Genul Streptococcus

Definiie - coci gram pozitivi, dispui n lanuri mai mult sau mai putin lungi, imobili, nesporulai, uneori capsulai. Majoritatea sunt facultativ anaerobi, dar exist unele specii care sunt strict anaerobe sau aerotolerante. Habitat - fac parte din flora normal a omului i animalelor, habitnd, n mod normal, tractul respirator superior. Clasificare: 1. Hemoliza pe geloz snge streptococi beta hemolitici care produc hemoliz complet, clar, caracteristic speciilor patogene streptococi alfa hemolitici care produc hemoliz incomplet streptococi alfa hemolitici care produc hemoliz parial cu apariia unei coloraii verzui a mediului (hemoliz viridans) streptococii nehemolitici

2. Structura antigenic (dup Rebecca Lancefield)-cel mai important din punct de vedere clinic i epidemiologic. dup natura antigenului polizaharidic C din peretele celular (antigen specific de grup) streptococii se mpart n grupe serologice notate cu literele mari ale alfabetului latin. Pn n prezent s-au identificat serogrupele notate de la A la H i de la K la V. Streptococcus pyogenes aparine grupului Lancefield A. pe baza antigenelor proteice de perete M , T i R (antigene specifice de tip) grupul A poate fi divizat n peste 60 de tipuri notate cu cifre arabe. Determinarea serotipurilor tulpinilor de Streptococcus pyogenes izolate de la pacieni i purttori sntoi are valoare epidemiologic.

n practica curent a laboratoarelor clasificarea se bazeaz pe o combinaie de caracteristici care include tipul de hemoliz pe geloz snge, structura antigenic, caracterele culturale i biochimice. Din punct de vedere al patogenitii cel mai important este grupul A (Str. pyogenes) urmat, n ordinea frecvenei, de grupurile C, G, B (Str. agalactiae), D i F. Streptococii lipsii de antigenul de grup (streptococii viridans i pneumococii) nu sunt inclui n grupele Lancefield.

Streptococi betahemolitici

Streptococcus pyogenes (streptococii betahemolitici de grup A)

Morfologie, caractere culturale, identificare Sunt coci gram pozitivi dispui n lanuri care pe geloz snge dezvolt colonii pulverulente, cu o zon de liz clar de tip beta n jur. Identificarea se face pe baza structurii antigenice.

Factori de patogenitate a. somatici acidul lipotheichoic este un factor de aderen la epiteliul faringian proteina M este antigenul de suprafa specific de tip avnd o important aciune antifagocitar. Anticorpii fa de antigenul M sunt responsabili de imunitate i mpiedic aciunea antifagocitar a acestei proteine fiind protectori numai fa de serotipul homolog. Asociat proteinei M se gsete un antigen proteic care nu este tip-specific (MAP). Fa de MAP apar anticorpi care cresc ca titru dup fiecare infecie streptococic acut i se ntlnesc n titruri mari n RAA i CR.

b. difuzibili toxina eritrogen. Se cunosc trei tipuri distincte de toxine, toxina eritrogen A, B i C. Aceste exotoxine sunt superantigene deoarece stimuleaz eliberarea de citokine (factorul de necroz tumoral, interleukina 1 i interleukina-6) care ulterior produc febr, oc i leziuni tisulare. Tipul A de eritrotoxin este responsabil de simptomatologia scarlatinei i foarte rar tipurile B i C. streptolizina O. Majoritatea streptococilor de grup A i civa streptococi de grup C i G produc aceast hemolizin. SLO lizeaz hematiile i are efect citotoxic pentru alte celule cum ar fi neutrofilele, trombocitele i esutul cardiac. Este inactivat de ctre oxigen. Este puternic antigenic determinnd formarea de anticorpi ASLO care ating titruri mari nc de la nceputul complicaiilor. Complexele imune pot precipita n esuturi sau se depun n membrana glomerular din rinichi unde, mpreun cu complementul, produc leziuni.

streptolizina S determin hemoliza beta pe plcile de geloz snge. Are rol toxic n leziunile iniiale sau n puseurile acute de RAA. streptokinaza sau fibrinolizina este produs de streptococii de grup A,C i G i este antigenic. Determin liza cheagurilor de fibrin favoriznd difuzarea infeciei. Este utilizat terapeutic n tratamentul precoce al trombozei coronariene. deoxiribonucleaza (DNAza). Este de patru tipuri antigenice A, B, C i D. Este antigenic i are rol n nefrita post-streptococic. hialuronidaza. Este produs de streptococii de grup A, B, C i G . Este factor de difuziune producnd liza acidului hialuronic din propria capsul i totodat mrete permeabilitatea esutului. nicotinamid adenin dinucleotid (NADaza). Este produs de streptococii de grup A, C i G i este antigenic. Are rol n patogenitatea nefritei post-streptococice.

Patogenitate Streptococcus pyogenes produce: infecii ale tractului respirator superior: faringite (30 40% din infeciile streptococice), amigdalite, otite medii infecii ale pielii i ale esutului subcutanat: -celulit - o infecie invaziv a esuturilor moi care poate determina bacteriemie. Poarta de intrare este reprezentat de o leziune a tegumentelor sau mucoaselor, -impetigo, -erizipel - apare la nivelul tegumentului sub form de edem i eritem marginal -piodermite, infecii ale plgilor, -fasceit necrozant - progreseaz foarte rapid distrugnd esuturile moi i fascia. Str. pyogenes ptrunde prin leziuni ale tegumentului cu instalarea rapid a ocului cu alterarea strii generale. Boala afecteaz n special persoanele tinere fr patologie asociat, clar dar i

Streptococii pot fi izolai din snge, lichidul vezicular i culturi ale ariei infectate. Tipurile M1 i 3 sunt implicate cel mai frecvent. Penetrarea antibioticelor n aria infectat este foarte dificil iar tratamentul chirurgical este esenial pentru ndeprtarea esuturilor lezate. Clindamicina este preferabil penicilinei deoarece inhib sinteza proteic inclusiv producerea de exotoxin. scarlatina boal a copilriei ntlnit sub vrsta de 10 ani, care debuteaz cu angin streptococic, limba "zmeurie", febr, dup care apare erupia caracteristic (rash-ul scarlatinos). Boala este cauzat de toxina eritrogen de tip A a streptococilor de grup A i mai rar de grupul G. infecii invazive:septicemie, febr puerperal, sindromul ocului toxic streptococic infecie fulminant cu evolulie grav complicaii alergice poststreptococice:

febra reumatismal (reumatism poliarticular acut i cardita reumatismal) -este evident asocierea cu faringitele streptococice dar niciodat cu infecii primare streptococice ale altor esuturi. -Streptococii nu sunt prezeni n leziuni cardiace i articulare. Nu este incriminat un anumit serotip streptococic aa cum se ntmpl n cazul glomerulonefritei. -Reumatismul se produce printr-o reacie de HS II (citotoxic) datorit relaiei imunologice care exist ntre antigenul streptococic i esutul miocardic uman. - Organismul rspunde prin formare de anticorpi att fa de antigenele streptococice ct i fa de structurile proprii (autoanticorpi). -Un atac de RAA este asociat cu inf. faringiene streptococice ce au avut loc cu 1-5 sptmni n antecedente- Grupa de vrst ntre 7 i 9 ani .

-Cea mai important investigaie n cadrul diagnosticului RAA este cea serologic. Dou probe de ser trebuie recoltate de la bolnav pentru a demonstra creterea titrului ASLO. -Titrul ASLO devine detectabil din a doua sptmn dup instalarea infeciei, atinge un maxim dup 6 sptmni, dup care scade. -Profilaxia cu penicilin, dup primul atac de RAA va reduce substanial riscul unui al doilea atac prevenind faringitele streptococice. glomerulonefrita acut post-streptococic - este cel mai comun tip de nefrit acut. n majoritatea cazurilor este produs de grupul A streptococic dar i grupul C poate fi implicat. Serotipurile de Str. pyogenes implicate n producerea acestei infecii aparin unui numr restrns i sunt izolate frecvent din leziuni tegumentare n special impetigo. Are ca mecanism reacia de HS III (complexe imune).

Epidemiologie SBH grup A sunt comensali la 3-5% din aduli i 10% dintre copii. Cea mai comun poart de intrare a Str.pyogenes este tractul respirator superior. Infecia primar se cantoneaz la nivelul faringelui dar numai un anumit procent de indivizi infectai fac amigdalite sau faringite. Restul indivizilor infectai dezvolt infecii atipice, uoare sau devin purttori asimtomatici. n climatul tropical tegumentul este cea mai comun poart de intrare. Infeciile repetate ale tractului respirator pot duce la RAA niciodat la GNA, n timp ce infeciile streptococice cutanate pot duce la GNA niciodat le RAA. nc din 1980 s-a remarcat -creterea numrului de cazuri de RAA, iar incidena infeciilor invazive cu bacteriemie i toxemie a crescut semnificativ (fasceita necrozant i sindromul ocului toxic streptococic - tipurile M 1, 3, 12 ).

Diagnosticul de laborator Este bacteriologic i serologic. Diagnosticul bacteriologic Diagnosticul serologic const n evidenierea i titrarea anticorpilor anti- SLO, anti-MAP, anti-C, antiDNA-z i anti-streptokinaz din serul de bolnav. Sensibilitatea la chimioterapice antiinfecioase Str. pyogenes a rmas sensibil la peniciline i eritromicin. Penicilinele G i V sunt antibioticele de elecie n infeciile streptococice (atenie la persoanele alergice). Nu s-au semnalat tulpini rezistente la peniciline.

Streptococi de grup B (Str. agalactiae)

Habitat Fac parte din flora comensal a omului. Se izoleaz frecvent din vagin, rect, uretr, faringele omului sntos i de pe tegumente. Se gsete la 30-40% din flora perineal a omului sntos.
Caractere morfologice, culturale, Identificare Sunt coci gram pozitivi, cu aceeai dispoziie cu restul speciilor (n lanuri, sau n diplo). Se dezvolt pe agar snge i formeaz colonii -hemolitice, se identific prin grupare Lancefield.

Patogenitate Capsula are rol n capacitatea de invazie a tulpinilor. Se pare c antigenele specifice de tip cum sunt polizaharidul C i proteina M au un rol important. Afecteaz cu deosebire nou-nscutul i femeia gravid. La nou-nscut produce o form precoce care apare imediat dup natere cu septicemie i o form tardiv care apare la cteva zile sau sptmni dup natere i se manifest cu meningit, otit, pneumonie. Infectarea nounscutului se produce de la personalul de ngrijire, de la mama purttoare vaginal de Str.agalactiae, sau chiar ntre nou-nscui. La femei, produce avort, septicemie post-partum sau post-abortum. La persoanele n vrst i la cele imunocompromise poate determina infecii ale tractului urinar, pneumonii, meningit, endocardit, osteomielit, artrit, abcese, empiem etc.

Diagnostic de laborator Este bacteriologic i reprezint o urgen n cazul infeciilor neonatale. Const n examen microscopic direct, izolarea germenelui din produsul recoltat (LCR, hemoculturi, lichid amniotic, secreii gastrice, puroi), stabilirea grupului prin serogrupare Lancefield i antibiogram. Epidemiologie, Tratament Datorit frecvenei crescute a portajului vaginal i intestinal la femeia gravid, se recomand efectuarea unor culturi de control din secreia vaginal, ncepnd cu ultimul trimestru de sarcin i instituirea antibioterapiei (la mam i apoi la nou-nscut) n caz de necesitate. Str. agalactiae este sensibil la penicilina G i amoxicilin i deseori rezistent la macrolide i tetracicline. n terapie se recomand asocierea peniciline-aminoglicozide.

Grupul D streptococic i enterococii

Fa de grupele A, C i G, grupul D este o entitate complet separat din punct de vedere biochimic, serologic i patogenic motiv pentru care au fost reclasificai. Majoritatea tulpinilor acestui grup sunt mai puin sensibile la peniciline dect ceilali streptococi. Datorit diferenelor genetice acest grup a fost mprit n: -grup D propriu-zis i -enterococi care aparin unui gen nou, Enterococcus. Speciile non-enterococice de interes medical ale grupului D sunt Str. bovis i Str. equinus implicate n bacteriemiile asociate cu endocardit i carcinom al intestinului gros. Aceste specii pstreaz sensibilitatea la peniciline. Speciile enterococice de interes medical ale grupului D sunt E. faecalis (80-90% din speciile izolate n clinic), E. faecium (5-10%), E. durans, E. avium (mai rare) .

Patogenitate
sunt frecvent implicate n infecii nosocomiale (ntr-un context post-operator) i bacteriemii cu prognostic rezervat la pacienii imunocompromii. riscul grefelor infecioase pe protezele valvulare este mai crescut dect n cazul celorlali ageni etiologici ai endocarditelor bacteriene. n alte situaii poarta de intrare poate fi cea urinar (fiind ageni ai infeciilor urinare sau ai unor complicaii infecioase dup intervenii pe prostat). n infeciile abdominale, biliare, peritoneale, ale plgilor chirurgicale-frecvent asociai enterobacteriilor sau germenilor anaerobi, care pot spori puterea lor patogen.

Epidemiologie
Habitatul natural al enterococilor i streptococilor de grup D : intestin i vagin. Prezena lor n ap este considerat a fi marcher de poluare fecal. Transmiterea este de obicei interpersonal (cadru medical-pacient sau ntre pacieni).

Sensibilitatea antiinfecioase

la

chimioterapice

Sunt n mod natural rezisteni la aminoglicozide i relativ rezisteni la -lactamine. -se nregistreaz o cretere a rezistenei acestor microorganisme la antibioticele uzuale, inclusiv vancomicina, precum i la cefalosporinele III, ceea ce permite supravieuirea i proliferarea acestor tulpini la pacienii aflai n tratament, favoriznd astfel apariia infeciilor nosocomiale.

Streptococii negrupabili

Streptococi viridans (alfa-hemolitici) denumii i streptococi orali sunt lipsii de antigenul de grup. Sunt comensali ai mucoasei orofaringiene, intestinale i genitale. Specii cu rol n patologia uman sunt: Str. mitis, oralis, sanguis, salivarius, mutans, milleri (anginosus). Au fost izolai din hemoculturi, dar i din alte culturi provenind din sedii sterile (lichid pleural). principalii ageni etiologici ai endocarditelor subacute, la pacienii cu valvulopatii. Ptrund n circulaie cu ocazia unor extracii dentare, intervenii n sfera ORL, etc., i se grefeaz la nivelul valvelor cardiace lezate sau a protezelor valvulare. Str. mutans este cel mai frecvent asociat cariilor dentare.Str. milleri este un agent patogen frecvent asociat infeciilor purulente, precum i infeciilor neonatale (septicemii, meningite). Sunt sensibili la penicilina G i macrolide, prezentnd un nivel sczut de rezisten la aminoglicozide ( n asociere).

Streptococcus pneumoniae

Definiie, habitat Str. pneumoniae (pneumococul) face parte din familia Streptococacceae, genul Streptococcus i a fost izolat prima dat din sput n anul 1881 de Louis Pasteur n Frana i G.M. Sternberg n SUA. Este un microorganism care face parte din flora orofaringian normal la majoritatea populaiei dar poate fi i un important agent patogen uman. Este cauza a mai mult de 80% din pneumoniile bacteriene, a numeroase cazuri de otite medii, meningite i septicemii. Reprezint o cauz important de morbiditate i mortalitate. Mortalitatea general cauzat de afeciunile produse de Str. pneumoniae este estimat la 40.000 de decese, anual, n Statele Unite.

Structur coci gram pozitivi, ncapsulai, 0,5-1,2 m n diametru, ovali sau lanceolai, dispui n perechi sau lanuri scurte. Pe frotiurile efectuate din culturi mbtrnite, pneumococii apar gram negativi. Tulpinile ncapsulate dau natere unor colonii mari, (1-3 mm diametru pe gelozsnge, mai mici, pe geloz-snge-chocolat) rotunde, nepigmentate; tulpinile nencapsulate dau natere unor colonii mici, aplatizate. produc hemoliz alfa pe geloz-snge n aerobioz i hemoliz beta prin incubare n anaerobioz. tulpinile virulente prezint o capsul polizaharidic diferit antigenic pe baza creia s-au identificat principalele tipuri serologice. Pn n prezent s-au identificat 80 de serotipuri. -peptidoglicanul peretului celular al pneumococilor este identic cu cel al cocilor gram pozitivi

 Alt component major ale peretelui celular este acidul teichoic bogat n glucozamine, fosfai i colin. Colina joac un rol esenial n hidroliza peretelui celular. n absena colinei, enzima autolitic a pneumococului este incapabil s asigure ncetarea diviziunii celulare. n peretele celular al pneumococilor exist dou tipuri de acid teichoic: unul la suprafaa celulei i cel de-al doilea, legat de lipidele membranei plasmatice. Tipul de acid teichoic de la suprafaa celular (substana C) are specificitate de specie i precipit fraciunea globulinic a serului (proteina C-reactiv), n prezena calciului.

Factorii de virulen ai Str. pneumoniae Factori de virulen- Aciune -Capsula -Inhib fagocitoza n absena anticorpilor -Pneumolizina -Hemolitic, dermotoxic -Factorul de producere al purpurei -Produce hemoragii la nivelul dermului -Neuraminidaza -Factor de diseminare -Amidaza -Autolizin important n diviziunea celular

Sindroame clinice
Pneumonia - anual apar aproximativ 500.000 cazuri de pneumonie cu Str. pneumoniae n SUA. Este n general localizat la nivelul lobului inferior al plmnului (pneumonie lobar). Bronhopneumonia este mai frecvent la copii i persoanele vrstnice. n general, dup o terapie antimicrobian eficient, vindecarea survine n 2-3 sptmni. Mortalitatea este cauzat de Str. pneumoniae, tipul 3 i apare n general la persoanele vrstnice sau la pacienii cu bacteriemie n antecedente. Invazia pleural apare la 25% din cazurile de pneumonie pneumococic iar empiemul este o complicaie rar. Sinuzite i otite medii -apar dup o infecie viral a TRS -infiltrarea cu PMN i obstrucia sinusului. Otitele -frecvente la copii,sinuzitele

Meningite. Sunt n principal afeciuni pediatrice (15% din meningitele care apar la copii), dar pot aprea la orice vrst( 30-50% din meningitele adulilor). Septicemia. Apare la 25-30% din pacienii cu pneumonie pneumococic i la > de 80% din pacienii cu meningite. Nu apare n urma sinuzitelor i a otitelor medii.

Epidemiologie
Exist un portaj natural nazofaringian. Transmiterea se realizeaz pe cale respiratorie (interpersonal), de la purttorii sntoi sau persoanele bolnave, mai ales n colectiviti nchise (cree, grdinie, coli, cazrmi militate).

Diagnostic de laborator
Examen macroscopic, microscopie, antigenului, cultivare, identificarea detectarea

Tratament, prevenie Majoritatea tulpinilor -sensibile la penicilin i eritromicin. S-au semnalat tulpini rezistente la penicilin, eritromicin azitromicin, - antibiograma este obligatorie. mortalitatea n cazul afeciunilor pneumococice este ridicat, la persoanele vrstnice, imunocompromii (splenectomizai), sau persoane debilitate. din aceast cauz se practic o imunizare cu vaccin polizaharidic polivalent (23 tipuri) - asigur o protecie de lung durat (pn la 5 ani). La copiii cu hipogamaglobulinemie sau splenectomizai se recomand tratamentul cu penicilin oral pentru c acetia nu rspund foarte bine la vaccinare i infeciile pneumococice sunt frecvente. -apariia tulpinilor rezistente la penicilin (prin modificarea PLP)
impune o modificare a atitudinii terapeutice mai ales n meningite i impune administrarea cefalosporinelor III (cefotaxime, ceftriaxon n