DISPNEEA

Dispneea reprezinta o dificultate respiratore caracterizata din punct de vedere obiectiv prin modificari privind frecventa, amplitudinea, ritmul si durata miscarilor respiratorii, cu participarea active a muschilor respiratorii accesorii, iar subiectiv prin senzatia de efort respirator, de sete de aer, de respiratie dificila. Cele doua laturi care alcatuiesc cadrul clinic al dispneei pot exista uneori separate, in unele nevroze (cand dispneea poate fi intens acuzata, foarte colorat descrisa component subiectiva, fara ca aceasta sa fie insotita de manifestari clinice obiective) si in stadiile incipiente ale starilor de acidoza (cand este prezenta obiectiv o discrete tahipnee, fara ca aceasta sa fie resimtita subiectiv). Aparitia dispneei este conditionata de nevoile crescute de exigen ale organismului in conditii fiziologice (altitudine; tineri in perioada de crestere; sarcina) si in nconditii patologice (febra, hipertiroidie, anxietate sau suprafata corporala mai mare la obezi) ori de imposibilitatea de a satisfice aceste nevoi crescute: Bolile aparatului respirator prin alternarea functiilor pulmonare (ventilatia alveolara si difuziunea gazelor prin membrane alveolo-capilara) sau contaminarea venoasa a sangelui arterial systemic Bolile aparatului cardio-vascular (valvulopatiile, cardiopatia ischemica, cardiopatiile congenitale; cardiomiopatiile primitive si secundare) Modificarile cantitative si calitative ale sangelui circulant (anemiile hemoglobinopatiile) Actiunea unor substante toxice endogene (acidoza diabetic, uremia) sau exgene (substante chimice industrial sau medicamentoase) Lezarea anatomica (inflamatiile; hemoragiile; tumorile) sau functionala (emotiile; nevroza astenica; isteria) a centrilor respiratorii superiori.

Exista doua categorii mari de dispnee: 1. Dispnee de origine respiratorie, dischematozica, produse la randul lor prin doua mecanisme mari: - Prin insuficienta sau deficiena functiei hematozice a aparatului respirator (procese traheobronsice, pulmonare, pleurale diverse, perturband ventilatia si scgimburile gazoase pulmonare); - Prin insuficienta sau deficienta functiei de transport a gazelor, la tesuturi si invers (insuficienta cardiocirculatorie sau tulburari sanguine privind hemoglobina); 2. Dispnee nerespiratorie sau extrarespiratie (nelegata de vreo tulburare a functiei respiratorii, a metabolismului gazos) care pot fi produse si ele prin doua mecansime:

Prin perturbarea armoniei centrilor respiratorii, a mecanismului de comanda a miscarilor respiratorii (produsa fie direct, in caz de procese cerebrale, fie pe cale sanguine in caz de modificari toxice, acidobazice etc., fie pe cale refleza, nervoasa, in caz de emotii, dureri etc.) Prin perturbarea directa a mecanicei respiratorii periferice, a aparatului efector al miscarilor respiratorii (care poate fi produsa prin procese ale coastelor, muschilor toracici, diafragmului). Sub raport pathogenic, biologic si clinic, dispneea reprezinta asadar, de cele mai multe ori, expresia unei disfunctii respiratorii, a unei tulburari, deficient a functiei respiratorii in general, a metabolismului gazos din organism si in primul rand a CO2; dar poate fi uneori, mai rar , expresia unor procese independente de functia respiratorie, de metabolism gazos, procese care nu altereaza aceste functii si nu prin ele influenteaza mecanismele respiratiei, ci prin actiuni de alt ordin asupra centrilor respiratori sau asupra elementelor custiitoracice, respective a aparatului efector al miscarilor de respiratie. Dispneea insasi, prin unele caractere propri, poate ajuta mult orientarii diagnosticului, in unele cazuri (si uneori chiar precizarii acestuia). De aceea este bine sa fie cunoscute formele de dispnee , care prin anumite particularitati ale lor au o valoare diagnostic. Dispneea rara, cu accentual pe inspiratie (bradipneea inspiratorie) indica o obstructive incomplete a cailor respiratorii: mai ales cand este constienta si active si se insoteste de tiraj (depresiunea gropilor supraclaviculare si a spatilor intercostale, in inspiratie) si de cornaj (un zgomot inspirator laringian); mai putin intensa aceasta forma de dispnee apare si in paralizii ale muschilor respiratiei (in mielite polinevrite) . Dispneea rara, cu accent pe expiratie (bradipneea expiratorie) este caracteristica pentru astmul bronsic in acces ( in cazul in care respiratia este un plus, activa si zgomotoasa- suieratoare); mai putin pronuntata, poate sa apara si in emfizemul pulmonar cu bronsita-bronsiolita cronica. Dispneea accelerate (polipneea) este forma cea mai comuna, banala a dispneei. Se intalneste in mai toate afectiunile respiratorii ( pneumopatii acute si cornice), circulatorii cu rasunet respirator( insuficiente cardiace, arterite pulmonare, infarcte pulmonare), procese toracodiafragmatice influentand dinamica respiratorie (nevralgii, meteorism, ascite, inflamatii parietale) , in anemii, toxiinfectii. De aceea nu are o valoare semiologica speciala. Dispneea dezordonata, neregulata, anarhica este mai totdeauna de origine extrarespiratorie si poate fi produsa fie de procese cerebrale (vasculare, encefalize, neoplazice) de procese patologice cu rasunet sanguine toxic ( intoxicatie cu alcool, CO, uremie, insuficienta hepatica, toxine microbiene in infectii), de actiuni reflexe sau psihice, ( dureri vii colici, emotii violente, stari de soc, insolatie, incorsari nervoase, stari nevrotice); In fine, de procese toracodiafragmatice (mai rar). O forma particulara, in cazul acestor dispneei dezordonate, o constituie dispneea nevrotica (care survine mai ales la bolnavi nevrotici, anxiosi, isterici , mai ales la femei); si are un aspect uneori ciudat, curios: bolnavul acuza incapacitatea de a

respire bine, de a introduce aer sufficient in plamani si face eforturi de a inspira adanc, apoi dupa cateva astfel de eforturi are respiratie ampla, prelungita, uneori zgomotoasa si usuratoare ca un oftat; dar aceste fenomene se produc mai ales in repaus si nu in effort, si nici nu impiedica pe bolnav a face eforturi(nu se insotesc deci de fenomene de insuficienta respiratorie sau circulatorie), sunt deseori influentate de stare mintala a pacientului ( fiind accentuate de starile de tensiune emotionala, mai ales de anxietate, fiind scazute pana la disparitie de distrugerea atentiei), dispar in somn si nu rareori sunt incadrate de diferite tulburari de tip nevrotic). O alta forma particulara de dispnee neregulata este asa numita blockpnee: respiratia se face cu atentie si cu intreruperi; miscarile respiratorii fiind reduse in amploare, neregulate, inegale, dezordonate, ezitante; oprindu-se deseori la inceputul sau mijlocul inspiratiei, mai rar a expiratiei. Se intalneste in afectiuni parietotoracice dureroase (fracture, nevralgii, intercostale, tumori osoase, mialgii vii) apoi in angina pectorala si in infarctul miocardic. Exista si dispnei neregulate dar periodice, cu perturbare ritmica (disritmii respiratorii): sunt patru forme relative caracteristice ca aspect sic a substract. Este bine sa fie cunoscute pentru valoarea lor semnificativa, diagnostic. Dispneea Cheyne-stokes consta in ciclul respiratorii in care respiratia se accelereaza, atinge un maxim, se intrerupe scurt, apoi descreste treptat pana la apnee , care dureaza 10-15 secunde dupa care ciclul reincepe. Apare in afectiuni ale sistemului nervos central care se repercuteaza asupra centrilor respiratori (tumori, hemoragii, encefalite) si in intoxicatia acestor centri (uremie, insuficienta hepatica toxice exogene si efectii grave depresoare, staza cerebrala prin insuficienta cardiaca). Poate sa apara si la batrani (datorita aterosclerozei in centri) si la personae foarte obosite in timpului somnului profund, la munte (aer rarefiat). Dispneea Kussmaul consta in o respiratie in patru timpi egali: inspiratia ampla energica, profunda, zgomotoasa, destinzand toracele la maximum, apoi pauza dupa care urmeaza o expiratie sacadata, gemand, apoi iar pauza si ciclul se reia. Exista asadar, pauza nu numai intre expir si inspirul urmator, dar si intre inspir si expir (care normal sunt grupate fara pauza). Dispneea aceasta apare in stari de acidoza si cu deosebirea in diabetul acidozic; uneori, rar, in uremie, apoi intoxicatia cu alcool metilic. Dispneea Bouchut consta in inversarea tipului inspiratory normal, prin situarea pauzei respiratorii nu intre expir si inspire ( ca in mod normal) ci intre inspire si expir, care face sa se cupleze o expiratie scurta cu o inspiratie lunga si fortata care ii urmeaza.Se produce in bronhopneumoniile infantile si se insoteste de bataile aripilor nasului. Dispneea Biot consta in inspiratii ample si zgomotoase, fie simple, isolate( mai des) grupate dar neregulat, despartite de pause mari si inegale. Apare uneori in meningite, se produc obisnuit, in stari comaptoase profunde, de orice cauza, indicand un prognostic precvent, semnaland agonia. Constienta dispneei cu senzatia lipsei de aer si senzatia nevoiei de a fosrta active respiratia constituie si ea un element semnificativ cu valoare indicatoare in privinta substratului acesteia: dispneea constienta si activa semnaleaza ca substratul ei

este dishematozic, ca la baza ei sta o tulburare accentuate a metabolismului gazos, ca pacientul este in hipercapnie; si cauza acestei suituatii trebuie cautata in domeniul aparatului respirator, aparatului cardiovascular, al mediastinului sau al componentelor peretelui thoracic ;(procese traheo-bronho-pulmo-preulare, procese cardio-circulatorii, mediastinale, parietotoracice si diafragmatice, cu insuficienta pulmo-respiratorie sau cardiocirculatorie). O exceptie: constienta este si dispneea nevrotica; pacientul acuza aceeasi senzatie de lipsa de aer, se plange ca aerul nu patrunde sufficient in plamani, face eforturi uneori penibile de a inspia adanc si dup ace reuseste in fine o respiratie profunda, are o expiratie prelungita usuratoare, ca un oftat; dar fenomenul nu este motivat dishematozic, pacientul este perfect echilibrat respirator si circulator, senzatia de dificulate respiratorie nu e produsa de effort si nici nu ii impiedica eforturile si totul se reduce la senzatia in sine si o vaga greutate de a destined toracele si a umple plamanii cu aer fara semnificatie grava si fara consecinte patologice serioase. Dispneea nevrotica poate alarma si insela uneori pe pacient si chiar pe medic, de aceea trebuie cunoscuta pentru a fi identificata. Circumstantele de producer a dispneei si modalitatile ei de desfasurare pot fi in unele cazuri, foarte semnificative si pot ajuta serios, orientarii diagnosticului. Dispneea de efort exprima totdeauna insuficienta hematozei, este totdeauna expresia unei deficient a procesului metabolic gazos; si are cauza fie in procese respiratorii ( trahea-bronho-pulmo-pleurale) fie in procese cardiovasculare cu insuficienta cardiac stanga. Are deci, o importanta valoare semnalizatoare de alarma: bolnavul este un suferind pulmorespirator sau cardiocirculator sau mediastinal cu repercusiuni pulmocardiace.in directia aceasta trebuie sa se indrepte investigatiile pentru precizarea diagnosticului. Dispneea de decubit, aparand sau exagerandu-se in pozitie culcata a pacientului denumita si ortopnee (fiindca impune bolnavului pozitia sezanda-ridicata) este legata, ca si precedent mai ales de insuficienta cordului stang; dar poate sa apara si in pneumopatii grave cu severa scadere a hematozei (pneumonii si plurezii massive, pneumothorax sufocant) si chiar in procese extrarespiratorii care jeneaza mult activitatea si functia respiratorie a plamanilor si poate si constractiile cordului si circulatia sanguine (meteorism abdominal accentuat, ascites au tumori abdominale massive, fracture costale care imobilizeaza respiratia, reduc ampliatiile respiratorii, reduc ventilatia pulmonara). Oricum ar fi produsa, ea are o semnificatie grava de alarma semnaland o severa deficient a hematozei, o grava defectiune a respiratiei in general ( a schimburilor gazoase din organism) care deseori are un substrat cardiac. Dispneea vesperala, care se accentueaza seara, este legata de obicei de o insuficienta ventriculara stanga sau de o tuberculoza pulmonara. Dispneea paroxistica, in accese, poate fi expresia unui astm bronsic, a unu astm cardiac (edem pulmonar acut sau subacut) a unui pseudoastm uremic, mai rareori a unei stari nevrotice. In primele trei cazuri ea apare mai ales noaptea, in al patrulea numai ziua, in starea de veghe a bolnavului, incat dispneea paroxistica nocturna trebuie sa indrepte gandul spre cele trei eventualitati mentionate (semnele associate dispneei, tabloul clinic conex, este in toate cele trei cazuri, foarte amplu si destul de

characteristic pentru a permite cu usurinta, orientarea spre diagnostic, apoi precizarea acestuia). O dispnee acuta accidentala, neasteptata, poate fi produsa de obstructia acuta a cuilor respiratorii ( corpi strini, crup, laringite sufocante), de o pneumonie acuta grava, bronhopneumonie, granulie, de un pneumothorax spontan, o embolie pulmonara, edem pulmonar acut, astm bronsic, o intoxicatie cu aspirina sau CO. Tratament Nu exista un tratament al dispneei propriuzis. Tratamentul se adreseaza cauzei, substratului, afectiunii sau bolii care conditioneaza dispneea. Pentru aceasta doar mijloace conexe. Ceea ce trebuie precizat din primul moment: daca dispneea este dishematozica (exprimand o insuficienta respiratorie sau circulatorie) sau nu implica hematoza fiind de origine centrala (directa, toxica, refleza, neurolotica) sau de origine periferica (toracodiafragmatica). Pentru aceasta, cercetarea se concentreaza in primul rand asupra aparatului respirator, cardiovascular, mediastin , pereti toracici, diaphragm: daca dispneea este severa asfixica, dramatica, gandind in primul rand la urgentele acute grave ( obstructive laringo-traheo-bronsica, astm bronsic,edem pulmonary acut, embolie pulmonara, pneumothorax spontan, o bronhopneumopatie acuta severa, eventual o paralizie respiratorie iar daca dispneea este mai putin impresionanta, la celelalte afectiuni posibile (pneumonie acuta, bronhopneumonie, pleurezie masiva, insuficienta cardiaca stanga sau globala, o afectiune mediastinala compresiva, sau supra-,subdiafragmatica). Tratamentul in dispneele dishematozice, prin insuficienta respiratorie sau circulatorie, vizeaza pe de o parte aceste insuficiente insasi, pe de alta parte cauza. Pentru insuficienta respiratorie: controlul si asigurarea libertatii cailor aeriene (limba, secretiile orofaringiene); asigurarea unei bune motilitati rspiratorii cu activarea miscarilor respective (protezarea respiratorie eventual; iar in caz de nevoie, chiar respiratia artificiala, gura la gura); administrare de oxygen prin orice mijloace; stimulare medicamentoasa, a centrilor respiratori cu analeptice dar numai daca tonusul muschilor respiratori tinde sa scada si dupa ce am asigurat buna permeabilitate a cailor respiratorii. Pentru substratul dispneei, respective a insuficientei respiratorii: in crup difteric, ser masiv, antibiotic vitamin C si ADC; In caz de corp strain, adresare urgenta catre serviciul ORL; In laringite acute, anibiotice , corticoizi, oxygen in inhalatii. In edemul laringian allergic, adrenalina, antihistaminice injectabile, hemisuccinat de hidrocortizon, injectii, sulfat de magneziu, furosemid; in toate acestea dinainte, nu se administreaza sedative dar se inspira bolnavului calm si incredere concomitant, internare urgenta in spital si oxygen in inhalatii, din primele momente; In spasmul laringian nevrotic sau tetanic spasmofil , injectii cu calciu sau magneziu, apoi fenobarbital, cloralhidrat, clorpromazin;

In astmul bronsic in acces, in edemul pulmonar acut, in penumonii acute, dispneizante, bronhopneumopatii cornice acutizate, emboli pulmonare, tratamentul dispneei se inglobeaza in tratamentul conditiei patologice de care aceasta tine si constituie o terapie de urgenta, implicand asadar promptitudine, actiune si metode special, effort, constinciozitatea, pasiune. In dispneele hematozice, tratamentul se adreseaza substratului si variaza cu acesta. In doua cazuri, el are anumite formule speciale, indifferent de cauza:

In dispneea Cheyne-stokes se administreaza analeptice respiratorii si circulatorii; cel mai bun fiind aminofilina apoi lobelina cardiazol, cofeina; iar in caz de rezistenta de incercat efedrina, benzedrina. In dispneea nevrotica, sedative, tranchilizante, hipnotice, eventual miorelaxante si atitudine calmanta, securizanta din partea medicului; si neaparat se cauta, apoi, a se scoate la lumina contitia patologica determinanta ; aceasta odata dezvaluita, face ca respiratia pacientului sa intre in ordine.