ANNEX 1

Sollicitud d'ajut individual de menjador escolar, curs 2013-2014

A) Dades del pare/mare o tutor/a legal
Nom i cognoms del pare / mare / tutor/a: Nacionalitat: Domicili familiar: Comunicacions via correu electrnic a: Municipi: NIF/NIE/passaport: Telfons: Codi postal: /

Termini de presentaci 5 de juliol de 2013

B) Dades dels alumnes sollicitants de lajut

Id. (no emplenar) Nom i cognoms de lalumne/a Data de naixement Centre escolar

/ / / /

/ / / /

Curs 2013/2014

C) Vau sollicitar ajut individual de menjador per al curs 2012-2013? D) Heu sollicitat ajut per a ladquisici de llibres escolars per al curs 2013-2014?

S S

No No
Signatura

E) Dades de la unitat familiar referides a lexercici 2012 (membres computables majors de 16 anys)
Parentiu Mare Pare DNI/NIE/Passaport Nom i Cognoms Data de naixement

F) Documentaci que saporta

Documentaci comuna obligatria: - Fotocpia del DNI / NIE / passaport de tots els membres de la unitat de convivncia - Certificat de convivncia expedit per lajuntament corresponent - Documentaci acreditativa dels ingressos familiars del 2012 de tots els membres de la unitat familiar majors de 16 anys Documentaci comuna no obligatria: - Famlia nombrosa (fotocpia del ttol de famlia nombrosa) - Famlia monoparental (fotocpia del ttol de famlia monoparental) - Disminuci / dependncia nivell II i III (certificat CAD / cpia de la resoluci) - Impossibilitat de fer-se crrec de lalumne durant el migdia (documentaci justificativa) - Situaci geogrfica (certificat de distncia) - Informe social acreditant existncia de vulnerabilitat dun o ms mbits fonamentals - Informe social acreditant situaci de risc social Els signataris DECLAREN SOTA LA SEVA RESPONSABILITAT:
- Que accepten les bases de la convocatria per a la qual solliciten lajut i que totes les dades incorporades a la sollicitud sajusten a la realitat. - Que autoritzen el Consell Comarcal i el Departament dEnsenyament de la Generalitat de Catalunya a obtenir de ladministraci tributria les dades necessries per determinar la renda familiar a efectes dajut i a obtenir telemticament altres dades necessries per a la valoraci de lajut. - Que queden assabentats que la inexactitud de les circumstncies declarades podr donar lloc a la denegaci o revocaci de lajut. - Que autoritzen el Consell Comarcal a realitzar el pagament de lajut directament al centre o entitat gestora del menjador, com tamb les comunicacions oportunes.

SI

V.T.O. (no emplenar)

Ing. _______/___=________ Per famlia monoparental Per famlia nombrosa

SI

Per disminuci/dependncia Impossibilitat migdia Situaci geogrfica CAEP Informe vulnerabilitat rgan: _________________ TOTAL

Tortosa,

de

de 2013

Signatura del pare/ mare o tutor legal

Illm. Sr. President del Consell Comarcal del Baix Ebre.

Dacord amb el que estableix larticle 5 de la Llei Orgnica 15/1999, de protecci de dades de carcter personal, li informem que les dades personals subministrades per vost, sincorporaran en un fitxer automatitzat, del qual el Consell Comarcal del Baix Ebre s responsable. Vost pot exercir els drets daccs, rectificaci, cancellaci i oposici que legalment li corresponen, dirigint-se al Consell Comarcal del Baix Ebre, per correu postal a C. Barcelona, 152, 43500 de Tortosa o al correu electrnic ccbe@baixebre.cat.