27 Mei 2005

PENDAHULUAN
ANESTHESIOLOGY

Anesthesiologi
cabang / disiplin ilmu kedokteran
ruang lingkup
1. pendidikan
i. perawat
ii. mahasiswa kedokteran
iii. dokter spessialis
iv. dokter spesialis lain
v. dokter spesialis anestesi super spesialis
vi. awam
2. penelitian dan pengembangan
3. pelayanan anesthesiologi
i. anesthesia dan analgesia
ii. resusitasi
iii. intensive care unit intensive care medicine
iv. therapi inhalasi
v. penanggulangan nyeri

anesthesia hilangnya kesadaran

- sensasi
- rasa panas dingin
- kedudukan tubuh
- perabaan

narkose anesthesi + analgesi

anestesiologi



Cabang ilmu kedokteran

pemberian anesthesi + analgesi
mengawasi & menunjang faal faal
penderita dari stress
operasi
dll
Trias :
- hipnotik
- analgesik
-

Prinsip Blockade Anesthesia & Analgesia

Lokasi block : 1,2,3 : regional block
4 : general anesthesia (di otak)












Sejarah :

2250 SM Babilonia, Hyoscyamus Niger gigi
1500 SM Troya Opium
Herodotus Cannabis indica (Marijuana)
Abad 13 : Theodorico, Dr. Borgogni Slaap spons /
spons tidur
Nicholas pra erositus : ypnoticon opium
China Hashish (C. indica)
Yunani Beladona alkaloid
Assyria mencekik tidak sadar sirkumsisi
Abad 17 18 morphine, scopolamin
Abad 19 alkohol
16 Oktober 1846
William Thomas Green Morton Drg demonstrasi
ether di Massachutes general hospital Boston USA
Ruang Ether dome
Dr. Crawford W. long 1842 (tidak diumumkan)
Georgia Penderita james M. verable ether
operasi tumor di leher

Drg Horace wells
N2O zat gelak dilakukan oleh Colton
demonstrasi di Harvard med School + Prof. John Collins
gagal
hadir Charles J. Jackson (ahli kimia) + Morton

Demonstrasi ahli bedah : - Morton J. Jackson
- Waren
- Henry J. Bigelow
Ether berhasil
21 November 1846 : Oliver Wendell Holmes istilah
anestesi
Kongres Amerika sulit menentukan siapa pemenang
hadiah penemu anesthesi tersebut.
Akhirnya
v Long meninggal mendadak
v Wells bunuh diri
v Morton + - apoplexia Morton
v Jackson gila


TUGAS ANESTESIOLOGI
1. Mengelola menghilangkan : rasa sakit / nyeri ,
rasa takut pada persalinan, pembedahan, dan
tindakan medik lainnya baik sebelum, selama,
maupun sesudahnya
2. Mengawasi dan menunjang fungsi-fungsi vital
pasien yang mengalami stress pembedahan dan
pemberian anestesi
3. Mengelola pasien tidak sadar oleh karena sebab
apapun
4. Mengelola penderita yang mengidap masalah nyeri
5. Mengelola masalah resusitasi
6. Mengelola therapi pernafasan
7. mengelola berbagai gangguan cairan, elektrolit dan
metabolit







Bidang Ilmu yang Dipelajari
1. fisika
2. Anatomi
3. Faal
4. Farmakologi
5. Klinik Umum
6. Klinin Khusus
7. Keterampilan


Resiko Tindakan

Praktek anestesi bukan pengobatan


Memberi fasilitas


v Tidak sakit
v Relaksasi
v Tidur tidak sadar


RESIKO TINDAKAN

Cat : pintu gerbang kematian
- nafas berhenti
- detak jantung berhenti
- tidak sadar

Resiko Praktek Anestesi Meliputi :
1. pemberian berbagai obat yang sangat poten (kuat)
2. mengerjakan tindakan yang memerlukan
kemampuan tekhnik keterampilan
3. memakai berbagai alat anestesi
4. memakai berbagai alat monitor memantau






Resiko karena :
1. berhubungan dengan status fisik penderita
2. pembedahan : rasa sakit, gangguan nafas,
trombosis, emboli, dll
3. pemakaian obat-obatan
4. pemakaian alat

Resiko Anesthesia
Resiko Kurang Serius:
- nausea dan vomiting
- bruising atau superficial trmbophlebitis pada
anesthesi intra vena
- sore throat (faringitis)
- cedera gigi
- abrasi kornea
- sakit kepala

Resiko Lebih Serius:
- Neuropati perifer (umumnya ulnar neuropathy)
- cardiac dysrhytmias
- infark myocardial
- atelektasis / pneumonia
- renal atau hepatic insuficiency
- stroke
- reaksi allergi obat
- Hipertermia malignant
- Reaksi dalam darah

Mortalitas















States Disease state
ASA Class 1 Tidak ada gangguan organik, fisiologi,
biokimia, maupun psikiatri
Asa Class 2 Gangguan sistemic ringan sampai
sedang yang tidak berkaitan dengan
alasan pembedahan.
Ex: Penyakit Jantung yang hanya sedikit
membatasi aktivitas fisik, essential
HT, DM, anemia, usia sangat muda
atau sangat tua (usia ekstrim),
morbid obsessive, chronic bronchitis.

ASA Class 3 Gangguan sistemik berat yang sebagian
besar tidak berkaitan dengan alasan
tindakan bedah.
Ex: Penyakit jantung yang membatasi
aktivitas yang tidak terkontrol,
essential HT, DM dengan komplikasi
vaskuler, penyakit paru yang
membatasi aktivitas, angina petoris,
riwayat infark myocardial .
ASA Class 4 Gangguan sistemik berat yang
mengancam jiwa dengan atau tanpa
pembedahan.
Ex: congestive heart failure (CHF),
persisstent angina pecroris, Penyakit
paru, renal dan hepar kronis
ASA Class 5 Pasien koma yang memiliki sedikit
kesempatan hidup dimana tindakan
bedah merupakan pilihan terakhir (upaya
resusitasi).
Ex: perdarahan tak terkontrol misalnya
dari abdominal aneurism, cerebral
trauma, pulmonary embolus

Emergency
operation (E)
Pasien yang memerlukan tindakan
operasi darurat
Ex: wanita sehat 30 tahun yang disisi lain
memerlukan dilatasi dan kuretase
karena perdarahan moderat namun
persisten (ASA Class 1, E)


28 mei 2005
ANESTHESIOLOGY

Tindakan Perioperatif yang Harus Didiskusikan
dengan Pasien Sebelum Operasi
Tersedia perawatan insomnia dan medikasi pre-operatif
waktu, cara pemberian dan efek yang diharapkan dari
medikasi preoperatif
Perkiraan waktu transport ke ruang operasi untuk
pembedahan
Perkiraan durasi pembedahan
Ruang perawatan setelah tindakan bedah
Likely presence of chateters on awakening ( tracheal,
gastric,bladder, venous, arteryal)
Waktu yang diharapkan untuk kembali ke RS setelah
pembedahan
Magnitude of post operative discomfort and method
available for its treatment
Insidence 0 post operative nausea and vomiting

Pertimbangan pertimbangan pada Tekhnik
Anesthesia
Penyakit penyerta yang berkaitan atau tidak dengan
sebab pembedahan
Lokasi pembedahan
Posisi tubuh pasien selama pembedahan
Bedah Elective (harus dengan persetujuan pasien) atau
emergensi
Kemungkinan timbulnya peningkatan jumlah isi gaster
Usia pasien
Keinginan pasien

Pertimbangan Umum
1. persiapan pre-anestesi pasien
2. pilihan anesthesi
3. preanesthesia medication
4. aspek medicolegal anesthesia
5. pembersihan dan sterilisasi peralatan anestesi
6. monitoring selama periode anesthesia dan post
anesthesia
7. electrocardiography
8. cardiac arrest dan cardiopulmonary resuscitation
9. Mesin anestesi
10. Anestesi Umum
11. Anestesi Intravena
12. muscle relaxant
13. laryngoscopy dan endotracheal intubasi
14. anestesi local dan regional
15. spinal anesthesia
16. lumbar , epidural, and caudal anesthesia
17. regional nerve block anesthesia
18. vasopresor and adrenergic blocking agents
19. hypertensive techniques and induced hypothemia
20. Terapi cairan intravena
21. Transfusi darah
22. liver and anesthesia
23. the recovery room and intensive care unit
24. blood gasses: acid base balance and oxygen
transfer
25. respiratory therapy
26. chest physiotherapy
27. respiration and respiratory care
28. diabetes and anesthesia
29. pollution, fires, explossionand electrical hazzardes
30. complication during anesthesia and the recovery
periode

Special Anesthesia Problems In surgical Specialities
1. anesthesia in thoracic surgery
2. anesthesia in cardiac surgery
3. anesthesia in neurosurgery
4. anesthesia in surgery for endocrine this order
5. anesthesia and analgesia in obstetric gynecologic
6. pediatric anesthesia
7. anesthesia for orthopedic procedures
8. dental anesthesia
9. anesthesia in oftalmology
10. anesthesia in otolaryngology
11. anesthesia in urologic surgery
12. anesthesia for out patient surgery
13. anesthesia for emergency surgery
14. invasive hemodynamic monitoring


Sepuluh Prinsip Amanat (Ten Commendements)
1. janganlah bagaimanapun juga
mengakibatkanpenderita mengalami hipoksia atau
anoksia
2. jalan pernafasan penderita harus dijaga selalu
aman dan bebas
3. jangan memberikan anestesia kepada pasien
tanpa izinnya dan janganlah antara resiko dan hasil
tindakan anestesi tidak ada keseimbangan yang
menguntungkan
4. jangnlah menyalahgunakan waktu dari orang lain
dengan memperlambat prorram atau rencana
pembedahan
5. janganlah memberikan anesthesi tanpa membuat
laporan tertulis ( medical record)
6. semua peralatan harus dupersiapkan dengan rapi
dan bersih serta lengkap sesuai standar
7. tubuh pasien harus dilindungi terhadap pengaruh
2

yang merugikan selama pembedahan (
perioperatif) karena penderita tidak sadar, maka
andalah yang bertanggung jawab terhadap
keselamatannya
8. jangnlah pasien and diserahkan kepada pihak lain
jika belum stabil dan masih membahayakan
9. jangan memberikan anestesia dengan tehnik
2
dan
obat
2
an yang tidak dikuasai oleh anda
10. dalam keadaan bagaimanapun anda adalah
seorang spesialis klinik yang mengutamakan
kepentingan penderita diatas kepentingan lainnya.















30 mei 2005
PERSIAPAN
PREOPERATIVE

Kunjungan Preoperasi
Persiapan preoperasi yang tidak adekuat dapat menjadi faktor
kontribusi untuk terjadinya morbiditas dan mortalitas peri-
operasi. Sangat penting bagi anestesiolog mengunjungi setiap
pasiennya sebelum tindakan bedah.
Tujuan :
Membuat keterangan bersama pasien
- Pertemukan dokter dengan pasien
- Diskusikan kemungkinan penyebab anxietas dalam
menghadapi anesthetic dan tindakan bedah
- Jelaskan bagaimana pasien akan dirawat selama dan
setelah anesthesia dan tentang penanganan rasa sakit
- Bangun hubungan dokter-pasien yang dapat
mengurangi kecemasan pasien dengan membangun
kepercayaan dan saling menghormati.
Penetapan status fisik
Memberikan pemeriksaan khusus

Kekhawatiran yang Berkaitan dengan Anesthesia
(Sheffer)
- Dia akan membocorkan rahasia
- Operasi mulai terlalu cepat
- Dia akan bangun pada waktu pembedahan
- Dia tidak akan bangun setelah pembedahan
- Rasa takut akan kesulitan nafas, kehilangan anggota
tubuh, vomiting dan keganasan

Insidence of anxiety
v Tipe-tipe pembedahan
v GUT (Genito-urinary tract) 80%
v Kanker dan cacat 85%
v Jenis kelamin :
v Wanita lebih banyak dari laki-laki
v Bentuk tubuh
v asthenic > normal atau overweight (pyknic)
Pendekatan yang Baik (Buskirk)
- Perlakukan semua pasien sebagai manusia
- Bersikap bersahabat, jelaskan maksud kunjungan dan
rencana yang akan dilakukan
- sabar dan bersimpati
- dengarkan semua penjelasan pasien, jawab semua
pertanyaan penuh pengertian dan kehangatan
- atasi rasa takut pasien

..
..




Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

Riwayat personal dan keluarga
- Faktor herediter yang berhubungan dengan anestesi :
porphyria, malignant, hyperthermia, hemophilia.
- Operasi dan anestesi sebelumnya
- Allergie
- medikasi interaksi obat
- kebiasaan : alkohol dan merokok
- penyakit CVS dan respiratory systems

Alcoholism
- Mengganggu fungsi liver
- Kadar katekolamin meningkat
- Menimbulkan metabolisme acidosis
- Menimbulkan aritmia, kontraktilitas meningkat sampai
kardiomiopati meningkatkan kebutuhan obat
anestesi

Smoking
- Gangguan fungsi cilia gangguan tracheobronchial
clearance. Sputum bertambah banyak
- CoHb menghambat ikatan Hb dengan oksigen
konsentrasi dan pengiriman oksigen ke jaringan
menurun
- Nikotin meningkatkan kadar katekolamin (takikardi,
HT, metabolisme meningkat)
- Coronary heart disease dan HT meningkat
- Komplikasi paru post-operasi 5 6 x
- Anjuran untuk perokok
v Agar CoHb lebali normal, berhenti merokok 2 hari
sebelum operasi
v Agar hipersekresi dan komplikasi berkurang
berhenti merokok 2 minggu sebelum operasi



- decrease cerebral blood flow and increase risk of
stroke
- increase gastric volume and acidity
- increase
- .
- .

.

..

Pemeriksaan fisik
- Keadaan Umum : nama, umur, BB, BP, pulse rate
dan temperature.
- Pemeriksaan Cardiopulmonary meliputi:
- cyanosis pada ujung jari
- vena jugularis engorgement
Obesitas (BB / TB
2
> 30)
- Problem jalan nafas
- Ventilasi mekanik lemah tendensi untuk
hipoventilasi karena tekanan thorax dan diaphragma
naik
- Mudah terjadi hipoksia karena FRC menurun
- Infus dan monitoring
v Vena jugularis sulit menaksir volume sirkulasi
v Bila v. jugularis berdenyut sesuai dengan denyut
jantung artinya cairan cukup
- Difficult estimate sirculatpry volume by vena jugular
pressure and difficulty in venipuncture
- Kelainan CVS
v Hipertensi 3 x lebih mudah
v Iskemik heart disease
v CVD / CVA = 2 x
v CVD ( cardio vascular disease )
v CVA ( Cerebral Vascular accident )
- DM 3 4 x lebih mudah
- 88 %RGV (Residual Gastric Volume), keasaman, dan
tekanan gaster meningkat

Jalan Nafas:
Leher : gemuk, pendek, pipi cekung, jarak dari mentum
ke hyoid (> 5 cm)
mulut: pembukaan mulut, kehilangan atau kerusakan
gigi, gigi seri atas yang menonjol.

Tulang punggung:
Deformitas anatomi dapat menybabkan hambatan
dalam prakteknya.


Test Cardiopulmoner Sederhana
Sebarases Test : tarik nafas dalam-dalam 2 3 x tahan
selama mungkin.
waktu :
> 40 seconds normal
30 40 seconds cadangan berkurang
< 20 seconds keadaan bahaya
match test: kemampuan meniup korek api sejauh 15 cm
dengan mulut terbuka negative ada sumbatan
saluran nafas bawah
tilt test : mengukur tensi tidur, duduk, berdiri. Bila
perbedaan lebih dari 20 mm Hg cairan ( kurangnya
perubahan kompensasi )


Test Labiratorium
Tes lab rutin pada pasien yang nyata-nyata sehat ( pem. Fisik
dan riwayat) selalu sedikit penggunaannya dan merupakan
pemborosan.

Darah:
- Hb, leukosit semua wanita, pria > 50, bedah mayor,
indikasi klinik
- ureum creatinin pasien > 50, penyakit ginjal dan hati,
diabetes, status nutrisi abnormal .
- Gula Darah DM, vascular disease, obat corticosteroid
- urinalisis setiap pasien, sangat murah dan kadang
dapat mendiagnosa diabetes yang tidak terdiagnosa atau
UTI

Foto thorax:
- riwayat penyakit paru-paru dan jantung
o TBC endemis
o merokok


ECG pasien>40th, hipertensi, riwayat penyakit jantung

Penilaian resiko dari anesthesi dan pembedahan

Sistem klasifikasi ASA :
Class 1 : kesehatan individu normal, kelainan yang hanya
memerlukan tindakan bedah lokal
Class 2: pasien dengan kelainan sistemik ringan sampai
sedang
Class 3: pasien dengan penyakit sistemik berat yang tidak
menganggu kegiatan sehari-hari
Class 4: pasien dengan kelainan berat yang mengancam jiwa
Class 5: Pasien sekarat yang diperkirakan tidak bertahan
hidup dalam 24 jam
E : Emergency yaitu semua penderita dari ASA 1- 5 dianggap
kondisinya lebih jelek dan harus dilakukan operasi segera

Informed consent
- pasien berhak mengetahui dan menentukan tindakan
khusus yang akan dilakukan oleh anestesiologis
- persetujuan harys diberitahukan pada pasien agar pasien
mempunyai informasi yang tepat mengenai tata cara,
resiko dan keuntungan dari tindakan.
- Informed consentyang didapatkan menghormati hak
pasienuntuk memutuskan sendiri dalam memilih tindakan
baik anestesi lokal ,anestesi general atau sedasi iv
- Tanpa persetujuan pasien semua tindaka merupakan
pelanggaran, kecuali :
v Emergency (obstruksi nafas (2 3 mnt) sehingga
terjadi kerusakan otak), pernafasan tak terkontrol
v TIK terus meningkat
v Cardiak temponade
v Gangguan mental akibat penyakit maupun obat-
obatan
Tujuan :
Bukan hanya untuk melidungi dokter dan RS dari hasil
tindakan yang tidak diinginkan tapi juga melindungi
pasien dari tindakan tanpa saksi
Penderita harus mengetahui rencana tindakan dan
alternatifnya beserta kemungkinan komplikasi yang
timbul, kegelisahan atau kegagalan jangan menakut-
nakuti , diberi kebebasan untuk menentukan pilihannya
Pengarahan yang baik dan mengesankan biasanya
pasien akan setuju dengan yang direncanakan dokter.
Izin harus harus tertulis dan disaksikan oleh dokter,
perawat, serta keluarga dekat, sedangkan untuk anak
anak dilakukan orang tuanya

PUASA
- untuk mencegah aspirasi isi gaster NPO setelah tengah
malam tengah dipertanyakan akhir-akhir ini
- puasa beresiko / berbahaya > 12 jam
v Hidrasi tercapai
v puasa 1 hari dapat menghabiskan glikogen hati
dan menyebabkan resiko hepatotoksik yang lebih
besar
- puasa > 1 hari meningkatkan FFA
menurunkan ambang batas epinefrin untuk menginduksi
aritmia,
- recomendarion : NPO 4 hrs
- pengosongan lambung dihambat oleh kecemasan, pain,
trauma, dan kehamilan

- penelitian pada pasien yang tidak mendapatkan
premedikasi, intake air 150 ml per oral 2 3 jam
preoveratif RGV rendah, pH lebih alkcaline (72%)
- 150 ml air + ranitidine 150 mg hanya 2% yang
mempunyai RGV > 25 ml, pH < 2,5
- Untuk mengatasi hipoglikemi dan kehausan dan untuk
membuat pasien pediatri tenang dan kooperatif
v susu 10 ml /Kg 4 jam sebelum pembedahan
v dextrosa 5,5-10 ml/Kg 2 jam sebelum pembedahan

PREMEDIKASI
Tujuan:
- menghilangkan cemas dan rasa takut
- menekan sekresi
- analgesia
- menigkatkan efek hipnotik dari anestesi umum
- mengurangi post op nusea dan vomiting
- menyebabkan amnesia
- reduksi refleks vagal
Obat Obat Premedikasi
- sedative, tranquilizer
- narcotics analgetics
- alcaloid beladona sebagai antisekresi dan mengurangi
reflek vagal terhadap jantung dari :
v Obat obatan
v Impuls aferen abdomen, thoraks dan mata.
v Efek emetik

Kombinasi obat obat ini diharapkan penderita ketika
dibawa ke OK masih sadar tapi agak ngantuk, tenang,
kooperatif selama dan sesudah pembedahan tidak
menimbulkan komplikasi.
Dosis dan kombinasi obat ditentukan oleh kondisi
penderita juga pengalaman dan keterampilan anestesis

SEDATIVA
Pada dosis tepat dapat mengurangi ansietas dan stress, pada
dosis tinggi menjadi hipnotik.

Pento barbiton sodium
Nama lain Nembutol dan quinal barbiton sodium /
Seconal
Efeknya kurang mendepresi respirasi dan sirkulasi tidak
teratur
Juga karena detoksifikasi terutama di liver
Cocok untuk gangguan fungsi ginjal
Pemberian :
o Injeksi 60 mg / cc, IM, 2 jam pre operasi
o Kapsul 50 dan 100 mg
o Dosis dewasa :1,5 2 mg/ kgBB per oral
o Dosis anak anak 3 -4 mg /kgBB per oral/ rectal.
o Lama kerja 3 - 4 jam

Penobarbiton / Luminal
Oleh karena eksresi melalui ginjal, Barbiturat paling cocok
untuk gangguan fungsi liver
Dosis sedativa 30 -50 mg
Dosis Hipnotik 100 mg dewasa, 3 5 mg / kgBB untuk
anak anak
TRANQUILIZER
Phenothiazin
v Merupakan sedativa dan anti emetik, anti histamin
v Fungsi:
v Penurun panas dan sentral Vasodilatasi
v Mendepresi simpati secara sentral dan mengurangi
efek adrenalin di perifer,menurunkan tensi (langactil)
v Mengurangi sekresi kelenjar (phenegan)
v Dosis : 25 50 mg oral / im

BENZODIAZEPIN
Macamnya:
1. Chlordiazepoxide (librium);Lorazepam (Valium)
2. Diazepam (Valium)
3. Nitrazepam (megadon)

Diazepam (valium)
Fungsi:
Sedative menyebabkan tonus otot menurun potensial
dengan depolarizing muscle relaxan
Sedikit pengaruhnya terhadap respirasi dan sirkulasi,
mendepresi ventilatori respon terhadap CO2
. Terhadap tetanus dan eklamsi
Efek samping: amnesia retrograde

Sifat:
melewati sawar plasenta
jangan dicampur dengan obat lain (keruh)
jika disuntikan pada vena kecil akan menyebabkan
phlebitis
Dosis: 0,2 0,5 mg/Kgbb peroral/im/iv

MIDAZOLAM
- efek lebih cepat dan lebih singkat,lama kerja < 60 mnt
- efek samping: amnesia retrograde
- dosis: dewasa= 0,5 mg/Kgbb oral
anak-anak = 0,15 0,1 mg/Kgbb im/iv
sifat :
- tidak sakit saat injeksi
- kemungkinan terjadi phlebitis ada
- CBF menurun ICF menurun detection

Efek terhadap koroner tidak mengganggu CVR ( coronary
vasculer resistent) aman untuk iskemik heart disease,
sedangkan diazepam mengganggu CVR

MORFIN
Fungsi:
Merupakan standar analgetik untuk nyeri hebat, euforia
Sedative postural hipotensi oleh karena vasodilatasi
dan miocard depresi
konstricsi spingter of GUT, peristaltik menurun sehingga
menyebabkan konstipasi
BMR menurun, adiksi pelepasan histamin positif

Para simpathetik tone: bronkokonstriksi, miosis
Sifatmelewati sawar plasenta
Dosis : Dewasa 10-15 mg/ kg BB, IM/SC, lama kerja sampai
6 jam, anak : 0,1 mg/ kgBB
Efek samping ;
Mual dan muntah-muntah, jangan dipakai pada operasi
intraokuler
Memperberat COPD atau asma
Mendepresi refleks batuk post operasiakumulasi
sekret, atelektasis
TIK pada intrakranial langsung

PETHIDIN atau MEPERIDIN
Sifat :
o Depresi RC lebih kurang dibanding morpin, begitu
juga efek muntah, euphoria dan pusing
o Melewaati sawar plasenta jangan diberikan
sebelum tali pusat di klem
o Efek seperti Atropin: salivamulut kering, midriasis
Dosis: Dewasa 50-100 mg
Anak-anak 0.5- 1 mg/kgBB, lama kerja 2-4 jam




OBAT KOLINERGIK
Pethidin dan Phenergen berefek antikolinergik
Sulfas atropin/ alkaloid beladona
Efek :
o Antisekresi kelenjar mulut, saliva, nafas dan keringat
hati-hati pada ppenderita panas. Glikopirolot
antisekresi 2 x SA dan lebih lama tidak ada efek
sentral
o Vagal Blok, dibutuhkan dosis 1-2 mg
o Pada CNS : lebih pada stimulasi, hioscine sedasi
o Bronkodilatasi ringan
o Pada CVS: takikardihati-hati pada tirotoksikosis dan
IHD kardiopmiopati.
o Pada GI: peristaltik usus dan trak, urinarius menurun,
konstipasi dan urin retensi
o Menyebabkan BMR meningkathsti-hati pada
tirotoksikosis
Dosis :
0,105 0.010 mg/kgBB lama kerja
IMsamapi 90 menit; IV 30-45 menit.


PEMBATALAN OPERASI
- ANEMIA: Hb 10 gr%
Dalam mencapai HB kembali 10gr% tidak
meningkatkan morbiditas / mortalitas
Jika volume sirkulasi cukup, Hb 8,6% tidak perlu
transfusi
- shock : anesthesia depression of vital organs shock
is worsening. Volume replacement until blood pressure
780 mmHg, good peripheral condition, diuresis enough.
- Temperature : 38 C antipiretik, fine infeksi lokal
terutama respiratory tract.

INFEKSI RESPIRATORY TRACT
- influenza, faryngitis, bronchitis Operasi ditunda
- instrumen saluran nafas :
v trauma pada infeksi mukosa obstruksi respirasi,
spasme, hypersekresi komplikasi respirastory post
operative
v penyebaran infeksi

31 Mei 2005
GENERAL ANESTHESIA

Anesthesia
General Local Kombinasi
Intravena Topikal Spinal + propofol
Inhalasi Infiltrasi
intramuskuler Blok saraf perifer
Spinal
Epidural
Caudal
IVRA

General Anesthesia / Anesthesi Umum
- Zat anesthesia yang menghasilkan derajat penurunan
kesadaran yang reversible, dengan kehilangan sensasi nyeri
di seluruh tubuh
- Depresi CNS irreguler yang reversible
- Cara pemberian obat-obat general anesthesia adalah
dengan inhalasi, intravena, intramusculer, per oral, per rectal






















1 Juni 2005
INTRAVENOUS
ANESTHETIC


*Pentothal *Midazolam
*Propofol Plg sering *Diazepam
*Etomidat *Ketamin

Ideal Intravenous Anesthetic :
Larut air
Tidak mengiritasi
Tidak ada efek anti-analgesi
Induksi cepat dan halus
Cardiovascular stabil pada dosis klinik


THIOPENTONE
- Tekanan darah menurun
- Denyut jantung dapat naik atau turun
- Vasodilatasi perifer
- Menekan kontraksi jantung
- Spasme larynx, spasme bronchus
- Respiratory depression sampai apnoea
- Dosis 4 6 mg /kgBB

Kontraindikasi Relatif Thiopentone :
- Asma bronkhial
- Penyakit liver berat
- Penyakit ginjal berat
- Anemia berat
- Hypotensi
- Shock







KETAMINE
+ Dissociative anesthetic
+ Delirium
+ Halusinasi
+ TD meningkat : Systolic 23% dari base line
+ HR meningkat
+ Arhytmia
+ Hypersekresi
+ Dose 1 3 mg /kg .IV atau 9 11 mg /kg . IM

Indikasi & Kontraindikasi Ketamine :
1. Indikasi : Bedah jangka pendek (Short surgery)
2. Kontraindikasi :
a. Hypertension systolic > 160 mmHg
b. Arrhytmia
c. Gagal jantung
d. Operasi Pharynx & larynx tanpa intubasi

ROPOFOL
+ Anestesi I.V. baru
+ Onset cepat, durasi pendek
+ Akumulasi minimal
+ Proses penyembuhan cepat
+ Metabolisme cepat
+ Tidak ada komplikasi pada tempat injeksi
+ Dosis 2 2,5 mg /kgBB

Farmakologi propofol :
v Tidak ada pelepasan histamin / reaksi anafilaktoid
(chromofor EI change with soye bean oil)
v Injeksi perivascular, necrosis jaringan (-)
v Injeksi intraartery : necrosis jaringan (-)


Efek Propofol Pada CNS :
v Efek hipnotik 1,8 x pentothal
v Depresi jalan nafas labih dari pentothal
v Tidak ada efek anti konvulsan


Perbandingan Sifat I.V. anesthetic
Thio. Ket. Prop. Diaz. Midaz.
Aqueous solution + + - - +
Available in solution - + + + +
Pain on injection - - + + -
Venous thrombus - - - + -
Comparative properties of I.V. anesthetic
Thio. Ket. Prop. Diaz. Midaz.
Rapidly acting + - + + -
Smooth induction + + + + + +
Respiratory
depression
+ - + - +/-
CV depression + + - + + +/- +/-
Rapid recovery - - + + - -
Smooth recovery + -
Suitable for infusion - +/- - -
Interaction with
relaxant
- - -
Resume : Efek anesthesi non-volatile
Pada System Organ
Drugs HR MAP Vent. Bdil
Thiopentone OO
Diazepam 0 / O
Midazolam O
Meperidine O +
Morphine +
Fentanyl
Ketamin OO OO OO
Propofol 0 O

Resume : Efek anesthetic non-volatile pada CNS
Drugs CBF CMRO2 ICP
Thiopentone
Diazepam
Midazolam
Meperidine
Morphine
Fentanyl
Ketamin OOO OOO OOO
Propofol

INHALATION
ANESTHETIC

Pilihan untuk Anestesi Inhalasi :
v Efek terhadap kardio - pulmonal
v Degradasi / penurunan produk dengan soda lime
v Metabolite apa yang dihasilkan?
v Berapa banyak yang dimetabolisme ?

Anesthetic Inhalasi Ideal:
v harum & non iritasi pada jalan nafas
v daya larut rendah
v Non toxic untuk organ , ex : Halotan tidak toksik pada
liver
v Efek samping cardiovascular & respirasi minimal
v Efek CNS reversible tanpa aktivitas stimulant
v Efektif pada O2 konsentrasi tinggi
v Tekanan uap & titik didih yang mampu dialirkan
vaporizer standar

Trend Baru General Anesthesia :
v VIMA (Volatile Induction and Maintenance of
Anesthesia)
v Anesthesia jalur cepat
v Anesthesia murah
v Induksi cepat (Single Breath)

Sifat Fisikokimia :
Hal. Enfl. Isofl. Desfl. Sevo.
Odor + - - +
Iritasi pada
Respiratory syst.
- + + -
Daya larut 2,35 1,91 0,63
MAC 0,76 1,68 2,05
Metabolisme 17-20% 2,4% < 5%
Metabolites
F, Cl,
Br, TFA,
BCD,
Fe,
CDE,
CTE,
DBE
F,
CDA

Interaction dengan Soda Lime
Anesthetic
Degradation
product
Organ
toxicity
..
Halotane BCDFE Nephrotoxic
Non
Identified
Enflurane CO -
Isoflurane CO -
Desflurane CO -
Sevoflurane
Compound A
Compound B
nephrotoxic


Mengapa VIMA ?
v Induksi intravena, ex : propofol : induksi cepat dan halus,
tapi membutuhakn akses vena lebih dulu, hipotensi, apnoe
v Pediatric anesthesia umumnya dengan VIMA
v Lebih banyak keuntungan dari induksi intravena
maintenance inhalation.


Cardiovascular Effect of Volatile Inhalation
anesthetics :

Variable Halotane Enflurane Isoflurane
Blood Pressure
Vascular resistence 0
Cardiac output 0
Cardiac contraction 0
CVP O O 0
Heart Rate 0 OO O
Sensitization of the
heart to epinephrin
OOO vO 0 ?

Note : 0 : no change
O : increase
v : variable





Farmakologi Klinik Anestesi Inhalasi :

..
Farmakologi Klinik Anestesi Inhalasi :
CNS
N2O Hal Enf Isofl Sevo
CBF | || | | |
ICP | || || | |
CMRO2 | + ++ ++ ++
Seizure + + | + +

N
2
O

1,5 x lebih berat dari udara
Harus diberikan bersama O2 100%
Anestesi lemah
Analgesic N2O 20% setara dengan 15 mg morphine
Jangan digunakan dalam sistem tertutup
pada akhir anestesi operasi, untuk mencegah diffusi
hypoxia O2 100 %


6
Keuntungan :
Induksi dan proses penyambuhan
Tidak ada sensitisasi myocardium dengan
catecolamin
Tidak mengiritasi respiratory tract
Harum
Analgesi kuat

Kerugian :
Anestesi lemah
Tidak ada efek muscle relaxant
Membutuhkan O2 konsentrasi tinggi
Dapat menyebabkan aplasia sumsum tulang





HALOTANE

jernih, tidak berwarna, cairan yang mudah
menguap (volatile)
Metabolisme 17 20 %

Keuntungan :
Induksi dan penyembuhan cepat dan halus
harum
tidak mengiritasi, tidak mensekresi
Bronchodilator
Non-emetic
Tidak mudah terbakar and tidak meledak

Kerugian :
Depresi myocardial
Menyebabkan aritmia
Sensitisasi sistem konduksi myocardial dari
catecolamine
Uterus-relaxant yang kuat
Dapat bersifat toxic pada hati
menggigil selama masa penyembuhan (pasca
bedah)

ENFLURANE

jernih, tidak berwarna, stabil volatile liquid dengan
keharuman seperti eter
potent inhalasi anesthetic
Eksitasi SSP
Penggunaan ephinephrine : lebih aman dari halotan

Keuntungan :
Harum
Induksi dan pemulihan cepat
Tidak megiritasi
Bronchodilator
Muscle relaxation yang baik
Non emetic
Tidak mudah terbakar
Compatible with

Kerugian :
Myocardial depressant
menggigil
produksi CSF meningkat
eksitasi CSF pada dosis tinggi dan hipocarbia

ISOFLURANE

Stabil volatile liquid
Isomer enflurane

Keuntungan :
Induksi dan pemulihan cepat
Tidak megiritasi

Anestesi pilihan untuk bedah saraf
Kidney, liver .

Kerugian :
Less than halotane and anflurane .
Non ..
Blood pressure .


ISEVOFLURANE

Anestesi inhalasi dengan kelarutan rendah(0,63), low
MAC (2,05), harum, tidak mengiritasi saluran nafas,
..
..
Induksi cepat dengan teknik induksi single Breath,
waktu induksi 23 detik
.. 8
Obat pilihan untuk neuroanesthesia : WCA 2000
Montreal, Canada
Obat pilihan untuk
Pada sectio caesaria sama dengan isoflurane dan
spinal anesthesia
Reduce sphlancnic
.


NARCOTIC ANALGESIC

Narcotic Analgesic Ideal :
margin of safety luas
Onset dan aksi cepat
Durasi pendek
Mudah dikontrol
Analgesi kuat
Tidak ada pelepasan histamin
Non-active metabolic

Opiate dalam anesthesia :
1. premedikasi
2. induksi anesthesia
3. narcotic anesthesia
4. bagian dari keseimbangan anesthesia
5. adjuvant dan regional anesthesia
6. neurolept anesthesia
7. memulihkan rasa sakit post-operasi

drugs Protein binding Lipid solubility
Morphine + + +
Pethidine + + + + +
Fentanyl + + + + + + +
Sufentanyl + + + + + + + +
Alfentanyl + + + + + + +

Note : + : very low
+ + : low
+ + + : high
+ + + + : very high
9
Efek Narcotic :
Bradikardia : Efek central vagotonic dan depresi SA & AV
node
Respiratory depression : RR, irama, respon CO2 .
Kekakuan otot
Nausea, vomitting, karena stimulasi , peristaltik GIT
dan peristaltik gaster menurun, volume gaster meningkat.



Clinical doses of narcotics
Drug IV dose Onset
Approximate
duration
Morphine 0,05-0,3 5-10 3-5 h
Meperidine 5-10 2-3 h
Fentanyl 2 45 min 2 h
Sufentanyl < 1 < 30 min
Alfentanyl 30-80 mg/kg < 1 < 60 min


MUSCLE RELAXANT

v Sangat berguna pada general anesthesia
v Laryngoscopy dan intubasi lebih mudah dan mencegah
cedera
v Sangat berguna selama operasi dan mengontrol ventilasi

Muscle Relaxant Ideal:
v Non-depolarization
v Onset cepat, durasi cepat
v Pemulihan cepat, potensi tinggi
v Non cumulative, metabolite non active
v Tidak ada cardiovascular effect
v Tidak ada pelepasan histamin
v Meniadakan efek anticholinesterase

Mekanisme Blokade Neuromuscular :
v Competitive block : non depolarization, mencegah ikatan
AcCh dengan reseptor
v Depolarization block : depolarisasi, depolarisasi seperti
AcCh tapi permanen
v Defficiency block : mempengaruhi sintesis dan pelepasan
AcCh, prokain, toxin botulinus, penurunan Ca,
peningkatan Mg

..

Terminology in musce relaxant
v ED 50 : dosis yang menyebabkan 50% paralisis otot
v ED 90 : yang menyebabkan 90% paralisis otot
v Onset : interval antara awal injeksi sampail efek max
Depolarization and non-depolarization effect of
muscle relaxant
Depolarization Non-depolarization

Short acting :
- Succinilcholine
- Decametonium
Long acting :
- tubocurarin
- metocurine
- doxacurium
- pancuronium (plg srng)

Intermediate acting :
- atracurium
- vecoronium
- rocuronium

Short acting :
- mivacorium


Obat Obat Non depolarisasi :
v tidak menyebabkan muscular fasciculation
v efek diturunkan oleh antikolinesterase, ..,
epinephrine, acetylcholine
v efek ditingkatkan oleh obat obat non-depolarizing dan
volatile anesthetic

Obat Obat Depolarisasi :
v Menyebabkan muscular fasciculation
v Efek ditingkatkan oleh anticholinesterase
v Efek menurun oleh obat non-depolarizing
v Dosis succinilcholine : 1 mg/kgBB

Conditional causing succeptibility to
Succinilcholine Menyebabkan hyperkalemia :
v Luka bakar
v Trauma hebat
v Cedera spinal berat
v Encephalitis
v Stroke
v Guillan Barre syndome
v Parkinson disease berat
v Tetanus
v Imobilisasi total tubuh yang lama
v Ruptur
v Polineuritis
v Closed heart injury
v Near drowning
v Haemorhagic shock atau metabolic asidosis
v Myopathy (e.g. Dunchenners athrophy)


Relaxation
Drugs
ED 95
(mg/kg)
Recommende
d intubating
dose
(mg/kg)
Infusion
rate for
steady
state
blockade
(mg/kg/h)
Atracurium 0,21 0,3 0,6 O,25
Pancuronium 0,067 0,005 0,008 0,032
vecuronium 0,043 0,08 0,1 0,078

..
..



















INDUKSI DAN
PEMELIHARAAN
ANESTHESIA

Pemilihan Teknik Anestesi Tergantung Pada :
v Kondisi pasien
v Keterampilan anesthetist
v Keterampilan ahli bedah
v Sosioekonomi RS

Masalah Selama Induksi Anesthesia :
v Masalah utama: jalan nafas
v Tanda obstruksi parsial : mendengkur, crowing,
berkumur, wheezing, retraksi dada, cyanosis
v Tanda obstruksi total : cairan dari hidung / mulut
negatif, retraksi supraclavicular , retraksi intercostal ,
cyanosis.
Masalah lain Selama Induksi
v Respiratory depression
v Batuk
v Larynx spasm
v Mukus dan saliva
v vomiting
Control Jalan Nafas
v Tanpa alat : trilple manouver Safar
v Dengan alat : - OPA (oropharyngeal airway)
- NPA (nasopharyngeal airway)
- LMA (Laryngeal Mask airway)
- ETT (Endotracheal tube)
-
Tindakan memasang ETT : intubasi
Indikasi Intubasi :
v Bedah kepala dan leher
v Kesulitan jalan Nafas
v Thoraceotomy
v Laparotomy
v Posisi lateral
v Posisi Telungkup
v Mengontrol ventilasi
Tekhnik Layngoscopy
- Posisi kepala
- masukkan laryngoscopy
- Visualisasi epiglotis
- angkat epiglotis
- lihat larynx dan struktur sekitarnya

Keuntungan Endotracheal Intubation
- Memastikan kondisi saluran nafas pasien
- Normal anatomic dead space (75 ml) menurun sampai
25 ml
- Ventilasi teratasi dan terkontrol
- Kemungkinan untuk mengurangi aspirasi secara drastis
- Penghisapan paru terfasilitasi


Kerugian endotracheal intubation
- Meningkatkan resistansi respirasi
- Trauma pada biir, gigi, hidung, pharynk, larynx

Komplikasi intubation
- Ruptur gigi
- Perdarahan mulut
- Intubasi endobronchial
- Intubasi Oesophageal
- faringitis
- Hipertention
- Arrhytmias

Tekhnik Induksi
- Mask induction / inhalation
- Intravenous
- Intramuscular
- Per rectal

Mask Induction Dengan Sevoflurane
- Induksi bertahap
- Single breath induction
- Triple breath induction (multiple breath induction)
Tekhnik cepat dengan single breath induction tanpa
batuk ,menahan nafas, spasm larynx

Induksi Bertahap
- Metode klasik untuk mask inductiom
- Untuk menurunkan iritasi respiratory tract
- Untuk menurunkan iritasi respiratory tract dan tidak
tajam
Keharuman tidak diperlukan sevoflurane
- Dikombinasikan dengan N2O atau O2 100%
- Koncentrasi sevoflurane meningkat 0,5 1,5 vol%
setiap 2-3 x nafas sampai adekuat anesthesia
- Biasanya tercapai dalam 60-90 detik dengan
sevoflurane 7 %
Single Breath Induction
- Sirkuit primer dengan N2O 60% + sevoflurane 8% 30
detik
- Minta pasien untuk inspirasi maximal (vital capacity),
tahan 20 detik, kemudian bernafas normal
- Setelah eyelash refleks negatif sevoflurane diturunkan
menjadi 2 %

Triple Breath Induction
- Variasi dari single breath induction
- Minta pasien 3 x nafas dalam
Bagaimana Memelihara Anesthesia
- Pemeliharaan anesthesia tergantung dari kedalaman
anesthesia untuk mencapai anesthesia yang adekuat
- Biasanya dengan sevoflurane 1 1,5 vol% tergantung
dari tipe pembedahan, nafas spontan atau dalam kontrol
- Tuntuk menurunkan vol% (MAC) tambahkan N2O atau
fentanyl

Tanda Kedalaman Anesthesia
SkorPRST ( keseimbangan anesthesia)
Tanda Guedel (setelah anesthesia)
PRST score (score 2-4 : adequate anesthesia)
P = Systolic arterial pressure
R = Rate
S = Sweat / lacrimation
T = Tear
PRST Scoring Indexes for Balanced
Anesthesia

Index Condition Score
Systole
Arteriol
Pressure
(mmHg)
Less than control + 15
Less than control + 30
More than control + 30
0
1
2
Heart Rate
(beats/minute)
Less than control + 15
Less than control + 30
More than control + 30
0
1
2
Sweat
0
1
2
Tears or
lacrimation

0
1
2

Extubasi
Setelah Anestesi Adekuat
Pada anesthesia dalam atau setelah pasien sadar
Bersihkan Jalan nafas
O2 100% setelah dan sebelum extubasi

Factor yang Mempengaruhi Anesthetic Inhalasi
Total
1. Constanta
2. Fresh gas flow
3. volume % (MAC)
4. Lama bedah

Total Anesthetic Inhalation =
constanta x fresh gas flow (ml) x vol % x time (minute)








Jika durasi bedah 2 jam dari total Induksi
Sevoflurance
Fresh gas flow (ml) x 1 / 183 x vol % x time (minute)

30 minute pertama
6000 x 1 / 183 x 8% x 0,5 = 1,3
3 minute untuk intubation
6000 x 1 / 183 x 2% x 3 =1,9
3 minute start dengan aliran rendah
3000 x 1 / 183 x 3% x 3 =1,4
3 minute kedua
1000 x 1 / 183 x 1% x 3 =0,3
Operasi 2 jam
1000 x 1/183 x 1% x 120 =6,5

Total sevoflurance 11,6 ml

TIVA Lanjut
o Propofol 6 10 mg/Kg/h + Vecuronium 0,1 mg/kg/h +
fentanyl 2 ug/Kg
o Pentotal 1 3 mg/Kg/h + vecuronium 0,1mg/Kg/h +
fentanyl 2 ug/Kg
o Ketamine 2 mg/Kg/h + vecuronium 0,1 mg/Kg/h +
diazepam 0,25 mg/Kg
o Nidazolam 50 ug/Kg/h + Ketamine 2 mg/Kg/h + atracurium
0,25 mg/Kg/h

POST - OPERATIVE
See lecture of RR and ICU










08 JUNI 2005
LOCAL ANESTHESIA

Anesthesia

General Local
Intravenous Topikal
Intramuscular field block
Inhalation nerve block
spinal
epidural
intrvenous


Kombinasi

- General Anesthesia
* Impuls mencapai SSP
- cortisol |
- cathecolamin |
- takikardia
- blood sugar |
- Regional Anesthesia
* Impuls kurang / tidak mencapai SSP
* blok segmental T5 L1



v General anesthesia
- Semua sensasi hilang
- tidak sadar

v Local / regional
anesthesia
- Sensasi parsial
- sadar



Keuntungan
Simple, murah
Tidak meledak
tidak menyebabkan polusi
Perawatan post-operatif mudah
sadar resiko aspirasi ()
Kehilangan darah +
Respon otonom dan endokrin +

Kerugian
Pasien yang lebih menyukai tidak sadar selama
pembedahan
Tidak praktir jika membutuhkan beberapa induksi
Kekhawatiran efek akan hilang sebelum operasi selesai
Efek samping pada keganasan kematian

OBAT OBAT AESTESI LOKAL
1. Mengandung Ester
- Cocain
- Procain / novocain
- Tetracain / pantocain
2. Mengandung Amida
- Xylocain / lidocaine
- Prilocain / citanest
- Bupivakain / marcaine
- Etidocain / duranest
- Ropivacain
- Lerobupivacain















Agent
Concent
clinical use
Onset &
duration
Maximal
single dose
Potency
Cocain
4 10 %
topical
Slow 30 150 mg -
Procain
Infiltration 1%
Epidural 2%
Plexus block
2%
Spinal 10%
Slow
30 45
500 mg EPI
600 mg + EPI
10-12 mg/Kg
low
Chloroprocaine
Infltration 1%
Epidural 2%
Plexus block
2%
Rapid
45 60
600 mg EPI
650 mg + EPI
10-15 mg/Kg


Inter -
mediete
Tetracaine
Topical
0,5 1 %
Infiltration
0,1 - 0,2 %
Epidural
0,4 - 0,5 %
Spinal 1%
Slow
180 - 300
100 mg
2 mg/Kg
High
Xylocaine
Infiltration
0,5 1 %
Epidural
1 2 %
N block
1 - 1,5 %
Tropical 4%
Spinal 5%
Rapid
60 - 120
300 mg EPI
500 mg + EPI
7-8 mg/Kg
Inter -
mediate

Prilocaine sda
Slow
60-120
175 mg EPI
250 mg+ EPI
3-4mg/Kg
Inter -
mediate
Bupivacaine
Infiltration
0,25-0,5%
N block
0,5-0,75%
Spinal 0,5%
Slow
> 180
> 300
125 mg EPI
250 mg+ EPI
3-4 mg/Kg
High
etidocaine
Infiltrtion
0,5%
N block
0,5 1 %
Epidural
1 - 1,5 %
Rapid
> 180
> 300
300 mg EPI
400 mg+ EPI
4- mg/Kg
High

Metabolism Allergy
Ester-C
Hidrolyzed in plasma
( ps. Choline)
(+) PABA
Amide-C
Degradation in the
liver
()







Sifat Anestesi dari Aanestesi Lokal Tergantung
Pada :
Kelarutan dalam Lipid potensi intrinsik
lebih tinggi daya larut lipid potensi lebih tinggi
Procaine, Lipid Solubility (L.S.) = 1
Bupivacaine, L.S. = 30
Etidocaine, L.S. = 140
90 % axolemma terdiri dari lipid

Ikatan Protein
Lebih tinggi Ikatan Protein durasi lebih lama
Procaine, Protein Binding (P.B.) = 5
Bupivacaine, P.B. = 95
10 % axolemma terdiri dari protein

pKa
pKa seperti pH at which its ionized and non-ionized
L.A. with pKa lebih dekat ke pH jaringan
onset lebih cepat
pKa lidocaine = 7,7
Bupivacaine = 8,3 20
Aktivitas Vasodilator Intrinsik
Mempengaruhi onset dan durasi
Derajat absorpsi vaskular is reltre to blood flow through
the area
semua local anesthetic menyebabkan
vasodilatasi kecuali cocain

Base Upon Poteny and Duration of Action
1. low potency and short duration of action
- procaine
- clhloroprocaine
2. intermediete potency and duration of action
- lidocain
- mepivacain
- prilocain
3. high potency and long duration of action
- bupivacain
- tetracain
- etidocain



Toxicitas dari Anestesi Lokal (0,2 1,5%)
Systemic toxicity
CNS - excitation
- depression
CVS * hypotention
* CV collaps
Iritasi lokal
kerusakan neoron chloroprocaine
Miscellanous
Allergi ester compound
Metabolism hemoglobinemia prilocain
Adiksi cocaine

Obat Anestesi Lokal Relatif Bebas Efek
Samping, Jika :
1. dosis tepat toxic excessive dose
2. lokasi pemberian tepat reaksi toksik
Antara lain :
- kecelakaan injeksi intravena
- dosis tinggi pada injeksi subarachnoid


Keracunan Sistemik
- CNS lebih rentan daripada CVS
- efek merugikan yang meliputi CVS memerlukan
penanganan dan keseriusan

Keracunan CNS
CNS lebih rentan terhadap tindakan dari LA daripada
CVS
Tinnitus
Pusing
kebingungan
matirasa Circumoral
Rasa kantuk tidak sadar
Kedutan dan tremor otot wajah serta ekstremitas distal
convulsi
Penahanan pernafasan




- Bupivacane : etidocaine : lidocaine = 4:2:1
- batas awal kejang berbanding terbalik dengan
tingkatPaCO2
- PaCO2 | batas awal kejang +
- pH + batas awal kejang +

Keracunan CVS
- Cardial
Aksi initropik Negatife
lebih poten lebih menekan kontraksi lebih sulit
untuk di resustasi.
Ventricular : aksi biphasic
- dosis rendah vasocontricsi
- dosis meningkat vasodilatasi
Tidak ada hubungan dengan kemampuan LA dan efek
vascular pada otot polos.
- hipotensi ditandai dngan hasil pengurangan dari SV +
CO
Setelah vasodilatasi CV collaps

Neurological Blockade
Peripheral : -Topikal
-Infiltration
-Field block
-Nerve block
-IV regional anesthesia
Sentral : -Spinal
-epidural














SPINAL ANESTHESIA
LA ruang subarachnoid
1. Blok cornu Anterior
2. Blok cornu Posterior
Serabut saraf kecil serabut besar
1. Autonom
2. sensorius (pain)
3. Temperatur
4. Motorik
5. Proprio ceptik
BlokOtonom 2 3 segmen diatas level analgesic
Blok Motorik 2 3 segmen dibawah level analgesic
Indikasi
1. bedah abdomen terutama bagian bawah
2. Hernia inguinalis
3. pembedahan ekstremitas bawah
4. Vesica urinaria and pembedahan prostat
5. pembedahan obgyn

Kontra Indikasi
1. Absolut : penolakan dari pasien
infeksi lokal
Coagulopathy
2. Relative : Sepsis
Penyakit Neurological
masalah tekhnik
Hypovolemia

Keuntungan
sadar
Relaksasi (+)
Komplikasi paru setelah operasi <<
Kehilangan darah +

Kerugian
- Hypotensi
- Durante dan setelah operasi nausea dan vomitus
- Sakit kepala setelah operasi
- Mengganggu pernafasan level tinggi
- Retensi Urin

Tekhnik
1. Lateral / posisi duduk
2. menuju garis tengah / lateral
a. permukaan injeksi : puncak iliaca L-R L4 - 5
b. jarum ditusukan sampai menembus duramater
aspirasi CSF
c. dosis yang lebih tinggi lebih baik untuk memblok
bagian yang tinggi
d. pembedahan obdomen bawah T8 - 10 1,8 -
2 cc
e. pembedahan abdomen atas T4 - 5 2 - 2,5 cc

Management
a. cairan : 0,5 - 1 l
b. setelah injeksi :
Test analgesic
Respiratory monitor
maskerO2
bantuan ventilasi
c. Hypotensi
cairan
ephedrine 5 10 mg IV
d. Pasien resiko tinggi awali dengan tetes ephedrin

3. bila diperlukan
a. Diazepam / Midazolam
b. Hypnotik
c. N2O / O2
d. Light General anesthesi

Post Spinal Headache
o Karena kebocoran CSF jarum yang lebik kecil
kurangi PSH
o G.N 25 3,5% ; 27 1% ; 29 < 1%
Therapy
b. Laid flat 24 jam
c. Agen Analgesic
d. Auto log keping darah epidural.

EPIDURAL ANESTHESIA
- thoracal, lumbar, caudal
- Indikasi / kontraindikasi = spinal
Anatomy
Duramater berawal dari foramen magnum dan and
berakhir di tingkat S2
Bagian belakang dari duramater terletakpada lig.latum
Duramater 0,5 cm di L2
Ruang epidural mengandung :
- lemak
- pembuluh darah
- pembuluh limfe
- jaringan areolar
- serabut saraf spinal

Mendeteksi Ruang Epidulral menggunakan
JarumTuohy
- resisten kurang
- bergantung(hanging drop)

dois : 1 1,5 ml / segment
injeksi awal dengan 3 ml dalam dosis tes terdiri dari lidocaine
2% + adrenaline 1 : 200.000


Komplikasi :
penetrasi duramater :
- sakit kepala setelah spinal anestesi
- anestesi spinal menyeluruh
Reaksi systemik

Keuntungan Spinal:
Waktu singkat, teknik mudah
dosisnya sedikit
onsetnya lebih cepat
kualitas sensorik dan motorik bloknya lebih baik





Keuntungan Epidural :
Blok segment
No PS
Hypotensinya tidak mendadak
Motorik bloknya sedikit
Dapat juga digunakan untuk sakit post operasi
catheter

Kerugian Epidural :
Lebih sulit
Dosis lebih besarreaksi sistemiknya meningkat

Caudal block :
Indikasi : perineural surgery
Kontraindikasi : epidural

Tekhnik :
Posisi tiarap
cornu sacralis
hiatus sacralis
Penetrasi... pada level analgesi yang lebih tinggi
Kerugian :
sulit terjangkau
Reaksi sistemik dapat menjadi (+)

Block Plexus Brachial
Supraclavicular
Axillaris













09 juni 2005

POST ANESTHESIA
CARE UNIT (PACU)

Design of PACU
Dekat dengan ruang operasi dan fasilitas intensive care
lain
Ruangannya terbuka (memfasilitasi untuk
mengobservasi semua pasien secara
berkesinambungan)
Pencahayaannya baik (daylight)

Peralatan :
pulse oxymetri
ECG
BP monitor
Selimut dingin /hangat
Emergency trolley
Outlet : Oxygen, electrical, sedotan
Minor set
Infus / sepet

Sebelum Perang Dunia ke II
Kematian post operasi setelah anestesi dan
pembedahan tinggi. Pada masa ini, golongan yang
memiliki insiden tinggi dan mengancam jiwa adalah
komplikasi rspiratori dan sirkulasi.

Setelah Perang Dunia ke II
Sukses dalam RR factor dalam mengevaluasi ICU /
PACU modern

Staffing :
perawat :
- terlatih dalam merawat pasien emergency (ACLS)
- 1 perawat untuk 2 tempat tidur(patients)
Tujuan pengobatan anestesiologis dikoordinasikan
dengan ahli bedah dan konsultant lainnya.

Kedaruratan Dalam Anestesi
Post operasi menyebabakan stress fisik yang tinggi
Ex: - obstruksi jalan nafas
- menggigil
- vomitus, etc

Kedaruratan Tertunda
Pasien gagal untuk kembali sadar dalam 60-90 menit
setelah General Anestesi(GA)

Penyebab:
Anesthesi residual
sedative
efek dari penggunaan opiate yang lama
hypotermia
Gangguan metabolik
Perioperative stroke (jarang)

Post Opertaion / Post Anesthesia Management
v monitoring :
vital sign: - BP
- Pulse / HR
- RR
Oxygen suplementation (SpO2)
Temperature
Tingkat Sensorik dan motorik (regional anesthesia)

Control nyeri
v parenteral
v regional anesthesia
v nerve block

Agitasi / kegelisahan
v Penyebab ? (hypoxemia, acidosis, dll)

Nausea and vomiting
v Penyebab : Hypotensi karena
- regional anesthesia
- opioid
- peningkatan vagal otot

Menggigil
v penyebab ?
- cairan IV tidak hangat
- Luka besar yang terbuka
- AC
- Hypertermia
- Metabolic acidosis, dll

Komplikasi padaPACU

1. obstruksi jalan nafas
pasien tidak sadar lidah jatuh ke belakang
pharynx : larynx spasme, glottic edema, dll

2. Hypoventilasi
PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,25
penyebab;
- Efek sisa dari obat anestesi (overdosis)
- inadequate reversal
- nyeri hebat
- pakaian ketat abdomen
- produksi CO2 tinggi

3. Hypoxaemia
PaO2 < 70 mmHg
penyebab :
- Hypoventilasi
- asupan Oxygen
- FRC
- Lung edema

4. Hypotensi
20 30 % penurunan BP
penyebab :
- hypovolemia
- disfungsi ventrikel
- kegagalan pengisian jantung





5. Hypertensi
BP > 20 30%
Aktivasi simphatetik:
- nyeri
- hypercapnia

6. Arrhytmia
hypercardia
gangguan electrolite
efek sisa dari cholinesterase inhibitor

Parameters Nilai
Warna :
- pink
- pucat
- sianosis

2
1
0
Respirasi :
- Nafas dalam dan batuk
- dangkal tapi adequate

2
1
Sirkulasi :
- BP dengan 20% normal
- 20 50 %
- 50% dari normal

2
1
0
Kesadaran :
- awake / siaga
- dapat sadar kembali
- tidak ada respon

2
1
0
Aktifitas :
- Seluruh ekstrimitas bergerak
- Yang bergerak hanya 2 ekstrimitas

2
1












Intensive Care Unit
(ICU)
multi disiplin
perawatan intensif dengan potensi penyakit yang
mengancam jiwa
therapi suportif:
v neurologic
v cardiovascular/hemodynamic
v pulmonrary/respiratory
v electrolite/metabolism
v nutritional

Neurologic Suporrt
CBF konstan auto regulation pada range dari BP
(MAP 50 -150 mmHg)
luka kehilangan fungsi
CBF berkaitan dengan CPP (CPP=MAP-ICP)

Cedera CNS Akut
ischemia (Sebagian atau menyeluruh)
distorsi struktur otak
scoring-GCS
CNS support difokuskan pada:
v Pengoptimalan sistemik dan cerebral BF
v Normalkan TIK
Tindakan segera
v jalan nafas/ventilasi/oksigenasi
v hemodynamic issues:
- hypotensi (kehilanagn kontrol otomatis)
- hypertensi (keadaan hyperadrenergic)
- disfungsi cardiac
v seizure control (metabolik/infeksi)
Pengujian neorologic :
v Apa ada lesi akibat pembedahan?
v GCS
v Laboratory
v CT-scan



Supportive care:
Penanganan umum:
v oxygenasi
v correct anemia
v stabilitashemodinamik
v buat jadi normovolemia
v contol hyperthermia
v control seizures
v contol nyeri
v mencegah agitasi/menggigil
v perbaiki metabolisme abnormal

control ICP
v CSF (volume reduction)
v Hyperventilasi
v Obat Osmotict
v Barbiturate
v Posisi kepala

to be prefent vasospasm
steroid (?)

Cardiovascular / hemodynamic support
determinan mayor dari cardiac output
v denyut jantung dan kontrksilitasnya
v pembuluh darah
v volume intravascular
v preload
v after load
v penyaluran o2
CO = HR x SV

Stroke Voume ditentukan oleh :
pre load
after load
contraksilitas






Ukuran Klinik:
preload
v echocardiography
v PCWP

after load = SVR = MAV CV x 80
CO
- contraktilitas = echo = EF
- penyaluran O2 (DO2)

DO2 = CaO2 xCO x 10
= (HB x 1,34 x SaO2) + (PaO2 x 0,031) x CO x 10

Shock

Karakteristik BV
- Aliran darah untuk memenuhi kebutuhan organ

Empat kategori Shock:
1. cardiogenic shock
a. CO +
b. PCWP |
c. SVR |
2. hypovolemic shock
a. CO +
b. PCWP +
c. SVR |

3. distributiveshock
a. CO N / +
b. PCWP N / +
c. SVR +

4. obstructive shock
a. CO +
b. PCWP |
c. SVR |




Pengelolaan shock
Peningkatan CO
v Therapy arrythmias
v Untuk mengelola
- pre load
- after load
- cairan
v memperbaiki kontraktilitas

menoptimalkan penyaluran oksigen
v Hb
v PaO2 (FiO2 and lung function)
v Vasopressor and zat inotropik
v Dopamine, etc
v Antibiotic
v Menurnkan kebutuhan oksigen

Respiratory Support
One of common this order leading to 1 cm admission is
ARF( acute respiratory failure)
ARF
Saat sistem pulmoner tidak dapat memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.
Dua tipe gagal nafas (RF).
- type 1: hypoxemic RF (PaO2 s 50 To RR)
- type 2: hypercapmic RF (PaCO2 > 50 Torr)
- dengan hypoxemic
- tanpa hypoxemic

Penyebab of RF
type 1 ( biasanya hasil dari ventilasi alveolar dan perfusi
pulmonal tidak sesuai)
ex: - cedera paru akut
- edema paru akut
Type 2 (ditandai dengan alveolar hipoventilasi )
ex: - obstruksi aliran udara
- CNS
- gangguan neuromuskular




Manifestasi klinik dari ARF adalah ARDS
onset 12 72 jam setelah tercetus
respiratory distress ( sesak, cyanotic,etc)
lung edema (non cardiogenic)
PaO2 < 50 mmHg
CPWP > 18 mmHg
PaO2 / FiO2 <200 mmHg

Pengelolaan
v oxyegn suplement : - nasal canula
-masker wajah
v IPPV : - non invasive
v Pharmacologic

Gangguan Electrolite
Sebagai gangguan utama adalah pada kadar K, Na,Ca
a. pottasium (N 3,5 5,5 mEq/l)
Hypocalemia (K
+
< 3,5mEq/l)
penyebab: -kehilangan renal dan
ekstrarenal
..



PERIOPERATIVE FLUID AND TOTAL
ELECTROLYTE MANAGEMENT

1.Physiologi
Total body fluid


ICF extracelluler fluid transelluler fluid
30 40% (ECF) 1 3%



Intravascular fluid intestitiil fluid
5% BW 15% BW




21 Juni 2005

METHODS FOR
ESTIMATING BLOOD
LOSS



1. Mengukur berat Gauzes.
Kehilangan darah sebanding dengan perbedaan berat
Gauzes sebelum dan sesudah digunakan ( 1 gr equal to
1 ml blood)
2. Calorimeter
Used gauze washed with standarized water and
ammonium
3. Visual Estimation
Could be done by an experts. Blood clot of a fist size
equal to about lt of blood.
4. Measuring blood on suction apparatus
Sometimes difficult due to other liquid mixing
5. Patient clinical conditions
Difficult due to anesthesia drug alter clinical respons to
bleeding.


Teknik Transfusi
1. Persiapan Infus Set
Infus set harus dilengkapi dengan filter, ukuran dari jarum
infus harus disesuaikan sesuai standar transfusi :
a. Mudah menebus dinding vena. Causing swollen
tissue
b. Commonly use on babies, mudah difiksasi
c. Kateter plastik dengan stylet di dalamnya, setelah
disuntikkan tidak mudah menyebabkan kerusakan
vena.
2. Pemasangan infus set (Penyuntikan)
a. beritahu pasien jika infus akan dipasang
b. Jika memungkinkan, pilih vena besar yabg lurus yang
tidak berlokasi pada persendian.
c. Hambat aliran darah vena (stagnasi)
d. Jangan dipasang pada vena yang collapse
e. Fiksasi
Lebih baik jika dipasang pada tiga lokasi :
- Pada ujung kateter
- Pada sambungan karet plastik
- Pada lubang plastik transparan

f. Gunakan bidai (splint)
g. Pada kondisi darurat dapat dipasang >1 infus
h. Bangun kerjasama dengan pasien bila pasien dalam
keadaan sadar
i. Pada keadaan darurat
j. Semua prosedur harus dalam keadaan steril

3. Mempersiapkan kantung darah
a. Harus teliti !!!
Identitas pasien, golongan darah, hasil cross-match,
nomor label kantung darah, warna plasma darah,
adanya gumpalan/bekuan darah.
b. Jangan menggoyang-goyangkan kantung darah (do
not shake)
c. Sebelum ditransfusikan, suhu darah harus
dihangatkan (sesuai dengan suhu tubuh akseptor)
d. Sebelum digunakan untuk transfusi darah harus
dimasukkan dalam lemari pendingin
e. Kantung darah yang telah dibuka harus segera
ditransfusikan

4. Selama Transfusi Darah
a. Catat !! tekanan darah, denyut jantung, respirasi, dan
suhu pasien
b. Sebelum ditransfusi darah, beri infus NaCl
c. Jika tetesan darah berhenti, ganti transfusi set
d. Selama 15 menit pertama, pasien harus dimonitor
dengan teliti
e. Selama trasfusi, tekanan darah dan respirasi harus
dimonitor.

5. Jumlah Transfusi
a. Pada perdarahan masif, atur trasfusi dan berikan
secepat mungkin (1500 ml dalam 15 menit)
b. Pada pasien norovolemic :
Dewasa : 500 ml / 5 6 jam
Anak-anak : tergantung berat badan dan usia

6. Cara Menambah Transfusi Darah
a. Letakkan kantung darah setinggi mungkin
b. Pasang kateter dengan lubang yang besar
c. Beri tekanan pada kantung darah
d. Alirkan darah pada kateter



i