STROKE

Sholihul M

STROKE = Brain Attack

Kematian Kecacatan no 3 no 1

(Stroke is the champion)

Stroke adalah suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak

Atherosclerosis Timeline
Foam Cells Fatty Intermediate FibrousComplicated Streak Lesion Atheroma Plaque Lesion/Rupture

Endothelial dysfunction
From first decade From third decade From fourth decade
Smooth muscle and collagen

Growth mainly by lipid accumulation

Thrombosis, haematoma

Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.

Progression
Compensatory expansion maintains constant lumen

Expansion overcome: lumen narrows

Normal vessel

Minimal CAD

Moderate CAD

Severe CAD

Coronary remodeling hypothesis: compensatory expansion maintains the lumen diameter despite increasing plaque size.
(Glagov et al, 1987)

Vaskularisasi Serebral

Dari Bawah

Potongan Mendatar

Klasifikasi
NINDS, 1990 : 1. PERDARAHAN SEREBRAL 2. PERDARAHAN SUBARAHNOID 3. PERDARAHAN INTRAKRANIAL OLEH KARENA AVM 4. INFARK SEREBRI

STROKE HEMORAGIK

Definisi Chandra B

STROKE NON HEMORAGIK TIA RIND Definisi SIE WHO COMPLETED STROKE

Apa yang terjadi pada stroke

OTAK

BERAT : 1.200 - 1.400 GRAM (2 % BB)

PERLU MAKANAN YANG CUKUP DAN TERATUR TIAP MENIT : 800 CC OKSIGEN 100 MGR GLUKOSA
TERHENTI 30 DETIK TERHENTI 3 MENIT TERHENTI 8 MENIT SEL MATI SEL TERGANGGU

KECACATAN
MENINGGAL

The molecular events initiated in brain tissue by acute cerebral ischemia

(Brott & Bogousslavsky 2000)

Diagnosis
Gold Standard : CT-Scan kepala tanpa zat kontras - Stroke Hemoragik : Lesi hiperdens

- Stroke Non Hemoragik : Lesi hipodens

Jenis Stroke
Stroke Penyumbatan / Ischemic / Infark

Stroke Perdarahan / Hemoragik dan Perdarahan Sub Arachnoid

Stroke Penyumbatan / Ischemic / Infark

Stroke Perdarahan / Hemoragik

Perdarahan Sub Arachnoid

Diagnosis

2. Bila CT-Scan tidak ada : - Anamnesis - Pemeriksaan neurologis

- Algoritma dan atau skor stroke

Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Infark berdasarkan anamnesis

Gejala/Simtom Stroke Stroke non

hemoragik
Saat onset Sedang aktif +++ +

hemoragik
Istirahat + + -

Peringatan (warning) Nyeri kepala Kejang

Muntah

Penurunan kesadaran +++

Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Infark berdasarkan tanda-tandanya

Tanda (sign) Stroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik
(hari ke-4)

Bradikardi

++ (dari awal)

Udem papil
Kaku kuduk

Sering +
+

Tanda Kernig,Brudzinski

++

Perbedaan jenis stroke dengan alat bantu

Pemeriksaan a. Funduskopi b. Pungsi lumbal Stroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik Perdarahan retina dan Crossing phenomen korpus vitreum Silver wire arteries

- tekanan
- warna c. Arteriografi d. CT-Scan

Meningkat
Merah Ada shift Lesi hiperdens

Normal
Jernih Oklusi Lesi hipodens

ALGORITMA STROKE GADJAH MADA

PENDERITA STROKE AKUT
Dengan atau tanpa PENURUNAN KESADARAN NYERI KEPALA REFLEKS BABINSKI Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada (+) Ya

Stroke perdarahan intraserebral Stroke perdarahan intraserebral

Tidak Penurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-)
Tidak Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (+) Refleks Babinski (-) Tidak Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (+) Tidak Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-)

Ya

Ya

Stroke perdarahan intraserebral

Stroke iskemik akut atau stroke infark

Ya

Ya

Stroke iskemik akut atau stroke infark

DJOENAEDI STROKE SCORE

1. TIA sebelum serangan 2. Permulaan serangan -Sangat mendadak (1-2 menit) -Mendadak (menit-1jam) -Pelan-pelan (beberapa jam) -Bekerja (aktivitas) -Istirahat/duduk/tidur -Bangun tidur -Sangat hebat -Hebat -Ringan -Tidak ada -Langsung sehabis serangan -Mendadak (beberapa menit-jam) -Pelan-pelan (1 hari / >) -Tidak ada -Menurun langsung waktu serangan -Menurun mendadak (menit-jam) -Menurun pelan-pelan (1 hari / >) -Menurun sementara lalu sadar lagi -Tidak ada gangguan -Waktu serangan sangat tinggi (>200/110) -Waktu MRS sangat tinggi (>200/110) -Waktu serangan tinggi (>140/100) -Waktu MRS tinggi (>140/100) -Kaku kuduk hebat -Kaku kuduk ringan -Tidak ada kaku kuduk -Isokor -Anisokor -Pinpoint kanan/kiri -Midriasis kanan/kiri -Kecil dan reaksi lambat -Kecil dan reaktif -Perdarahan subhialoid -Perdarahan retina (flame shaped) -Mormal 20 STROKE HEMORAGIK < 20 STROKE NON HEMORAGIK 1 6,5 6,5 1 6,5 1 1 10 7,5 1 0 10 7,5 1 0 10 10 1 1 1 7,5 7,5 1 1 10 5 0 5 10 10 10 10 10 10 7,5 0

3. Waktu serangan

4. Sakit kepala waktu serangan

5. Muntah

6. Kesadaran

7. Tekanan darah sistolik

8. Tanda rangsangan selaput otak 9. Pupil

10. Fundus okuli

TOTAL SCORE

SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS)

No 1 Gejala/Tanda Kesadaran Penilaian (0) Kompos mentis (1) Mengantuk (2) Semi koma/koma Indeks X 2,5 Skor +

2
3 4

Muntah
Nyeri kepala Tekanan darah

(0) Tidak (1) Ya

(0) Tidak (1) Ya Diastolik

X2
X2 X 10%

+
+ +

Ateroma a. D M b. Angina pektoris c. Klaudikasio intermiten

Konstante

(0) Tidak (1) Ya

X (-3)

- 12

- 12

HASIL SSS

Catatan :1. SSS > 1 = Stroke hemoragik 2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik

Pengelolaan
Tujuan : Memperbaiki aliran darah ke otak secepat mungkin dan melindungi neuron dengan memotong kaskade iskemik 1. Pengelolaan Umum (5B) 2. Berdasarkan penyebabnya a. Stroke Iskemik * Reperfusi * Anti koagulansia * Proteksi neuronal b. Stroke hemoragik * Konservatif * Operatif

Pengelolaan umum : 5B
1. Breathing
Jalan nafas harus bebas, ventilasi dan oksigenasi harus tetap baik. Intubasi bila GCS < 8 Alih baring miring kiri-kanan tiap 2 jam

Pengelolaan umum : 5B
2. Blood
Tekanan darah tidak boleh segera diturunkan, kecuali: * Iskemik : > 220 / 120 * Hemoragik : >180 / 100 * Obat :Diltiazem, Nicardi[pine, Nitroprusid, Nitrogliserin, Labetolol & kaptopril Jaga komposisi darah yang baik. Perhatikan Hb, Albumin, Kalium, Natrium & Gula darah Gula darah diturunkan bila > 200 mg/dL

Pengelolaan umum : 5B
3. Brain Jaga supaya tidak timbul kejang TIK meningkat manitol Cegah hipertermi, kalau mungkin sedikit hipotermi 4. Bladder Perhatikan baik-baik kemungkinan adanya retensio maupun inkontinensia urine Bila perlu pasang kateter 5. Bowel Jaga jumlah kalori dan berikan cairan yang cukup Hindari obstipasi

PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Reperfusi
Trombolisis
FDA 1996 r-TPA Dosis 0,9 mg/kgBB, max 90 mg < 3 jam, sarana, tenaga & persyaratan ketat

Hemoreologik
Pentoxifillin Naftidrofuril

PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Anti Koagulansia
Anti Koagulansia
Obat : Heparin, LMWH Diberikan pada pasien dengan risiko emboli dari jantung : fibrilasi atrium non valvular, thrombus mural dalam ventrikel kiri, infark miokard baru & katup jantung buatan Prevensi : paresis berat yang berbaring lama berisiko terjadi trombosis vena dalam dan emboli paru

PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Obat - Obat Antiplatelet

Thromboxane A2 inhibitor Acetylsalicylic acid (ASA) Phosphodiesterase inhibitor Dipyridamole Glycoprotein (GP) IIb/IIIa blockers Parenteral : abciximab, eptifibatide, tirofiban ADP-receptor antagonists Clopidogrel Ticlopidine

Cara Kerja Antiplatelet

CLOPIDOGREL TICLOPIDINE

ADP

ADP

GPllb/llla

Activation

(Fibrinogen receptor)

Collagen thrombin TXA2

ASA

COX

TXA2

COX (cyclo-oxygenase)

ADP (adenosine diphosphate)

TXA2 (thromboxane A2)

1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209.

PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Neuroprotektor
CDP-Cholin
menambah sintesa phospatidylcholine,dan mengurangi kadar asam lemak bebas (free fatty acid) menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin yang merupakan neurotransmiter untuk fungsi kognitif Terapeutic windows 24 - 48 jam dosis 500 - 2000 mg selama 14 hari

PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Neuroprotektor
Piracetam
Memperbaiki integritas sel, memperbaiki fluiditas membran dan menormalkan fungsi membran. Terapeutic windows 7 12 jam Dosis bolus 12 gr IV dilanjutkan 4 x 3 gr iv

Statin
Mempunyai efek anti oksidan downstream dan upstream.

Cerebrolisin
Anti calpain, penghambat caspase dan sebagai neurotropik dosis 30 50 cc selama 21 hari

STROKE HEMORAGIK
Terapi
I. Terapi Umum Perhatikan 5 B II. Terapi Khusus 1. Kausal 2. Medisinal : - Antifibrinolitik (Asam Traneksamat) - Neuroprotektor 3. Tindakan Operatif

STROKE HEMORAGIK
Tindakan Operatif, tergantung pada: 1. Tingkat kesadaran 2. Tempat lesi

3. Penampang hematom
4. Volume darah 5. Waktu yang tepat untuk operasi 6. Petunjuk prognosis operasi

STROKE HEMORAGIK
Kontra indikasi operasi 1. Kegagalan kardio-respiratorius 2. Koma dalam 3. Tanda penekanan batang otak hebat 4. Kesadaran umum jelek 5. Usia lanjut 6. Penyakit lain: - Gula darah tinggi sekali - Hipertermia - Tekanan darah tinggi sekali 7. Letak hematom : dalam dan sukar

Pencegahan Stroke
Primer (Sebelum Stroke)

Sekunder (Sesudah Stroke)

Gaya hidup sehat Modifikasi faktor risiko

Gaya hidup sehat Mengendalikan faktor risiko Anti platelet / anti koagulan Terapi bedah

I. Gaya hidup sehat

1. Pola makan sehat

2. Stop rokok, alkohol & narkoba

3. Olah raga teratur 4. Menghindari kecemasan

Guideline Stroke PERDOSSI 2001

II. Faktor Risiko

Mayor Hipertensi Penyakit jantung DM Riwayat stroke Minor Dislipidemia Fibrinogen Stress Hiperuricemia Obesitas Stroke kriptogenik Protein S Anti trombin III Homosistein Protein C Antifosfolipid antibodi

Risiko relatif Stroke

Faktor Risiko Risiko Relatif X X X Hipertensi 6 Pernah menderita Stroke .. 10 Fibrilasi Atrium 3

Diabetes Melitus . 2 4 X

Merokok ... 2

Pengendalian faktor risiko

1. Hipertensi : Upayakan S<140 mmHg, D<90 mmHg Kurangi garam & obesitas, olah raga, hidup rilek 2. Diabetes mellitus : Kendalikan kadar gula darah dengan diet, obat diabet, olah raga 3. Fibrilasi atrium : Rekomendasi : ASA atau antikoagulan 4. Dislipidemia : Modifikasi diet dan obat ( Statin )

Terima kasih

Tekanan Darah Tinggi

(Sistolik > 140, Diastolik >90)

Pil anti Hamil Obat Flu

Keturunan

Obat-obatan

Tekanan Darah Tinggi

Kegemukan

Garam >

Tekanan Darah Tinggi

Stress

Bagaimana kontrol

Tekanan Darah Tinggi

Kurangi garam
Berat badan seimbang Kurangi makanan berlemak Olah raga Hidup rileks Stop merokok, kopi

Obat obat anti hipertensi (ABCD)

A = ACE-Inhibitor atau Angiotensin Receptor Blocker (Golongan Pril) (Golongan Sartan) B = - Blocker (Golongan Lol)

C = Calcium Channel Blocker (Golongan Pin)

D = Diuretic (thiazide)

Penyakit

Kencing Manis
Gejala 3 B
Banyak minum Banyak makan Banyak kencing
(Gula darah puasa > 110 mg% 2 jam PP > 200 mg%)

Pengobatan
Diet Olah raga Minum obat teratur

Nasehat DM

Obat oral hipoglikemi

Obat Dosis awal Dosis max Frekuensi / hari Sulfonilurea Glibenkamid Glikasid Glikuidon Glipisid Glipisid GITS Glimepirid Klorpropamid Biguanid Metformin inhibitor glukosidase Acarbose

2,5 80 30 5 5 1 50

mg mg mg mg mg mg mg

15 20 mg 240 mg 120 mg 20 mg 20 mg 6 mg 500 mg 2500 mg

12 12 23 12 sekali sekali sekali 13

500 mg

50 mg

300 mg

Obat Dislipidemia
Resin

Asam Nikotinat
Asam Fibrat

Probucol
Statin

Ezetimide

III. Mencegah penggumpalan darah (Anti platelet)

1. Aspirin
2. Dipiridamol + ASA

3. Ticlopidin
4. Clopidogrel

5. Cilostasol

IV. Anti pembekuan (Antikoagulan)

Antikoagulan diberikan pada penderita dengan penyakit

jantung (fibrilasi atrium, kelainan katup, dll)

Obat yang dipakai : - Warfarin (Simarc-2), Dikumarol - Melagatran Monitoring dengan INR (2,0 - 3,0)

Parenteral : Heparin, LMWH

Trombolitik : r-tPA

V. Tindakan invasif
Plebotomi pada pasien polisitemia
Endarterektomi karotis : untuk pasien yang mengalami stenosis karotis simptomatik berat lebih dari 70% Stenting dan angioplasti karotis
Guideline Stroke PERDOSSI 2001 European Stroke Initiative 2001

Pencegahan lebih penting dari pengobatan

(Prevention is much-much better than cure)

Petunjuk Praktis untuk pasien

Gaya Hidup Sehat

I. 3K
(kecemasan, kelelahan, kemalaman) II. 3O (olah raga, olah seni, olah batin) III. Sabu sabu (sayur buah, sayur buah)

Factor Risiko 1
Non modifiable
Usia Ras (suku) Sex Riwayat keluarga stroke.

Faktor Risiko 2
Bisa diubah
Hypertension atrial fibrillation Diabetes mellitus hyperhomocysteinemia Hyperlipidemia hypercoagulability Cigarette smoking oral contraceptive Infection: chlamydia, helicobacter, viruses. Prior stroke/TIA carotid stenosis Physical inactivity, obesity, sleep apnea/ snoring. Alcohol abuse.
(Stroke, February 2001)

Golongan Statin
Dosis
Fluvastatin Lovastatin Pravastatin Simvastatin Atorvastatin Rosuvastatin 20 80 mg 20 80 mg 10 40 mg 20 40 mg 10 40 mg 10 20 mg

Efek Pleiotropik Statin

Memperbaiki disfungsi endotel
Stabilisasi atherosclerotic plaque

Mengurangi stress oksidatif

Mengurangi inflamasi vaskuler

Efek anti trombosis

Agregrasi Platelet
Normal platelets Dalam Aliran Darah Platelets Menempel pada endothelium yang rusak
Terjadi Aggregasi platelets dan terjadi thrombus

Platelet thrombus Platelets adhering to subendothelial space Platelets

Endothelial cells Subendothelial space

Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp.1535.

The JNC SEVENTH REPORT

(JAMA 2003)

A or B
Inhibit the Renin-Angiotensin System More Effective In Younger

C or D
Do not inhibit the Renin-Angiotensin System More Effective In Older

Adapted from : Better blood pressure control: how to combine drugs Journal of Human Hypertension (2003) 17, 81-86 www.bhsoc.org