BAB I STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama No. CM Tanggal Masuk RS Tanggal Keluar RS : An. R. A. : 14 tahun : Perempuan : Tratemulyo 04/01 Weleri : Islam : 189519 : 29 Mei 2013 : 1 Juni 2013

IDENTITAS ORANG TUA Nama Ibu Umur Alamat Pekerjaan : Ny. U : 37 tahun : Tratemulyo 04/01 Weleri : Ibu rumah tangga

B. DATA DASAR 1. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 29 Mei 2013 pukul 08.30 di Poli Anak RSUD dr. H. Soewondo Kendal. Keluhan Utama : Pucat. a. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Anak RSUD dr. H. Soewondo Kendal tanggal 29 Mei 2013 pukul 08.30 dengan keluhan pucat. Setiap hari pasien mengeluh penampilannya pucat. Keluhan pucat pertama kali

terlihat sejak pasien berusia 7 tahun. Keluhan pucat disertai dengan keluhan badan lemas, pasien sering pusing dan malas beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan kelelahan ketika melakukan aktivitas meskipun aktivitasnya tidak berat dan lekas lelah. Keluhan jantung berdebar disangkal, keluhan tangan sering berkeringat tidak ada. Tidak ada keluhan demam, pilek, muntah dan kejang. Makan dan minum lancar, BAK dan BAB normal. b. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien menderita sakit seperti ini sejak berusia 8 tahun. Riwayat transfusi darah diakui. Pasien menerima transfusi setiap 1 bulan sekali. c. Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga ada yang sakit seperti ini. Paman penderita juga mengalami penyakit yang sama dan didiagnosis menderita Thalassemia. d. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara yang tinggal bersama ibu dan saudara kandungnya. Ayahnya sudah meninggal dan ibunya seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung oleh JAMKESMAS. Kesan : Riwayat sosial ekonomi kurang. e. Riwayat Pemeliharaan Prenatal Pemeriksaan kehamilan : teratur, 1x/bulan selama kehamilan di bidan. Pendarahan dan penyakit kehamilan : Obat yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet besi.

Kesan : Pemeliharaan prenatal baik. f. Riwayat Kelahiran Persalinan : Lahir spontan ditolong oleh bidan

Usia dalam kandungan : 9 bulan

Berat badan lahir Panjang badan lahir

: 2900 gram : 49 cm

g. Riwayat Imunisasi Hepatitis B : 3x, umur 0,1,4 bulan BCG DPT Polio Campak : 1x, umur 1 bulan : 3x, umur 2,4,6 bulan : 5x, umur 0,2,4,6 bulan, 5 tahun : 1x, umur 9 bulan

Kesan : Riwayat imunisasi belum lengkap. h. Riwayat Gizi ASI Susu formula : Diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun. : Diberikan susu formula sejak usia 2 tahun.

Makanan pendamping ASI (berupa bubur) diberikan sejak usia 3 bulan. Status Gizi menurut Z-score Berat badan : 30 kg

Tinggi badan : 140 cm Usia ( ( ( ) ) ) : 14 tahun

Kesan : Status gizi baik, pernah kurang gizi, pendek, pola makan salah. i. Riwayat Perkembangan Usia 1 bulan : Tangan dan kaki bergerak aktif, kepala menoleh ke samping kanan dan kiri Usia 2 bulan Usia 3 bulan : Tesenyum dan tertawa : Miring

Usia 4 bulan Usia 5 bulan Usia 6 bulan Usia 7 bulan Usia 12 bulan

: Tengkurap : Duduk dengan dibantu : Merangkak : Berdiri dengan dibantu : Bicara dengan kata-kata pendek, berdiri, berjalan pelan-pelan

Usia 13 bulan Usia 18 bulan Usia 2 tahun Usia 3 tahun

: Berjalan : Bicara menyusun 2 kata : Naik turun tangga : Koordinasi kaki dan tangan sudah sejalan, misalnya sudah bisa diajak main sepeda

Usia 4 tahun Usia 5 tahun

: Bermain bersama teman sebaya : Masuk TK 0 kecil, mengenal alfabet,

menggambar dan dapat melakukan kegiatan fisik dengan baik Usia 6 tahun : Masuk TK 0 besar, sudah pandai berhitung dari 1 sampai 10 Usia 7 tahun : SD kelas 1, sudah pandai membaca dan dapat bersosialisasi dengan teman sebaya Usia 8 tahun : SD kelas 2, dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan dapat bersosialisasi dengan teman sebaya, mulai sering pucat Usia 9 tahun : SD kelas 3, dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan dapat bersosialisasi dengan teman sebaya, sering pucat dan mudah lelah Usia 10 tahun : SD kelas 4, dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan dapat bersosialisasi dengan teman sebaya, sering pucat dan mudah lelah Usia 11 tahun : SD kelas 5, dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan dapat bersosialisasi dengan teman

sebaya, sering pucat, mudah lelah dan malas beraktivitas Usia 12 tahun : SD kelas 6, dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan dapat bersosialisasi dengan teman sebaya, sering pucat, mudah lelah dan malas beraktivitas Usia 13 tahun : SMP kelas 1, dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan dapat bersosialisasi dengan teman sebaya, sering pucat, mudah lelah dan malas beraktivitas Usia 14 tahun : SMP kelas 2, dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan dapat bersosialisasi dengan teman sebaya, sering pucat, mudah lelah dan malas beraktivitas, belum menstruasi Kesan : Riwayat perkembangan dalam batas normal sesuai usia.

2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29 Mei 2013 jam 09.00 di bangsal Dahlia. Status Present Jenis Kelamin Umur Berat Badan Tinggi Badan Vital Sign : Perempuan : 14 tahun : 30 kg : 140 cm

: HR : 100 x/menit, irama regular, isi cukup, equalitas sama pada keempat equalitas RR t : 24 x/menit : 36,0 0C (aksila) : Baik / composmentis, pucat (+) : Mesochephal

KU / Kesadaran Kepala

Rambut Mata

: Hitam, tidak mudah dicabut : Conjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm, reflek cahaya (+/+), reflek kornea (+/+)

Telinga

: Ukuran sedang, discharge (-/-), nyeri (-/-), oedem (-/-)

Hidung

: Simetris, septum deviasi (-), sekret (+) seromukous, napas cuping hidung (-)

Mulut

: Bibir kering (-), pucat (+), sianosis (-), karies (-)

Tenggorok

: T1/T1, mukosa hiperemis (-), dinding orofaring hiperemis (-), granulasi (-) : Simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Leher Thoraks : Jantung Inspeksi Palpasi

: Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba di sela iga IV linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat

Perkusi

: Redup Batas atas : ICS II linea parasternal kiri

Pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri Batas kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis kiri Batas kanan Auskultasi : ICS IV linea sternalis kanan

: Suara jantung I dan II normal, suara tambahan (-)

Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris, tidak ada retraksi : Stem fremitus kanan dan kiri sama : Sonor seluruh lapang paru : Suara dasar vesikuler

Suara tambahan : wheezing (-/-), ronchi (-/-)

Abdomen : Inspeksi Auskultasi Palpasi : Cembung, warna kulit pucat : Bising usus (+), peristaltik normal : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba

pembesaran, lien teraba membesar (schuffner 4) Perkusi Genital Ekstremitas : Superior Pucat Sianosis Akral dingin Capillary refill Reflek fisiologis Reflek patologis Nadi kaki +/+ -/-/< 2 N/N -/Inferior +/+ -/-/< 2 N/N -/+/+ : Timpani dan pekak pada daerah lien : Perempuan, tidak ada kelainan

3. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan darah rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit : 4,3 g/dL : 13,8 % : 7,5 x 103/uL : 196 x 103/uL

C. DIAGNOSIS BANDING Pucat : Thalassemia Mayor

 Thalassemia Minor Anemia defisiensi besi Keganasan

D. DIAGNOSIS SEMENTARA Thalassemia Mayor

E. PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa Bedrest (tirah baring) Makan gizi seimbang dan diet makanan rendah zat besi Medikamentosa Transfusi PRC 10-15 ml/KgBB setiap 4 minggu Desferioksamin 40 mg/kgBB, 10- 12 jam/ hari selama 5 hari dalam 1 minggu

F. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah lengkap (darah rutin + kimia darah) Pemeriksaan sumsum tulang USG abdomen

G. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad sanam : dubia ad malam : dubia ad malam

Quo ad fungsionam : dubia ad malam