Gangguan kesadaran (Coma)

KESADARAN : Kondisi waspada dengan kesiagaan yang terus menerus terhadap keadaan lingkungan Mampu memberikan respon penuh terhadap rangsang

Perilaku dan pembicaraan sesuai keinginan pemeriksa

Proses Kesadaran
Interaksi yang sangat kompleks dan terusmenerus secara efektif antara hemisfer otak, formatio retikularis serta semua rangsang sensorik yang masuk Jaras kesadaran berlangsung secara multi sinaptik dan akan menggalakkan inti (neuron di formatio retikularis) untuk selanjutnya mengirimkan impuls ke seluruh korteks secara difus dan bilateral

ARAS (Ascending Reticular Activating System)

Merupakan suatu rangkaian atau network sistem dari serabut-serabut aferen dalam formatio retikularis (dari kaudal berasal dari medula spinalis menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem)

ARAS
cerebellum
pons

Medula spinalis

ARAS (Ascending Reticular Activating System)

Cortex cerebral

Thalamus

Brain stem reticular activating system

Pemeriksaan tingkat kesadaran

Kesadaran: Kuantitatif : jumlah input susunan saraf pusat menentukan derajat kesadaran.Pemeriksaan dengan penilaian GCS Kualitatif : cara pengolahan input itu sehingga menghasilkan pola-pola output susunan saraf pusat menentukan kualitas kesadaran, contoh: tingkah laku, perasaan hati, orientasi, jalan pikiran, kecerdasan, daya ingat kejadian

Tingkat kesadaran
1. Sadar(compos mentis): respon yang baik/penuh terhadap rangsangan dari dalam maupun dari luar 2. Somnolen: keadaan mengantuk, kesadaran dapat pulih penuh bila dirangsang 3. Stupor(sopor):kantuk yang dalam, dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, namun kesadarannya segera menurun lagi 4. Coma: tidak sadar sepenuhnya dan tidak berreaksi terhadap rangsang internal maupun external

Tingkat kesadaran
Derajad kesadaran ditentukan oleh banyaknya neuron pengerak atau neuron pengemban kewaspadaan yang aktif Tinggi atau rendah tingkat kesadaran bergantung pada seberapa banyak jumlah neuron yang aktif dan didukung oleh proses biokimia utnuk menjaga kelangsungan kehidupan neuron tersebut.

Gangguan kesadaran
Dapat dibagi menjadi 2, yaitu: 1.Gangguan pada ARAS dan kedua hemisfer cerebri (somnolen, stupor, coma) 2.Gangguan pada pusat kognitif, dimana gangguan ini lebih mempengaruhi fungsi mental, ekspresi, psikologis, melibatkan sensasi, emosi dan proses berpikir (confusion, delirium, ilusi, halusinasi)

Klasifikasi gangguan kesadaran

1. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal atau lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk
(gangguan metabolik, intoksikasi, infeksi sitemis, hipertermia, epilepsi)

2.

Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal atau lateralisasi disertai dengan kakuk kuduk
(perdarahan subarahnoid, meningitis, ensefalitis)

3.

Gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal

(tumor otak, perdarahan intraserebral, infark serebri, abses serebri)

COMA
Suatu keadaan tidak bisa dibangunkan yang sifatnya tidak berespon (Plum & Poner, 1996) Penurunan kesadaran yang paling berat, ditandai dengan kondisi penurunan kesadaran yang tidak menghasilkan reaksi sama sekali terhadap rangsangan dari luar. Secara medis mencakup seluruh aspek gejala2 Neurologis dan tanda-tanda EEG

Patofisiologi
Disfungsi otak difus : merupakan proses metabolik atau submikroskopik yang menekan aktivitas neuronal (ggn metabolik, toksik, kejang, meningitis, viral encephalitis, hipoksia dll) Efek langsung pada batang otak : stroke batang otak, trauma Efek kompresi pada batang otak : tumor, abses, perdarahan intraserebral, subdural maupun epidural

Patofisiologi Koma: Gangguan Atau lesi Korteks Serebri

Sistem aktivasi Retikuler ascending

Serabut penghubung

Perubahan kesadaran global

Koma terjadi akibat dari:

1. Lesi supratentorial, infeksi mening atau perdarahan subarahnoid yang menghasilkan peningkatan tekanan intrakranial (prosesnya melalui brainstem) 2. Lesi pada fossa posterior brainstem, yang mengakibatkan penekanan pada brainstem 3. Metabolik, endokrin atau ensefalopati anoksia dengan keterlibatan hemisfer serebri yang difus 4. Bangkitan General tonic clonic

Penyebab koma
Intrakranial
1.
2. 3. 4.

Traumatik: epidural hemorrhage, subdural, intracranial hemorrhage Infeksi: subdural empyema, brain abscess, meningitis bakterial dan fungal, viral encephalitis Neoplasma: primer, metasstase Vaskular: infark, intracerebral hemorrhage

Penyebab koma
Metabolik
1.
2. 3. 4. 5.

6. 7.

Gangguan asam-basa dan elektrolit: hyper/hyponatremia, hyper/hypokalemia, hypermagnesia, hyperkalsemia Penyakit endokrin: DM, hyperosmolar ninketotik, chusings syndrome Koma hepatikum Koma uremikum Ensefalopati anoksia: obstruksi jalan nafas, cardiac arrest, pulmonary disfunction Defisiensi vitamin: thiamine, niasin Racun dan Intoksikasi: alkohol, heroin, barbiturat, organic solvent

Diagnosis kesadaran menurun

Anamnesis Pemeriksaan fisik umum Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, head CT Scan, MRI)

Pemeriksaan fisik umum

1. 2. 3. 4. 5. 6. Tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, respirasi (tipe pernafasannya), ada tidaknya aritmia Bau nafas Kulit Kepala Leher Toraks/ abdomen dan ekstremitas

Pemeriksaan Neurologis
1. 2. Derajat kesadaran: secara kuantitatif dinilai dengan GCS Pemeriksaan brainstem reflex: perhatikan posisi bola mata, refleks pupil, refleks kornea, refleks gerak bola mata. Bila ditemukan refleks cahaya pupil anisokor besar kemungkinan etiologi struktural Pemeriksaan refleks motoriknya: adakah kelumpuhan sesisi/ hemiparesis, refleks patologis, refleks fisiologis, refleks movement spt deserebrasi / dekortikasi

3.

Pupil 1 Dolls head and caloric induced eye movement

Mid-Brain not working 2

Mid-Brain and Pons not working 3 Pons not working

Corneal reflex

Gag and tracheal reflex

Medulla not working

Motor responses in cranial nerve territory on painful stimulation of the limbs 5

Mid-Brain,pons and medulla not working

No respiratory movements when pCO2 rises above 6,65 kPa 6

Medulla not working

Brainstem Reflexes for Coma

Cranial Nerves in Coma

pupils: CN II (afferent), sympathetics and parasympathetics (CNIII, autonomic portion) Oculocephalic maneuver: CNs III, IV and VI, and integrity of MLF corneal reflex and nasal tickle: CN V (afferent) and CN VII cold water calorics: CN VIII (afferent) and MLF + CN III, IV and VI (*** response to sound also checks CN VIII) gag reflex: CN IX (afferent), CN X efferent spontaneous respiratory pattern: relies on many levels of brainstem/diencephalon (see diagram)

Pola nafas

Nafas cepat dan dalam ada periode apneu

Respon motorik terhadap rangsangan nyeri (penekanan daerah supraorbital) A. Hemisfer kanan B. Diensefalon C. Midbrain/ Pons

Penatalaksanaan Setiap pasien koma dikelola menurut pedoman: Airways : bebaskan jalan nafas cek saturasi oksigen Breathing : beri bantuan nafas Circulation : menjaga tekanan darah Hentikan kejang jika terjadi kejang Periksa keseimbangan cairan pasang kateter Pemasangan pipa NGT (nasogastric tube)

Komplikasi dan Prognosis

Komplikasi : hipoksia, edema otak, herniasi tentorial, sepsis, septic shock, bronchopneuminia, stress ulcer Koma yang bersifat struktural prognosis bersifat ad malam, begitu juga dengan insufisiensi batang otak Tanda-tanda prognosis buruk: tidak ada refleks pupil dan gerak bola mata, tidak ada refleks kornea, atonia anggota gerak, tidak ada refleks visual, auditori dan somatosensorik

Skala koma Glasgow Eye

Membuka mata spontan Terhadap rangsang suara Terhadap rangsang nyeri Menutup mata terhadap semua rangsangan
Orientasi baik Bingung Bisa membentuk kata tetapi tdk mampu ucapkan kalimat Mengeluarkan suara yang tidak berarti Tidak ada suara Menurut perintah Dapat melokalisir rangsang setempat Menolak rangsang nyeri pada anggota gerak Menjauhi rangsang nyeri (fleksi) Ekstensi spontan Tidak ada gerakan samasekali

4 3 2 1
5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Verbal

Motorik