PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN ..............

SDN ..
Alamat : Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008 .................., ...... Juli 2008

Kepada Yth. Ka.Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Jln. Pemuda 32 Baleharjo Wonosari Sehubungan dengan adanya program Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008, dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh dana tersebut untuk sekolah kami. Dana tersebut akan kami gunakan untuk pekerjaan rehabilitasi/pembangunan gedung, Penyediaan Meubelair, Penyediaan sarana pendidikan dan sarana perpustakaan, sebagaimana tertuang dalam usulan rencana terlampir. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan profil sekolah, data kondisi ruang yang dilengkapi dengan gambar site plan/tata letak bangunan sekolah kami sebagai data pendukung. Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih.

Kepala SD N ..................

................................ NIP

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN ..............

SDN ..
Alamat :

USULAN KEGIATAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG PENDIDIKAN TAHUN 2008 SD . Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah serta memperhatikan Petunjuk Teknis dan Panduan Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 , kami mengajukan usulan rencana kegiatan dengan rincian sebagai berikut: A. Jenis Kegiatan No A 1 2 3 4 B 1 2 3 4 C Jenis Kegiatan Pembangunan / Rehablitasi Fisik Sekolah Pembangunan / Rehablitasi Ruang kelas Pembangunan / Rehablitasi Rumah Dinas Pembangunan / Rehabilitasi Sumber dan Sanitasi air bersih serta KM/WC Pengadaan meubelair ruang kelas dan rak buku perpustakaan Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana Perpustakaan Alat peraga dan KIT Multimedia Interaktif Pengadaan Buku Pengayaan Pengadaan Buku Referensi Pengadaan Alat Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) serta alat penunjang administrasi Jumlah Total Biaya Rp 218.000.000 Rp Rp Rp Rp Rp 90.000.000 Rp 27.000.000 Rp 30.000.000 Rp 20.000.000 Rp 13.000.000 Rp 308.000.000

B. Rencana Waktu Pelaksanaan : Seluruhnya akan diselesaikan dalam waktu 120 hari

C. Indikator Keberhasilan:

Indikator keberhasilan dari program Kegiatan Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 , yang diselenggarakan di sekolah kami adalah sebagai berikut : 1.Kondisi ruang yang dibangun dapat dipertanggungjawabkan kekuatan dan

keamanannya. 2.Tersedia dan terpakainya sarana pembelajaran dan perpustakaan yang sesuai kualitas dan kuantitas 3.Dapat meningkatkan proses belajar mengajar sehingga dapat menciptakan siswa siswi yg berkualitas. 4.Menciptakan Suasana yang nyaman bagi murid dan guru yg ada di sekolahan kami tersebut. ............., .....Juni 2008

Yang membuat usulan Kepala Sekolah

........................... NIP

Catatan : 1. Jenis Kegiatan disesuaikan dengan yang akan dilaksanakan di sekolah ybs. 2. Indikator keberhasilan adalah terjadinya perubahan positif setelah dilaksanakannya program kegiatan sekolah.

Lampiran 2 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN ..............

SDN ..
Alamat :

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI . Nomor : Tentang PENETAPAN PANITIA Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang PendidikanTahun 2008 KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI . Menimbang: 1. Bahwa dalam rangka melaksanakan kegiatan Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang Pendidikan Tahun Aggaran 2008 di sekolah dapat berjalan dengan lancar sesuai dengan ketentuan yang berlaku perlu dibentuk Panitya Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang PendidikanTahun 2008 di SD/MI 2. Bahwa untuk membentuk panitya sebagaimana dimaksud nomor 1diatas perlu ditetapkan dengan kepala sekolah. 1. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 10Tahun 2008 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun anggaran 2008 2. Surat Edaran Dirjen Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Nomor 1675/C.C2/KU/2008, perihal Tata Cara Pelaksanaan DAK Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008. 3. Surat Edaran Direktur Pembinaan TK dan SD Nomor 175/C2/OT/08, tentang Cantoh Standar/Spesifikasi Teknis pembangunan/rehabilitasi gedung sekolah, Meubelair, Alat Peraga Pendidikan, Buku Pengayaan/Referensi untuk Perpustakaan, Sarana Multimedia dan Alat Perpustakaan Serta Penyusunan Laporan Kegiatan Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidika Tahun Anggaran 2008. 4. Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor 98/Kpts/2008, tanggal 2 Juni 2008 tentang Penetapan Lokasi Dan Alokasi Penerima Subsidi Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan di Kabupaten Gunungkidul, Tahun Anggaran 2008 5. Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Nomor 2008, tentang Panduan Pelaksanaan DAK

Mengingat:

Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2008 di Kabupaten Gunungkidul Memperhatikan : Hasil Rapat Pembentukan Panitia Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 di SD.. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama Kedua :Menetapkan Susunan Panitia Pelaksana Pembangunan/Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008. : Panitia sebagaimana butir pertama diatas berfungsi sebagai pelaksana teknis program, dengan tugas pokok sebagaimana tertuang dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang Pendidikan, Ditjen Manajemen Dikdasmen, Depdiknas 2008 dan Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Nomor.2008 tentang Panduan Pelakanaan DAK Bidang Pendidikan Tahun 2008 di Kabupaten Gunungkidul : Semuan biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini dibebankan kepada anggaran yang ada : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ketiga Keempat

Komite SD .

Ditetapkan di : .. Pada Tanggal : . Juli 2008 (setelah sosialisasi Tgl 12 Juli ) Kepala SD .

..

Nama NIP

Lampiran : Keputusan Kepala Sekolah No : ..............................

SUSUNAN PANITIA Pelaksana Pembangunan / Rehabilitasi Gedung dan Pengadaan Sarana Sekolah Dana Alokasi Khusus ( DAK ) Bidang PendidikanTahun 2008 N O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JABATAN Ketua Sekretaris Bendahara Ketua Bidang Pembangunan/Rehabilita si Anggota Anggota Anggota Ketua Bidang Penggadaan Sarana Sekolah Anggota Anggota Anggota
..........................., ,,,,,,,, Juli 2008

NAMA

UNSUR

Komite SD .

Kepala SD .

..

Nama NIP

Lampiran 4 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PENDIDIKAN UPT TK DAN SD KECAMATAN ..............

SDN ..
Alamat : USULAN RENCANA KEGIATAN PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS BIDANG PENDIDIKAN TAHUN 2008 SD . Sesuai dengan kondisi sekolah kami sebagaimana terlihat dalam profil sekolah serta memperhatikan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 , kami mengajukan usulan rencana kegiatan dengan rincian sebagai berikut: A. No A 1 2 3 4 B 1 2 3 4 C Jenis Kegiatan Jenis Kegiatan Pembangunan / Rehablitasi Fisik Sekolah Pembangunan / Rehablitasi Ruang kelas Pembangunan / Rehablitasi Rumah Dinas Pembangunan / Rehabilitasi Sumber dan Sanitasi air bersih serta KM/WC Pengadaan meubelair ruang kelas dan rak buku perpustakaan Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana Perpustakaan Alat peraga dan KIT Multimedia Interaktif Pengadaan Buku Pengayaan Pengadaan Buku Referensi Pengadaan Alat Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) serta alat penunjang administrasi Jumlah Total Biaya Rp 218.000.000 Rp .. Rp Rp . Rp .. Rp 90.000.000 Rp 27.000.000 Rp 30.000.000 Rp 20.000.000 Rp 13.000.000 Rp 308.000.000

B. Gambar dan Rencana Anggaran Biaya Gambar rencana Subsidi dan rincian anggaran biaya (RAB) subsidi sekolah terlampir C. Rencana Waktu Pelaksanaan : No URAIAN PEKERJAAN MULAI SELESAI 1 Pembangunan Rehabilitasi Fisik Sekolah 28 Juli 2008 28 Oktober 2008 Penyediaan Sarana Pendidikan dan Sarana 2 28 Okt 2008 28 Nopember 2008 Perpustakaan Demikian kami sampaikan, atas dikabulkannya usulan ini kami ucapkan terima kasih. Yang membuat usulan Mengetahui Kepala Sekolah Ketua Pelaksana

........................... NIP

.............................

PROFIL SEKOLAH

1.

Nama sekolah Alamat Tahun didirikan Tahun Beroperasi Status Tanah

: .......................... : ............................................. : .. : . : .........................

2. 3. 4. 5.

Jumlah siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir

Kelas SD/MI I II III IV V VI Jumlah siswa siswa siswa siswa siswa siswa siswa siswa siswa siswa siswa siswa siswa siswa siswa siswa siswa siswa siswa siswa siswa Jumlah Siswa 2005 - 2006 2006 - 2007 2007 - 2008

8.

Jumlah Rombongan Belajar

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Kelas VII Kelas VIII Kelas IX : : : : : : .. .. .. .. .. .. Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar Rombongan Belajar

9. Data Ruang Kelas SEKOLAH DASAR/MI Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi : : : : : : baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/MTs Kelas VII Kelas VIII Kelas IX Ruang Ruang Ruang dengan kondisi dengan kondisi dengan kondisi : : : baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat baik/rusak ringan/sedang/berat

10. Data Bangunan/Ruang Lainnya:

1. . 2. . dengan kondisi: dengan kondisi: baik/rusak ringan/sedang/berat *) baik/rusak ringan/sedang/berat *)

3. . 4. .. dst

dengan kondisi: dengan kondisi:

baik/rusak ringan/sedang/berat *) baik/rusak ringan/sedang/berat *)

11. Data Guru :

No 1 2 3 Status Guru Guru Tetap Guru Tidak Tetap Guru Bantu Jumlah SLTA D1 Tingkat Pendidikan D2 D3 S1 S2 S3

12.

Data Buku
No Nama Buku Jumlah Tahun Pengadaan Kondisi

Baik

Rusak

13.

Data Alat Bantu Ajar

No Nama Alat Jumlah Tahun Pengadaan Kondisi

Baik

Rusak

14. Sumber air bersih Debit air 15. Dana ops & perawatan 16. Bukti kepemilikan lahan

: : : :

Sumur/PAM/Lainnya *) cukup/kurang *) Komite/ /Subsidi/ *) ada/tidak ada *)

Kepala Sekolah

....................................... NIP

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama NIP Jabatan Alamat kantor Alamat rumah

: ................................ : ................................ : Kepala Sekolah : ............................................................... : ...............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Gedung Sekolah yang kami usulkan untuk dibangun/direhabilitasi melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 mengalami rusak sedang/rusak berat *). 2. Gedung Sekolah yang kami usulkan untuk dibangun/direhabilitasi melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 ini tidak sedang menerima dana subsidi untuk rehabilitasi
ruang kelas dari APBN maupun APBD. 3. Sampai dengan tahun 2008 ini sekolah kami tidak termasuk salah satu sekolah yang akan diregrouping. 4. Sekolah kami berdiri di atas lahan milik sendiri/sewa/kontrak *) dan tidak bermasalah.

5. Kami sanggup untuk melaksanakan kegiatan pelaksanaan melalui Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan Tahun 2008 dan ketentuan lain yang berlaku.
................. Juni 2008 Kepala Sekolah
Meterai Rp.6.000

Cap & ttd

............................ NIP. Catatan: *) Coret yang tidak diperlukan

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL

SEKOLAH DASAR
UPT TK DAN SD KECAMATAN .
Alamat : ., Gunungkidul, D.I. Yogyakarta

PEROHONAN PEMBAYARAN TAHAP I PEKERJAAN REHABILITASI/PEMBANGUNAN GEDUNG

SD NEGERI .. KECAMATAN

LAMPIRAN : 1. 2. 3. 4. 5. 6. BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN PERINCIAN HASIL PEKERJAAN PERINCIAN PENGGUNAAN DANA KWITANSI PEMBAYARAN BUKTI SETORAN PAJAK (SSP) SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL

SEKOLAH DASAR ..
UPT TK DAN SD KECAMATAN
Alamat : .., Gunungkidul, D.I. Yogyakarta
Nomor Lampiran Hal Kepada : : : : Permohonan Pembayaran Tahap I Tanggal, .

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul Di Wonosari Dengan hormt, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Alamat : . : :

Bersama ini melaporkan bahwa pelaksanaan pekerjaan Rehabilitasi/Pembangunan gedung SD . dan Pengadaan Sarana Sekolah yang berlokasi di Kecamatan ., Kabupaten Gunungkidul Tahun Anggaran 2008 sesuai dengan laporan Minggu ke tanggal s/d .. ,.2008 prestasi pekerjaan telah mencapai %. Berdasarkan pasal 5 dari Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Nomor : Tanggal .., maka kami mengajukan permohonan Pembayaran Tahap I (Pertama) sebesar : 1. Dana DAK 30% x Rp. .. 2. Dana Pendamping 30% x Rp. Jumlah Terbilang : Adapun rencana penggunaan dana tahap I (pertama) untuk keperluan sebagai berikut : No Uraian Jumlah 1 Pembelian Bahan Rp. . 2 Upah Tenaga Rp. . 3 Pajak Rp. . Jumlah Rp. . Demikian dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan permohonan terima kasih. .. 2008 Ketua Panitia = Rp. = Rp. = Rp.

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN

KEGIATAN : PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) TAHUN 2008 PEKERJAAN : REHABILITASI/PEMBANGUNAN GEDUNG SD . NILAI TOTAL PEKERJAAN : Rp. 308.000.000,00 NO./TGL SPMK : . tanggal . NO/TGL SPPB : . tanggal . Pada hari ini .. tanggal bulan .. tahun Dua Ribu Delapan, yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Telah mengadakan penelitian atas kebenaran laporan kemajuan fisik pekerjaan sebagaimana surat terlampir : Kegiatan : Penggunaan Dana alokasi Khusus (DAK) tahun 2008 Pekerjaan : Rehabilitasi/Pembangunan Gedung SD .. Nilai Total Pekerjaan : Rp. 308.000.000,00 NO./TGL SPMK : . tanggal . NO/TGL SPPB : . tanggal . 2. Berdasarkan SPPB Pasal 5 maka Kepala SD Negeri Mendak telah berhak menerima pembayaran Tahap I (pertama) yaitu sebesar : 1. Dana DAK 30% x Rp. . = Rp. 2. Dana Pendamping 30% x Rp. = Rp. Jumlah = Rp. Terbilang : .. 3. Kepada Kepala SD .. telah dibayarkan : 1 (satu) kali pembayaran. Pembayaran uang muka pekerjaan Rp. Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala Sekolah Ketua Panitia

MARDILAH NIP. : 130 647 344 Mengetahui : Ketua PPTK

Drs. WAHYU PUJIYANTO NIP. : 130 740 695

REKAP PEMBELIAN BARANG DAN BAHAN BANGUNAN Nama Sekolah UPT TK dan SD Kec. Bulan No. Jenis Barang Bangunan Volume Barang : ............................... : ............................... : ............................... Harga Satuan Jumlah Bukti Pembayaran Tempat belanja

Ketua Panitia ........................

Bidang Pembangunan/ Pengadaan ......................................................

LAMPIRAN 11
Sekolah Bulan No. Tanggal : : Uraian

BUKU KAS DAK TAHUN 2007

Penerimaan

Pengeluaran

Bukti

Saldo Kas Bank

......................................................... Mengetahui, Kepala sekolah Bendahara

..........................

.....................

USULAN DAFTAR PEMBAYARAN

Nama Sekolah Kegiatan Minggu/Bulan No. : : : Untuk Pembayaran Volume Harga Satuan Jumlah

Jumlah ........................................... Disetujui, Ketua Panitia Bidang ...............................

.......................

KOP SEKOLAH

SURAT TUGAS SEKOLAH DASAR

Nomor Tanggal : ................................... : ...................................

Ketua Panitia Pelaksana DAK Bidang Pendidikan di Sekolah ....................... Kabupaten/ Kota............................. Provinsi .............................. Berdasarkan SK Kepala Sekolah SD ..........................................Tentang Pembentukan Panitia Pelaksana DAK Bidang Pendidikan di Sekolah ............................... Nomor,Tanggal.................. Nama Alamat : .................................................... :.....................................................

Untuk melaksanakan pekerjaan perencanaan pembangunan/ rehabilitasi Sekolah Dasar, denganuraiantugas sebagai berikut : 1. Tahap perencanaan a. Membuat gambar rencana Ruang Perpustakaan Sekolah Dasar yzng diperlukan seperti : Site plan (tata letak bangunan). Denah, tampak dan potongan . Rencana atap. Rencana plafon. Instalasi listrik penerangan. Instalasi air bersih. Detail, antara lain : kolom, kusen plafon,dsb. b. Menyusun spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi setempat. c. Melakukan survei harga bahan danupah kerja. d. Membuat rencana anggaran biaya pelaksanaan. e. Membantu membuat jadual pelaksanaan pekerjan f. Menterahkan dokumen perencannan sebanyak 3 (tiga) eksemplar. g. Memberikan penjelasan tentang hasil perencanaan. Tahap pelaksanaan a. Membantu Panitia Kegiatan Subsidi mengarahkan dan membimbing tukang maupun pekerja selama pelaksanaankegiatan gedung sekolah. b. Memeriksa danmembuat laporan kemajuan pekerjaan terhadap hasil pelaksanaanpekerjaan kegiatan c. Memantau atau membuat laporan mingguan dan bulanan pelaksanaan untuk diserahkan kepada Panitia Kegiatan Subsidi. d. Membuat foto perkembangan fisik pekerjaan Kegiatan. e. Melaporkan permasalahan yang ditangani oleh Panitia Kegiatan Subsidi. f. Membuat laporan evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan untuk dilaporkan kepada Panitia Kegiatan Subsidi.

2.

Jangka waktu Pelaksanaan pekerjaan ..................hari kalender terhitung mulai tangga .........s.d ........... dengan jumlah biaya sebesar Rp. .................................. (.....................................) Demikian surat tugas ini dibuat,untuk dilaksanakan sebagiamana mestinya. Ketua Panitia Rehablitasi Sekolah