ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki umur 51 tahun dirawat di bangsal Neurologis RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal 28 Mei 2013 dengan: Keluhan Utama: Nyeri pinggang. Riwayat Penyakit Sekarang: Nyeri pinggang sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pinggang bertambah bila pasien batuk atau mengedan. Pasien terjatuh disaat sedang mencat loteng dari lantai 2 ke lantai 1 (4,5 m). Pasien mengeluhkan tidak bias berjalan dan duduk sejak jatuh namun pasien masih sadar. Nafsu makan menurun sejak 10 hari yang lalu dan 3 hari terakhir pasien tidak mau makan. Tidak bisa menahan kencing. Tidak ada nyeri kepala.

Riwayat Penyakit Dahulu: stroke. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit diabetes mellitus Riwayat Diabetes Mellitus sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat hipertensi tidak diketahui dam tidak ada riwayat

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Status Internus Keadaan Regional Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus tidak terlihat : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Batas jantung kiri : 1 jari medial LMCS RIC V : Simetris saat statis dan dinamis : Fremitus sama kiri dan kanan : Sonor kiri dan kanan : Vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki tidak ada : : Tidak ada kelainan : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : JVP 5-2 cm H2O : Sedang : GCS 15 : 110/60 mmhg : 87 x/menit : 23 x/menit : 36,8 C

Batas jantung kanan : LSD

Batas jantung atas Auskultasi Status Neurologis 1. Tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk : tidak ada

: RIC II

: Bunyi jantung teratur, bising tidak ada

Kernig

: tidak ada

Brudzinsky I : tidak ada Laseque : tidak ada

Brudzinsky II : tidak ada

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial Muntah proyektil Sakit kepala progresif 3. Nervi Kranialis NI N II : penciuman baik : - tajam penglihatan baik - lapang pandang baik - dapat melihat warna. N III, IV, VI : - pupil ukuran 3 mm, bentuk bulat, isokor, posisi sentral - bola mata bisa bergerak ke segala arah NV : dapat membuka mulut, menggerakkan rahang, menggigit, dan mengunyah dengan baik N VII : - raut wajah simetris - dapat menutup mata - simetris waktu mengerutkan dahi N VIII N IX NX : vertigo dan nistagmus tidak ada : reflek muntah ada : suara baik : tidak ada : tidak ada

N XI N XII 4. Koordinasi

: dapat menoleh ke kanan dan kiri : Kedudukan lidah simetris : Cara berjalan : Tidak dilakukan

Romberg Test : Tidak dilakukan 5. Motorik Ekstremitas superior dan inferior kanan Pergerakan Kekuatan 555 333 444 333 aktif kiri aktif

Tonus 6.Sensorik - Ekteroseptif : Taktil Nyeri Thermis - Propioseptif : Getar Lokasi 7. Fungsi Otonom BAK BAB 8. Refleks: Refleks fisiologis : ++ / ++

eutonus

eutonus

(+) (+) (+) (+) (+)

(+) (+) (+) (+) (+)

: tidak bisa menahan kencing : tidak ada keluhan

Refleks patologis : - / 9. Fungsi luhur Kesadaran Reaksi emosi Proses berpikir Fungsi bahasa Tanda dementia Laboratorium Hb Leukosit GDR Kalium Natrium Khlorida Ureum Kreatinin Diagnosa Diagnosa : Low back pain + diabetes mellitus type II : 13,9 gr% : 24.500 /mm3 : 323 mg% : 4,32 mEq/l : 143,6 mEq/l : 108,3 mEq/l : 115 mg% : 1,5 mg% : GCS 15 : stabil : baik : baik : negatif

Pemeriksaan Anjuran 1.Rontgen Foto AP Lateral 2.Konsul Penyakit Dalam Penatalaksanaan 1.Umum

- Blood

: Kontrol tekanan darah dan frekuensi jantung Infus RL 20 gtt/menit

- Brain

: Tinggikan kepala 300, awasi tanda-tanda oedem otak.

- Bladder : Balance cairan - Bowel 2. Khusus - Neurodex 3x1 tablet @ 200mg - Kaltrofen 2x1 tablet @ 25mg - Asam Mefenamad 3x1 tablet @ 500mg - Inj. Novorapid (3x12) : Diet ML RG DD 1700 kal Rendah Kolesterol