Iordache Iulia Anul 2b Embolie pulmonaire Dfinition

L'embolie pulmonaire correspond l'obstruction d'une ou des deux artres pulmonaires par un caillot de sang (thrombose). Celui-ci a le plus souvent migr depuis une veine des membres infrieurs atteinte par une phlbite appele aussi thrombose veineuse (70% des cas*). Ces deux vnements embolie et thrombose font partie de la mme maladie, la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV). Selon le niveau de l'obstruction et le diamtre du caillot, tout ou partie du poumon est priv de sang. Cette obstruction se traduit par un blocage conscutif du cur avec une insuffisance respiratoire aigu et une dfaillance cardiaque qui peuvent tre fatales : telle lembolie pulmonaire massive avec arrt cardiaque d'emble.

Embolie pulmonaire : risques et consquences

La maladie thrombo-embolique veineuse concerne environ 150.000 personnes par an. A sa suite, lembolie pulmonaire (EP) provoque 20.000 dcs ; cest la troisime cause de dcs cardiovasculaire aprs linfarctus myocardique et laccident vasculaire crbral (source : Entretiens de Bichat, 2010). Le risque dpend de l'importance du territoire pulmonaire priv de sang, donc du pourcentage dobstruction par le ou les caillots migrants. L'ge avanc est un facteur de risque de dcs. Seules 10% des EP sont mortelles dans lheure qui suit. Mais dans la moiti des cas elles provoquent une insuffisante cardiaque plus ou moins bien tolre dans le temps et ncessitant imprativement une bonne prise en charge. A distance dune embolie traite, le risque dhypertension artrielle pulmonaire est de 5% *.

Embolie pulmonaire : origines et causes

Un ou plusieurs caillots sanguins se bloquent dans les artres pulmonaires lors du passage du sang destin tre oxygn. Manquant de ce sang bloqu en amont, le cur ne fonctionne plus correctement, alors quil doit justement fournir un supplment deffort pour corriger ce manque de sang dans tout le corps. 70% environ des causes de l'embolies pulmonaires sont provoques par la migration dun caillot depuis une phlbite des membres infrieurs (thrombose veineuse profonde). Pour la

retrouver et envisager lembolie, encore faut-il que cette phlbite des jambes se manifeste, cest le cas moins dune fois sur quatre*. Plus rarement on a affaire une phlbite du petit bassin ou de la veine cave infrieure (grosse veine du ventre) totalement invisible. Mais dans ce cas le risque dembolie massive est lev.

Les caillots veineux de la maladie thrombo-embolique apparaissent en particulier chez les personnes prdisposes par un terrain gntique (antcdents personnels ou familiaux) ou souffrant dun cancer. Les troubles gntiques de la coagulation sont des causes de plus en plus reconnus dans cette maladie. Mais la grande cause de phlbite est la stase veineuse. Dabord par lalitement, quil suive une maladie ou une intervention chirurgicale ; ensuite par mauvaise circulation sanguine, ou terrain variqueux. La phlbite est aussi craindre sous un pltre des membres infrieurs ou lors dun voyage en avion long courrier en atmosphre sche (dshydratation qui rend le sang moins fluide), encore plus sil est suivi dun trek en altitude avec dshydratation persistance (cumul de leffort et de latmosphre sche). Toutes les situations entranant une hyperviscosit sanguine sont risque de thrombose (caillotage), donc dembolie pulmonaire : tabagisme, obsit, grossesse, accouchement et jours qui suivent, insuffisance cardiaque, contraception orale. Le caillot veineux se dtache d'autant plus facilement qu'il s'est form depuis moins de 5 jours et qu'il bouge, lors du lever aprs un alitement prolong (domicile ou hpital) par exemple.

Symptmes et signes de l'embolie pulmonaire

L'embolie pulmonaire est souvent discrte : il faut quau moins 30 40% des artres pulmonaires soient bouches pour que les signes soient visibles. De ce fait, les embolies pulmonaires sont rarement diagnostiques. Seules les grosses sont remarques. Le diagnostic est alors fait lors dune imagerie pulmonaire (scanner, IRM) pour une autre raison. Le tableau classique associe une difficult respiratoire soudaine (dyspne) avec une douleur thoracique brutale, semblable un point de ct ou un coup de poignard qui augmente l'inspiration. Lessoufflement soudain inexpliqu est le seul signe toujours prsent (la douleur peut manquer). Il peut sy ajouter une tachycardie (acclration du rythme cardiaque), une angoisse inexplique, une toux, une fivre 38%, une cyanose des extrmits (coloration bleute des doigts), un ou des crachats de sang (hmoptysie). La douleur thoracique en coup de poignard et la difficult respirer suffisent voquer une embolie pulmonaire mme si lon na pas connaissance dune phlbite. La consultation urgente du mdecin ou des services durgence simpose. Les embolies pulmonaires sont plus frquentes en hiver, du fait d'une augmentation de la coagulabilit lie aux infections hivernales, d'une baisse de l'activit physique et de la constriction veineuse provoque par le froid.

Avec quoi ne pas confondre ?

Une bronchite aigu, une pricardite (inflammation de l'enveloppe qui entoure le cur), un asthme, un infarctus du myocarde, une pneumopathie ou encore une infection de la vsicule biliaire (cholcystite) peuvent simuler une embolie pulmonaire.

Y a-t-il une prvention de lembolie pulmonaire ?

Oui. Elle est identique celle des thromboses veineuses des membres infrieurs. Le lever prcoce aprs une intervention chirurgicale ou un accouchement, la mobilisation active des membres infrieurs, le port de bas ou de chaussettes de contention ; ainsi que la prescription d'une hparine dite de "bas poids molculaire" (HBPM) lors des situations risque : alitement, pltre, intervention chirurgicale. Lors dembolies pulmonaires rcidivantes, on peut poser un filtre sur la veine cave infrieure afin d'viter la remonte d'ventuels caillots en provenance des veines des membres infrieurs.

Quand appeler le mdecin ?

En urgence, ds que survient la douleur thoracique brutale et inexplique semblable un point de ct ou un coup de poignard ; surtout si elle s'accompagne d'une difficult respiratoire, d'une toux et d'un malaise. Mais aussi quand survient une difficult respiratoire inexplique.

Comment prparer la consultation ?

Rcapituler son traitement, les vnements des dernires semaines (phlbite ou circonstances propices la phlbite), apporter son carnet mdical et si possible son dernier lectrocardiogramme.

Que fait le mdecin face un soupon dembolie pulmonaire ?

Il confirme les signes vocateurs dembolie pulmonaire et value sa tolrance gnrale. Il peut faire un lectrocardiogramme pour ajouter des arguments au diagnostic. L'hospitalisation est indispensable pour confirmer et traiter l'embolie pulmonaire. Llectrocardiogramme (ECG), une radiographie pulmonaire, une tude des gaz du sang, un dosage sanguin de certains marqueurs ("D-dimres") et un cho-doppler des membres infrieurs seront systmatiquement faits. Les examens de certitude comportent selon les cas et leur disponibilit : une scintigraphie

pulmonaire, un angio-scanner, une angiographie (opacification des vaisseaux) ou une chographie transcardiaque. La prise en charge en ranimation dpend de la gravit de lembolie.

Une fois le diagnostic confirm, il est possible dextirper chirurgicalement un gros caillot ou bien le dtruire par thrombolyse. Dans tous les cas, on traite la maladie thrombo-embolique veineuse, lorigine de lembolie, par les anti-coagulants (hparine) dose efficace. Ce qui faire courir un risque dhmorragie, imposant un contrle strict et une bonne adhsion du patient. En raison du risque lev de rcidive, lanticoagulation est poursuivie plusieurs mois avec une contention veineuse, en changeant lhparine par les anti-vitamines K ou une nouvelle classe danti-coagulant : du type anti-Xa , voire anti-IIa . Leur prescription et leur surveillance est affaire de spcialiste.