e r e n e o s t e o m u s k u l a r n e grade. Koza i vidljive sluznice p r i m j e r e n o p r o k r v l j e n e i hidrirane, makulozni eritem koji m j e s t i m i c n o konfluira, a nalazi se u predjelu vrata lateralno, dekoltea te oko ociju i na lieu, ali po izgledu nije heliotropni. Nema Gottronovih papula, poikilodermije, kalcinoze koze. Nema periferne limfadenopatije. Glava i vrat izvana b.o. Sklere aniktericne, zjenice j e d n a k e , b u l b o m o t o r i k a uredna, jezik vlazan, oblozen, sluznica zdrijela crvenija. Vratne vene p r i m j e r e n o punjene, nema vaskularnih sumova nad v r a t o m , stitnjaca j e palpatorno b.o. Srce: akcija ritmicna, t o n o v i j a s n i , s u m o v a n e c u j e m . Pluda: a u s k u l l a t o r n o normalan sum disanja. T r b u h : m e k a n , bezbolan na palpaciju, peristaltika p r i m j e r e n o cujna, nema o r g a n o m e g a l i j e , LS obostrano negativna. Ekstremiteti: udovi simetricni, bez edema, periferne pulzacije palpabilne. Stisak saka u r e d a n , zbog slabosti otezano dize ruke u r a m e n i m a , noge ne odrzava u AG polozaju, otezano se dize iz cuenja - Gowersov znak pozitivan. Nalazi Krvna grupa " A B " , Rh faktor pozitivan ( + ) , testovi o t k r i v a n j a antieritrocitnih protutijela negativni. SE 4 2 , CRP 1 2 , 7 - 2 , 5 . E 4 , 5 9 - 4 , 2 9 , Hb 1 4 6 - 1 3 5 , Htc 4 2 , 3 - 4 0 , 2 , MCV 9 2 , 1 - 9 3 , 7 . Fe 18, U I B C 4 0 , Tl BC 58. L 7 , 2 (ne 8 0 % , ly 1 4 % ) - 11,0 (ne 7 2 % , ly 2 1 % ) , Trc 2 5 9 - 3 3 6 . PV 0,98, APTV 2 1 , 5 , fibrinogen 4,3. CK 1 5 9 3 0 - 2 7 8 0 , CK-MB 2 7 6 , LDH 1 163-522-, AST 7 4 1 - 2 0 2 , ALT 2 6 5 - 9 0 . ALP, GGT, bilirubin - b.o. Mioglobin: serum 1 2 6 5 , 5 - 1 2 4 9 ( v i s o k ) , urin 2 9 , 7 - < 1 5 , 0 ( b . o . ) . Na 1 3 4 - 1 4 2 . Ureja, k r e a t i n i n , urat, K, CI - b.o. Kalcij 2,54, fosfor b.o. GUK 8 , 7 - 5 , 4 , kolesterol uk. 5,5, LDL 3,8, HDL i trigliceridi - b.o. Feritin, ACE, bakar, cink, a m o n i j a k - b.o. Urin b.o., klirens kreatinina 1 2 5 , 4 - 8 5 , 7 , BIURET b.o. Kalcij (dU) 2 , 6 0 - 2 , 4 3 , fosfor (dU) 1 1 , 3 1 - 2 2 , 2 5 . Urinokultura: Enterococcus fecalis 10000, E. coli 10000 (norfloksacin, n i t r o f u r a n t o i n ) . Acidobazni status kapilarne krvi ( 2 8 . 0 2 . ) : pH b.o., p 0 2 7,83, S a t H b ( 0 2 ) 8 9 , 9 , laktat 5,29.

T4 168,4, TSH 2,0. AFP 1,54, CEA 1 , 5 1 , CA 19-9 2.49, PSA 0,489, b e t a - 2 - m i k r o g l o b u l i n 2,72. Proteini ukupni 65 g/L. A / G 1,38. A l b u m i n i 5 7 , 9 % (37,6 g / L ) . Globulini: alfa-1 6 , 4 % (4,2 g / L ) , alfa-2 1 1 , 8 % (7,7 g / L ) , beta 1 1 , 1 % (7,2 g / L ) , g a m a 1 2 , 8 % (8,3 g / L ) . IgG, IgA, IgM, IgE - sve b.o. RFO, CCPO, ASLO 0, C3 1,19, C4 0,24. Hu, Yo, Ri - negativna. EMA negativna. HLA A 2, 3, B 7, 5 1 , DR 1, 1 1 , DQ 1, 3. EKG: sinus r i t a m , frekvencija 8 0 / m i n , nespecificna blaga ST elevacija u prekordijalnim o d v o d i m a V3 i V4. Kirurg (dr. I. Separovic): U lokalnoj anesteziji se u6ini biopsija lijevog m. deltoideusa, bioptat se uputi na PHD analizu p r e m a u p u t a m a internista u p r a t n j i . Dalje analgetici p.p. Previjanje rane za 3 dana, nakon toga slobodno prati i tusirati r a n u . Savove skinuti za 10 dana od operacije. Kontrola kirurga dalje u slucaju pogorsanja. Konzilijarni pedijatar-geneticar (prof.dr.sc. I. Baric): S obzirom da nije jasan uzrok bolesti i da se moze raditi i o metabolickim m i o p a t i j a m a savjetuje obradu. EMNG nalaz ukazuje na miopatske p r o m j e n e koje su izrazitije u m. deltoideus i m. brachioradialis obostrano (nesto vise desno). Elektroneurografski nalaz ukazuje na granicno niske brzine provodenja osjetnih vlakana analiziranih zivaca u nogama. U privitku nalaz k v a n t i t a t i v n o g senzornog t e s t i r a n j a , ukazuje na urednu funkciju C : A delta vlakana. Elektromioneurografski nalaz u korelaciji s klinickom slikom ukazuje na: m i o p a t i j u u proksimalnim misicnim skupinama, t e m e l j e m EMG karakteristika odgovara polimiozitisu i m o g u c u pridruzenu blazu senzomotornu demijelinizacijsku polineuropatiju. Dg.: Polymyositis susp. Dijagnoza Myopathia - Polymyositis suspecta GERB F22 Zakljucak Bolesnik u dobi od 39 godina koji do sada nije teze bolovao hospitaliziran j e zbog misicne slabosti ramenog i
THI

vrijednosti upalnih p a r a m e t a r a . Usprkos pomalo netipicnoj slici, e l e k t r o m i o n e u r o g r a f s k i nalaz p r e m a k a r a k t e r i s t i k a m a prvenstveno odgovara polimiozitisu. Ucinjena je biopsija deltoidnog misica - patohistoloski nalaz j e u t i j e k u . Na t e m e l j u klinicke slike, laboratorijskih nalaza i elektromioneurografskog ispitivanja zakljuceno j e da se n a j v j e r o j a t n i j e radi o polimiozitisu, iako klinicka slika nije tipicna. Tijekom hospitalizacije j e uvedena g l u k o k o r t i k o i d n a terapija (SoluMedrol 40 mg tijekom 2 dana, zatim Medrol 3 2 + 8 m g t i j e k o m 2 dana) uz koju dolazi do s u b j e k t i v n o g poboljsanja. Laboratorijski se prati regresivna d i n a m i k a misicnih enzima, a bubrezna j e funkcija citavo v r i j e m e ocuvana. Navedeno ide u prilog dijagnozi polimiozitisa, ali se j o s ocekuje patohistoloski nalaz bioptata misica i nalaz imunologije. Gospodin Matkovic se otpusta kuci poboljsanog opceg stanja, afebrilan, uz sljedecu t e r a p i j u : Medrol 32 mg u j u t r o i 8 m g navecer ( t i j e k o m prva dva t j e d n a ) , potom 24 mg u j u t r o i 8 m g navecer (tijekom sljedeca 2 t j e d n a ) , C o n t r o l o c 4 0 mg 1 tbl nataste svaki dan, Normabel 2 m g tbl po potrebi. Preporucuje se kontrola psihijatra koji j e pratio bolesnika. Kontrola u a m b u l a n t i Zavoda (prof. Anic) 15. ozujka 2012. toko 13 h) s novim nalazima: SE, KKS, CRP, CK, AST, ALT, LDH, ureja, k r e a t i n i n , Na, K, urin. * I Za Zavod: Ivan Padjen, dr. m e d . 7786352
Procglnik zavoda:
/

subfabrilitet

falSZo

pC

Prof. dr.
specialist
^ P r o f . d r . s c . NADA CI K E S
s p e c i a l i s t internist r e u m a t o l o g . a l e r g o l o g i klinicki i m u n o l o g (0058220)

nimirAntt

Za o d j e l :

778p252

P r o f . d r . s c . BRANI Ml R ANI C
SPECIJALIST INTERNIST Reumatologija (0127299)

NAPOMENA: U m j e s t o propisanog lijeka izabrani doktor p r i m a r n e z d r a v s t v e n e zastite moze propisati i drugi lijek istog razreda ucinkovitosti u odgovarajuce jednakim dozama.