BIBLIOGRAFIE: 1) Tudor Sbenghe: Editura Medical, Bucureti, 1987. Kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare.

2) Elena Srbu Editura Eurobit, Timioara 2007. Kinetoterapia n afeciunile reumatologice. 3) C.F.M. Borcea Stoian Tiberia: Editura medical 1981. Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor aparatului locomotor. Editura medical 1981. PERIARTRITA SCAPULOHUMERAL. Este un sindrom clinic caracterizat prin dureri ale umrului i prin redoare, determinat prin leziuni degenerative i inflamatorii ale tendoanelor i burselor articulaiei gleno-humerale.

ANATOMIA FUNCIONAL I BIOMECANICA UMRULUI ARTICULAIILE implicate n alctuirea centurii scapulare (glenohumeral), acromio clavicular, sterno-clavicular, scapulo-toracic) acioneaz simultan n producerea unui anumit tip de micare. Ele sunt consolidate de un puternic sistem de muchi, tendoane i ligamente. ARTICULAIA STERNOCLAVICULAR permite dou grade de libertate i patru sensuri de micare: ridicarea i coborrea claviculei, proiecia nainte i napoi, circumducia (rezultanta lor). Micrile se fac n jurul unui ax care trece printr-un punc situat puin n afara articulaiei sternoclaviculare, n apropiere de inseria costal a ligamentului costoclavicular. n cursul diverselor micri, capetele claviculei se deplaseaz totdeauna concomitent, dar n sensuri contrare, respectiv, cnd captul lateral se nal, cel median coboar. Cnd cel lateral face proiecie nainte, cel medial se deplaseaz napoi. Muchii care realizeaz micrile n aceast articulaie sunt: Trapezul i captul clavicular al sternocleidomastoi-dianului. Acesta realizeaz ridicarea claviculei. Marele pectoral, deltoidul i subclavicularul, care rea-lizeaz coborrea claviculei. Marele pectoral, deltoidul i subclavicularul, care realizeaz proiecia nainte. Trapezul i captul clavicular al sternocleidomastoidia-nului, ce realizeaz proiecia napoi.

ARTICULAIA ACROMIOCLAVICULAR ajut scapula s urmreasc, n micarea ei, deplasrile claviculei, nedis-tanndu-se de torace.

Axul biomecanic al deplasrilor suprafeelor articulare este reprezentat de ligamentele coraco claviculare extrinsece, care au un rol important n limitarea deplasrilor celor dou oase ale centurii scapulare unul fa de cellalt. Micrile pe care le permite aceast articulaie se realizeaz cu ajutorul acelorai muchi ce mobilizeaz clavicula i scapula. ARTICULAIA SCAPULOTORACIC permite urmtoarele micri: ridicare, coborre, adducie, abdducie. Se poate vorbi chiar i de micri de rotaie/basculare. Dac se urmrete drumul parcurs de unghiurile scapulei, se constat c atunci cnd unghiul superior se ridic, unghiul lateral coboar, iar cel inferior se apropie de coloana vertebral. Unghiul inferior al scapulei, n micare de bascul a ei, poate realiza o amplitudine pe un arc de cerc de aproximativ de 45 de grade, oferind micrilor braului, dublarea amplitudinilor, mai ales n flexie i abducie. La micrile omoplatului ar mai trebui menionat i faptul c alunecarea sa se poate realiza nu numai strict n plan frontal, ci i uor oblic, dinspre napoi spre nainte, deci ntr-un al doilea plan de micare, plan care poate fi denumit i planul omoplatului. Muchii care realizeaz micrile omoplatului sunt: Trapezul superior i unghiularul, pentru ridicare. Trapezul inferior i micul pectoral, pentru coborre. Marele dinat, pentru abducie. Trapezul mijlociu i romboizii, pentru abducie.

ARTICULAIA GLENOHUMERAL este cea mai complex i cea mai mobil dintre articulaiile umrului. Din punct de vedere al clasificrii articulaiilor, aceasta este o enartroz cu trei grade de libertate n trei planuri: sagital, frontal i trasversal. Micrile din aceast articulaie sunt: abducia, adduc-ia,flexia, rotaia intern, rotaia extern i circumducia. 1) ABDUCIA reprezint ridicarea lateral a braului, pornind din poiia 0, pn cnd braulatinge urechea de partea respectiv. Micarea se execut n plan frontal n jurul unui ax anteroposterior care trece prin partea inferoextern a capului humeral. Amplitudinea total a micarii este de 180 de grade, din care 90 sunt realizate de articulaia glenohumeral, iar celelalte 90 de grade sunt realizate de articulaia scapulotoracic, ajutat de articulaiile acromiovicular i sternoclavicular. Muchii abductori sunt: supraspinosul, deltoidul, lunga poriune a bicepsului brahial.

2) ADDUCIA este micarea n care braul, pornind de la poziia 0, se deplaseaz, n asociere cu flexia, spre planul sagital al corpului, intersectndu-l i realiznd o amplitudine de aproximativ 60 de grade. Micarea de adducie se poate asocia i cu extensia. Amplitudinea fiind mult mai mic de 20-30 de grade.Micarea de aducie pur, fr a se asocia cu flexia sau extensia, nu exist. Este considerat ca micarea de adducie i aceea de revenire din abducie, deoarece este realizat de muchii aductori ( ade-vrata micare de adducie este ns aceea care pornete din poziia 0.) Muchii aductori sunt: pectoralul mare, dorsalul mare, rotondul mare, rotondul mic, subscapularul i coracobrahialul. Mai contribuie la micare de adducie i bicepsul brahial cu lunga poriune i tricepsul. 3)FLEXIA reprezint proiecia nainte, sau antepulsia braului, pornind din poziia anatomic 0, pn cnd braul ajunge la ureche, totaliznd 180 de grade. Micrile se execut n jurul unui ax transversal, care trece prin centrul cavitii glenoide. n micarea de flexie capul humeral basculeaz napoi. Muchii care realizeaz micarea de flexie sunt: deltoidul anterior i coracobrahialul. 4) Extensia reprezint micarea napoi, sau retropulsia braului, pornind dinpoziia 0, pn cnd braul realizeaz o amplitudine de 50-60 de grade activ i de 80-90 de grade pasiv.Micarea se realizeaz n jurul aceluiai ax ca la flexie, ea fiind ajutat i de micarea de basculare a scapulei spre coloana vertebral. Muchii extensori sunt: marele dorsal, rotundul mare, deltoidul posterior. 4) ROTAIA INTERN, se desfoar n jurul unui ax vertical care trece prin capul humeral i prin mijlocul diafizei humerale. n micrile de rotaie intern capul humeral alunec n glen dinspre napoi spre nainte, realiznd o amplitudine de 90 de grade. Testarea amplitudinii nu se face din poziia 0 a braului, ci din decubit dorsal, cu braul abdus la 90 de grade, cu cotul flectat la 90 de grade i cu antebraul la vertical. Muchii care realizeaz rotaia intern sunt: supraspi-nosul,rotundul mare i subspinosul. 6) Rotaia extern este micarea invers rotaiei interne, se execut n acelai ax i se testeaz asemntor cu rotaia intern, micarea antebraului fiind spre napoi pn atinge planul mesei. Amplitudinea este de 0-85 de grade. Muchii care realizeaz rotaia extern sunt: supraspi-nosul,subspinosul,rotundul mic.

7) Circumdicia este micarea care rezult din nsumarea apmlitudinii tuturor micrilor din articulaia glenohumeral i din celelalte articulaii ale umrului. Capul humeral descriind un mic cerc n glen, iar extremitatea inferioar a humerusului descriind un alt cerc mult mai larg. Muchii care realizeaz circumducia sunt cei menionai la micrile analitice ale umrului. MUCHII MANETEI ROTATORILOR. Sunt reprezentai de un grup de muchi cu origine scapular, ale cror tendoane se inser pe tuberitile humerale. Astfel: muchiul supraspinos (abducie), muchiul infraspinos (rotaie extern) i rotundul mic (adducie i rotaie extern) se gsesc pe faa anterioar a scapulei i se inser pe marea tuberozitate humeral, spre deosebire de muchiul subscapular (aducie i rotaie intern), care se gsete pe faa posterioar a scapulei i se inser pe mica tuberozitate. Muchiul biceps are dou capete de inserie: captul scurt al bicepsului se inser pe procesul coracoid, iar captul lung al bicepsului are iniial un traiect extracapsular prin gaura bicipital i apoi un traiect intracapsular, inserndu-se pe marginea superioar a cavitii glenoide la nivelul tuberculului supraglenoid. El produce flexia i abducia umrului.

ETIOPATOGENIE Periartrita scapulohumeral/PSH este o boal frecvent ntlnit, mai ales la indivizii de peste 40 de ani, repartiia pe sexe fiind egal. n aceast afeciune are loc un proces de uzur a celei de-a doua articulaii a umrului, astfel nct au fost frecvent gsite leziuni degenerative ale tendonului supraspinosului. n accelerarea leziunilor degenerative i producerea inflamaiei au fost incriminate: Traumatisme, microtraumatisme. Expunerea la frig. Factorii nervoi.

Factorii nervoi: Afeciuni ale sistemului nervos (nevralgia cervicobrahial, zona Zoster). Afeciuni ale SNC (hemiplagie, boala Parkinson, traumatisme cerebrale, sindroame talamice). Afeciuni ale organelor intratoracice, pe cale reflex (anghin pectoral, infarct miocardic, tuberculoz pulmonar, intervenii chirurgicale pe plmn).

EXAMEN CLINIC Din punct de vedere clinic, deosebim patru tablouri: umrul dureros simplu, umrul dureros acut, umrul blocat i umrul pseudoparalitic.

UMRUL DUREROS SIMPLU Umrul dureros simplu este cosecina leziunilor degenerative ale tendoanelor celei de -a doua articulaii, mai ales ale supraspinosului i ale bicepsului. CLINIC: Apar dureri moderate n umr, mai ales cu ocazia unor micri (cnd se mbrac, cnd se piaptn), sau cnd solicit membrul superior, respectiv purtarea unor greuti. Micrile umrului nu sunt limitate. Rareori exist o uoar impoten funcional. La examenul obiectiv apreciem mobilitatea activ i pasiv a articulaiei umrului i localizm zonele sau punctele dureroase. Micrile de abducie, de rotaie extern i intern sunt posibile, dar sunt efectuate cu o oarecare reinere din partea bolnavului, datorit durerilor. Cerem bolnavului s efectueze o abducie a braului,iar cu antebraul flectat n unghi drept, s duc mna la ceaf i la spate. Uneori micarea de abducie, se face iniial cu uurin, dar cnd se ajunge la un unghi de 45 de grade, bolnavul se oprete din cauza durerii. Susinnd membrul superior, micarea poate fi continuat. Este un semn al resortului ce traduce existena unei leziuni a tendonului supra-spinosului. La palpare gsim: a) Un punct subacromial (zona antero-extern) foarte sensibil, la inseria supraspinosului pe marea tube-rozitate humeral. b) Zona dureroas pe fa anterioar a umrului, corespunztoare tendonului bicepsului. Durerea se intensific prin rotaia extern forat a minii, braul atrnnd pe lg corp (n aceste leziuni ale tendonului bicepsului sunt limitate nu numai rotaia extern, ci i abducia). UMRUL DUREROS ACUT (HIPERALGIC) Tablou clinic: a) Este consecina fie unei tendine acute, n jurul unei calcifieri tendinoase, fie a unei bursite sub acromio-deltoidian.

b) Debuteaz brutal, cu o durere atroce i impoten func-ional a membrului superior, sau poate fi consecina unui umr dureros simplu. c) Durerile sunt violente, se exacerbeaz n timpul nopii, impiedicnd bolnavul s doarm. d) Durerea iradiaz ctre ceaf sau ctre fosa supraclavicular i mai des, pe marginea radial a membrului superior, ctre mn. La examenul obiectiv se constat o cretere a temperaturii locale, la nivelul umrului, uneori cu o uoar tumefacie pe faa antero-extern a umrului. Orice micare activ este practic imposibil, datorit durerii i contracturii musculare. Se constat o oarecare mobilitate pasi-v, dar de foarte mic amplitudine. Micarea cea mai dureroas i n acelai timp, cea mai limitat este abducia, care nu depete adesea 30-40 de grade. Abducia combinat cu retropulsia i cu rotaia intern sau extern este i mai greu de realizat. Evoluia este uneori trenant, durerile violente durnd mai multe luni i nevroznd bolnavul. Dup cteva sptmni durerile diminueaz treptat n intensitate, pn ce dispar complet.

UMRUL BLOCAT Umrul blocat este o suferin caracterizat prin dureri moderate ale umrului cu exarcerbri nocturne, cu evoluie lent ctre o limitare progresiv a micrilor. Cu timpul durerea dispare total, dar mobilitatea articulaiei scapulohumerale este complet sau aproape complet abolit, realizndu-se aspectul de umr blocat. Bolnavul are dificulti mari n efectuarea unor gesturi cotidiene (mbrcatul, pieptnatul). La examenul obiectiv se constat c att micrile active, ct i cele pasive sunt mult reduse. Este vorba de o limitare a micrilor, nu prin durere, ci prin leziuni ale capsulei, care limiteaz n special abducia i rotaia extern.

UMRUL PSEUDOPARALITIC Umrul pseudoparalitic este consecina rupturii ntinse, spontane sau traumatice a tendoanelor muchilor rotatori. Clinic: Se constat impotena funcional. Ridicarea activ la vertical a braului este imposibil, n contrast cu pstrarea micrilor pasive. Aceast impoten funcional persist i dup durere, intens iniial, ce s-a diminuat spontan sau n urma tratamentului analgezic i antiinflamator.

EXAMENUL RADIOLOGIC Examenul radiologic, pune n eviden urmtoarele caracteristici: Calcifieri periarticulare. Mai frecvent ntlnit este calci-fierea tendonului supraspinosului, ce se observ imediat deasupra marii tuberoziti humerale. Se mai pot observa calcefieri ale bursei subacromiodeltoidiene, a crei inflamaie acut constitue deseori substratul morfologic al umrului dureros. Osteoporoza extremitii superioare a humerusului. Geode- n zona din vecintatea marii tuberoziti.

Artrografia. Se constat o capacitate articular mult sczut (pot fi injectai numai civa ml. de substan de contrast i nu 15-20 ml, ca ntr-o articulaie normal) i o reducere a imaginii artrografice. Artrografia este util i pentru diagnosicul de ruptur a calotei rotatorilor. Prezena substanei de contrast (injectat intrarticular) n esuturile moi periarticular, mai ales n bursa subacromiodeltoidian, are semnificaia unei soluii de continuitate n capsul i n calota rotatorilor.

DIAGNOSTIC DIFERENIAT Diagnosticul difereniat are n vedere mai multe afeciuni: artrita septic, nevralgia cervicobrahial, artrita tuberculoas, monoartrita reumatismal, procese neoplazice. 1) Artrita septic. Poate fi uneori etichetat periartrit scapulohumeral acut, dei, bolnavul are febr i starea general alterat, iar tabloul de umr acut persist mai mult de 2-3 zile (faza acut a PSH se prelungete numai excepional peste 2 -3 zile). Efectuarea unei leucograme i a unei puncii articulare, cu examen citobacteriologic al lichidului recoltat, permite precizarea diagnosticului i alegerea antibioticului pentru tratamentul general i local. 2) n nevralgia cervicobrahial. Bolnavul acuz durerile ale umrului, dar el are, n acelai timp, dureri n regiunea cervical. Durerea iradiaz spre umr, dar i mai departe pe bra, ajungnd la nivelul antebraului i minii. Examenul clinic arat c umrul este nedureros, dar exist n schimb o redoare cervical i semne neurologice la nivelul membrului superior: scderea reflexelor, hipoestezie, deficit motor. Examenul radiologic obiectiveaz artroza C5-C6 sau C6-C7. 3) Artrita tuberculoas. Durerile sunt intense, se remarc o impoten funcional important i amiotrafia.

Pe radiografia umrului observm: geode profunde ale capului humeral, distrucia parial a glenei. n formele incipiente modificrile radiologice sunt discrete: eroziuni osoase super-ficiale, mici geode, lrgirea interlinului. n aceast situaie sunt necesare alte informaii: antecedente tuberculoase, adenopatii satelite, VSH accelerat, intradermoreacii la tuberculin pozi-tive. 4) O monoartrit reumatismal. Modalitate de debut a PR i a SA, se nsoete de obicei, de un sindrom inflamator clinic i biologic, care lipsete n PSH. 5) Un proces neoplazic primitiv sau secundar poate determina dureri similare celor de PSH.

TRATAMENTUL KINETIC I DE RECUPERARE Tratamentul kinetic al PSH are urmtoarele obiective: a) Calmarea durerii. Refacerea mobilitii n articulaia centurii scapulare. Refacerea forei musculare. Refacerea abilitii, a micrilor controlate i a stabilitii umrului. Calmarea durerii. Se face n mod eficient prin tratament medicamentos sau fizical, dar din punct de vedere kineto-terapeutic, se va face n mod deosebit prin imobilizare i posturi.

Pentru pstrarea mobilitii se pot adopta posturi alternate, urmrind desciderea unghiului dintre trunchi i bra, bra i antebra, ncepnd cu 30-120 de grade. Trecerea de la o postur cu deschidere mic la alta cu dechidere mai mare se va face lent, prin micri pasive, autopasive sau active, iar timpul posturrii poate s dureze de la cteva zeci de minutee pn la o 1-2 ore ziua i 2-3 ore noaptea, urmnd a se schimba fie la un unghi mai larg, fie la altul mai nchis. Postura cu articulaia scapulohumeral nchis sub 30 de grade, nu se face pentru a se prentmpina blocarea umrului datorit tendinei de supraspinos. n general posturarea n poziii funcionale corespunde peri-oadei acute i subacute. n umrul dureros, repausul umrului cu sprijinul n earf al antebraului, se face n uoar abducie. Abducia se menine cu ajutorul unei perini insinuate ntre bra i peretele toracic, sau cu ajutorul unei atele metalice maleabile (care permite creterea aplitudinii de abducie n funcie de progresul obinut de bolnav). n cursul nopii se pstreaz aceeai postur de repaus n abducie (sprijinul n earf nu mai este necesar), o pern mic introdus sub omoplat fiind favorabil scderii durerilor.

b) Refacerea durerilor articulare. Mobilitatea umrului este imposibil fr ca laxitatea capsuloligamentar s permit micarea braului prin alunecarea capului humeral n glen. n abducie capul humeral alunec n jos, flexia este nsoit de o translatare n jos i posterior, iar n extensie capul humeral alunec n jos i nainte. TEHNICILE MANEVRELOR DE NTINDERE CAPSULOLIGA-MENTARE.Sunt cele mai indicate pentru a remobiliza capul humeral n glen.Toate acste tehnici se execut n doi timpi: iniial se pune n tensiune esutul prin manevra respectiv, apoi se accentueaz traciunea cteva secunde. Aceste manevre sunt urmtoarele: traciunea axial, decoaptarea glenohumeral, alunecarea posterioar a capului humeral, traciunea n afar a capului humeral, abducia cu coborrea capului humeral. a) TRACIUNEA AXIAL. Pacientul se gsete n decubit dorsal. Se execut o priz deasupra cotului, prin care se trage braul n jos.Cealalt mn a asistentului ine rezistena axial. Mna asistentului se prinde de toracele asistentului, care n punctul maxim de tensiune i rotete trunchiul n afar, n acelai timp trgndu-l napoi. Rezultatul este ntinderea capsulei superioare i a ligamentelor glenohumeral, lrgire spaiului subacromial prin coborrea capului humeral. b) DECOPTAREA GLENOHUMERAL. *Pacientul este n poziie eznd. Terapeutul introduce un antebra sub axil, mpingnd n sus. Cealalt mn face priz deasupra cotului, fcnd o adducie forat. *Pacientul este n decubit dorsal cu cotul flexat. Poziia minilor kinetoterapeutului este aceeai. Mna din axil apas braul spre exterior, n timp ce de la cot se ncearc adducia. Fig. 1a. c) ALUNECAREA POSTERIOAR A CAPULUI HUMERAL. *Pacientul este n poziie eznd, cu cotul mult flectat i cu braul flectat la 90 de grade. Din spatele pacientului asistentul apas cu sternul pe scapul. Minile reunite fac priz pe cot i humerusul, n ax de la cot spre umr. *Pacientul este n decubit dorsal, cu membrul superior n aceeai poziie ca mai sus. Asistentul, cu o mn sub scapul, mpinge cu cealalt mn de la cot braul n axul diafizei. Fig. 1b. Rezultatul este ntinderea puternic puternic a ligamentului coracohumeral. d)TRACIUNEA N AFAR A CAPULUI HUMERAL. Pacientul este n decubit dorsal cu braul elevat la 90 de grade. Asistentul cu minile reunite n priz strns pe bra n 1/3 superioar, trage n afar, n timp ce cu umrul mpinge nuntru 1/3 inferioar a braului. Fig. 1c. Rezultatul este ntinderea puternic a ligamentului coraco-humeral.

e)COBORREA CAPULUI HUMERAL. Pacientul este n decubit dorsal, cu braul elevat la 90 de grade. Asistentul, cu minile n priz, la fel ca mai sus, mpinge cu umrul n sens de antepulsie, n timp ce minile lui trag de bra n jos, servind ca pivot. Rezultat: coborrea capului humeral i ntinderea capsulei superioare i a ligamentului coracohumeral. f)ABDUCIE CU COBORREA CAPULUI HUMERAL. Pacientul este n poziia eznd, cu braul abdus i antebraul sprijinit pe antebraul pacientului. Acesta face priz cu ambele mini deasupra a 1/3 superioare a humerului, mpingnd n jos i n lungul axului braului. Fig 1d. Rezultat: coborrea capului humeral cu ntinderea capsulei inferioare. Aceste manevre sunt contraindicate n: Fazele dureroase ale sechelei. n reatraciile capsulare i n sechelele umrului luxat. n fracturile capului i 1/3 superioare ale diafizei humerale. n sindroamele umr-mn, n fazele iniiale cu hipersesibilitate.

MOBILIZRI PASIVE. Articulaia sternoclavicular. Pacientul este n decubit dorsal, cu umrul de mobilizat la marginea patului, braul abdus la 90 de grade, antebraul abdus la vertical, este sprijinit de kinetoterapeut, care se afl lateral fa de pacient.

Kinetoterapeutul apuc ntre mini umrul pacientului, cu o mn sub axil, cu cealalt deasupra umrului, i mobilizeaz umrul ridicndu-l n sus (captul distal al claviculei este proiectat nainte), n jos (captul distal al claviculei este proiectat napoi), spre ureche (captul distal al claviculei se ridic), spre torace (captul claviculei coboar). Articulaia acromioclavicular.Pacientul este n decubit dorsal,cu braul uor abdus, cu cotul flectat, i cu ante-braul pe abdomen i cu antebraul pe abdomen. Kinetoterapeutul apuc cu o mn captul distal al claviculei, iar cu cealalt apuc acromionul. n timp ce mobilizeaz acromionul n jos, cu cealalt mn mobilizeaz captul distal al claviculei n sus sau invers. Manevrele de mobilizare n aceast articulaie sunt blnde, deoarece mobilitatea este redus i nu permite dect micri de alunecare de civa centimetri. Articulaia scapulo-toracic. Pacientul este n decubit lateral, cu umrul de mobilizat n sus. Kinetoterapeutul aflndu-se n faa pacientului, aplic o mn pe epolet (partea

superioar a umrului), iar cealalt o introduce pe sub braul pacientului (n axil i apuc cu mna vrful i marginea medial a omoplatului. Cu o astfel de priz, kinetoterapeutul efectueaz manevre de mobilizare a scapulei spre n afar (rotaia extern a scapulei),spre nuntru (rotaia intern), n jos (coborrea scapulei), n sus (ridicarea scapulei). Abducia scapulei se asociaz ntotdeauna cu rotaia extern (marginea medial a scapulei se ndeprteaz de coloana vertebral), iar adducia scapulei se asociaz cu rotaia intern (marginea medial a scapulei se apropie de coloana vertebral). i n cazul mobilizrii scapulei manevrle sunt blnde, iar micrile scapulei nu urmresc deprtarea scapulei de torace. MOBILIZRILE AUTOPASIVE

Ex.1 Pacientul n poziie eznd mobilizeaz cu mna sntoas membrul superior afectat. Se execut autoflexia, autoadducia, autoabducia. Ex.2 Subiectul este n ortostatism, lng o mas, pe care se sprijin cu trunchiul sau cu mna sntoas. Membrul superior afectat, perpendicular spre podea, fcnd un unghi de 90 de grade cu trunchiul, atrn cu o greutate n mn. Se execut un balans de flexie-extensie i circumdicii, imitnd micrile oscilatorii ale unui pendul ( automicri pendulare -exerciiul Codman). Fig. 2a

Fig. 1a

Fig. 1b

Fig 1c

Fig.1d

Fig. 2a

Fig. 2b

Ex.3 Automicrile umrului se pot realiza prin montaje diferite (scripei), care s permit mobilizarea n diferite direcii ale braului lezat cu ajutorul membrului superior opus. Acest gen de exerciii este apreciat de pacient, fiindc i poate grada singur mobilizarea pasiv, l relaxeaz,i dispare teama de durere, excutnd cu amplitudine crescut mobilizrile.

c) REFACEREA FOREI MUSCULARE. Exerciiile active, pentru creterea mobilitii realizeaz capsuloligamentare, dar sunt executate numai de pacient. Exemple de exerciii: Ex.1 Din decubit dorsal se fac mobilizri pe o planet talcat sau avnd n mn o patin cu rotile. Abducia se execut cu cotul flectat i cu rotaia extern a braului. Este exerciiu activ cel mai menajat. Din decubit lateral se poate utiliza placa talcat pentru ante- i retroducie. Ex.2 Minile sunt reunite la ceaf. Se ncearc ridicarea coatelor pn n dreptul feei. Se apropie coatele ( traciune capsular posterioar), se deprteaz coatele (traciune pe capsula anterioar i ligamentul coracohumeral). Ex.3 Se fac micri libere ale braului n toate direciile (abducie-adducie-anteducieretroducie-rotaii) sau combinri ale acestor micri ( abducie cu flexie, adducie cu flexie i rotaie extern, retroducie cu abducie i rotaie intern, etc.). S-a indicat ntotdeauna c, pentru a realiza realmente o mobilizare a articulaiei scapulohumerale, trebuie blocat bascularea scapulei. Aceasta se execut de o alt persoan, care prinde ntre degete, vrful scapulei,imobilizndu-l sau apsnd epoletul. acelai obiectiv:ntinderea

Ex.4 Cu faa la perete se pete cu degetele n sus pe perete, membrul superior fiind ntins.Pe msur ce se urc mai sus pe perete, bolnavul se apropie. Ex.5 Pacientul este n ortostatism n faa spalierului. El execut flectri din cot, cu basculare nainte a trunchiului ntre brae. Totul se repet,minile lund prize pe scara fix, tot mai sus. Exerciiul este destul de dur pentru ntinderea capsulei. El cere i o anumit for muscular, de aceea se ncearc mai trziu. Fig.2b Ex.6 Minile prind n fa o bar de spalier. Se fac genuflexii. Corpul, cobornd, va ntinde capsula inferioar. Este acelai principiu de micare, dar stnd cu spatele la o mas pe care se sprijin, minile fiind n retroducie, se face genoflexie. Se ntin-de mult capsula anteroinferioar. Fig. 2c

Fig. 2c Ex.7 Exerciii cu baston, n care braul sntos are rol de ghidaj i ajutor. Se lucreaz cu bastonul n faa corpului, ridicndu-l ct mai sus deasupra capului. n aceast poziie, capul i gtul sunt mpinse nainte n aa fel nct braele ridicate rmn poste-rioare (ntindere puternic a capsulei anterioare). Tot cu bastonul se execut abducii, adducii, circumdicii. Ex.8 Exerciii aproximativ similare cu cele precedente, dar cu utilizarea mingii medicinale. Ex.9 Circumdiii ale braului, la roat, din poziii variate: stnd cu faa, din3/4 din lateral. Roata, este o roat de biciclet sau un fel de elice cu mner, ori alte instalaii asemntoare, rotindu -se pe unax prins de perete.

MEMBRUL SUPERIOR (MS)

UMRUL. Umrul este cea mai mobil articulaie a corpului, avnd poate cea mai imperfect coaptare a suprafeelor articulare. Acest neajuns morfologic este suplinit printr-un sistem de struc-turi capsulolendinoase de mare eficien morfologic, care n majoritatea cazurilor stau la baza disfuncionalitii umrului. Clasic umrului i se descriu 5 articulaii dintre care 3 reale (scapulohumerale, acromioclavicular i sternoclavicular) i 2 false, numite i suprafee de alunecare( scapulo toracic i bursa seroas subacromiodeltoidian). Conceptul de centur scapular nglobeaz articulaiile sternoclavicular, acromio-clavicular i scapulotoracic. a) Articulaia sternoclavicular (o diartroz) permite urm-toarele micri: ridicarea, coborrea claviculei ( trapez sternocloidomastoidian, capul clavicular i respectiv mare-le pectoral, deltoid, subclavicular) proiecia nainte i napoi a claviculei ( marele pectoral, deltoid, subclavicular), respectiv trapez i sternocleidomastoidian i circumducia. b) Articulaia acromioclavicular ( o artrodie) permite micari de alunecare de mic amplitudine c) Articulaia scapulotoracic ( o sissartroz) face jonciunea ntre faa anterioar a scapulei i muchiul subscapular i ntre faa extern a coastelor i muchiul subscapular i ntre faa extern a coastelor i muchii intercostali. ntre cele dou fee se ntinde marele dinat care delimiteaz spaiul interscratosubscapular i spaiul interseratotoracic. Micarea pe care o permite aceast articulaie este o basculare de 45 grade a scapulei: ridicarea scapulei ( n-deprtarea de coloana vertebral)-prin trapez, romboid angular-i coborrea scapulei (adducia)- prin trapez, din-atul mare, dorsalul mare. d) Articulaia scapulohumeral (o enartroz) n care sunt posibile toate micrile cu mare aplitudine. Dinamica acestei articulaii este asigurat de un mare numr de muchi, grupai de unii autori (destul de criticabil) n trei categorii: Muchi posteriori ai coloanei vertebrale ( trapezul, marele dorsal, romboizii,angularul). Muchii toracobrahiali ( marele pectoral, micul pectoral, marele dinat.) Muchii scapulobranhiali (deltoidul,coracobrahianul, supraspinosul, micul rotund, marele rotund). Cavitatea glenoid este mrit de un burete glenoidian, dar nici aa nu acoper capul humeral. Capsula cu ntri-turile ei ligamentare (ligamentul coracohumeral, cele 3 ligamente glenohumerale), ca i tendoanele fuzionate ale subscapularului, supraspinosului i rotundului mic creeaz un puternic aparat de suspensie pentru membrul superior. Mobilitatea glenohumeral, dei important, nu este responsabil de toat amplitudinea de micare a braului, la care contribuie i celelalte articulaii i n primul rnd scapulotoracica. 1) Flexia glenohumeral este de 60 de grade.Adic aproape o treime din totalitatea acestei micri.Exist o flexie anatomic, ce se realizeaz n plan sagital i o flexie funcional

2)

3)

4) 5) e)

realizat ntr-un plan perpendicular pe planul scapular, adic o flexie combinat cu o adducie de 30 de grade. Extensia se realizeaz prin trecerea braului posterior de planul frontal al corpului. i aici se difereniaz o extensie anatomic i una funcional care continu planurile de micare ale flexei. Abducia se realizeaz n plan frontal (anatomic) prin ndeprtarea braului de corp atingnd aproape 90 de grade. Diferena pn la 90 de grade, se face prin celelalte articulaii. Exist i o abducie funcional care face un unghi de 30 de grade cu planul frontal i se realizeaz n planul scapulei. Abducia orizontal sau transversal se execut n plan perpendicular pe planul frontal. Adducia este de acelai tip ca i abducia, micarea executndu-se n aceleai planuri, dar n sens invers. Rotaia intern i cea extern au o singur component discutat la bilanul articular. Articulaia subacromiodeltoidian (o sissartroz) este format din spaiul de alunecare ntre capul humeral i deltoid (n lateral) i acromion (superior), spaiu n care se afl bursa subdeltoidian. Existena acestui spaiu contribuie aproape 50% la amplitudinea micrii humerusului. Organizarea musculaturii umrului este destul de complicat, iar modalitile de aciune a diferiilor muchi n diferite situaii sunt nc departe de a fi cunoscute perfect. n continuare, vor fi prezentate cteva aspecte ale activitilor unora dintre muchi. Trapezul are un rol considerabil n ridicarea umrului i n coborrea lui n flexia i n abducia braului pe toat cursa de 180 de grade a acestuia. Pectoralul mare prin capul clavicular, realizeaz flexia avnd un maxim de activitate la 115 grade. Capul sternocostal nu particip la flexie, dar este esenial n adducie. Deltoidul, nu particip la rotaia intern i nici la cea extern. Fascicolul inferior realizeaz flexia. Particip la ridicarea braului, peste 90 de grade. Fasciculul mijlociu realizeaz abducia i ridicarea braului, particip la flexie i extensie. Fascicolul posterior realizeaz extensia i particip inconstant la abducia i ridicarea braului. Bicepsul brahial particip la flexia braului cu rezis-ten, cotul ntins. Abducia cu rezisten activeaz ambele capete ale bicepsului (FURLANI). Acioneaz i n abducia cu rezisten, dar numai capul scurt. Nu are rol n rotaie. Bicepsul menine braul n abducie, dac acesta este rotat extern, iar antebraul supinat. Dac braul este rotit intern, iar antebraul pronat, bicepsul nu poate participa la abducie. Rotundul mare, particip la micrile libere, cnd braul este n hiperextensie (n spatele corpului) pen-tru abducie. Dac opune rezisten micrilor, rotundul mare intr n aciune pentru rotaia intern, abducie i extensie.

Marele dorsal. Este un extensor puternic i un adductor al braului. Rolul lui n micarea cu rezistena, este extensor, adductor i rotator intern. Particip i la coborrea humerusului Supraspinosul. Face parte dintre rotatori. Are aciune cantitativ, nu calitativ. Adic mrete fora micrii de abducie. Absena lui slbete abducia, dar nu o suprim. Subscapularul, subspinosul, rotundul mic. Sunt muchi depresori ai humerusului. Este un ter funcional. Elibereaz fore de abducie i flexie. n aceste micri funcioneaz continuu. Subspinosul i micul rotund i cresc activitatea liniar cu progresia abduciei.

Supraspinosul, subscapularul i rotundul mic formeaz muchiimanonului rotatorilor. Alturi de deltoid, pectorali, marele dorsal i rotundul mare, alctuiesc musculatura articulaiei scapulohumerale. Rotaia scapulei este o important funcie realizat de un grup distinct de muchi organizai ntru-un cuplu de fore. Componenta superioar (partea superioar a trapezului, ridictorul scapulei, digitaiile superioare ale dinatului anterior), menine pasiv scapula printr -o continua activitate. Ridic scapula crescndu-i activitatea. Particip la rotarea ei. Componenta inferioar ( partea inferioar a trapezului, digi-taiile inferioare ale dinatului anterior) particip la rotaia scapulei. Activitatea acestei componente crete n timpul ridicrii braului. Prevenirea dislocrii n jos a humerusului este o problem important de mecanic a umrului. i gravitaia tinde la aceast dislocare. Dislocarea n jos este mpiedicat de nclinarea glenei. Cnd capul humeral coboar, el izbete n glen. Exist un mecanism de nlctare a scapulei, pentru a nu permite scparea din glen, a capului humeral. Se pierde n paralizia supraspinosului i n poziia de abducie a braului care , dup cum se tie este favorabil subluxaiilor. n poziia de abducie dislocarea mai este prevenit doar de manonul rotatorilor i de rotundul mare.

REFACEREA MOBILITII Fiind articulaia cea mai mobil, care are rolul s poziioneze mna, orice limitare a micrilor este greu suportat de bolnav. l va mpiedica n exercitarea activitilor profesionale i chiar n activitile zilnice. De aceea refacerea mobilitii este primul obiectiv recuperator pentru umr. La fel pentru toate articulaiile MS.

Limitarea micrilor umrului este determinat n majoritatea cazurilor de afectare a aparatului capsulo- tendo- ligamentar, dotat cu mari posibiliti de reeducare funcional. Complexitatea micrilor articulaiilor MS:

Adoptarea unor posturi:

a) n flexie. Exerciiu1.-Practicantul n decubit dorsal, cu braul ridicat n flexie maxim ( pe lng urechi). Genunchii flexai. Un sac de nisip aezat pe bra, l menine n aceast postur., cotul ntins. Exerciiul 2.-n ortostatism, cu faa la spalier, la distana de o lungime a MS/membre superioare, minile apuc bara la nivelul umerilor, se duc fesele ndrt, n timp ce trunchiul se nclin n fa, ntre brae. b) n extensie. Exerciiul 3.- Subiectul n decubit dorsal, cu MS respectiv n afara mesei, atrnnd n jos. Un sac de nisip poate fi prins pe bra(nu pe antebra). Un alt sac pe faa anterioar a umrului. Exerciiu 4.- eznd pe sol, cu MI/membrele inferioare intinse,MS ndrtul feselor,se sprijin pe sol cu vrful degetelor napoi. Trunchiul se nclin oblic prin alunecare nainte a feselor sau napoi a minilor. c) n abducie. Exerciiu 5.-eznd pe un taburet, lng o mas, sau pe sol lng un scaun reglabil. Se aeaz braul pe scaun sau pe mas. Cotul este flectat la 90 de grade. Braul abdus. Exerciiu 6.- eznd pe un taburet, lng o mas, sau pe sol lng un scaun reglabil. Se aeaz braul pe scaun sau pe mas. Cotul este flectat la 90 de grade. Braul este susinut de o ching i o contra greutate montat la un scripete. d) n rotaie. Exerciiu 7.- Subiectul n decubit dorsal, cu braul n abducie la 90 de grade, cotul flectat la 90 de grade, este lsat s cad pe mas, fiind meninut de un sac de nisip (rotaie extern). Exerciiu 8.- n decubit dorsal, cu minile sub cap, pacietul caut s-i coboare cotul pe planul patului (rotaie extern). Exerciiul 9.- Subiectul eznd pe un taburet, caut s-i duc antebraul la spate (rotaie intern).

Prin mobilizri pasive.

a) Mobilizarea articulaiei sternocostoclaviculare: Exerciiul 1.- Pacientul n decubit dorsal, cu braele pe lng corp. Kitetoterapeutul face priz cu pulpa degetelor pe clavicul, imprimnd o micare n jos captului intern. Idem kinetoterapeutul acroeaz cu patru degete clavicula, trgnd n jos. Cu cealalt mn pus pe umr, coboar umrul. Exerciiul 2.- Subiectul n decubit dorsal, cu cotul la 90 de grade i antebraul pe abdomen. Kinetoterapeutul face priz pe treimea median a claviculei (policele inferior) i mpinge cranial. Idem, dar o mn este pus n axil, mpingnd concomitent umrul. Exerciiu 3.-Aceeai poziie ca la exerciiul anterior, se aplic pe treimea intern a claviculei o presiune antero-posterioar. Idem, cealalt mn plasat sub umr, mpingndu-l n sus. b) Mobilizarea articulaiei acromioclaviculare. Exerciiu 4.- Subiectul n decubit dorsal, cu antebraul pe abdomen. Priza i contrapriza kinetoterapeutului ca n figura 1. Mobilizarea n sus i n jos o face mna de pe clavicul. Exerciiu 5.- Subiectul n decubit contra lateral, priza cu palma pe pectoral i clavicul, contra priz pe scapul. Se comprim umrul mai ales cu mna situat anterior. Exerciiu 6.-Decubit contra lateral. Priz pe faa antero-extern a umrului. Contrapriza sub marginea spinal a scapulei. Se decoleaz scapula, n timp ce umrul este mpins ndrt.

Fig. 1 c) Mobilizarea articulaiei scapulotoracice. Exerciiu 7.-Rotaia extern a scapulei.. Decubit contra-lateral. Asistentul n faa pacientului, aplic o mn pe epolet, iar cu cealalt trecut pe sub braul pacientului, apuc vrful i marginea spinal a scapulei, trgnd-o n lateral/extern. Eerciiu 8.- Rotaia intern a scapulei. La fel ca la exerciiul anterior, dar sensul difer. Mna de pe scapul mpinge cu eminena hipoternar marginea axial a scapulei. Exerciiul 9.- Ridicarea scapulei. Idem, dar mna mpinge n sus scapula, prin priz, pe vrful ei. Variant. Se mpinge mna n axil/spaiu dintre police i index, ct mai deschis. Palma pe torace, policele n anul deltopectoral- se mpinge n sus umrul. Exerciiu 10.- Coborrea scapulei.La fel ca n exerciiul 9: mna de pe umr apas n jos.( Exerciiile 9 i 10 se execut alternativ). Exerrciiul 11.-Abducia scapulei. Se asociaz ntotdeauna cu rotaia extern, ca fiind de fapt o translatare lateral total a scapulei, nu numai o basculare. Subiectul n decubit

dorsal, asistentul se aplec i cu propriul piept/stern, fixeaz umrul. Ambele mini apuc prin marginile cubitale, latura spinal a omoplatului., trgnd spre nafar. Exerciiul 12.- Adducia scapulei, se asociaz cu rotaia intern. Idem ca la exerciiul 8, dar mobiliznd toat scapula. Exerciiu 13.- Adducia bilateral a scapulei + rotaia extern glonuhumeral. Pacientul n eznd, cu minile la ceaf. Asistentul trage posterior de coatele bolnavului. Exerciiu 14.- Adducia bilateral a scapulei+ rotaia intern glenohumeral. n decubit ventral, cu minile la spate la nivelul jonciunii lombosacrate: coatele flectate sunt trase ndrt. d) Mobilizarea articulaiei glenohumerale. n vederea acestui scop exist dou tehnici de baz: alunecarea i traciunea. n funcie de caz se pot combina/ alunecare-traciune. Mai nti cteva exerciii exemplifica-toare. Apoi voi prezenta cteva exerciii analitice de mobi-lizare pentru fiecare tip de micare. TEHNICI DE ALUNECARE/GLISARE. Exerciiu 15.- Alunecare caudal. Subiectul n poziia eznd, cu cotul i cele 2/3 distale ale braului pe o mn/braul abdus: o priz pe capul humerusului, cealalt mn dedesubt n axil, se apas n jos.

Fig. 2

Fig. 3

Exerciiul 16. Alunecare caudal. n decubit contralateral, palmele i micarea ca n fig.2. Exerciiul 17. Alunecare caudal. Subiectul n decubit dorsal. Abducie i rotaie maxim ca n fig. 3 . Se poae executa i n poziii intermediare. Rotaie extern. Exerciiu 18. Alunecare cranial. Poziia pacientului este n decubit dorsal. n fig.4, dup cum se vede, alunecarea se face prin mpingere n sus a braului. n fig. 5, se prezint o variant n care glisarea este realizat de hemibazinul asistentului.

Exerciiu 19. Alunecarea cranial cu ntiderea ligamentului coracohumeral. Subiectul este aezat pe mas cu cotul flectat i mna pe umr. Kinetoterapeutul n spatele pacientului, apuc

Fig.4

Fig. 5

cotul cu ambele mini i mpinge n sus braul.Cu pieptul ine contra priza pe scapula pacientului. Exerciiu 20. Alunecarea dorsal. Pacientul n decubit dorsal cu cotul flectat i antebraul pe abdomen. Sub scapul se pune un sac de nisip, degajnd astfel capul humeral.. Cu o mn priz pe antebra, n treimea inferioar, iar cu cealalt pe capul hume-ral, apsnd n jos. Variant. n decubit dorsal, la marginea mesei, cu umrul n afara mesei i braul abdus la 90 de grade/prizele ca mai sus. Exerciiu 21. Alunecarea dorsal. Subiectul n decubit con-tralateral,cu braul pe lng corp. Asistentul face priz n hamac cu ambele mini deasupra umrului.Cu dosul minii mpinge dorsal capul humeral. Exerciiu 22. Alunecarea ventral. Idem, dar se mpinge ventral. Variant. Ca la exerciiul 20, dar presiune se exercit spre ventral, cu braul la 90 de grade. Exerciiul 23. Alunecarea circumferenial. Subiectul eznd pe un taburet, cu antebraul pe o mas, cotul flectat la 90 de grade i braul adus la 50 de grade.. Priz dubl pe bra, executndu-se circumducii orare i antiorare. Exerciiul 24. Alunecare circumferenial. Pacientul n decubit conlateral, cu cotul flectat i i braul abdus, priz cu o mn pe treimea interioar a braului i pe cot, trgnd uor n ax, iar cu

cealalt priz, pe treimea superioar a braului, prin care se fac alunecrile n cerc, manevr n pilon.

TEHNICI de TRACIONARE.

Se urmrete decoptarea suprafeelor articulare i se execut n axul colului humerusului. Exerciiu 25. Subiectul n decubit dorsal. Asistentul face o priz pe treimea superioar a braului, n axil i o priz distal pe humerus. Se execut traciunea n ax. Exerciiul 26. n decubitul dorsal, ca n figura 6, se observ contrasprijinul, pe care l ia co tul pe hemibazinul asistentului. Exerciiu 27. Pacientul n decubit dorsal, cu braul flectat spre 90 de grade. Cotul de asemenea flectat. Priza ca n figura 7. Se observ contrasprijinul pe pieptul kinetoterapeutului. Exerciiu 28. Subiectul eznd pe un taburet, asistentul n picioare, n faa pacientului. Acesta nconjoar cu antebraul i braul talia asistentului, apucnd cu mna centura.Priza pe umr i cot, asistentul pivoteaz lent, ceea ce va determina tracionarea MS.

Fig. 6

Fig. 7

MODIFICRILE ANALITICE GLENOHUMERALE. Reprezint mobilizrile pasive,executate n fiecare plan de micare a braului. 1) FLEXIA.

Exerciiul 29. Din poziia eznd a pacientului, cu o mn asistentul fixeaz umrul/unghiul scapuloclavicular, iar cu cealalt face priz pe treimea inferioar a braului. Se execut flexia anatomicca i cea funcional/asocierea unei adduc-ii de 30 de grade. Variante: Din decubit dorsal sau din contralateral. 2) EXTENSIA. Exerciiu 30. Din poziia eznd a subiectului, kinetoterapeutul face o contrapriz suprascapular i o alta pe bra pe care o mpinge posterior/extensie anatomic, dup care asociaz o deviere spre abducie de 30 de grade/extensie funcional. Exerciiu 31. Subiectul n decubit dorsal, cu umrul respectiv n afara mesei. Asistentul blocheaz scapuloclaviculara i execut extensiile anatomic i funcional. Variant din decubit contralateral. 3) ABDUCIA. Exerciiul 32. Subiectul n poziia eznd.Contra priz pe umr i priz pe bra n treimea distal. (nainte de a executa abducia se recomand ca braul s fie pus n rotaie extern.) Variant: Din decubit dorsal, cu umrul la marginea mesei. Exerciiul 33. Pacientul n poziia eznd. Asistentul la spatele pacientului, fixeaz cu flancul su scapula pentru a evita retro pulsia scapular. Se execut abducia orizontal. Braul este flexat la 90 de grade Variant: Din decubit ventral, MS respeccctiv atrn la marginea mesei. Sub umr se pune un prosop ndoit. Asistentul fixeaz umrul i execut micarea de abducie n plan transversal. Braul este n poziie intermediar de rotaie. 4) ADDUCIA. Exerciiul 34. Reprezint micarea la revenirea de la exerciiul 32. Exerciiul 35. Ca la exerciiu 33, dar n sens contrar, braul i antebraul(flectat) ducndu-se peste toracele anterior. 5) ROTAIA INTERN. Exerciiul 36. Subiectul n decubit dorsal pe o mas, cu braul la 45 de grade. Se fixeaz umrul i se duce antebraul pe mas cu mna sub cap. O prim variant: Dac este la marginea mesei, se poate fora coborrea antebraului sub nivelul corpului

A doua variant: Tot din decubit dorsal, cu cotul flectat la 90 de grade i braul abdus la 90 de grade. De aici, antebraul ca un levier este cobort pe planul mesei. Exerciiu 37. Din poziia eznd pe un taburet a pacientului, asistentul fixeaz cu o mn umrul, iar cu cealalt apuc braul, n treimea inferioar. Duce antebraul pacientului la spate. 6) ROTAIA EXTERN. Exerciiu 38. Executarea n sens invers a exerciiului 36, n toate cele trei alternative ale lui. Exerciiu 39. Subiectul este n decubit ventral, cu braul abdus la 90 de grade i antebraul atrnnd la marginea mesei. Fixnd umrul bolnavului cu o mn, asistentul execut rotaia extern. 7) MOBILIZRI COMBINATE ALE UMRULUI. n mod obinuit spontan din umr se execut micri combinate, nu simple pe o singur direcie. Exist micri dublu-combinate (abducie-rotaie extern,adducie rotaie intern, flexie-rotaie extern, extensie-rotaie intern), precum i micri triplu- combinate ( flexie-abducie-rotaie extern, flexie-adducie-rotaie extern, extensie-abducie-rotaie inter-n, extesie-adducie-rotaie intrn). Micrile dublu- combinate se pot executa doar din glonohumeral, dar pot s participe i alte articulaii. La micrile triplu-combinate, obligatoriu intr n aciune toate artculaiile. Exerciiu 40. Flexie-abducie-rotaie extern. Subiectul este n decubit dorsal: cu dubl priz. Kinetoterapeutul prinde braul dirijindu-l ntr-o micare diagonal pn la 180 de grade i accentund treptat rotaia extern. Variant: La fel din poziia eznd. Exerciiul 41. Flexie-adducie-rotaie extern. Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei: dubl priz brahial, dup care se conduce braul la urechea opus. Scapula va glisa puternic n abducie. Variante: Din eznd, asistentul, plasat spre umrul opus, execut ,icarea cu priza pe bra-din decubit contralateral. Exerciiu 43. Extensie-adducie-rotaie intern. Subiectul n decubit ventral: asistentul , cu o mn fcnd priza pe umr, iar cu cealalt pe bra-sprijinind antebraul flectat uor-execut micarea Variant:La fel din eznd pe un taburet: asistentul plasat n spatele pacientului, i flexeaz cotul la 90 de grade.

Exerciiul 43. Extensie-abducie-rotaie intern. n decubit ventral, asistentul duce MS n diagonal prin priza brahial cealalt stabiliznd umrul. Concomitent se recomand o uoar tracionare longitudinal. Variant: n decubit contralateral. Exerciii combinate cu alunecarea capului humeral, n scopul ntinderii capsuloligamentare.

Fig.8 Exerciiul 44. Pentru abducie cu coborrea capului, dup tehica din fig.8. Exerciiul 45.Pentru flexie adducie, cu abducia capului humeral ( de coaptare glenohumeral), ca n fig.9.

Fig. 9

Fig. 10

Exerciiu 46. Pentru alunecare n afar i posterior a capului humeral, cu adducia braului, forele ca n fig.10. PRIN MOBILIZRI AUTOPASIVE

n general, n aceste mobilizri nu mai putem controla n ce articulaie se execut micarea.Uneori putem trece o ching peste umr, cu care blocm micarea scapulei.

Din genunchi: se trag fesele napoi, pn ajung la taloane. Dac se schimb poziia corpului ( cu spatele la spalier), va fi exersat autoextensia. Pentru autoabducie, subiectul se plaseaz lateral de spalier la distan de un membru superior: apuc bara (abducie 90 de grade, sau aproape) i face genuflexiune, pentru abducia traversal, pacientul se aeaz pe un taburet rotativ, cu faa la spalier: apuc bara ( cu mna n pronaie) i roteaz trunchiul pe scaun, mna rmnnd fix, pentru autoaducie: corpul n lateral, lipit de spalier (inclusiv picioa-rele), mna contralateral, prinde prin fa trunchi-abdomenului o bar. Se las corpul s cad n afar avnd sprijin n mna de pe bar. Un exerciiu similar,prinznd cu mna lateral, bara sptarului, lsnd s cad corpul , se realizeaz autoaducie. Exerciiul 4. Automicri pendulare.Exerciiul Codman.Subiectul n ortostatism, lng o mas pe care se sprijin cu trunchiul sau cu mna sntoas. MS purtnd o greutate n mn, atrn perpendicular spre podea., fcnd 90 de grade. Cu trunchiul, fig.12, se execut un balans de flexie-extensie i circumdicii, imitnd micrile oscilatorii ale unui pendul. Pacientul trebuie s fie relaxat. Autoabducia-adducia se realizeaz din decubit ventral pe mas, cu MS respectiv n afar.. n mn atrnnd o greutate.. Se imprim micri circulare de adducie. Exerciiul 5. Din ortostatism, cu un baston prins cu ambele mini, se execut flexii-extensiiabducii-adducii. Ajutorul este primit de la MS. Pentru autoflexie: se prind, n faa corpului bastonul cu ambele mini i se ridic n flexie ct mai mult. Pentru autoextensie, bastonul se ine la spate i se face extensia. Pentru autoabducie i autoadducie, capetele bastonului sunt prinse n podul palmelor, n plan anterior corpului, moilizndu-se ntr-o parte i-n alta.

Fig. 12

Fig. 13

Fig.14

Fig . 10 Exerciiu 7. Subiectul n eznd pe un taburet rotativ, cu antebraul i mna n prijin pe o mas sau la bar: prin rotaia corpului cu taburet se execut abducia sau adduc-ia braului. Variant. Din ortostatism, cu faa spre spalier ( picioarele la 40-50 de cm de spalier), mna apuc o bar, cotul fiind flectat: pivotarea corpului ntreg determin o rotaie inter n sau una extern. REFACEREA FOREI MUSCULARE Tonificarea musculaturii scapulare. a) Bascularea anterioar a umrului este micarea de antepulsie, cu o uoar ridicare a umrului realizat de micul pectoral, care tracionnd n jos de coracoid, realizeaz o basculare a scapulei n jurul unei axe orizontale aezate n plan frontal. Micul pectoral fiind singurul muchi care execut aceast micare. Prezentm exerciii selective pentru acest muchi. Exerciiul 1. Subiectul eznd cu MS de-a lungul corpului, n rotaie extern i antebraul supinat. Asistentul face priz pe faa anterioar a umrului i pe faa dorsal a minii, executnd contrarezistene. Pacientul n ordine, execut extensia pum-nului, extensia MS i antepulsia umrului, fig. 15 (ilustreaz momentul final). Extensia braului se asociaz pentru a bloca scapula tradiional posterior de deltoid i lunga poriune a tricepsului. n acest timp, micul pectoral se contract (izometric), pentru a menine apofiza coracoid. mpingerea nainte a umrului realizeaz contracia concentric a micului pectoral. Fora lui va depinde de aciunea extensorilor umrului.

Fig. 15

Fig. 16

Exerciiul 2. Subiectul n poziia eznd cu braul pe lng corp, antebraul flectat la 40 de grade i mna suplinat. Asistentul ca n fig. 16, cu mna stng acroeaz umrul pacientului, iar propriul antebra este n contact cu faa posterioar a braului subiectului. Cealalt mn prinde palma bolnavului. Kinetoterapeutul contreaz ateducia umrului, extensia concomitent a braului i ncercarea de flexie a cotului. Exerciiul 3. Decubit heterolateral cu braul alungit i cotul flectat. Asistentul prinde ntre mini umrul pacientului (anteroposterior), executnd o presiune spre posterior, la care acesta se opune mpingnd nainte umrul. Exerciiul 4. Subiectul n decubit lateral, cu braul abdus la 90 de grade ( la vertical), cotul flectat la 9o de grade i mna n pronaie. Asistentul face prizele ca n fig.17, pacientul executnd rotaia intern, aceast rotaie e dat de marele pectoral i de marele dorsal. Cnd rotaia intern este ter-minat, n glenohumeral se produce o basculare anterioar a omoplatului. Din acest moment cei doi muchi devin sinergici cu micul pectoral, ajutndu-i n antepulsia umrului. Acest exerciiu se recomand cnd micul pectoral este slab. Exercitiu 5. Pacientul n decubit ventral, cu braul n abducie, cotul flectat, antebraul atrnnd la marginea mesei. ine n mini o ganter, pe care o poart dorsal, rotind intern i basculnd scapula. b) Bascularea posterioar a umrului. Este micarea de retroducie cu uoar coborre a umrului, realizat de fascicolul inferior al trapezului ( deci antagonist la micul pectoral) Exerciiu 6. Pacientul n decubit ventral, cu braul ntins pe lng cap, cotul extins,mna cu palma n jos pe mas. Asistentul execut prizele ca n fig.18, opunndu-se extensiei pumnului i ridicrii minii i antebraului de pe

Fig. 17

Fig. 18

planul mesei, ca i retroduciei cu coborrea umrului. Din flexia maxim glenohumeral n care este MS, ncercarea de ridicare a minii, cere bascularea posterioar scapular, cu deplasarea posterioar a acronimului. Trapezul (fasc. inferior) intr n aciune, micare contrat de mna asistentului. Exerciiul 7. Este inversul exerciiului 3. Exerciiu 8. Subiectul n decubit dorsal, cu braul n flexie maxim i uoar abducie, cotul semiflectat i mna pronat. Asistentul plasat ca n fig.19, se opune cu o mn flexiei simultane a pumnului i cotului, iar cu cealalt, retroduciei umrului.

Fig. 19

Fig. 20

Exerciiu 9. Subiectul n decubit ventral, cu MS pe lng corp, n mn cu o ganter, pe care o ridic de pe planul mesei. Exerciiul 10. n decubit dorsal, cu braul n abducie, cotul flectal i antebraul n pronaie (vertical). Asistentul face prizele ca n fig. 20, imprimnd o micare de rotaie intern i o ridicare a umrului, pacientul opunndu-se prin rotaia extern i retropulsia umrului. Exerciiu 11. Pacientul n decubit ventral, cu braul n abducie, flectat la 90 de grade, cu mna n pronaie innd o ganter i antebraul n poziie vertical, se execut rotaia extern a humerusului. c) Bascularea scapular intern. Este micarea de rotaie intern n care vrful scapulei, basculeaz ntr-un plan vertical. Micarea este realizat de dou grupe musculare: - muchii axioscapulari: micul i marele romboid, muschiul scapulei i micul pectoral.

- muchii axiohumerali. Aceti muchi actioneaz indirect. Exerciiu 14. n decubit lateral, cu braul pe lng corp i cotul flectat, cu omn mpinge de la cot braul n sus, iar cu cealalt maseaz scapula pe marginea ei intern, trgnd-o n rotaie extern. Pacientul se opune, cobornd umrul i rotindmedial scapula ca n fig 22.22. Exerciiul 15. Pacientul n eznd, cu braul n abducie mijlocie i cotul pe mas. Asistentul introduce subaxilar primul spaiu interdigital dintre police i index, mpingnd n sus umrul, ceea ce ar produce bascularea extern, dar pacientul se opune, cobornd umrul i mpingnd cotul n lateral. d) Bascularea scapular extern. Reprezint micarea de rotaie extern, bascularea lateral a vrfului scapulei, cu ridicarea acromionului. Micarea este realizat de trapez (spre interior)- i anume de toate componentele sale- ca i de marele dinat, prin poriunea sa interioar. Exerciiul 16. n eznd, cu braul n abdducie de 90 grade i n uoar flexie: la acest nivel asistentul aplic prizele ca n fig. 23. Pacientul execut ridicarea braului peste planul

Fig. 21

Fig. 22

Fig. 23

orizontal. n aceast micare intr n funciune abductorii braului, iar muchii basculrii externe intr n joc pentru ca s stabilizeze omoplatul, contractndu-se izometric. Exerciiu 17. Subiectul n decubit lateral, cu o mn asistentul este pe faa superioar a umrului, iar cealalt pe marginea axilar a scapulei, executnd un cuplu de fore n ncercarea de a duce scapula n jos i spre coloan, pacientul se opune. Exerciiul 18. Pacientul din eznd, cu antebraul n flexie i pronaie, braul pe lng corp, caut s execute o flexie a cotului cu o uoar extensie a braului ( ca i cum i -ar duce mna n axil), precum i o ridicare a umrului, asistentul opunndu-se acestor ncercri prin prizele aplicate ca n fig.24. Variant. Cu ncrcare direct, de antebra, la 90 de grade i pronat se atrn o greutate. Pacientul trebuie s ridice ct mai sus aceast greutate, flectnd mult cotul i ridicnd acromionul, ceea ce actveaz trapezul i marele dinat.

Fig. 24

Fig. 25

Fig. 26

Exerciiu 19. Exerciiu selectiv, destinat doar fascicolului superior al trapezului. Din eznd, pacientul ncearc s ridice umrul, fr s ncline lateral capul, asistentul opunndu -se acestei ncercri ca n figura 25. e) Aducia scapular. Este micarea ce apropie scapula de coloan printr-o translatare, marginea axial posterio-rizndu-se. EA face s intre n aciune tapezul, angularul i romboizii, ntr-o contracie simultan. Exerciiul 20. Pacientul n decubit ventral, cu braul abdus la 90 de grade i antebraul n poziie neutr de pronosupinaie. Asistentul, cu o mn pe antebra, l mpinge n jos, iar cu cealalt, aplicat pe marginea intern a scapulei, o mpinge spre lateral, fig. 26. Pacientul se opune acestor fore. Deltoidul care face abducia orizontal a braului se contract, ca opozant fa de presiunea aplicat de asistent pe antebra. Aceast contracie tinde s deplaseze n lateral omoplatul, dar musculatura adductoare l stabilizeaz (contracie izometric).Cea de a doua presiune a asistentului solicit, n plus, musculatura adductoare scapular.

KINETOTERAPIA N RECUPERAREA FUNCIONAL A PERIARTRITEI SCAPULO-HUMERALE n abordarea recuperrii funcionale a umrului trebuie s avem n vedere ntreaga centuro scapulo-humeral, care este regiunea anatomic ce leag partea superioar a trunchiului de membrul superior. La alctuirea centurii scapulare particip 5, iar dup ali autori 7, articulaii legate biomecanic ntre ele. ntersectarea uneia dintre ele poate fi responsabil de o patologie funcional global. Aceste articulaii sunt: Gleno-humeral Subdeltoidian

 Acromio-clavicular Scapulo-toracic Sterno-clavicular Sterno-costal Costo-vertebral. Dat fiind faptul c patologia dureroas i invalidant netraumatic a umrului este dominat de periartrita scapulo-humeral, ne vom ocupa de cele dou articulaii care sunt implicate n aceast afeciune. Mai concret n paginile urmtoare se va trata despre articulaia gleno-humeral i articulaia subdeltoidian. Articulaia gleno-humeral este o enartroz la formarea creia particip omoplatul prin cavitatea glenoid, bureletul glenoidian, capul humeral, capsula articular cu lunga poriune a bicepsului,care are un traiect intrascapular, dar extrasinovial i ligamentul glenohumeral cu cele 3 fascicule: superior, mijlociu i inferior. Articulaia subdeltoidian nu este o articulaie n sens anatomic, ci numai n sens funcional. Este de fapt o burs care are rolul de a proteja capul femural mpotriva largului ligament ce se ntinde de la apofiza coracoid la acromion. Umrul este cea mai mobil enartroz avnd 3 grade de libertate. Micrile posibile sunt: abducia-adducia, antepulsie-retropulsie, rotaie extern-intern. Abducia-amplitudine activ i pasiv 180 de grade. Muchii care particip n realizarea acestei micri sunt: muchiul supraspinos, ca starter al abduciei rspunztor de primele 10 grade de amplitudine dup care aciunea este preluat i continuat de deltoid. Adducia, ca micare izolat nu se poate realiza. O asociaie cu antepulsia i retropulsia este posibil, deoarece nu mai ntlnete obstacolul creat de trunchi. Amplitudinea este mai mare n asociaie cu antepulsia. Muchii care particip la realizarea acestei micri sunt: pectoralul mare, dorsalul mare,rotundul mare i mic, scapularul i coracobrahialul ca muchi principal, iar secundar lunga poriune a bicepsului i tricepsului brahial. Antepulsia-amplitudine pasiv i activ de 180 de grade. Muchii: deltoid (prin fascicul clavicular), marele pectoral i coracobrahial. Retropulsia-amplitudine 50-60 de grade. Muchi motori: marele dorsal i fasciculele spinale ale deltoidului. Rotaia intern-amplitudine 95 de grade. Muchi motori: muchiul subscapular.

Rotaia extern-amplitudine 80 de grade. Muchi motori: subspinos i mic rotund. Circumdicia-este micarea care nglobeaz toate cele 6 micri elementare enumerate mai sus. Poziia de funcionare a umrului: flexie 10-45 de grade, abducie 60 de grade, rotaie 0 grade.

P.S.H. UMR DUREROS SIMPLU

Substrat: bursita subacromiodeltoidian (de obicei) sau tendinita calcifiant a supraspinosului. 1.FAZA SUPRAACUT (2-3 ZILE) -Repaus n earf a membrului superior cu sprijinirea cotului. Braul n uoar abducie 30 de grade. 2.FAZA ACUT Exerciiile lui Codman, exerciii de pendulare: Din stnd, trunchiul aplecat i sprijinit, braul sntos pe o mas. n mn se ine o greutate. Prin micri de pendulare a trunchiului, membrul superior afectat, efectueaz micri de anteretropulsie, abducie-adducie i circumdicie. Se vor ncerca aceleai micri i activiti. Efecte: Prevenirea redorii.

Fig. 1

- Evitarea comprimrii tendonului supraspinosului. Crearea de tensiune n muculatura stabilizatoare a articulaiei i relaxarea scapulei articulare 3.Faza postacut. Scop: a) Realizarea de micri indolore. b) Prevenirea instalrii redorii articulare. Mod de realizare: a) Pentru realizarea de micri indolore: 1) Evitarea strivirii tendonului ntre cap humeral (sau doar trohiter) i acromiom sau ligament acromiocoracoid. Metod: - Traciune n jos a braului de la cot. - - Punerea n rotaie extern. - Evitarea abduciei (la nceput) sau doar n poziia de rotaie extern. 2) Evitarea strivirii bursei subdeltoidiene. Metod: - Traciune n jos a braului de la cot. - Punerea n rotaie extern. - Evitarea abduciei (la nceput) sau doar din poziie de rotaie extern. - Nici o micare cu rezisten (iniial micrile sunt) pasive i pasivoactive. b) Prevenirea instalrii redorii articulare: - Realizarea alunecrii planurilor tendino-ligamentare. - Deplisarea complet a recesurilor sinoviale. - ntinderea capsulei articulare. EXERCIIILE FAZEI POSTACUTE. Reguli generale - Numr redus de exerciii ntr-o edin. Se repet des. - Ordinea: pasiv, pasiv-activ, activ. - Indoloritatea: dicteaz timpul, frecvena, amplitudinea exerciiilor. Exemplul 1. Din decubit dorsal, pe scaun eznd, sau stnd cu spatele la perete: -Cot la 90 de grade cu rotaie extern a braului, se ncearc abducii succesive de amplitudine tot mai mare.

Exemplu 2. Din poziie stnd: Anteducie-retroducie-adducie. Exerciii pasive, active ajutate. Autoajutate: De mna sntoas, de baston. De kinetoterapeut. La scripete. EXERCIIILE AJUTTOARE DE BASTON Bastonul apucat, distana dintre mini = distana dintre umeri. Din poziia decubit dorsal: a) Ducerea bastonului deasupra capului cu coatele flexate (pe lng corp) coborrea bastonului cu coatele ntinse. b) Ducerea bastonului deasupra capului cu coatele ntinse deasupra capului, coborre bastonului cu coatele ndoite. (pe lng corp). c) Ducera bastonului deasupra capului, cu coatele ntinse cu i fr arcuiri. d) Prinderea bastonului deasupra capului, cu coatele ntinse. Se execut rotaii interne i externe. e) Aceeai priz. mpingerea braului (cu ajutorul bastonului) n abducie i revenire. Se execut n ambele sensuri. f) Aceleai exerciii se pot executa cu ajutorul minii sntoase. g) Prinderea degetelor cu scoaterea palmei n afar, coatele ntinse. Micri de circumdicie n ambele sensuri. EXERCIII AJUTTOARE DE KINEZITERAPIE -Se pot efectua exerciiile anterioare numai cu mna bolnav susinut de kinetoterapeut. - Totodat se mai pot efectua exerciii cu uoar rezisten opus de kinetoterapeut oprind braul bolnavului pe traseul micrii i susinndu-l.

EXERCIII LIBERE-active Din dorsal: a) Braele pe lng corp, coatele la 90 de grade,proiecia membrului superior nainte sus i revenirea n sprijin pe bra. b) Braele pe lng corp, coatele flectate 90 de grade. Rotaia extern din umr cu ntinderea cotului i proiectarea palmei n suplinaie i revenire. c) Membrele superioare pe lng, cu ajutorul degetelor alunecarea n abducie i revenire.

Din decubit lateral: d) Alunecarea membrului superior bolnav (ntins pe podea) spre cap i revenire. e) Membrul superior bolnav sprijinit pe corp, abducie i revenire. f) Alunecarea membrului superior nainte i napoia trunchiului.

3. RELAXAREA MUSCULAR

a) n decubit dorsal cu membrele superioare uor deprtate de trunchi cu palmele n pronaie i membrele inferioare uor deprtate. b) n decubit ventral pe o banchet de gimnastic (limea 40-60 cm) cu membrele superioare atrnnd pe lng banchet (micrile uoare de pendulare). c) Din stnd n aplecat 30-40 de grade, membrele superioare lsate libere, deprtat pe lng corp, scuturarea mem-brelor. Exemplu 4. Din ortostatism-cu bastonul n mini(coatele ntinse) ridicarea bastonului deasupra capului. n poziie de elevaie maxim posibil a bastonului se mpinge nainte capul i gtul (planul umerilor i al bastonului va fi deci posterior fa de cap-gt). Exemplu 5. Din ortostatism cu faa spre palier se prinde o bar fix la nivelul feei sau ceva mai sus, coatele flectate. Din aceast poziie se flecteaz genunchii.Greutatea corpului ntinznd umerii.

PERIARTRITA SCAPULO-HUMERAL, UMR BLOCAT Substrat: - Retracie capsular. - Calcifieri ale bursei cu aderen ferm ntre fascii i bursa subdeltoidian. - (mai rar)retracia tendonului subscapularului i bicepsului. SCOP: 1. Deblocarea articulaiei scapulo-humeral. Rectigarea micrilor uzuale ale membrelor superioare. Rectigarea forei musculare. Pentru deblocarea articulaiei scapulare humerale se face totul cu blocarea basculrii scapulei, respectiv se evit ridicarea umrului prin:

Presiunea pe umr fcut de kinoterapeut. Autopresiunea fcut cu cealalt mn cu control n oglind. Ching fixat peste umr i trunchi i prins n crlige (n cuc de kineto, cnd se lucreaz la scripetoterapie).

Exemplu. La scripetoterapie cu priz deasupra cotului(1/3 inferioar bra) i eventual inferioar bra. Se tracioneaz cu mna sntoas. Aranjamentul scripeilor- punctelor fixe i contragreutilor variaz n funcie de micrile umrite. Gama exerciiilor de recuperare variaz n funcie de: Manevrele de ntindere capsuloligamentare. Manevre de ntindere muscular Manevre pentru rectigarea micrilor uzuale cu membrul superior.