A1

IZJAVA

Ja _____________________________________________,
MBG _____________________________________,
OIB ______________________________________,

s prebivalitem u dravi: ______________________________,

grad/opina: ____________________________________, naselje: ____________________,
ulica i kbr.______________________________________________________,

pod materijalnom i kaznenom odgovornou potvrujem da :

1. Nemamo u vlasnitvu ili suvlasnitvu drugu useljivu obiteljsku kuu ili stan na podruju
Republike Hrvatske i da istu nismo prodali ili na bilo koji drugi nain otuili nakon 8.
listopada 1991. godine, odnosno nismo stekli pravni poloaj zatienog najmoprimca,
2. Nemamo u vlasnitvu ili suvlasnitvu obiteljsku kuu ili stan na podruju drava nastalih
raspadom SFRJ ili u drugim dravama u kojima boravimo i da istu nismo prodali, darovali ili
na bilo koji drugi nain otuili nakon 8. listopada 1991. godine, odnosno nismo stekli pravni
poloaj zatienog najmoprimca.
3. Da u se vratiti i prebivati u dodijeljenom stambenom objektu s lanovima mog obiteljskog
domainstva navedenih u zamolbi za stambeno zbrinjavanje.

_________________________
davatelj izjave

U mjestu ___________________, dana ________________

Obr_izj_BNSP_A1.doc - 11.3.2011.