DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PERAWAT TRAMPIL NOMOR : _________________________

INSTANSI : NO 1 2 3 4 NAMA NIP NOMOR SERI / KARPEG PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG / TERHITUNG MULAI TANGGAL 5 6 7 8 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN TERTINGGI JABATAN TENAGA PERAWATAN TERHITUNG MULAI TANGGAL 9 NO I UNSUR PENDIDIKAN SUB UNSUR A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) BUTIR KEGIATAN 1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2 Diploma II 3 SLTA/diploma I a Lamanya lebih dari 960 jam b Lamanya 641 sampai 960 jam c Lamanya 481 sampai 840 jam d Lamanya 161 sampai 480 jam e Lamanya 81 sampai 161 jam f II PELAYANAN KEPERAWATAN A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/Kelompo k/Masyarakat Lamanya 30 sampai 80 jam UNSUR YANG DINILAI JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) SATUAN HASIL Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat ANGKA KREDIT 60 40 25 15 9 6 3 2 1 PELAKSANA Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang JUMLAH 1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada : a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa : a. Pengkajian Dasar Setiap Laporan 0,01 Penyelia Setiap Laporan Setiap Laporan Setiap Laporan Setiap Laporan 0,002 0,003 0,01 0,03 Pelaksana Pemula Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia INSTANSI PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH LAMA TIM PENGUSUL BARU JUMLAH KETERANGAN PERORANGAN MASA PENILAIAN : s/d

Page 1 of 8

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa Sederhana Pada : a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada : a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 5 Melaksanakan tindakan keperawatan a. Tindakan Keperawatan Dasar 1. Kategori I Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan 2. Kategori II Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan 3. Kategori III Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan 4. Kategiri IV Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan b. Tindakan Keperawatan Kompleks 1. Kategori I Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan 2. Kategori II 3. Kategori III 6 Melaksanakan Penyuluhan a. Menyusun Program Penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan Penyuluhan Individu c. Melakukan Penyuluhan Keluarga d. Melakukan Penyuluhan Kelompok e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat Setiap Kegiatan Setiap Kegiatan Setiap Kegiatan Setiap Kegiatan 0,001 0,003 0,01 0,04 Pelaksana Pemula Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia Setiap Program 0,01 Pelaksana Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan 0,001 0,003 0,005 0,004 0,008 0,012 Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia Pelaksana Lanjutan Penyelia Penyelia 0,001 0,001 0,002 0,003 0,001 0,001 0,003 0,007 0,002 0,005 0,01 0,003 0,007 0,013 Pelaksana Pemula Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia Pelaksana Pemula Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana 0,001 0,002 0,005 0,007 Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia Penyelia Setiap Rumusan Setiap Rumusan Setiap Rumusan Setiap Rumusan 0,001 0,005 0,015 0,02 Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia Penyelia SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH LAMA TIM PENGUSUL BARU JUMLAH

Page 2 of 8

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader a. Menyusun Rencana Pelatihan untuk kader b. Menerima Konsultasi Penyusun program pelatihan kader c. Melaksanakan Pelatihan Kader d. Membimbing Kader dilapangan 8 Pertolongan Persalinan a. Normal Tanpa Episiotomi b. Normal dengan Episiotomi c. Persalinan Dengan Pertolongan khusus 9 Melaksanakan Tugas Anastesi a. Operasi Kecil b. Operasi Sedang c. Operasi Besar d. Operasi Khusus 10 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada a. Operasi Kecil b. Operasi Sedang c. Operasi Besar d. Operasi Khusus 11 Melaksanakan Tugas Limpah 12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada : 1. Individu 2. Keluarga 3. Kelompok 4. masyarakat 13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada : 1. Individu 2. Kelompok B. Mengelola Pelayanan Keperawatan 1 Bertugas Sebagai Pengelola di Rumah Sakit Sebagai : a. Pengawas b. Pengawas Keliling c. Kepala Ruangan d. Ketua Tim Perawatan Setiap Semester Setiap Kegiatan Setiap Semester Setiap Kegiatan 0,75 0,4 0,75 0,1 Penyelia Pelaksana Lanjutan Pelaksana Lanjutan Pelaksana Setiap Laporan Setiap Laporan 0,002 0,007 Pelaksana Lanjutan Penyelia Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali 0,001 0,003 0,01 0,02 Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia Penyelia Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali 0,002 0,008 0,03 0,1 0,001 Pelaksana Pemula Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia Pelaksana Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali 0,002 0,015 0,06 0,1 Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia Penyelia Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Persalinan 0,003 0,008 0,03 Pelaksana Pemula Pelaksana Pelaksana Lanjutan Setiap Kali Setiap Kali 0,006 0,006 Pelaksana Pelaksana Setiap Laporan 0,01 Penyelia Setiap Rancangan 0,01 Pelaksana SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH LAMA TIM PENGUSUL BARU JUMLAH

Page 3 of 8

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2 Bertugas Sebagai Pengelola dipuskesmas Sebagai a. Penanggung Jawab Puskesmas b. penanggung Jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Sebagai Penanggung Jawab Tugas Sore dan Malam C Melaksanakan Tugas Jaga . Dan Siaga 1 Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk : a. Tugas Jaga Sore Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali b. Tugas Jaga Malam Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali c. Tugas Jaga On Call Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali 2 Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Perawatan Untuk : a. Tugas Jaga Sore Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali b. Tugas Jaga Malam Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali c. Tugas Jaga Malam Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali D Melaksanakan Tugas . Khusus 1 Tugas didaerah Terpencil 2 Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang mempunyai Resiko Tinggi 3 Tugas Kunjungan Pembinaaan Keluarga/Kelompok/Masyarakat didaerah sulit Transport 4 Tugas Siaga di sarana Kesehatan Khusus/Sepi Pasien Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali 0,009 0,012 0,03 0,06 0,015 0,02 0,05 0,1 0,006 0,008 0,02 0,04 2 1 0,25 Pelaksana Pemula Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia Pelaksana Pemula Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia Pelaksana Pemula Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang 0,009 0,012 0,03 0,06 0,015 0,02 0,05 0,1 0,006 0,008 0,02 0,04 Pelaksana Pemula Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia Pelaksana Pemula Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia Pelaksana Pemula Pelaksana Pelaksana Lanjutan Penyelia Setiap Semester 0,1 Pelaksana Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester 0,75 0,5 0,25 Pelaksana Lanjutan Pelaksana Pelaksana Lanjutan SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH LAMA TIM PENGUSUL BARU JUMLAH

Setiap Kali

0,1

Semua Jenjang JUMLAH

Page 4 of 8

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO UNSUR SUB UNSUR A. Melaksanakan Kegiatan Bantuan/ Partisipasi Kesehatan BUTIR KEGIATAN 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam/Wabah dilapangan 2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, YayasanKanker, YPAC, Olah Raga. Dll 1 Mengamati Penyakit/Wabah dilapangan 2 Supervisi Bidang Kesehatan Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit Tertentu : a. Sebagai Ketua b. Sebagai Anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A. Membuat Karya Tulis Ilmiaah di Bidang Keperawatan Kesehatan 1 Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti, Pengkajian Survey dan Evaluasi di Bidangkeperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetauan Indonesia 2 Karya Tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetauan Indonesia 3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetauan Indonesia 4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil sendiri dibidang Keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing Setiap Buku Setiap Naskah 8 4 Semua Jenjang Semua Jenjang Setiap Buku Setiap Naskah 8 4 Semua Jenjang Semua Jenjang Setiap Buku Setiap Naskah 12,5 6 Semua Jenjang Semua Jenjang Setiap Kali Setiap Kali 0,5 0,25 Semua Jenjang Semua Jenjang JUMLAH SATUAN HASIL Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali ANGKA KREDIT 0,5 0,25 0,25 0,025 PELAKSANA Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang INSTANSI PENGUSUL LAMA III PENGABDIAN MASYARAKAT BARU JUMLAH LAMA TIM PENGUSUL BARU JUMLAH

B. Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan C Melaksanakan . Penanggulangan Penyakit/Wabah tertentu

a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk majalah

Setiap Buku Setiap Makalah

7 3,5

Semua Jenjang Semua Jenjang

Page 5 of 8

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawata atau kesehatan. B. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan C Menterjemahkan/ . menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain dibidang keperawatan/kesehatan Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan SATUAN HASIL Setiap Naskah ANGKA KREDIT 2,5 PELAKSANA Semua Jenjang INSTANSI PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH LAMA TIM PENGUSUL BARU JUMLAH

Setiap kali

Semua Jenjang

1 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :

Setiap Buku Setiap Naskah

7 3,5

Semua Jenjang Semua Jenjang

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. Dalam bentuk majalah 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan D Menyusun pedoman . pelaksana pelayanan keperawatan E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan

Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah Setiap Pedoman

3 1,5 1,5 2

Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

Setiap Juknis

Semua Jenjang JUMLAH

PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat

Setiap Tahun

0,5

Semua Jenjang

B. Menjadi anggota organisasi 1 Tingkat Internasional, setiap tahun sbg : profesi peawat a. Pengurus aktif b. Anggota Aktif 2 Tingkat Nasional, setiap tahun sbg : a. Pengurus aktif b. Anggota Aktif 3 Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota a. Pengurus aktif b. Anggota Aktif C Menjadi anggota . komite/sub komite keperawatan Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai : a. Ketua b. Wakil Ketua c. Sekretaris

Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun

3 2 1 0,75 0,5 0,35

Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang

Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun

1 0,5 0,75

Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang

Page 6 of 8

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO UNSUR SUB UNSUR D Mengajar/Melatih pada . pendidikan dan pelatihan pegawai E. Mengikuti seminar /lokakarya dalam bidang keperawata/kesehatan BUTIR KEGIATAN Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai SATUAN HASIL Setiap 2 jam pelajaran ANGKA KREDIT 0,04 PELAKSANA Semua Jenjang INSTANSI PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH LAMA TIM PENGUSUL BARU JUMLAH

Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai : a. Pemasaran b. Moderator/Narasumber/Pembahas c. Peserta Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap piagam Setiap piagam Setiap piagam 3 2 1 3 2 1 Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang

F. Memperole program kehormatan

Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya a. Tiga puluh 30 tahun b. Dua puluh 20 tahun c. Sepuluh 10 tahun

G Peran serta delegasi ilmiah . dalam bidang keperawatan/kesehatan

Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan kesehatan sbg : a. Ketua b. Wakil Ketua Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek a. Calon pegawai kesehatan/bidan b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan Setiap org perjam Setiap org perjam 0,014 0,014 Semua Jenjang Semua Jenjang Setiap Kali Setiap Kali 3 2 Semua Jenjang Semua Jenjang

H Membimbing dalam bidang . keperawatan dikelas/lahan praktek

I. Menilai/menguji dalam bidanga keperawatan/kesehatan dikelas/lahan praktek

1 Menilai menguji dikelas/lahan praktek kepada : a. Calon pegawai kesehatan/bidan b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan 2 Menilai menguji karya tulis ilmiah a. Calon pegawai kesehatan/bidan b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan Setiap org perjam Setiap org perjam 0,025 0,025 Semua Jenjang Semua Jenjang Setiap org perjam Setiap org perjam 0,014 0,014 Semua Jenjang Semua Jenjang

J. Memperoleh Gelar Sarjana lain

Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya : a. Sarjana / Diploma IV b. Sarjana Muda / Diploma III c. Diploma II Setiap Ijazah/gelar Setiap Ijazah/gelar Setiap Ijazah/gelar 5 4 3 Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang JUMLAH

JUMLAH BESAR

Page 7 of 8

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL ANGKA KREDIT PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL LAMA BARU JUMLAH LAMA TIM PENGUSUL BARU JUMLAH

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI 1 2 3 PEJABAT PENGUSUL

200

___________________________ NIP. CATATAN TIM PENILAI 200 KETUA TIM PENILAI

___________________________ NIP. CATATAN PEJABAT PENILAI 200 PEJABAT PENILAI

___________________________ NIP.

Page 8 of 8