Aspecte clinico-etiologice ale pneumoniilor comunitare atipice

Ana-Maria Slnin, Irina Albu1, Doina Felea, Silvia Mtsaru Disciplina Medicin de familie copii, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
1

Dischiplina Biochimie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

ABSTRACT: Over the last decade, theres been a constant increase of the respiratory tract infections determined by atypical pathogens such as M. pneumoniae and C. pneumoniae. These infections have a higher prevalence in the teenagers and young adults group of age; even though theyre usually mild, a systemic inflammatory cascade is developed. We realized a study on 116 patients, mostly from urban setting, suffering of community acquired pneumonia. After investigating these patients, we administered mostly clarithromycin accordingly to the therapeutic guidelines. The clinical picture has been represented mostly by cough, slow evolution of symptoms and modified pulmonary auscultation. The diagnosis included serology testing, using ELISA method for M. pneumoniae and C. pneumoniae in 63 patients. 24% patients presented positive and 13% intermediary results for M. pneumoniae Ig M antibodies, 11% patients presented positive and 18% intermediary results for C. pneumoniae Ig M antibodies, 21% patients presented positive and 14% intermediary results for M. pneumoniae Ig G antibodies. The rate of resolution of symptoms was high, only a number of 10 patients (9%) presenting residual cough or asthma symptoms, confirming the implications these infections have in the pathogenesis of chronic inflammatory conditions as asthma. Even though signs and symptoms are hardly specific, a clinical image combined with epidemiologic criteria can help practitioner in diagnosis; the lab tests confirm the etiology in a retrospective manner. Despite the mild severity of atypical pneumonia, its high prevalence in the first decades of life and the immunologic mechanisms involved, linked to chronic inflammation and asthma, conclude toward a mandatory diagnosis and treatment in the ambulatory settings; diagnosis tools are needed, as well as an increased awareness regarding the particularities of the clinical picture among physicians. Further studies are needed, to open new perspectives on the possible modulation of chronic inflammation of the respiratory tract, considering the surge of the allergic conditions nowadays. KEY-WORDS: community-acquired atypical pneumonia, ELISA, clarithromycin.

INTRODUCERE Termenul de pneumonie atipic se refer la pneumoniile determinate de anumite bacterii cum ar fi Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila i Bordetella pertussis, sau virusuri cum ar fi cele gripale si coronavirurile. In timp ce pneumoniile atipice sunt de obicei asociate cu forme uoare de infecie, cele n care este implicat n special Legionella, pot fi destul de severe, conducnd la rate nalte de mortalitate (rata de deces de 50% n absena tratamentului). Conceptul de pneumonie tipic versus atipic a fost conturat mai bine n 1934, cnd Gallagher a descris o microepidemie de bronhopneumonie ntr-un grup de 16 biei dintr-un internat (comunitate nchis). Mycoplasma pneumoniae este o bacterie de mici dimensiuni din clasa Mollicute. Aceast clas de microorganisme nu prezint peretele celular din peptidoglican, fiind rezistente astfel la aciunea penicilinelor i a altor antibiotice betalactamice.
Fig. 1 M. pneumoniae - aspect microscopic

Mycoplasmele, parazii obligatorii, sunt cele mai mici organisme viabile n stare liber (spre deosebire de virusuri, se pot reproduce n afara celulelor vii). M. pneumoniae are unul dintre cele mai mici genoame cunoscute, mai

degrab similar mitocondriei dect altei bacterii. Chlamydophila pneumoniae, are un ciclu de via complex i trebuie s infecteze o alt celul pentru a se reproduce fiind, de aceea, clasificat drept patogen obligat intracelular. Incidena infeciei acute cu M. pneumoniae i C. pneumoniae poate depinde de diferenele n ceea ce privete rata general de infecie n comunitate (imunitatea colectiv) i, posibil, de virulena microorganismului. n SUA, Foy et al. au raportat faptul c infecia este endemic fr fluctuaii sezoniere, cu dou epidemii ntre 1963 i 1974.[3] n Europa, un studiu retrospectiv relalizat n Danemarca pe o perioad de 50 de ani, ntre 1945 i 1995 a relevat o periodicitate epidemic la 4.5 ani ntre 1958 i 1972.[4] Printre factorii care cresc riscul de dezvoltare a pneumoniei atipice se numr: grupa de vrst - copil, adolescent, adult tnr, traiul n comuniti nchise, fumatul, bolile pulmonare i sistemul imunitar slbit. Mycoplasma pneumoniae se rspndete prin intermediul picturilor microscopice inhalate, se ataeaz preferenial de celulele epiteliului respirator ciliar inducnd ciliostaz i alterarea celulelor epiteliale cauzat de substanele oxidante sau de ali factori cum ar fi toxinele. [11-12] Recent a fost identificat citotoxina vacuolizant ribozilant de ADP (toxina sindromului de detres respiratorie dobndit comunitar) la nivelul M. Pneumoniae, toxin este nalt citopatogen i imunogen i poate fi responsabil pentru simptomele tusei cronice.[12] Infecia determinat de aceste bacterii se numete pneumonie atipic sau pneumonie dus pe picioare datorit evoluiei discrete i a absenei sputei. n contrast cu efectul citopatic direct, a fost propus implicarea reaciei imune mediate-celular. ntr-o reacie imun mediat celular, variate citokine pro-inflamatorii, incluznd IL-2, IL-8, alte sunstane reactive i celulele imune, cum ar fi celulele prezentatoare de antigen i limfocitele T sunt implicate n reacia la patogeni.[14-16]
Fig. 2 Patogenicitatea speciilor de Mycoplasma la om

Infeciile cu atipici au fost implicate n patogenia astmului bronic, a poliartritei reumatoride i a altor boli inflamatorii sistemice. Sindromul pneumonic atipic" se caracterizeaz printr-un debut mai gradat, tuse seac, predominana simptomelor extrapulmonare (cefalee, mialgii, oboseal, dureri n gt, grea, vrsturi i diaree) i anomalii pe radiografia toracic, n ciuda simptomatologiei pulmonare minime la examenul fizic. Unii copiii mici pot prezenta tuse i wheezing, ca i funcii pulmonare alterate dup infecia cu M. pneumoniae.

[17]

Leziunile extrapulmonare secundare infeciei cu M. pneumoniae sunt reprezentate de afeciuni

neurologice, dermatologice, hematologice de natur autoimun, fiind destul de rar ntlnite. Starea general este conservat, febr moderat, eritem faringian minim, aspect pulmonar ascultator normal la debut, dar cu raluri ronflante sau subcrepitante, dup cteva zile. Diagnosticul pozitiv este retrospectiv, prin intermediu serologiei specifice. Kit-urile serologice pentru M. Pneumoniae includ detectarea Ig M sau Ig G prin reacia de fixare a complementului (RFC), aglutinarea de microparticule (MAA, including Serodia Myco II), imuno-reacia legat de o enzim (ELISA), imunofluorescena indirect, etc. Sensibilitatea IgM este legat de durata bolii; titrurile pozitive de IgM variaz de la 7 la 25% ntre zilele 1-6, de la 31 la 69% ntre zilele 7-15 i de la 33 la 87% la 16 sau mai multe zile de la debutul bolii. Rata de seroconversie a IgM n faza iniial este mai mare de 50% la 1-2 sptmni de la debutul bolii. La aduli, creterea titrului Ig M poate lipsi, nregistrndu-se doar valori crescute n dinamic a Ig G. Standardul de aur n diagnostic l reprezint ns metoda PCR, greu accesibil.[18] n ultimii ani a fost descris o adevrat invazie a atipicilor, remarcndu-se o reducere a pneumoniilor comunitare determinate n mod clasic de Pneumococ n cadrul grupei de vrst medie, aceste pneumonii clasice, lobare, fiind mai frecvent ntlnite n rndul vrstnicilor, copiilor distrofici i pacienilor cu comorbiditi sau aprare imun alterat.

II. Material i metod

Am inclus n lotul de studiu un numr de 116 pacieni, n perioada ianuarie 2005 ianuarie 2009, provenii n mare majoritate din mediu urban, cu vrste cuprinse ntre 5 i 69 de ani, prezentnd semne i simptome de pneumonie interstiial. Criteriile de ncadrare n conceptul de pneumonie interstiial comunitar non-viral au fost reprezenate de prezena unui cluster de simptome ntlnite n literatur, dup cum urmeaz: progresie relativ lent a simptomelor, febr (moderat), stare de ru, tuse uscat progresiv, cefalee, frisoane uoare, senzaie de gt uscat, difagie iritativ, disconfort laringian i retrosternal ca rezultat al tusei, jen toracic cu caracter pleuritic (rar), adenopatie, congestie conjunctival, mialgii, apetit redus, dispnee, tahipnee, oboseal intens, vrsturi, diaree, erupie cutanat, otalgie (aproximativ 20% dintre pacieni). Criteriul obligatoriu pentru ncadrarea n diagnosticul sus-menionat a fost reprezentat de tusea seac, iritativ, progresiv, care determin discomfort marcat i trezete pacientul noaptea din somn. Un alt criteriu de importan major a fost reprezentat de modificri ale auscultaiei pulmonare, frecvent

bilaterale i care nu ntrunesc criteriile caracteristice pneumoniei lobare. De asemenea, o condiie obligatorie a fost excluderea, n cazul tusei cu durat de peste patru sptmni, a leziunilor tbc. 1. Istoricul bolii La vizita iniial, anamneza pacientului a inclus analizarea antecedentelor personale i heredo-colaterale atopice, evaluarea patologiei respiratorii infecioase anterioare i istoricul afeciunii curente, incluznd: o o o Data debutului i intervalul scurs de la debut pn la prezentarea la medic Tipul de debut progresiv sau acut, succesiunea simptomelor de la debut la prezentare Prezena sau absena febrei, disfagiei, congestiei conjunctivale, a durerilor toracice i a simptomelor sistemice (mialgii, cefalee, rash cutanat, fenomene din sfera ORL) o Debutul tusei, caracteristicile acesteia (uscat, iritativ sau cu expectoraie) i evoluia progresiv a acesteia o o Existena sau absena dispneei Tratamentele anterioare prezentrii la medic (incluznd tratamentele simptomatice antipiretice, antiinflamatorii, antitusive sau automedicaia antibiotic) 2. Examenul obiectiv Examenul obiectiv al pacientului a inclus evaluarea strii generale, termometrizarea i aprecierea strii de orientare temporo-spaiale, examenul tegumentelor i mucoaselor (pentru identificarea eventualelor leziuni cutanate sistemice), examenul sistemului limfo-ganglionar, al aparatului cardio-vascular, msurarea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace, examenul aparatului respirator prin inspecie, palpare, percuie i auscultaie, msurarea frecvenei respiratorii n cazuri selecionate, examenul aparatului digestiv, al faringelui, precum i palparea punctelor sinusale frontale i maxilare i realizarea otoscopiei. Evaluarea severitii pneumoniei s-a fcut utiliznd scorul CURB 65 sau CRB 65. Avnd n vedere vrsta medie redus, nici unul dintre pacienii diagnosticai cu pneumonie comunitar nu a ntrunit scoruri mai mari de 1 i nu a necesitat spitalizare. 3. Investigaii paraclinice Principalele investigaii paraclinice la care s-a recurs n investigarea pacienilor la care s-a emis observaia de diagnostic de pneumonie interstiial atipic au fost: radiografie pulmonar, hemoleucograma, probe inflamatorii, transaminaze, exudat faringian, peak-flow-metrie n cadrul cabinetului, spirometrie n cabinetul de alergologie n cazurile cu dispnee, testri alergologice pentru pacienii cu wheezing, rinit

alergic, antecedente atopice i dispnee de tip obstructiv dup perioada acut infecioas. Diagnosticul serologic s-a realizat pentru un numr de 63 de pacieni, la care s-au dozat prin metoda ELISA: Anticorpii tip Ig M pentru Mycoplasma pneumoniae Anticorpii tip Ig G pentru Mycoplasma pneumoniae (la un prim sublot de 29 de pacieni) Anticorpii tip Ig M pentru Chlamydia pneumoniae Pentru efectuarea serologiei prin metoda ELISA s-a utilizat kit-ul NovaLisa TM, produs de compania NOVATEC Immunodiagnostic GMBH.
Dac testarea ELISA ar trebui s se bazeze pe rspunsul IgM, IgA sau IgG depinde de vrsta pacienilor. Un rspuns IgM poate fi minim sau nedetectabil n cazul reinfeciei adultului cu M. pneumoniae. Mai mult, probele ar trebui recoltate la momentul potrivit dup apariia infeciei. S-a propus titrarea IgM prin ELISA la copii i aduli tineri, i titrarea Ig G la aduli i vrstnici drept metod optim de detectare a infeciei cu M. pneumoniae. Acest fapt este confirmat de studiul de fa, n care pacienii tineri au prezentat un nivel mai nalt al Ig M n timp ce pacienii vrstnici au prezentat nivel mai ridicat de Ig G. Immune response to Mycoplasma pneumoniae P1 and P116 in patients with atypical pneumonia analyzed by ELISA. Mette Drasbek, Pernille K Nielsen, Kenneth Persson, Svend Birkelund and Gunna Christiansen, BMC Microbiology 2004, 4:7doi:10.1186/1471-2180-4-7

4.Tratament Dup diagnosticarea pneumoniei comunitare atipice s-a instituit tratament cu Claritromicin, n doz de 500 mg sau 1 g pe zi, pe o durat de 10 14 zile. n anumite situaii (recurene, infecie bacterian asociat la nivel pulmonar, otic sau sinusal), antibioticul recomandat a fost Moxifloxacina 400 mg pe zi, 7 zile. Decizia terapeutic s-a luat pe baza ghidurilor de antibioterapie europene i americane, care recomand claritromicina ca antibiotic de prim intenie n cazul pacienilor cu pneumonie comunitar.
Fig. 3 Tratamentul antibiotic administrat
Tratamentul antibiotic administrat

Tratamentele patogenice i simptomatice au inclus: modulatoare ale tusei (erdostein, fluidifiante (carbocistein, antiinflamatorii cistein), fenspirid), acetilsau ambroxol,

80 70 60 50 40 30 20 10 0

76

non-steroidiene

antipiretice. n situaia n care infecia a survenit pe

17 22

un teren atopic, coexistnd cu fenomene de rinit sau conjunctivit alergic au fost utilizate antihistaminice de generaie nou: desloratadin, levocetirizin, fexofenadin.

Claritromicin Claritromicin 1g/zi 500mg/zi

altele

La pacienii la care s-a remarcat o hiperreactivitate bronic rezidual post-infecioas s-a administrat dup evaluare alergologic i spirometric Montelukast 10 mg pe zi, trei luni. Cnd infecia respiratorie a fost urmat de manifestri astmatice cu atopie confirmat, s-a introdus corticosteroidul inhalator. Urmrirea pacienilor s-a efectuat prin vizite de control la 48 de ore de la prezentare, la finalul tratamentului i pe o perioad de trei luni la pacienii cu fenomene trenante de hiperreactivitate bronic.

III. Rezultate
Distribuia pe sexe a pacienilor a fost: sex masculin 38%(n 44), sex feminin 62% (n 72). Grupa de vrst cel mai bine reprezentat a fost cea cuprins ntre 15 i 30 de ani 84% (n = 96), sub 15 ani ntregistrnduse doar 6 cazuri (5%), iar n grupa de vrst peste 30 de ani 14 cazuri (12%).
Vrsta pacientilor n studiu 60 ani 40 20 0
TA AE MG BA TC PG DA GF M SM R NN MC MR RD CS AO ND GM MC BA DR N BIE PE JR NC RC HM SN TA L GC AS E TH VD LA I DV A AC I PC A AM PO AF AM BT BI CM CM SA AF MV CA GA PR GN CC MS HC SG SG PC AE RG CN GA IT GD AO AI TA DI ND SD AM DL OS OM SB CO I GV IA G G FIR F DS HP L RA SN IM M AIM AM BM MB AM SO CA OO OO BM ND PI TI MC AE BS TC MT I JA CM E BM BM

cod pacient

Fig. 4 Distribuia vrstelor pacienilor

Antecedentele atopice au existat la un numr de 21 de pacieni (18%), la unii, fiind confirmat anterior patologia reprezentat de astm bronic sau rinit alergic.
Fig. 5 Patologia alergic preexistent

Uneori, simptomele sistemice au disprut ntr-un interval de aproximativ trei zile, perioad n care a debutat i s-a accentuat tusea, care nu a cedat la antitusive sau expectorante frecvent auto-administrate anterior prezentrii la medic. Unul dintre cele mai importante obiective al studiului nostru a fost reprezentat de evaluarea tabloului clinic caracteristic pneumoniei interstiiale non-virale n ambulator.
Intervalul debut-prez entare
IDP< 7 35 30 25 zile 20 15 10 5 0
T AA ME BG TA PC DG GA M F SM NR MN MC RR CD AS NO GD MM BC DA R IN B PE JE NR RC HC SM TN LA GC AS TE VH D A LI DV A C AI PC AA PM AO AF M B T I CB CM SM AA MF CV GA PA GR CN MC HS SC SG PG AC RE CG GN A IT G AD O A AI TI ND SD AD M D OL OS SM B O C I GV A IG IG F FR DS HP RL SA N IM IM A AM BM MM AB SM CO OA OO BO NM D P M TI I AC BE TS C M T I JA CM BE BM M

IDP 7-14 IDP> 14

cod pacient

Fig. 6 Distribuia numrului de zile de la debut la prezentare

Din totalul simptomelor prezente, cel mai frecvente a fost tusea prezent la aproape toi pacienii. n 64,7% din cazuri(75), tusea avea caracter iritativ, uscat, chinuitor, cu evoluie progresiv, care trezete pacientul noaptea. n 32,8% din cazuri (38) a fost vorba de tuse cu expectoraie (fr caracter purulent).
%

Simptomatologie

Fig.8 Modificri ale examenului clinic

Total pacieni (116) Disfagie (34) Cefalee (31) Durere toracic (21) Wheezing (9) Dispnee (26) Tuse productiv (38) Tuse seac (75) Febr (47) Transpiraie (26)
% 22,4 % 40,5 % 7,8 % 22,4 % 32,8 % 18,1 % 29,3 % 26,7

100,0

64,7%

Fig.7 Tabloul simptomelor frecvent ntlnite

Dintre investigaiile paraclinice, cele mai frecvent au aprut modificri ale imaginii radiologice pulmonare (44 pacieni). Pe lng desenul interstiial ntrit bilateral, au aprut i alte aspecte radiologice: infiltrat interstiial cu aspect reticulo-trabecular, aderene pleuro-diafragmatice, aspecte de scizurit, opacitate perihilar de intensitate medie, hiluri largi, benzi hilio-bazale.
Fig. 9 Imagine radiologic ntr-un caz de pneumonie interstiial

Leucocitoza sau modificarea probelor inflamatorii a fost rar ntlnit (8 pacieni). Pattern-ul obstructiv n urma efecturii spirometriei a fost ntlnit la 12 pacieni. Testrile alergologice pozitive au fost prezente la 15 pacieni, corelndu-se cu manifestri anterioare sau ulterioare de astm bronic.
Fig. 10 Investigaii paraclinice modificate
50 40 30 20 10 0

Investigaii paraclinice

44

12 Rx m od Spiro

15 Rez. Aler

8 WBC

La totalul de 63 pacieni investigai serologic, valorile au fost diferite pentru cele 3 tipuri de anticorpi testai. Serologia pentru Ig M Mycoplasma pneumoniae a dus la urmtoarele rezultate: Titru pozitiv > 11 NTU - 15 pacieni Titru n zona gri 9-11 NTU, debutul semnificnd curbei
70 60 50 40 30 20 10 0 40 6 4 19 44 15 8 7 11 Total pacieni invesigai pozitiv zona gri negativ

serologice - 8 pacieni Titru negativ < 9 NTU - 40 pacieni.

Fig. 11 Serologia pentru germeni atipici

Mycoplasm a Mycoplasm a Chlam ydia pneum oniae Ig M pneum oniae Ig G pneum oniae Ig M

Serologia

pentru

Ig

Mycoplasma Fig. 12 Rezultatele serologiei Ig M pentru Mycoplasma pneumoniae

Rezultate serologie IgM anti Mycplasma pneumoniae
negativ; 40; 63%

pneumoniae a dus la urmtoarele rezultate: Titru pozitiv > 11 NTU - 15 pacieni Titru n zona gri 9-11 NTU,

semnificnd debutul curbei serologice - 8 pacieni Titru negativ < 9 NTU - 40 pacieni. pentru Ig G Mycoplasma
gri; 8; 13%

pozitiv; 15; 24%

Serologia

pneumoniae, realizat pentru un prim lot de 29 de pacieni: Titru pozitiv > 11 NTU - 6 pacieni Titru n zona gri 9-11 NTU, debutul curbei serologice la un numr de 4 pacieni Titru negativ < 9 NTU - 19 pacieni.

Rezultatele serologiei Ig G anti Mycoplasma pneumoniae

negativ; 19; 65%

gri; 4; 14%

pozitiv; 6; 21%

Fig. 13 Rezultatele serologiei Ig G pentru Mycoplasma pneumoniae

Serologia pentru Ig M Chlamydia pneumoniae, realizat la ntreg lotul de 63 de pacieni a condus la urmtoarele rezultate: Titru pozitiv > 11 NTU -7 pacieni Titru n zona gri 9-11 NTU, debutul curbei serologice - 11 pacieni gri; 11; 18%

Rezultate serologie IgM anti Chlamydia pneumoniae

negativ; 44; 71%

pozitiv; 7; 11%

Titru negativ, < 9 NTU - 45 pacieni. Fig. 14 Rezultatele serologiei Ig M pentru Chlamydia pneumoniae

n total, au fost identificate 28 titruri pozitive, predominnd componenta Ig M anti Mycoplasma pneumoniae i 23 rezultate n zona gri, semnificnd debutul curbei serologice ascendente. Dintre valorile intermediare (grey area), cele mai multe au fost pentru serologia Ig M Chlamydia pneumophila.
Distribuia valorilor serologiei pentru germeni atipici

40 35 30 25 20 15 10 5 0

IgM My.p Ig G My.p Ig M Ch.p

Fig. 15 Distribuia valorilor serologiei pentru germeni atipici

Un numr de 3 pacieni au prezentat co-infecie, cu serologie Ig M pozitiv att pentru Mycoplasma pneumoniae ct i pentru Chlamydia pneumoniae. Dintre acetia, o pacient a dezvoltat la scurt timp, avnd n vedere terenul atopic, o form de astm bronic persistent, instalnd oc anafilactic n momentul testrii alergologice n cabinetul de specialitate, din fericire cu rezoluie rapid sub tratamentul adecvat. La doi pacieni serologia s-a repetat la un interval de 6 luni n context de reinfecie. n mod semnificativ, la unul dintre acetia a existat numai rspuns de tip Ig G, att la prima ct i la a doua testare (valori mari), iar al doilea a prezentat numai titru tip Ig M la prima testare, cu creterea valorilor la a doua testare.
Fig. 16 Rezoluia simptomelor dup tratament

T AA ME G B TA PC DG GA MF SM NR MN MC RR CD AS NO GD MM BC DA R I BN PE JE NR RC HC AM PC AA PM O T BI CB MM GV PA CR C A TI SD AD OM AS SM CO OA OO BO NM D P I T MI AC BE TS C T M I JA CM BE BM GM M

Evoluia

pacienilor

urma

tratamentului

cu

Simptome trenante post-infecie

120 100 80 cazuri 60 40 20 0

Claritromicin a dus, n mare majoritate, la remisia simptomelor ntr-un interval scurt de timp. Un procent de 103 pacieni (89%) raporteaz diminuarea tusei la 48 de ore dup iniierea tratamentului antibiotic, iar examenul ascultator pulmonar relev o diminuare semnificativ a ascultaiei pulmonare. Un procent de 13 pacieni(11%) prezint fenomene trenante de tuse, de intensitate redus. La pacienii cu hiperreactivitate

103

13

evoluie prelungit

remisie complet

bronic post-infecie s-a administrat Montelukast 10 mg pe zi, 1 - 3 luni cu remisie complet dup tratament.
Fig. 17 Pacieni cu hiperreactivitate bronic
Fenomene astmatiforme post infecie
cazuri 120 100 80 60 40 20 0

Un numr de 10 pacieni (9%) au prezentat fenomene de hiperreactivitate bronic, dispnee cu caracter astmatic, n unele cazuri fiind vorba de debutul unui astm bronic. Anul cel mai bine reprezentat din punct de vedere al incidenei cazurilor a fost 2008 (n = 49), urmat de 2009 i 2007 cu 15 i respectiv 14 cazuri. Un numr limitat de cazuri a fost ntlnit n 2005 (8 cazuri) i 2006 (14 cazuri).

106 10 da nu

Discuii
Distribuia, conform datelor din studiul nostru, este endemic, perioada 2008 2009 remarcndu-se printr-un numr mare de cazuri. Aceste date sunt ns insuficiente pentru a confirma caracterul epidemic al sezonului 2008 2009, studiile de inciden presupunnd loturi mai mari i o distribuie geografic mai ampl n ceea ce privete colectarea datelor. n ceea ce privete distribuia pe grupe de vrst, n studiul nostru se remarc o aglutinare marcat a pacienilor n sectorul de vrst cuprins ntre 15 i 30 de ani, cu numr redus de pacieni copiii (6) sau peste 30 de ani (13). Incidena pneumoniei atipice depinde de pacient i de mediul acestuia. De exemplu, Mycoplasma i Chlamydia pneumoniae se rspndesc prin contact apropiat (cazarm, dormitoare comune, cmine). Din cei 116 pacieni introdui n studiu, 84 aparin mediului studenesc i locuiesc n cmin, ceea ce corespunde factorilor de risc ntlnii n literatur.

Caracterizat printr-o evoluie mai discret a simptomelor, pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae afecteaz de obicei persoane tinere i poate fi asociat cu simptome extra-pulmonare. Debutul afeciunii la pacienii investigai de noi a fost pseudo-viral n cele mai multe din cazuri, cu coriz, subfebrilitate i disfagie moderat. Dup un interval de cteva zile, timp n care pacientul se trateaz singur cu simptomatice, fenomenele de catar i febra se remit, ns tusea, care apare frecvent dup un interval liber de 2- 3 zile ncepe s se accentueze, devenind chinuitoare, cu aspect staccato, trezind pacientul din somn noaptea i ducnd uneori la grea i vrsturi. Apare jena retrosternal, nsoit de cefalee i disfagie n unele cazuri i acesta este momentul n care pacientul se prezint la medic.

Fig. 18 Evoluia simptomatologiei i a datelor paraclinice n pneumonia atipic

Dei retrospectiv, diagnosticul serologic se dovedete a fi extrem de util, deoarece confirm prevalena larg a infeciilor cu germeni atipici, aa numita walking pneumonia fiind deseori inclus n spectrul larg al virozelor respiratorii i tratat ca atare. Din totalul de 63 de pacieni testai serologic, la un numr de 41 se regsesc fie rezultate pozitive, fie n zona gri, chiar n condiiile n care numai 29 de pacieni au fost testai pentru serologie Ig G i numai pentru Mycoplasma pneumoniae. Realizarea serologiei pentru Ig G, cu valoare diagnostic la persoanele adulte, precum i repetarea acesteia la un interval liber ar fi fost extrem de utile n confirmarea datelor iniiale. Un studiu publicat de Mujgan Sidal et al in Journal of Tropical Pediatrics Advance Access n 2007, realizat pe un lot de 284 pacieni cu vrste cuprinse ntre 5 15 ani , raporteaz pozitivarea Ig M M. pneumoniae la 86 pacieni (30.2%), IgG M. pneumoniae la 70 pacieni (24.6%), IgM C. pneumoniae ntr-

un caz (0.3%) i IgG la 10 pacieni (3.5%)

[84]

. Rameschschandra et al. raporteaz pozitivarea Ig M / Ig G

la un procent de 37% din pacieni (lot format din 100 pacieni de vrste mici cu astm bronic), observnd o bun corelaie cu rezultatele obinute prin culturi din sput la aceti pacieni i demonstrnd corelaia existent ntre infeciile cu germeni atipici i astmul bronic
[86]

. Un studiu realizat n Turcia de Ayper

Somer et al pe un lot de 140 copiii cu pneumonie acut comunitar prezint rezultate pozitive ale serologiei realizate prin ELISA pentru Mycoplasma pneumoniae la 38 pacieni (27%) i pentru C. pneumoniae la 7 pacieni (5%). n Bulgaria, Ivanova et al, pe un lot de 40 de pacieni cu pneumonie comunitar obin prin tehnica ELISA 37,5% rezultate pozitive pentru Ig G anti C. Pneumoniae [88]. Corelaia acestor date cu cele prezentate anterior ne convinge de fiabilitatea metodelor de testare i a criteriilor utilizate n selectarea lotului de pacieni. Printre dificultile inerente studiului trebuie s precizm accesibilitatea redus la metodele de diagnostic etiologic, numai n anul 2008 reuind s investigm serologic pacienii prin metoda ELISA, absena utilizrii PCR n judeul Iai, precum i costurile legate de aceste investigaii. n condiiile n care diagnosticul serologic este retrospectiv, este de remarcat compliana pacienilor, att n urmarea instruciunilor terapeutice ct i n efectuarea investigaiilor recomandate. Corelaii ntre infeciile cu germeni atipici i inflamaia cronic n ceea ce privete corelaiile existente ntre infeciile respiratorii cu germeni atipici i geneza astmului bronic, am putut remarca faptul c 21 dintre pacienii intrai n studiu prezentau antecedente sau manifestri atopice naintea episodului infecios, dar numai 6 fuseser diagnosticai cu astm bronic. n urma episodului de pneumonie atipic, un numr de 11 pacieni au dezvoltat forme de astm de gravitate variabil. Corelaia atopiei cu manifestrile clinice severe sau msura n care infecia cu germeni atipici a dus la fenomene de hiperreactivitate bronic este un subiect intens dezbtut n literatur. Susceptibilitatea astmaticilor la infeciile cu M. pneumoniae este corelat cu scderea n context alergic a proteinei SPLUNC1. Aceast protein de aprare a gazdei de la nivelul epiteliului respirator este implicat n clearance-ul bacterian, inclusiv al infeciei cu M. Pneumoniae. S-a demonstrat de asemnea faptul c infecia cu C. pneumoniae induce secreie de citokone, incluznd TNF- i interleukin 8 (IL-8), precum i specii reactive de oxigen la nivelul celulelor mononucleare i a macrofagelor din sngele periferic. S-a propus recent faptul c C. pneumoniae ar putea modela apoptoza epitelial prin upregularea genelor responsabile, crescnd longevitatea celulei gazd i prelungind n acest fel supravieuirea C. pneumoniae la pacienii cu astm cronic. Alterarea mecanismelor de apoptoz crete susceptibilitatea fa de infecii virale respiratorii[89].

Astfel, dei datele disponibile sunt reduse, se poate sugera faptul c infecia respiratorie cu bacterii atipice este asociat cu inflamaie de ci aeriene i remodelare. Nu toi pacienii infectai dezvolt astm bronic, ns anumii indivizi pot fi predispui genetic la efectele cronice ale infeciei sau prezint o susceptibilitate la infecie determinat de asemenea genetic. [89] Au fost de asemenea descrise legturi ntre infecia cu Chlamydia pneumoniae i ateroscleroz sau infarct miocardic (Blasi, F et al. 1996). C. pneumoniae a fost identificat la nivelul plcilor din pereii arterelor coronare (Ramirez, J et al. 1996; Jackson, L. A., et al. 1997). Nivelul anticorpilor anti- C. pneumoniae este crescut la persoanele cardiace (Danesh, J., et al. 1997). Conform cercetrilor lui Vanderbilt la nceputul anilor 90, Chlamydia pneumoniae joac un rol n multe boli inflamatorii cronice, iar antibioterapia combinat poate fi util pentru unii pacieni cu afeciuni de tipul sindromului de oboseal cronic. Concluzii Majoritatea infeciilor cu M. pneumoniae sunt uoare i autolimitante, fr a necesita tratament specific. n contextul recrudescenei afeciunilor alergice, nu trebuie s insistm asupra oportunitii tratamentului antibiotic corect i prompt al pneumoniilor comunitare produse de germeni atipici, avnd n vedere rolul de trigger al acestora n declanarea manifestrilor clinice ale astmului bronic. Din moment ce manifestrile clinice ale infeciei cu M. pneumoniae i C. pneumoniae pot fi asociate cu maturarea sistemului imun al gazdei, medicii trebuie s fie ateni la copiii mai mari i la adulii tineri, independent de severitatea leziunilor pulmonare. Tratamentul antibiotic adecvat al acestor infecii, utiliznd macrolidele noi, poate conduce la o scdere a hiperreactivitii bronice, precum i a prevalenei unor afeciuni inflamatorii cronice. Studiile clinice i epidemiologice pe termen lung, n populaii bine definite, permind identificarea subtipurilor, ne vor permite nelegerea caracteristicilor patogenice i clinice ale infeciei cu M. Pneumoniae. Diagnosticul infeciei cu M. pneumoniae n stadiul acut sufer de unele limitri, iar patogenia pneumoniei M. pneumoniae poate fi asociat cu hiperreactivitate imun mediat celular, asemntoare fenomenelor ntlnite n unele boli virale. De asemenea, este absolut necesar monitorizarea fenomenului de rezisten la macrolide, pentru a adapta ghidurile de antibioterapie i pentru a ntocmi hri de rezisten bacterian utile n orientarea practicianului i n stabilirea prioritilor i a politicilor de sntate public.
Bibliografie: 1. 2. George A. Sarosi, MD VOL 105 / NO 4 / APRIL 1999 / POSTGRADUATE MEDICINE 'Atypical pneumonia'Why this term may be better left unsaid. Hull MW, Chow AW. Indigenous microflora and innate immunity of the head and neck. Infect. Dis. Clin. North Am. 21(2), 265-282 (2007). Rottem S. Interaction of mycoplasma with host cells. Physiol. Rev. 83(20) 417-432 (2003).

3.

4. Noah ND. Mycoplasma infection in the United Kingdom: 1967-73. Br. Med. J. 2(5918), 544-546 (1974). 5. Foy HM, Kenny GE, Cooney MK, Allan ID. Long-term epidemiology of infections with Mycoplasma pneumoniae. J.
Infect. Dis. 139(6), 681-687 (1979). 6. Pnk A. Occurrence of serologically verified Mycoplasma pneumoniae infections in Finland and in the Scandinavia in 1970-1977. Scan. J. Infect. Dis. 12(1), 27-31 (1980). 7. Lind K, Benzon MW, Jensen JS, Clyde WA Jr. A seroepidemiological study of Mycoplasma pneumoniae infections in Denmark over the 50-year period 1946-1995. Eur. J. Epidemiol. 13(5), 581-586 (1997). 8. Lee SH, Noh SM, Lee KY et al. Clinico-epidemiologic study of Mycoplasma pneumonia pneumonia (1993 through 2003). J. Korean Pediatr. 48(2), 154-157 (2005). 9. Su CJ, Chavoya A, Dallo SF, Baseman JB. Sequence divergency of the cytadhesin gene of Mycoplasma pneumoniae. Infect. Immun. 58(8), 2669-2674 (1990). 10. Matsuoka M, Narita M, Okazaki N et al. Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae clinical isolates obtained in Japan. Antimicob. Agents Chemother. 48(12), 4624-4630 (2004). 11. Almagor M, Yatziv S, Kahane I. Inhibition of host cell catalase by Mycoplasma pneumoniae: a possible mechanism for cell injury. Infect. Immun. 41(1), 251-256 (1983). 12. Kannan TR, Baseman JB. ADP-ribosylating and vacuolating cytotoxin of Mycoplasma pneumoniae represents unique virulence determinants among bacterial pathogens. Proc. Natl Acad. Sci. USA 103(17), 6724-6729 (2006). 13. Ohtani N, Miyata M. Identification of a novel nucleoside triphosphate from mycoplasma mobile: a prime candidate motor for gliding motility. Biochem. J. 403(1), 71-77 (2007). 14. Narita M, Tanaka H, Abe S, Yamada S, Kubota M, Togashi T. Close association between pulmonary disease manifestation in Mycoplasma pneumoniae infection and enhanced local production of interleukin-18 in the lung, independent of interferon. Clin. Diagn. Lab. Immunol. 7(6), 909-914 (2000). 15. Yang J, Hooper WC, Phillips DJ, Talkington DF. Cytokines in Mycoplasma pneumoniae infections. Cytokine Growth Factor Rev. 15(2-3), 157-168 (2004). 16. Hardy RD, Jafri HS, Olsen K, Wordemann M, Hatfield J, Rogers BB. Elevated cytokine and chemokine levels and prolonged pulmonary airflow resistance in a murine Mycoplasma pneumoniae model: a micobiologic, histologic, immunologic, and respiratory plethymographic profile. Infect. Immun. 69(6), 3869-3876 (2001). 17. Marc E, Chaussain M, Moulin F et al. Reducing lung diffusion capacity after Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Pediatr. Infect. Dis. J. 19(8), 706-710 (2000). 18. Lee KY, Lee HS, Hur JK et al. Clinical features of measles according to age in a measles epidemic. Scand. J. Infect. Dis. 37(6-7), 471-475 (2005). 19. Sebastian L. Johnston and Richard J. Martin, Chlamydophila pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae, A Role in Asthma Pathogenesis? American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 172. pp. 1078-1089, (2005) 20. Hong Wei Chu, Jyoti Thaikoottathil, John G. Rino, Gongyi Zhang, Qun Wu, Taylor Moss, Yosef Refaeli, Russell Bowler, Sally E. Wenzel, Zhongzhou Chen, Jeffrey Zdunek, Rachel Breed, Ryan Young, Erin Allaire and Richard J. Martin, Function and Regulation of SPLUNC1 Protein in Mycoplasma Infection and Allergic Inflammation 1 The Journal of Immunology, 2007, 179, 3995-4002 21. Robert D. Hardy, Ana Maria Rios, Susana Chavez-Bueno, Hasan S. Jafri, Jeanine Hatfield, Beverly B. Rogers, George H. McCracken, and Octavio Ramilo, Antimicrobial and Immunologic Activities of Clarithromycin in a Murine Model of Mycoplasma pneumoniae-Induced Pneumonia, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, May 2003, p. 1614-1620, Vol. 47, No. 5 22. Kathryn Chmura, Xiyuan Bai, Mari Nakamura, Pitchaimani Kandasamy, Mischa McGibney, Koji Kuronuma, Hiroki Mitsuzawa, Dennis R. Voelker, and Edward D. Chan, Induction of IL-8 by Mycoplasma pneumoniae membrane in BEAS2B cells, Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 295: L220-L230, 2008. First published May 16, 2008; 23. M Stitzinger. Lipids, inflammation and atherosclerosis, The digital repository of Leiden University. Retrieved 2007-11-02. 24. Sriram S, Stratton CW, Yao S, et al (1999). Chlamydia pneumoniae infection of the central nervous system in multiple sclerosis. Ann. Neurol. 46 (1): 614.