DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KANTOR WILAYAH PROPINSI JAWA TIMUR SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

SMP NEGERI 1 BENJENG

Jl. Raya Dermo No. 5 Benjeng Telp. 031-7991096 - Gresik 61172 PETA KELAS P E T A S I S W A Kelas Bulan Tahun Pelajaran No : : : Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Alamat Masalahk/Tanda Kerawanan A B C D E F G H Keterangan

Nama Siswa/Nama Panggilan

Keterangan : Pengisian kolom masalah, berilah tanda ( v ) untuk : A. Jika prestasi menurun B. Jika sering tidak menyelesaikan tugas C. Jika sering membolos D. Jika sering berkelahi

E. F. G. H.

Jika sering merokok Jika sering terlambat Jika sering gaduh/membuat keonaran saat PBM Lain-lain (misalnya : mencuri, mabuk-mabukan dll)

Mengetahui, Kepala Sekolah

Guru Pembimbing

Benjeng, . Wali Kelas

Sardjuni, S.Pd., M.M. NIP. 131 426 804

NIP.

NIP.