TNC CASE Mr. Black, 42, has been admitted with traumatic injuries suffered in a car accident.

. After a quick assessment and treatment in the emergency department, V/S: BP 88/50 mmHg, PR 140 /min, RR 32/min, O2 sat 88%. He has received fluid resuscitation before having a surgery to remove his lacerated spleen and lost approximately 1,500 ml of blood. At ward, he is lethargic but oriented to time and place. His skin is pale, moist, cool, and clammy; his mucous membranes dry and light pink. His vital signs are: pulse 102, blood pressure (BP) 90/66; respiration 26 and temperature 37.2 C (99 F). NPO and on intravenous solution of 0.9% sodium chloride at 125 ml/hour were given including nasogastric (NG) tube has evacuated 50 ml of greenish fluid.

AIRWAY Vokalisasi sumbatan oleh lidah perdarahan odema INTERVENSI o pertahankan stabilitas cervical spine o stabilisasi/imobilisasi pasien dengan dugaan cedera leher : pasien dapat berbicara : tidak ada

gigi yg goyah & benda asing : tidak ada : tidak ada : tidak ada

BREATHING Pernapasan spontan naik turunnya dada warna kulit jumlah rata-rata dan kedalaman pernapasan integritas jaringan lunak & struktur tulang dada penggunaan otot bantu napas & abdomen suara napas bilateral vena jugularis & posisi trachea : spontan : simetris : pucat : 26 x/menit : tidak ada kelainan : tidak ada : normal : tidak ada distensi vena jugularis, deviasi trachea (-) INTERVENSI beri oksigen via nonrebreathing mask

CIRCULATION Jumlah dan kualitas pulsasi secara umum Warna kulit, suhu, derajat diaphoresis Perdarahan eksternal INTERVENSI o pasang infus NaCl 0,9% 125mL/jam : 102 x/menit : pucat, lembab, dingin, dan berkeringat : tidak ada

DISABILITY tentukan tingkat kesadaran pasien dengan AVPU : pasien berorientasi pada verbal (waktu dan tempat) kaji ukuran pupil, bentuk, kesamaan & reaksi terhadap cahaya : normal INTERVENSI pada pengkajian sekunder

EXPOSE/ENVIRONMENTAL CONTROL melepas seluruh pakaian pasien selimuti bagian tubuh pasien yang tidak diperiksa pasang lampu penghangat

FULL SET OF VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/FACILITATE FAMILY PRESENCE/ KEHADIRAN KELUARGA 1. dapatkan TTV secara lengkap - TD - Suhu - RR - Nadi - Nyeri : 90/66 mmHg : 37,2 : 26 x/menit : 102 x/menit : terdapat nyeri pada daerah abdomen

2. Pertimbangkan 5 intervensi a. monitor irama & rate jantung b. pasang pulse oximetri c. pasang kateter urine d. pasang gastric tube dilakukan gastric lavage untuk mengeluarkan 50mL cairan hijau e. fasilitasi pemeriksaan laboratorium

3. fasilitasi kehadiran keluarga - kaji kebutuhan & harapan keluarga - dukung keterlibatan keluarga - tugaskan seseorang utk menjelaskan prosedur - manfaatkan sumber2 yg ada utk menenangkan emosi & keb spiritual keluarga

GIVE COMFORT penguatan secara verbal pada pasien sentuhan kontrol nyeri - sentuhan - mengatur posisi pasien - distraksi - relaksasi - upaya umum yang lain

HISTORY kejadian cedera, MIVT informasi umum tentang pasien riwayat kesehatan sebelumnya HEAD TO TOE ASSESSMENT 1. kepala dan wajah - inspeksi : adanya luka, echymosis, deformitas, cairan dari hidung dan telinga, cek pupil - palpasi adanya tenderness (perabaan lunak pada kulit) catat adanya krepitasi pada tulang, deformitas 2. leher - lepas bagian anterior dari cervical collar untuk inspeksi dan palpas leher . Anggota tim yang lain harus menahan atau memegang kepala pasien ketika cervical collar di lepas an dipasang kembali - Inspeksi adanya luka ,ecchymosis, deformitas dan distensi vena leher - Palpasi adanya tenderness, catat adanya krepitasi pada tulang,deformitas, emfisema subkutan dan posisi trakea. 3. Dada : kecelakaan mobil : Mr. Black, 42 tahun

a. Inspeksi pernapasan (RR) dan kedalamannya, luka ecchymosis, deformitas,penggunaan otot-otot pernapasan, gerakan paradoksikal b. Palpasi adanya tenderness, catat adanya krepitasi pada tulang,deformitas, emfisema subkutan 4. Abdomen dan pinggang (flank) a. Inspeksi adanya luka ,ecchymosis, deformitas dan distensi dan scar (luka parut) b. Palpasi seluruh empat kuadran abdomen untuk adanya tenderness, rigidity (kekakuan),guarding, massa dan nadi femoralis 5. Pelvis dan perineum a. Inspeksi adanya luka ,ecchymosis, deformitas, priapismus, darah pada meatus uretra atau daerah perineum b. Palpasi pelvis 6. Ekstremitas a. Inspeksi adanya luka ,ecchymosis, deformitas, gerakan (motorik) b. Palpasi adanya pulsasi, temperatur kulit, sensasi, tenderness, deformitas, dan catat krepitasi pada tulang

INSPECT POSTERIOR SURFACE pertahankan stabilisasi cervical spine, amankan ekstremitas yang diduga mengalami cedera saat di logroll inspeksi bagian posterior untuk adanya luka, ecchymosis, deformitas palpasi bagian posterior untuk adanya tenderness dan deformitas

FOCUS SURVEY lakukan pengkajian rinci pada tempat yang mengalami cedera mengidentifikasi pemeriksaan diagnostik atau intervensi yang tepat : a. foto rontgen cervical,dada, dan pelvis b. Menghadirkan keluarga c. GCS d. Memberikan kenyamanan e. CT scan kepala f. Pemeriksaan Laboratorium g. Revised Trauma Score

EVALUASI 1. Efektifitas airway / jalan napas 2. Efektifitas breathng / pernapasan 3. Efektifitas sirkulasi 4. Disability 5. Tanda-tanda vital