BAB I PENDAHULUAN

Alergi adalah suatu reaksi abnormal yang terjadi pada seseorang yang bersifat khas, yang timbul bila ada kontak dengan substansi yang biasanya tidak menyebabkan reaksi pada orang normal. (1,2,3,4,5) Penyakit alergi merupakan kerusakan1 jaringan tipe 1(Gell & Coombs) dimana terjadi pelepasan suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulangan dengan alergen spesifik pada pasien atopik yang sudah tersensitisasi dengan alergen yang sama sebelumnya. Untuk menimbulkan reaksi, harus dipenuhi 2 faktor yaitu adanya sensitivitas terhadap suatu alergen(atopi) yang bersifat herediter dan adanya kontak ulang dengan alergen tersebut. (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10) Rhinitis Alergi adalah keadaan atopik yang paling sering di jumpai, yang merupakan 20% penyakit anak-anak tertentu dan populasi dewasa muda di Amerika Utara dan Eropa. (2,4) Secara garis besar rinitis dibagi 2 yaitu rinitis alergi dan rinitis non alergi. Dimana rinitis alergi disebabkan oleh bahan yang brsifat alergen dan rinitis non alergi terdiri dari rinitis vasomotor,rinitis medikamentosa, rinitis hipertropik kronis dan lainlain. Tindakan yang dapat dilakukan pada kasus rinitis alergi adalah menghindari alergen,pemberian obat-obat secara simptomatis dan pemakaian imunoterapi.(1,2,3,6,9,10)

Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 1

BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI

ANATOMI HIDUNG
Hidung terdiri dari hidung bagian luar atau piramid hidung dan rongga hidung dengan perdarahan dan persarafannya. (1,10,18) A.Hidung bagian luar Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah 1) pangkal hidung 2) dorsum nasi 3) puncak hidung 4) ala nasi 5) kolumela 6) lubang hidung.
(1,10,18)

Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung.(1,10,18)

Kerangka tulang terdiri dari : 1) tulang hidung (os nasalis) 2) prosesus frontalis os maksila 3) prosesus nasalis os frontal.

Sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari : Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 2

1) sepasang kartilago nasalis lateralis superior 2) sepasang kartilago nasalis lateralis inferior 3) beberapa pasang kartilago ala minor 4) tepi inferior kartilago septum.

Gambar 1 : anatomi hidung luar (1)

B. Hidung bagian dalam Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowong dari depan ke belakang, dipisahkan oleh septum nasi dibagian tengahnya menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Pintu atau lubang masuk kavum nasi di bagian depan disebut nares anterior dan lubang belakang disebut nares posterior yang menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring.(1,10,18) Septum bagian luar dilapisi oleh mukosa hidung. Bagian depan dinding hidung licin, yang disebut agar nasi dan dibelakang nya terdapat konka-konka yang mengisi sebagian besar dinding lateral hidung. Pada dinding lateral terdapat 4 konka, dari yang terbesar sampai yang terkecil adalah konka inferior,konka superior, dan konka suprema. Konka suprema ini biasanya rudimeter, diantara konka-konka dan dinding. lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut meatus. Terdapat 3 meatus,yaitu Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 3

meatus inferior, meatus media, dan meatus superior. Pada meatus inferior terdapat muara (ostium) duktus nasolakrimaris,pada meatus media terdapat muara sinus frontalis, sinus maksilaris, dan sinus etmoid anterior. Sedangkan pada meatus superior bermuara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid.(1,10,18)

Gambar 2 : Anatomi hidung(12)

Perdarahan hidung (1,10,18) Perdarahan hidung berasal dari a.maksilaris interna (bagian bawah hidung),a.fasialis(bagian depan hidung).Bagian depan anastomosis dari cabang a.sfenopalatina, a.etmoid anterior, a.etmoid anterior, a.labialis superior,dan a.palatina mayor yang disebut pleksus kieselbach.

Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 4

Gambar 3 : perdarahan hidung (19)

Persarafan hidung (1,10,18) Persarafan hidung pada bagian depan dan atas,saraf sensoris n.etmoid anterior (cabang n.nasolakrimalis,cabang n.oftalmikus).Rongga hidung lainnya saraf sensoris n.maksilaris.Saraf vasomotor (autonom) melalui ganglion sfenopalatinum.

Gambar 4 : persarafan hidung (2)

Mukosa hidung berdasarkan histologik dan fungsional dibagi atas mukosa pernafasan dan mukosa penghidu (olfaktorius). Mukosa pernafasan terdapat pada Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 5

sebagian besar rongga hidung berupa epitel torak berlapis semu yang mempunyai silia dan di antaranya terdapat sel goblet. Pada bagian yang lebih sering aliran udara mukosanya lebih tebal dan kadang-kadang berubah menjadi epitel skuamosa. (1,10,18) Dalam keadaan normal mukosa berwarna merah muda dan selalu basah karena diliputi oleh palut lendir pada permukaannya yang dihasilkan oleh kelenjar mokasa dan sel-sel goblet. Silia yang terdapat pada permukaan epitel mempunyai arti penting dalam mobilisasi palut lendir di dalam kavum nasi yang di dorong ke arah nasofaring. Mukosa penghidu terdapat pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum. Mukosa dilapisi oleh epitel torak berlapis semu yang tidak bersilia. Mukosa sinus paranasal berhubungan langsung dengan mukosa rongga hidung di daerah ostium. Mukosa sinus menyerupai mukosa hidung, hanya lebih tipis dan sedikit mengandung pembuluh darah. (1,10,18)

FISIOLOGI HIDUNG
Fungsi hidung ialah untuk (1,10,18) : 1) 2) 3) jalan napas alat pengatur kondisi udara (kelembaban udara dan suhu) penyaring udara yang dilakukan oleh rambut pada vestibulum

nasi silia 4) sebagai indra penghidu (oleh mukosa olfaktorius) 5) untuk resonansi suara 6) turut membantu proses bicara 7) refleks nasal

BAB II ISI
Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 6

DEFENISI
Rinitis alergi adalah penyakit yang disebabkan oleh alergi pada pasien atopi yang sebelumnya sudah tersensitisasi dengan alergen yang sama serta dilepaskannya suatu mediator kimia ketika terjadi paparan ulang dengan alergen spesifik tersebut(Von Pirquet,1986). (1,2,3,4,5,6,7,8,10,11,13,19)

EPIDEMIOLOGI
Masih sedikit penelitian yang mengemukakan tentang perjalanan alamiah rinitis alergi, Hagy dan Sitipane meneliti pada 903 anak balita yang diikuti selama 23 tahun. Setelah 23 tahun didapatkan hasil bahwa 10,6% menjadi asma dan 56% menjadi rinitis alergika. Dari penelitian tersebut disimpulkan pula bahwa anak dengan rinitis alergika mempunyai resiko 3 kali lebih tinggi dibandingkan non rinitis untuk menjadi asma. Peneliti lain (Luoma) meneliti pada 154 anak rinitis alergika berusia 317 tahun dan diikuti selama 10 tahun.Hasil penelitiannya adalah 10% bebas tanpa rinitis,50% tetap, dan 20% berkembang menjadi asma.Magnan mendapatkan hasil pada rinitis alergi yang mempunyai riwayat asma pada keluarganya 9,8% kali lebih tinggi dibanding pada anak rinitis tanpa riwayat asma pada keluarga. (2,7,16) Penyakit rinitis alergika dapat timbul pada semua golongan umur tetapi frekuensi terbanyak pada anak-anak dan dewasa muda. Jenis kelamin, golongan etnik, suku bangsa tidak ada berpengaruh tetapi faktor herediter sangat berngaruh. (3,4,5,6,7)

ETIOLOGI
Penyebab tersering adalah alergen inhalan pada orang dewasa dan alergen ingestan pada anak-anak. Pada beberapa kasus, rinitis alergi berhubungan dengan Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 7

paparan terhadap alergen di tempat kerja (akupasional), misalnya pabrik detergen dan pabrik kayu. Selain itu, alergen makanan,bulu binatang, iritan (seperti debu, asap rokok, polusi udara dan bahan kimia). Serta infeksi non spesifik dapat memperkuat inflamasi yang terjadi pada rinitis menahun. (1,2,3,4,5,7,9,10,11,12,14,15,16,17,18,19) Berdasarkan cara masuknya alergen dibagi atas (1,2,3,5,9,10,11,12,14,15,16,18,19): 1) Alergen inhalan, yang masuk bersama udara pernafasan misalnya debu rumah,tungau, serpihan epitel dan bulu binatang serta jamur. 2) Alergen ingestans, yang masuk ke saluran pencernaan berupa makanan misalnya susu,telur, coklat, ikan, udang, dan lain-lain. 3) Alergen injektan, masuk melalui suntikan atau tusukan misalnya penisilin dan sengatan lebah. 4) Alergen kontaktan, yang masuk melalui kontak kulit atau jaringan mukosa misalnya bahan kosmetik,perhiasan.

Gambar 5 : Cara masuk alergen (12)

PATOGENESIS

Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 8

Gambar 6 : proses masuknya alergen

Pada rinitis alergi terdapat kerusakan jaringan tipe 1. Sel plasma pada jaringan mukosa dan submukosa hidung dan saluran nafas banyak memproduksi IgE, tetapi setelah dipelajari lebih dalam ternyata rinitis alergi merupakan suatu penyakit inflamasi yang terdiri dari reaksi fase cepat,fase lambat, dan fase hiperesponsif.
(1,4,10,18,19)

Semua gejala dari rinitis alergi seperti hidung gatal/bersin dan ingus encer adalah akibat aktivasi sel mast pada mukosa hidung oleh alergen melalui IgE. Kemudian sel mast mengeluarkan histamin, triptase, leukotrien (LTB4 dan LTC4),prostaglandin (PGD2), bradikinin dan PAF (platelet activating factor) yang menyebabkan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas vaskuler.Hal ini akan mengakibatkan hidung tersumbat. Mediator di atas juga menyebabkan peningkatan sekresi glandular yang menyebabkan ingus kental.Stimulasi nervus aferen oleh histamin menyebabkan gatal dan bersin.Histamin juga merangsang refleks akson

Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 9

yang menyebabkan keluarnya neuropeptida lokal yang berfungsi merangsang degranulasi sel mast. (1,4,10,11,16,) Perubahan histopatologi yang terjadi dapat menetap dan ireversibel,diantaranya penebalan dan hiperplasia epitel mukosa, infiltrat sel mononuklear, poliferasi jaringan ikat, dan hiperplasi periosteum. (1,4,10)

PEMBAGIAN
Secara garis besar rinitis dibagi 2 : 1) Rinitis alergi. (1,2,4,6,7,8,10,14) Yaitu rinitis yang disebabkan dari bahan alergen tertentu. Dahulu berdasarkan sifat berlangsungnya rinitis alergi dibedakan atas : Rinitis alergi musiman (seasonal, hay fever, pollinosis) Hanya ditemukan di negara yang mempunyai 4 musim.Alergen penyebabnya spesifik yaitu tepung sari (polen) dan spora jamur. Rinitis alergi sepanjang tahun (perennial) Gejala penyakit ini timbul intermiten atau terus menerus, tanpa variasi musim jadi dapat di temukan sepanjang tahun.

Saat ini menurut rekomendasi dari WHO Initiative ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) berdasarkan sifat berlangsungnya rinitis alergi diklasifikasikan menjadi : Intermiten(kadang-kadang) bila gejala kurang dari 4 hari/minggu atau kurang dari 4 minggu. Persisten/menetap bila gejala lebih dari 4 hari/minggu dan lebih dari 4 minggu. Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 10

Sedangkan untuk tingkat berat ringannya penyakit, rinitis alergi dibagi menjadi(1,2,4,6,7,8,10,14) : Ringan bila tidak ditemukan gangguan tidur,gangguan aktivitas harian, bersantai, berolahraga,bekerja dan hal-hal lain yang mengganggu. Sedang-berat bila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut di atas.

2) Rinitis non alergi Yaitu rinitis yang disebabkan oleh bahan-bahan bukan alergen. Contoh rinitis non alergi : Rinitis vasomotor (2) Gangguan mukosa hidung yang merupakan akibat dua kekuatan yang saling berlawanan aktivitas saraf parasimpatis yang menyebabkan pelebaran jaringan vaskular sehingga terjadi sumbatan dan peningkatan produksi mukus,

sementara aktivitas saraf simpatis menyebabkan vasokontruksi yang mengakibatkan patensi hidung dan menurunnya produksi mukus. Rinitis medikamentosa (2) Umumnya juga dianggap sebagai suatu bentuk rinitis hipertrofik berkaitan dengan penggunaan obat-obat hidung topical secara berlebihan. Rinitis hipertropik kronik (2,3) Tipe rinitis ini ditandai oleh pembengkakan jaringan lunak,sekret yang banyak, dan pada kasus lama, hipertrofik mukosa,penebalan periostium, serta pembentukan tulang baru. Rinitis hiperplastik kronik (2) Kondisi ini dapat menyertakan unsur-unsur rinitis hipertopik, namun umumnya dihubungkan dengan poliposis hidung. Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 11

Rinitis sicca (2,4,6) Seringkali dianggap sebagai suatu gangguan atau perubahan faal hidung dalam kaitannya dengan perubahan lingkungan terutama udara inspirasi yang kering. Rinitis atrofik (ozena) (1,2,4,6,7,8,10,14) Kondisi ini dicirikan oleh atrofi struktur intranasal sejati dengan krusta sekunder, umumnya idiopatik.

GAMBARAN KLINIS
Gejala utama rinitis alergi adalah bersin,rinorea,hidung gatal,dan hidung tersumbat akan tetapi tidak semua penderita mempunyai keseluruhan gejala ini. Dapat disertai rasa gatal dimata, telinga, tenggorokan dan keluar air mata. Beberapa penderita menggambarkannya sebagai flu yang berulang atau gangguan pada sinusnya.Gejala rinitis alergi yang khas adalah serangan bersin berulang lebih dari lima kali dalam satu serangan. (1,2,3,4,6,7,8,10,12,16,19) Obstruksi hidung yang kronik dapat menyebabkan penderita bernafas dengan mulut yang akhirnya membuat tenggorokan terasa kering dan perih, mendengkur, bicara sengau sampai gangguan penciuman.
(1,2,4,6,7,8,10)

Edema kronik yang terjadi juga menyebabkan gangguan pada tuba eustachius paranasal. Penderita mengeluhkan nyeri kepala frontal, gangguan mendengar, telinga terasa penuh atau tersumbat, dan pada keadaan berat menyebabkan disfungsi tuba. Pada anak-anak mungkin terjadi otitis media serosa berulang,juga epistaksis karena fragilitas mukosa hidungnya. (1,2,4,6,7,8,10,11)

Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 12

Gambar 7 :Mukosa hiperemis(12)

Gambar 8 : anak yang sering mengusap-usap hidungnya. (13)

Pemeriksaan fisik pada penderita rinitis alergi menahun sangat membantu diagnosis terutama pada anak yang sering mengusap-usap atau menggaruk hidung dan matanya(allergic salute). Penderita mempunyai karakteristik wajah tertentu (allergic facies) yang berhubungan dengan penyakit alergik kronik tertentu.Karena sering menggaruk, terdapat garis-garis melintang di dorsum nasi sepertiga bawah (nasal crease), juga bayangan gelap di daerah bawah mata (allergic shiner) akibat statis vena sekunder karena obstruksi hidung. (1,2,4,6,7,8,10,11,12)

Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 13

DIAGNOSA
Ditegakan berdasarkan.(1,2,3,4,5,6,7) : 1.Anamnesis Untuk menegakkan diagnosa,harus dilakukan anamnesa yang teliti : Onset dan durasi apakah berhubungan dengan perubahan cuaca, tempat kerja atau memelihara binatang. Gejala saat ini : secret, derajat sumbatan hidung,bersin berulang, hidung gatal, nyeri tekan sinus. Indentifikasi faktor pencetus Indentifikasi penyakit alergi lain : asma, dermatitis atopi Obat-obatan

2.Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan allergic facies, allergic salute, allergic shiner, allergic crease, edema mukosa hidung dengan secret encer,mungkin terdapat polip hidung.

3.Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan test kulit terhadap allergen inhalan atau makanan,atau jika sulit dengan RAST.Uji kulit seperti uji intrakutan atau intradermal yang tunggal atau berseri (skinned-Point Titration SET).uji cukit (prick test) dan uji gores (scratch test) .Untuk uji alergen makanan adalah dengan diet eliminasi dan provokasi (challenge test) tapi akhir-akhir ini yang banyak dilakukan adalah Provocation Neutralization Test atau Intra-cuttaneus Provocative Food Test (IPFT). Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 14

Pemeriksaan kadar eosinafil pada usap hidung (nasal crease) Kadar eosinofil darah dan IgE total Foto rontgen sinus atau CT-scan bila perlu

DIAGNOSA BANDING
Rinitis alergika harus dibedakan dengan : 1.Rinitis vasomotor Gangguan mukosa hidung sebagai akibat gangguan keseimbangan fungsi vasomotor. Aktivitas saraf parasimpatis menyebabkan pelebaran jaringan vascular sehingga terjadi sumbatan dan peningkatan produksi mukus, sementara aktivitas saraf simpatis menyebabkan vasokontriksi yang mengakibatkan patensi hidung dan menurunnya produksi mukus. (3,6,10,12) 2.Rinitis Virus Penyebabnya beberapa jenis virus dan yang paling penting ialah Rhinovirus.Penyakit ini sangat menular dan gejala dapat timbul sebagai akibat tidak adanya kekebalan atau menurunnya daya tahan tubuh. (3,6,)

Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 15

PENATALAKSANAAN
1.Menghindari Allergen Terapi yang paling ideal adalah menghindari kontak dengan alergen penyebabnya (avoidance) dan eliminasi. (1,3,6,7,8,10)

2.Simptomatis a.Medikamentosa Antihistamin yang dipakai adalah antagonis histamin H-1 yang bekerja secara inhibitor kompetitif pada reseptor H-1 sel target,dan merupakan preparat farmakologik yang paling sering dipakai sebagai lini pertama pengobatan rinitis alergi. Pemberian dapat dalam kombinasi atau tanpa kombinasi dengan dekongestan secara peroral. Preparat simpatomimetik golongan agonis adrenergik alfa dipakai sebagai dekongestan hidung oral dengan atau tanpa kombinasi dengan antihistamin atau topikal. Namun pemakaian secara topikal hanya boleh untuk beberapa hari saja untuk menghindari terjadinya rinitis medikamentosa. Preparat kortikosteroid dipilih bila gejala terutama sumbatan hidung akibat respons fase lambat tidak berhasil dilatasi dengan obat lain. Yang sering dipakai adalah kortikosteroid topikal.

(2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15)

b.Operatif Tindakan konkotomi (pemotongan konka inferior) perlu dipikirkan bila konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan cara kauterisasi memakai AgNO3 25% atau triklor asetat. (2,3,5,6)

Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 16

3.Imunoterapi Desensitisasi dan hiposensentisasi Cara pengobatan ini dilakukan pada alergi inhalan dengan gejala yang berat dan sudah berlangsung lama serta dengan pengobatan cara lain tidak memberikan hasil yang memuaskan. (3)

Netralisasi Cara ini dilakukan untuk alergi makanan, tubuh tidak membentuk blocking antibody seperti pada desensitisasi. (1,2,3,6,7,8,1

Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 17

BAB III KESIMPULAN

Alergi adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh reaksi imunologik spesifik yang ditimbulkan oleh alergen sehingga timbul gejala-gejala patologik.

Rinitis alergi merupakan penyakit inflamasi mukosa yang disebabkan reaksi alergi lambat, fase cepat dan fase hiperresponsif dengan gejala-gejala seperti bersin berulang,rinorea,kongesti nasal,hidung dan mata gatal, kadang-kadang lakrimasi dan lain-lain.

Rinitis alergi ditegakkan : Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti, penyakit rinitis alergika dapat ditegakkan.

Pengobatan yang ideal adalah menghindari alergen penyebab. Untuk mengurangi gejala yang timbul dapat diberikan obat-obatan seperti : antihistamin, decongestan, kortikosteroid, dan imunoterapi.

Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 18

DAFTAR PUSTAKA
1. Soepardi EA, Iskandar N, Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga HidungTenggorokan Kepala, Edisi5, FKUI, Jakarta, 2001 : Hal 88-94,101-106. 2. Adams,George L,Boise, Lawrence R,Peter A : Alih bahasa Wijaya,Caroline : Buku Ajar Penyakit THT (Boise Fundamentals Otolaryngologi). Edisi6, EGC, Jakarta,1994 : hal 190-198. 3. Mansjoer AT, Kuspuji, Savitri, Rahmi, dkk(ed), Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 1. Media Aesculapius, FKUI,Jakarta,1999 :106-108 4. Soepardi EA,Iskandar N, Buku ajar Ilmu Kesehatan Telinga HidungTenggorokan Kepala Leher, Jakarta, FKUI,1990 5. Naclerio RM, Durham SR, Mygind N : Rhinitis Mechanismand Management, volume123, University of Chicago, 1985 : Hal 23-27,46-47,68-69,267-271. 6. Price SA, Wilson LM, Alih Bahasa adji Dharma : Patofisologi Konsep-Klinik Prosep-Proses Penyakit, Edisi2, Jakarta, EGC, 1985 : Hal 135-143. 7. Mackay IS,Bull TR:Scott-Browns Otolaryngologi,Edisi6,Butterworth Heinemann Internasional Edition,1987:6/1-6/14. 8. Colman BH:Disease of the Nose,Throat and Ear,and Neck,Edisi14,ELBS:2933. 9. Cody R DT, Kein EB, Pearson BW. Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorok. Jakarta: EGC : Hal 172-182

Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 19

10.

WahyuniN,RinitisAlergika,Available http://www.ningrumwahyuni.wordpress.com/2009/08/03/rinitis-alergi

11. Rinitis Alergika Available http://www.Emedicine.com

12. Rhinitis Alergika dan Asma Available http://cpddokter.com.//home

13. Rinitis Alergika, Available www.pediatrik.com

14. Rinitis Alergika Available http://www.Conectique.com

15. Rhinitis Alergika Available http://encyclopedia2freedictionery.com

16. Behrman E.A, Kliegman R, Nelson, Ilmu Kesehatan Anak, EGC, Edisi 15, vol 1 : Hal 773-775

17. Andrianto P, Diagram Diagnostik Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan, EGC : Hal 64

18. Snell Ricard S, Tambayong Jan : Alih Bahasa, Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteraan, Edisi 3, EGC, Jakarta, 1997 : Hal 152-156 19. Rinitis Alergi/Alergi Hidung Availleble http://www.klikdokter.com

Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 20

Pembimbing : dr. M Taufiq, Sp. THT-KL Page 21