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EN FRIO
Horas de v al id e z
PT N
Fecha:
Desde:
Hasta:
Cliente:
1. SOLICITUD DEL PERMISO (A ser completado por el Solicitante u origen) Nombre del Solicitante: Sitio de trabajo: Descripcin del trabajo a realizar: 2. MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGOS (A Ser completado por el PIC) Se requiere permiso de aislacin? S ( Puesto: Equipamiento en el que se realizarn los trabajos: Compaa:
No
No
Nombre:____________________
(
Nombre y lapso de tiempo de las personas que ingresan al espacio confinado: Nombre:__________________Hora de Ingreso:_____Salida:____ Nombre:__________________Hora de Ingreso:_____Salida:____ Nombre:__________________Hora de Ingreso:_____Salida:____
No
No
Nombre: ________________________
Proteccin auditiva
Iluminacin extra
( Ventiladores / Extractores ( (
Silencio de radio
Otros:_____________________________________________________________
Otros:_________________________________________________________
3- ANLISIS DE GASES (A ser completado por la persona competente a cargo de la deteccin) Lectura Lectura Lectura Combustible % LEL % LEL % LEL Hora Hora Hora Tipo de gas Tipo de gas Tipo de gas Txico Hora Hora Hora Oxgeno Lectura Lectura Lectura Firma Responsable Horas Requiere Monitoreo continuo? S ( No ( Lectura Lectura Lectura Hora Hora Hora
las
Se permite el ingreso libre a espacios confinados con las siguientes lecturas: Mezclas explosivas: 0 (Cero) ppm / 0% LEL Oxigeno: 19,5 a 23,5% 4. AUTORIZACION DEL PERMISO Jefe de Equipo Supervisor de Area (en el sitio de Trabajo) Nombre: Firma:_____________________
Nombre: Firma:_____________________
5. SUSPENSION DEL PERMISO (A ser completado por el Supervisor de Area, cuando corresponda) (
Se suspende el permiso por no cumplimiento de requisitos Se Suspende el permiso por Cambio de Turno
(
PERMISO DE TRABAJO
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