Reumatismul articular acut- RAA

Boala inflamatorie autoimuna a tesutului conjunctiv, acuta,febrila,autolimitata care afecteaza in principal cordul, articulatiile, sistemul nervos precedata de infectie faringiana cu Streptococ beta hemolitic

Etiologie: Streptococ grup A care care dupa proteina M are peste 70 tipurifiecare poate produce RAA . Mai frecvent sunt citate serotipurile: 1, 3, 5, 6,18, 19, numite reumatogene

`
Epidemiologie Boala se intalneste mai frecvent intre 5-15 ani cu distributie egala pentru fete si baieti. Se considera ca 5% din anginele streptococice sunt urmate de RAA iar 30% din anginele premonitorii sunt asimptomatice sau cu simptomatologie minima. Conditiile socio- economice si tratamentul corect al faringoamigdalitei streptococice

PATOGENIE

Patogenia bolii este inca neclara deoarece nu s a stabilit legatura intre infectia streptococica si modificarile de organe 1)Teoria citoxicitatii considera ca anumite toxine ale streptococului grup A produc modificarile cardiace,tes .conjunctiv,SNC , insa nu explica intervalul de latenta intre infectie si aparitia bolii

 2)Teoria imunologica explica intervalul de latenta 14-28 zile dupa infectia(Fa) ca o consecinta unui raspuns hiperimun atat pe imunitatea celulara cat si umorala din partea unui organism susceptibil (HLA-DR4,-2,-3, DRW10) . S-a demonstrat coincidenta Ag intre capsula streptococului si structuri cord, SNC, tesut conjunctiv cu aparitia autoanicorpi

Diagnostic
Criteriile Jones(1944,revizuite in1992)primul puseu: Majore: cardita, poliartrita, coree eritem marginat, noduli subcutanati

Artrita-caracteristici
Cea mai frecventa ,benigna -fara schele Art. Mari, asimetrica ,migratorie (Nu sold ,umar)autolimitata(7-21zile)

Cardita
Miocardita,pericardita-pancardita Cardiomegalie+suflu semnif.=cardita Grade cardita(dimens cord+ gr suflu+insuf card) Valvulita subclinic(Doppler) Gr bloc

Coree
Interval 2-6 luni!, 15%,fete peste3 ani Hipoton,hiperchinetic ataxie, adiadocochinrzie,tulb.emotionale,tulb. vorbire -scris, Durata 2-3sapt.rar3-4 luni!

 Eritem marginat(Leiner) maculopapulos, nepruriginos dispare presiune,tranzitor Nodulii Meynert 0,5-2cm.fermi coate ,occiput forma grava

Minore: artragii, febra, reactanti faza acuta(VSH,proteina C reactiva), prelungirea intervalului PR

Laborator
EX H Reactanti Inf. Strep. EKG,ECHO,Rg Diagn. Dif.

 Obligatoriu Infectie streptococica grup A in antecedente: Exudat faringian pozitv(cultura sau test rapid antigen streptococic) titru anticorpi antistreptococ pozitv sau in crestere

 Pentru diagnostic in przenta dovezii infectiei streptococice sunt necesare 2 criterii majore si 1 minor sau 1major si 2criterii minore Nu se respecta :Cardita usoara,SPM

 SEMNE ECG Miocardita Prelungirea interval PR

(izolat apare si in alte boli infectioase) prelungire interval QT,traseu microvoltat-

pericardita supradenivelarea segmentului ST. Radiografia/scopia pulmonara si Echocardiografia in functie de prinderea cardiaca sustin diagnosticul.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Artrita :Artrita bacteriana Artrita reumatoida Artrita posttraumatica Artrita reactiva(Shigella,Salmonella, Yersinia) Purpura reumatoida ,Leucemie acuta,LES Necroza aseptica cap femural,Colita ulceroasa,Boala Lyme Cardita:miocardita virala,pericardita virala,endocardita,Cardiopatii congenitale,boala Kawasaki, suflu inocent Coree:B. Wilson,LES,Coree Huntinghton,Ticuri

TRATAMENT
Repaus la pat Dupa stabilirea diagnosticului de RAA se recomnda repaus la pat si monitorizarea cordului. Se recomanda repaus in formele fara cardita timp de 2-3 saptamani in acest interval dispar febra,alte simptome -probabilitatea de aparitie a carditei dupa acest timp este foarte mica. In cazul Coreei pacintul va fi plasat intrun salon cu multa liniste

RAA
Tratament antibiotic:

penicilina ramane tratamentul de electie cu

exceptia celor alergici Astfel se poate administra pentru 10 zile benzatin penicilinaG 600.000u/zi(<27kg) sau 1.200.000/zi(>27kg)intr-o singura injectie sau penicilina V 40mg/kg in 3 administrari -10 zile La alergicise foloseste Eritromicina 20-40 mg/kg in 3-4 prize 10 zile.

 Apoi va continua cu preventia secundarala cei fara cardita benzatin penicilin G1.200.000 la3-4 saptamani timp de 5ani sau pana la varsta de 21 ani la pacientii cu cardita 10 ani(in functie de afectarea cardiaca si expunerea la infectie streptococica se poate continua) Se mai poate folosi penicilina V250 mg de 2ori/zi sau eritromicina 250mg de 2ori/zi(alergici) acelasi interval

Tratament antiinflamator: RAA fara afectare cardiaca Aspirina

TRATAMENT

80 -100mg/kg sub 25kg; 65-80mg/kg peste25 kg Max. 3,9g/zi divizata in 4 doze. Aceasta doza se foloseste pentru 2 saptamani ,apoi se reduce treptat in urmatoarele 4-6 saptamani RAA-cardita usoara /medie se pot folosi aceleasi doze de aspirina pnntru 4-8 saptamani cu scadere treptata in 4 saptamani

RAA cu cardita severa corticosteroiziPrednison 2mg/kg pentru 2 saptamani cu reducere trepta in urmatoarele 3-4 saptamani.
In ultima saptamana adauga aspirina ca doza de atac pentru 3-4saptamani pentru a preveni reaparitia simptomatologiei
Cardita persistenta va prelungi durata terapiei cu prednison

CST Completare terapie (vitD, Ca,K), efecte adverse Tratamentul antiinflamator nu reduce incidenta afectarii cronice cardiace(rar!).

Monoartrita la copil

 Monoartrita: proces inflamator al unei articulatii.

Artrita acuta: procesul inflamator articular cu durata de 15 zile, artrita subacuta: durata 15 zile- 3 luni, artrita cronica durata peste 3 luni.

Incidenta:
5-10/100 000 copii (sub 16 ani) pentru formele cronice, 20-40/100 000 copii pentru formele acute.

 stabilirea diagnosticului
datele de anamneza: debutul, localizarea, modificarile locale, impotenta functionala, existenta unui factor declansator (traumatism), contextul epidemiologic (episod infectios care precede artrita).

 Anamneza
in familie exista manifestari articulare de tipul afectiunilor reumatismale cronice, psoriazis, patologie articulara asociata cu uveite sau enteropatie cronica.

Datele clinice
deficientele de mobilitate a membrelor, tumefactia, durerea, caldura sau roseata locala. manifestari asociate: cutanate, intestinale, ganglionare, prezenta unui focar infectios.

Investigatii paraclinice. In mod obisnuit se efectueaza:

hemograma, reactanti de faza acuta: VSH, fibrinogen, proteina C reactiva.

La tumefactie punctionabila - efectuarea punctiei articulare

studiul citologic si bacteriologic. Nr.leucocite diferentiaza artrita inflamatorie (> 1500 elemente/mm3) de artrita posttraumatica (< 1000 elemente/mm3).

posibila etiologie infectioasa - prelevarea de probe biologice pentru culturi (hemocultura, lichid articular), serologie pentru boala Lyme,

 antecedente digestive recente + manifestari articulare - serologie pentru salmonella sau yersinia, context viral eruptiv recent - serologie pentru parvovirus B 19. debut al unui reumatism cronic - factor reumatoid, anticorpi antinucleari, examen oftalmologic, tipare HLA, analiza lichidului articular (ragocite).

Examen radiologic
Se recomanda examen radiologic bilateral si comparativ. In functie de orientarea diagnostica si suspectarea unei spondiloartropatii se recomanda radiografia de bazin. Echografia este indispensabila in caz de implicare a articulatiei soldului pentru depistarea unui lichid articular devine inutila in cazul articulatiilor usor palpabile (genunchi).

Examenele complementare (CT, RMN, Scintigrafie osoasa) nu sunt necesare decat in situatii deosebite.

Dignostic etiologic.

Artrita acut traumatic

Anamneza poate orienta diagnosticul (traumatism).

Se vor investiga tulburrile hemostazei (hemofilie) n cazul unui traumatism declanator al unei hemartroze.
Existena unei hemartroze - i posibilitatea unei fracturi intraarticulare sau leziuni articulare majore. n caz de leziuni ale esuturilor moi -necesar RMN. (angiom sinovial, sinovit vilonodular).

Artrita acut infecioas

Monoartrita acut n context febril de etiologie bacterian este o urgen terapeutic prin riscul de leziuni osteocartilaginoase ireversibile. Suspiciunea de artrit septic - spitalizare rapid cu prelevri bacteriologice la nivel articular i periferic (hemoculturi).

 Investigaiile paraclinice
leucocitoz cu neutrofilie, creterea VSH, proteina C reactiv citologia lichidului articular cu 10 000-20 000 elem/mm3 cu predominena polinuclearelor. Cel mai frecvent se izoleaz stafilococul, streptococul, Haemophilus influenzae Tratament

Artrita din boala Lyme

n zona endemic la 7-14 zile de la infecia cu Borrelia Burgdorferi. Boala precoce localizata :eritem important(15cm)febra artralgii, mialgii, cefalee Boala diseminata precoce: meningita,cardita,neuropatii, edem papilar Boala tardiva sapt luni :artrita, neuroborelioza Serologia permite diagnosticul
titru crescut al IgM, (infecia recent)

Lichidul articular- >10 000 elemente/mm3.

 Serologia permite diagnosticul

titru crescut al IgM, (infecia recent)

Lichidul articular- >10 000 elemente/mm3. Sindromul inflamator biologic confirma diagnosticul. Tratament:Precocd:Doxi, amoxi 1421zile; Tardiva Cef.gen.3-14-28 zile

Artrita reactiv
artrit survenit n cursul unei infecii care nu comport prezena de microbi n articulaie. Modelul clasic - artrit postinfecioas din RAA
Artropatie reactiva post inf.steptococ A,G Apare dupa 14 zile post faringita stept.(+) Nu este migratorie,persista luni de zile, pauci sau poliarticulara(arti.mici, mari), Artalgii Febra,mialgii,RAR leziuni valvulare ASLO(n cazul n care ASLO este normal dozarea altor elemente ca streptodornaza pentru stabilirea

 Absenta criterii majore Tratament :ANIS,profilaxie secundara cu penicilina 1 an(+/-)

 artrite secundare dup infecii digestive cu salmonella i yersinia. afeciuni virale la originea artritelor acute: parvovirus B19, foarte rar virusul rubeolic (asimptomatic dup vaccinare), hepatitic tip B MNI,HIV. Triada clasic din sindromul Reiter (artrit, uretrit, conjunctivit) - ntlnit rar.

Foarte rar - n infecii cu Chlamydia trachomatis. Dg. Tratament specific

Sinovita acut benign a oldului.

etiologie necunoscut (ipoteza viral) localizat la nivelul oldului. Tabloul clinic caracteristic: - apariie brutal cu durere acut a oldului, cu impoten funcional a articulaiei

- copil 3-6 ani - sex M: F = 2:1 Examenul clinic- limitare dureroas articular.

 Examenul radiologic i echografic prezena lichidului articular. Investigaiile biologice - absena sindromului inflamator. Evoluia - regresia manifestrilor clinice n 3-5 zile, influenat de repaus Tratament:ANIS

Atingeri articulare n cadrul unor alte afeciuni.

Se pot ntlni manifestri monoarticulare n B. Kawasaki(sub5 ani)

Febr neresponsiva, , manifestri cutaneo-mucoase, extremitati Limfadenopat.cervicala 50-70% , ECHO cord(Anevrism gigant coronarian) Stare general alterat, Trat:gama,Asp

purpura reumatoid, Leucoze,ARI,LES,

Artrita subacut.
se ncadreaz artrita micobacterian, artrita din leucemia acut artrita ce relev o metastaz a neuroblastomului. Tabloul clinic stare general alterat, durere articular permanent n situaia n care se constat citopenie periferic i mielograma confirm diagnosticul. Dg,Tratament

Monoartrita cronic
monoartritele din
poliartritele sistemice, poliartritele cu factor reumatoid pozitiv sau negativ, spondilopatiile reumatismul psoriazic.

Poliartrita sistemic
sex M:F= 1:1 cu debut la 4-6 ani. Tabloul clinic stare general modificat, febr 39-400C, >15 zile. erupie cutanat: rash eritematos fugace i migrator. monoartrita Sindromul inflamator VSH peste 100 mm, leucocitoz > 20 000/mmc, cu prodominana PMN

Oligoartrita
80% din cazuri la copii 2-4 ani prinderi articulare la nivelul membrelor inferioare (genunchi, tibiotarsian). Lichidul articular -de tip inflamator (5 000-100 000 elem/mm3) cu predominana PMN i limfocitelor. Sindromul inflamator -uor sau absent. Anticorpii antinucleari (AAN) + n 70% din cazuri. 30% cazuri se complic cu iridociclit.

Spondiloartropatiile
artrit inflamatorie la biei (80%) debut la 10-12 ani. Frecvent antigenul HLA B27 + Artrita apare la membrele inferioare (genunchi, picior). Tumefacie- important cu roea local i impoten funcional. Sindromul inflamator biologic - inconstant. Lichidul articular - de tip exudat cu predominana PMN

Artrita psoriazic este rar ntlnit la copil, diagnostic dificil, manifestrile articulare precednd modificrile cutanate. Alte artrite reumatismale cu probleme de diagnostic LES, dermatomiozit, sclerodermie.