Seorang Laki-laki 26 Tahun Dengan Keluhan BAB Berdarah

KELOMPOK 3

LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki umur 26 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan bila buang air besar selalu berdarah. Tidak ada nyeri di daerah anus. Tidak ada nyeri perut. Darah yang keluar adalah merah segar. Bila BAB keluar benjolan yang tidak bisa masuk sendiri karena didorong baru bisa masuk. Tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan rectal toucher: tidak teraba benjolan, tonus sfingter ani normal, tidak ada nyeri tekan, disarung tangan terdapat darah, lender dan feses. Pemeriksaan lab: pemeriksaan darah rutin normal kecuali Hb = 9 g % Pemeriksaan anoskopi tempat ada bagian rectum yang mengeluarkan darah dan terlihat beberapa tonjolan yang berwarna pucat merah kebiru-biruan. Pemeriksaan proktosigmoidoskopi: tidak tampak kelainan di daerah sigmoid. Pemeriksaan radiologis: barium enema dan foto abdomen 3 posisi tidak ada kelainan.

PEMBAHASAN KASUS

Identitas Pasien

Nama Umur Jenis kelami Pekerjaan Tanggal lahir Alamat Status Agama

:: 26 tahun : laki-laki :::::-

Keluhan utama BAB selalu berdarah Keluhan tambahan

Darah yang keluar adalah merah segar. Bila BAB keluar benjolan yang tidak bisa masuk sendiri karena didorong baru bisa masuk.

Anamnesis tambahan
Riwayat penyakit sekarang

Apakah BAB berwarna merah terang atau berwarna gelap seperti kopi? Merah terang = Hematochezia (distal Lig. Treitz) Gelap seperti kopi = Melena (proximal Lig. Treitz) Merah marun = Marunstool (perdarahan bagian kolon proximal) Apakah ada nyeri abdomen saat BAB? Apakah ada mual atau muntah? Apakah berat badan menurun sejak BAB mulai menimbulkan keluhan? Pada saat BAB, darah menetes atau bercampur dengan feses? Menetes = Hemoroid Bercampur dengan feses = Colitis Sejak kapan BAB berdarah tersebut berlangsung? Apakah pernah mengkonsumsi OAINS ? Apakah merasakan nyeri dianus saat BAB? Ada konstipasi? Bagaimana konsistensi dari tinjanya? (bau busuk=melena, encer atau keras bikin luka pada daerah rectum/anus, infeksi bakteri invasif menyebabkan perdarahan) Darah yang keluar masif atau sedikit demi sedikit? Apakah mengalami gatal atau iritasi pada daerah dubur? Saat BAB merasakan rasa tidak nyaman?

Riwayat penyakit dahulu

Apakah sudah pernah mengalami hal yang sama sebelumnya? Post operasi GIT? Pernah mengalami hepatitis?

Riwayat keluarga

Apakah ada keluarga atau orang sekitar yang mengalami keluhan yang sama?

HIPOTESIS MASALAH
Masalah
BAB disertai darah segar

Hipotesa
Perdarahan saluran cerna Bagian bawah = Hematochezia Diverticulosis Hemoroid Colitis ulceratif Diverticulitis colon CHRON disease Hemangioma Intususepsi Ca colon-rectal Angiodisplasi (colon dan rectum) Polip kolon Multiple kolon\ Polip rectal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesadaran Kesan sakit Tanda Vital Tekanan Darah Nadi : Suhu Pernafasan Berat Badan Tinggi Badan

: compos mentis :-

:::::-

Tanda vital dalam batas normal

Status Generalisata Kepala Rambut : Mata Hidung Telinga Mulut Gigi Geligi Tenggorok Leher : Tengkorak Thorax Jantung : Paru Abdomen Hepar Lien Ekstremitas

:::::::-

:-

:::-

Status Generalisata
Kepala

Rambut : Mata :-

Hidung
Telinga Mulut Gigi Geligi Tenggorok

::::::-

Leher

:-

Tengkorak

Thorax

Jantung

:-

Paru

:-

Abdomen

Hepar Lien

:::-

Ekstremitas

Status Lokalis
Pemeriksaan rectal toucher : Tidak teraba benjolan Tonus sfingter ani normal Tidak ada nyeri tekan Pada sarung tangan terdapat darah, lender dan feses

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin LED : normal Leukosit : normal Diff count : normal Hb : 9 g % anemia (N = 12-14 g %) Barium enema dan Foto abdomen 3 posisi Tidak terdapat kelainan indikasi ke arah keganasan dapat disingkirkan Ada bagian rectum yang mengeluarkan darah Terlihat beberapa tonjolan yang berwarna pucat merah kebiru-biruan benjolan berasal dari vena yang mengalami dilatasi.

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan Anoskopi

Pemeriksaan proktosigmoidoskopi

Tidak tampak kelainan di daerah sigmoid indikasi keganasan disingkirkan.

DIAGNOSIS KERJA

Hemoroid Interna derajat 3

Polip rectal

DIAGNOSIS BANDING

Colitis ulcerativa

Ca colonrectal

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa perbaikan pola hidup (kurangi kegiatan yang meningkatkan tekanan intraabdominal) perbaikan pola makan dan minum Perbaikan defekasi disebut Bowel ManagementProgram (BMP) yang terdiri atas diet, cairan, serat tambahan, pelicin feses, dan perubahan perilaku defekasi (defekasi dalam posisi jongkok/squatting) Hygienitas dengan tindakan kebersihan lokal merendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari Untuk anemia diet tinggi zat bezi.

Medikamentosa
Obat yang memperbaiki defekasi Suplement serat (fiber suplement) Yang banyak dipakai antara lain psylium atau isphaluga Husk (ex.: Vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk) berasal dari kulit biji plantago ovate yang dikeringkan dan digiling menjadi bubuk. Obat ini bekerja dengan cara membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristaltik usus Efek samping antara lain ketut dan kembung. Pelicin tinja (stool softener) laxant atau pencahar (ex.: laxadine, dulcolax, dll). Obat simptomatik Menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau kerusakan kulit di daerah anus. Jenis sediaan misalnya Anusol, Boraginol N/S dan Faktu. Sediaan yang mengandung kortikosteroid digunakan untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus, misalnya Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct. Obat penghenti perdarahan Psyllium, citrus bioflavanoida yang berasal dari jeruk lemon dan paprika Berfungsi memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah. Obat penyembuh dan pencegah serangan Menggunakan Ardium 500 mg dan plasebo 32 tablet selama 4 hari, lalu 22 tablet selama 3 hari. Untuk perbaikan gejala inflamasi, kongesti, edema, dan prolaps.

Operatif

Rubber-band ligation Hemorrhoidektomi Bedah laser

KOMPLIKASI

Anemia Hemoroid strangulata Abses Fistula para anal Sepsis

Anemia

Abses

KOMPLIKASI

Fistula para anal

Sepsis

Hemoroid strangulata

PROGNOSIS

Ad Vitam : Bonam Ad Fungtionam : Bonam Ad Sannationam : Dubia ad bonam

Patofisiologi

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI SALURAN CERNA

Mulut Pharynx Oesophagus Lambung Duodenum Jejunum Ileum Caecum colon ascendens colon transversum colon dencendens Colon sigmoid Rectum Anus

Anatomi Gastrointestinal Saluran Bawah

Caecum

Terletak sekitar dua atau tiga inchi pertama dari usus besar Terdapat katup ileosekal dan appendiks yang melekat pada ujung caecum Katup ileosekal mengendalikan aliran kimus dari ileum ke dalam caecum dan mencegah terjadinya aliran balik bahan fekal dari usus besar ke usus halus.

Kolon
Kolon asendens Kolon transversum Kolon desenden Kolon sigmoid dimulai setinggi krista illiaca dan membentuk lekukan berbentuk S. Tempat colon membentuk kelokan tajam pada abdomen kanan dan kiri atas berturut turut disebut sebagai fleksura hepatica dan fleksura lienalis.

Rectum

membentang dari colon sigmoid hingga anus (muara ke bagian luar tubuh). Satu inchi terakhir dari rectum disebut sebagai kanalis ani dan dilindungi oleh otot sftinger ani eksternus dan internus.

Lapisan otot longitudinal usus besar tidak sempurna terkumpul dalam tiga pita (taenia coli) bersatu pada sigmoid distalrectum mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang sempurna Panjang taenia lebih pendek daripada usususus tertarik dan berkerut membentuk kantong-kantong kecil haustra Apendises epiploikakantong-kantong peritoneum yang berisi lemak dan melekat di sepanjang taenia

Vaskularisasi

Arteri mesentrica superior mempendarahi bagian distal colon transversus, colon descendens, dan sigmoid. Cabang arteri mesentrica superiorileocolic, colic kanan, dan colic tengah mempendarahi caecum, colon ascendens, dan colon transversus proximal. Vena mesentrica superior berasal dari sisi kanan colon, bergabung dengan vena lienalis dan membentuk vena portal. Vena mesentrica inferior membawa darah dari sisi kiri colon ke vena lienalis. Kumpulan dari pembuluh-pembuluh darah hemoroid bagian superior, media, dan inferior mempendarahi rectosigmoid junction dan rectum.

HEMORRHOID

Terbentuk dari dilatasi vena hemoroidalis superior dan inferior yang membentuk pleksus hemoroidalis dalam lapisan submukosa rectum bawah dan esensial untuk fungsi normal dalam kanalis analis. Pleksus hemoroidalis interna dan eksterna vena pudendus internus Vena Cava Inferior

Secara histologis, memiliki tiga bagian penting: lining (mukosa rectum atau epitel skuamosa) stroma (pembuluh darah, otot polos, jaringan ikat penyokong) anchoring connective tissue, yang melindungi hemoroid terhadap apparatus sphincter.

Pembagian Hemoroida

Eksterna Terbentuk dari pleksus vena hemoroidalis inferior di bawah mucocutaneous junction dan dibungkus oleh epitel skuamosa( terdapat banyak reseptor nyeri) sehingga thrombosis dari hemoroid eksterna menyebabkan rasa nyeri yang signifikan Interna Terbentuk dari pleksus vena hemoroidalis superior di atas mucocutaneous junction dari anorektal. Hemoroid ini dibungkus oleh mukosa rectum dan terjadi di tiga lokasi utama: anterior kanan, posterior kanan, dan lateral kiri, walaupun variasi lainnya sering ditemukan.

Patogenesis Prolaps Hemoroid

bertambahnya usia dan faktorfaktor lain seperti konstipasi kronik, diare, kehamilan, atau tumor pelvis jaringan ikat menjadi kurang baik hemoroid menjadi menonjol dan turun

memaksa bantalan hemoroid untuk turun melalui sfingter (prolaps)

bolus feses berperan sebagai obturator

sfingter analis internus menjadi hipertrofi dan saluran keluar anal menjadi lebih sempit

Hemoroid Eksterna

Terasa nyeri yang berlebih akibat distensi kulit perianal dan inflamasi yang berhubungan dengan proses thrombosis. Perdarahan dapat terjadi setelah kulit perianal mengalami ulserasi ekstravasasi dari cairan hematoma. Hemoroid eksterna harus dibedakan dengan strangulasi hemoroid interna, yang biasanya lebih besar dan lebih mengitari anus. Terapi :

warm sitz bath dua sampai tiga kali per hari Agen pelunak feses, seperti psyllium, mucilloid sintetis, dan garam sodium atau kalsium dari dioctyl sulfosuksinat (mengurangi straining pada tinja dan mencegah perburukan rasa nyeri dan thrombosis). Thrombosis hemoroid eksterna biasanya selesai sendiri dalam waktu 48-72 jam. Apabila rasa nyeri bertambah buruk dalam waktu lebih dari 72 jam setelah onset gejala, maka evaluasi bedah atau eksisi dari thrombosis hemoroid eksterna

Hemoroid Interna

rasa tidak nyaman pruritus ani fecal soiling variasi derajat prolaps Perdarahan merah terang(segar) dan menetes biasanya terjadi pada akhir defekasi dan tidak menyatu dengan feses. Perdarahan akut parah yang membutuhkan transfusi , dan kehilangan darah kronis yang menyebabkan anemia defisiensi besi, biasanya sangat jarang. Sigmoidoscopy dengan biopsi apabila terdapat lesi yang dicurigai, perlu dilakukan apabila dibutuhkan. Pada hemoroid strangulasi menimbulkan resa nyeri yang signifikan. Strangulasi terjadi sekunder dari prolaps dengan berkurangnya suplai darah. Progresi terbentuknya gangrene dengan infeksi merupakan kondisi yang mengancam nyawa dan dapat terjadi apabila tindakan bedah tidak dilakukan segera. Terapi :

Agen topical efektif untuk derajat hemoroid I dan II (tidak memerlukan tindakan operatif) Diet tinggi serat berguna untuk melunakkan feses agar tidak terlalu mengiritasi mukosa

Derajat hemoroid interna

Derajat I Pada anoskopi bantalan hemoroid masuk ke dalam lumen kanalis anorektalis tetapi tidak prolaps. hemoroid prolaps keluar dari anus dengan defekasi atau jongkong tetapi masuk lagi secara spontan. hemoroid prolaps dengan defekasi atau jongkong dan butuh bantuan manual agar bisa masuk kembali. hemoroid sudah sangat prolaps dan berisiko untuk terjadinya strangulasi

Derajat II

Derajat III

Derajat IV

Terapi Operatif
Rubber-band ligation

Prosedur ini efektif untuk hemoroid derajat I, II, dan III. Setelah evaluasi anorektal, anoscopy dimasukkan dan bantalan hemoroid ditentukan untuk dipasang pita. Tidak perlu anestesi apabila pita dipasang kurang lebih 0.5 cm di atas dentate line. Umumnya dipasang empat ligasi. Prosedur ini bertujuan untuk membuat hemoroid menjadi nekrosis sehingga gampang terlepas pada saat buang air besar. Penggunaan sklerosan, seperti sodium morrhuate atau sodium tetradecyl sulfate dapat digunakan pada hemoroid derajat I dan II yang berdarah. Sklerosan diinjeksikan ke dalam ruang submukosa, bukan ke dalam hemoroid tersebut. Reaksi inflamasi yang intens akan timbul sehingga menyebabkan fiksasi mukosa ke otot yang didalamnya, sehingga menghilangkan lapisan submukosa di mana hemoroid tersebut dibentuk. Cryoprobe yang diaktivasi oleh cairan nitrogen, karbondioksida, atau nitrous oksida digunakan untuk menghancurkan jaringan local dengan cara membekukan jaringan tersebut sehingga menyebabkan nekrosis.
Sinar infrared dan laser digunakan untuk mengatasi hemoroid yang simtomatis dengan cara menstimulasi terjadinya fibrosis jaringan submukosa sehingga menyebabkan jaringan menjadi berkoagulasi dan nekrosis. Kurang dari 10% pasien dengan hemoroid simtomatik membutuhkan penanganan operatif. Hemoroidektomi dilakukan apabila pasien mengalami relaps dan gagal pada prosedur-prosedur yang sudah disebutkan diatas, begitu pula pada hemoroid derajat II, III, IV dan yang sudah

Injection sclerotherapy

Cryrosurgery

Photocoagulation

Hemorrhoidectomy dan hemorrhoidopexy

KESIMPULAN

Laki-laki 26 tahun, dengan keluhan buang air besar selalu berdarah, tidak ada nyeri hebat, ada benjolan saat defekasi dan benjolan tidak dapat masuk sendiri, dan darah yang keluar berwarna segar. Penyakit yang bisa timbul sesuai dengan gejala yang timbul adalah hemoroid interna. Dimana pada hemoroid interna, biasanya tidak nyeri. Jadi kebanyakan orang tidak menyadari jika mempunyai wasir ini, perdarahan dapat timbul jika mengalami iritasi, perdarahan yang terjadi bersifat menetes. Untuk kasus ini, hemoroid interna yang terjadi termasuk derajat 3, dimana pada derajat 3 terjadi wasir prolaps saat mengedan dan tidak dapat masuk kembali secara spontan. Untuk itu penanganan yang perlu diajukan pada pasien ini berupa non medikamentosa (perubahan pola hidup, makan makanan berserat, dll) , medikamentosa dan tindakan operatif (Rubber-band ligation). Prognosis untuk kasus ini adalah baik apabila pasien mengikuti anjuran perbaikan pola hidup dan terapi operatif yang dianjurkan.

DAFTAR PUSTAKA

Bjorkman DJ. Gastrointestinal Hemorrhage. In: Goldman L, Ausiello D (editors). Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007 Wilson, Dodd. Hematemesis, Melena and Hematochezia. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK411/ Accessed: June 12, 2011 Abdullah M. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah (Hematokezia) dan Perdarahan Samar (Occult) . Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (editors). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.p. 453-6 Geibel, John. Upper Gastrointestinal Bleeding Clinical Presentation. Updated at: June 7, 2011. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/187857-clinical#showall Accessed: June 2011 Cagir, Burt. Lower Gastrointestinal Bleeding. Updated at: June 1, 2011. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/188478-overview#showall Accessed: June 11, 2011 Chang GJ, Shelton AA, Welton ML. Acute Lower Gastrointestinal Hemorrhage.In: Doherty GM. Current Diagnosis and Treatment Surgery. 13th ed. New York : The McGraw-Hill; 2010. p 679-81 Akil HA. Penyakit Divertikular. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (editors). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.p.602-3 WC Benjamin. Colitis. Available at : http://www.medicinenet.com/colitis/article.htm. Accessed: June 12, 2011 Oesman N. Kolitis Infeksi. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (editors). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.p.561-6. Lindseth GN. Gangguan Usus Besar. Dalam : Price SA. Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006. p. 461-4 Abdullah M. Tumor Kolorektal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (editors). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.p.571 Thonrton, Scott. Hemorrhoids. Updated at: June 7, 2011. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/775407-overview Accessed: June 11, 2011

TERIMA KASIH