Eclampsia

Stare patologic dezvoltat pe fondul unor manifestri caracte ristice PE, constnd n fenomene convulsive sau com, n afara unei patologii cerebrale de alta natur. n mod tradiional, convulsiile difereniaz eclampsia de for mele severe de PE. Incorect, se consider c absena convulsiilor semnific lipsa afectrii cerebrale. Exist situaii n care sunt manifeste halucinaiile vizuale i obnubilarea. Acestea sunt manifestri ale unor leziuni corticale i au fost obiectivate prin modificri cerebrale observate cu ajutorul TC i RMN. Eclampsia reprezint aproximativ 1% din toate cazurile de HTA indus de sarcin. Este mai frecvent la primipare i la gravidele cu vrste peste 35 de ani. Crizele

eclamptice se produc i n perioada modern pentru c metodele de detectare, prevenire i tratament sunt imperfecte. n 50-75% din cazuri, crizele eclamptice se instaleaz antepartum. Pot fi manifeste i postpartum, de obicei n primele 45 de ore, uneori i la 3 sptmni. Fiziopatologie . Explicaia instalrii convulsiilor nu este cunoscut. Tulburrile intereseaz multiple organe i sisteme. La nivelul sistemului nervos central, spasmul vascular favorizeaz edemul determin compresii vasculare, reducerea fluxului sanguin i hemoragiei. Cel mai frecvent, leziunile sunt localizate la nivelul lobilor occipitali. Cerebelul nu este afectat. Se dezvolt o encefalopatie hipertensiv care duce la dereglarea autocontrolului perfuziei cerebrale. Sistemul cardio-vascular este afectat de vasospasmul generalizat, creterea RVP i a travaliului cardiac, scderea PVC. Volumul plasmatic este sczut; vscozitatea sanguin crescut favorizeaz hemoconcentraia i coagulopatia. La nivel hepatic se constat alterri celulare, hematoame subcapsulare sau necroz periportal. Funcia renal este deteriorat prin scderi ale fluxului plas matic, filtrrii glomerulare i clearance-ului acidului uric.
Diagnostic. Principalele semne clinice

sunt: valori tensionale mari, edem generalizat, proteinurie marcat, reflexe exagerate. n unele cazuri aceste modificri nu sunt att de evidente. Semnele premonitorii pentru criza eclamptic sunt: cefaleea, tulburrile vizuale, durerile hipogastrice.
Criza eclamptic are 4 perioade:

1. perioada de invazie (durata 8-10 secunde). Bolnava prezint contracii musculare localizate n special la nivelul feii (frunte plisat, micri ritmice ale pleoapelor, micri dezordonate ale globilor oculari, apoi imobilizare lateral). Gura se deschide ritmic, limba este proiectat ntre arcadele dentare, capul este animat de micri de lateralitate. 2. perioada contraciilor tonice (durata 20-30 secunde). Se instaleaz o

hipertonie generalizat, toi muchii, inclusiv cei respiratori, fiind contractai. Bolnava este imobil, respiraia, mat cianoza, capul deplasat lateral, globii oculari fici, privirea maxilarele strnse (limba poate fi lezat), membrele superioare flectate apropiate de corp. 3. perioada contraciilor clonice (durata 40-60 secunde). Dup un inspir profund i un expir zgomotos, aproape toate segmentele corpului sunt antrenate de micri dezordonate: capul execut micri de lateralitate,
maxilarele se apropie i se deprteaz (limba poate fi rnit), membrele inferioare au micri de rotaie intern i extern iar cele superioare execut micri de toboar". 4. coma. Poate fi superficial (dureaz cteva minute, bolnava este obnu -

bilat) sau profund (dureaz 10-20 minute pn la ore, pacienta este incontient, reflexele sunt abolite, ochii deschii, pupilele dilatate, congestie facial).
n funcie de aspectul crizelor, profunzimea comei, afectarea renal sau hepatic se descriu 3 forme clinice : uoar: crize la cteva ore, com superficial, diureza, pulsul,

temperatura normale medie: crize la interval de 1-2 ore, com profund dar cu perioade de contient, oligurie, puls cu frecvena mai mare de 100 bti/minut, temperatura pn la 38 C grav: crize frecvente, aproape subintrante, com profund, anurie, puls peste 120/minut, temperatura mai mare de 38 C. mg%o) examene de urin: hematurie, cilindrurie, pigmeni biliari,

Diagnostic de laborator ionograma: uree, K crescute, Na, RA sczute probe renale: clearance-uri sczute, hiperuricemie (peste 100

corpi

cetonici, proteinurie probe de coagulare i probe hepatice modificate l.c.r.: uneori, prezena hematiilor ( element de prognostic rezervat ) TC, metod excelent pentru detectarea hemoragiilor mai ales intracerebrale sau intraventriculare, mai puin util pentru diagnosticul hemoragiilor peteiale din cortexul cerebral; RMN este mai bun dect TC n detectarea edemului cerebral. Exist forme atipice de eclampsie :

forma cu debut nainte de 20 sptmni de sarcin, posibil n cazurile cu HTA preexistent, mola hidatiform, incompatibilitatea n sistemul Rh
forma cu debut n lehuzie, caracterizat prin: cefalee intens tulburri vizuale, hiperreflexie, presiuni diastolice cu valori pn la 130 mmHg, proteinurie, edem.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al crizei se face cu: epilepsia meningita unele intoxicaii tumori sau tromboze cerebrale. Coma eclamptic se difereniaz de: coma hipoglicemic coma uremic coma din tumorile cerebrale coma alcoolic.

Prognostic Matern. n formele uoare sau medii, vindecarea

se poate realiza n ore sau zile. n formele grave (i unele forme medii), evolui a poate fi nefavorabil, n special n cazurile cu patologie renal i HTA preexistente. Decesele pot fi nregistrate n 5 pn la 20% ; cazuri i survin prin: insuficiena cardiac, hemoragii cerebrale, insuficiene hepatic sau renal acute. Riscul mortalitii materne poate fi crescut prin intervenia unor factori : vrsta sarcinii la care debuteaz eclampsia (nainte de trimestrul III, forme mai

grave) vrsta gravidei (cazurile cu vrste mai mari de 35 de ani au prognostic mai grav) gemelaritatea (risc dublu) multiparitatea (probabil, prin asocierea mai frecvent a HTA cronice) instalarea complicaiilor grave (AUP) consultaia prenatal precar. Prognosticul tardiv poate fi influenat de sechele psiho-neurologice, tulburri vizuale, insuficiene hepatic, renal cronice, posibilitatea repetrii patologiei cu ocazia sarcinilor urmtoare (20%). Fetal. Mortalitatea poate ajunge pn la 40% i este explicat prin: prematuritate, IUGR, insuficiena respiratorie, deficite neuro-motorii, tulburri vasculare, hipoxie indus de anomalii ale tonusului uterin. Profilaxia. Consultaia prenatal trebuie s realizeze evitarea factorilor de mediu extern, depistarea primelor manifestri ale acestei patologii i

internarea cazurilor cu forme uoare de PE. Chiar cu respectarea acestor msuri, 30-40% din cazuri nu pot fi prevenite. Controlul adecvat al valorilor TA reprezint un element profilactic esenial. Tratament Principalele obiective ale tratamentului sunt: controlul convulsiilor controlul TA corectarea dezechilibrelor metabolice realizarea naterii. Pacienta va fi internat n secia de terapie intensiv, n camera ntunecoas i supravegheat permanent. Vor fi asigurate: degajarea cilor respiratorii superioare (secreii, produs de vrstur), depanator de maxilar, plasare n decubit lateral stng, administrarea de oxigen (masc sau sond nazal). Vor fi realizate monitorizarea matern (T a. puls, temperatur, respiraii, ascultarea ariilor pulmonare, analize de snge, teste hepatice, ionograma, diureza, examen neurologic) i fetal. Tratamentul farmacologic se adreseaz hiperexcitabilitii SNC, hipertensiunii, anomaliilor metabolice. MgS04 se administreaz i.v., 4 g (1 g/minut) i 10 g i.m. (5 g n fiecare fes, profund). Dac nu se obine sistarea convulsiilor, la 15 minute se reinjecteaz 4 g i.v. (1 g/minut). Tratamentul se menine i.m., 24 ore dup natere, sub control: reflex rotulian, respiraie (cel puin 14 respiraii/minut), diureza (cel puin 600700 ml/24 ore). Diazepam, 10-20mg, i.v., apoi, pn la 100 mg/24 ore, n per fuzie; se va administra lent pentru c administrarea rapid poate determina stop cardiac i depresie respiratorie fetal. MgS04, diazepamul i barbituricele pot fi combinate. Hidralazina, 5-10 mg la 15-20 minute sau 25 mg n 500ml glucoza 5%, pn la valori tensionale de 160-100 mmHg. n cazul prezenei oliguriei, edemului, insuficienei cardiace, se indic diuretice: Furosemid 4-6 fiole/24ore, i.m. sau i.v., Manitol 25% 250 ml/24 ore. Cnd pH-uI este mai mic de 7, 10 se administreaz ser bicarbo natat, THAM.
Pentru protecie fa de infecii, edem cerebral i pentru limitarea reactivitii este indicat hidrocortizonul hemisuccinat mg, la 6 ore i.v.

Se mai pot administra: digitalice, antibiotice, vitamine, plasm sau hidrolizate de proteine, dextran, ser glucozat 5-10%, 250ml/6 ore. Cantitile de lichid se folosesc n funcie de TA i diureza (ex: 2000-1500ml cnd diureza este mai marc de 500 ml iar TA sistolic are valori pn la 180 mmHg). Evacuarea uterului face parte din tratament. n situaiile n care naterea este

declanat spontan, va fi asistat pe ci naturale, cu sau fr aplicare de forceps. Sunt practicieni care recomand inducerea naterii cu oxitocin i
monitorizarea contractilitii. Operaia cezarian va fi efectuat n funcie de rspunsul la tratamentul iniial (dispariia crizelor, scderea TA, reglarea diurezei, aspecte urmrite n intervale ce nu vor depi 4-6 ore, timp n care, evident, evoluia nu se agraveaz. Operaia se va face sub anestezie general. Suntem adepi ai lrgirii indicaiei cezarienei la cazurile cu eclampsie. Tratamentul eclampsiei trebuie realizat numai n uniti specia lizate. Transportul cazurilor trebuie fcut dup administrare de MgS04 (4 g i.v., apoi 10 g i.m.) i nsoite de personal medical.