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Sndrome del tnel carpiano

Criterios para su intervencin en el mbito laboral RELACIN CON EL PUESTO DE TRABAJO
Encontramos relacin laboral con una o ms de las siguientes actividades:

Movimientos repetidos de la mano y mueca.

Tareas habituales que requieran el empleo de gran fuerza con la mano afectada.

Tareas que precisen posiciones o movimientos forzados de la mano (hiperflexin o hiperextensin).

Realizacin de movimiento de pinza con los dedos de forma repetida.

Uso regular y continuado de herramientas de mano vibrtiles.

Presin sobre la mueca o sobre la palma de la mano de forma frecuente o prolongada.

QU ES
EL SNDROME DEL TNEL CARPIANO El tnel carpiano es un canal o espacio situado en la mueca, por el cual pasan los tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. Este espacio est lim itado por el ligamento anular del carpo y por los huesos de la mueca. Este sndrome se produce por la compresin del nervio mediano a su paso por el tnel del carpo, siendo sus causas muchas y variadas. En relacin con el trabajo, una de las ms frecuentes es la compresin del nervio por los tendones flexores de los dedos.
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Manifestaciones clnicas

Sensacin penosa de entorpecimiento e hinchazn de las manos.

Hormigueo que va hacindose insoportable llegando incluso al dolor.

Entumecimiento en la mano afectada. Todas estas manifestaciones slo suelen afectar a lo s dedos pulgar, ndice, medio y parte del anular, haciendo que la persona afectada tenga que sacudir la mano, colocarla en declive o en elevacin. Normalmente esta sintomatologa aparece o aumenta durante la noche, o bien se presenta al despertar.

PREVENCIN

Actuacin sobre el individuo informndole y entrenndole para que aquellas posturas o movimientos peligrosos sean evitados durante el desarrollo de su labor.

Buen diseo de las herramientas, .utensilios y de l puesto de trabajo, para conseguir una buena adaptacin al trabajador. De esta forma se obtiene la relajacin de la mano y de la mueca.

V
SNDROME DEL TNEL CARPIANO INTRODUCCIN

El sndrome del tnel carpiano es una neuropata q u e o c u r r e c u a n d o e l n e r v i o m e d i a n o e s comprimido a su paso por el canal del carpo en la mueca, sus sntomas son hipersensibilidad en lasz o n a s p o r d o n d e e s t e n e r v i o p a s a , a s c o m o debilidad en el pulgar de la mano afectada, atrofia en la eminencia tenar y defectos motores en cuanto al pulgar. Este sndrome es muycomn en personas que manejan y usan la computadora, aunque tambin estar e l a c i o n a d o c o n l a a r t r i t i s r e u m a t o i d e , e l e m b a r a z o o a l g n t r a u m a e n e l n e r v i o mencionado. El motivo principal que nos impulsa a estudiar este sndrome es lacantidad de afectados que hay hoy en da dada la cantidad de personas que usanen exceso la computadora o pasan horas con las manos al volante cuando hay unt r f i c o a b u n d a n t e , parecindonos til indicar lasc o n s e c u e n c i a s q u e p u e d e t r a e r c o n s i g o e l n o t r a b a j a r c o n m o d e r a c i n o e n l a s p o s i c i o n e s correctas, ya que puede acarrear graves problemasfsicos. SNDROME DEL TNELCARPIANO E s l a n e u r o p a t a p o r a t r a p a m i e n t o ms frecuente en la prctica clnica.Se debe a la compresin del nerviom e d i a n o a l a t r a v e s a r e l c a n a l carpiano en la mueca. Las causasde compresin del nervio mediano en esta localizacin anatmica msh a b i t u a l e s s o n l a t e n o s i n o v i t i s d e los flexores, la artritis reumatoide, ele m b a r a z o , l a a m i l o i d o s i s y o t r a s INFORMTICA MDICA 3

- %10%20%30%40%50%60%70%60%40%20%55%20%25%30%40%25% % 0 1 C n Z r p a i t s e l o M M U O D S L A I V R E C M O H S E R A B M E T N S D C O Z A R B U E C A S O 5 4 , 3 E C D N I + R A G L U P SNDROME DEL TNEL CARPIANO lesiones ocupantes del espacio que comprometen el nervio mediano a su paso por e s t e e s p a c i o cerrado. Esta neuropata por atrapamiento produce d o l o r , entumecimiento, parestesias y debilidad asociada en la mano y la mueca, que seirradia al pulgar, el ndice, el dedo medio y la mitad radial del anular. Estos sntomastambin pueden irradiarse en direccin proximal al atrapamiento hacia el antebrazo.Si no se pone remedio puede producirs e un dficit motor progresivo y al final unacontractura en flexin de los dedos afectados. El comienzo de los sntomas sueleproducirse tras movimientos repetitivos de la mueca o por presin repetida sobre s t a , p o r e j e m p l o , a l a p o y a r l a s o b r e e l b o r d e d e l t e c l a d o d e l o r d e n a d o r . E l traumatismo directo sobre el nervio mediano a su entrada en el t n e l c a r p i a n o puede provocar un cuadro clnico similar.Encuestas realizadas a oficinistas de entre 26 y 59 aos demostraron cules eran las principales dolencias, con una significativa incidencia en molestias a nivel de lasmuecas:Y a c o n t i n u a c i n u n a r e l a c i n d e l a s a f e c c i o n e s m s c o m u n e s , i n d i c a n d o a l sndrome del tnel carpiano como una de ellas.

INFORMTICA MDICA 4

0%20%40%60%80%1 44%55%5% % 0 % 2 89%44%11%22%A t M l d a C u m s n o i c e f Tendinitis de la mano/muecaTendinitis del hombroTendinitis del codoNeuropatias por presionSindrome del Tunel CarpianoContracturascervicales/dorsales/lumbaresLumbociaticaAlt. estructurales/degenerativasOtras z

SNDROME DEL TNEL CARPIANO SIGNOS Y SNTOMAS Los hallazgos fsicos consisten en hipersensibilidad sobre el nervio mediano en la m u e c a . Suele existir un signo Tinel positivo s o b r e e l n e r v i o m e d i a n o a s u p a s o b a j o e l retinculo flexor. La prueba de Phalen positiva e s m u y s u g e r e n t e d e s n d r o m e d e l t n e l c a r p i a n o . E s t a p r u e b a s e r e a l i z a p i d i e n d o a l paciente que coloque sus muecas en flexin c o m p l e t a n o f o r z a d a d u r a n t e a l m e n o s 3 0 segundos. Si el nervio mediano queda atrapadoe n l a m u e c a , e s t a m a n i o b r a r e p r o d u c e l o s sntomas del sndrome del tnel carpiano. En los casos muy avanzados p u e d e observarse debilidad de la oposicin del pulgar, as como atrofia de la eminenciatenar, aunque otros defectos motores ms sutiles pueden pasar desapercibidosdebido a la complejidad de los movimientos del pulgar. En los inicios del sndrome INFORMTICA MDICA 5Prueba de Tinel

Exmenes diagnsticos
La semiologa clnica es el arma diagnstica de primera lnea tanto para el mdico general como para el Kinesilogo. La clnica, as como la actividad laboral, son fuertemente sugestivas de esta patologa, pero existen algunos signos clnicos y pruebas complementarias que confirman el diagnstico. Entre los datos que orientan hacia la existencia de un sndrome del tnel del carpo se encuentran una serie de maniobras que

deliberadamente disminuyen o aumentan el espacio de trnsito por dicho tnel, comprobando con ello si aumenta o disminuye la sintomatologa:

Signo de Phallen: Con la flexin palmar de la mueca a 90 grados durante un minuto se reduce el espacio de trnsito, desencadenndose parestesias en la mano estudiada cuando existe compromiso o estrechez previos del mismo. Signo de Tinel:Se percute el ligamento anular de la mueca con un martillo de reflejos. Si existe compromiso del canal se produce una sensacin de calambre sobre los dedos segundo y tercero (inervados por el n. mediano). Signo del crculo: Cuando el paciente intenta oponer el primer dedo al segundo (ejecutando la figura de un crculo, o el signo internacional de OK) no es capaz de flexionar correctamente las falanges dibujando una "pinza" o "pico de pato", en lugar de un crculo. Signo de Durkan: El explorador presiona con el pulgar la cara palmar de la mueca, en la zona situada entre las eminencias tenar e hipotenar (zona de mayor estrechamiento del canal), desencadenando los sntomas si existe estrechez del paso.3 Signo de Pyse-Phillips: Desaparicin de las molestias con la elevacin del miembro afectado.

Pero la prueba diagnstica ms sensible y especfica y que confirma definitivamente la existencia de compresin del nervio es la Electromiografa. Con esta prueba se establece la velocidad de conduccin nerviosa del mediano, manifestndose como un retardo de la conduccin nerviosa sensitiva y motora a su paso por el carpo. Los signos de Phalen y Tinel son supremamente orientativos. En caso de dudas, la electromiografa (EMG) es obligada. Casi siempre se da cuando las personas diabticas tienen cncer.

Sndrome de atrapamiento del nervio supraescapular como causa infrecuente de hombro doloroso
Dorval Alcn, M; Vlez Silva, R; Galn Ramos, J; Vzquez Feito, A

Publicado en Semergen. 2007;33:208-11. - vol.33 nm 04

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Resumen
Una de las patologas ms frecuentes en nuestras consultas es el sndrome de hombro doloroso. Tiene diversos factores que pueden originarlo; la patologa ms diagnosticada en este mbito es la tendinitis del manguito de los rotadores. Normalmente uno hace el diagnstico diferencial entre las tendinitis del bceps braquial, desgarro del supraespinoso, inestabilidad del hombro, sndrome de friccin acromiohumeral, hernia de disco cervical y otras lesiones traumticas y/o degenerativas. Sin embargo, es importante conocer que existen otras causas mucho menos frecuentes y que no deben pasar desapercibidas a la hora de iniciar la valoracin de estos pacientes. Presentamos por su rareza el caso de un varn de 37 aos, con limitacin funcional progresiva a la abduccin de miembro superior derecho, tratado con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y rehabilitacin sin mejora clnica, que posteriormente comienza con un intenso dolor de tipo neuroptico al inicio de la deambulacin. Al realizar la resonancia magntica nuclear (RMN) se descubre un ganglin en el desfiladero espinoglenoideo, por lo que se solicita

electromiografa que describe una atrofia del msculo infraespinoso secundario a atrapamiento del nervio supraescapular. Palabras clave sndrome de atrapamiento del nervio supraescapular, hombro doloroso.

Texto completo
INTRODUCCIN El sndrome de hombro doloroso es una patologa muy frecuente y que demanda numerosas consultas mdicas. Por lo tanto, consideramos que es importante conocer la diversidad de causas que pueden originarlo (tabla 1), para llegar a un diagnstico preciso, realizar un tratamiento adecuado y evitar complicaciones. Probablemente muchos diagnsticos infrecuentes, como el sndrome de atrapamiento del nervio supraescapular (SANS), no son realizados por falta de conocimiento de los mismos. Una anamnesis y examen fsico minuciosos (regin anterior y posterior del hombro), donde se valore la morfologa, movilidad y estudio comparativo con el hombro sano, son esenciales para su enfoque inicial.

Una de las causas poco descritas en la literatura es el SANS. Los mecanismos por los que se desarrolla son varios1-14(tabla 2).

Los sntomas principales son: omalgia, debilidad para los movimientos de rotacin externa y abduccin15,16. Su principal complicacin es la atrofia de los msculos supra y/o infraespinoso14,15,17. Las pruebas complementarias esencialmente son: la resonancia magntica nuclear (RMN) y la electromiografa (EMG)1,5. La radiografa simple nos ayuda a descartar otras patologas. El tratamiento inicialmente ser conservador y si ste fracasa se optar por el quirrgico5,8,13,15,16,18,19. CASO CLINICO Presentamos el caso de un varn de 37 aos, sin antecedente traumtico conocido, con dolor de intensidad moderada a la abduccin de miembro superior derecho diagnosticado de tendinitis del manguito de los rotadores, con mala respuesta al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y rehabilitacin, que a las pocas semanas comienza con un dolor de tipo neuroptico al inicio de la deambulacin y de impotencia funcional severa en la rotacin externa del hombro derecho. En la exploracin fsica se observa una asimetra de la musculatura paraescapular con adelgazamiento del lado derecho. Por esta razn, se solicit una RMN (fig. 1), aprecindose la presencia de una lesin qustica en el desfiladero espinoglenoideo, y una EMG, que describa signos de un proceso de degeneracin axonal importante, con signos de denervacin activa de las fibras nerviosas destinadas al msculo infraespinoso rama del nervio supraescapular, con indemnidad de fibras destinadas al msculo supraespinoso.

Figura 1. Imagen en T1 (A), corte coronal oblicuo, formacin redondeada bien circunscrita hipointensa de seal difusa y en doble eco con tcnica de saturacin de grasa en T2 (B), seal hiperintensa, ambas corresponden a un ganglin. Se complementa el estudio morfolgico con una ecografa del hombro (fig. 2), que sirvi a la vez como gua de imagen para una puncin evacuadora del quiste.

Figura 2. Ecografa de hombro derecho, en la que valoramos imagen hipoecoica (entre calipers), con relacin al ganglin. Se obtuvieron 5 ml de contenido mucinoso, que fue analizado por anatoma patolgica con el resultando de lquido sinovial. Posteriormente se paut la inmovilizacin y reposo absoluto de la articulacin durante 4 semanas, con control ecogrfico a las 6 semanas tras la puncin, y al valorar su resolucin se comenz con potenciacin del hombro y cintura escapular con bandas elsticas con resistencia progresiva. En posteriores controles ecogrficos (6 y 10 meses) no se observ recidiva de la lesin. Tambin se realiz una EMG de control, que revel la existencia de un patrn normal de reclutamiento al esfuerzo voluntario, ganancia de fibras y reinervacin. DISCUSION El SANS es una causa muy infrecuente de hombro doloroso y poco conocida en nuestro medio, pero una adecuada anamnesis y examen clnico nos puede orientar al diagnstico ms preciso y descartar otras etiologas. Habr que tenerlo en cuenta siempre en aquellos pacientes, sobre todo activos, que despus de un diagnstico presuntivo, no evolucionan favorablemente en el tiempo. El que no lo tiene en cuenta no lo diagnostica . La creciente demanda asistencial y el poco tiempo de que disponemos para una anamnesis y examen fsico minuciosos generan que patologas especficas como el SANS pasen a englobar el "cajn de sastre" del hombro doloroso. En este caso, la sintomatologa que nos describe el paciente es primordial: dolor de tipo neuroptico slo con la deambulacin y debilidad para la abduccin y rotacin externa; no debemos olvidar un examen activo del hombro (anterior y posterior) y el estudio comparativo con el contralateral. En nuestro paciente el mecanismo fisiopatolgico se origin por la presencia de un ganglin formado a nivel del desfiladero espinoglenoideo, justamente por debajo de la divisin del nervio supraescapular en su rama infraespinosa. Este ganglin puede haberse desarrollado por una lesin incompleta tipo SLAP, la cual determina la formacin de un sistema valvular unidireccional que permite la entrada y no la salida de lquido sinovial desde la articulacin glenohumeral, formando gangliones de una forma similar al quiste de Baker en la rodilla5,20,21. En vista de todo lo expuesto, nuestro caso nos parece particular por su infrecuencia, y porque se present afectando nicamente la rama que inerva al msculo infraespinoso. Un adecuado examen clnico nos hubiera evitado llegar a la atrofia importante de este msculo. La EMG realizada a los 6 meses tras el tratamiento conservador y la rehabilitacin, nos mostr un patrn normal de reclutamiento al esfuerzo voluntario, ganancia de fibras y reinervacin. Por tanto, nuestra recomendacin es insistir en primer lugar en el tratamiento conservador, antes de realizar un procedimiento invasivo, como la artroscopia o la ciruga abierta, con el objetivo de liberar el nervio supraescapular.

Sndrome del nervio Supraescapular

Tabla de contenidos
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1 Definicin 2 Clnica 3 Pruebas complementarias 4 Diagnstico diferencial 5 Tratamiento

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Definicin
El Sndrome del nervio Supraescapular consiste en el atrapamiento del nervio supraescapular a su paso por la escotadura supraescapular. Se manifiesta por un dolor intenso y profundo que se irradia desde la parte superior de la escpula hacia el hombro. El dolor suele agudizarse mediante la abduccin de la escpula y rotacin simultnea del cuello hacia el hombro sano.
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Clnica
El atrapamiento del nervio supraescapular provoca la debilidad de los msculos supraespinoso e infraespinoso que se identifica en la abduccin y la rotacin externa.
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Pruebas complementarias
La radiografa simple est indicada en estos pacientes para descartar enfermedades seas. El electromiograma ayuda a diferenciar esta patologa de la radiculopata cervical y del sndrome de Parsonage-Turner.
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Diagnstico diferencial

Se debe separar de las patologas propias del hombro como la bursitis subacromiodeltoidea, la tendinosis del supraespinoso y la artritis del hombro. La radiculopata cervical de la raz C5 puede producir un cuadro clnico similar. Otra de las patologas que remeda al atrapamiento del nervio supraescapular es la neuritis braquial ideoptica.
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Tratamiento
El primer paso de tratamiento incluye los AINES y los antidepresivos tricclicos. Si persisten los sntomas puede realizarse la infiltracin del nervio supraescapular con anestsico local y corticoesteroides. Si estas medidas no consiguen un alivio sintomtico rpido esta indicada la exploracin y liberacin quirrgica del nervio.

Inicio Participa Quines somos Contenidos Preguntas frecuentes INICIO LOCALIZACIN DE LAS LESIONES NEUROLGICAS Localizacion en el sistema nervioso perifrico y msculo Plexos nerviosos perifricos Plexo lumbosacro Lesiones del plexo lumbosacro

Lesiones del plexo lumbosacro

ETIOLOGA La ntima relacin entre el plexo lumbar y sacro hace que frecuentemente se afecten de forma conjunta y compartan etiologa, entre las que destaca:

- Traumatismos: la pelvis confiere proteccin al plexo, por lo que la patologa traumtica es menos frecuente que a nivel cervical. Los traumatismos que producen alteracin del anillo plvico suelen ser muy violentos, por ejemplo atropellos, y las lesiones se pueden localizar tanto a nivel de raz, plexo o nervios terminales. (Asa; 2007)

- Neoplasias: son la causa de lesin ms frecuente. Existen tumores primarios como el neurofibroma, aunque lo ms frecuente es la invasin por extensin directa por tumores locales, del tracto gastrointestinal, en especial de colon, o del genitourinario, siendo en las

mujeres muy frecuente el de cuello de tero. Tambin pueden ser metastticos siendo muy frecuente el de mama, y menos lo son linfomas o sarcomas. El dolor lumbar y en la cara posterior de la pierna es una constante en la infiltracin neoplsica.

- Embarazo: puede producirse en los ltimos estadios del mismo o durante el parto, especialmente si es prolongado o no tiene un canal amplio. Se caracteriza por dolor lumbar, nalgas y cara anterior de muslos.

- Hematomas a nivel del psoas iliaco, en pacientes con leucemias, diseminacin intravascular diseminada, hemofilias, o de forma yatrgena en anticoagulados.

- Abscesos, como los producidos por discitis tuberculosas o los quistes hidatdicos plvicos.

- Aneurismas de la aorta abdominal, tanto por compresin, isquemia o en la ciruga reparadora.

- Radioterapia: Se produce en el tratamiento de neoplasias testiculares en hombres, ginecolgicas en mujeres, o linfomas en ambos. El perodo de latencia es muy variable, desde meses hasta 2 3 dcadas. Se caracteriza por debilidad en ausencia de dolor.

- Plexopata lumbosacra diabtica: se caracteriza por debilidad de cudriceps y abolicin del reflejo rotuliano. Se produce por un proceso de microvasculitis. Existe un cuadro similar en no diabticos, probablemente de origen autoinmune. (Chad; 2006) (Dyck; 2005) (Schaafsma; 1987)

SEMIOLOGA La ntima relacin entre el plexo lumbar y sacro hace que frecuentemente se afecten de forma conjunta.

Las lesiones que afectan al plexo lumbar se sitan en la pelvis superior. Se produce una debilidad de los msculos inervados por los nervios femoral y obturador, encontrndose dificultad para la flexin de la cadera, extensin de la rodilla y aproximacin del muslo. Los sntomas sensitivos principales son dolor e hipoestesia en la cara anterior del muslo. Se asocia la abolicin del reflejo rotuliano. (Asa; 2007) (Dyck; 2005) (Esteban; 2008)

Las lesiones que afectan al plexo sacro se sitan en la pelvis inferior. Se produce debilidad para la extensin y separacin de la cadera, flexin de la rodilla y flexoextensin del pie. El dolor se localiza en la regin gltea y se irradia por la parte posterior de la pierna, y el dficit sensitivo asociado es una hipoestesia del pie. Puede encontrarse una abolicin del reflejo aquleo. (Asa JW ; 2007) (Dyck PJB; 2005) (Esteban J. 2008)

Sndrome del piramidal o piriforme Sndrome del Piramidal, piriforme o piriformis

Estiramientos del Piramidal

Estrategias detalladas del tratamiento para la prevencin y tratamiento del sndrome de Piramidal

El sndrome del piramidal o piriforme es una condicin en la cual el msculo piramidal sufre una contractura o espasmo, e irrita el nervio citico que pasa por debajo. Esto causa dolor en la regin gltea y puede incluso dar lugar a dolor referido en la parte posterior y distal del muslo. Los pacientes se quejan a menudo de dolor profundo en de la cadera las nalgas.

Cul es el msculo piramidal o piriforme

El piramidal es un msculo pequeo situado profundamente dentro de la regin de la cadera y de la regin gltea. Se inserta, por dentro, en la cara anterior del sacro y ligamento sacrotuberoso y el margen superior del foramen citico mayor, y por fuera con el borde superior del trocnter mayor del fmur. Conecta el sacro (la regin ms baja de la columna) con el fmur (hueso del muslo). Cuando la cadera est en extensin, su funcin es rotador externo sin embargo, con la articulacin de la cadera flexionada el msculo se convierte en abductor del fmur.

Como se puede ver en la figura anterior, hay muchos msculos y tendones que componen la regin de la cadera y de las nalgas. El glteo mayor y el medio han sido seccionados par ver mejor el msculo piramidal y su relacin con el nervio citico mayor, que sale de la pelvis por el agujero obturador y por debajo y en ocasiones a travs del piriforme (1-10% de los casos). En la figura siguiente se ve la situacin anatmica desde la parte anterior y posterior de la pelvis.

Qu causa el sndrome del Piramidal

El sndrome del Piramidal es causado predominante por un acortamiento o una contractura del msculo piramidal, y mientras que muchas causas pueden contribuir a esto, todas pueden ser categorizadas en tres grupos principales: Sobrecarga (o errores del entrenamiento), insuficiencias biomecnicas o traumatismos. En otras ocasiones se desconoce la causa por la cual el pisciforme comienza a irritar el nervio citico; el caso es que cuando este msculo sufre un espasmo comprime el nervio citico contra la pelvis sea. Sobrecarga (o errores del entrenamiento): El sndrome de Piramidal se asocia comnmente a los deportes que requieren mucha carrera, cambios de direccin o actividades con soporte de peso. Sin embargo, el sndrome del piramidal no slo se da en atletas. De hecho, una proporcin grande de casos divulgados ocurre en la gente que lleva una forma de vida sedentaria. Otras causas de la sobrecarga incluyen: El ejercitar en superficies duras, como el cemento; El ejercitar sobre tierra desigual; El comenzar programa del ejercicio despus de un perodo largo de descanso o inactividad; Aumento intensidad o duracin del ejercicio demasiado rpidamente; El ejercitar usado zapatos muy usados o mal adaptados; Atletas de fn de semana con un inadecuado ejercicio de calentamiento y estirami ento y por otra parte un sobreuso durante la actividad. En estos casos el piriforme se irrita y sufre un espasmo. El permanecer sentado durante largos perodos de tiempo. En estos casos el msculo piriforme sufre una contractura y comprime el nervio citico.

La regin donde se ubica el msculo piriforme es una zona muy requerida en el gesto de la zancada amplia y tambin en los impactos que por irregularidades del terreno o por fuerte ritmo de entrenamiento sufre el corredor de fondo. Todas las tensiones del final de la columna se transmiten hacia las piernas a travs de la pelvis y la cadera, y es aqu donde precisamente tiene protagonismo el msculo piriforme. En posicin erecta o de pie este msculo rota la cadera hacia afuera y separa el muslo del centro del cuerpo, por lo que una excesiva tensin de la columna puede sobrecargar su base, el hueso sacro que es como "los cimientos" del raquis. Si el hueso sacro no se acompasa convenientemente con el otro hueso de la pelvis, el ilaco de cada lado, en cada zancada sucede que se bloquea la articulacin sacroilaca. Esta articulacin tiene un recorrido articular muy corto pero suficiente para producir un "encaje" o pinzamiento del hueso sacro y ello tensa en exceso el msculo que nace de cada uno de sus laterales y se dirige a la cadera, que no es otro que el msculo piramidal. Insuficiencias biomecnicas: Las ineficacias biomecnicas principales que contribuyen al sndrome del piramidal son defectos mecnicos del pie y del cuerpo, alteraciones de la marcha y malos hbitos de la postura o el sentarse. Otras causas pueden incluir problemas espinales como discos herniados y estenosis espinal. Otras causas biomecnicas incluyen: Malos mecanismos de correr o caminar; Contractura, rigidez muscular en la parte baja de la espalda, las caderas y las nalgas; Correr o caminar con las puntas de los dedos.

Traumatismos: En algunos casos, el msculo puede ser daado debido a una cada sobre la nalga. La hemorragia en y alrededor del msculo del piriforme forma un hematoma. El msculo piriforme se hincha y comprime el nervio citico. El hematoma se disuelve rpido, pero el msculo entra espasmo. El nervio citico permanece irritado y contina siendo un problema. Eventualmente el msculo se cura, pero algunas de las fibras del msculo piriforme son substituidas por tejido cicatricial. El tejido de la cicatriz no es tan flexible y elstico como tejido normal del msculo. El msculo piriforme puede estar tenso y aplicar la presin constante contra el nervio citico.

Otras causas Anomalas del msculo con hipertrofia. Anomalas anatmicas del nervio. Pseudoaneurismas de la arteria gltea inferior, adyacente al piriforme. La parlisis cerebral. Artroplastia total de cadera. Miositis osificante.

El sndrome del piriforme sigue siendo un tema controvertido, ya que en la mayora de los casos el diagnstico es clnico, y no existen pruebas de confirmacin y de apoyo a los hallazgos clnicos. Papadopoulos propuso las siguientes clasificaciones para el sndrome del piriforme. Sndrome piriforme primario Esta denominacin se aplica cuando el sndrome es debido a patologa intrnseca del msculo, como el dolor miofascial, las variaciones anatmicas, y la miositis osificante. Sndrome piriforme secundaria (sndrome de la salida plvica) - Esta clasificacin podra abarcar todas las otras etiologas del sndrome piriforme, con la exclusin de patologa lumbar.

Sntomas
El sndrome piriforme a menudo no se reconoce como una causa de dolor lumbar bajo y se le relaciona ms como citica. Este sndrome clnico se debe a una compresin del nervio citico por el msculo piriforme, que es idntico en la presentacin clnica de dolor lumbar asociado con

radiculopata L5, S1 debido a patologa discal y / o artropata facetaria de las ltimas lumbares con estrechamiento foraminal. No con poca frecuencia, los pacientes demuestran, ambas entidades clnicas de manera simultnea. Este dilema diagnstico pone de relieve la necesidad de que los pacientes con dolor lumbar y dolor radicular asociado deban someterse a una completa historia y un examen fsico, incluyendo un tacto rectal.

Muchos de los casos refractarios de las bursitis trocantreas se ha observado que tienen un sndrome piriforme subyacente oculto, debido a la insercin del msculo piriforme en el trocnter mayor de la cadera. Si un paciente con bursitis trocantrea y el sndrome del piriforme son tratados inadecuadamente, ambas lesiones seguirn siendo resistentes a tratamiento mdico. El dolor es el sntoma ms comn y ms obvio asociado a sndrome del piramidal. Lo ms frecuente es que se trate de un dolor profundo en la regin de la cadera y de las nalgas, pero en ocasiones se puede irradiar hacia la parte posterior del muslo hasta la rodilla, incluso aunque menos frecuente tambin hasta la pierna y el pie, confundindose con una hernia discal lumbar. Los trastornos sensitivos y motores son raros. Puede haber sensacin de hormigueo y entumecimiento en la pierna. El sentarse puede resultar dificultoso. Generalmente, a la gente con sndrome del piriforme no le apetece sentarse. Cuando se sientan tienden a hacerlo con la nalga contralateral y con la nalga enferma inclinada hacia arriba. El dolor tambin se agrava al ponerse en cuclillas.

La debilidad, la rigidez y una restriccin general del movimiento son tambin frecuentes en este sndrome. La pierna afectada a menudo se rota externamente (los dedos del pie hacia afuera) cuando estn relajados, por ejemplo cuando se tumban en la cama lo hacen boca abajo y con sus pies fuera del extremo del colchn. La pierna derecha se afecta a menudo despus de conducir una distancia si el pie ha estado en rotacin externa mientras que presiona el pedal del gas. Algunos informes sugieren a hembra de 6:1 al predominio masculino. En muchos casos la afectacin es bilateral.

Exploracin fsica
Es muy desesperante que te digan que no aparece nada en tu columna ni en tu cadera cuando estas pasando algo parecido a una lumbalgia o a una citica. Las pruebas radiogrficas no revelan nada raro. Los estudios de conduccin nerviosa del citico no estn especialmente comprometidos. Pero, a la palpacin, se encuentra invariablemente una gran contractura que recorre de dentro a afuera y en oblicuo la nalga de un lado y hay un trigger point o "punto gatillo" desencadenante de los sntomas ya indicados, en el centro del glteo, justo donde est comprimido momentneamente el nervio citico. Es por ello que el mdico deportivo o el clnico que haga el reconocimiento tiene que estar bien entrenado manualmente si quiere confirmarlo. Cuando se realiza el test de los rotadores externos de cadera estos estn muy limitados, justo al contrario que los rotadores internos (sus antagonistas) que dan un recorrido excesivo sin molestia ninguna. Cuando se hacen las pruebas musculotendinosas resistidas so negativas lo cual descarta que se trate de algn tipo de tendinitis. Igualmente se descartarn las bursitis de cadera por palpacin y por que estas se localizan justo en la cadera y no en el centro de la nalga o en el muslo posterior. Si se observa, por simple inspeccin, los pies del paciente cuando est tumbado boca arriba suele tener el pie del lado afectado ms rotado hacia fuera como corresponde a un hipertono de un msculo rotador externo de la cadera como es el piramidal.

Estudios de imagen
La exploracin radiogrfica de la columna lumbar es obligatorio para excluir una patologa discal asociada y / o una artrosis. Hay informes en la literatura que avalan el uso de la resonancia magntica ya que han observado cambios en el msculo piriforme. Sin embargo estas pruebas no son ni prcticas ni fiables para el diagnstico del sndrome del piriforme. La historia clnica y la exploracin fsica proporcionan la mayor y ms especfico rendimiento diagnstico para la enfermedad. La resonancia magntica neurografica es una nueva y sensible tcnica de imagen que aumenta los nervios claramente por la supresin de la seal de los tejidos blandos adyacentes, incluida la materia grasa, hueso y msculo. El nervio contiene un mnimo de materia grasa, y su seal no es suprimida. Segn Filler y cols., la resonancia magntica neurogrfica ha demostrado que en el sndrome del piriforme hay una asimetra del nervio citico con hiperintensidad nervio en la escotadura citica con el 93% de especificidad. Los investigadores tambin encontraron que la tcnica tuvo una sensibilidad del 64% con

respecto a distinguir los pacientes con sndrome del piriforme de personas que, a pesar de tener sntomas similares, no tienen la enfermedad (p <0,01). El diagnstico ecogrfico con imgenes del msculo piriforme para la evaluacin de la morfologa del msculo ha demostrado una correlacin significativa de la anomala en la morfologa muscular del piriforme, especialmente en pacientes con dolor lumbosacro y/o nalga y el dolor al subir escaleras, refiriendo el dolor se en la parte posterior del muslo en el lado sintomtico, y la reproduccin del dolor con la puncin del msculo piriforme. La electromiografa en este sndrome es normal

Tratamiento
Terapia Fsica Debido a que no hay ningn mtodo definitivo para diagnosticar con precisin el sndrome del piriforme, los regmenes de tratamiento son controvertidos y no han sido objeto de ensayos clnicos randomizados. A pesar de ello, existen numerosas estrategias de tratamiento para los pacientes con este problema. El dficit biomecnico funcional asociado con el sndrome del piriforme puede incluir los siguientes: Tensin del msculo Piriforme. Tensin aumentada de los rotadores externos y adductores de cadera. Debilidad de los adductores de la cadera. Disfuncin de la columna lumbar baja. Hipomovilidad de la articulacin sacroilaca.

Las adaptaciones funcionales a estos dficit son las siguientes: Deambulacin con el muslo en rotacin externa. Acortamiento funcional de la longitud de la extremidad. Reduccin de la longitud del paso.

Una vez hecho el diagnstico, se deben corregir estos factores biomecnicos subyacentes. Hay que usar ultrasonidos y otras modalidades de calor antes de las sesiones de terapia fsica, as como los masajes, ya que ayudan a remover tejido cicatricial y acelera el proceso de curacin de los msculos y tendones. Antes de estirar el piriforme, se debe movilizar la cpsula articular de la cadera anterior y posteriormente para permitir un estiramiento ms eficaz. Las terapias para los tejidos blandos para el msculo piriforme pueden ser provechosas, incluyendo el deslizamiento longitudinal con la rotacin interna pasiva de la cadera, as como el deslizamiento transversal y la liberacin longitudinal sostenida con el paciente acostado sobre su lado. La localizacin de la disfuncin de la articulacin sacroilaca y de espalda baja tambin es importante. Se proporcionar un programa de ejercicios de estiramiento para que el paciente los haga en su casa. Estos estiramientos son un componente esencial del programa de tratamiento. Durante la fase aguda del tratamiento, se harn estiramiento cada 2-3 horas (mientras est despierto) es un elemento clave para el xito del tratamiento no quirrgico. El estiramiento prolongado del msculo piriforme r se logra, ya sea en una posicin supina o una posicin ortosttica con la cadera implicada flexionada pasivamente aducida / rotada internamente.

Medicamentos Junto a la terapia fsica se puede aadir analgsicos, antiinflamatorios y relajantes musculares. Infiltraciones Si an persiste la sintomatologa puede iniciarse el tratamiento con infiltraciones. La inyeccin de un anestsico local como la lidocaina puede hacer desaparecer el dolor y sirve con test para confirmar que el problema est localizado en el msculo piriforme. La infiltracin con cortisona, mezclada con la medicacin anestsica tambin se ha usado para el tratamiento de este sndrome. Otra tcnica es la inyeccin de toxina botulnica en el msculo piramidal contracturado (Botox). La toxina hace que el msculo se relaje, y deje de ejercer presin sobre del nervio citico. El efecto de la inyeccin de Botox no es permanente; solo dura generalmente algunos meses. Mientras tanto, sin embargo, se espera que un programa de estiramientos pueda solucionar el problema. Para que la infiltracin sea eficaz, se debe localizar el msculo piriforme manualmente si es preciso ayudado por un tacto recta. El msculo piriforme se inyecta usando una aguja espinal de 3.5 pulgadas (8.9 cm). Se debe tener cuidado para evitar la inyeccin directa del nervio citico. La ayuda de fluoroscopia o ultrasonidos puede mejorar significativamente la eficacia de la inyeccin del msculo piriforme, ya que este msculo profundo no puede ser directamente visualizado de otro modo.

Ciruga La ciruga se puede considerar pero generalmente solo como ltimo recurso. Bsicamente hay dos procedimientos. El primer es la tenotoma del tendn cerca de la insercin del trocnter mayor (descrito por Mizuguchi).

El segundo procedimiento consiste en cortar el msculo en su vientre muscular. Estos procedimientos quirrgicos se han descrito como eficaces, y no causan ninguna discapacidad postoperatoria aadida.

Prevencin
La prevencin es la clave. Cuanto ms nfasis se ponga en este apartado mejor resultados se. Hay un gran nmero de tcnicas preventivas que ayudarn a prevenir sndrome del piramidal, incluyendo modificacin en el equipo de trabajo y/o en las posiciones que se sientan, tomando reposos prologados al igual que aprender nuevas rutinas para las actividades repetidoras. Sin embargo, hay cuatro medidas preventivas que son muy importantes a largo plazo. En primer lugar, un calentamiento cuidadoso y correcto ayudar a preparar los msculos y los tendones para cualquier actividad que se vaya a hacer. Sin un calentamiento adecuado los msculos y los tendones estarn contracturados y rgidos. Habr un flujo limitado de la sangre al rea de la cadera, que dar lugar a una carencia de oxgeno y de nutrientes para los msculos. Esto es una factor bsico para una lesin del msculo o del tendn. Antes de cualquier actividad se debe calentar a fondo todos los msculos y tendones que sean utilizados durante este deporte o actividad. En segundo lugar, la relajacin y la recuperacin son extremadamente importantes; especialmente para los atletas o los individuos que hagan una actividad fsica vigorosa. Hay que dejar que los msculos se relajen y se recuperarse despus de una actividad fsica pesada. En tercer lugar, El fortalecimiento y el condicionamiento de los msculos de las caderas, glteos y parte baja de la espalda y tambin ayudarn a prevenir el sndrome del piramidal.

Y en cuarto lugar, (y ms importante) los msculos y los tendones flexibles son extremadamente importantes en la prevencin de la mayora de las distensiones o esguinces. Cuando los msculos y los tendones son flexibles y elsticos, pueden moverse y realizarse sin ser sufrir distensiones o sobre estiramientos. Sin embargo, si los msculos y tendones estn tensos y duros, es absolutamente fcil que sean empujados ms all de su gama del movimiento natural. Cuando sucede esto, se provocan los esguinces y las distensiones. Para mantener los msculos y tendones flexibles y elsticos, es importante emprender una rutina de estiramientos estructurada. Se ha incluido estiramientos eficaces del piramidal y de los glteos.

Sentarse con una pierna extendida hacia fuera y al frente. Sostener el tobillo de la otra pierna y tirar de l directamente hacia el pecho. Hacer lo mismo con la otra pierna.

En el suelo, con la cara mirando abajo, doblar una pierna debajo del estmago, despus inclinarse hacia el suelo. Hacer lo mismo con la otra pierna.

En el suelo, con la pierna afecta cruzada sobre la otra, hacer rotaciones del cuero en sentido contrario. Este ejercicio y el anterior estn dirigidos principalmente para estirar el glteo

Acostado boca arriba, cruzar la pierna afectada sobre la rodilla contralateral y estirar desde el muslo de la pierna sana hasta el tronco.

Tumbado boca arriba con las piernas estiradas completamente. Tirar la pierna afectada hacia arriba hacia el pecho, sosteniendo la rodilla con la mano en el mismo lado del cuerpo y agarrando el tobillo con la otra mano. Intentando forzar con el tobillo, tirar de la rodilla hacia el tobillo opuesto hasta notar que el estiramiento ha llegado a un tope. No forzar el tobillo o la rodilla ms all del estiramiento. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, despus volver lentamente a la posicin de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

Tumbado en el suelo con las piernas estiradas. Levantar la pierna afectada y poner el pie en el suelo por fuera de la rodilla opuesta. Tirar de la rodilla de la pierna doblada directamente a travs de la lnea media del cuerpo con la mano opuesta o una toalla si hace falta, hasta que se note el estiramiento. No forzar la rodilla ms all del

estiramiento lo permita. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, despus volver lentamente a la posicin de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

Tumbado en el suelo con la perna afectada cruzada con la otra pierna y las rodillas de ambas piernas dobladas. Tirar suavemente de la rodilla ms baja hacia arriba hacia el hombro del mismo lado del cuerpo hasta que se note el estiramiento. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, despus volver lentamente a la posicin de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

Estiramiento de los glteos para el msculo piriforme:

Comenzar a cuatro patas. Poner el pie afectado por debajo y a travs del tronco del cuerpo de modo que la rodilla afectada est fuera del tronco. Mantener extendida la pierna no-afectada recta y mantener la pelvis recta. Manteniendo la pierna afectada en su sitio, deslizar la cadera hacia atrs inclinando hacia adelante los antebrazos hasta que se nota el estiramiento profundo. No forzar el cuerpo hacia el suelo. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, despus volver lentamente a la posicin de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

SINDROME DEL PIRIFORME Presentation Transcript

1. El sndrome piriforme ALUMNO : ERSON JARA ASIGNATURA : BIOMECANICA PROFESOR : RAUL GUARDA 2. El sndrome piriforme se refiere a la inflamacin o irritacin del nervio citico cuando pasa por el msculo piriforme ubicado en la profundidad de la nalga. Haciendo que el piriforme comprima o atrapa el nervio citico. La inflamacin del nervio citico, tambin llamado citica, produce dolor en la parte trasera de la cadera que muchas veces se transmite a la pierna. El sndrome piriforme 3. la inflamacin del nervio citico, tambin se puede producida por un problema a nivel vertebral, que pone en evidencia alguna patologa que suele tener como origen una hernia discal o una protusin discal, por compresin de la raz nerviosa, o por compresin muscular (contractura) en alguna parte de su recorrido. El sndrome del piramidal o piriforme. Tambin se denomina lumbocitica por nacer el nervio citico su origen en la zona lumbar (races de las vrtebras L4, L5, S1, S2 y S3). 4. EL Nervio Citico se origina en la zona lumbar en las vrtebras L4,L5,S1,S2 Y S3 L4 L5 S1 S2 S3 5. El msculo piramidal o piriforme Se extiende por debajo del glteo mayor . Es por esto que toda palpacin se realizar a travs del glteo, profundizando hasta llegar a una zona hundida que es el agujero que emplea el nervio citico para salir a recorrer el muslo y la pierna. Piramidal . Se extiende por debajo del glteo mayor. 6. Puede haber un dolor referido por lo que se llaman puntos gatillos del msculo, esto es, al aplastarse los nervios y vasos contra el agujero citico mayor, puede dar dolor en la regin lumbar , nalga y parte posterior del muslo (En la parte que esta punteado es la zona don de puede dar el dolor del Sndrome del Piramidal. En rojo los puntos gatillo, al apretarlos nos duele) 7. Los sntomas y signos del sndrome del piriforme Se trata de una fuerte molestia que se produce en la zona de la nalga, que puede extenderse por la cara posterior del muslo. En los dos tercios del muslo el dolor se siente como un hormigueo un mordisco, un dolor punzante o un ardor en la nalga 8. El dolor del sndrome del piriforme generalmente se origina en la zona de las nalgas pero a veces se puede irradiar desde las nalgas hasta las puntas de los dedos por el recorrido del nervio citico Los sntomas y signos del sndrome del piriforme 9. Como se puede diagnosticar el sndrome del piriforme A) La maniobra de Freiberg : Al paciente se le coloca de posicin prona encorvando pasivamente la rodilla en 90 y en (rotacin medial pasiva del muslo extendido) que pone en tensin el msculo piriforme, el cual si se produce un dolor muscular, es por la inflamacin o irritacin del nervio citico 10. B) La maniobra de Pace : Consiste en que el examinador coloca las manos sobre la zona afectada del paciente en donde se hace (abduccin de la extremidad afectada) el cual despierta el dolor en el Paciente sentado Como se puede diagnosticar el sndrome del piriforme 11. C) La prueba de Mirkin : El Paciente debe estar en bipedestacin, manteniendo las rodillas rectas e inclinndose lentamente hacia el suelo. El examinador debe

presionar sobre la nalga en el lugar donde el nervio citico cruza al msculo piriforme, produciendo dolor que comienza en el punto de contacto y se extiende hacia abajo por la cara dorsal del muslo. Tambin se puede producir dolor durante la exploracin plvica o rectal. Como se puede diagnosticar el sndrome del piriforme 12. D) La maniobra de Beatty : El Paciente yace en una camilla sobre el lado no afectado. Se coloca la pierna afectada por detrs de la no afectada con la rodilla flexionada sobre la camilla. Al elevar la pierna unos centmetros separndola de la camilla se produce dolor en la nalga. Como se puede diagnosticar el sndrome del piriforme 13. Tratamiento del sndrome del piriforme Reposo (crioterapia) (24-48hrs) Relajante muscular Corset lumbo-sacro. Ultrasonido : Pulstil 1 - 15 w/cm 2 acostado contralateral la pierna en flexin, aduccin y rotacin interna. Lser : IR. Bolsa de agua caliente (Spray) Ejercicios de estiramiento del piriforme. Liberacin miofacial de los msculos paraespinales y lumbosacros. Ejercicio de MC Kenzie. 14. El auto estiramiento del piriforme : La cadera . Se flexiona casi a 90, con el pie sobre la camilla, para aducir la cadera se ejerce presin hacia abajo con las dos manos (flechas), una sobre el muslo y la otra sobre la pelvis, tirando en sentidos opuestos. Para realizar la relajacin, intentaremos separar la cadera empujando suavemente con el muslo contra la mano izquierda unos segundos, tras esto, relajamos y desplazamos suavemente el muslo hacia la aduccin de la cadera, con esto elongamos gradualmente el msculo piriforme. Tratamiento del sndrome del piriforme 15. Auto tratamiento : con una pelota de tenis, para la liberacin por presin del msculo piramidal. La pelota se sita lo suficientemente lateral (anterior) para evitar al nervio citico. Tratamiento del sndrome del piriforme 16. Como prevenir el sndrome piriforme El sndrome piriforme se puede prevenir con estiramientos de pelvis al terminar de correr : isquiotibiales, psoas, cuadriceps, adductores, abductores, rotadores internos y rotadores externos de cadera as como el poplteo. Tambin cuidar la zona lumbar y abdominal con ejercicios casi isomtricos (movimientos muy cortos) o trabajo selectivo de transverso abdominal y oblcuos. EL uso de calor seco por las noches y de pomadas de calor por las maanas, o relajantes de los espasmos musculares 17. Ejercicios de estiramiento Tumbado boca arriba, la pierna afectada con rodilla y cadera flexionadas a 90 tiramos hacia el lado contrario sobre la otra pierna que permanece recta y ah mantenemos 20&quot;. Despus presionamos hacia fuera y resistimos unos seis segundos con la mano que agarraba. Pasados esos seis segundos ganamos nuevamente recorrido y permanecemos otros veinte segundos estirando. Estos estiramientos suelen ser suficientes para disipar un posible pinzamiento del piramidal pues eliminamos el exceso de tono de este msculo. 18. Ejercicio . Se comprueba el acortamiento de los rotadores externos (piramidal).

Meralgia parestsica
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Meralgia parestsica

Inervacin del Nervio cutneo lateral del muslo (zona sombreada) en pierna derecha.

Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 DiseasesDB eMedicine G57.1 355.1 31968 neuro/590 orthoped/416, pmr/76 Aviso mdico

La Meralgia parestsica consiste en una sensacin de adormecimiento, parestesias y dolor en el rea de distribucin del nervio.1 En general, hay hiperestesia o disestesia en el rea correspondiente, y a veces zonas de anestesia. No existen trastornos motores, ni alteraciones de los reflejos osteotendinosos. Los sntomas pueden empeorar si el paciente se mantiene de pie o camina durante periodos prolongados, aunque, en ocasiones, cuando es obeso, la posicin de sentado es la que mayor dolor ocasiona. Los factores que contribuyen a este cuadro son el embarazo, la obesidad y la diabetes mellitus. Excepcionalmente la meralgia puede ser bilateral.2

ndice

1 Lesin del femorocutneo 2 Signos y sntomas 3 Riesgos 4 Vase tambin 5 Referencias y Notas de pie 6 Enlaces externos

Lesin del femorocutneo

La merlgia parestsica es una disfuncin del nervio femorocutneo, que nace de las vertebras L2 y L3, tambin llamado nervio cutneo femoral lateral. El nervio sigue un trayecto oblicuo hacia la espina iliaca anterosuperior y luego pasa en la profundidad del ligamento inguinal hacia el muslo, incidindose en los ramos anterior y posterior. Los ramos anteriores emergen a la superficie en un punto situado aproximadamente 10 cm distal al ligamento inguinal e inervan la piel de las porciones lateral y anterior del muslo. El ramo posterior se dirige hacia atrs, a travs de las caras lateral y posterior del muslo, para inervar la piel desde le plano del trocnter mayor hasta el centro de la zona justo proximal a la rodilla.3 Est sujeto a atrapamiento, sobre todo cuando atraviesa el "ligamento inguinal" a nivel de su origen en la espina iliaca anterior. Adems, puede ser lesionado por traumatismos cerrados o heridas penetrantes del muslo. Como consecuencia, se desarrolla una neuralgia del femorocutneo o "meralgia parestsica".

Signos y sntomas

Dolor en la cara externa del muslo, ocasionalmente se extiende hasta el lado exterior de la rodilla, suele ser constante. Una ardiente sensacin, hormigueo o entumecimiento en la misma zona Dolor como Picaduras de abeja mltiples en la zona afectada Ocasionalmente, dolor en la zona de la ingle o dolor en las nalgas Generalmente ms sensible a la luz que a presin fuerte Hiper sensibilidad al calor (el agua caliente de ducha siente como lo si quemara la zona)

Riesgos
Los pantalones de tiro bajo pueden causar Meralgia parestsica.

Sndrome del tnel tarsiano: una lesin poco conocida que puede sufrir el pie
29 de agosto de 2011 | 12:48 CET

Gabriela Gottau
@gabygottau Lead editor en Vitnica

comentario 1 0

As como existe el sndrome del tnel carpiano, ubicado en la mueca, los pies pueden sufrir una lesin poco conocida pero muy dolorosa llamada sndrome del tnel tarsiano que se produce debido a la compresin del nervio tibial posterior en el tnel tarsal, situado en la parte interna del tobillo. El tnel tarsal est limitado a un lado por huesos y al otro lado por tejido fibroso, cuando este sitio se estrecha, el nervio es comprimido y produce dolor y adormecimiento de la planta del pie, sntomas que se incrementan por la tarde- noche cuando la persona ha caminado o estado de pie durante el da.

Causas del sndrome de tnel tarsiano

Las causas concretas siempre se desconocen aunque existen diversos factores que incrementan las posibilidades de padecer esta lesin en el pie. Por ejemplo: si se ha sufrido una fractura que estrecha el tnel tarsal hay mayor riesgo de comprimir el nervio, asi como tambin, si se padece de espoln calcneo, o si se tienen deformidades en el pie o tumores benignos en la extremidad.

Por otro lado, la sinovitis de los tendones que permiten la flexin del tobillo no permite una funcin normal del pie y puede conducir a la compresin del nervio. Algo semejante sucede cuando se sufre de artritis reumatoides o de vrices que ocasionan edemas en miembros inferiores.

Entre los corredores o deportistas, una causa muy frecuente es la hiperpronacin del pie no corregida que comprime los nervios al caminar y puede inflamar los mismos generando el sndrome del tnel tarsiano, as como tambin es frecuente cuando se tiene pie plano.

Tratamiento y prevencin del sndrome del tnel tarsiano

Lo primero que debemos hacer en caso de sufrir este sndrome del tnel tarsiano, es conservar reposo y aplicar hielo en etapa agua para reducir la inflamacin y atenuar los dolores. Asimismo, es importante realizar un programa de rehabilitacin de la mano de un fisioterapeuta y en muchos casos es necesario al infiltracin de antiinflamatorios as como de ciruga. Por supuesto, para evitar recadas y para prevenir esta lesin, lo ideal es corregir las deformidades del pie como el pie plano o la pronacin exagerada si la hubiera, mediante plantillas u otros que reduzcan la presin sobre el nervio con el movimiento.

Hay causas que no podemos prevenir por ejemplo, un estrechamiento del tnel tarsal por aparicin de un tumor o por una fractura sea, pero podemos garantizar una correcta terapia de estas condiciones que disminuyan la probabilidad de compresin del nervio tibial posterior y as, limitemos las posibilidades de sufrir sndrome del tnel tarsiano. Es una lesin poco frecuente pero tambin muy poco diagnosticada debido al desconocimiento que se tiene acerca de sta y adems, porque con frecuencia se confunde con otro tipo de lesiones ms fciles de descubrir y ms cotidianas.

Sndrome del Tnel Tarsiano

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Definicin
El nervio tibial posterior se acompaa del tendn del msculo tibial posterior, del tendn flexor comn de los dedos y del flexor largo del primer dedo. Recorre el canal delimitado por el malolo tibial y por la superficie del calcneo. La compresin en este canal puede estar causada por tenosinovitis de estos msculos de causa traumtica o inflamatoria. Se puede asociar a alteraciones anatmicas como deformidades en el retropie. Tambin se han descrito compresin del nervio por varices o estasis venosa, quistes sinoviales o lipomas.
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Clnica
Depende de la regin donde se establece la compresin. Inicialmente se manifiesta como parestesias o disestesias en el rea palmar. En un estadio ms avanzado aparece debilidad en la flexin de los dedos. Segn la causa, los sntomas pueden agravarse en el reposo o con la demabulacin. El diagnstico diferencial se debe realizar con las radiculoneuropata, la fascitis y la artropatas del tarso. En la exploracin puede reproducirse los sntomas forzando la eversin del pie o con la percusin de dicha zona (signo de Tinel). Los estudios de imagen (Radiografa, resonancia magntica nuclear y tomografa axial computerizada) pueden poner de manifiesto alteraciones anatmicas. El electromiograma confirma tanto el diagnstico como el grado de afectacin nerviosa.
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Tratamiento
En un comienzo debe ser conservador, dirigido a la causa, lo que implica reposo y tratamiento antiinflamatorio. Si no est contraindicado se puede realizar infiltraciones locales con corticoides. Si estas medidas no fueran eficaces se planteara la descompresin quirrgica.

Neuroma de Morton
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Es una lesin al nervio que se encuentra entre los dedos de los pies, la cual causa engrosamiento y dolor. Comnmente afecta el nervio que pasa entre el tercero y el cuarto dedo del pie. Ver tambin: dolor de pie.

Causas
El neuroma de Morton es ms comn en las mujeres que en los hombres. La causa exacta se desconoce; sin embargo, algunos expertos creen que lo siguiente puede jugar un papel en el desarrollo de esta afeccin:

Posicionamiento anormal de los dedos Pie plano Problemas de la parte delantera del pie, incluyendo juanetes y dedos del pie en martillo Arcos altos Zapatos apretados y tacones altos

Sntomas
Los sntomas del neuroma de Morton abarcan:

Hormigueo en el espacio entre el tercero y cuarto dedo del pie Calambres en los dedos del pie Dolores intensos, punzantes o urentes en la regin metatarsiana (y algunas veces los dedos del pie) Dolor que se incrementa al usar zapatos o presionar sobre el rea Dolor que empeora con el tiempo

En raros casos, se presenta neuralgia en el espacio entre el segundo y el tercer dedo del pie. sta no es una forma comn del neuroma de Morton, pero el tratamiento es similar.

Pruebas y exmenes
El mdico generalmente puede diagnosticar este problema examinndole el pie. Se puede tomar una radiografa del pie para descartar problemas seos. Con una resonancia magntica o una ecografa de alta resolucin, se puede diagnosticar con xito el neuroma de Morton. Los exmenes de los nervios (electromiografa) no pueden diagnosticar el neuroma de Morton, pero se pueden usar para descartar afecciones que causen sntomas similares. Se pueden hacer exmenes de sangre para verificar la presencia de afecciones relacionadas con inflamacin, entre ellas ciertas formas de artritis.

Tratamiento
Primero se intenta el tratamiento no quirrgico. El mdico puede recomendar cualquiera de los siguientes tratamientos:

Forrar y colocar cinta en el rea del dedo del pie Plantillas para zapatos Cambios en el calzado (por ejemplo, zapatos con punteras ms amplias para los dedos) Medicamentos antinflamatorios tomados por va oral o inyectados en el rea del dedo del pie Medicamentos que bloquean los nervios inyectados en el rea del dedo del pie Otros analgsicos Fisioterapia

No se recomiendan antinflammatorios ni analgsicos para el tratamiento a largo plazo. En algunos casos, puede necesitarse la ciruga para extirpar el tejido engrosado, lo cual puede ayudar a aliviar el dolor y mejorar la funcin del pie. El entumecimiento despus de la ciruga es permanente, pero no debe ser doloroso.

Pronstico
El tratamiento no quirrgico no siempre mejora los sntomas. La ciruga para extirpar el tejido engrosado es efectiva en aproximadamente el 85% de los casos.

Posibles complicaciones
El neuroma de Morton puede dificultar el hecho de caminar. Las personas con esta afeccin en el pie tambin pueden tener problema para realizar actividades que ejerzan presin sobre esa parte del cuerpo, como presionar el pedal de la gasolina de un automvil. Asimismo, el hecho de usar ciertos tipos de zapatos, como los de tacn alto, puede causar dolor.

Cundo contactar a un profesional mdico

Consulte con el mdico si presenta dolor persistente u hormigueo en el pie o en el rea del dedo del pie.

Prevencin
Evite los zapatos que no ajusten bien y use zapatos con un refuerzo de la puntera amplio.

Referencias
Neuroma de Morton
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Este artculo o seccin sobre medicina necesita ser wikificado con un formato acorde a las convenciones de estilo. Por favor, edtalo para que las cumpla. Mientras tanto, no elimines este aviso puesto el 16 de marzo de 2012. Tambin puedes ayudar wikificando otros artculos. En este artculo se detect el siguiente problema:

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Por favor, edtalo para mejorarlo, o debate en la discusin acerca de estos problemas.
Estas deficiencias fueron encontradas el 16 de marzo de 2012.

Neuroma de Morton

Clasificacin y recursos externos

CIE-10 CIE-9 MedlinePlus

G57.6 355.6 007286 Aviso mdico

El Neuroma de Morton en un engrosamiento del nervio interdigital en el espacio que existe entre el tercer y cuarto dedo del pie. Se produce como consecuencia de una compresin crnica. Provoca dolor a veces muy intenso en la zona anterior de la planta del pie, a nivel del metatarso, cerca del 2 o 3 espacio interdigital.1

ndice

1 Descripcin 2 Sintomatologa 3 Tratamiento 4 Referencias

Descripcin
En esta regin del pie el nervio plantar lateral suele unirse al nervio plantar medial. Cuando los dos nervios se unen, el nervio resultante suele tener un dimetro mayor que el de los otros dedos. Adems, est en una posicin relativamente subcutnea, justo por encima de la almohadilla grasa del pie, cerca de la arteria y la vena. Por encima del nervio se encuantra el ligamento metatarsiano transverso profundo, una estructura fuerte y ancha que mantiene unidos los metatarsianos. Por lo general, cuando el paciente entra en la fase de "despegue" de la marcha, el nervio interdigital queda atrapado entre el suelo y el ligamento metatarsiano transverso profundo. Las fuerzas tienden a comprimir el nervio plantar comn, puede irritarse, en cuyo caso suele haber algun cambio inflamatorio y engrosamiento asociados.2 1

Sintomatologa

Hormigueo en el espacio entre el tercero y cuarto dedo del pie. Calambres en los dedos del pie. Tambin los pacientes pueden presentan un dolor tpico en el tercer interespacio, que puede ser agudo o sordo, y que suele empeorar al ponerse calzado y caminar; adems de empeorar con el tiempo.

Tratamiento

Forrar y colocar cinta en el rea del dedo del pie. Plantillas para los zapatos, o cambiar de zapato (especial con punta ms amplia). Administrar por va oral o mediante inyeccin, frmacos antiinflamatorios. En ocasiones es necesario extirparlo con ciruga. Tratamiento fisioterpico.

Polineuropata sensitivomotora
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La polineuropata sensitivomotora causa una disminucin en la capacidad para moverse o sentir (sensibilidad) debido a un dao neurolgico.

Causas
Neuropata quiere decir enfermedad o dao a los nervios. Cuando ocurre por fuera del cerebro o la mdula espinal, se denomina neuropata perifrica. Mononeuropata quiere decir que un nervio est comprometido, mientras que polineuropata significa que muchos nervios en diferentes partes del cuerpo estn comprometidos. La neuropata puede afectar los nervios que suministran la sensibilidad (neuropata sensorial) o causan el movimiento (neuropata motora). Tambin puede afectar a ambos, en cuyo caso se denomina neuropata sensitivomotora.

La polineuropata sensitivomotora es un proceso en todo el cuerpo (sistmico) que daa las neuronas, las fibras nerviosas (axones) y las cubiertas de los nervios (vaina de mielina). El dao a la cubierta de la neurona provoca el retardo en la conduccin de las seales nerviosas y el dao a la fibra nerviosa o a toda la neurona puede hacer que el nervio deje de funcionar. El dao al nervio puede ser causado por:

Trastornos autoinmunitarios (en todo el cuerpo) Afecciones que ejercen presin sobre los nervios Reduccin del flujo sanguneo al nervio Enfermedades que destruyen la goma (tejido conectivo) que mantiene las clulas y los tejidos unidos Hinchazn (inflamacin) de los nervios

Algunas enfermedades llevan a polineuropata que es principalmente sensorial o principalmente motora. Las posibles causas de la polineuropata sensitivomotora son:

Neuropata alcohlica Cncer (llamada neuropata paraneoplsica) Neuropata inflamatoria crnica Neuropata diabtica Neuropata relacionada con medicamentos Sndrome de Guillain-Barre Neuropata hereditaria Deficiencia de vitaminas (vitamina B12, B1 y E)

Sntomas

Disminucin de la sensibilidad en cualquier rea del cuerpo Dificultad para deglutir Dificultad para utilizar los brazos o las manos Dificultad para utilizar las piernas o los pies Dificultad para caminar Dolor, ardor, hormigueo, sensibilidad anormal en cualquier rea del cuerpo (llamado neuralgia) Debilidad de la cara, los brazos o las piernas, o en cualquier rea del cuerpo

Los sntomas se pueden desarrollar rpidamente (como en el sndrome de Guillain-Barre) o lentamente durante semanas hasta aos. Los sntomas generalmente ocurren en ambos lados del cuerpo y casi siempre comienzan primero en los extremos de los dedos de los pies.

Pruebas y exmenes
Un examen puede mostrar:

Disminucin de la sensibilidad (puede afectar el tacto, el dolor, la vibracin o la sensacin de posicin) Disminucin de los reflejos (el tobillo con mayor frecuencia) Atrofia muscular Espasmos musculares (fasciculaciones) Debilidad muscular Parlisis

Los exmenes pueden abarcar:

Biopsia Exmenes de sangre Examen elctrico de los msculos (EMG) Examen elctrico de la conduccin nerviosa Radiografas u otros exmenes imagenolgicos

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son, entre otros:

Encontrar la causa Controlar los sntomas Promover los cuidados personales y la independencia del paciente

Dependiendo de la causa, el tratamiento puede incluir:

Cambiar los medicamentos si estn causando el problema Controlar los niveles de azcar en la sangre No tomar alcohol Tomar suplementos nutricionales diariamente

PROMOVER LOS CUIDADOS PERSONALES Y LA INDEPENDENCIA

Ejercicios y reentrenamiento para maximizar el funcionamiento de los nervios daados Terapia vocacional (trabajo) Terapia ocupacional Tratamientos ortopdicos Fisioterapia Sillas de ruedas, dispositivos ortopdicos o frulas

CONTROL DE LOS SNTOMAS La seguridad es un aspecto importante para las personas con neuropata. La falta de control de los msculos y la disminucin en la sensibilidad pueden incrementar el riesgo de cadas u otras lesiones.

Si usted tiene dificultades en los movimientos, puede pensar en las siguientes medidas de seguridad:

Deje las luces encendidas Retire obstculos (tales como alfombras sueltas que pueden resbalar sobre el piso) Pruebe la temperatura del agua antes de baarse Use pasamanos Use calzado protector (como los zapatos cerrados y de tacn bajo) Use zapatos que tengan suelas antideslizantes

Otros consejos abarcan:

Revise los pies (u otras reas afectadas) frecuentemente para verificar si hay hematomas, llagas u otras lesiones que pueden pasar inadvertidas e infectarse Revise el interior de los zapatos con frecuencia para detectar gravilla o partes speras que puedan lesionar el pie Acuda al mdico especialista en los pies (podlogo) para disminuir los riesgos de lesiones all Evite apoyarse sobre los codos, cruzar las rodillas o estar en otras posiciones que ejerzan presin prolongada sobre otras reas del cuerpo

Medicamentos empleados para tratar esta afeccin:

Analgsicos de venta libre o bajo receta mdica para reducir el dolor punzante (neuralgia) Anticonvulsivos (fenitona, carbamazepina, fenitona y pregabalina) Antidepresivos (duloxetina, amitriptilina, desipramina, nortriptilina, venlafaxina) Lociones, cremas o parches medicados

Evite el uso de analgsicos cuando sea posible o utilcelos slo cuando sea necesario. El hecho de mantener el cuerpo en la posicin apropiada o mantener las sbanas fuera del contacto directo con alguna parte del cuerpo que est muy sensible puede ayudar a controlar el dolor.

Grupos de apoyo
Para obtener informacin adicional y apoyo, ver: www.neuropathy.org

Expectativas (pronstico)
Usted se puede recuperar por completo de una neuropata perifrica si el mdico puede encontrar la causa y tratarla eficazmente y si el dao no afecta a toda la neurona. La magnitud de la discapacidad vara. Algunas personas no presentan discapacidad, mientras que otras tienen una prdida parcial o completa del movimiento, el funcionamiento o la sensibilidad. La neuralgia puede ser molesta y durar mucho tiempo.

Ocasionalmente, la polineuropata sensitivomotora provoca sntomas graves y potencialmente mortales.

Posibles complicaciones

Deformidad Lesin a los pies (causada por mal calzado o el agua caliente al pararse en la baera) Entumecimiento Dolor Dificultad para caminar Debilidad

Cundo contactar a un profesional mdico

Consulte con el mdico si presenta prdida de movimiento o sensibilidad en una parte del cuerpo. El diagnstico y tratamiento temprano incrementan la posibilidad de controlar los sntomas.

Nombres alternativos
Polineuropata sensoriomotora

Dr Juan Pablo Figueroa P. Dr. Patricio Mellado NEUROPATA PERIFRICA Es un trmino general, que indica la existencia de un desorden de nervios perifricos de cualquier causa. Las manifestaciones de la neuropata pueden ser tan diversas que es difcil para los mdicos conocer donde empezar y como proceder. El objetivo de esta presentacin es establecer una aproximacin general hacia la Polineuropata: sus distintas presentaciones, diagnsticos diferenciales, formas de estudio, manejo, etc.

POLINEUROPATIA La Polineuropata es un subgrupo de desrdenes de nervios perifricos que es tpicamente caracterizado por ser un proceso simtrico y diseminado, habitualmente distal y gradual, que puede presentar prdida sensitiva, debilidad muscular o una combinacin de ambas. A

menudo ocurre como efecto de medicamentos o como manifestacin de una enfermedad sistmica. La velocidad de progresin de la polineuropata ms el carcter de sta (axonal o desmielinizante) puede ayudarnos a identificar su etiologa. La Polineuropata debe ser distinguida de otras enfermedades del SNP, incluyendo las Mononeuropata y la Mononeuropatia Mltiple (Neuropata Multifocal), y de algunos desordenes del SNC.

MONONEUROPATIA Se refiere a un compromiso de un nico nervio, y por lo tanto implica la existencia de causas locales, como trauma directo, compresin o atrapamiento. Ej. es el Sd del Tnel Carpiano en que existe compresin del Nervio Mediano.

MONONEUROPATIA MULTIPLE Se refiere al compromiso simultneo o secuencial de troncos nerviosos no contiguos, parcial o completamente, evolucionando en das o aos. A medida que progresa la enfermedad, el dficit tiende a ser menos focal y en parche y se hace ms confluente y simtrico. La principal atencin debe ser dado al patrn de la sintomatologa inicial. Ej. tpico corresponde al compromiso de los Vasa Nervorun dentro de las Vasculitis Sistmicas.

ENFERMEDADES DEL SNC Algunas enfermedades tales como tumores cerebrales, AVE, o lesiones de la mdula espinal, ocasionalmente se presentan con sntomas que son difciles de distinguir de una Polineuropata. CLASIFICACIN Aunque las polineuropatas implican una amplia gama de procesos simtricos, usualmente distales y graduados, son totalmente diversas debida a una variedad en el tiempo, severidad, mezcla de sntomas sensitivos o motores y la presencia o ausencia de sntomas. La clasificacin ha llegado a ser muy compleja a medida de que se identifican nuevos subgrupos y nuevas asociaciones con drogas y toxinas. Las siguientes son las principales caractersticas de los grupos mayores de polineuropatas: Segn Tiempo de evolucin Polineuropata axonal aguda Evoluciona en das y en general son poco frecuentes; como ejemplos estn la neuropata porfrica y las intoxicaciones masivas (arsnico: ingesta de 100 mg de xido arsenioso).

Ej de caso: al inicio de los sntomas presentar vmitos, diarrea y falla circulatoria, de evolucin en pocas horas. Dentro de 1 a 3 das desarrolla insuficiencia renal y heptica, apareciendo polineuropata al cabo de 14 a 21 das. Luego de alcanzar una intensidad mxima, el paciente se recupera en meses. Polineuropata axonal subaguda Evolucin en semanas, hasta 6 meses. Caractersticas son las polineuropatas txicas y metablicas. El tratamiento implica la eliminacin del agente causal o el tratamiento de la enfermedad sistmica asociada. Polineuropata axonal crnica Evolucin desde 6 meses a muchos aos. En trminos generales estn las neuropatas hereditarias cuya evolucin es con deterioro lento y progresivo durante ms de cinco aos con ausencia de sntomas positivos, la existencia de un dficit principalmente motor y carencia de un trastorno sistmico que mejor explica la causa. Son principalmente de herencia autosmica dominante, aunque tambin existen variedades de herencia recesiva y ligada al cromosoma X. Polineuropata desmielinizante aguda Comprende enfermedades como el Sd Guillain-Barr y polineuritis diftrica (rara) Polineuropata desmielinizante subagud Son todas de tipo adquirida, pudiendo ser producidas por toxinas o por mecanismos autoinmunes. Polineuropata desmielinizante crnica Comprende neuropatas hereditarias inflamatorias, neuropatas asociadas a DM, disproteinemias y otros trastornos metablicos. Segn Sntomas Predominantes: Polineuropatas Motoras En las polineuropatas simtricas adquiridas, los msculos extensores y abductores tienden a presentar mayor compromiso que los msculos de la flexin y aduccin. Por ejemplo la debilidad en las extremidades inferiores, suele afectar a los msculos peroneo y tibial anterior, con el consiguiente pie en pndulo y debilidad en la eversin, ms que el grupo del gastrocnemio y/o a los inversores del pie. En la mayor parte de las polineuropatas, las piernas se afectan ms que los brazos y los msculos distales con mayor intensidad que los proximales.

Polineuropatas sensitivas Suelen presentar sensacin de hormigueo, quemazn, clavadas en bandas a nivel talones o las puntas de los dedos de los pies o de forma generalizada en las plantas. Al empeorar el proceso, el dficit sensitivo se desplaza centrpetamente de forma gradual en calcetn. Puede haber compromiso de la marcha por alteracin propioceptiva. Tipo de polin.Comentario Axonales Agudas Das a sem Porfiria Intoxicaciones (arsnico) Sd Guillain-Barr Sem a meses Polineuropatas txicas o Metablicas. Tratamiento implica eliminacin del agente causal o tratamiento de la enfermedad sistmica asociada. Evolucin Causas

Subagudas

Crnicas

Meses a aos

< 5 aos: txicas o metablicas. >5 aos: polineuropata diabtica hereditarias o disproteinemicas

Desmielinizantes Agudas Subagudas Crnicas Das a sem Sd Guillain-Barr Sem a meses Meses a aos CIDP Polineuropatas hereditarias, Inflamatorias Autoinmune, Disproteinemias, Txicas o Metablicas Raras: polineuropata diftrica Raramente toxinas o drogas como el Taxol.

EPIDEMIOLOGA: Los datos epidemiolgicos acerca de la polineuropata son relativamente limitados, en parte porque es muy variable en su severidad, etiologa y aun patologa dentro de una poblacin.

En un estudio de dos regiones de Italia, a 4191 sujetos >55 aos se les hizo un screening para sntomas de polineuropata: 734 presentaron sntomas sugerentes (deterioro de al menos dos de los siguientes: fuerza, sensacin, o ROT ), los que fueron examinados por neurlogos. Posible polineuropata (1 alteracin) se detect en un 7%, y probable polineuropata (2 alteraciones) en un 4%. La DM fue el FR mas comn , presente en un 44% de los pacientes , seguido del alcoholismo, DHC no OH, y Tu malignos. Un estudio de historia natural de la DM 2 not una prevalencia basal de 8% v/s la poblacin control con una prevalencia de 2%. A los 10 aos, el N de afectados alcanz a un 42% entre los DM vs 6% en los controles. Entre pacientes con VIH, un 12% presenta evidencia de polineuropata, la mayora con una neuropata simtrica axonal distal, aunque tambin se han descrito otros tipos de polineuropatas. Polineuropatas hereditarias: la prevalencia de enfermedad de Charcot-Marie-Tooth varia entre 8 a 41/100000 hbtes. Polineuropata amiloidea 15000/100000 en Suecia La prevalencia del Sd de Guillain-Barr vara entre un 0.4 a 1.7 /100000 hbtes.

PATOGNESIS La patognesis de la polineuropata depende de la etiologa del desorden: 1.- En la DM existira un desvalance entre factores que reparan y daan los nervios dado por alteraciones metablicas, vasculares y tal vez hormonales. 2.- En pacientes con polineuropatas principalmente desmielinizantes, como el Sd de Guillain-Barr, se han implicado factores humorales y fenmenos inmunolgicos mediado por clulas, los que daan la mielina o las clulas de Schwann que forman la mielina.

CLINICA El cuadro clnico puede ser muy amplio, con rangos que van desde un paciente asintomtico o levemente sintomtico, que ocasionalmente es detectado a travs de un detallado exmen sensitivo de las EEII, a pacientes con cuadro avanzado tpico, la cual pude o no asociarse a alteraciones detectadas por el examen fsico. Historia La presentacin vara significativamente dependiendo de la fisiopatologa subyacente:

- Polineuropatias Axonales crnicas (ej. DM, IRC): Las ms frecuentes. El dao tiende a ser relacionado a la longitud de los axones, siendo los ms largos los primeros en afectarse, por lo que los sntomas comienzan a nivel de las extremidades inferiores. Los sntomas sensitivos a menudo preceden a los sntomas motores. El paciente tpicamente se presentan con una lenta y progresiva prdida sensorial y disestesias, tales como adormecimiento o sensacin de quemadura o dolor en la planta de los pies o anormalidades leves de la marcha. A medida que la enfermedad progresa, empieza leve debilidad de las piernas y pueden ser seguidos de sntomas en las manos, lo que produce una prdida de sensibilidad en distribucin de guante y calcetn. El adormecimiento en casos severos se puede extender proximalmente afectando los msculos intercostales y causando prdida sensitiva a nivel esternal. - Polineuropatas Axonales Agudas ( ej. son por exposicin a toxicos o porfiria): La forma de presentacin puede ser similar a la anterior pero con sntomas mucho ms fulminantes. El dolor es a menudo el principal sntoma aunque puede estar ausente. Los sntomas tienden a empeorar en el curso de dos a tres semanas, alcanzando un plateau y luego se recuperan en meses. - Polineuropata agudas desmielinizante (ej. Sd de Guillain-Barr): La enfermedad tiende afectar primero fibras predominantemente motoras, por lo que la debilidad es uno de los sntomas iniciales. Eventualmente la mayora presentar disestesias distalmente en piernas y brazos. Pueden presentar dificultad para la marcha por alteracin de la propiocepcin. -CIDP (Chronic Inflamatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy): Se presenta con debilidad y prdida sensorial generalizada simultneamente. -Polineuropatas Hereditarias: A menudo no presentan sntomas, pasando desapercibidos debido a la lenta progresin. -La historia es muy importante para distinguir entre polineuropata y Mononeuritis Mltiple. -Ocasionalmente los pacientes con polineuropata presentan sntomas que comienzan por uno de los pies o son ms pronunciados en uno de ellos. La Mononeuritis Mltiple se presenta en forma aguda y usualmente afecta mltiples nervios no relacionados. A veces se presenta con sntomas motores y sensitivos simtricos que afectan ambas piernas y pueden ser difciles de diferenciar de una polineuropata severa subaguda. -Al exmen la diferencia podra ser dada por la relativa conservacin de un nervio (ej. tibial post) comparado con otro (ej. peroneal). Examen Fsico

Los hallazgos son similares dependiendo del tipo de polineuropata (axonal o desmielinizante) y de la clase de nervios que est comprometida ( motor o sensitivo). En un paciente con polineuropata axonal, puede encontrarse prdida de la musculatura intrnseca de los pies o extremidades inferioriores; en casos ms severos, similar hallazgo puede ser encontrado en las manos. Prdida de sensibilidad distal a los pinchazos, tacto superficial, vibracin, fro y propiocepcin tambin puede ocurrir. Los ROT pueden estar disminuidos o estar ausentes a distal. Polineuropata con desmielinizacin: en los casos mas fulminantes, la debilidad es casi de regla. Los msculos distales son predominantemente afectados, aunque la debilidad puede tambin afecta msculos proximales en algunos individuos. La sensibilidad est tambin reducida; grandes fibras mielinizadas estn daadas, lo que produce anormalidades al examen vibratorio y de propiocepcin sin proporcin con la perdida de T y sensibilidad a los pinchazos. ROT estn reducidos difusamente y a menudo estn ausentes. CURSO CLINICO La evolucin de las polineuropatas vara desde rpido empeoramiento en un pocos das a un proceso indolente que demora muchos aos. Los pacientes con polineuropata axonal generalmente experimentan una lenta progresin en un periodo de aos. Ej. son los pacientes con polineuropata diabtica o individuos ancianos con una polineuropata axonal idioptica , en que la prdida sensitiva asciende lentamente y se incrementa en severidad en las piernas antes que las manos se vean afectadas. En los pacientes con polineuropata axonal secundario a toxinas (polineuropata alcohlica), las exacerbaciones aumentan con el consumo. Cuando a ocurrido un evento puntual, como por ej. en la polineuropata axonal secundaria del paciente crtico, se da una recuperacin gradual pero incompleta de la sensibilidad y fuerza distal, a menudo en un periodo de meses a aos. El curso de las polineuropata desmielinizante es sumamente variable: en pacientes con Sd de Guillain-Barr , un perodo de 2 a 6 semanas de declinacin es seguido de uno de estabilizacin y eventual mejora en varios meses. La recuperacin depende generalmente de la severidad del evento inicial. En pacientes con CIDP, las exacerbaciones pueden ser seguidos por periodos de estabilidad en algunos mientras que en otros hay una constante y progresiva declinacin. En pacientes con polineuropatas desmielinizantes congnitas, tales como el CharcotMarie-Tooth, tienen tambin un curso variable, an entre miembros de la misma familia. Algunos pueden presentar la enfermedad en la niez, mientras que otros recin pueden aparecer en la 7 y 8 dcada. Despus de la presentacin, una lenta pero inevitable progresin de la enfermedad siempre ocurre.

EVALUACIN DIAGNSTICA: Un estudio extenso puede no ser necesario en un paciente que tenga una enfermedad leve y de causa conocida ( ej DM o ingesta OH ). Por otro lado una evaluacin debe ser completa si no est clara la causa de la enfermedad o esta es rpidamente progresiva. En adicin a las preguntas propias acerca de la evolucin de la polineuropata, hay que preguntarle al paciente por antecedentes de infecciones virales recientes, otros sntomas sistmicos, nuevos medicamentos, exposicin a solventes, metales pesados, potenciales toxinas, as como consumo de OH o antecedentes familiares. Test de Electrodiagnstico Electromiografa / estudio de conduccin nerviosa (EMG/ECN): deberan ser el punto inicial del estudio. Este tipo de estudio, puede demostrar si una alteracin es debida a desorden primario del nervio (neuropata), o un desorden muscular (miopata). Tambin permite identificar si los sntomas son 2 a una polineuropata o a otro desorden nervioso perifrico (ej. poliradiculopata por estenosis lumbar ). Por ltimo, si se trata de una polineuropata , permite establecer si es de carcter axonal o desmielinizante (el exmen clnico generalmente no puede hacer esta diferencia). ECN: Permite determinar la velocidad de conduccin nerviosa, siendo la velocidad normal a nivel de extremidades superiores de 50-70 m/seg, y en las extremidades inferiores de 4060 m/seg. -Transtornos desmielinizantes: Lenta velocidad de conduccin. Dispersin de potenciales de accin evocados. Conduccin en bloque. Marcada prolongacin de latencia a distal. -Transtornos axonales: Amplitud reducida de los potenciales compestos evocados. Velocidad de conduccin relativamente conservada. EMG: El patrn de actividad elctrica de un msculo (EMG), se mide a travs de un electrodo de aguja que se inserta en la masa muscular. La naturaleza y el patrn de las alteraciones observadas, dependen de la afectacin de los distintos niveles de la unidad motora (conjunto formado por una neurona del asta anterior de la mdula espinal, su axn, sus uniones neuromusculares y todas las fibras inervadas por este axn).

El msculo relajado es elctricamente silente; cuando ocurre una contraccin, se provoca la activacin de un pequeo nmero de unidades motoras producindose un reclutamiento de otras unidades, dependiendo del grado de actividad voluntaria. Los potenciales normales son bi o trifsicos. En las neuropatas, se produce una prdida de unidades motoras, con un menor nmero de unidades activadas, pudiendo identificarse a travs de este exmen si el transtorno es del asta anterior o del trayecto del nervio. La denervacin produce ondas agudas positivas (reflejan irritabilidad de las fibras musculares), potenciales de defibrilacin y descargas repetitivas complejas.

Test de Laboratorio Standard Screening habitual comprende Hemograma completo, VHS, TSH, EFP, glicemia, concentracin de Vit B12, AAN, orina completa. Idealmente habra que solicitar esta bateria de exmenes una vez que se tenga el resultado de la EMG/ECN ya que evitara al pcte entrar en gastos excesivos ( por ej las polineuropatas desmielinizantes generalmente no son causadas por Hipotiroidismo ). Estudios adicionales contemplan puncin lumbar, estudio gentico, Biopsia de nervio o msculo.

Biopsia La biopsia de nervio ( y actualmente la de piel) es ocasionalmente til para establecer el diagnstico de la causa subyacente de la polineuropata. La biopsia de nervio es generalmente reservada para pacientes en quienes es difcil establecer si el proceso es predominantemente axonal o desmielinizante. Tambin es til en pacientes con sntomas que sugieren compromiso primariamente de pequeas fibras (ej. polineuropatas dolorosas que afectan las sensaciones trmicas y dolorosas con electrofisiologa relativamente normal), en las cuales la EMG no es capaz de evaluarlas efectivamente. La biopsia de nervio es de bajo rendimiento y debera evitarse en pacientes con polineuropatas subagudas o crnicas distales simtricas. El nervio sural en el tobillo es el sitio preferido para la biopsia de nervio cutneo. Raramente otros nervios pueden ser biopsiados, tales como el nervio safeno, radial o el nervio cutneo intermedio del muslo.

Test Sensoriales Cuantitativos Miden el grado de perdida sensitiva en varias modalidades, incluyendo temperatura y vibracin. Es til en algunos pacientes para identificar anormalidades tenues y/o demostrar la progresin o estabilidad de la enfermedad.

TRATAMIENTO Tratamiento de la causa subyacente Polineuropatas axonales. - La reduccin de la exposicin a toxinas endgenas o exgenas es el ms importante paso en el tratamiento y prevencin de la progresin de las polineuropatas axonales. Por ejemplo evitar la ingesta de alcohol en los pacientes con dao secundario a ste. En pacientes con DM, un estricto control de las glicemias puede ayudar a mantener la funcin nerviosa. - El factor de crecimiento neural, un pptido endgeno, ha dado resultados alentadores en el tratamiento de algunas polineuropatas axonales, como las inducidas por Cisplatino o la polineuropata diabtica leve. Estudios todava estn en proceso y la droga an no es disponible comercialmente . - Inhibidor de la Aldosa Reductasa: ha sido usado para tratar la neuropata diabtica pero no han sido aprobados por la FDA; usualmente no hay mejora en el dolor, teniendo un efecto inconsistente sobre las parestesias, y un incremento sobre la conduccin nerviosa, pero no en todos los nervios. -Hay algunos datos sobre los IECA que podran ser tiles en la neuropata

diabtica. Polineuropatas desmielinizantes A diferencia de las primeras, existen muchas alternativas de tratamiemto para la mayora de las polineuropatas desmielinizantes adquiridas, tales como la CIDP o el Sd de Guillain-Barr. - CIDP: el tratamiento de la enfermedad subyacente es lo ms importante en el caso de las formas secundarias a desrdenes linfoproliferativos tales como el mieloma mltiple o la Macroglobulinemia de Waldenstrm. - CIDP idioptica o secundaria a Gamopata Monoclonal de Significado Incierto, el tratamiento esteroidal, inmunoglobulinas iv, plasmafresis u otros agentes inmunosupresores son efectivos. Tratamiento de los sntomas y Prevencin de complicaciones Manejo del Dolor: - Antidepresivos Tricclicos: han sido la principal terapia en las polineuropatas dolorosas y son ms efectivos que los Inhibidores de la Recaptura de Serotonina (IRS). - Gabapentina: constituyen la segunda lnea de tratamiento, y podran ser incluso ms potentes que los Triciclicos. - Otros: Carbamazepina, Fenitona, Baclofeno. Una aproximacin estndar en el manejo del dolor sera inicialmente con Antidepresivos Tricclicos ( ej. Desipramina 10 a 50 mg/noche v.o.). Si no son efectivos, la segunda lnea est dada por la Gabapentina, y luego Carbamazepina, Fenitona y otros de tercera lnea. Manejo de la debilidad: - Terapia fsica de rehabilitacin. - Uso de Cabestrillos y aparatos de asistencia para caminar. - Prevencin de la formacin de lceras en los pies. Junto al manejo del dolor, constituye uno de las principales metas en el tratamiento de este tipo de pacientes. SNDROME DE GUILLAIN-BARR Es una polineuropata aguda, frecuentemente severa, de etiologa autoinmune. Su frecuencia es de un1:1000000 por mes, con igual frecuencia tanto en hombres como mujeres, y de mayor frecuencia en adultos.

Clnica Se presenta como una parlisis motora arreflctica de rpida evolucin, de tipo ascendente. La debilidad evoluciona dentro de horas a pocos das, y frecuentemente se acompaa de disestesias y prurito. Las piernas son ms afectadas que los brazos, y una parlisis facial se puede encontrar hasta en un 50% de los casos. Puede haber afectacin de los nervios craneanos, causando debilidad bulbar, por lo que pueden presentar dificultad para la movilizacin de secreciones y proteccin de la va area. La mayora de los pacientes requiere hospitalizacin y hasta un 30% llega a requerir Ventilacin Mecnica.Fiebre u otros sntomas constitucionales estn ausentes. En un 75% de los casos existe el antecedente de una infeccin respiratoria entre 1 a 3 semanas antes. Se ha asociado a cultivos positivos para C. Jejuni, CMV, VEB; a infecciones por Micoplasma; a vacunaciones (Influenza); otras enfermedades como linfoma, LES, VIH. Al exmen fsico los ROT rpidamente desaparecen, con importante disminucin de la propiocepcin. Los dficit sensitivos (como temperatura y dolor) son leves. La presencia de disfuncin vesical se puede observar hasta a un 20% de los casos, siendo ms bien de carcter transitoria. Despus de alcanzar un plateau se inicia la recuperacin. Subtipos AIDP ( Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy) Afecta con preferentemente a adultos, siendo la modalidad ms frecuente de todas (90% de los casos). Es de rpida recuperacin; se caracteriza por destruccin de las clulas de Shwan, lo que produce dao de la mielina, activacin de macrfagos y linfocitos, y finalmente dao axonal. AMAN ( Neuropathy Axonal Motor Acute) Afecta tanto a nios como adultos, siendo un cuadro de rpida recuperacin. El dao es primariamente axonal, con destruccin de los nodos de Ranvier de fibras motoras. AMSAN ( Neuropthy Axonal Sensitive Motor Acute) Afecta principalmente a adultos, siendo a diferencia de las previas de lenta recuperacin, y a menudo incompleta. Las mecanismo desencadenante es similar a el de la AMAN, pero afectando neuronas sensitivas y races nerviosas. MFS ( Sd M. Fisher) Afecta a adultos y nios, siendo una modalidad poco frecuente. Se caracteriza por la triada: Ataxia, Oftalmoplegia y Arreflexia. Es una modalidad desmielinizante, similar a la AIDP. Inmunopatologa

En la etiologa se han identificado mediadores autoinmunes involucrados, tales como activacin de linfocitos T y aumento de citoquinas. Se generara una respuesta inmune, ya sea mediado por una infeccin o vacuna, que indirectamente daa al husped por medio de una reaccin cruzada, siendo el blanco los ganglisidos en el tejido neural (glicoesfingolpidos), los que entre otras cosas, regulan el crecimiento, modulan a los receptores y participan en las interacciones celulares. Los anticuerpos antiganglisido GM 1 se identifican entre un 20 a 50% de los casos; stos atacan los nodos de Ranvier y placas motoras. En la modalidad MFS, ms del 90% posee el anticuepo anti GQ1b. Fisiopatologa Una vez que se produce la desmielinizacin de las neuronas, se origina un bloqueo de la conduccin, lo que produce una parlisis flcida y alteraciones sensitivas. Con el inicio de la remielinizacin, se inicia una rpida recuperacin de los sntomas. Laboratorio En el LCR puede demostrarse un aumento de las protenas ( 100 a 1000 mg/dl ), sin leucocitosis, aunque generalmente si es tomada la muestra dentro de las primeras 48 Hrs los valores son normales. EMG/ECN: se ebserva un aumento de la latencia a distal, con una disminucin de la velocidad de conduccin y dispersin de los potenciales evocados. Si el compromiso es axonal puro, hay una disminucin de amplitud de los potenciales de accin. Tratamiento El tratamiento debe de ser de inicio precoz: - Inmunoglobulinas IV en altas dosis: 2 gr/kg peso, por cinco das. - Plasmafresis: 40 a 50 mg/kg por 4 a 5 das. - Kinesioterapia motora. -Ventilacin mecnica en los casos que llegan a requerirlo. El uso de corticoides no ha mostrado utilidad. Con este tratamiento puede producirse recada entre la segunda y tercera semana. Pronstico 85% de los casos logra recuperacin de la funcin en meses u aos, aunque en algunos puede persistir arreflexia. La mortalidad es menor al 5%, generalmente secundario a compromiso pulmonar, siendo la de peor pronstico la modalidad sensitivo-motora.