Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Anamnesis harus meliputi: (1) Onset demam/penyakit, (2) Jumlah intake oral, (3)Warning

signs (4) Diare, (5) Perubahan status mental/kejang/ketidaksadaran, (6) Urin output (frekuensi,volume, dan waktu terakhir kencing), (7) Riwayat keluarga atau tetangga yang mengalami DBD,riwayat bepergian ke daerah endemis, kondisi penyerta (bayi, kehamilan, obesitas, diabetesmellitus, hipertensi), bepergian ke hutan dan berenang di air terjun (mengarahkan leptospirosis,tipus, malaria), riwayat penggunaan narkoba dan seks bebas (HIV serokonversi akut). Sedangkan pemeriksaan fisik harus meliputi: (1) Status mental, (2) Status hidrasi, (3)Status hemodinamik, (4) Takipnoe/pernapasan asidosis/efusi pleura, (5) Nyeri abdomen/hepatomegali/asites, (6) Ruam dan manifestasi perdarahan, (7) Uji torniquet. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin (Hb), kadar hematokrit (Ht), jumlahtrombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaranlimfosit plasma biru (sejak hari ke-3). 1 Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya menurun dengan dominasi sel neutrofil. Padaakhir demam, jumlah leukosit, dan sel neutrofil bersama-sama menurun sehingga jumlah sellimfosit secara relatif meningkat. Penurunan jumlah trombosit menjadi <100.000/l. Pada umumnya trombosit terjadisebelum ada peningkatan hematokrit dan terjadi sebelum suhu turun. Jumlah trombosit<100.000/l biasanya ditemukan antara hari sakit 3-7. Pemeriksaan trombosit perlu diulangsampai terbukti bahwa jumlah trombosit dalam batas normal atau menurun. 2 Peningkatan kadar hematokrit (>20%) yang menggambarkan hemokonsentrasi selaludijumpai pada DBD, merupakan indikator yang peka akan terjadinya perembesan plasma sehingga perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala. Nilai hematokrit jugadipengaruhi oleh penggantian cairan dan perdarahan. Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan terjadinya gangguankoagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atauFDP). Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/kreatinin. Pemeriksaan Radiologi Pada foto toraks (DBD derajat III/IV dan sebagian besar derajat II) didapatkan efusi pleura,terutama di hemitoraks sebelah kanan. Pemeriksaan foto toraks sebaiknya dilakukan dalam posisilateral dekubitus kanan. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG. Pemeriksaan Antigen dan Antibodi Virus Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik melalui pemeriksaan isolasivirus, pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Di antara tiga jenis uji etiologi,

yangdianggap sebagai baku emas adalah metode isolasi virus. Namun, metode ini membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli, waktu yang lama (lebih dari 12 minggu), serta biaya yang relatif mahal. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaan serologi, yaitu denganmendeteksi IgM dan IgG-anti dengue. Pada infeksi primer, antibodi IgM dapat terdeteksi pada hari kelima seelah onset penyakit, yakni setelah jumlah virus dalam darah berkurang. Kadar IgM meningkat dengan cepatdan mencapai puncaknya dalam 2 minggu dan menurun hingga tak terdeteksi lagi setelah 2-3 bulan. Antibodi IgG muncul beberapa hari setelah IgM dan pada infeksi primer, produksi IgGlebih rendah dibandingkan IgM, namun dapat bertahan beberapa tahun dalam sirkulasi, bahkanseumur hidup. Sedangkan pada infeksi sekunder, kadar IgG meningkat lebih banyak dibandingkan IgM dan muncul sebelum atau bersamaan dengan IgM. IgG merupakan antibodi predominan pada infeksi sekunder. Salah satu metode pemeriksaan terbaru adalah pemeriksaan antigen spesifik virusdengue, yaitu antigen nonstructural protein 1(NS1). Dengan metode ELISA, antigen NS1 dapatterdeteksi dalam kadar tinggi sejak hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer dengue atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder dengue. Pemeriksaan ini juga dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena itu, WHOmenyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik untuk pelayanan primer.

Diagnosis Diagnosis DBD dapat ditegakkan secara klinis dan laboratoris. Berdasarkan kriteria WHO 1997,diagnosis DBD secara klinis dapat ditegakkan bila semua hal di bawah ini terpenuhi: 1.Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik. 2.Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekie,ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis, dan melena. 3.Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml). 4.Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sebagai berikut: Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan dibandingkan dengannilai hematokrit sebelumnya. Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia, danhiponatremia. Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu: Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahanadalah uji torniquet. Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain. Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadimenurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingindan lembab, tampak gelisah.

Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.Sedangkan menurut WHO 2009, berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan/atau darah lengkap dan hematokrit, diagnosis DBD ditegakkan dengan melihat fase penyakit(febris, kritis, atau penyembuhan), menentukan adanya warning signs, hidrasi, dan statushemodinamik pasien, serta apakah pasien memerlukan rawat. Kriteria sugestif untuk mengetahui kasus tersangka DBD adalah pasien tinggal atau baru bepergian dari daerah endemis dengue, adanya riwayat demam lebih dari tiga hari, jumlahleukosit rendah atau menurun, dan/atau trombositopenia uji torniquet positif

Pemeriksaan serologis berupa IgM dan IgG antidengue diperlukan untuk membedakan demam yang diakibatkan virus dengue ataukah demam oleh sebab lain (demam tifoid, influenza, malaria, hepatitis dan lain-lain). Saat ini sudah ada tes yang dapat mendiagnosis DBD dalam waktu demam 8 hari pertama yaitu antigen virus dengue yang disebut dengan antigen NS1. Keuntungan mendeteksi antigen NS1 yaitu untuk mengetahui adanya infeksi dengue pada penderita tersebut pada fase awal demam, tanpa perlu menunggu terbentuknya antibodi. Pemeriksaan IgM dan IgG antidengue tetap diperlukan untuk membedakan infeksi primer atau infeksi sekunder. Hal ini penting untuk penatalaksanaan manajemen terapi di samping epidemiologi, karena pada infeksi sekunder keadaan dapat menjadi lebih berat (DBD/SSD= Sindrom Syok Dengue). Pemeriksaan antigen NS1 diperlukan untuk mendeteksi adanya infeksi virus dengue pada fase akut, dimana pada berbagai penelitian menunjukkan bahwa NS1 lebih unggul sensitivitasnya dibandingkan kultur virus dan pemeriksaan PCR maupun antibodi IgM dan IgG antidengue. Spesifisitas antigen NS1 100% sama tingginya seperti pada gold standard kultur virus maupun PCR.

DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan diagnosis klinis dan laboratoris menurut kriteria WHO, 1997. Semua kriteria di bawah harus dipenuhi untuk definisi kasus DBD, a. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari. b. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan salah satu di bawah : uji Rumpel Leede/RL/tourniquet positif,

petekiae, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena.

c. Trombositopenia (100.000/l atau kurang). d. Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20% atau lebih, menurut standar umur dan jenis kelamin, atau penurunan hematokrit 20% sesudah terapi cairan. Pada kasus syok/SSD, selain ditemukan hasil laboratorium seperti DBD di atas, juga terdapat kegagalan sirkulasi ditandai dengan terjadi penurunan demam disertai keluarnya keringat, ujung tangan dan kaki teraba dingin, nadi cepat atau bahkan melambat hingga tidak teraba serta tekanan darah tidak terukur. Seringkali sesaat sebelum syok, penderita mengeluh nyeri perut, beberapa tampak sangat lemah dan gelisah. Pada pemeriksaan laboratoris sebaiknya juga dilakukan pemeriksaan Rumpel Leede (RL) serta darah lengkap selain trombosit dan hematokrit, yaitu hemoglobih, leukosit, hitung jenis dan hapusan darah serta pemeriksaan enzim hati. Enzim hati akan meningkat, kadarnya dapat dimulai dari peningkatan 2x normal bahkan ada yang mencapai ratusan dan ribuan. Hal ini disebabkan karena virus dengue menginfeksi hepatosit di hepar. Selain kriteria klinis dan laboratoris menurut WHO, 1997 di atas, saat ini juga terdapat panduan diagnosis dengue menurut WHO, 2005 (sebagai proceedings dari international workshop), dimana pada dasarnya harus dipahami respons imunologis terhadap infeksi virus dengue.

INFEKSI AKUT Secara umum, pada infeksi akut, dapat dilakukan pemeriksaan : 1. Isolasi virus. Pengambilan darah terbaik dalam 3 hari fase awal demam yaitu saat terjadinya viremia, sebelum terbentuknya antibodi antidengue. Sampel dapat berupa serum, plasma atau buffy-coat darahheparinized. Pemeriksaan yang sering dilakukan menggunakan sel kultur C6/36, dilakukan pasase selama 1-3 minggu. Setelah tampak tanda ada pertumbuhan sel virus dengue, maka dilanjutkan dengan

pemeriksaan ELISA ataupun indirect immunofluoresence yang dianggap sebagai baku emas. Pada umumnya, isolasi virus hanya digunakan untuk penelitian, tidak untuk diagnosis laboratorium disebabkan waktu yang lama 1-3 minggu, membutuhkan peralatan mahal dan tenaga terlatih.

2. Reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR) dari serum atau plasma. RT-PCR dapat dilakukan dengan cara one-step atau nested RT-PCR atau dapat berupa nucleic acid sequence-based amplification (NASBA). Saat ini di luar negeri , telah banyak dilakukan pemeriksaan RT-PCR dengan menggunakan alat real-time PCR, dimana hasil yang didapat lebih cepat dan bersifat kuantitatif. Keberhasilan PCR juga tergantung dari fase pengambilan serum dan variabilitas yang luas antar laboratorium dimana masih dibutuhkan standardisasi yang lebih baik. Hasil akan didapatkan lebih banyak positif pada keadaan viremia. 3. Antigen NS1 (nonstructural glycoprotein 1) NS1 merupakan glikoprotein yang highly conserved , yang tampaknya merupakan regio penting dalam viabilitas virus namun tidak memiliki aktivitas biologis. Tidak seperti glikoprotein virus yang lain, NS1 diproduksi baik dalam bentuk yang berhubungan dengan membran maupun dalam bentuk yang disekresikan (Dussart, 2006).
Antigen NS1 terdapat baik pada infeksi primer maupun sekunder. Antigen NS1 dapat dideteksi dalam 9 hari pertama demam, yang terdapat baik pada serotipe DEN-1 (terbanyak), DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 (Alcon, 2002). Kumarasamy, 2007, meneliti sensitivitas dan spesifisitas NS1 pada 554 donor sehat dan 297 pasien terinfeksi virus dengue dimana 157 pasien PCRnya positif dan pasien diperiksa juga IgM dan IgG antidengue. Beliau mendapatkan spesifisitas 100% dan sensitivitas 91,0 % dari 157 sampel yang positif PCR nya dengan perbedaan yang tidak signifikan untuk ke empat serotipe, sedangkan Blacksell, 2008 meneliti NS1 dan beliau mendapatkan sensitivitas NS1 63% dan spesifisitas 100% dengan memperhatikan adanya perbedaan sekresi yang bervariasi antar serotipe.

Terdapat 2 macam kit pemeriksaan antigen NS1 di Indonesia, yaitu dari Panbio dan BioRad, keduanya memakai prinsip metode ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay). Saat ini juga sudah terdapat reagen NS1 dalam bentuk rapid test(ICT).

4. IgM dan IgG antidengue, baik dengan cara rapid test menggunakan metode imunokromatografi (ICT) ataupun enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) Pada respon imun primer, IgM diproduksi dimulai pada hari ke 3, namun pada umumnya baru dapat dideteksi pada hari ke 7 demam atau lebih (WHO,2005). Kadar IgM ini terus meningkat dalam 1-3 minggu dan dapat terdeteksi sampai 2 bulan setelah infeksi. IgG antidengue diproduksi pada 2 minggu sesudah infeksi dan akan tetap ada di dalam tubuh selamanya, namun untuk kadar yang dapat dideteksi dengan reagen komersial IgG

capture ELISA, pada umumnya adalah IgG dalam kadar setara dengan infeksi sekunder (batas Hemagglutination Inhibition > 1/1280 atau ada reagen komersial yang mematok batas HI > 1/2560). Keadaan akut juga dapat ditentukan dengan menggunakan rasio IgM dibandingkan dengan IgG antidengue. Penting untuk membedakan infeksi primer maupun sekunder. Hal ini dapat ditentukan dari terbentuknya IgG anti dengue yang menunjukkan infeksi sekunder, dimana sudah dapat dideteksi pada hari ke 3 demam. Pada respon imun sekunder, IgM dapat dimulai timbul pada hari ke 3, namun optimal paling sedikit 5 hari setelah demam, bahkan 25-78% tidak terdeteksi pada infeksi sekunder. IgG antidengue pada respon imun sekunder, meningkat cepat dalam 3-5 hari demam. Pola reaktivitas IgM dan IgG yang ditentukan dengan menggunakan ELISA ini, telah dapat membedakan infeksi primer atau sekunder. Keberadaan antibodi IgM tanpa IgG menunjukkan infeksi primer, sedangkan IgG yang kadarnya meningkat jauh melebihi IgM menunjukkan infeksi sekunder. IgM dan IgG ini dapat dijumpai baik pada semua manifestasi klinis infeksi virus dengue, baik yang asimtomatik, demam dengue, demam berdarah dengue hingga syok sindrom dengue.

KESIMPULAN

Diagnosis infeksi virus dengue dapat ditegakkan berdasarkan pemahaman imunopatogenesis, sehingga dapat dipilih dan diikuti berbagai tes laboratorium dengan tepat. Antigen NS1 dapat dideteksi pada awal demam hari pertama sampai hari ke delapan . Penggunaan IgM dan IgG

antidengue tetap diperlukan untuk membedakan infeksi dengue primer atau sekunder, namun hasil positif keduanya dapat dijumpai tidak hanya pada DBD tetapi juga pada demam dengue. Antigen NS1 dianjurkan diperiksa pada awal demam sampai hari ke delapan. Sensitivitas antigen NS1 berkisar 63% - 93,4% dengan spesifisitas 100% sama tingginya dengan spesifisitas gold standard kultur virus. Hati-hati hasil negatif antigen NS1 tidak menyingkirkan adanya infeksi virus dengue, dimana variasi hasil ini diduga berkaitan dengan serotipe virus dengue yang menginfeksi. Penulis menyarankan pemeriksaan antigen NS1 tetap disertai dengan pemeriksaan antibodi IgM dan IgG antidengue sebagai penentu infeksi primer ataupun sekunder, sekaligus untuk mengatasi kemungkinan hasil negatif palsu pada pemeriksaan antigen NS1.