Pruebas diagnsticas

Pruebas de laboratorio en reumatologa

Ana Isabel Menndez Fernndez
Mdico de Familia. Centro de Salud Valle-Incln. rea 7. Comunidad de Madrid. Espaa.

Qu pruebas de laboratorio tenemos a nuestra disposicin como ayuda para establecer un correcto diagnstico reumatolgico

la albmina, transferrina y trastirretina. Muchas de estas protenas se sintetizan en el hgado por el estmulo de citocinas. Velocidad de sedimentacin globular La velocidad de sedimentacin globular (VSG) mide la distancia de cada de los glbulos rojos en una hora (mm/h) en un

La reumatologa agrupa un gran nmero de enfermedades y sndromes en los que la analtica tiene un papel clave, tanto en el diagnstico como en su seguimiento; pero no debemos olvidar que es un complemento de una correcta orientacin diagnstica dada por una buena historia clnica y una adecuada exploracin.

Tabla I.

Interpretacin de los estudios analticos generales (hemograma) en reumatologa

Frmula roja Anemia: en una enfermedad reumtica es muy frecuente la presencia de anemia, generalmente de carcter normoctico-normocrnico. Traduce enfermedad inflamatoria, es frecuente en enfermedades crnicas sistmicas como el LES, vasculitis, artritis reumatoide, etc. Puede haber tambin anemia microctica por sangrado digestivo, por lo general como efecto secundario farmacolgico. Tambin anemia hemoltica autoinmune originada por factores solubles o anticuerpos del lupus Poliglobulia: menos frecuente que la anemia, secundaria a afecciones pulmonares en el LES Frmula blanca Leucocitosis: aparece con frecuencia en la inflamacin aguda como puede ser el caso de un ataque agudo de gota, fiebre reumtica, algunas vasculitis, artritis sptica, etc. Leucopenia: ms relacionada con fenmenos autoinmunes, determinada por factores solubles o anticuerpos, como es el caso del LES o el sndrome de Felty. Puede ser tambin secundaria a algunos medicamentos. Linfopenia: frecuente en el LES Linfocitosis: en relacin con actividad inflamatoria Neutrofilia: indicativa de actividad inflamatoria o procesos infecciosos Eosinofilia: aparece en algunas vasculitis y en la fascitis eosinofnica Plaquetas Cuando aparece trombocitosis, es orientativo de actividad inflamatoria frecuente en artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, espondiloartropatas, etc. La trombocitopenia, en cambio, es el resultado de la presencia de anticuerpos, como en el caso del LES, sndrome antifosfolpido y tambin puede darse el caso de que sea un efecto txico del uso de medicamentos inductores de remisin para artritis reumatoide o inmunosupresoras. Bioqumica Diagnstico de determinadas enfermedades metablicas como la gota (cido rico). Estudios de funcin heptica y renal indican afectacin o no, a ese nivel, de las enfermedades reumticas sistmicas como la artritis reumatoide, lupus, vasculitis. Efectos secundarios del tratamiento empleado Las enzimas musculares que incluyen transaminasas, creatincinasa, aldolasa y deshidrogenasa lctica deben solicitarse si existe sospecha de miopata inflamatoria Examen general de orina Nos permite la valoracin de problemas urinarios y renales que pueden aparecer en determinadas enfermedades sistmicas, as como efectos secundarios del tratamiento empleado
LES: lupus eritematoso sistmico.

La solicitud de estudios de inmunologa en atencin primaria se ha convertido en una prctica cotidiana, entre ellas la solicitud del llamado perfil reumtico. Con frecuencia, hay discrepancia entre el estudio solicitado y la afectacin que se sospecha, lo cual merma su utilidad clnica real, pudiendo obtener resultados falsos positivos que determinen terapias inadecuadas y gastos innecesarios al sistema.

Estudios analticos generales

Son los menos costosos y los ms tradicionales. Forman parte de un estudio inicial y sirven tambin para valorar la actividad de la enfermedad: hemograma, bioqumica y orina (tabla I).

Reactantes de fase aguda

La respuesta de fase aguda es la actividad fisiopatolgica que acompaa a la inflamacin. Las protenas cuya concentracin se modifica un 25% en la inflamacin se consideran reactantes de fase aguda. stas pueden aumentar, como es el caso de la ceruloplasmina, complemento, protena C reactiva (PCR), velocidad de sedimentacin globular, amiloide A, fibringeno, alfa-1 antitripsina, haptoglobina y ferritina, o descender, como

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Tabla II.

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Tipos de anticuerpos antinucleares

Estudios analticos especiales

Anticuerpos antinucleares Los anticuerpos antinucleares (ANA) son autoanticuerpos frente a una parte del ncleo de las clulas del organismo. Son positivos en la mayora de los pacientes lpicos pero tambin en una gran variedad de enfermedades autoinmunes, en infecciones crnicas, hepatopatas, enfermedades intestinales, tras tratamiento con algunos frmacos (diurticos, anticonceptivos, etc.) y en sanos (5-10%). Se determinan por tcnicas de inmunofluorescencia. Tiene elevada sensibilidad en el lupus (99%); si el resultado es negativo casi elimina el diagnstico, pero su valor predictivo positivo (VPP) es slo del 11%. Por lo tanto, tener un ANA positivo no equivale a tener un lupus. En la tabla II se resumen los distintos tipos de ANA. Anticuerpo anticitoplasma de neutrfilo Los anticuerpo anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) estn dirigidos frente a los neutrfilos, generalmente se detectan en vasculitis como el Wegener, donde tiene un 90% de sensibilidad pero baja especificidad; en la enfermedad de Churg-Srauss, poliarteritis, artritis reumatoide, enfermedad mixta del tejido conjuntivo y en pacientes que reciben ciertos frmacos. Presenta 3 patrones:  Citoplsmico (C-ANCA).  Perinuclear (P-ANCA).  Atpico (X-ANCA), asociado a enfermedad inflamatoria intestinal, LES y lepra. Anticuerpos antifosfolpidos Tambin llamados anticardiolipina o anticoagulante lpico. Son anticuerpos del tipo IgM, IgG e IgA, que facilitan la formacin de cogulos o trombos en los vasos. Favorecen los abortos de repeticin. Cuantificacin de C3, C4 y CH50 (sistema de complemento) Formado por un grupo de protenas normales que junto con los anticuerpos destruyen bacterias. Amplifican la respuesta inmunolgica. Los niveles de C3 y C4 disminuyen en enfermedades con mucha inflamacin porque se estn consumiendo como es el caso del lupus y las enfermedades por inmunocomplejos. Son tiles en el seguimiento de la enfermedad con buena correlacin renal. Sistema HLA Su determinacin no es diagnstica de ninguna enfermedad reumtica, pero sirve para establecer asociaciones desde el punto de vista gentico como factor predisponente. Ejemplo: HLA B27 con espondilitis anquilopoytica, presente en un 95% de pacientes con esta enfermedad en comparacin con un 5% de la poblacin general. Anticuerpos especficos de miositis: anti-Jo 1, anti-Mi 2, anti-SRP y anti-MAS No suelen usarse en el diagnstico inicial de miopata inflamatoria, pero una vez establecido este diagnstico, son tiles para distinguir diversas formas de enfermedad.  Antisintetasa (Jo 1): puede indicar enfermedad pulmonar intersticial.  Anti-Mi 2: asociado a dermatomiositis y es indicativo de buen pronstico.

Anticuerpos anti-ADN de cadena simple Poco especficos, escasa utilidad clnica Anticuerpos anti-ADN de doble cadena Muy especficos, miden actividad y respuesta al tratamiento. Asociados a enfermedad ms grave y afectacin renal. Tambin a tratamientos con minociclina, etanercept, infliximab y penicilamina Anticuerpos antihistona Lupus inducido por frmacos (60-80%). Procainamida, histonas H2A y H2B, hidralacina, histonas H3 y H4 Anticuerpos antiantgenos nucleares extrables del ncleo (anti-ENA) Anticuerpos anti-Ro y anti-La Lupus cutneo, lupus neonatal asociado a bloqueo cardaco-congnito, sndrome de Sjgren. Mayor frecuencia de prpura, leucopenia, linfopenia e hipergammaglobulinemia policlonal Anticuerpo anti-Sm Aunque es poco frecuente que se detecte, es muy especfico del lupus Anticuerpos anticentrmero y anti-Scl-70 CREST y esclerodermia difusa

tubo Westergren o Wintrobe. Depende en gran medida de protenas plasmticas como el fibringeno, que aumenta durante la respuesta de fase aguda. Es una prueba inespecfica que puede indicar un proceso inflamatorio, infeccioso, tumoral. Resulta til en el seguimiento de procesos inflamatorios crnicos como la artritis reumatoide y la vasculitis como polimialgia reumtica, arteritis de clulas gigantes y Takayasu. Se altera tambin con la edad (debe efectuarse el ajuste correspondiente), con la obesidad y, en las mujeres, en el embarazo y en el puerperio. Hay que tener en cuenta que entre un 5 y un 8% de la poblacin sana presenta elevacin de este factor. Protena C reactiva Reactante de fase aguda inespecfico, de sntesis heptica, muy til en el seguimiento de procesos inflamatorios e infecciosos. Aumenta y desciende de forma ms rpida que la VSG. Su papel es complejo y no se conoce con precisin; puede tener funciones proinflamatorias pero tambin actividad antiinflamatoria al reducir la adhesin de neutrfilos al endotelio. Al igual que la VSG sirve para evaluar la existencia y la gravedad de una enfermedad inflamatoria, as como la respuesta al tratamiento. Existen indicios de asociacin de PCR con apisodios cardacos y se estudia su utilidad en la clnica. Su determinacin es ms costosa que la VSG. Factor reumatoide Se usa para el diagnstico de la artritis reumatoide. Es un autoanticuerpo de los isotipos IgM, IgA e IgG dirigido contra la fraccin Fc de la IgG. Est presente en el 70-80% de los enfermos con artritis reumatoide, aunque hay enfermos en los que es negativo. Tambin suele ser negativo al inicio de la enfermedad. En concentraciones bajas puede aparecer en un 5-10% en otras enfermedades (lupus eritematoso sistmico [LES], enfermedad mixta de tejido conjuntivo, etc.), y otras infecciones (hepatitis, endocarditis, etc.), y en el 5% de jvenes y sanos, incluso ms en mayores de 65 aos. Por lo tanto, su positividad no es diagnstica y su negatividad no descarta la enfermedad. Su interpretacin depende de la informacin clnica.
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 Anti-SRP: se asocia a enfermedad cardiaca y pobre respuesta al tratamiento.  Anti-MAS: relacionado con rabdomiolisis alcohlica. ASLO Anticuerpo que se produce como respuesta a una infeccin por estreptococco. En nuestro medio es prcticamente excepcional que aparezca una artritis postinfecciosa. El estudio de dicho anticuerpo ante un dolor articular no es de utilidad. Crioglobulinas Son de 3 tipos, actan como complejos inmunes circulantes que precipitan con el fro y producen vasculitis sistmica. Puede ser crioglobulinemia esencial o ligada a enfermedades como el LES, PAN (panarteritis nudosa), sndrome de Sjgren, trastornos autoinmunitarios, infecciosos y linfoproliferativos. Puncin articular Por artrocentresis se extrae una muestra de lquido sinovial, indicada para establecer el diagnstico diferencial de artropata inflamatoria de la que no lo es (infecciosa, etc.) proporcionando informacin diagnstica. Estudiamos el volumen, aspecto macroscpico, citologa, qumica, tincin de Gram y cultivo, bsqueda de cristales. J

A tener en cuenta
 La interpretacin analtica depende de una informacin clnica adecuada.  Un resultado positivo no siempre es indicativo de enfermedad y un resultado negativo no la descarta.  Tras una sospecha diagnstica debemos comenzar por un estudio general para posteriormente abordar un estudio ms especfico.

Errores ms habituales
 Solicitar un perfil reumtico de forma prcticamente rutinaria, sin una clara sospecha diagnstica.  Tener en cuenta una prueba de laboratorio positiva, sin una adecuada informacin clnica.  Descartar un diagnstico ante un resultado negativo.

Bibliografa recomendada
Bevra Hannahs H. Lupus eritematoso generalizado. En: Kasper DL, Braunwald E, FauciAS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16. ed. Mxico: McGrawHill; 2006. p. 2158-66. Colglazier CL, Sutej G. Laboratory testing in the rheumatic diseases: a practical review. South Med J. 2005;98:185-91. Paola Toche P. Laboratorio Inmunolgico en Reumatologa. Reumatologa 2001;17:16-22.

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