ANAMNESIS

ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre Sexo Colegio Rendimiento general Motivo de consulta Fecha nacimiento Edad Curso Lugar entre hermanos Repitencias

Problemas con una asignatura / profesor / de adaptacin en el colegio

ANTECEDENTES MRBIDOS PERSONALES Y FAMILIARES

Salud general (enfermedades crnicas?medicamentos?) Trastornos de sueo / bruxismo / onicofagia / alergias

Trast digestivos / de alimentacin / respiratorios (respir bucal? adenoides?) Hospitalizaciones / traumatismos / fiebre alta / convulsiones / ausencias Trast. de aprendizaje Enfermedades neuropsiquitricas / alcoholismo

EXMENES E INFORMES (especialista, fecha, diagnstico, tratamiento, etc.)

Psicopedaggico__________________________________________________________________________________________________________ Neurolgico______________________________________________________________________________________________________________ Psicolgico______________________________________________________________________________________________________________ Fonoaudiolgico__________________________________________________________________________________________________________ Otro____________________________________________________________________________________________________________________

DESARROLLO
Mt. contraceptivo al momento del embarazo Controles gestacionales (problemas?) / rutina durante el embarazo

Parto: De trmino

Prematuro

Posmaturo Cesrea
Talla

Rpido

Lento

Normal Seco

Espontneo Inducido Control del recin nacido Apgar Peso

Frceps Plac. previa Incubadora / luminoterapia / enfermedades /

Duracin lactancia materna Desarrollo psicomotor Edad comienzo del habla Problemas emocionales

Us chupete? Se chupaba el dedo? Edad control de esfnteres (diurno nocturno) Se entenda lo que el nio deca? Hablaba espontneamente? Otros

ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre mam Nombre pap Situacin matrimonial de los padres Personas con quienes vive el nio Escolaridad / Actividad Escolaridad / Actividad Muestra el nio alguna reaccin especial? Fono Fono Ve al padre (la madre)?

SITUACIN ACTUAL
Con quin pasa el da el nio normalmente? Cules son sus actividades normales? Hbitos de sueo Qu hacen cuando se porta mal? Cules son sus mayores virtudes? Es activo o tranquilo? Cmo se porta el nio en la casa? Hbitos de alimentacin Tiene amigos? Cmo es la relacin en la familia? Hbitos de esparcimiento Qu hacen cuando se porta bien? Cules son sus mayores defectos?

OBSERVACIONES

SIEMPRE

SIEMPRE

A VECES

A VECES

PERSONALIDAD
Desafiante Exigente Intruso Egosta Impulsivo Hace pataletas Quejumbroso Inseguro Aprensivo Sensible

SE QUEJA O PRESENTA

NUNCA

NUNCA

Dolor de cabeza Mareos Diarreas Constipacin Vmitos Cada de pelo Inapetencia Glotonera Urticaria

SIEMPRE

A VECES

Cree que le tienen "mala barra" Tiene miedos especficos Aptico Obsesivo Olvidadizo Impaciente Melanclico Porfiado Interrumpe Malos modales Conducta frentica

NUNCA

CONDUCTAS DE AUTOVALA
Respeta turnos Cuida y ordena sus cosas Come solo Trabaja solo Obedece fcilmente Se viste solo Duerme solo Resuelve sus problemas solo

SIEMPRE

A VECES

Agresivo Vergonzoso Llorn Dependiente Se desanima fcilmente Teme al castigo Nervioso Excesivamente meticuloso No quiere ir al colegio Distrado Irresponsable Poco sociable

NUNCA

HBITOS
Terror nocturno Insomnio Hipersomnia (duerme mucho/ siempre tiene sueo) Sonambulismo Onicofagia (se come las uas) Bruxismo (hace sonar los dientes) Sueo normal Sueo intranquilo