I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : Tn. Slamet : 73 tahun : Laki laki : Tlumpahan No. 28A, RT 03/ RW 03 Kelurahan Nomer CM Bangsal Masuk RS : 748757 : C3C : 29 November 2004 Purwosari, Kecamatan Semarang Utara, Kodia Semarang

II.

DAFTAR MASALAH Masalah Aktif 1. Bronkopneumonia 2. PPOK 3. Anemia Normokron Normositik 4. Hiperglikemia 5. Katarak senilis 29 Nov 04 2 Des 04 Tanggal 29 Nov 04 29 Nov 04 29 Nov 04 Masalah Pasif Tanggal

III. DATA DASAR A. ANAMNESIS Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 29 November 2004, pk. 12.30. Keluhan Utama : Batuk Riwayat Penyakit Sekarang : 7 hari SMRS penderita mengeluh batuk-batuk mendadak. Batuk produktif (+), dahak (+), @ 1 sendok teh, kental, warna putih kekuningan, darah (-). Batuk kambuh sehari tiga kali, namun makin hari makin sering. Penderita masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik. Batuk tidak dipengaruhi cuaca, tidak dipengaruhi posisi tubuh. Penderita sudah minum obat batuk yang dibeli secara bebas namun tidak ada perbaikan. Batuk berkurang bila penderita minum air hangat dan istirahat. Penderita juga merasa sesak nafas (+) saat batuk. Sesak tidak berkurang dengan posisi duduk atau tidur dengan bantal tinggi. Sesak juga tidak berkurang dengan

minum obat yang dibeli secara bebas. Sesak sedikit berkurang dengan istirahat yang cukup dan minum air hangat. Panas(-), pusing (-), lemas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar(-), keringat malam hari (-). Sering bangun malam hari untuk kencing (-), nafsu makan tidak berubah, minum 7 gelas/hari. Mencret (-), mual (-), muntah (-). 2 hari SMRS penderita tidak bisa tidur karena batuk yang terus menerus, batuk tidak berkurang dengan istirahat dan minum air hangat, juga tidak dipengaruhi posisi tubuh dan cuaca. Batuk berdahak (+), @ 1 sendok teh, warna kuning, kental, darah (-). Penderita juga merasakan sesak nafas yang terus-menerus, yang tidak berkurang dengan istirahat dan minum air hangat. Sesak nafas juga tidak dipengaruhi posisi tubuh dan cuaca. Nyeri dada (-), keringat dingin (-), berdebar-debar (-), pusing (+), lemas (+), panas tinggi yang terus menerus (+), muntah 1 x sebanyak gelas, muntah cairan, keringat malam hari (-), nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat sering sakit batuk dan sesak nafas (+) sejak 1 tahun yang lalu, batuk berdahak (+), warna putih, kental. Batuk dan sesak nafas sering muncul jika terlalu capek, tidak dipengaruhi cuaca, tidak ada mengi. Penderita tidak berobat ke Puskesmas namun berusaha mengobati sendiri dengan obat bebas. Biasanya batuk dan sesak nafas berkurang dengan minum obat bebas dan istirahat. Riwayat merokok (+) 1 pak/hari waktu muda, berhenti sejak mulai sering batuk dan sesak nafas, 1 tahun yang lalu. Riwayat asma dan alergi (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat Flek Paru (-) Riwayat tekanan darah tinggi (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat paparan debu dan asap knalpot waktu muda (+) Riwayat terpapar radiasi (-) Kebiasaan minum alkohol (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini. Anggota keluarga sakit batuk lama (-) Anggota keluarga sakit darah tinggi dan kencing manis (-)

Riwayat sosial ekonomi : Penderita dan istri tidak bekerja. Mempunyai 7 orang anak, yang 6 sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung JPS. Kesan : Sosial Ekonomi Kurang B. PEMERIKSAAN FISIK Pada Tanggal 29 November 2004, pk. 13.00 Keadaan Umum : lemas, tampak sesak, dispneu, sianosis (-) Kesadaran Tanda Vital : Kompos mentis : Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Berat Badan Tinggi Badan Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Mulut Leher : 110 / 60 mm Hg : 110 kali/menit (isi dan tegangan cukup) : 30 kali/menit (cepat dan dangkal) : 39 C (axiler) : 65 Kg : 170 cm Normoweight

Index massa Tubuh : 22, 49 : Mesosefal, turgor dahi cukup : Conjunctiva Palpebra anemis (-), Sklera ikterik (-) : Discharge (-) : Nafas cuping hidung (+), Discharge (-) : T1-1, Faring Hiperemis (-) : Pursed Lips Breathing (+), bibir sianosis (-), bibir kering (-) : JVP R-2 cm, Deviasi Trachea (-), Pembesaran nnll (-), Hipertrofi musculus Sternocleidomastoideus (-)

Dada Cor

: Simetris : : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis Teraba di SIC V, 1 cm sebelah lateral linea medio clavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar, thrill (-) Perkusi : batas kanan : di linea para sternalis dextra batas kiri batas atas : di SIC V, 1 cm lateral linea medio clavicularis sinistra : di SIC II linea para sternal sinistra pinggang jantung : di SIC III linea para sternal sinistra Kesan : konfigurasi jantung bergeser ke lateral Aus : Suara jantung I-II murni, M1>M2, A1<A2, T1>T2 , bising (-), gallop (-) P1<P2, Inspeksi Palpasi

Paru-paru Anterior

: : : Thorak Emfisematous tipe Blue Bloater. Simetris, statis, dinamis. Retraksi suprasternal (+), intercostal (-), epigastrial (-)

Inspeksi

Palpasi Perkusi Auskultasi

: Stem fremitus kanan = kiri. Sela iga melebar dan mendatar. Angulus costa >90 : Sonor seluruh lapangan paru. : Suara dasar Bronkhial Suara Tambahan : Whezzing (+) Di Seluruh Experium diperpanjang (+) Lapangan Paru Ronkhi Basah Halus (+)

Egofoni (-), Bronkofoni (+), Whispered voice (+)

Wheezing (+) Ronkhi Basah Halus (+)

Posterior Palpasi

: : Simetris, statis, dinamis : Stem fremitus kanan = kiri. : Sonor seluruh lapangan paru. Batas paru hepar V.Th X, peranjakan (+) sampai V.Th XII. : Suara dasar Bronkhial Suara Tambahan : Whezzing (+) Experium diperpanjang (+) Ronkhi Basah Halus (+) Egofoni (-), Bronkofoni (+), Whispered voice (+) Di Seluruh Lapangan Paru

Inspeksi Perkusi Auskultasi

Whezzing (+) Ronkhi Basah halus (+) Abdomen : : datar, venektasi (-) : Bunyi usus (+) Normal : Timpani, Pekak sisi (+) Normal, Pekak Alih (-), Area Troube : Timpani. Palpasi Kulit Genitalia Ekstremitas Edema Akral dingin Sianosis Capp. Refill : Supel, Hepar dan Lien tak teraba : Ikterik (-), Sianosis (-), petechiae (-) : Laki-laki, dalam batas normal : Superior -/-/-/< 2 Inferior -/-/-/<2

Inspeksi Auskultasi Perkusi

Clubbing Finger -/-

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium ( 29 November 2004 ) : Hb Ht MCV MCH : 12,51 gr% : 37,3 % : 90,39 fl : 30,27 pg (13,5 17,5) (41 (80 (31 (29 - 53 ) - 99 ) - 37 ) - 36 ) (4,5 5,9 )

Eritrosit : 4, 13 juta/mm3

MCHC : 33,47 gr/dl Leukosit : 8,05 ribu/mm3 Trombosit : 165.000 /mm3 GDS Urea : 224 mg/dl : 26 mg/dl

(4,1 - 10,9) (140.000 440.000) ( 80 110 ) ( 15 - 39 ) (0,6 - 1,30) (136 145 ) ( 3,5 5,1 ) ( 98 - 107 )

Creatinin: 1,29 mg/dl Natrium : 136 mmol/dl Kalium : 3,9 mmol/dl Chlorida : 107 mmol/dl

Pemeriksaan X-Foto Thorak : (29 Nov 2004) Cor Pulmo : CTR tidak dinilai, batas kiri bergeser ke lateral : Corakan vaskuler meningkat Tampak bercak kesuraman pada kedua lapangan paru Tampak pelebaran kedua hilus Diafragma kanan setinggi costa X posterior Kedua sinus costofrenikus lancip Kesan : Cor : Tidak dinilai Pulmo: Gambaran Bronkopneumonia Suspect pembesaran kelenjar limfe perihiler kanan dan kiri Pemeriksaan EKG tgl 29 November 2004 Irama Axis Gel P : Sinus : normo axis : 0,08 dtk Frekuensi: 80 kali/menit

PR interval: 0,2 dtk

ST segmen: isoelektrik Gel T : Tall T (-) Ratio R/S di V1 < 1 R V5 + S V1 < 35 Kesan: irama normo sinus, RVH by voltage IV. RESUME Seorang laki-laki, usia 73 tahun, dirawat di RSDK dengan keluhan utama batuk berdahak yang terus menerus selama 2 hari disertai dengan sesak nafas, panas, pusing dan lemas. 7 hari SMRS penderita batuk berdahak yang makin lama makin berat, dahak (+), @ 1 sendok teh, kental, warna putih kekuningan, sesak (+). Batuk dan sesak tidak dipengaruhi cuaca dan posisi tubuh. Pada pemeriksaan fisik penderita tampak lemas dan sesak, kesadaran kompos mentis, suhu 39C (axiler), pernafasan 30 kali/menit, nafas cuping hidung (+), pursed lips breathing (+), thorak emfisematus, sela iga yang melebar dan mendatar, angulus costa > 90, retraksi suprasternal (+), suara dasar paru bronkial, eksperium diperpanjang (+), ronkhi basah halus (+) dan wheezing (+) di seluruh lapangan paru. Pada pemeriksaan penunjang didapat Hb : 12,51 gr%, GDS : 224 mg/dl. V. ABNORMALITAS 1. Batuk 2. Sesak nafas 3. lemas 4. Riwayat merokok 1 pak/hari 5. Riwayat sering sakit batuk dan sesak nafas 6. nafas cuping hidung (+) 7. Thorak emfisematus, sela iga melebar dan mendatar, angulus costa > 90 8. Retraksi Suprasternal (+) 9. Suara dasar paru bronkhial 10. Experium diperpanjang 11. Ronkhi basah halus di seluruh permukaan paru

12. Wheezing di seluruh lapangan paru 13. Hb = 12,51 gr% 14. GDS = 224 mg/dl VI. ANALISIS DAN SINTESIS 1. Bronkhopneumonia (1, 2, 3, 6, 8, 11) 2. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12) 3. Anemia Normokrom Normositik (13) 4. Hiperglikemia (14) VII. PROBLEM 1. Bronkhopneumonia 2. Penyakit Paru Obstruktif Kronis 3. Anemia Normokrom Normositik 4. Hiperglikemia VIII. INITIAL PLAN 1. Bronkopneumonia Assessment Initial Dx Initial Rx : Etiologi : Jenis kuman: spesifik, non spesifik : Kultur Sputum, pemeriksaan gram, jamur, BTA : Infus NaCl 0,9%, 30 tetes/mnt Injeksi : Cefotaxim Ambroxol Initial Mx Initial Ex 3 x 1 gr i.v 3 x 1 tab 3 x 1 tab Per Oral : Paracetamol

: Keadaan Umum, Tanda Vital, Keluhan Batuk berdahak, Ronkhi Basah Halus. : Menjelaskan kepada penderita tentang kemungkinan terjadi infeksi pada paru dan menganjurkan untuk melaksanakan pemeriksaan selanjutnya untuk menegakkan diagnosa.

2. Penyakit Paru Obstruktif Kronik Assessment : Derajad ringan Derajad sedang Derajad berat Initial Dx Initial Rx : Tes Faal Paru : Oksigen 2 lt/mnt Infus NaCl 0,9%,30 tts/mnt + Aminophilin 52 mg/jam Per Oral :Aminophilin 3 x 1 tab : Keadaan Umum, Tanda Vital, sesak nafas, Wheezing. :-

Initial Mx Initial Ex

3. Anemia Normokrom Normositik Assessment : Etiologi : Penyakit Kronik Defisiensi Besi Initial Dx Initial Rx Initial Ex : Retikulosit, Gambaran darah hapus, hitung jenis, SI, TIBC ::Initial Mx : Kadar Hb, Ht, MCV, MCH

4. Hiperglikemia Assessment Initial Dx Initial Rx Initial Mx Initial Ex : Diabetes Melitus Bukan Diabetes Melitus : Gula darah I-II ::: Menjelaskan kepada penderita tentang perlunya pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosa diabetes atau tidak.