FACULTATEA DE MEDICIN $I FARMACIE

VICTOR BABE$ TIMI$OARA

DISCIPLINA DE RADIOLOGIE $I IMAGISTICA
CURS DE ECOGRAFIE
GENERAL
VOLUMUL I
PROF. DR. MAGDA PSCU[
2009
1
Motto: ,De la Dosoftei incoace, cr(ile din cr(i se face!
culegere din folclor
Ultrasunete : Aplicatii medicale
Introducere
Tehnicile ultrasonice aplicate in medecina sau dezvoltat din anii 1930 i au intrat n rutin
la nceputul anului 1970. Tehnicile medicale deriv din cele puse la punct pentru radare,
sonorul submarinelor i controlul non destructiv al materialelor. n acelai timp, avnd n
vedere aplica(iile particulare n mediul medical, unele dintre ele au fost considerabil
modificate pentru ca utilizarea lor s fie simpl i eficace.
Tehnicile ultrasonografice au numeroase avantaje n raport cu alte metode de explorare a
corpului uman: sunt non ionizante, ne periculoase, uor de executat i ieftine. Pe de alt
parte, ele permit vizualizarea n timp real al unor organe ca cordul i sngele circulant de
exemplu.
Generalit(i
Frecven(ele ultrasonice cele mai utilizate n medecin sunt situate n gama ce variaz
de la 3 la 13 MHz, ceea ce corespunde unor lungimi de und de o frac(iune de milimetru,
viteza ultrasunetelor n (esuturile moi fiind de 1340 m s
-1
a 3% pres.
Ultrasunetele se propag bine n (esuturile corpului uman, coeficientul de atenuare
este sensibil proportional cu frecven(a ultrasonic utilizat, variind de la 0,3 la 3,3 dB cm
-1
MHz
-1
.
Impedan(a acustic a (esuturilor este produsul masei specifice cu viteza de propagare
a ultrasunetelor. Aceast impedan( este vecin cu cea a apei cu valori cuprinse ntre 1,3 i
1,7 Mra (10
6
kg m
-2
s
- 1
).
Diferen(a de impedan( acustic ntre dou medii diferite este la originea ecourilor
reflectate de (esuturile traversate. Ecourile zise speculare (un peu comme la rflexion sur un
miroir pour la lumiere) sunt ob(inute pe capsulele organelor, a fibrelor tendinoase sau
musculare i pe pere(ii vaselor, dar ele nu au un interes major n diagnostic. Ecourile de
difuziune (spec|le n englez) sunt cele ca contribuie la creearea imaginii de textur
ultrasonic a unui organ (le verre dpoli pour la lumiere), i permit diferen(ierea unui (esut
sntos de unul bolnav.
Transducerele
Transducerele de imagistica i de detec(ie Doppler cu aplicatii medicale sunt, n
principal realizate pe baz de ceramic fero-electric de tip PZT (zirconat-titanat de plumb).
2
Aceast ceramic cu puternic coeficient de cuplaj electro-acustic kt are o impedan( acustic
de 13 - 20 de ori mai mari dect cea a (esuturilor biologice, ceea ce pune probleme de
adaptare a unei impedan(e ntre cele dou medii de transmitere. Polimerii piezo-electrici au o
impedan( acustic mai sczut ca ceramica dar, din pcate, studiile i cercetrile efectuate
arat un coeficient de cuplaj electro-acustic nc insuficient. Pentru a mentine o bun
sensibilite i o band larga de trecere, cu men(inerea impedan(ei acustice a materialului
piezo- electrice, sunt nc necesare cercetri n ceea ce privesc materialele compozite. S-a
asociat o faz de rin inert i uoar la o faz piezo- electric. Materialul ob(inut are
multiple caracteristici interesante:
Impedan( de 2 - 3 ori mai mic dect cea a ceramicii initiale,
coeficient de cuplaj kt mai bun dect cel al ceramicii,
suple(ea materialului (eventual termo-mulabil), cea ce permite realizarea de raliser
aisment des coupelles ou des cylindres,
cuplaj lateral slab - faible, interesant pentru realizarea unei focalizri electronice de calitate
plecnd de la baretele transducerelor.
Pentru a rspunde numeroaselor aplicatii diagnostice a ultrasunetelor, a fost necesar
dezvoltarea unei mari variet(i de captatoare, aparatele de eco-Doppler recente au 20 - 30 de
sonde diferite ca talie, frecven( ultrasonic i mod de baleiaj.
Imagistica ecografic
Imagistica ecografic a structurilor biologice poate fi ob(inut datorit multiplelor
tipuri de baleiaj :
baleiajul sectorial mecanic: captorul este deplasat de un motor i produce 10 - 30 de
imagini-sec. Micarea mecanic este obtinut, n principal n dou modalit(i: oscilarea
unui transducer n jurul unui punt fix sau deplasarea liniar de dute-vino dac
amplitudinea deplasrii este mic. Baleiajul mecanic este astzi rezervat sondelor de
frecven( ultrasonic superioar la 13 MHz, pentru care baleiajul electronic nu este nc
utilizabil.
Baleijul sectorial electronic fr defazare (ploseJ orroy) : se folosete o mic baret de
transductor (de exemplu 64 elemente de 0,23 mm ) pentru a produce i recep(iona
ultrasunete. Impulsurile de emisie transmise de fiecare transducter elementar sunt
defazate ntre ele liniar, n maniera de a excita cu un mic decalaj de timp elementele
adiacente ale baretei. Frontul de unde format de suma fronturilor elementare emise se
propag deci ntr-o directie care face un ungli (care depinde de valoarea ntrzierii) cu
normala captatorului. Acelai defazaj este aplicat apoi pe semnalul recep(ionat de
diferitele transducere. Variatia de ntrziere a fiecrei noi secven(e de emisie-recep(ie
permite ob(inerea unui baleiaj sectorial a crei deschidere maxim este de 90. Imaginea
ob(inut are forma unui sector cu mijlocul ! sommet corespunznd punctului de contact
al sondei cu pielea pacientului. La aparatele recente, se suprapun ntrzieri suplimentare
ntrzierilor de reflexie, ob(inndu-se o focalizare electronic.
3
baleiajul electronic liniar pe sond liniar: aceast tehnic utilizeaz o baret detectoare
de 3 pn la 12 cm lungime, format ditr-un numr important de captatoare de mici
dimensiuni (de ordinul unei fractiuni de milimetru), plasate una lng alta. Suprafa(a de
emisie-receptie este obtinut asociind un anumit numr de elemente ale baretei (24 pn
la 128 de exemplu), excita(i simultan. Dup fiecare secven( de emisie-receptie
corespunztoare explorrii unei linii, suprafa(a de lucru este translatat unui alt element.
Spa(iul dintre fiecare linie de explorare este egal cu l(imea fiecrui transductor
elementar. Comutarea rapid de la o linie la alta permite, ca i n baleajul sectorial
electronic, obtinerea de caden(e de imagini de la 30 pn la 100 pe secunde, fr nici o
pies n micare, i generarea de frecven(e ultrasonice de pn la 13 MHz. Aceste
captatoare furnizeaz imagini rectangulare cu linii de achizi(ie paralele, foarte apreciate
n explorrile abdominale i n obstetric.
Baleiajul electronic liniar pe sond convex : utilizand un baleiaj liniar de-a lungul unei
barete convexe de transductori, se poate orienta faiscicolul de ultrasunete emise, ntr-un
sector de ordinul a 60 , aceast tehnic recent asociaz avantajele baleiajului electronic
liniar (simplitate electronic i frecven( ridicat a ultrasunetelor) cu cele ale baleajului
electronic sectorial (suprafa( de contact redus, utilizarea de ferestre acustice de mici
dimensiuni). Aceast tehnic se impune n majoritatea aplicatiilor ecografiei
transcutanate.
Imagistica ecografic endocavitar utilizeaz captatoare miniaturale cu diametru de la 10
la 20 mm pentru sondele endo-esofagiene, endorectale sau endovaginale, sub 1 mm
pentru sondele endovasculare. Ultimele utilizeaz un baleaj mecanic, n timp ce
precedentele sunt pilotate electronic. aceste captatoare ultrasonice sunt utilizate tot mai
mult n sala de operatie pentru a ghida interventiile clasice iar, pentru viitor, va fi integrat
dans sistemele de robotic chirurgical.
Imagistica tridimensional prin ultrasunete nu este nc folosit de rutin din motive
legate de pre(ul captatoarelor i a informaticii asociate, de problemele legate de
reprezentarea unui corp opac n 3 dimensiuni i de competitia cu vederea natural n
3D a ecografitilor antrena(i. n acelai timp, multe aparate comercializate posed deja
aceast ob(iune. Punerea la punc a captatoarelor ultra rapide i inteligente, pare a fi cheia
evolu(iei ecografiei 3D.
Focalizarea
Focalizarea electronic dinamic (sau n urmarirea ecourilor) este utilizat de o manier
quasi-sistematic pe toate tipurile de captatoare de imagistic fie ele cu baleiaj electronic
sau mecanic. Pozitia zonei focale de emisie nu este deplasabil dect de la un capat la
altul, astfel nct zone focal de receptie poate fi comutat astfel nt s urmreasc frontul
de unde de-alungul propagrii lor. Sondele anulare permit adaptarea acestei focalizri
electronice pe captatoare cu baleiaj mecanic.
4
Tehnicile cu efect Doppler
Variatia de frecven( F, prin efect Doppler ntre ultrasunetele incidente (frecven( F) i
ultrasunetele reflectate (frecven( F') de globulele roii ale sangelui n micare, permite
detectarea vitezei a acestora din urm aplicnd formula : F F-F' 2F cos / c, n
care c este viteza ultrasunetelor iar cos unghiul mediu dintre axa de emisie-receptie a
ultrasunetelor i axa vectorului de vitez.
Vitezele normale de curgere a sangelui fiind cuuprinse ntre 0 et 130 cm s
-1
, i
frecven(a ultrasunetelor F variind de la 2 la 10 MHz dup domeniul de aplicatie, variatia
frecven(ei F este cumprins ntre 0 i 10 kHz, adic se situeaz n gama de frecven(e
auzibile.
De la reflexia ultrasunetelor pe un ansamblu de particule n mouvement, semnalul
datorat efetului Doppler este compus de semnale de diferite frecven(e Fi, corespunznd
diferitelor viteze vi a reflectatoarelor prezente n volumului. Semnalul Doppler F prezint
deci un oarecare spectru de frecven(e care vor putea fi detectate printr-un analizator spectral.
Fiecare semnal Doppler corespunznd unei viteze determinate este deci detectat cu o
amplitudine care depinde de numrul de particule avnd aceeai vitez, ntr-n moment dat, n
artere. Se demonstreaz astfel c n cazul curgerilor parabolice fiecare frecven( (sau vitez)
este detectat cu acelai nivel energetic, cci are acelai numr de particule n aceai tran
de vitez. Din contr, dac scurgerea prezint un profil non parabolic, aceast relatie nu mai
este adevrat: n particular, n caz de scurgere turbulent, instabilitatea spectrului este
caracteristic i permite gradualizarea modificrilor de turbulen(, i, indirect, cunoaterea
procentajului de reducere a calibrului vasului.
Modificarea electronic a semnalului Doppler se face, n principal, n dou maniere
diferite :
Se poare cerceta frecven(a medie a spectrului, ceea ce furnizeaz direct o informatie
despre media vitezelor de-a lungul sec(iunii, adic o dat propor(ional a debitului
instantaneu.
Se nregistreaz evolutia spectrului ntr-un timp, conservnd toate informatiile con(inute
n semnalul de origine i caractiznd astfel scurgerile non parabolice.
Aparatele cu efet Doppler
Exist dou tipuri de aparate Doppler disponibile :
Aparatele cu emisie continu, n care captatorul este constituit dintr-o ceramic
emi(toare, care transmite n permanen( un semnal ultrasonic n mediu, i dintr-o
ceramic receptoare care detecteaz semnalele reflectate. Aceste aparate au fost foarte
utilizatr pentru explorarea vaselor superficiale, uor de identificat (vasele cotului i a
membrelor n particular). Ele sunt legate fie la un nregistrator grafic pentru nregistrarea
curbelor de vitez, fie la un sistem de analiz spectral, dup modul de tratare a
semalului Doppler folosit Aparatele cu emisie continu sunt uor de manevrat, sunt ns
3
limitate atunci cnd vasele de explorat sunt profunde sau atunci cnd mai multe vase se
suprapun n axul captatorului.
Aparatele cu emisie pulsatil emit un mic impuls, ca n ecografie, apoi transducerul
devine receptor i detecteaz semnalul reflectat n functie de profunzimer. O prelucrare
electronic permite selectionarea semnalului corespunztor regiunii de explorat i evit
suprapunerea informatiilor provenind de la modificri din fa( sau din spate. Exist
sisteme Doppler multiporte, care exploreaz circulatia din diferite planuri n mod
simultan. Aparatele Doppler pulsatile sunt foarte folosite n explorarea circulatiei
abdominale i intracerebrale, ct i pentru studiul fluxului intracardiac. Ele sunt la baza
sistemelor de imagistic a sangelui circulant prin Doppler color.
Asocierea ecotomo grafic cu Doppler (sistem Duplex)
Explorarea fluxului din vasele profunde sau din cavit(ile cardiace este dificil fr
reperaj anatomic precis. Aceast investigatie a devenit posibil datorit utilizrii unui
sistem Doppler pulsatil, cuplat la un ecograf cu baleiaj mecanic sau electronic. Anumite
elemente ale captorului sunt utilizate alternativ, pentru imagistic i pentru explorare
Doppler. Dup ce au fost reperate structurile cardiace sau vasculare pe imaginea
ecografic, se pozitioneaz n aceast imagine linia i fereastra de explorare Doppler.
Acest sistem combinat permite cunoasterea simultan a calibrului vaselor sau a
orificiului cardiac studiat i viteza sangelui, i deci calcularea debitului sanguin i
efectuarea unei corelatii ntre perturbatiile hemodinamice i anomaliile morfologice.
Imagerie Doppler color
Utilizand un sistem Doppler pulsatil, avem posibilitatea de a studia circulatia la
profunzimi diferite simultan. Dac mutm rapid cursorul Doppler, putem efectua o
cartografie a fluxurilor sanguine. Un cod de culori permite colorarea de exemplu n rou a
sangelui care se deplaseaz spre captator (efect Doppler pozitiv) i n albastru sangele
care se ndeprteaz de captator (efect Doppler negativ). Intensitatea culorii este n
functie de amplitudinea vectorului de vitez. Se poate astfel suprapune pe aceeai cup,
n scara de gri, structurile cardiace sau vasculare, iar pe scara colorat vitezele de
scurgere sanguin. O alt variant const n a modula scara color cu energia semnalului
Doppler i nu cu valoarea variatiei de frecven( Doppler.
Aceast angiografie a ultrasunetelor este extrem de important pentru diagnosticul
malformatiilor cardiace la nou-nscut, pentru studiul valvulopatiilor n cardiologia
adultilor, n explorarea bolilor vasculare i n studiul anomaliilor circulatorii la fotus sau
n tumori. Aceste aparate se folosesc din de plu ce n ce mai mult datorit aportului major
n diagnostic.
Aplicatii diagnostice
Putem schematiza patru mari domenii de aplicatii de rutin a ultrasunetelor n
diagnosticul medical :
6
imagistica tesuturilor pu(in mobile i direct accesibile prin piele : de exemplu uterul, ficatul i
cile biliare, rinichii, splina, snii, tiroida, .
explorarea structurilor n micare, ca cordul i sangele circulant, care rspunde la utilizarea
tehnicilor care combin ecografia rapid, tehnica Doppler i nregistrarea micrii structurilor n
mod timp-micare (T.M.).
Ecografia endocavitar atunci cnd este necesar apropierea captorului de regiunea de explorat
pentru a crete rezolutia sau pentru a evita traversarea structurilor osoase sau gazoase. Se
utilizeaz pentru aceasta captoare miniaturale i de frecven( ultrasonic relativ ridicat.
Aplicatiile noi care necesit echipe specializate, ca ecografi-Doppler cerebral, ecografia cu
substan(e de contrast, ecografie 3D, ecografie interventional cu ghidaj de punctie sau cu gesturi
terapeutice, imagistica ultrasonic parametric, .
Caracterizarea tisular prin ultrasunete
Au fost publicate numeroase lucrri n ultimii douzeci de ani pentru a caracteriza
(esuturile n func(ie de comportamentul lor la ultrasunete. Pn n prezent imagistica
ecografic a beneficiat pu(in de pe urma acestor cercetri, cci, frecvent este necesar
prelucrarea semnalului relativ lung i complex. Primele aplicatii de rutin se bazeaz pe dou
tipuri de tehnic :
Caracterizarea osului n func(ie de viteza i de atenuarea unei unde acustice care se
propag n calcaneu de exemplu,
Studiul rspunsului non liniar al (esuturilor la variatiile de presiune instantanee legat de
pasajul undei acustice (imagistica armonic).
Alte proiecte sunt n curs de evaluare ca msurarea elasticit(ii tisulare aplicnd o und de
foarte joas frecven( pentru a stimula tesuturile i utilizand o und ultrasonic pentru
studiul deformrii (esuturilor n profunzime.
Produsele de contrast ultrasonice
Mai multe companii farmaceutice dezvolt microbule de gaz ncapsulate, cu un diametru
de c(iva microni, care pot fi injecta(i pe cale intravenoas. Aceste microbule constitue
un mijloc de contraste, cci gazul este un puternic reflector de ultrasunete.
Aplicatiile majore avute n vedere sunt numeroase :
Studiul vascularizatiei (esuturilor,
Caracterizarea anumitor tumori,
Explorarea functiei cardiace i a fluxului coronar,
Studiul shunturilor ntre cordul drept i cordul stng, etc.
Se studiaz posibilitatea de a utiliza aceste microbule la transportul de molecule n scop
terapeutic. Acestea vor putea fi livrate ntr-un anumit loc prin ruperea microbulelor ntr-
un camp ultrasonic de putere medie.
Concluzii
Tehnicile ultrasonice s- au dezvoltat pentru imagistica medical. Performan(ele atinse de
aparatele moderne sunt spectaculoase. Studiile n curs despre imagistica 3D,
7
miniaturizarea captoarelor i caracterizarea tisular deschid calea unor noi dezvoltri ale
aplicatiilor medicale i industriale.
ECOGRAFIA FICATULUI
1. Preqrireo pocienrului. Pacientul nu trebuie sa mannce nimic timp de 8 ore inaintea
examinrii. Dac fluidele sunt esen(iale pentru a preveni deshidratarea, acestuia i se
poate da numai apa. Daca simptomele sunt acute, pacientul se va examina indiferent
de ce a ingurgitat in ultimele 8 ore. Copiii in cazul in care conditia clinica a acestora
o permite- nu trebuie sa fie hraniti cu nici un fel de alimente timp de 3 ore inaintea
examinarii.

In cazul multor pacien(i, informa(ii aditionale se pot obtine printr-o radiografie a
abdomenului. In cazul existen(ei unei dureri acute, trebuie facut i o radiografie cu
pacientul in ortostatism pentru excluderea pneumoperitoneului.
2. Pozirionoreo pocienrului. Pacientul se afl n supina(ie.
Aplica(i gel din abundenta, nti pe abdomenul superior drept, apoi pe restul
abdomenului, in timp ce se desfasoara examinarea.
3. Aleqereo rronsJucerului. Pentru adulti folositi un transducer de 3.3 MHz. Pentru copii
sau adulti slabi, un transducer de 3MHz.
4. Pozirionoreo corecro. Pozitionarea trebuie sa permita o imagine clara a diafragmei,
ficatul (daca este normal) trebuie sa apara omogen in profunzime. Trebuie s se poat
vedea cu claritate structurile normale tubulare (vena porta cu contur hiperreflectogen,
8
iar venele hepatice fr pere(i). Arterele hepatice i canalele biliare se vd doar n
cazul in care sunt dilatate.
Inainte de scanarea unei zone specifice, rugati pacientul sa inspire adanc i s-i (in
respira(ia.
Scanare longitudinal a unui ficat normal omogen
Scanare longitudinal a venelor port i hepatice la un ficat normal
Telnico Je sconore
Scanarea trebuie s se fac n cmpuri sagitale, transversale i oblice i s cuprind
inclusiv scanri prin spatiile inter- si subcostale.
Scanarea trebuie s se fac prin micarea lent i legnat a transducerului in toate
planurile pentru a obtine vizualizarea cea mai bun a intregului ficat. Ficatul trebuie s fie
mai mic de 14 cm

9
10 rotatie partea stanga jos
Este dificil de msurat cu acurate(e mrimea general a ficatului. Pe linia medio-
clavicular, msurarea loongitudinal de la diafragm la marginea de jos a ficatului este de
obicei mai mica de 14 cm la un adult, dar exista variatii considerabile.
Ficorul normol
Parenchimul hepatic normal apare omogen, intrerupt de vena port i ramurile
acesteia care se vd sub forma unor structuri tubulare liniare cu pere(i reflectogeni. Venele
hepatice, mai subtiri, sunt non-reflectogene. La un ficat normal, venele hepatice pot fi
urmrite pn la confluen(a cu vena cav inferioar. Venele hepatice pot fi dilatate prin
efectuarea de ctre pacient a manevrei Valsava (expir for(at cu nasul i gura inchise). Vena
cav poate varia odat cu respiratia. Aorta poate fi identificat sub forma unei structuri
tubulare pulsatile anterioar i medial ficatului.
Scanari oblice (superioare) si transversale (inferioare) ale ficatului, punnd in evident vena
port, venele hepatice si vena cava inferioara.
Doua scanari transversale la unghiuri usor diferite, punnd in eviden( vena cav inferioar,
venele hepatice si pere(ii ecogeni ai venei porte.
Ligamentul falciform se va vedea sub forma unei structuri hiperecogene, la dreapta
liniei mediane in cmpul transversal.
10
Alturi de lobul drept si stang al ficatului, este de asemenea importanta recunoasterea
lobului caudat, limitat posterior de vena cava inferioara si separat antero-superior de lobul
stang al ficatului printr-o linie reflectogen. Este limitat inferior de vena porta stanga
proximala. Lobul caudat trebuie identificat pentru a nu fi confundat cu o masa.
Scanare transversal , lobul caudat al ficatului si fisura ligamentum venosum
Trebuie, de asemenea, identificate vezicula biliar i rinichiul drept. Vezicula biliara
va aparea, la o scanare longitudinal, ca o structur n form de par fr ecou

Scanare transversala: vezicula biliar normal
Trebuie, de asemenea, identificate pancreasul i coloana vertebral.
Ecogenicitatea parenchimului ficatului normal este medie, intre cea a pancreasului (mai
ecogen) i a splinei (mai pu(in ecogen).
Ecogenicitate normala pentru diferiti lobi ai ficatului.
Ficatul patoloqic
Ficorul morir / leporomeqolie: srrucrur omoqen
Dac ficatul este mrit dar are o structura eco normal, difuz i omogen, trebuie luate
in considerare urmatoarele:
1. Insujicienjo corJioc conqesriv. Venele hepatice vor fi dilatate. Vena cav inferioar
nu variaz cu respira(ia. Posibil exsudat pleural deasupra diafragmei.
11
Scanare longitudinala: hepatomegalie, vene hepatice dilatate si un exsudat pleural dreapta,
datorita insuficientei cardiace congestive.
2. Heporiro ocur. Nu exist schimbari sonografice caracteristice, dar ficatul poate fi
marit si sensibil. Ultrasunetul este util in excluderea altor boli si in cazul in care
pacientul sufera de icter, pentru a diferen(ia icterul obstructiv de cel neobstructiv.
Scanare transversal: edem in peretele veziculei biliare, dar parenchim hepatic normal.
Hepatit acut.
3. Heporomeqolio rropicol. Singura descoperire semnificativ este un ficat mrit, de
obicei, asociat cu splenomegalia.
4. Sclisrosomiozo. Ficatul poate fi sonografic normal sau mrit, cu ingroarea venei
porte si a ramurilor principale, care devin deosebit de ecogene, in deosebi in jurul
venei porte hepatice. Venele splenice pot fi dilatate iar, daca exista hipertensiune
portal, exist i splenomegalie. O cretere a circula(iei colaterale poate aprea in
jurul hilului splenic i de-a lungul marginii mediane a ficatului. Aceasta se observ
sub forma unei structuri vasculare rigide, fr ecou care trebuie deosebit de
intestinele pline cu lichid. (Vizualizarea continua va arata peristaltismul la intestin.
Fibroza periportala se poate datora unei Schistosoma mansoni sau S. japonicum.
Scanare transversal lob stng ficat se observ fibroz periportala datorat unei
Schistosoma mansoni.
Scanare transversal: fibroza periportal datorata unei Schistosoma mansoni.
12
Dilatarea venei splenice si multe varicozit(i datorate hipertensiunii portale.
Semiologia ecografic a tumorilor hepatice
Diagnosticul ecografic de tumor cuprinde modificri ale parenchimului hepatic
(dimensiuni, contur, ecostructur etc.), precum i modificri proprii ale forma(iunii tumorale.
Sensibilitatea ecografiei n diagnosticul tumorilor hepatice variaz ntre 72-93%, performan(a
metodei fiind dependent de examinator, aparat, dimensiunea i consisten(a tumorii.
Modificri proprii parenchimului tumoral
Ecografia se bazeaz pe identificarea diferen(elor de structur i de impedan(a
acustic dintre tumor i restul parenchimului hepatic.
Cu ct sunt mai importante aceste diferen(e, cu att forma(iunea tumoral apare mai
distinct. Tumorile hepatice pot avea o consisten(a solid sau lichid.
Tumorile lichidiene, chistice, au aspect transsonic caracteristic cu amplificare
acustic posterioar. Majoritatea tumorilor chistice sunt benigne. n aceast categorie intr
chistele simple, precum i chistele parazitare. Exist, ns, i tumori maligne care pot realiza
aspect transsonic. n aceast categorie intr metastazele de la chistadenocarcinoame, tumorile
necrozate etc. Tumorile hepatice solide sunt cel mai adesea maligne.
Totui, unele tumori benigne cum sunt angiomul hepatic, adenomul i hiperplazia
nodular benign realizeaz un aspect tumoral de tip parenchimatos ceea ce ridic, adesea,
probleme dificile de diagnostic diferen(ial. Ecostructura tumoral poate fi omogen sau
neomogen. Neomogenit(ile intratumorale pot fi rezultatul unor necroze (realiznd un
aspect hipoecogen sau transsonic), a unor sngerri ( ecogen n sngerarea
Lcosrrucruro rumorol: o. neomoqeno cu necroze inrrorumorole (osrerisc), b.
neomoqen cu colcijicoriri (sqeor)
recent sau transsonic n hemoragia veche), a unor condensri de parenchim prin fibroz sau
a unor microcalcificri (realiznd imaginea tipic de structur ecogen cu "con de umbr") .
13
Tumorile hepatice pot s mbrace aspecte foarte variate indiferent de natura i punctul
de plecare (primar sau secundar)
MoJele Je imoqini ecoqrojice inrilnire lo rumorile leporice:
o. noJul rumorol 'cu lolou',
b. imoqine 'in jinr',
c. imoqine 'in ocli Je bou',
J. noJul porenclimoros omoqen
Aceste modele de imagine sunt nespecifice i nu apar(in unei anumite structuri
histologice, benigne sau maligne. Pentru aprecierea naturii,un element de diagnostic ajuttor,
lconstituie tipul de delimitare tumoral. Tumorile hepatice pot s fie ncapsulate sau
nencapsulate. n prima categorie intr chistele hidatice, care prezint o delimitare ecogen
corespunznd chistului i perichistului.
Delimitarea net, liniar, dar fr capsul proprie, este mai frecvent ntlnit n cazul
tumorilor parenchimatoase benigne. Angioamele hepatice sunt foarte bine delimitate fa( de
restul parenchimului hepatic. Delimitarea slab, imprecis, reprezint un element sugestiv
pentru existen(a unui proces care ncepe s invadeze (esuturile nvecinate. Delimitarea cu
"halou peritumoral" este mai frecvent ntlnit n cazul metastazelor, avnd ca substrat
modificarea de impedan(a acustic a parenchimului hepatic din vecintatea forma(iunii.
Modificrile de vasculariza(ie de la nivelul tumorilor hepatice sunt reprezentate de
ctre fluxuri de tip particular (viteze sistolice i diastolice nalte, scderea impedan(ei
vasculare), caracteristice vaselor de neoforma(ie.
14
Delimiroreo rumorilor leporice:
o. Jelimirore prin copsulo - clisr liJoric (sqeji),
b. Jelimirore nero - onqiom leporic,
c. Jelimirore slob - leporom (sqeji),
J. Jelimirore 'cu lolou perirumorol' - merosroz (sqeor)
Din punct de vedere anatomic, vasele neoplazice se caracterizeaz prin existen(a de
shunturi arterio-venoase. Att vasculariza(ia intratumoral, ct i raportul dintre tumor i
vasele hepatice (portale, arteriale i venoase hepatice) se studiaz prin ecografia codificat
color i prin examinarea spectral
a. ecografia codificat color
Prin aceast tehnic se pot identifica vasele intratumorale. O tumor hepatic este
considerat vascularizat dac se detecteaz un semnal color sau Doppler pulsat n interiorul
acesteia. Explorarea codificat color (Doppler sau power) permite aprecierea modelului de
vasculariza(ie, stabilirea particularit(ilor de pulsatilitate ale vaselor intratumorale, evaluarea
permeabilita(ii vaselor hepatice i dirijarea "recoltrii" de semnal din tehnica Doppler pulsat.
O tumor hepatic poate prezenta mai multe modele de vasculariza(ie: vas unic n centrul
forma(iunii, distinct i constant, vase multiple n periferia tumorii care are centru aparent fr
semnal, vasculariza(ie mixt reprezentat de structuri att centrale, ct i periferice.
b. examinarea spectral este o explorare cantitativ care permite stabilirea tipului de
vas (arterial sau venos), precizarea sensului de deplasare a fluxului sangvin i msurarea
vitezelor de flux precum i a impedan(ei vasculare.Msuratorile vitezelor se vor face
intratumoral (semnalul se "caut" cu eantionul de volum mrit sau cu ajutorul ecografiei
13
codificate color), peritumoral (eantionul de volum este montat la limita de separa(ie dintre
tumor i parenchimul indemn), la nivelul trunchiului arterei hepatice proprii, n hilul hepatic
i la nivelul arterei hepatice comune. Evaluarea ecografic a vaselor este nespecific n ce
privete aprecierea naturii unui proces tumoral. Totui, o serie de modificri vasculare
Doppler pot s orienteze spre caracterul malign sau benign al tumorii. Astfel, n tumorile
maligne, vasele au o dispozi(ie dezordonat, anarhic.
Vosculorizojio rumorilor leporice moliqne: o. vose obunJenre cu Jispozijie onorlic
ecoqrojie coJijicor color, b. vireze sisrolico - Jiosrolice crescure - ecoqrojie Doppler pulsor
Spectrul de viteze detectat prin metoda Doppler pulsatil este de tip arterial, cu
rezisten(a joas. Vitezele sistolice sunt relativ nalte, n corela(ie cu metabolismul crescut al
acestor forma(iuni. Acelai tip de vasculariza(ie poate s fie identificat n vena port n caz de
tromboz malign. Concomitent, se constat creterea semnificativ a debitului i vitezei n
artera hepatic. Tumorile hepatice benigne au o vasculariza(ie variabil. Astfel, n mod
paradoxal, angiomul hepatic nu prezint semnal Doppler, n timp ce hiperplazia focal
nodular se caracterizeaz prin semnal vascular central de tip arterial. Ecografia Doppler este
util pentru diagnosticul diferen(ial al tumorilor hepatice maligne fa( de nodulii de
regenerare din ciroza hepatic, acetia din urm fiind n mod normal lipsi(i de semnal
vascular. Utilizarea criteriilor de semiologie ecografic enumerate i corelarea cu datele
clinice permite o apreciere a naturii tumorilor hepatice. Explorarea vasculariza(iei tumorale
este util ntr-un context clinic dat. Trebuie avut ns n vedere caracterul "artefactogen" al
explorrii, ndeosebi a celei codificate color. n acest tip de examinare exist multiple surse
de eroare. Astfel, ecografia color furnizeaz informa(ii numai n legatur cu vitezele medii
ale fluxului sangvin. Vasele de la nivelul microcircula(iei, n care viteza de flux este foarte
lent, sub 2 cm/sec, precum i cele din interiorul tumorilor mici, nu pot fi detectate ecografic.
Montarea eantionului de volum n mijlocul vasului tumoral este foarte dificil. Dificult(i de
recoltare a semnalului vascular pot s mai apar n tumorile profund situate. Exist, de
asemenea, situa(ii care conduc la apari(ia de semnale Doppler false, care nu apar(in fluxului
sangvin propriu-zis. n aceast categorie intr semnalul realizat de ctre structuri pulsatile din
vecintatea tumorilor (marile vase sau cordul) sau de ctre respira(ia i miscrile pacientului.
Deocamdat, toate aceste elemente fac ca performan(ele explorrii vasculare a tumorilor s
nu fie foarte nalte. O modalitate de optimizare a ecografiei vasculare o constituie creterea
intensit(ii semnalului reflectat de ctre fluxul sangvin cu ajutorul unui agent de contrast
administrat intravenos.
16
Lcoqrojie vosculor rumorol cu oqenr Je conrrosr (Levovisr): o. leporocorcinom -
rimpul orreriol precoce, b. merosroze leporice - jozo Je coprore o oqenrului Je conrrosr in
SRH
La circa 10 - 30 de secunde dup administrarea intravenoas a unui astfel de preparat
(avnd, cel mai frecvent, n compozi(ia sa microparticule polizaharidice i microbule de gaz
cu dimensiuni mici care pot traversa circula(ia pulmonar) se ob(ine o accentuare a
vasculariza(iei arteriale hepatice i din interiorul tumorii la circa 4-3 minute dup injectare, se
ob(ine o cretere a ecogenit(ii hepatice prin captarea substan(ei de contrast la nivelul
sistemului reticolu-histiocitar. Aceast accentuare dureaz pn la 7 - 10 minute. Prin tehnica
cu contrast folosind echipamentele noi, dotate cu sistemul armonicilor superioare, se ob(in
imagini de foarte bun calitate ale vasculariza(iei tumorale.
Modificri la nivelul parenchimului hepatic
Modificri de form i dimensiuni. Ficatul tumoral este, adesea, crescut n dimensiuni.
Hepatomegalia poate s fie global i simetric sau par(ial, asimetric. Forma ficatului se
modific. Unghiurile hepatice se rotunjesc iar capsula hepatic este deformat, neregulat.
Creterea global n dimensiuni poate s fie rezultatul unei hepatopatii difuze preexistente
(ciroza, hepatita cronic) sau poate s fie expresia unei infiltrri a parenchimului hepatic prin
procesul neoplazic. Ficatul mic i asimetric poate s apar n ciroza hepatic atrofic
complicat cu neoplasm.
Modificrile de structur hepatic. Structura hepatic normal este omogen i izoecogen
pe toate planurile de sec(iune. n condi(iile existen(ei unei hepatopatii difuze regenerative
(afec(iune care se complic adesea cu dezvoltarea hepatocarcinomului), parenchimul hepatic
devine neomogen, cu aspect "reticular" sau "micronodular". Existen(a acestui model de
imagine pe toate planurile de sec(iune ale ficatului pledeaz pentru o hepatopatie difuz, dar
nu poate s exclud cu certitudine existen(a unei neoplazii n forma difuz sau chiar a unei
metastazri de tip miliar. Dislocarea i invadarea structurilor anatomice normale. Existen(a
unei forma(iuni intrahepatice duce la apari(ia aa zis-ului sindrom "de mas tumoral" care se
definete prin mpingerea structurilor nvecinate. Astfel, capsula hepatic este deformat
prezentnd boselri ce corespund forma(iunilor tumorale cu o dispozi(ie superficial.
Aspectul este mai evident atunci cnd exist ascita care decoleaz suprafa(a ficatului de
peretele abdominal anterior i permite o mai bun vizualizare a suprafe(ei organului. Vasele
hepatice prezint, n condi(ii normale, un traiect liniar i continuu. n cazul existen(ei unei
tumori, se produce o dislocare a structurilor vasculare i, uneori, o colabare a lor. n aceste
condi(ii, identificarea fluxului vascular prin explorare Doppler este foarte dificil, ceea ce
poate conduce la diagnosticul fals de ocluzie vascular. Exista o tendin( caracteristic a
hepato-carcinomului de a "sparge" pere(ii vaselor hepatice pe care le invadeaz, realiznd o
17
tromboz de tip tumoral. n cazul compresiunii pe cile biliare apar dilata(ii izolate ale
acestora, cu dispozi(ie segmentar, ceea ce conduce la apari(ia semnului "dublului canal".
Scizurile hepatice i hilul hepatic pot fi, de asemenea, dislocate fcnd foarte dificil
recunoaterea lobilor i segmentelor i chiar identificarea patului colecistic.

Tumorile hepatice maligne
Tumorile primare
Hepatocarcinomul (HCC) este o tumor malign cu rspndire larg, mai frecvent ntlnit la
brba(i dect la femei (raport circa 4/1 - 8/1). Apare n contextul unor factori de risc cum ar fi
ciroza hepatic de etiologie viral (mai rar, cea etanolic), precum i ciroza dismetabolic
(hemocromatoza). Al(i factori de risc pentru dezvoltarea HCC sunt reprezenta(i de hepatita
cronic viral B i C, precum i expunerea ndelungat la agen(i carcinogeni
(alfachimotripsina etc.). La copii, HCC este mai rar ntlnit. Clinic, HCC evolueaz cu
hepatomegalie, durere n hipocondrul drept, slbire n greutate i inapeten(. Hepatomegalia
este important, rapid progresiv, global sau asimetric, realiznd uneori deformarea
rebordului costal. Ausculta(ia regiunii hepatice permite identificarea unui "freamt" vascular
care se datoreaz vaselor de neoforma(ie din interiorul tumorii. Alte simptome ce apar n
evolu(ia HCC sunt icterul prin colestaza intra- i/sau extrahepatic, precum i unele
sindroame paraneoplazice (hipoglicemie, hipercalcemie, eritrocitoz etc.). n circa 40-80 %
din cazuri se ntlnete febr i ascit rebel la tratament, secundar invaziei sistemului venos
port de ctre tumor. Exist forme clinice particulare de HCC care se ntlnesc adesea n
explorarea ecografic a sindromului hepatomegalic tumoral. Astfel, forma acut, aprut pe
fond cirotic, la adul(ii tineri din Africa, este caracterizat prin debut brusc i evolu(ie
galopant. Forma "colecistitic" este caracterizat prin existen(a unui bloc subhepatic.
Aceast form anatomoclinic poate evolua cu sindrom icteric i hemoperitoneu, prin ruptur
hepatic. Anatomic, HCC mbrac o form encefaloid, o form nodular multicentric sau o
form difuz. n peste 23-40% din cazuri, HCC invadeaz sistemul venos port.Uneori se
poate extinde la nivelul venelor hepatice realiznd sindromul Budd Chiari. Ecografia poate s
detecteze HCC cu o sensibilitate de circa 63 - 94%. Ea poate s identifice oricare dintre
formele anatomice descrise, precum i varianta de HCC incipient. Limitele ecografiei n
diagnosticul HCC sunt reprezentate de tumorile mici, de regul sub 20 mm, precum i de
tumorile multicentrice, a cror apreciere numeric este dificil de efectuat prin aceast
metod.
Aspectul ecografic al hepatocarcinomului este variabil, n func(ie de caracterele sale
macroscopice. Hepatocarcinomul encefaloid se prezint ca o forma(iune cu consisten(
parenchimatoas, cu dimensiuni peste 3 - 3 cm. n peste 60% din cazuri, localizarea este la
nivelul lobului hepatic drept. Delimitarea tumoral poate s fie net, ncapsulat sau poate s
fie realizat printr-un "halou" peritumoral. Adesea, delimitarea HCC este imprecis, ceea ce
face ca aprecierea real a dimensiunilor tumorale s fie dificil. Fr a avea o valoare
diagnostic absolut, i atunci cnd exist, haloul peritumoral, are dou calit(i: sugereaz
existen(a unei tumori hepatice maligne i trebuie evitat n cursul biopsiei hepatice, fiind
alctuit cel mai adesea din parenchim hepatic normal. Structura HCC este, n majoritatea
cazurilor, neomogen - expresie a necrozelor, a sngerrilor i a hipervasculariza(iei
intratumorale.
18
Heporocorcinom jormo encejoloiJ: o. rumor soliJ in lobul Jrepr, b. lipervosculorizojie
inrrorumorol (reconsrrucjie 3D), c. rumor lipo - izoecoqen in lobul Jrepr (sqeor), J.
scinriqrojio leporic (sqeor)
Nu exist o rela(ie ntre structura ecografic a tumorii i gradul de diferen(iere. Structura
omogen a HCC se ntlnete rar i, atunci cnd exist, poate impune diagnosticul diferen(ial
cu angiomul hepatic, cu metastazele hepatice precum i cu chistul hidatic hepatic organizat
solid. n situa(ii mai rare, HCC encefaloid poate s fie omogen i izoecogen. n aceste
condi(ii, identificarea tumorii este dificil (fig. c) i trebuiesc luate n considerare elemente
ecografice indirecte, n principal dislocrile i invaziile vasculare. n acelai timp, sunt
necesare investiga(ii suplimentare, n principal scintigrafice (fig. d) i CT. Uneori, tumora
invadeaz cile biliare mici. n aceste condi(ii, se pot identifica dilatri de ci biliare care
schi(eaz semnul "(evii de puc de vntoare". Hepatocarcinomul multicentric apare sub
form de noduli numeroi, cu dimensiuni variabile, cu consisten(a parenchimatoas.
Dispersia nodulilor este neomogen, existnd frecvent un nodul mai voluminos care poate
constitui sursa primar tumoral. Diagnosticul diferen(ial cu metastazele hepatice este dificil
(fig. a).
19
Alte variante anatomo - ecografice de hepatocarcinom: a. multicentric, b. dislocuire
vascular n HCC difuz
Elemente ecografice ajuttoare sunt reprezentate de semnele de invazie a tumorii la nivelul
venei porte i de semnele sugestive de ciroz hepatic, pe care HCC se grefeaz cel mai
adesea. Explorarea vascular codificat color eviden(iaz semne de hipeririga(ie
intratumoral, ceea ce pledeaz de asemenea pentru natura primar a forma(iunii.
Hepatocarcinomul difuz produce o modificare accentuat a ecostructurii hepatice, care are un
aspect foarte neomogen, nodular. Nu se pot pune n eviden( forma(iuni tumorale distincte.
Hepatomegalia este exprimat, asimetric, cu deformarea accentuat a capsulei, iar
structurile vasculare sunt dislocate, colabate sau trombozate. Diagnosticul diferen(ial cu
ciroza hepatic este greu de fcut numai pe baza criteriilor ecografice. Elemente ajuttoare
sunt reprezentate de tabloul clinic (starea general alterat a pacientului fiind aproape
regula), precum i de modificarea probelor func(ionale hepatice. La explorarea scintigrafic
se eviden(iaz arii extinse de hipocaptare, iar la CT se constat forma(iuni nodulare cu
densitti diferite. Diagnosticul diferen(ial al HCC cu metastazele sau cu nodulii tumorali de
alt natur impune sumarea unor modificri ecografice (dimensiuni, localizare, structur,
vasculariza(ie etc.) i corelarea cu datele clinice i biologice. Singurul element relativ
specific, sugestiv pentru natura hepatocelular a unei tumori, l constituie invazia vaselor
hepatice. Cel mai frecvent ntlnit este tromboza sistemului venos port. Tromboza portal
malign este o form de invazie neoplazic. Ca urmare, vasele afectate sunt dilatate, cu
lumenul ocupat de masa patologic. Obliterarea luminal poate s fie incomplet sau
complet. n interiorul trombului se identific vasculariza(ie de tip arterial, similar cu cea de
la nivelul tumorii primitive. Invazia tumoral poate prezenta numeroase modele ecografice.
n majoritatea cazurilor trombul se identific numai la nivelul vasului situat n contact cu
forma(iunea. Adesea, ns, se poate constata o tromboz portal concomitent la nivelul mai
multor ramifica(ii vasculare. Extensia tumoral la nivelul sistemului port poate s fie par(ial
sau total, interesnd chiar i trunchiul portal extrahepatic i afluen(ii venei porte. Exist o
rela(ie direct ntre dimensiunea i numrul nodulilor tumorali, tipul macroscopic de HCC i
aspectul ecografic al trombozei portale. Astfel, tumorile hepatice sub 3 cm, unice, realizeaz
o invazie portal n 9,8% din cazuri, n timp ce HCC difuz invadeaz vena port n peste
64,7% din cazuri.
20
MoJele ecoqrojice Je rromboz moliqn o venelor porrole o. rrombozo inrroleporic
compler, b. rrombozo lilului, c. rrombozo perijeric, J. rrombozo (obsrrucjie incompler) lo
nivelul rruncliului porr
Diagnosticul diferen(ial al trombozei portale maligne trebuie fcut cu situa(iile n care
fluxul sangvin portal este foarte lent i devine ecogen. Explorarea ecografic codificat color,
ndeosebi n modul power, precum i administrarea agen(ilor de contrast intravenos uureaz
diagnosticul. Tromboza portal benign, hematic, poate mima o invazie portal tumoral
atunci cnd este veche i devine ecogen. Diagnosticul se poate trana prin punc(ie aspirativ
dirijat n tromb sau prin urmrirea ecografic la intervale de 6 - 12 sptmni. n caz de
tromboz hematic, aspectul ecografic se modific de la o explorare la alta. Apar semne de
recanalizare i, tardiv, se poate constitui un cavernom portal. Invazia venelor hepatice de
ctre HCC este vizibil ecografic n sub 10% din cazuri. Aspectul poate fi acela de obliterare
luminal complet, prin colabare datorit unui proces extrinsec (fig. b) sau prin ecouri
intravasculare (fig. a).
21
MoJele ecoqrojice Je rromboz moliqn o venelor leporice: o. invozie rumorol
inrroleporic (sqeji), b. rromboz moliqn o venei leporice meJii (sqeji), c. rromboz
inrroleporic cu prolobore in veno cov injerioor, J. specrru venos monojozic
Explorarea poate detecta extensia procesului tumoral la nivelul venei cave inferioare
(c). Examinarea codificat color uureaz considerabil diagnosticul, prin demonstrarea
dispari(iei semnalului din venele hepatice. n obstruc(iile venoase incomplete, se constat
dispari(ia semnalului trifazic i apari(ia unui semnal vascular monofazic (d).
Hepatocarcinomul incipient este definit ca un nodul malign unic, dezvoltat frecvent pe ficat
cirotic, avnd diametrul sub 2 cm. Aceast variant de hepatom este vindecabil chirurgical
sau prin alte tehnici terapeutice (embolizare, alcoolizare etc.). Clinic, HCC incipient este
asimptomatic, iar biologic poate evolua cu valori crescute ale alfa-1-fetoproteinei i a unor
markeri tumorali nespecifici (gamaglutamiltranspeptidaza, fosfataza alcalina etc.).
Performan(a diagnostic a ecografiei n detectarea HCC se caracterizeaz printr-o
sensibilitate de 38,9% i o specificitate de 99,9%. Rata detectrii sonografice a HCC sub 3
cm poate ajunge la 91,2 % din cazuri atunci cnd explorarea se efectueaz sistematic, sub
forma de studii screening efectuate la intervale de 6 luni, pe popula(ii cu risc. Ecografic,
HCC incipient se prezint ca o forma(iune nodular unic, rotund, relativ bine delimitat,
hipoecogen, avnd consisten(a parenchimatoas ( a,b).
22
Heporocorcinom incipienr: o. i b. noJul lipoecoqen, c. Vosculorizojie rumorol (explorore
power), J. semnol vosculor orreriol (exominore Doppler pulsor)
n aceast faz, cnd dimensiunea nodulului este sub 2 cm, tumora este ncapsulat i de
aceea, invazia portal este rar. Examinarea vascular, n principal cea codificat color, pune
n eviden( vase de neoforma(ie cu localizare central i periferic (c). La explorarea
pulsatorie aceste vase prezint un caracter arterial (d). Acest model de imagine se modific
pe msur ce forma(iunea crete n dimensiuni. n interval de 1 - 2 ani, HCC incipient se
transform din nodul hipoecogen n nodul izoecogen, asemntor cu parenchimul hepatic
indemn, dar circumscris de un halou hipoecogen. Din acest moment, creterea n volum a
tumorii este mai rapid. Forma(iunea devine hiperecogen pentru ca, n final, secundar
fibrozei i necrozelor intratumorale, s capete o ecostructura mixt. Rata medie de cretere a
HCC incipient este de circa 1 cm la fiecare 3 luni. n aceste condi(ii, o tumor de 1 cm poate
ajunge la 3 cm n aproximativ 4-6 luni, ceea ce face ca o explorare ecografic de bun
calitate, efectuat la interval de 4-6 luni la un pacient cirotic s ofere anse reale pentru
detectarea unei astfel de tumori.Diagnosticul diferen(ial al HCC incipient poate fi, uneori,
dificil. Astfel, n ciroza macronodular, nodulii de regenare pot fi voluminoi, avnd
dimensiuni uneori peste 10 mm. Diagnosticul diferen(ial se traneaz prin punc(ie biopsie
hepatic dirijat ecografic i prin urmrirea volumului tumoral, la intervale de timp scurte, de
ordinul a 6-12 sptmni. Metastazele hepatice unice pot, de asemenea, s prezinte un aspect
ecografic asemntor cu cel al HCC incipient. Contextul clinic i biopsia hepatic dirijat
contribuie de cele mai multe ori la elucidarea diagnosticului afec(iunii. Explorarea ecografic
a ficatului pentru detectarea HCC incipient poate fi inoportunat de dimensiunile mici ale
ficatului (n caz de ciroz atrofic), de meteorismul intestinal, lipsa de cooperare a
pacientului precum i de localizarea periferic a tumorii, ndeosebi subdiafragmatic, n
segmentul VIII. De asemenea, nu trebuie omis existen(a nodulilor hepatici cu aspect
izoecogen. Din aceste motive, screening-ul tumoral la pacien(i cu ciroza hepatic trebuie s
23
se fac n servicii clinice specializate, dotate cu echipamente ecografice de bun calitate i
specialiti experimenta(i. Explorarea trebuie s fie minu(ioas, sistematic, competent i
corelat cu celelalte investiga(ii, n principal CT, efectuat prin sec(iuni la distan(e mici i
contrast i.v. Valori crescute ale alfa-1-fetoproteinei, n lipsa unui nodul tumoral distinct,
impun reducerea intervalului dintre explorrile ecografice la 6-12 sptmni.
Hepatoblastomul (HB) este o tumor hepatic primar ntlnit la copii. Clinic, exist
semne de impregnare malign (slbire n greutate, inapeten(, paloare accentuat,
hepatomegalie, uneori febr). Ecografic, la nivelul ficatului se constat o forma(iune
tumoral cu dimensiuni variabile, cu consisten(a solid, avnd structura parenchimatoas,
neomogen i delimitare relativ net (a), uneori cu semne de invazie portal sau venoas
hepatic (b).
Heporoblosrom: o. rumor lipoecoqen (sqeji), b. invozie porrol (sqeor)
Nu exist modificri ecografice caracteristice naturii acestei tumori. Uneori, forma(iunea
poate prezenta calcificri centrale sub forma de imagini ecogene cu con de umbr. Adesea,
HB se nso(ete de noduli cu aspect ecografic similar i n restul parenchimului hepatic.
Hepatoblastomul se caracterizeaz prin formarea de unt-uri arterio-venoase mici. Acestea nu
sunt vizibile ecografic, dar prezen(a lor poate fi dedus din existen(a unei vasculariza(ii
intense detectabile Doppler. Vitezele sistolice i diastolice sunt accelerate, iar impedan(a
vascular este sczut, la fel ca i n cazul hepatocarcinomului.
Colangiocarcinomul (CCC) este o tumor cu punct de plecare la nivelul cilor biliare
sau cu etiologie mixt hepato-colangio-celular. Se dezvolt pe ficat necirotic i nu secret
alfa-1-fetoprotein. Aspectul clinic este dominat de sindromul icteric (colora(ia galben a
tegumentelor i mucoaselor, urini hipercrome, scaune decolorate, prurit tegumentar), precum
i de ctre sindromul de impregnare malign. Ecografic, forma(iunea tumoral poate s fie
unic sau multipl, multicentric, cu localizare n acelai lob sau n ambii lobi ai ficatului.
Poate avea o dispozi(ie periferic, mai frecvent subcapsular (cu precdere la nivelul lobului
drept hepatic) (a) sau central, cnd invadeaz hilul hepatic (tumora Klatskin) (b).
Dimensiunile tumorii sunt foarte variabile, iar delimitarea este relativ net. Haloul
peritumoral este ntlnit la mai pu(in de 1/3 din cazuri. Atunci cnd are dimensiuni mici,
CCC este hipoecogen, ceea l face dificil de diferen(iat de chisturile hepatice, n timp ce n
caz de volum mare, ecogenitatea tumorii este crescut.Colangiocarcinomul cu diferen(iere
celular nalt poate "sparge" pere(ii cilor biliare i poate realiza o invazie a acestora,
similar hepatocarcinomului fa( de sistemul venos port. Dilatrile de ci biliare intrahepatice
apar n cazul tumorilor centrale, ndeosebi a tumorii Klatskin. Aceasta se nso(ete de
24
colabarea colecistului (care poate s fie inaparent ecografic) i de prezen(a de structuri
limfoganglionare la nivelul hilului hepatic.
Colonqiocorcinom: o. locolizore perijeric (sqeji), b. locolizore lo nivelul lilului leporic
(rumoro Klors|in) (sqeor)
Sarcomul hepatic este o tumor rar, avnd originea n (esutul de sus(inere al
ficatului. Se dezvolt ndeosebi dup administrarea de agen(i de contrast ioda(i de tip
Thorotrast. Aspectul ecografic este destul de necaracteristic - forma(iune tumoral
voluminoas, cu structur neomogen, adesea prezentnd necroz central cu aspect
hipoecogen sau transsonic. Hemangiosarcomul hepatic se caracterizeaz prin existen(a de
vase de neoforma(ie n interiorul tumorii care produc un semnal Doppler intens.
Tumorile metastatice
Ficatul reprezint una dintre sta(iile principale de diseminare a tumorilor maligne.
Existen(a unor forma(iuni tumorale hepatice, la un pacient cu neoplasm cu alt localizare
cunoscut, este dovada unei tumori depite din punct de vedere chirurgical. Pe de alt parte,
n cursul examinrii ecografice de rutin, se detecteaz adesea forma(iuni hepatice care, pn
la proba contrarie, trebuie s fie suspectate ca fiind metastaze. n general, aspectul ecografic
al metastazelor este foarte nespecific. Nu exist un model tipic pentru un anumit punct de
plecare tumoral. Din acest motiv, este necesar luarea n considerare a numeroase elemente
ecografice, la rndul lor acestea trebuind s fie corelate cu tabloul clinic, cu datele de
laborator, precum i cu informa(iile oferite de alte metode de diagnostic imagistic. Adesea, se
apeleaz la metode de diagnostic morfologic - punc(ia biopsie dirijat ecografic i
laparoscopia. Metastazele hepatice au expresie clinic n circa 67 % din cazuri.
Hepatomegalia este inconstant. Atunci cnd este prezent, poate s ating dimensiuni
considerabile, fiind ferm, cartilaginoas, sensibil spontan i la palpare. n circa 1/3 din
cazuri apare ascita, uneori nso(it de colec(ie pleural, ambele avnd ca substrat fie starea de
denutri(ie, fie diseminare tumoral la nivelul seroaselor. Icterul, aprut de obicei n stadiile
avansate, poate s fie rezultatul compresiunii cilor biliare mici de ctre metastazele hepatice.
Hepatomegalia tumoral se poate nso(i de sindroame caracteristice, care s sugereze punctul
de plecare al metastazelor. Astfel, tusea cu expectora(ie hemoptoic, la un pacient fumtor,
sugereaz un neoplasm bronho-pulmonar. Un sindrom abdominal subocluziv trebuie s ia n
considerare o obstruc(ie digestiv, ndeosebi la nivelul intestinului sub(ire sau gros.
Vrsturile incoercibile sau durerile epigastrice cu iradiere n spate sugereaz o stenoz
23
piloric sau un neoplasm pancreatic. Uneori, neoplasmul primar poate s fie sugerat de
sindroame paraneoplazice. Astfel, tumora carcinoid se suspecteaz n fa(a unui sindrom
astmatiform, nso(it de diaree incoercibil, crize de flush i aritmii cardiace. Melanomul
metastatic evolueaz cu urini hipercrome, melanurie i diseminare foarte agresiv.
Metastazele hepatice pot fi depistate ecografic n mai multe circumstan(e. Adesea, se
cunoate existen(a unui neoplasm primitiv i se exploreaz ficatul n vederea unei stadializri
preterapeutice. Trebuie avut n vedere faptul c, n momentul prezentrii la medic, inciden(a
metastazelor hepatice este foarte mare. Aceasta ajunge pn la 60 - 63% din cazuri n
neoplasmul de colon, pancreatic i mamar, la circa 30% n cazul neoplasmului ovarian i la
circa 40 - 47% n cazul neoplasmului rectal i al celui gastric. Uneori, pacientul se prezint
din proprie ini(iativ la medic pentru hepatalgii cnd, cu ocazia examenului clinic i
ecografic, se descoper forma(iuni nodulare hepatice. Nu rareori, este necesar o evaluare
ecografic periodic, n contextul descoperirii ntmpltoare a unor forma(iuni tumorale
hepatice, care nu au expresie clinic i func(ional - biochimic. n aceste condi(ii se apeleaz
la alte mijloace de diagnostic - scintigrafie hepatic sau computer-tomografie. Aspectul
ecografic al metastazelor presupune analiza dimensiunilor, localizrii, structurii, delimitrii i
gradului de vasculariza(ie al unui nodul hepatic. Trebuie avut n vedere faptul c metastazele
se dezvolt foarte rar pe ficatul cirotic. Spre deosebire de hepatocarcinom, n cazul
metastazelor hepatice, datorit marii variet(i histologice, explorarea vascular este pu(in
important. n etapa actual, caracterele vasculare nu aduc nici un fel de informa(ie n
legatur cu natura, gradul de diferen(iere celular sau prognosticul unei metastaze hepatice.
Ecografia vascular este mult mai util pentru aprecierea invaziilor vasculare (portale sau
venoase), precum i pentru stabilirea raporturilor anatomice ale tumorii cu vasele hilului
hepatic, n perspectiva unei interven(ii chirurgicale.
Metastazele neoplasmului colo-rectal sunt adesea multiple i relativ voluminoase (n
circa 3/4 din cazuri au dimensiuni peste 3 cm). Delimitarea tumoral prin halou este ntlnit
n circa 1/2 din cazuri, iar delimitarea net, apare la 1/3 din cazuri. Structura metastazelor
recto-colice este n general neomogen, fr particularit(i semnificative ale ecourilor
returnate (a). Exist o tendin( a metastazelor nalt diferen(iate de a ajunge la dimensiuni
mari i de a dezvolta calcifieri intratumorale centrale ( b).
Metastazele neoplasmului gastric sunt cel mai adesea multiple, relativ uniform
repartizate n ambii lobi ai ficatului. Metastazele de dimensiuni mari (peste 10 cm) sunt rare.
Delimitarea slab este mai des ntlnit, iar aspectul " n halou peritumoral" apare la circa 2/3
din cazuri. Structura omogen i neomogen apare aproximativ la fel de frecvent, iar
ecogenitatea crescut este preponderent (circa 2/3 din cazuri) (c, d).
Metastazele neoplasmului pancreatic pot fi unice sau multiple. Dimensiunile lor sunt
variabile, n general sub 10 cm. Adesea, metastazele pancreatice sunt de dimensiuni mici i
prezint impedan( acustic asemntoare cu aceea a ficatului, ceea ce le face "invizibile"
pentru metoda ecografic. Relativ frecvent, delimitarea este net, n timp ce prezen(a haloului
este mai rar. Structura tumoral este necaracteristic, iar ecourile sunt cel mai frecvent de
intensitate joas. Uneori pot mbrca un aspect "n (int" (a).
26
Merosroze leporice
o. i b. merosroze Je lo neoplosm colonic,
c.i J. merosroze Je lo neoplosm qosrric
Merosroze leporice: o. Je lo neoplosm poncreoric (sqeor), b. Je lo neoplosm bronlo -
pulmonor
Metastazele neoplasmului bronho-pulmonar sunt, n majoritatea cazurilor, multiple,
relativ voluminoase, cu dimensiuni ntre 3-10 cm. Delimitarea acestui tip de metastaze este
net sau slab i prezint mai rar un "halou peritumoral". Structura tumoral i ecogenitatea
sunt foarte variabile, necaracteristice. Adesea se nso(esc de metastaze la nivelul
suprarenalelor, care prezint un aspect caracteristic (b).
27
Melanomul hepatic este adesea multicentric, cu dimensiuni peste 3 cm. Delimitarea
fa( de restul parenchimului este variabil i necaracteristic. Poate avea un aspect difuz sau
circumscris. Structura tumorii este frecvent neomogen (a), cu ecouri de intensitate medie
sau joas. Atunci cnd este hipoecogen, poate mima tumorile chistice hepatice (b).
Melonom leporic: o. merosroze lipoecoqene (osrerisc), b. merosroze necrozore (osrerisc)
Uneori, poate avea un caracter intens ecogen, bine delimitat. Se poate nso(i de metastaze la
nivelul cilor biliare sau la nivelul altor organe abdominale.
Metastazele neoplasmului de vezicul biliar pot s fie mari sau de mici dimensiuni,
cu dispozi(ie multicentric. Haloul peritumoral este mai rar ntlnit n aceste tipuri de
metastaze. Structura tumoral este frecvent omogen, iar ecourile sunt joase, cu aspect
hipoecogen sau chiar transsonic. Diagnosticul de metastazare hepatic este uurat de
existen(a aspectului tipic de neoplasm de vezicul biliar la nivelul hilului hepatic (a, b).
Merosroze Je lo neoplosm Je vezicul bilior: o. neoplosm ol colecisrului (sqeji), b.
merosroze
Metastazele adenocarcinomului ovarian pot dezvolta un aspect chistic. Delimitarea
poate s fie net. Pere(ii au un aspect neregulat, iar n interior pot exista septuri. Aspectul
ecografic poate s fie foarte asemanator cu cel din chistul hidatic, de care se deosebete prin
existen(a semnalului vascular n interiorul septelor.
28
Merosroze leporice: o. oJenocorcinom ovorion, b. corcinoiJ
Metastazele neoplasmului carcinoid se prezint, adesea, sub form de tumori gigante,
multiple, relativ bine delimitate, solide, care se dezvolt lent, de-a lungul mai multor ani.
Vasculariza(ia acestor tumori poate s fie foarte bogat (b).
Metastazele unor afec(iuni maligne sistemice (sindroame mieloproliferative, bolile
maligne ale sistemului limfatic) mbrac frecvent o form nodular i mai rar o form
infiltrativ, difuz. Cel mai adesea sunt hipoecogene, mimnd tumorile chistice hepatice sau
abcesele hepatice. Elementele diagnostice ajuttoare sunt reprezentate de existen(a
adenopatiilor voluminoase la nivelul hilului hepatic i retroperitoneal, precum i a
splenomegaliei.
Alte metastaze hepatice. Studiul ecografic al metastazelor de la neoplasmul genital, mamar,
de la un ampulom vaterian sau din endometrioz arat c metoda sonografic le poate
eviden(ia, dar nu le poate diferen(ia histogenetic. Acurate(ea metodei este relativ joas. Un
nodul parenchimatos detectat la nivelul ficatului, n contextul unui neoplasm cunoscut,
trebuie ntotdeauna suspectat de a fi o metastaz. n acelai timp lipsa nodulilor hepatici la
pacien(i cu neoplasm cunoscut nu exclude niciodat o metastazare hepatic!
Tumorile hepatice benigne
Alturi de tumorile maligne, ficatul este i sediul unui numr important de afec(iuni tumorale
benigne, congenitale sau dobndite. Atunci cnd dimensiunea acestora depete 10 mm i,
mai ales, atunci cnd densitatea lor tisular este diferit de cea a parenchimului nconjurtor,
aceste forma(iuni devin vizibile ecografic. Majoritatea tumorilor hepatice benigne sunt
complet asimptomatice fiind descoperite ntmpltor i ncep s produc acuze numai n
momentul n care devin foarte voluminoase. Acuzele sunt reprezentate n principal de dureri
la nivelul hipocondrului drept, n timp ce starea general a pacientului este bun, fr
inapeten( sau slbire n greutate. La examenul fizic ficatul prezint dimensiuni normale sau
crescute. Aprecierea ecografic a caracterului benign al tumorii presupune utilizarea unor
semne identificate n cursul explorrii, precum i corelarea cu datele clinice i de laborator
(tabel). Adesea, ecografia nu poate face aceast diferen(iere, fiind necesar punc(ia dirijat
ecografic sau diagnosticul chirurgical.
Tumorile chistice ale ficatului.
Tumorile chistice ale ficatului se ntlnesc relativ frecvent n practic. Cel mai adesea sunt
asimptomatice fiind descoperite ntmpltor, cu ocazia unui consult clinic sau ecografic de
29
rutin. Starea general a pacientului este bun, iar probele func(ional-biochimice sunt n
limite normale. Ecografia detecteaz cu uurin( aceste forma(iuni datorit diferen(ei de
impedan( acustic dintre ele i parenchimul nvecinat. Metoda poate preciza numrul,
localizarea, precum i caracterul parazitar sau neparazitar al acestor chisturi.
Chistul hepatic simplu (CHS) constituie o anomalie hepatic ntlnit la circa 2,3 - 7% din
popula(ie. Are ca substrat obstruc(ii la nivelul unor ci biliare aberante, care se dilat i
acumuleaz bila. Sunt mai frecvent ntlnite la femei i, n general, nu produc simptome.
Uneori se pot nso(i de acuze cum ar fi dureri la nivelul hipocondrului drept (atunci cnd sunt
voluminoase sau se complic cu hemoragii intrachistice), icter (prin compresiunea cilor
biliare) sau reac(ii peritoneale (prin ruptura n marea cavitate peritoneal). Dimensiunile CHS
sunt variabile, fiind cuprinse ntre 1 - 20 cm.Aspectul ecografic este acela de forma(iune
tumoral, bine delimitat, aparent fr pere(i proprii, transsonic, realiznd un efect de
amplificare acustic posterioar. Forma este ovalar sau rotund. n interior prezint septuri
sub(iri, nevascularizate. n mod caracteristic, CHS nu con(in vezicule fiice ceea ce permite o
diferen(iere clar fa( de chisturile hidatice. Localizarea CHS poate s fie oriunde la nivelul
ficatului. Chisturile hepatice, att datorit dimensiunilor n general mici, dar i datorit
presiunii sczute a lichidului din interior, nu realizeaz compresiuni sau dislocri
semnificative ale organelor nvecinate (a, b).
Clisre leporice simple
Diagnosticul diferen(ial trebuie fcut cu chistul hidatic simplu (varianta denumit
acefalochist), cu chistadenomul biliar, cu forme rare de hepatom i cu metastazele cu aspect
chistic (tumori primare mucosecretante) sau necrozat (colon). Punc(ia dirijat ecografic poate
s traneze diagnosticul i se poate nso(i, eventual, de un drenaj nso(it de alcoolizarea
chistului.
Boala polichistic hepatic (BPH).
Este o afec(iune cu transmisie ereditar recesiv (sinJromul Hippel LinJou), caracterizat
prin existen(a a numeroase structuri chistice, cu dimensiuni variabile, n general mici, n
parenchimul hepatic. Distribu(ia forma(iunilor lichidiene este ubicvitar i relativ omogen.
Clinic, ficatul este foarte mult mrit n volum, putnd ajunge uneori pn la nivelul
ombilicului, ceea ce produce disconfort i dureri la nivelul hipocondrului drept. Ecografic,
chistele au un aspect ovalar sau rotund, sunt net delimitate fa( de parenchim i nu con(in
vezicule fiice (a).
30
Policlisrozo leporic: o. clisre leporice i renole, b. clisre leporice mulriple
Atunci cnd sunt foarte mici, realizeaz un aspect de ecostructur difuz neomogen a
ficatului, n care domin caracterul transsonic al forma(iunilor (b). n circa 30% din cazuri se
asociaz cu rinichiul polichistic i, uneori, cu pancreas polichistic (a). n aceste condi(ii,
principala cauz de morbiditate o constituie afec(iunea renal care este progresiv i conduce
la insuficien( renal. Prezen(a unui sediment ecogen la nivelul unuia dintre chiste, asociat cu
dureri violente la nivelul hipocondrului drept, este sugestiv pentru existen(a unei hemoragii
intrachistice .
Clisre leporice voluminoose. Clisr lemoroqic (osrerisc)
Hemangiomul hepatic (HH) reprezint o anomalie vascular n care structurile capilare se
aglomereaz sub forma de forma(iuni nlocuitoare de spa(iu. Hemangioamele hepatice sunt
cel mai adesea de mici dimensiuni, avnd diametrul cuprins ntre 1 - 4 cm, i prezint o
localizare preponderent la nivelul lobului drept. n timp, n interiorul acestor mase se pot
forma trombi i calcificri care induc un aspect ecografic caracteristic. Clinic, HH sunt
asimptomatice i adesea sunt detectate ntmpltor. Atunci cnd sunt voluminoase, pot s
31
produc dureri la nivelul hipocondrului drept. La examenul clinic, ficatul este normal sau
moderat mrit n volum fr o modificare semnificativ a consisten(ei. Aspectul ecografic
este acela de forma(iune nodular, intens ecogen, bine delimitat, cu consisten(a
parenchimatoas (a).
Anqiomul leporic o. ospecr ripic, b. srrucrur neomoqen (sqeor), c. colcijicor cu con Je
umbr (sqeji), J. imoqine 'in oqliJ' lo nivelul Jiojroqmului (osrerisc)
Angiomul poate s fie unic sau multiplu. Ecourile HH sunt intense, iar structura sa este
neomogen. Uneori, poate s schi(eze o arie hipoecogen situat n centru, dar nu prezint
niciodat halou peritumoral (b).n mod caracteristic HH mpinge vasele hepatice, dar nu le
invadeaz i nu le trombozeaz. De asemenea nu produce fenomene de colestaz prin
dislocarea cilor biliare intrahepatice. Datorit con(inutului sangvin bogat, adesea, distal de
HH, exist un efect de ntrire acustic posterioar. Acest efect se modific n momentul
palprii profunde a ficatului cu transductorul, ceea ce sprijin diagnosticul de angiom
hepatic. Uneori, poate prezenta calcificri centrale (c). Atunci cnd se afla n contact cu o
interfa( intens ecogen, cum este diafragmul, poate s induc un efect "n oglind" (d).
Diagnosticul diferen(ial trebuie fcut cu tumorile maligne primare i metastatice precum i cu
cele benigne, parenchimatoase. Scintigrafia cu hematii marcate, CT i IRM constituie
modalit(i alternative n tranarea diagnosticului. Explorarea ecografic Doppler nu permite
identificarea de semnal vascular, att din cauza trombozelor din interiorul HH, ct i datorit
fluxului cu vitez foarte lent la acest nivel (a).
32
Anqiom leporic exploror in moJul 'power': o. preconrrosr, b. posrconrrosr
Aceeai lips de semnal vascular persist i n cazul administrrii de agent de contrast (b).
Sensibilitatea explorrii ecografice n diagnosticul HH depete 90%. Uneori, n cazul HH
foarte voluminoase, cu calcificri n interior i cu structur de tip parenchimatos, neomogen,
diagnosticul diferen(ial cu tumorile hepatice maligne este greu de fcut numai prin ecografie.
Aceeai problem se poate ridica n cazul angioamelor hepatice multiple, cnd trebuie s se
ia n considerare existen(a metastazelor hepatice chiar dac simptomatologia i tabloul
func(ional - biochimic sunt n limite normale. n aceste condi(ii este necesar o corelare cu
acuzele pacientului precum i efectuarea altor tehnici imagistice (scintigrafie,
computertomografie i mai ales rezonan(a magnetic nuclear), precum i a celioscopiei.
Punc(ia aspirativ cu ac fin dirijat ecografic este lipsit de valoare practic datorit aspira(iei
de snge de la nivelul tumorii, ceea ce nu poate exclude, n principiu, o tumor malign.
Hiperplazia nodular focal benign (HNFB) constituie o anomalie structural
circumscris, caracterizat prin existen(a de aglomerri de celule hepatice i mezenchimale
normale, ntr-o arhitectur spa(ial anarhic. Aceste celule sunt separate prin travee
conjunctivale, care realizeaz septuri avasculare. n mod caracteristic, HNFB este
nencapsulat i prezint n centru o zona fibroas, cicatriceal, care con(ine vase arteriale i
venoase. Hiperplazia nodular benign apare mai frecvent la femei, indiferent de vrst,
uneori n contextul aportului de anticoncep(ionale orale. Este mai frecvent localizat n lobul
drept. Ecografic, hiperplazia nodular benign se prezint ca o mas tumoral relativ
voluminoas, neregulat i slab delimitat (a).
Hiperplozie noJulor beniqn: o. noJul lipoecoqen, b. jormojiuni mulriple, c. ospecr
loporoscopic, J. ospecr lisroloqic
33
Ecourile forma(iunii sunt similare sau uor crescute fa( de cele ale parenchimului hepatic
nconjurtor. Structura este neomogen. Tumora poate s fie multicentric (b). Pot s existe
dislocri vasculare, dar fr invazii sau tromboze. Examinarea codificat color poate s
identifice structuri vasculare n centrul forma(iunii care corespund "cicatricii fibroase".
Diagnosticul diferen(ial se face cu tumorile hepatice maligne. Corelarea cu datele clinice este
important. Este necesar confirmarea axului central vascular prin alte metode imagistice,
mai performante (CT i, mai ales, IRM). Adesea, diagnosticul se traneaz prin punc(ie
biopsie dirijat ecografic i, mai ales prin laparoscopie diagnostic i biopsie "la vedere"
urmat de examen histopatologic.
Adenomul hepatic (AH) reprezint o proliferare celular benign, mai frecvent ntlnit la
femei, indus de aportul de anticoncep(ionale orale. Tumora este ncapsulat i poate avea
dimensiuni destul de mari. Spre deosebire de HNFB, n AH nu exist cicatrice fibroas
vascular. Clinic, AH evolueaz cu hepatomegalie dureroas, uneori exacerbat de hemoragii
intratumorale. Hemoperitoneul poate s apar adesea la pacien(ii cu AH. Explorarea
ecografic eviden(iaz o forma(iune tumoral bine delimitat, mai frecvent situat n
vecintatea capsulei hepatice (a).
AJenom leporic: o. i b. locolizore subcopsulor (sqeor), c. oJenom lemoroqic, J.
explorore 'power' Jup oJminisrrore Je conrrosr (sqeji)
34
Ecogenitatea este variabil, crescut sau sczut (b). Structura heterogen, n caz de dureri i
lichid n cavitatea peritoneal, are semnifica(ia de hemoragie n interiorul tumorii (c).
Vasculariza(ia adenomului este slab reprezentat la examinarea Doppler att nainte ct i
dup administrarea de agen(i de contrast (d).La fel ca i n cazul hiperplaziei nodulare
benigne, diagnosticul diferen(ial al adenomului trebuie fcut cu tumorile maligne primare sau
secundare. Contextul clinic (aport de anticoncep(ionale, femeie etc) are o valoare orientativ.
Punc(ia biopsie hepatic este necesar pentru diagnostic. Chiar i n aceste condi(ii, avnd n
vedere riscul de eroare, dup descoperirea forma(iunii, este necesar o urmrire clinic,
func(ional - biochimic (n principal marcheri tumorali) i ecografic, la intervale de timp
ini(ial mai scurte (6 - 12 sptmni) i apoi la 3 - 6 luni. Cea mai mic tendin( de cretere n
volum impune sanc(iunea chirurgical.
Hamartomul biliar (HB) reprezint o tumor benign, asimptomatic, alctuit din celule
biliare, avnd consisten(a lichidian. Este relativ frecvent ntlnit n explorarea ecografic
curent i nu prezint acuze. Dimensiunile HB sunt n general mici i, uneori, tumora este
inaparent ecografic. Cel mai adesea HB se prezint ca o forma(iune transsonic, chistic
unic sau multipl, localizat subcapsular, realiznd un efect de ntrire acustic posterioar.
Hamartomul hepatic (HH) constituie o tumor benign, alctuit din elemente celulare de
tip embrionar, cel mai frecvent asimptomatic. Aspectul ecografic este foarte nespecific -
forma(iune tumoral, parenchimatoas, cu structur neomogen, slab delimitat, fr semnal
vascular detectabil ecografic (a, b). Diagnosticul diferen(ial cu hepatomul este imposibil
numai pe baza aspectului ecografic.
Homorrom leporic: o. rumor unic (osrerisc), b. rumor mulricenrric (sqeji)
Tumorile grsoase benigne (TGB) constituie forma(iuni nlocuitoare de spa(iu bogate n
(esut adipos (lipom) precum i n alte categorii de elemente tisulare (adenolipom,
adenomiolipom, angiomiolipom). Pot s fie solitare sau pot s fie asociate
angiomiolipoamelor renale, n cadrul sclerozei tuberoase (sindrom Bourneville). Aspectul
ecografic al lipomului hepatic este acela de forma(iune tumoral foarte bine delimitat.
Structura tumorii este omogen sau discret neomogen. Ecourile sunt intense, similare cu
cele din alte structuri lipomatoase (a). Nu prezint vasculariza(ie detectabil Doppler.
Forma(iuni similare se identific la nivelul rinichiului (b).
33
Lipom leporic: o. rumor leporic, b. rumor renol (in coJrul sinJromului Bourneville)
Chistadenomul biliar (CAB) este o tumor benign rar, mai frecvent ntlnit la femei.
Are un caracter hamartomatos, provenind din ci biliare sau insule de (esut colecistic cu
localizare aberant, n masa hepatic. n mod caracteristic CAB are o consisten( lichidian
avnd un bogat con(inut mucinos. Simptomele apar dup ani de evolu(ie, n caz de volum
mare sau n caz de complica(ii cum ar fi hemoragii intratumorale, infec(ie i calcifiere. Au
caracter recidivant i prezint tendin(a de malignizare. La explorarea ecografic, CAB apare
ca o mas tumoral ovalar sau rotund, unic, chistic cu sau fr septe n interior.
Dimensiunile tumorii sunt n general mari. Prezen(a unor excrescen(e de tip polipoid pe
septurile CAB trebuie s ia n considerare degenerescen(a malign. Diagnosticul diferen(ial
trebuie fcut cu chistul hidatic hepatic.
HEPATOPATIILE CIRCUMSCRISE DE TIP LICHIDIAN
Formatiunile lichidiene intrahepatice pot produce amprentri, dislocri ale vaselor sau
boselarea conturului hepatic, mai evident cand exist ascita. Forma(iunile chistice sunt cel
mai frecvent descoperite ntmpltor, la un examen ecografic de rutin, fiind adesea
asimptomatice. Ecografia poate diferen(ia chistele parazitare de cele neparazitare.
1.Chistul hepatic simplu (chistul biliar) este mai frecvent la femei, apare prin lipsa de
comunicare a unor ducte biliare cu arborele biliar.
Aspecrul ecoqrojic este de imagine transsonic fr perete propriu, rotund sau ovalar, cu
contur net sau neregulat, de aspect "geografic", i cu amplificare posterioar. Uneori prezint
n interior septuri fine, avasculare.
In general, chistele hepatice sunt mici si nu au efect de mas semnificativ. Uneori pot
ajunge la dimensiuni mari(pn la 20cm) i se pot complica cu hemoragie intrachistic
(aspect hipoecogen), suprainfec(ie (imagine hipoecogen neomogen, cu detritusuri in
interior) sau se pot rupe in cavitatea peritoneal.
Dioqnosric Jijerenriol: chist hidatic simplu, chistadenom biliar, bilom, hematom, ficat
polichistic (forma oligochistica), metastaze chistice sau necrozate, chiste coledociene.
36

Clisre biliore
2.Boala polichistic hepatic se transmite ereditar, recesiv autosomal (sd. Hippel-Lindau).
Ficatul este mult mrit in volum, cu func(ie normal i prezint numeroase chiste de
dimensiuni variabile in parenchim. In forma oligochistic, se deceleaz un numr redus de
chiste in ficat.
Aspecrul ecoqrojic- formatiuni transsonice net delimitate de parenchim, rotunde sau
ovalare, uneori cu septe fine in interior, asociate in 30% din cazuri cu rinichi polichistici,
uneori i cu pancreasul polichistic.
Se pot complica cu hemoragia intrachistic sau se pot suprainfecta.
Dioqnosric Jijerenriol: chist hidatic gigant septat, abces hepatic, boala Caroli, metastaze
hepatice multiple chistice sau necrozate.
Ficor policlisric
37
3.Bilomul este o acumulare de bil intrahepatic, subcapsular, sau perihepatic, ce se produce
in urma traumatismelor, postoperator sau post ERCP, PBH.
Aspecr ecoqrojic- imagine transsonic far perete propriu.
Dioqnosric Jijerenriol: chist hepatic.
Bilom
4.Chistul hidatic hepatic este produs de Lclinococcus qronulosus (mai frecvent) sau de
Lclinococcus olveoloris. Infestarea ficatului se face de la nivelul tractului digestiv, pe calea
venei porte.
Aspecrul ecoqrojic variaz cu vechimea chistului. Acesta apare ca o imgine transsonic
bine delimitat, cu un perete gros i septuri groase in interior, date de veziculele fiice. Uneori
se vizualizeaza centrul germinativ- structura polipoid endomembranar de 0,3-1cm.
Clasificarea chistului hidatic hepatic dup Lewall si McCorkell:
Tipul I -chist hidatic perfect transsonic, cu perete bine definit.
-subtipul IR -chist hidatic cu membrana proliger detaat (banda reflectogen ce
plutete in interiorul chistului). Detaarea membranei se produce spontan sau dup terapie.
Chist hidatic simplu
38
Clisr liJoric cu membrono proliqero Jerosoro
Tipul II -chist hidatic cu vezicule fiice sau cu matrice (magma) hidatic. Magma hidatic
este o structura hipoecogen sau de tip solid, dar e bine delimitat prin peretele chistic.
Clisr liJoric cu vezicule jiice
Clisr liJoric cu moqmo liJorico
39
Clisr liJoric cu moqmo liJorico si vezicule jiice
Tipul III -chist hidatic vechi, calcificat, cu perete intens hiperecogen. Uneori apare
"semnul cochiliei"- banda hiperreflectogen cu con de umbr posterior.
Clisr liJoric colcijicor (semnul cocliliei)
Clisr liJoric vecli
40
Clasificarea dupa Gharbi:
Tipul I -chist hidatic transsonic
Tipul II -chist cu membrana proliger detaat
Tipul III -chist hidatic cu vezicule fiice
Tipul IV -chist cu matrice hidatic in interior
Tipul V -chist hidatic calcificat

Complicorii: ruperea chistului in cile biliare sau la nivelul peritoneului, pleurei sau
pericardului.
Decolarea spontan a membranei proligere sugereaz comunicarea cu cile biliare si
constituie o indicatie operatorie. Ecografic se eviden(iaz membrana ce plutete in masa
lichidian, cile biliare sunt dilatate n vecintatea perichistului- semnul canalului dublu.
Cnd ruptura este brusc, rezult dilatarea marcat a cilor biliare, distensia colecistului cu
sediment i vezicule fiice in interior i ngroarea peretelui colecistic.
Ruptura chistului in pleur determin prezen(a de lichid, sediment i vezicule fiice la acest
nivel.
Ruptura in peritoneu produce ascita, vezicule fiice la nivelul epiploonului i a fundului de
sac Douglas.
Chistele hidatice voluminoase disloc vasele, comprim colecistul, cnd disloc hilul
hepatic se poate produce tromboza VP i dezvoltarea cavernomului portal.
Dupa olcoolizore, la 24h membrana chistic este detaat, chistul dispare n cteva luni sau
se cicatrizeaz. Posrclisrecromie rezult o cavitate relativ bine delimitat, hipoecogen sau
tanssonic, ce se resoarbe n cteva luni.
Dioqnosric Jijerenriol:- chistul hidatic simplu: chist hepatic, bilom
-chist cu membrana detaat- este tipic, certific diagnosticul de
chist hidatic
-chist cu vezicule fiice: ficatul polichistic
-chist cu magm hidatic: tumori solide hipoecogene, chistadenom,
chistadenocarcinom hepatic, infectia cu Lclinococcus olveoloris,
tumori primitive sau secundare necrozate.
-chist hidatic calcificat: "colecist de portelan", colecist sclero
atrofic litiazic.
Chistul hidatic produs de Lclinococcus olveoloris este mai rar ntlnit. Ecografic, apare ca
o mas de dimensiuni variabile, neomogen, cu zone transsonice i ecogene, i calcificri in
interior. Localizarea este mai frecvent la nivelul hilului hepatic, asociind colestaza
extrahepatic i tromboza de VP.
3.Abcesul hepatic pioqen este o forma(iune circumscris, unic sau multipl, ce apare la
pacienii tara(i (DZ, SIDA, imunosupresie medicamentoas), precum i n prezen(a unor
factori favorizan(i:
-afec(iuni obstructive ale cilor biliare: litiaza, colangita scleroas, malforma(ii
b.Caroli , fistule bilio-difestive spontane sau iatrogene
-diseminare vascular pe cale portal (pileflebita) sau arterial (septicemii)
-diseminare de la organele din vecinatate: ulcer gastric/ duodenal perforat,
colecistita gangrenoas, neoplasm de colon invadant in ficat, apendicita acut
perforat.
41
-leziuni ale parenchimului hepatic: ischemie sau infarct prin chemoembolizare,
dilacerare de parenchim, traumatic sau iatrogen, tumori maligne primare sau
secundare necrozate, chiste congenitale sau dobndite, hematoame intrahepatice,
ciroza hepatic.
Ecografia deceleaz abcesele de peste 2cm, cele multiple miliare fiind greu de diagnosticat.
Aspecrul ecoqrojic variaz cu stadiul evolutiv al abcesului. Initial apare ca o mas ecogen
slab delimitat, cu semnal vascular accentuat n interior i n vecintatea structurii.
Abcesul matur este bine delimitat, cu con(inut hipoecogen sau transsonic, cu ntrire
posterioar, cu sau fr ecogenit(i( detritusuri) n interior i bul de gaz situat anterior,
mobil cu pozi(ia pacientului. Cnd aerul este n cantitate mare, diagnosticul este mai dificil.
Ficatul poate fi mrit, cu structur neomogen. Pot apare adenopatii n hil.
In localizrile subfrenice, se produce revrsat lichidian n sinusul costo-frenic drept, de
form semilunar, transsonic, asociat cu ascensionarea i hipomobilitatea hemidiafragmului
drept.
Ecografia poate preciza cauza abcesului: colecistita acut litiazic, obstruc(ie de CB,
malforma(ii biliare, etc.
Dioqnosric Jijerenriol: hematom hepatic, metastaze necrozate, chiste hepatice hemoragice,
chist hidatic tip II, limfom hepatic, carcinom hepatocelular multifocal (in cazul abceselor
multiple).
Abcesul micoric (ConJiJo olbicons) apare la pacien(ii imunodeprima(i.
Aspecr ecoqrojic:- hepatomegalie cu structur hiperecogen asemntoare steatozei,
neomogen, cu noduli disemina(i n parenchim, de dimensiuni mici, pn la 2-3cm. In
remisiune, centrul abcesului poate da con de umbr posterioar (fibrozare).
Dioqnosric Jijerenriol: metastaze hepatice.
Abcese leporice
42
Abces leporic cu bul Je qoz
Abcesul omoebion este produs de diseminarea Lnromoebo lisrolyricode la nivelul tubului
digestiv, n ficat pe calea VP. Mai frecvent la brba(i, se localizeaz n lobul hepatic drept,
subdiafragmatic i este unic, mai rar multiplu.
Aspecr ecoqrojic- ini(ial se prezint ca o mas ecogen slab delimitata sau mas izodens
nevizualizabil. Mai trziu, devine hipoecogen, cu pere(i neregula(i i ntrire posterioar, cu
detritusuri n interiorul cavit(ii. In evolu(ie, devine net delimitat, detritusurile sunt mai fine -
aceste modificri apar i dup tratament. Cavitatea abcesului poate persista ani, se poate
confunda cu o mas chistic. Cicatricea restant dup vindecare se poate calcifica.
Complicojii: - perfora(ia diafragmului- solutie de continuitate la acest nivel i revrsat
lichidian voluminos n sinusul costo-frenic drept
-drenajul membranelor parazitare n cile biliare- dilatarea CB intra- i
extrahepatice
-ruptura abcesului n cavitatea peritoneal- reac(ie peritoneal cu cantitate
mare de lichid intraperitoneal

Abces omoebion Abces omoebion Jupo 48l Je rroromenr
43
Dioqnosric Jijerenjiol: abcesul bacterian, chist suprainfectat. Se poate produce suprain-
fec(ia bacterian ntr-un abces amoebian inactiv sau intr-o cavitate restant a abcesului
vindecat.
Abcesul subjrenic este o arie transsonic bine delimitat ntre ficat i hemidiafragmul drept.
Poate fi bilateral- este necesar examinarea regiunii subfrenice stngi. Se poate asocia cu un
abces hepatic piogen sau amoebian i determin revrsat lichidian n pleur. Cnd se
cronicizeaz, marginile devin neregulate, se dezvolt septuri i detritusuri n interior.
Abcesul subfrenic se poate extinde n spa(iul subhepatic, mai frecvent interhepatorenal.
6.Hamartomul biliar este o tumor benign asimptomatic din celule biliare, de dimensiuni
mici.
Aspecr ecoqrojic- forma(iune transsonic chistic, unic sau multipl, localizat
subcapsular, cu ntrire posterioar.
7.Chistadenomul biliar- tumor benign rar, mai frecvent la femei, dezvoltat din cile
biliare sau tesut colecistic aberant, are continut mucinos. Simptomele apar cnd atinge
dimensiuni mari sau se complic cu hemoragii intratumorale, infec(ie, calcificri.
Recidiveaz frecvent i prezint risc de degenerare malign.
Aspecr ecoqrojic: mas tumoral de dimensiuni mari, unic, rotund sau ovalar,
transsonic, cu sau fr septuri n interior. Excrescen(ele polipoide la nivelul septelor
sugereaz transformarea malign.
Dioqnosric Jijerenriol: chist hidatic.
44
Semiologia ecografic a tumorilor hepatice
Diagnosticul ecografic de tumor cuprinde modificri ale parenchimului hepatic
(dimensiuni, contur, ecostructur etc.), precum i modificri proprii ale forma(iunii
tumorale. sensibilitatea ecografiei n diagnosticul tumorilor hepatice variaz ntre 72-
93%, performan(a metodei fiind dependent de examinator, aparat, dimensiunea i
consisten(a tumorii.

Modificri proprii parenchimului tumoral
Ecografia se bazeaz pe identificarea diferen(elor de structur i de "impedan(a
acustic" dintre tumor i restul parenchimului hepatic.
Cu ct sunt mai importante aceste diferen(e, cu att forma(iunea tumoral apare
mai distinct pe ecranul ecografului. Tumorile hepatice pot avea o consisten(a solid sau
lichid.
Tumorile lichidiene, chistice, au aspect transsonic caracteristic, nso(it de efectul
de amplificare acustic posterioar. Majoritatea tumorilor chistice sunt benigne. n
aceasta categorie intr chisturile simple, precum i chisturile parazitare. Exist, ns, i
tumori maligne care pot realiza aspect transsonic. n aceast categorie intr metastazele
de la chistadenocarcinoame, tumorile necrozate etc. Tumorile hepatice solide sunt cel mai
adesea maligne.
Totui, unele tumori benigne cum sunt angiomul hepatic, adenomul i hiperplazia
nodular benign realizeaz un aspect tumoral de tip parenchimatos ceea ce ridic,
adesea, probleme dificile de diagnostic diferen(ial. Ecostructura tumoral poate fi
omogen sau neomogen. Neomogenit(ile intratumorale pot fi rezultatul unor necroze
(realiznd un aspect hipoecogen sau transsonic)


Lcosrrucruro rumorol: o. neomoqeno cu necroze inrrorumorole (osrerisc), b.
neomoqen cu colcijieri (sqeor)


,a unor sngerri (aspect ecogen n hemoragia recent sau transsonic n hemoragia
veche), a unor condensri de parenchim prin fibroz sau a unor microcalcifieri (realiznd
imaginea tipic de structur ecogen cu "con de umbr") .

Tumorile hepatice pot s mbrace aspecte foarte variate indiferent de natura i
punctul de plecare (primar sau metastatic)

43
Ficatul este afectat n circa 3% din cazurile de traumatisme abdominale majore. Leziunile
hepatice pot s fie reprezentate de sectiuni ale capsulei, dilacerare de parenchim si rupturi vasculare
(sistem venos hepatic, arterial si portal). Secundar acestor modificri poate s apar hemoperitoneu
masiv, cu letalitate mare (circa 10 - 20% din cazuri). Leziuni hepatice mai pot s apar n afara
traumatismelor majore, n contextul unor manopere medicale (punctie biopsie hepatic,
colangiografie transparietohepatic, laparotomie etc). Semnele clinice sunt legate, n principal, de
traumatismul abdominal: dureri abdominale difuze si la nivelul hipocondrului drept, mpstarea
regiunii, stare de soc. Pacientul este adesea agitat si poate prezenta, n caz de hemoragie intern, o
coloratie palid a tegumentelor si mucoaselor. Elemente care confirm hemoragia sunt oscilatia si
scderea valorilor tensionale, scderea hematocritului si a hemoglobinei precum si semne care indic
o cale de exteriorizare a sngerrii (hemoperitoneu, hematurie etc). Ecografia este, adesea, prima
metod imagistic utilizat n efectuarea bilantului organelor la pacienii politraumatizati.
Explorarea trebuie s fie sistematic, cuprinznd evaluarea organelor parenchimatoase (ficat, rinichi,
splin) si detectarea colectiei hematice peritoneale.
Hemoraqia n pnz la nivelul ficatului apare sub forma unei arii ecogene, neregulat
delimitat. O astfel de modificare poate s apar imediat dup punctia biopsie hepatic cu ac gros,
avnd un caracter reversibil. Diagnosticul diferential trebuie fcut cu steatoza hepatic focal.
Dilacerarea parenchimului de dat recent apare sub form de modificri de structur,
neregulat delimitat, hipoecogen .Vascularizatia n zona afectat este disprut iar vasele din
regiune sunt dislocate. Dilatrile de ci biliare pot s sugereze rupturi de ci biliare dac acestea sunt
localizate n amonte de zona afectat, sau comunicri cu cile biliare, nsotite de biliragie, dac
dilatrile sunt localizate n aval si contin sediment. Dilacerarea parechimal veche poate conduce la
aparitia de imagini bine delimitate, cu aspect transsonic, lichidian sau, dimpotriv, se poate nsoti de
formarea unor arii ceva mai ecogene, corespunznd unui tesut cicatriceal.
Hematoamele pot fi extra sau subcapsulare si sunt de obicei evidentiate ecografic sub
forma unor imagini care variaza de la hipo la hiperecogenitate.Cu toate acestea istoricul clinic si
simptomatologia sunt necesare pentru a diferentia un hematom de un eventual abces.
Hematomul extracapsular se prezinta ca o arie hipoecogena adiacenta ficatului, dar
aflandu-se in afara capsulei, imagine care poate fi confundata cu un abces extrahepatic.
Hematomul hepatic subcapsular apare ca o structur alungit, fusiform, situat de-a
lungul fetei inferioare a ficatului, intre capsula si ficatul subjacent. Continutul poate s fie transsonic
sau s contin ecouri, ce corespund cheagurilor de snge. Marginea ficatului nu este de obicei
afectata. Leziunile hepatice de tip hemoragic trebuie interpretate n context clinic. Explorarea
ecografic poate s "scape" hematoame localizate subdiafragmatic, subcapsular, de aceea
computertomografia este ntotdeauna necesar pentru un bilant abdominal complet.




46
Ecografia colecistului i a cilor biliare
Ultrasonografia reprezint prima explorare imagistic indicat n diagnosticul
sindromului dureros al hipocondrului drept, n cel al litiazei veziculare i al complica(iilor
sale sau al icterelor n special n prezen(a unor elemente clinico-biologice care sugereaz
natura obstructiv a acestora.
ideal n condi(ii de urgen(
n cursul aceleiai examinri pot fi investigate i alte structuri sau sisteme poten(ial
implicate n procesul patologic biliar (ficat, pancreas etc
pot fi ob(inute date privind activitatea motorie a veziculei biliare i, indirect, a
sfincterului
este posibil ghidarea unor gesturi invazive cu scop diagnostic i/sau terapeutic
Anatomia colecistului yi a cilor biliare
Arborele biliar este format din:
cile biliare intrahepatice
cile biliare extrahepatice
colecist
Colecistul este un rezervor biliar n form de "pictur", care msoar 7 - 10 cm n
axul lung i 2 - 4 cm n diametrele anteroposterior i transversal.
Volumul colecistului este extrem de variabil, n stare de distensie el putnd atinge de
40-100 ml.
Colecistul se afl situat n foseta cistic, o depresiune a fe(ei inferioare a ficatului,
localizat n dreptul fisurii dintre lobul hepatic drept i stng. Fisura interlobar constituie un
47
reper anatomic important pentru recunoaterea veziculei biliare, ndeosebi n situa(iile n care
aceasta este greu de identificat ecografic.
Fa(a superioar a colecistului este extraperitoneal i este separat de ficat printr-un
strat sub(ire de (esut conjunctiv lax care con(ine vase sanguine, limfatice i, uneori, mici
ducte biliare.
Fe(ele inferioar, medial i lateral sunt acoperite de peritoneu.
n 3% din cazuri, colecistul poate fi complet peritonealizat i prezenta un mezou
scurt, ceea ce explic mobilitatea i unele variante ale pozi(iei sale.
Colecistul are 4 segmente anatomice:
1. colul
2. infundibulul
3. corpul
4. por(iunea fundic
Corpul si por(iunea fundic sunt complet nvelite de peritoneu.
Por(iunea fundic poate fi mobil, dar colul i corpul sunt fixe. Por(iunea fundic
poate depi marginea inferioar a ficatului, venind n contact cu peretele abdominal anterior,
respectiv cu colonul transvers i/sau flexura colic dreapt. Medial, corpul colecistului are
raporturi cu duodenul, n regiunea jonc(iunii dintre primele dou por(iuni ale acestuia.
Colul este ngust, situat spre hilul hepatic i se continu cu ductul cistic. La unirea
dintre col i corp poate fi eviden(iat o dilatare a lumenului n form de diverticul (punga
Hartmann), care reprezint infundibulul vezicular. Colul este separat de infundibul printr-o
incizur i prezint n interior cteva valvule (volvulele Heisrer), dintre care cea proximal
este mai mare. Orientarea axului colecistului este oblic, anterioar, inferioar i spre
dreapta.
Peretele colecistului are 4 straturi:
1. seroasa (peritoneu)
2. subseroasa ((esut conjunctiv lax)
3. stratul muscular
4. mucoasa
n condi(ii fiziologice i n func(ie de starea de plenitudine sau de contrac(ie a
colecistului, grosimea peretelui variaz ntre 1-2 mm.
Cile biliare intrahepatice se formeaz n ficat, prin unirea succesiv a ductelor
biliare cu calibru progresiv mai mare. Acestea nso(esc ramifica(iile venei porte i celelalte
elemente constitutive (arteriale i limfatice) ale tractelor portale.
n general, ductele biliare segmentare sunt situate anterior ramurii portale omonime,
dar exist i excep(ii de la aceast regul.
Prin confluen(a ductelor biliare intrahepatice segmentare se nasc, n final, canalele
hepatice drept i stng.
Canalul hepatic stng este mai lung i are o rela(ie strns cu fisura ligamentului
rotund (liqomenrum reres).
Canalul hepatic drept este mai scurt i se formeaz n apropiere de porta hepatis.
48
Cele dou canale au un scurt traiect extrahepatic, dup care conflueaz i dau natere
canalului hepatic comun.
Cile biliare extrahepatice sunt reprezentate de calea biliar principal (CBP),
format din canalul hepatic comun i canalul coledoc, respectiv din ductul cistic. Delimitarea
dintre cele dou componente ale CBP este marcat de nivelul aburii ductului cistic.
Canalul hepatic comun (CHC) are o lungime variabil, de 4 - 7,3 cm. Este situat n
ligamentul hepatoduodenal, anterior sau anterolateral fa( de vena port i lateral fa( de
artera hepatic proprie. Deoarece confluentul biliar are o situa(ie uor mai nalt dect
bifurca(ia venei porte, CHC are un scurt traiect anterior ramurii drepte a portei, unde poate fi,
de obicei, identificat ultrasonografic. CHC are un calibru variabil, diametrul su mediu
msurat prin CT fiind de 2,8 mm. Grosimea pere(ilor CHC este de aproximativ 1 mm.
Traiectul ductului este oblic, n jos i spre stnga. n por(iunea distal a acestui traiect, la
83% din indivizi, artera hepatic traverseaz ntre canalul hepatic comun situat anterior i
vena port situat posterior. La aproximativ 13%, ns, artera hepatic este situat anterior
fa( de CHC.
Canalul coledoc se nate din unirea dintre canalul hepatic comun i ductul cistic.
mpreun cu CHC, pe care l continu, el formeaz canalul hepato-coledoc sau calea biliar
principal (CBP). Coledocul are o lungime variabil, de 6 - 8 cm (cu extreme de 3 - 13 cm) i
un calibru maxim de 6 - 7 mm. Grosimea pere(ilor este de aproximativ 1 mm, cu o limit
superioar a normalului de 1,3 mm. mpreun cu vena port i artera hepatic, coledocul intr
n constitu(ia pediculului hepatic i are un traiect oblic spre caudal, medial i posterior.
Coledocului i se descriu 4 segmente:
1. supraduodenal
2. retroduodenal
3. infraduodenal (intrapancreatic)
4. intraduodenal
1. Segmentul supraduodenal este mai lung i intr n structura ligamentului hepatoduodenal.
El este situat, la fel cu CHC, anterolateral sau anterior fa( de vena port.
2. Segmentul retroduodenal trece posterior fa( de por(iunea I a duodenului. El se
ndeprteaz treptat de vena port, care devine mai profund, respectiv de artera hepatic,
ce devine strict medial, pe msura apropierii fa( de originea sa din trunchiul celiac.
3. Segmentul infraduodenal al coledocului trece mai nti posterior fa( de por(iunea
cefalic a pancreasului, apoi devine intrapancreatic, apropiindu-se de traiectul ductului
pancreatic major (Wirsung).
4. Cele dou ci, biliar i pancreatic, ptrund oblic descendent n peretele duodenal i, de
obicei, se unesc pentru a forma un traiect comun cu lungime variabil (cel mai adesea,
scurt). Acest segment se deschide n lumenul intestinal pe fa(a medial a por(iunii a II-a a
duodenului, prin ampula Vater.
49
Metodoloqie de examinare
Explorarea ultrasonografic a pacien(ilor cu patologie biliar presupune examinarea
obligatorie a ntregului arbore biliar, a hipocondrului drept i a abdomenului superior, n
ansamblu.
Se prefer examinarea efectuat o jeun, diminea(a sau dup un post de 8 - 12 ore,
deoarece prin aceasta sunt ndeplinite cteva condi(ii favorabile:
colecistul se afl n stare de plenitudine
gazele intestinale sunt mai pu(ine
absen(a con(inutului alimentar gastric sau duodenal ofer o fereastr sonic
mai bun pentru examinarea arborelui biliar
Pacien(ii pot fi, ns, examina(i n orice perioad a zilei, iar n condi(ii de urgen(,
indiferent de starea a jeun sau postprandial.
Se utilizeaz transductori cu frecven(e de 3,3-3 MHz, de preferin( sectoriali sau
conveci, dar imagini interpretabile pot fi ob(inute i cu transductori liniari, care au un gabarit
relativ mare. Transductorii cu frecven( nalt (3 MHz) sunt recomanda(i pentru examinarea
persoanelor cu constitu(ie astenic i a copiilor sau pentru vizualizarea unor leziuni relativ
superficiale, oferind, n acelai timp, o rezolu(ie mai bun. n msura posibilului, este de dorit
utilizarea unor transductori cu focalizare variabil, ceea ce permite ajustarea acesteia la
profunzimea regiunii sau imaginii patologice de examinat (de exemplu, calculi).
O examinare de calitate presupune, de asemenea, reglarea corect a curbei de
compensare a atenurii n func(ie de timp (TGC) i a strlucirii ecranului: o imagine prea
luminoas n planul superficial face dificil vizualizarea peretelui anterior al colecistului sau
poate crete, n mod fals, ecogenitatea con(inutului biliar, n timp ce o imagine prea
strlucitoare n profunzime poate s mascheze umbra discret a unui calcul.
Pentru investigarea colecistului, pacien(ii se examineaz ini(ial n decubit dorsal
(pozi(ia de baz), transductorul explornd ntreaga regiune a hipocondrului drept i
epigastrului.
Examinarea n inciden( subcostal, pacientul fiind aezat n decubit lateral stng.
Aceast pozi(ie ofer posibilitatea "etalrii" colecistului, manevr prin care se poate
evita confundarea unui pliu de pozi(ie cu o anomalie vezicular real i care permite
demonstrarea mobilit(ii unor calculi veziculari, calitate util pentru diagnosticul diferen(ial
fa( de un polip colesterolotic.
n ambele situa(ii, vizualizarea colecistului i a altor structuri biliare poate fi net
ameliorat prin solicitarea pacientului de a efectua o inspira(ie profund, urmat de blocarea
respira(iei n inspir. Prin aceasta, ficatul coboar sub rebordul costal, iar colonul transvers
este dislocat spre caudal, ob(inndu-se, astfel, o fereastr sonic ideal pentru vizualizarea
veziculei biliare.
n unele situa(ii, legate ndeosebi de necesitatea elucidrii constan(ei unei imagini de
septare sau de cudur vezicular, de cea a demonstrrii mobilit(ii unor mase intraluminale
colecistice sau a mobilit(ii colecistului nsui, pacientul va fi examinat i n pozi(ie eznd
sau n ortostatism.
n cazuri excep(ionale i din aceleai ra(iuni, poate fi necesar examinarea colecistului
cu pacientul aezat n procubit sau n pozi(ie genu-pectoral.
30
Indiferent de pozi(ia pacientului, exist situa(ii n care, fie datorit pozi(iei nalte a
ficatului (ascuns sub rebordul costal), fie a localizrii intrahepatice a colecistului,
vizualizarea optim a acestuia s necesite sec(iuni efectuate prin spa(iile intercostale
inferioare drepte. Abordarea intercostal nu trebuie s lipseasc din protocolul de examinare,
deoarece beneficiaz de fereastra sonic excelent oferit de parenchimul hepatic.
Cile biliare se vizualizeaz, de obicei, n aceleai condi(ii cu cele descrise anterior. n
mod particular, CBP se poate identifica mai uor n sec(iuni oblice spre umrul drept,
pacientul fiind n decubit lateral stng i n inspira(ie profund.
Segmentul inferior al CBP se vede, uneori, mai bine, dac pacientul este examinat n
pozi(ie semi-eznd i uor rotat spre dreapta sau n ortostatism.
Pentru examinarea arborelui biliar, sec(iunile utilizate sunt longitudinale (sagitale),
transversale i oblice. Ele trebuie s ofere imagini care permit vizualizarea colecistului n
toate cele trei axe. De obicei, axul lung se ob(ine n sec(iuni oblice spre umrul drept, fiind
obligatorie obiectivarea colului, corpului i a regiunii fundice veziculare, cu o aten(ie aparte
pentru zonele cele mai declive. n sec(iuni ortogonale fa( de precedenta, se ob(ine axul scurt
al colecistului, cu posibilitatea msurrii diametrului transversal, a celui anteroposterior i a
grosimii peretelui vezicular.
Pentru evitarea artefactelor de imagine legate de amplificarea acustic posterioar i
de prezen(a gazelor intestinale, grosimea peretelui vezicular se msoar ntotdeauna la
nivelul peretelui anterior.
Tot n sec(iuni oblice se vizualizeaz canalul hepatic drept i stng, regiunea
confluentului biliar i calea biliar principal situat anterior venei porte. Segmentul
intrapancreatic al CBP se poate vizualiza i n sec(iuni transversale, n rela(ie intim cu
por(iunea cefalic a pancreasului. Msurtorile pentru evaluarea calibrului canalelor hepatice
lobare se efectueaz imediat cranial fa( de confluentul biliar i anterior ramurii drepte a
portei pentru CHC, respectiv n segmentul su mijlociu sau/i inferior pentru CBP.
Msurarea calibrului cilor biliare se efectueaz cu pozi(ionarea markerilor electronici
"ntre pere(i".
Eecul vizualizrii colecistului i/sau a cilor biliare extrahepatice oblig la reluarea
examinrii ntr-un interval scurt de timp sau necesit recurgerea la unele artificii tehnice care
pot ameliora imaginile ob(inute. Astfel, efectuarea examenului dup ingestia a 230-300 ml de
ap poate oferi repere anatomice mai bune pentru stomac sau duoden i poate contribui la
vizualizarea mai bun a por(iunii terminale a CBP i a pancreasului. La fel, administrarea i.v.
a unui prokinetic (Metoclopramid), care crete peristaltica duodenal i mobilizeaz gazele
din acest segment intestinal, este n msur s ofere o fereastr sonic ameliorat, util pentru
vizualizarea por(iunii distale a CBP.
O contribu(ie aparte, cu rol n evaluarea func(iei motorii veziculare i a sfincterului
Oddi, o poate aduce examinarea secven(ial a colecistului i/sau a CBP, dup administrarea
unui prnz colecistokinetic sau a colecistokininei (CCK) i.v.
Ecoqrajia colecistului
Colecistul se vizualizeaz, practic, ntotdeauna, rata de insucces fiind de numai 0,3 -
1% din pacien(ii examina(i ecografic.
Aspectul colecistului este cel al unei forma(iuni piriforme cu axul mare orientat oblic
spre anterior, inferior i lateral, situat subhepatic, ntre segmentele hepatice IV-V.
31
Pentru recunoaterea sa este util demonstrarea rela(iei de intimitate pe care o are
colul vezicular cu elementele vasculo-biliare din hilul hepatic, respectiv cu imaginea liniar
ecogen a por(iunii profunde a scizurii interlobare.

Aspecr normol ol colecisrului Aspecr normol ol lilului leporic
Con(inutul veziculei biliare este transsonic. n stare de distensie a colecistului, pere(ii
sunt ecogeni, nestratifica(i. Uneori, n spatele peretelui anterior pot fi observate ecouri cu
aspect pseudoparenchimatos, produse de artefactul prin reverbera(ii superficiale i care nu
trebuie confundate cu o tumor vezicular.
n condi(ii normale, grosimea pere(ilor colecistului nu depete 1-2 mm. Se
consider c grosimi de peste 3 mm sunt patologice, cu excep(ia examinrii colecistului
contractat postalimentar. n acest caz, pe lng ngroarea uniform a pere(ilor, se poate
observa un aspect tri-stratificat, cu un strat hipoecogen central delimitat de dou straturi
liniare ecogene fine.
Cel mai important diametru vezicular este cel maxim al axului scurt, msurat n sens
anteroposterior sau transversal, care nu trebuie s depeasc 4 cm. Starea de contrac(ie
postalimentar poate fi urmat de scderea marcat a acestui diametru, modificarea fiind,
ns, fiziologic.
La nivelul colului vezicular, mai ales, dar i al corpului, pot fi ntlnite imagini de
septare incomplet, care sunt realizate, de fapt, de cudurile de pozi(ie ale colecistului i care
dispar dac pacientul este examinat n pozi(ie de decubit lateral stng sau n ortostatism.
Canalul cistic se vede numai rareori, n vecintatea colului vezicular sau posterior fa(
de CBP. Pliurile spirale interioare ale cisticului i valvulele colului vezicular pot fi
responsabile de realizarea unei umbre acustice, care nu trebuie confundat cu umbra realizat
de un calcul.
Examenul complet al colecistului presupune evaluarea urmtoarelor aspecte:
forma i dimensiunile
pozi(ia i eventualele variante anatomice
ecogenitatea
structura i grosimea pere(ilor
calitatea con(inutului vezicular
n cazul n care se suspecteaz o colecistit acut, provocarea durerii locale prin
manevra lui Murphy.
Uneori, poate fi necesar evaluarea func(iei contractile a colecistului, prin
determinarea secven(ial a volumului vezicular dup ingestia unui prnz gras sau
administrarea i.v. de colecistokinin.
32
Volumul vezicular poate fi calculat prin mai multe metode:
a) metoda cilindrului unic, dup formula:
V 0,196 L (AP T)
in core: V volumul, L, AP i T Jiomerrele moxime lonqiruJinol, onrero-posrerior i
rronsvers,
b) metoda elipsoidului, folosind formula: V /6 (L AP T),
c) metoda sumei de cilindri, care presupune un calcul computerizat mai laborios.
Se apreciaz c, pentru necesit(ile clinice obinuite, primele dou formule evalueaz
suficient de exact volumul vezicular.
n condi(ii fiziologice, la 33 - 40 de minute de la administrarea prnzului
colecistokinetic, volumul vezicular se reduce cu cel pu(in 30% din cel ini(ial. n studiile n
care pentru stimularea contrac(iei colecistului se utilizeaz administrarea de CCK i.v., se
consider normal reducerea volumului vezicular cu cel pu(in 60% fa( de cel bazal.
Vizualizarea colecistului poate fi, uneori, imposibil, dar aceasta survine n mai pu(in
de 1% din cazuri.
ConJijii jizioloqice Je nonvizuolizore
Contrac(ia postprandial - colecist "mic", cu ngroare parietal i reducerea con(inutului
fluid
ConJijii poroloqice Je nonvizuolizore
Absen(a real
agenezie
colecistectomie
Ectopia
abdominal
intrahepatic
Reducerea con(inutului biliar transsonic
boli hepatice care evolueaz cu reducerea secre(iei biliare
obstacol biliar deasupra cisticului
colecistit acut perforat cu abces pericolecistic
anastomoze sau fistule colecisto-digestive
Reducerea volumului vezicular
colecistit cronic scleroatrofic (eventual asociat litiazei)
Ocuparea lumenului vezicular printr-un con(inut patologic
calculi multipli sau calcul solitar cu dimensiuni mari
sludge ("hepatiza(ia bilei")
bil calcic
carcinom vezicular avansat
aer (anastomoze sau fistule bilio-digestive)
ConJijii relnice porriculore
Dificult(i de identificare fa( de forma(iuni asemntoare:
ficat polichistic
chiste hepatice de orice natur
corticalizate la fa(a inferioar a ficatului
33
dilatarea chistic a CBP (chist coledocian)
Artefacte care mascheaz imaginea colecistului
umbra acustic a "veziculei de por(elan"
umbre date de gaze, calcifieri hepatice
Impedimente legate de peretele abdominal
obezitate
plgi deschise
drenuri
pansamente
emfizem subcutanat
Dificult(i legate de pacient
necooperarea pacientului
Patoloqia colecistului
Modificrile ultrasonografice ntlnite n patologia colecistului sunt complexe, dar ele
pot fi sistematizate n cteva categorii, care faciliteaz descrierea leziunilor:
anomalii ale conforma(iei, volumului i pozi(iei colecistului.
alterri focale sau difuze ale aspectului con(inutului vezicular.
alterri focale, parcelare sau difuze ale peretelui vezicular.
modificri de vecintate.
Anomaliile formei colecistului sunt foarte frecvente, dar numai rareori au o
semnifica(ie patologic real. n cele mai multe cazuri, fie c nu este vorba de o malforma(ie
real, fie c nu aceasta este responsabil de simptomatologia pacientului.
ntre anomaliile adevrate minore, descrise n radiologia clasic, se numr colecistul
conformat n "bisac" i cel n form de "cap frigian".
34
Capa frigian Aspect morfopatologic de colecist in cap frigian
Ambele sunt produse prin cuduri ale corpului, respectiv ale por(iunii fundice, cu
realizarea unui aspect bicompartimentat al veziculei biliare
n aceste cazuri, imaginea ecogen de sept care submparte lumenul colecistului este dat de
nsi peretele vezicular, la nivelul cudurii. Anomalia se afirm numai dac imaginea
patologic se men(ine i la examinarea pacientului n decubit lateral stng sau/i n
ortostatism sau, excep(ional, dup administrarea unui prnz gras. Diagnosticul diferen(ial fa(
de o septare sau o duplicare vezicular real poate fi, uneori, dificil. Dei au importan(
practic limitat, astfel de anomalii pot constitui cauze de eroare n diagnosticul calculilor
sau maselor patologice veziculare, n situa(ia n care acestea sunt situate n "punga" distal i
scap examinrii de rutin.
Sepr semicirculor in 1/3 meJie o colecisrului
33
Colecistul multiseptat ofer o imagine caracteristic de forma(iune cu con(inut
transsonic, compartimentat incomplet prin septuri ecogene multiple care traverseaz
lumenul. Anomalia este rar i poate favoriza litiaza, prin staza biliar din micile
compartimente realizate de septuri.
Diverticulii veziculari pot avea dimensiuni variabile i pot interesa orice segment al
colecistului. Ei trebuie diferen(ia(i de imaginile realizate de sinusurile Rokitansky-Aschoff
din adenomiomatoz. Punga diverticular trebuie examinat cu aten(ie, deoarece poate
constitui sediul unor calculi, uneori responsabili de procese inflamatorii acute sau cronice.
Duplicarea vezicular real este foarte rar (1:12000 de colecistografii). De obicei,
ecografic pot fi demonstrate cele dou lumenuri veziculare separate, dar nu poate fi
obiectivat rela(ia lor cu ductul (ductele) cistic. Uneori, colecistul accesoriu poate fi ectopic,
dar de cele mai multe ori, cele dou vezicule biliare sunt nvecinate i au volum aproximativ
egal. Diagnosticul diferen(ial este dificil fa( de colecistul cudat, septat sau bifid. Un criteriu
util l poate constitui prezen(a litiazei n numai una dintre vezicule, care nu se contract
fiziologic dup administrarea unui prnz colecistokinetic, discrepant fa( de vezicula biliar
vecin.
Anomaliile false, care ofer imagini aparente de septare, subcompartimentare
multipl sau diverticuli, pot fi uor diagnosticate prin inconstan(a modificrilor ecografice n
rela(ie cu pozi(ia n care se examineaz pacientul sau/i cu prnzul colecistokinetic.
Anomaliile volumului colecistului trebuie interpretate cu pruden(, ntruct
capacitatea veziculei biliare este extrem de variabil de la individ la individ i fiziologic, n
func(ie de starea jeun sau postprandial n care s-a efectuat examinarea. Dac aceste condi(ii
sunt eliminate, modificrile de volum pot ctiga o semnifica(ie diagnostic, uneori,
deosebit.
Creterea volumului colecistului se afirm dac diametrul maxim al axului scurt
depete 4 cm, n timp ce scderea volumului vezicular are o conota(ie mai mult subiectiv,
care (ine de experien(a examinatorului. Cele mai importante cauze de modificare patologic a
volumului veziculei biliare sunt:
Creterea volumului colecistului
hidrops vezicular (acut sau cronic)
colecistit acut
obstruc(ie biliar sub nivelul aburii canalului cistic, dac cisticul este permeabil
atonie sau hipotonie vezicular
anomalii congenitale
stri postoperatorii
post prelungit
Scderea volumului colecistului
colecistit scleroatrofic (litiazic)
adenomiomatoz vezicular
carcinom vezicular
hipoplazie vezicular
obstruc(ie biliar complet deasupra aburii ductului cistic
boli care evolueaz cu scderea secre(iei biliare
evacuarea patologic a con(inutului biliar printr-o perfora(ie spontan
36
anastomoze chirurgicale colecisto-digestive
colecistostomie chirurgical sau percutan
fibroz chistic
Hidropsul vezi cular se produce, de cele mai multe ori, datorit unei obstruc(ii la
nivelul canalului cistic. Obstruc(ia poate fi acut i, n acest caz, evolueaz cu tablou clinic de
colic biliar. n timpul examinrii ecografice este important de sesizat "starea de tensiune"
n care se gsete colecistul.
Hidropsul vezicular cronic constituie o eventualitate mai rar, produs prin acelai mecanism
obstructiv, care nu evolueaz spre constituirea unei colecistite acute.
HiJrops veziculor
Colecistita acut reprezint o cauz frecvent de cretere a volumului vezicular, care
constituie, uneori, singurul argument ecografic prin care se poate sus(ine diagnosticul.
Colecisriro ocuro. Colecir ocolculos Jiloror cu inqrosoreo pererilor si sluJqe
37
n obstruc(ia biliar joas, secundar unor tumori pancreatice cefalice sau ampulare i,
mai rar, unor calculi coledocieni, la distensia colecistului (semnul clinic Courvoisier -
Terrier) se asociaz dilatarea cilor biliare extra- i intrahepatice.
Obsrrucrie bilioro jooso (Jilorore Je CBP si moJeroro Jilorore o CHIH)
Atonia vezicular, care se poate nso(i de creterea marcat a volumului vezicular, se
ntlnete mai ales la vrstnici. n aceste situa(ii, polul inferior al veziculei biliare depete
mult marginea inferioar a ficatului i poate ajunge n fosa iliac dreapt.
Hipotonia vezicular poate fi relevat de creteri variabile ale volumului colecistului
i survine, mai frecvent, la pacien(ii diabetici cu neuropatie vegetativ, dup vagotomie
chirurgical sau la bolnavii afla(i sub tratament substitutiv cu octreotid (STH).
Diagnosticul de hipotonie poate fi stabilit prin eviden(ierea rspunsului vezicular
insuficient la administrarea unui prnz colecistokinetic. n atonia sau hipotonia vezicular
colecistul nu este palpabil, iar examinarea ecografic nu se nso(ete de exacerbarea durerii
locale, ceea ce le diferen(iaz fa( de hidropsul vezicular sau/i colecistita acut.
Megacolecistul mai poate fi i rezultatul unor anomalii congenitale care sunt nso(ite, de
obicei, de alte malforma(ii.
Pacien(ii afla(i n stare postoperatorie i care nu se alimenteaz per os sau pacien(ii
trata(i prin nutri(ie parenteral, prezint frecvent imagini de colecist destins, care dispar odat
cu reluarea alimenta(iei fiziologice.
Pe lng alte semne, scderea volumului colecistului constituie un criteriu de
diagnostic al colecistitei cronice scleroatrofice litiazice.
Un volum vezicular redus mai poate fi ntlnit n adenomiomatoza colecistului i n
tumorile veziculare care i ocup treptat lumenul. De aceea, un colecist "mic" i litiazic, la un
pacient vrstnic, trebuie investigat cu aten(ie, pentru a se evita omisiunea unui carcinom
vezicular.

38
Colecisrir cronic scleroorrojic liriozic
Hipoplazia colecistului este o afec(iune congenital rar, cu func(ie evacuatorie
vezicular pstrat, fr semnifica(ie clinic.
Imagini de colecist mic mai pot fi ntlnite la copiii i tinerii cu fibroz chistic,
situa(ie n care se mai constat, frecvent, neregularit(i de contur, trabecula(ii, sluJqe, calculi
i func(ie evacuatorie deficitar.
Microcolecisr lo un pocienr cu jibroz clisric
Colecistul mai poate avea dimensiuni mici i con(inut transsonic redus n bolile
hepatice care evolueaz cu scderea secre(iei biliare sau n cele cu obstruc(ie situat deasupra
confluentului CHC cu ductul cistic. O alt cauz o reprezint perfora(ia peretelui veziculei
biliare, de obicei secundar unei colecistite acute grave. n aceste cazuri, indiferent dac
evacuarea con(inutului biliar se face n vecintate, rezultnd o colec(ie pericolecistic sau n
tubul digestiv, printr-o fistul bilio-digestiv spontan, colecistul are volum sczut i poate fi
dificil de recunoscut. Aceeai situa(ie poate fi creat de anastomozele chirurgicale colecisto-
digestive, respectiv de montarea unei colecistostomii terapeutice chirurgical sau percutan.
Anomaliile localizrii colecistului pot constitui substratul unor dificult(i pentru
recunoaterea sa prin ecografie. Sunt favorizate, astfel, erorile de diagnostic fa( de alte
39
forma(iuni cu aspect chistic sau fa( de colec(ii lichidiene hepatice, renale, suprarenaliene sau
peritoneale. Cu rare excep(ii, aceste anomalii nu au semnifica(ie clinic.
Imaginea ecografic de colecist intrahepatic se datorete, cel mai frecvent, depresiunii
accentuate a fosetei cistice i este, prin urmare, fals. Localizarea intrahepatic real, caz n
care colecistul este complet nconjurat de parenchim hepatic, este mult mai rar. Ambele
situa(ii pot ridica probleme majore de diagnostic diferen(ial fa( de forma(iunile chistice sau
abcesele hepatice, ndeosebi dac a survenit o colecistit acut.
Colecistul mai poate fi situat:
superficial - prehepatic (anterior marginii i fe(ei anterioare a ficatului) sau n
ligamentul falciform,
lateral interhepatodiafragmatic sau interhepatorenal, n stnga liniei mediane,
profund posterior n contact cu vena cav inferioar, cu coloana vertebral sau
chiar n mezocolonul transvers.
n cazul n care posed un mezou lung, vezicula biliar poate fi mobil (colecist
"flotant"). Ca o consecin(, colecistul poate s-i modifice considerabil localizarea n rela(ie
cu pozi(ia n care este examinat pacientul, fiind eviden(iat strict n stnga liniei mediane sau
n pozi(ie abdominal joas, n fosa iliac dreapt.
n toate aceste situa(ii, ns, regiunea colului vezicular rmne fix, pstrndu-i rela(ia cu
hilul hepatic, ceea ce faciliteaz recunoaterea colecistului.
Mobilitatea accentuat a colecistului poate reprezenta cauza volvulusului vezicular
sau/i a hernierii sale prin hiatusul Winslow, ambele complica(ii fiind rare. Hernierea
colecistului prin peretele abdominal, spontan sau pe o cale realizat chirurgical (de exemplu,
n vecintatea unei colostomii), constituie eventualit(i excep(ionale.
Alterrile focale ale con(inutului vezicular sunt reprezentate de forma(iuni sau
mase intracolecistice cu ecogenitate variabil, nso(ite sau nu de umbr acustic posterioar.
Calculii veziculari reprezint cauza cea mai frecvent a imaginilor reflectogene cu
umbr acustic posterioar.
Pentru diagnosticul litiazei colecistului, ultrasonografia are o sensibilitate de 94
98,9 %, cu valori predictive pozitive i negative de aproximativ 96 % i o acurate(e general
nalt, de 93 93 %. Rezultatele fals pozitive sau fals negative nu depesc 1 3 % din
cazuri.
Imaginea caracteristic de calcul este cea de mas reflectogen intravezicular
mobil, cu dimensiuni variabile, cu suprafa( convex sau liniar, nso(it de umbr acustic
posterioar clar, net definit.
Ecogenitatea (reflectivitatea) calculilor este, de obicei, nalt, dei pot exista i calculi
adevra(i cu ecogenitate sczut. Dac umbra acustic este prezent, certitudinea
diagnosticului ecografic se apropie de 100%.
60
Lirioz bilior
Lirioz bilior
Umbra acustic a calculilor trebuie deosebit de cea produs de gaze. n cazul
calculilor, caracterul net al umbrei este rezultatul dominant al absorb(iei fasciculului incident,
n timp ce pentru gaze, umbra este dat de reflectarea complet a ultrasunetelor. Datorit
fenomenului de reflectare repetat, gazele ofer o umbr mai flou conturat, care poate
con(ine ecouri axiale ("Jirry sloJow") sau n band ("rinq-Jown orrijocr"). n timp, umbrele
aerice sunt variabile ca aspect, intensitate i localizare, spre deosebire de cele date de calculi,
care sunt constante.
n cazul litiazei, producerea umbrei acustice este dependent de cteva condi(ii:
dimensiunile i, n mai mic msur, compozi(ia chimic a calculilor
caracteristicile transductorului
reglarea TGC
tehnica de examinare
Pentru a putea fi vizualiza(i, calculii trebuie s ofere o anume suprafa( reflectant
fa( de fasciculul de ultrasunete. Se apreciaz c, folosind aparate cu rezolu(ie nalt, un
calcul poate fi depistat chiar dac diametrul su este sub 2 mm.
Cu toate acestea, certitudinea diagnosticului este oferit de asocierea umbrei, care se
produce, de obicei, numai n cazul calculilor cu diametrul de cel pu(in 2 - 3 mm. n cazul
calculilor cu dimensiuni mai mici, chiar dac sunt multipli, umbra acustic poate lipsi. Ea
poate fi, ns, ob(inut prin schimbarea pozi(iei pacientului, cu aglomerarea calculilor ntr-o
mas reflectogen decliv unic.
Caracteristicile transductorului influen(eaz calitatea imaginilor, umbra acustic fiind
mai evident n cazul folosirii transductorilor cu frecven( nalt. n plus, mai ales dac se
examineaz calculi de dimensiuni mici, este esen(ial focalizarea transductorului la nivelul
61
profunzimii imaginii patologice. Pentru a se produce umbr, fasciculul de ultrasunete trebuie
s fie mai ngust dect diametrul calculului, pe care trebuie s cad "n plin" i nu periferic.
De aceea, umbra fiind un artefact definitoriu pentru diagnosticul de litiaz, este de dorit
utilizarea unor transductori cu focalizare variabil, n aceste condi(ii fiind posibil
eviden(ierea i a calculilor mici, acompania(i de umbr acustic discret.
Compozi(ia chimic i structura calculilor influen(eaz mai pu(in calitatea umbrei
acustice. Fa( de descrierea clasic, calculii cu impregnare calcar accentuat sau cei care
nglobeaz aer, pot avea o umbr care con(ine reverbera(ii, mai pu(in definit, asemntoare
celei produse de gazele intestinale. Calculii colesterolici puri, de dimensiuni mici, pot s nu
produc umbr sau aceasta poate fi nlocuit de artefactul n "coad de comet" sau n forma
literei "V". Acest artefact, caracterizat printr-un scurt con strlucitor cu baza n spatele unei
imagini focale ecogene, apare datorit reverbera(iilor produse de cristalele de colesterol
dispuse ntr-o anumit configura(ie spa(ial.
Tehnica de examinare poate influen(a imaginile oferite de calculi prin felul n care
este reglat aparatul i prin inciden(ele utilizate pentru scanare. O compensare n profunzime
("gain" distal) prea nalt poate masca umbra acustic sau chiar calculii de dimensiuni mici.
De asemenea, ecogenitatea maxim i umbra definit a unui calcul se ob(in atunci cnd
fasciculul incident cade perpendicular pe suprafa(a acestuia, ceea ce presupune folosirea unor
sec(iuni variate pentru ob(inerea unor imagini cu valoare diagnostic cert.
O alt caracteristic a calculilor veziculari o constituie mobilitatea. Aceasta poate fi
demonstrat prin examinarea pacien(ilor n pozi(ii variate, inclusiv n ortostatism. Mobilitatea
unei imagini reflectogene cu umbr este nalt specific pentru litiaz. Chiar i n absen(a
umbrei, caracterul mobil al unei structuri intrabiliare ecogene apar(ine, cel mai adesea, unui
calcul i l diferen(iaz, de exemplu, fa( de un polip colesterolotic.
Mobilitatea poate lipsi n cazul calculilor inclava(i n infundibul sau n ductul cistic,
fixa(i ntr-o depresiune parietal sau situa(i ntr-un diverticul. Ea poate disprea i n cazurile
n care con(inutul biliar fluid devine mai consistent (sludge, hemobilie cu coaguli sau puroi).
Calculii multipli sau calculii unici cu dimensiuni mari, care ocup ntreg lumenul
colecistului, respectiv calculii con(inu(i ntr-o vezicul biliar contractat sau scleroatrofic
pot fi, de asemenea, imobili.
Datorit greut(ii lor specifice mai mari dect cea a bilei veziculare, calculii sunt
situa(i, de obicei, decliv. De la aceast regul exist cteva excep(ii. Astfel, imagini de calculi
flotan(i pot fi ob(inute dac examinarea ecografic se efectueaz dup ce s-au administrat, n
prealabil, substan(e de contrast iodate pentru efectuarea unei colecistografii. Substan(ele de
contrast cresc greutatea specific a bilei, ceea ce poate conduce la apari(ia fenomenului de
flotare a calculilor, descris anterior.
n acelai fel, calculii pot fi "suspenda(i" n lumenul colecistului n condi(ii de
transformare purulent a bilei, cnd sunt disloca(i de coaguli sau n cazul n care con(in aer.
Datorit greut(ii lor specifice mai reduse, calculii pur colesterolici cu dimensiuni
mici pot fi, de asemenea, flotan(i, fr ca pentru aceasta s fie necesar alterarea
propriet(ilor fizice ale bilei veziculare.
Imaginile ntlnite n litiaza vezicular sunt extrem de polimorfe. Calculii pot fi unici
sau multipli i pot avea dimensiuni variate, de la c(iva milimetri la 4 3 cm, n aceeai
vezicul biliar.
62
Aprecierea ecografic a diametrului unor calculi, ndeosebi cnd sunt multipli, poate
fi dificil i se preteaz la erori. De asemenea, este hazardat s se afirme numrul calculilor,
ndeosebi dac se gsesc mai mult de 3 - 3 n acelai colecist.
Premergtor tratamentelor nechirurgicale pentru litiaza vezicular (disolu(ie chimic,
litotripsie extracorporeal) i ca mijloc de apreciere a rezultatelor terapeutice se evalueaz
trei parametri:
1. dimensiunile,
2. numrul
3. natura colesterolic a calculilor
Ultrasonografia poate fi folosit pentru investigarea calit(ii func(iei evacuatorii a
colecistului, dar nu este n msur s caracterizeze i func(ia de concentrare a mucoasei, ceea
ce apar(ine numai colecistografiei radiologice.
Calculii multipli sau calculii solitari cu dimensiuni mari pot ocupa n ntregime
lumenul colecistului i pot crea, astfel, dificult(i de recunoatere a acestuia. n atare situa(ii,
elementul care permite diagnosticul corect de calcul l reprezint eviden(ierea umbrei
acustice. n cazurile n care lumenul vezicular este aproape complet ocupat de calculi, se
realizeaz un aspect caracteristic i anume, imaginea de "dublu arc-umbr" sau de "triad
WES" (de la wall - echogenicity - shadow). n aceast imagine, arcul anterior ecogen este
reprezentat de peretele colecistului, stratul transsonic intermediar, de con(inutul biliar fluid n
cantitate redus, iar arcul ecogen profund cu umbr acustic posterioar, de suprafa(a
reflectogen a calculilor.
Dac imaginea colecistului nu poate fi clar identificat, dar se constat o umbr net
care pornete din patul vezicular, cea mai mare probabilitate este ca imaginea s apar(in
unei colecistite sclero-atrofice litiazice sau vezicule de por(elan.
Cauze de evaluare fals-negativ:
dificult(i sau greeli de recunoatere a colecistului
calculi inclava(i n regiunea infundibulo - cistic
calculi localiza(i ntr-un diverticul sau n segmentul distal al colecistului
calculi de dimensiuni mici, fr umbr
calculi ntr-o "vezicul de por(elan" (masca(i de umbr)
erori de tehnic (reglarea aparaturii, pozi(ii, sec(iuni)
calitatea transductorilor (rezolu(ie, frecven(, focalizare)
condi(ii tehnice dificile (pacient necooperant)
Cauze de evaluare fals-pozitiv:
dificult(i sau greeli de recunoatere a colecistului
umbr acustic dat de pliuri ale colului vezicular
umbr acustic dat de gaze (flexura colic dreapt, duoden)
umbr acustic dat de gaze n colecist
umbr acustic dat de agrafe chirurgicale, zone de fibroz sau cicatrici calcifiate
polip colesterolotic
septri ale colecistului
63
sludge
parazi(i
corpi strini (catetere, drenuri)
SluJqe-ul sau noroiul biliar reprezint o entitate a crui semnifica(ie patogenetic este
mult discutat. Con(ine granule de bilirubinat de calciu i cristale de colesterol i poate fi
eviden(iat la pacien(ii cu staz vezicular de orice cauz (post prelungit, nutri(ie parenteral
total, vagotomie), n hemoliz, respectiv, n obstruc(ia biliar la nivelul cisticului sau a
coledocului. n mod caracteristic, sludge-ul dispare dac condi(ia generatoare a fost
nlturat.
Sedimentul biliar pu(in abundent ofer imagini ecogene punctiforme declive, mobile,
fr umbre. n cazul n care este mai abundent i cu o consisten( semifluid, sludge-ul are
aspectul unei mase hipoecogene fr umbr, relativ omogen, dispus decliv. Uneori, n masa
de sluJqe pot fi puse n eviden( imagini ecogene de microcalculi, cu artefact "n coad de
comet".
n general, sluJqe-ul se separ net i liniar de imaginea strict transsonic a
con(inutului fluid al colecistului (aa-numitul "fluid/fluid level") i este mobil, n func(ie de
pozi(ia n care este examinat pacientul. La schimbarea pozi(iei de examinare, mobilizarea sa
se face, ns, mai lent, ceea ce poate constitui un criteriu de diferen(iere fa( de un strat de
calculi multipli, cu dimensiuni mici.
SluJqe bilior
Uneori, noroiul biliar se dispune n conglomerate cu aspect de minge sau bulgre,
modificarea fiind mai frecvent dac exist o condi(ie inflamatorie local. Aceste imagini pot
fi greu de deosebit de cele date de o tumor vezicular polipoid sau vegetant. Singurele
criterii utile sunt mobilitatea i variabilitatea aspectului n timp scurt, caracteristic pentru
sluJqe, respectiv demonstrarea prin Doppler-color a fluxului vascular, n cazul tumorilor.
De asemenea, imaginile date de noroiul biliar trebuie diferen(iate de artefactele create
prin reverbera(ii superficiale, uor de realizat prin schimbarea gradului de apsare efectuat cu
transductorul sau de imaginile false datorate reglrii incorecte a qoin-ului distal.
64
SluJqe-ul biliar reprezint un risc moderat, dar demonstrat, pentru calculi i, uneori,
poate nso(i litiaza.
n afara noroiului biliar, mai pot oferi imagini focale ecogene fr umbr:
calculii veziculari
coagulii forma(i dup hemoragii intracolecistice
puroiul (n colecistita acut)
particulele alimentare sau con(inutul intestinal semisolid (n fistulele colecisto-
digestive spontane sau chirurgicale)
unii parazi(i (ascaris, fasciola hepatica, distomiaza, membranele, veziculele fiice
sau/i nisipul hidatic din ruptura chistului hidatic comunicant cu colecistul)
Modificrile difuze ale aspectului con(inutului colecistului sunt mai rare i se
traduc prin diferite grade de cretere a ecogenit(ii acestuia. Creterea ecogenit(ii
con(inutului biliar poate fi omogen sau neomogen.
Hepatiza(ia bilei : sluJqe-ul sau noroiul biliar abundent, care ocup n ntregime
lumenul vezicular. Modificarea ofer con(inutului biliar un aspect pseudoparenchimatos,
asemntor ficatului i poate crea dificult(i reale de recunoatere a colecistului. n mod
caracteristic, asociat creterii ecogenit(ii con(inutului, colecistul este destins, deoarece
condi(ia cea mai frecvent de realizare a ambelor alterri este legat de staza vezicular.
Transformarea purulent a bilei, ntlnit n colecistitele acute grave, poate crete
ecogenitatea con(inutului vezicular, de multe ori cu aspect neomogen i/sau
pseudoparenchimatos.
Alte cauze sunt reprezentate de
microcalculii fr umbr care ocup ntreg lumenul colecistului
hemoragia intracolecistic masiv (hemobilie)
modificarea compozi(iei bilei cunoscut sub numele de bil calcic
Creterea fals a ecogenit(ii bilei mai poate fi rezultatul reglrii incorecte a
compensrii n profunzime sau/i a strlucirii imaginii monitorului.
Modificrile imaginii peretelui colecistului sunt frecvent ntlnite n practic.
Modificrile focale sau parcelare apar(in ntotdeauna unei patologii proprii,
inflamatorii, degenerative sau neoplazice ale peretelui vezicular.
colecistitele acute evolueaz cu ngroarea focal sau parcelar a peretelui
colecistului i este secundar edemului, unor hemoragii, abcese sau necroze
intraparietale localizate. n formele severe, peretele mai poate prezenta
neomogenit(i hiper- sau hipoecogene, stria(ii, ulcera(ii ale mucoasei sau imagini
de perfora(ie.
carcinomul primitiv i metastazele veziculare. Pentru carcinom, ndeosebi n
formele infiltrative, ngroarea peretelui poate constitui prima sau singura
manifestare a bolii.
colesteroloz (polipul colesterolotic) i, mai rar, polipii adenomatoi, adenomul
papilar sau adenomiomatoza vezicular.
63
Polip colesreroloric
Modificrile difuze pot apar(ine inflama(iei parietale acute sau cronice, dar i unor
cauze generale extrem de diverse.
ngroarea difuz a peretelui colecistului se afirm dac grosimea acestuia, msurat
pe un ax perpendicular fa( de peretele anterior, depete 3 mm.
ngroarea parietal difuz poate oferi o imagine de band omogen sau se poate
nso(i de imaginea de "dublu contur concentric" cu trei straturi suprapuse, de la periferie spre
interior:
1. hiperecogen
2. hipoecogen
3. hiperecogen
ngroarea parietal difuz poate fi expresia unor:
afec(iuni proprii ale colecistului:
colecistita acut sau cronic
adenomiomatoza
colesteroloza
condi(ii patologice, n care colecistul nu este, n mod direct, afectat sau/i n care
inflama(ia parietal este absent, prin edem pasiv (condi(ii in care peretele poate atinge
grosimi ce depesc 10 mm, modificarea este nso(it de scderea volumului vezicular,
ceea ce faciliteaz diagnosticul fa( de o colecistit acut):
insuficien(a cardiac dreapt sau global
metastazele hepatice
limfoamele maligne
mielomul multiplu
insuficien(a renal cronic
hipoproteinemiile de orice cauz (malabsorb(ie sever, sindrom nefrotic)
ciroza hepatic complicat cu ascit, ngroarea peretelui vezicular este obinuit,
mecanismele implicate fiind complexe (hipoproteinemie, diferen( de presiune
oncotic ntre lichidul de ascit i perete, hipertensiune portal). Este de remarcat
66
c, n prezen(a ascitei de orice cauz, peretele poate aprea n mod fals ngroat,
datorit unui artefact de imagine.
hepatitelor acute virale n perioada de stare, ca expresie a participrii arborelui
biliar la procesul necrotico-inflamator hepatic. Modificarea pare s se coreleze cu
gradul necrozei, ctignd, astfel, o oarecare valoare prognostic. n hepatitele
virale, volumul vezicular poate fi mult sczut, iar ecogenitatea bilei poate crete,
astfel nct colecistul devine greu de identificat. Ambele aspecte sunt reversibile i
dispar, de obicei, dup 20-30 de zile de la debutul bolii.
hepatita alcoolic
colangitele sclerozante primitive
pancreatita acut
pielonefrita acut
ulcerul perforat
bruceloz
schistosomiaz
pacien(ii cu SIDA (n particular, n rela(ie cu terapia cu interleukin-2)
ngroarea parietal mai poate fi constatat i n cazul examinrii postprandiale a
colecistului, fiind rezultatul contrac(iei sale fiziologice. Colecistul contractat postalimentar
poate oferi, pe lng imaginea de perete gros i pe cea a stratificrii parietale caracteristice.
nainte de a-i conferi orice semnifica(ie patologic particular, modificarea peretelui
trebuie nscris ntr-un anumit context clinico-biologic.
Modificrile de vecintate se ntlnesc, de cele mai multe ori, n:
colecistitele acute severe - reprezentate de colec(ii pericolecistice cu dimensiuni i
localizri variate, secundare perfora(iei parietale sau/i a peritonitei acute asociate
neoplaziile colecistului - invazia structurilor biliare sau/i a parenchimului hepatic
nvecinat constituie modalitatea comun de evolu(ie a formelor avansate.
neoplasme situate n regiune pot amprenta, disloca sau invada colecistul.
Anatomie ecografic a cailor biliare
Cile biliare au aspectul unor structuri tubulare cu pere(i ecogeni i con(inut
transsonic. Examenul complet al cilor biliare presupune explorarea componentei
intrahepatice, extrahepatice, a colecistului i a rela(iilor dintre acestea.
Se apreciaz
traiectul
calibrul
aspectul pere(ilor i al con(inutului biliar
raporturile cu structurile vasculare i viscerale nvecinate
67
Aspecr si roporruri normole ole CBP
Cile biliare intrahepatice (CBIH) nso(esc ramurile venei porte, segmentarea
biliar fiind identic segmentrii portale. CBIH sunt situate cel mai frecvent anterior ramurii
portale omonime. Uneori, pot fi retroportale i, mai rar, lateroportale.
Identificarea elementelor biliare din triada portal i diferen(ierea lor de imaginile
oferite de ramifica(iile arteriale intrahepatice sunt facilitate de utilizarea US Doppler-color,
prin care se poate recunoate cu certitudine componenta arterial i cea portal din ramurile
segmentare ale pediculului hepatic.
Canalele hepatice drept i stng se identific n sec(iuni oblice sau transversale, prin
rela(ia lor strns cu ramurile primare omonime ale venei porte. Confluentul biliar se
vizualizeaz prin sec(iuni oblice recurente sau/i sagitale, anterior bifurca(iei venei porte.
Imaginile sunt mai uor de ob(inut dac exist o dilatare biliar secundar unui obstacol
mecanic.
Calea biliar principal (CBP), format din canalul hepatic comun i canalul
coledoc, are aspectul unui traiect tubular liniar sau uor sinuos, cu concavitate anterioar,
situat imediat anterior sau anterolateral fa( de vena port.
n por(iunea superioar a pediculului hepatic, artera hepatic intersecteaz oblic axul
reprezentat de vena port situat posterior i CBP situat anterior, oferind o imagine
caracteristic de "inel" interporto-biliar.
Mai rar, artera hepatic poate trece anterior fa( de CBP.
n cazurile n care artera hepatic are un curs mai mult paralel cu CBP, confundarea
celor dou structuri, biliar i arterial, poate fi evitat prin utilizarea US Doppler.
n mod obinuit, stabilirea nivelului de separare dintre CHC i coledoc nu este
posibil, deoarece, n enorma majoritate a cazurilor, ultrasonografia nu permite identificarea
sediului aburii canalului cistic. De aceea, este preferabil s vorbim de CBP, n(elegnd c
segmentul su cel mai nalt reprezint CHC, iar segmentul cel mai distal, reprezint
coledocul.
Segmentul terminal al coledocului se poate vizualiza bine i n sec(iuni transversale,
ca o imagine de inel situat retro i/sau lateropancreatic, ce nu trebuie confundat cu imaginea
pe care o poate realiza un microchist pancreatic cefalic. De asemenea, trebuie evitat
68
confuzia dintre CBP i artera gastroduodenal, care trece anterior fa( de conturul
anterolateral al por(iunii cefalice a pancreasului.
Calibrul CHC se msoar n segmentul su nalt, anterior ramurii drepte a venei porte.
n condi(ii normale, el nu trebuie s depeasc 4 mm. Calibrul normal al CBP, msurat
caudal de nivelul intersectrii cu artera hepatic i/sau n segmentul distal, este de maximum
6 - 7 mm.
La pacien(ii colecistectomiza(i i la ani de zile dup interven(ia chirurgical, calibrul
CBP poate crete uor, astfel nct limita superioar a normalului se admite a fi de 10 mm.
Srorus posrcolecisrecromie (Jimensiune normolo o CBP)
Srorus posrcolecisrecromie colecrie in porul colecisric
La vrstnici, chiar dac nu au fost supui colecistectomiei, CBP poate fi mai larg. La
aceti pacien(i i n absen(a obstruc(iei, ea poate atinge 7 - 8 mm ("prezbicoledoc"). CBP
poate s rmn, un timp, mai larg, dup rezolvarea unui obstacol (de exemplu, calcul de
pasaj cu obstruc(ie pasager sau extras prin sfincterotomie endoscopic), fr ca aceasta s
69
aib semnifica(ie patologic. n cazurile n care se suspecteaz, totui, o disfunc(ie sau o
leziune organic oddian, examinarea standard trebuie completat cu explorarea func(ional
dinamic prin administrarea unui prnz colecistokinetic.
Creterea postprandial a calibrului coledocului cu peste 2 mm, fa( de valorile
nregistrate bazal, reflect posibilitatea existen(ei unui obstacol oddian i poate necesita
explorri suplimentare (colangiografie endoscopic retrograd, manometrie oddian).n
marea majoritate a cazurilor, CBP se vizualizeaz bine prin ultrasonografie.
Dificult(ile de ob(inere a unor imagini interpretabile privesc ndeosebi segmentul su
terminal i recunosc cauze multiple:
suprapunerea gazelor din flexura dreapt a colonului sau/i din primele dou por(iuni ale
duodenului,
prezen(a unui sindrom aderen(ial accentuat (dup chirurgia abdominal),
mascarea CBP de ctre umbra acustic a unor calculi veziculari sau a unor calcifieri
cefalice pancreatice.
invazia cailor biliare prin procese neoplazice proprii sau de vecintate sau ocuprii
lumenului prin calculi sau/i sluJqe
colangitele care evolueaz cu ngroarea marcat a pere(ilor CBP (lumenul biliar poate fi
ngustat sau aparent absent)
parazitoze (ascaridoz cu migrare n cile biliare, chist hidatic rupt n cile biliare),
lumenul poate fi ocupat de un con(inut strin i, astfel, imposibil de identificat.
Interven(iile chirurgicale prin care se realizeaz o anastomoz coledoco-digestiv pot
cauza non-vizualizarea CBP, prin efecte multiple:
suprapuneri de gaze,
traiect biliar scurt,
con(inut transsonic intrabiliar redus sau/i con(inut alimentar n CBP,
pneumobilie,
colangit cronic.
Canalul cistic face legtura ntre colecist i calea biliar principal. Abuarea sa la
aceasta nu poate fi vizualizat dect extrem de rar. Datorit calibrului redus i a topografiei
sale, ductul cistic se poate pune n eviden(, numai rareori, n vecintatea colului vezicular
sau posterior fa( de CBP.
Patologia cilor biliare
Semiologie
Cile biliare pot fi fi afectate de procese patologice proprii sau pot fi interesate n boli
variate care apar(in organelor sau structurilor din vecintate. Indiferent de caracterul primitiv
sau secundar al afectrii cilor biliare, de cele mai multe ori, expresia clinic a acesteia este
reprezentat de icterul obstructiv. Explorarea pacientului icteric reprezint unul dintre
domeniile de patologie n care ultrasonografia are cel mai consistent aport diagnostic. n
enorma majoritate a cazurilor, datorit acurate(ei cu care poate fi eviden(iat dilatarea cilor
biliare intra- sau/i extrahepatice, prin ultrasonografie se poate diferen(ia icterul obstructiv
fa( de toate celelalte ictere. n icterul hemolitic sau hepatocelular nu exist, n mod obinuit,
dilata(ii ale arborelui biliar. n consecin(, printr-o singur examinare i ntr-un interval de
numai cteva minute, se poate separa icterul "medical" de cel "chirurgical" sau care necesit
70
spre rezolvare mijloace interven(ionale. De aceea, ultrasonografia trebuie s constituie prima
examinare aleas pentru explorarea icterului, ndeosebi n prezen(a unor date clinice i
biologice care sugereaz caracterul su obstructiv.
Ultrasonografia icterului obstructiv
In icterele obstructive, ultrasonografia servete, n primul rnd, precizrii prezen(ei
obstruc(iei biliare. De asemenea, ea este extrem de util pentru stabilirea nivelului obstruc(iei
i, n multe situa(ii, a etiologiei acesteia. n cazurile n care etiologia obstruc(iei nu poate fi
precizat prin ultrasonografie, metoda poate servi pentru a recomanda efectuarea altor
explorri complementare, mai performante (CT, CPRE etc.). Totodat, ea poate servi
orientrii op(iunii terapeutice i, nu n ultimul rnd, poate contribui la evaluarea rezultatelor
interven(iilor de dezobstruc(ie biliar.
Pentru a stabili diagnosticul pozitiv ultrasonografic complet de icter obstructiv,
trebuie s fim n msur ca, n urma examinrii, s rspundem la trei ntrebri:
1. Exist un obstacol care mpiedic fluxul biliar ?
2. Care este nivelul localizrii acestui obstacol ?
3. Care este natura obstacolului ?
n acest scop, examinatorul trebuie s caute i s interpreteze corect cteva imagini
ultrasonografice de baz:
dilatarea global sau segmentar a cilor biliare extra- sau/i intrahepatice
nivelul de la care se vizualizeaz dilatarea retrograd a arborelui biliar (eventual,
asociat cu dilatarea concomitent a ductului Wirsung) respectiv
imagini patologice care apar(in cilor biliare, colecistului, ficatului, pancreasului,
duodenului sau/i vaselor din pediculul hepatic.
Diagnosticul prezen(ei obstruc(iei presupune demonstrarea dilatrii patologice a
arborelui biliar.
Dilatarea cilor biliare intrahepatice este uor de afirmat dac acestea sunt mult
lrgite. n astfel de cazuri, cile biliare intrahepatice ofer imaginea caracteristic de "dublu
canal" (semnul "(evii de puc"), n care unul dintre canale este reprezentat de ramura port,
iar al doilea, de componenta biliar dilatat.
Imagini ecografice ale dilatarilor de cai biliare intrahepatice:
71

n aceleai situa(ii, cile biliare intrahepatice se pot vizualiza pn la periferia
ficatului, de multe ori cu traiect tortuos. n apropierea hilului hepatic, se realizeaz un aspect
"stelat", iar n ansamblu, imaginea de arbore desfrunzit. Senza(ia examinatorului este aceea
c sunt "prea multe canale n ficat". Distensia marcat a ductelor biliare intrahepatice, cu
con(inut fluid, face ca n spatele lor s fie evidente artefactele de amplificare posterioar a
imaginii acustice.
Dificult(i de recunoatere a dilatrii cilor biliare intrahepatice survin cnd dilatarea
biliar este numai moderat sau minim. n literatura anilor '80 se afirma c ductele biliare
intrahepatice nici nu pot fi vizualizate ecografic dect atunci cnd sunt dilatate. Cu alte
cuvinte, n cazul n care modificarea era constatat, era sinonim cu o condi(ie patologic
nso(it de obstruc(ie biliar. Aa cum s-a mai artat, ameliorarea aparaturii utilizate i
introducerea US Doppler-color au schimbat aceast aser(iune. n prezent, rezolu(ia excelent
a ecografelor moderne face posibil vizualizarea cilor biliare intrahepatice, chiar i atunci
cnd nu sunt dilatate. n plus, metoda Doppler permite recunoaterea ramurilor arteriale
hepatice din triada portal, evitnd confundarea acestora cu componenta biliar dilatat.
Datorit ameliorrii condi(iilor tehnice, a devenit necesar stabilirea altor criterii de imagine
pentru afirmarea prezen(ei dilatrii cilor biliare intrahepatice, ndeosebi cnd modificarea
este discret.
Practic, n cele mai multe cazuri, prin examinarea cu un aparat performant pot fi
eviden(iate ductele biliare normale care nso(esc ramurile portale segmentare drepte
anterioar i posterioar, respectiv ramura portal segmentar lateral stng. Dilatarea
acestor structuri biliare se afirm numai dac diametrul lor depete 2 mm sau/i dac
reprezint peste 40% din calibrul ramurii portale pe care o nso(esc.
72
Imagini de fals dilatare a CBIH pot fi oferite de confuzia cu ramurile arteriale
hepatice din tractul portal, ndeosebi atunci cnd componenta arterial are, n mod real,
calibrul crescut. Aceast modificare poate surveni n condi(ii de cretere a debitului arterial
hepatic, cel mai frecvent n hipertensiunea portal din cirozele hepatice, n care prin
"arterializarea" ficatului se compenseaz scderea afluxului venos portal. Utilizarea US
Doppler-color face posibil evitarea erorii.
Alte condi(ii care pot imita dilatarea biliar intrahepatic sunt reprezentate de
infiltrarea limfomatoas ascendent n lungul axelor biliare, care ofer imagini peritubulare
hipoecogene i, eventual, de edemul pericolangitic, n unele colangite acute. Imagini false de
absen( a dilatrii cilor biliare intrahepatice pot fi create de colangitele infec(ioase, n care
edemul parietal mascheaz dilatarea biliar, de hemoragiile sau sluJqe-ul intrabiliar, care
ocup lumenul dilatat printr-un material pseudoparenchimatos, respectiv, de pneumobilie,
care poate masca lumenul biliar prin imagini ecogene cu umbr posterioar de gaz.
Nu trebuie uitat c, n cazul obstruc(iilor biliare de scurt durat sau intermitente,
dilatarea cilor biliare intrahepatice poate lipsi sau poate fi numai tranzitorie, n pofida
constatrii unor semne clinico-biologice de colestaz.
Dilatarea cilor biliare extrahepatice prin mecanism obstructiv survine mai frecvent i
este mai accentuat dect cea a CBIH, datorit absen(ei ac(iunii limitante a parenchimului
hepatic.
Icrer meconic
73
Icrer meconic
Icrer meconic
n cazul dilatrii marcate a CBP, calibrul acesteia tinde s egaleze sau chiar poate
depi calibrul venei porte. Imaginea este caracteristic i este comparat cu cea a unei puti
de vntoare cu dou (evi suprapuse. n acelai timp, CBP poate prezenta tortuozit(i
accentuate.
n sec(iuni transversale, segmentul distal dilatat al CBP poate imita o forma(iune
chistic pancreatic cefalic. Afirmarea dilatrii CBP ntmpin unele dificult(i cnd
creterea calibrului este minim sau tranzitorie i n anumite condi(ii particulare (la vrstnic,
postcolecistectomie).
74
Se pare c cea mai nalt semnifica(ie pentru afirmarea dilatrii o are comportarea
calibrului CHC, msurat proximal fa( de ncruciarea cu artera hepatic, n segmentul su
situat anterior ramurii drepte a venei porte. Limita superioar a normalului fiind stabilit la 4
mm, valori egale sau de peste 3 mm sunt considerate net patologice.
n ceea ce privete coledocul, opiniile sunt diferite, n func(ie de nivelul la care acesta
a fost msurat, vrsta pacien(ilor i evolu(ia sa natural postcolecistectomie. Astfel, la
pacien(ii necolecistectomiza(i, aprecierea limitei superioare a normalului variaz de la autor
la autor, fiind citate valori de 6 - 8 mm. n general, ns, dac msurtorile se efectueaz n
segmentul proximal al coledocului, o limit superioar de 6 - 7 mm poate fi considerat
ra(ional.
Acestor valori trebuie s li se aplice corec(ia legat de vrst, sub vrsta de 21 de ani
diametrul normal fiind sub 3 mm, n timp ce peste vrsta de 60 de ani sunt acceptate ca
normale calibre de 8 - 9 mm i chiar 10 mm. n plus, s-a demonstrat recent creterea cu peste
1 mm a diametrului CBP n inspira(ie for(at, n rela(ie cu micarea de coborre a ficatului i
de reorientare a axului CBP. De aceast modificare trebuie (inut cont, n special, cnd se
apreciaz varia(ia calibrului CBP dup administrarea oral a unui prnz gras.
O situa(ie particular o constituie comportarea calibrului CBP la pacien(ii
colecistectomiza(i. Dei prerile nu sunt unanime, se admite c diametrul CBP crete dup
colecistectomie, ca rezultat al prelurii func(iei de rezervor a colecistului i/sau pierderii
elasticit(ii peretelui coledocian, ca urmare a unor episoade de dilatare repetate. n aceste
condi(ii, este greu de afirmat dac dilatarea CBP este "natural" sau secundar unui obstacol.
Este recomandabil ca, nainte de a face orice interpretare, s se evalueze nuan(at
contextul clinic n care s-a constatat modificarea i, la nevoie, s se recurg la investiga(ii
suplimentare (metoda prnzului gras, CPRE, manometrie oddian).
n practic, situa(iile ntlnite pot fi nc mai complexe i dificil de interpretat. Astfel,
CBP poate s nu fie dilatat n cazul n care obstruc(ia biliar este tranzitorie sau
intermitent, chiar dac pot fi surprinse creteri episodice ale enzimelor de colestaz sau ale
bilirubinei. Este cazul obstruc(iei pasagere prin calculi mici de pasaj sau a calculilor
coledocieni cu efect de supap.
Se tie c dilatarea biliar necesit un anumit timp de ac(iune al obstacolului,
insuficient n cazul obstruc(iilor tranzitorii sau incomplete. Invers, CBP poate rmne dilatat
pentru ore sau zile, chiar n absen(a oricrui obstacol, dup ncetarea ac(iunii acestuia. Este
cazul dilatrilor surprinse dup pasajul unui calcul sau dup un spasm oddian prelungit
(uneori, indus medicamentos prin opiacee sau codein).
Repetarea unor astfel de condi(ii obstructive poate conduce la pierderea propriet(ilor elastice
ale peretelui i la men(inerea ulterioar a dilatrii CBP pe timp nedefinit.
n situa(iile n care se suspecteaz, totui, obstruc(ia biliar cu non-dilatare sau
dilatare minim a CBP, poate fi util examinarea dinamicii calibrului CBP dup
administrarea unui prnz gras.
Postalimentar, ca efect al colecistokininei eliberat din duoden, colecistul se
contract, iar fluxul biliar hepatic crete. Consecutiv, crete volumul de fluid din cile biliare.
n condi(ii fiziologice, calibrul CBP rmne, ns, nemodificat sau chiar scade, datorit
relaxrii sfincterului Oddi i evacurii bilei n tubul digestiv.
La pacien(ii cu obstruc(ie la nivel oddian, creterea aportului de bil dup stimularea
printr-un prnz gras este urmat de creterea presiunii intraductale i, deci, de dilatarea CBP.
Ini(ial, s-a sugerat c pentru a afirma obstruc(ia este suficient constatarea unei dilatri
73
postprandiale a CBP de cel pu(in 1 mm. Aceast valoare intr, ns, n limitele de eroare ale
metodei. De aceea, pentru a declara testul ca fiind patologic este necesar s se constate
creterea postprandial a calibrului CBP, msurat imediat distal de ncruciarea cu artera
hepatic, cu cel pu(in 2 mm fa( de valorile nregistrate bazal. Astfel, la o sensibilitate
acceptabil, de 74%, testul are o specificitate de 100% pentru confirmarea obstruc(iei.
False imagini de dilatare a cilor biliare extrahepatice pot apar(ine unor erori de
tehnic sau experien(ei insuficiente a examinatorului. Ele sunt reprezentate de confundarea
CBP cu colul veziculei biliare sau cu canalul cistic i, mai rar, cu artera hepatic dilatat sau
chiar cu vena port.
Precizarea nivelului obstacolului biliar reprezint a doua etap dup stabilirea
prezen(ei obstruc(iei. Pentru aceasta, trebuie interpretate, succesiv, imaginile oferite de toate
componentele arborelui biliar.
Nivelul obstruc(iei se determin prin analiza topografiei dilata(iei biliare retrograde,
respectiv prin eviden(ierea dilata(iei asociate a colecistului i/sau a ductului Wirsung.
n mod caracteristic, obstruc(ia biliar situat intrahepatic va conduce la dilatarea
segmentar a CBIH. n aceast situa(ie icterul poate lipsi, iar arborele biliar extrahepatic are
aspect normal. Obstruc(ia unuia dintre canalele hepatice, drept sau stng, va fi nso(it de
dilatarea CBIH numai n lobul hepatic omonim.
Obstruc(ia la nivelul hilului sau care intereseaz ambele canale hepatice, respectiv
obstruc(ia canalului hepatic comun va dilata global CBIH, fr dilatarea colecistului i a
coledocului.
Obstruc(iile situate sub nivelul aburii canalului cistic se vor nso(i de dilatarea
CBIH, a CHC, a colecistului (dac ductul cistic este permeabil) i a segmentului supraiacent
al coledocului.
Obstruc(iile foarte joase vor fi urmate de dilatarea global a arborelui biliar i, asociat,
a ductului pancreatic major (Wirsung). Dilatarea concomitent a coledocului i a canalului
Wirsung este cunoscut sub numele de "semnul binomului". n obstruc(iile joase de durat,
dilatarea colecistului este, de cele mai multe ori, nso(it de imaginea caracteristic de sluJqe
dispus decliv.
Stabilirea etiologiei obstruc(iei nu este ntotdeauna posibil. Se realizeaz prin
analiza imaginilor patologice care pot apar(ine unor cauze variate, mai mult sau mai pu(in
specifice (calculi, tumori, procese inflamatorii sau/i de fibroz, anomalii biliare,
compresiuni, parazitoze etc.).
n general, performan(a ultrasonografiei n identificarea naturii obstacolului este mai
redus dect cea cu care poate fi stabilit prezen(a obstruc(iei i nivelul acesteia. Astfel,
acurate(ea n precizarea prezen(ei obstruc(iei poate atinge 97%, iar cea de stabilire a sediului
obstacolului, 91 - 93% din cazuri. n acelai timp, identificarea etiologiei se poate realiza n
23 - 81% din cazuri, cu o variabilitate notabil de la autor la autor i n func(ie de
particularit(ile factorului obstructiv.
Performan(ele ultrasonografiei sunt evident mai nalte n diagnosticul obstruc(iilor
tumorale maligne fa( de cele produse, de exemplu, prin litiaz coledocian. Inciden(a
afec(iunilor n care pot fi interesate cile biliare este variabil, cele mai frecvente condi(ii
patologice fiind reprezentate de litiaza coledocian i complica(iile sale, respectiv de tumori
76
maligne (colangiocarcinom). Alte afec(iuni, cum sunt colangita sclerozant primitiv,
tumorile benigne i malforma(iile cilor biliare, sunt mult mai rare.
Litiaza cilor biliare
Litiaza cii biliare principale survine la 6 - 12% din pacien(ii supui colecistectomiei.
n studii autopsice are o inciden( de 4%.
n func(ie de originea lor, calculii gsi(i n cile biliare pot fi primari sau secundari.
Calculii primari se formeaz n cile biliare i sunt, de obicei, pigmentari, n timp ce
calculii secundari sunt migra(i din colecist i au compozi(ia chimic, cel mai frecvent,
colesterolic. Calculii secundari sunt, de departe, cel mai adesea ntlni(i n practica clinic.
Litiaza coledocian este mult mai frecvent fa( de litiaza cilor biliare intrahepatice,
dar cele dou localizri se pot asocia. n litiaza coledocian, localizarea calculilor este n 90%
n segmentul distal i n numai 10%, proximal.
Lirioz coleJocion
Litiaza intrahepatic se ntlnete mai frecvent n Asia de sud-est, asociat colangitei
orientale.
Clinic, litiaza CBP poate rmne asimptomatic, dar, cel mai frecvent, se manifest
prin colici biliare tipice, urmate de icter cu caracter colestatic. Complica(ia obinuit este
angiocolita acut, trdat clinic prin triada Charcot.
Precizarea diagnosticului de litiaz a CBP este esen(ial pentru stabilirea conduitei
elective de tratament. Aceasta este, ntotdeauna, chirurgical sau interven(ional, indiferent
dac litiaza este sau nu simptomatic.
De asemenea, un diagnostic de nalt acurate(e este necesar premergtor
colecistectomiei laparoscopice, mai ales dac exist limite tehnice pentru efectuarea CPRE.
n studii recente, s-a demonstrat c inciden(a litiazei coledociene la pacien(ii cu litiaz
vezicular simptomatic atinge chiar valori mai mari dect cele men(ionate anterior, de
13-20% din cazuri. n condi(iile dezvoltrii chirurgiei laparoscopice i a lrgirii accesului la
aceast metod, este esen(ial ca litiaza coledocian s fie diagnosticat cu mare acurate(e,
premergtor colecistectomiei.
77
Diagnosticul ultrasonografic a litiazei cilor biliare se bazeaz pe eviden(ierea
intraductal a imaginii reflectogene nso(it de umbr acustic posterioar, caracteristic
pentru calcul. n cel pu(in 20% din cazuri, umbra acustic poate lipsi, ceea ce poate crea
dificult(i n interpretarea imaginilor.
Litiaza coledocian se poate nso(i de dilatarea cilor biliare, dar, n 20 - 30% din
cazuri, calibrul CBP rmne nemodificat sau poate crete nesemnificativ.Calculii pot fi unici
sau multipli i pot avea dimensiuni variate. Calculii de dimensiuni foarte mari sunt, totui,
mai rar observa(i dect n colecist.
De multe ori, calculul care se vizualizeaz ecografic nu este cel obstructiv, obstruc(ia
fiind realizat de un calcul mai distal, inclavat n papil i greu de identificat ecografic.
Pocienr cu colcul in coleJocul rerroponcreoric 9 mm, Jioqnosricor prin LRCP
Calculii mici, multipli, pot ocupa ntreg lumenul coledocului terminal sau pot fi
con(inu(i ntr-o mas de sludge, situa(ie cunoscut sub numele de nnoroire biliar.
Mobilitatea calculilor, caracteristic pentru litiaza vezicular, este mult mai rar
demonstrabil n cazul calculilor coledocieni.
La pacien(ii necolecistectomiza(i, litiaza vezicular este frecvent prezent, dar
asocierea nu este obligatorie. Constatarea litiazei veziculare la un pacient cu dilatarea
arborelui biliar nu nseamn c obstruc(ia biliar joas este secundar unui calcul migrat din
colecist. Invers, ndeosebi n fa(a unui tablou de icter obstructiv, chiar dac vezicula biliar
nu con(ine calculi, posibilitatea litiazei coledociene nu trebuie niciodat exclus.
Eviden(ierea calculilor coledocieni poate fi, uneori, extrem de dificil sau chiar
imposibil. Din punctul de vedere al particularit(ilor calculilor, sunt cunoscute cteva
condi(ii care pot influen(a performan(a exa-minrii. Astfel, calculii situa(i mai proximal se
vd ntotdeauna mai bine dect cei situa(i n segmentul distal al coledocului, unde raporturile
anatomice cu structurile vecine, n primul rnd cu duodenul, altereaz calitatea imaginii.
Calculii fr umbr posterioar se recunosc cu dificultate i pun probleme de diagnostic
diferen(ial fa( de polipi, papiloame, sludge sau artefacte.
Demonstarea, rar, a mobilit(ii calculilor, constituie un argument pentru acest
diagnostic, chiar n absen(a umbrei. Dac, ns, umbra acustic apar(ine masei intraductale,
78
cel mai probabil diagnostic este cel de calcul, indiferent de dimensiunile i/sau ecogenitatea
acestuia.
O dificultate n plus o poate crea umbra acustic a calculilor veziculari sau/i a
gazelor din duoden, care poate masca un calcul situat n segmentul distal al coledocului.
Dimensiunile calculilor influen(eaz mult vizualizarea acestora. Astfel, calculii de
peste 1,3 cm se vd, practic, ntotdeauna, n timp ce calculii sub 1 cm se vd numai n 30%
din cazuri. Calculii de c(iva milimetri, inclava(i n papil chiar dac sunt suspecta(i clinic,
sunt, de multe ori, extrem de dificil sau imposibil de eviden(iat.Alte condi(ii care influen(eaz
calitatea vizualizrii litiazei sunt reprezentate de calibrul cilor biliare, asocierea colangitei
acute sau/i a noroiului biliar. Calculii se vd mult mai uor n cazul dilatrii cilor biliare,
deoarece n jurul lor exist un mediu transsonic (con(inut biliar), cu impedan( acustic net
diferit. Colangita acut poate limita vizualizarea calculilor prin ngroarea parietal i, mai
ales, prin strmtarea lumenului CBP.
Creterea ecogenit(ii con(inutului biliar prin sludge, poate constitui, de asemenea, un
impediment, chiar dac dilatarea cilor biliare este prezent.
Nu trebuie uitat c imagini ecogene asemntoare calculilor pot fi produse de
numeroase alte condi(ii. Intre acestea, pot fi descrise:
1. Imagini false cu umbr
prezen(a aerului sau a unor particule alimentare solide n cile biliare
secundar unei anastomoze bilio-digestive
dup o sfincterotomie endoscopic larg
ecogenitatea con(inutului duodenal hidroaeric pot crea impresia c imaginile sunt
produse de calculi afla(i n por(iunea terminal a coledocului
pancreatita cronic calcar (calcifierile pancreatice pot imita ntru totul imaginea
de calcul situat n segmentul intrapancreatic al CBP)
materialele metalice de sutur (clip-uri chirurgicale) pot produce imagini ecogene
asemntoare calculilor, nso(ite de artefact n "coad de comet"
2. imagini false fr umbr acustic
structuri normalei:
peretele ecogen al arterei hepatice care amprenteaz CHC
pliurile parietale, mai ales la nivelul confluentului dintre ductul cistic i CBP.

elemente patologice:
colangiocarcinoamele polipoide
papiloamele CBP
pseudopolipii inflamatori din colangitele cronice
coagulii sau conglomeratele de sludge.
nisipul hidatic, fragmentele de membrane sau/i veziculele fiice evacuate n cile
biliare printr-o ruptur comunicant a unui chist hidatic hepatic (pentru
diagnosticul corect al acestei complica(ii a hidatidozei, este util eviden(ierea
forma(iunii chistice intrahepatice cu con(inut par(ial evacuat, dilatarea
concomitent a cilor biliare care con(in structuri ecogene patologice i, eventual, a
semnelor de colangit). Eviden(ierea traiectului fistulei spontane chisto-biliare
constituie semnul ecografic cu valoare patognomonic.
mult mai rar, intrabiliar a unor ascarizi.
79
Date fiind cele expuse mai sus, este de n(eles c diagnosticul pozitiv i
diferen(ial al litiazei coledociene reprezint un diagnostic dificil. Acurate(ea sa este
legat de o multitudine de factori, subiectivi i obiectivi. Pentru a ob(ine imagini de
calitate, ceea ce reprezint, de multe ori, cheia diagnosticului corect, se poate recurge
la anumite solu(ii sau artificii tehnice, care trebuie cunoscute. Astfel, n msura
posibilului, trebuie utiliza(i transductori cu frecven( relativ nalt, cu focalizare la
nivelul profunzimii leziunii de examinat (calculului) i suprafa( mic de contact cu
tegumentele.Sec(iunile trebuie s fie variate, utiliznd ntotdeauna att sec(iuni oblice
sau parasagitale, ct i transversale, pentru vizualizarea segmentului terminal al
coledocului. Este recomandabil ca pacientul s fie examinat nu numai n clinostatism,
dar i n semi-eznd i rotat spre dreapta sau n ortostatism.
Ingerarea prealabil de ctre pacient a 230 - 300 ml de ap degazat, poate
ameliora mult fereastra sonic a stomacului sau/i a duodenului.
Gazele intestinale pot fi mobilizate prin administrarea i.v. a unui prokinetic
(Metoclopramid) care crete peristaltica duodenal i, prin aceasta, contribuie la
ndeprtarea imaginilor hidroaerice parazite.
n cazuri particulare, aceste artificii pot reprezenta solu(ii utile. Mai mult dect
pentru alte situa(ii, ns, procentul de succes n diagnosticul litiazei coledociene este
influen(at de experien(a i rbdarea examinatorului.
Dac toate condi(iile de performan( sunt ndeplinite, prin ecografia standard
pot fi corect diagnostica(i corect pn la 73 - 80% din calculii coledocieni.
Progresul tehnic continuu ofer, n prezent, mijloace mult mai performante
pentru diagnosticul ultrasonografic al litiazei CBP. Astfel, endosonografia, are o
sensibilitate de 100% i o acurate(e general de 93% din cazurile cu calculi
coledocieni, fiind mai performant chiar dect CPRE.
Explorarea ultrasonografic endoscopic este indicat la pacien(ii litiazici cu
antecedente recente sau ndeprtate de angiocolit sau/i pancreatit acut, icter, teste
de colestaz alterate i dilatare a CBP.
n acelai timp, astzi este posibil explorarea ultrasonografic intraoperatorie,
inclusiv cu ocazia laparoscopiei, ceea ce crete considerabil procentul de depistare a
calculilor i ofer un suport cu valoare excep(ional pentru alegerea celor mai
adecvate solu(ii de tratament.
Carcinomul cilor biliare (colangiocarcinomul)
Colangiocarcinomul este tumora malign primitiv caracteristic a cilor biliare, cu o
inciden( la autopsie de 0,3 - 0,3%, mai nalt la sexul masculin.
Factorii de risc cunoscu(i, cu valoare variabil, sunt:
rectocolita ulcero-hemoragic
colangita sclerozant primitiv
malforma(iile biliare congenitale din familia chistului coledocian
litiaza cilor biliare
infesta(ia cu Clonorchis sinensis.
Localizarea cea mai frecvent, cunoscut sub numele de rumoro Klors|in, este la
nivelul confluentului biliar din hilul hepatic (26 - 69% din cazuri). Poate fi, ns, interesat
orice segment al cilor biliare intra- i extrahepatice, uneori localizrile fiind duble.
80
Macroscopic, sunt descrise forme infiltrative focale (cele mai frecvente) sau ntinse,
forme polipoide, respectiv, exofitice.
De cele mai multe ori, tumorile sunt adenocarcinoame, mai rar carcinoame cu celule
scuamoase sau anaplazice.
Clinic, colangiocarcinomul este dominat de sindromul icterului obstructiv, acesta
lipsind numai n cazurile n care obstruc(ia biliar este segmentar. Dei ritmul de cretere al
tumorii este lent, icterul apare precoce, datorit instalrii rapide a obstacolului neoplazic.
Icterul poate fi nso(it de semne generale de impregnare malign.
Complica(iile cele mai frecvente sunt colangita, ciroza biliar secundar, abcesul
hepatic, pileflebita, hipertensiunea portal.
Invazia tumoral poate cuprinde parenchimul hepatic adiacent, vena port i ramurile
sale, ramuri arteriale, colecistul, sau se poate propaga n lungul arborelui biliar. Metastazarea
se produce n ganglionii hilari i celiaci, ficat sau/i peritoneu.
Mijloacele obinuite de diagnostic sunt reprezentate de ultrasonografie,
colangiografia transhepatic percutan (CPT) sau retrograd endoscopic i CT, crora li s-a
adugat, recent, endosonografia.
Prognosticul este infaust, cu supravie(uiri la 3 ani de aproximativ 3%, fiind cu ceva
mai favorabil n localizrile distale care pot beneficia de rezec(ia chirurgical. n cele mai
multe cazuri, ns, tratamentul este paleativ i const n drenaj biliar chirurgical sau realizat
prin metode interven(ionale percutane sau endoscopice.
In prezent, ultrasonografia este creditat cu performan(e nalte pentru recunoaterea
tumorii, a tipului su macroscopic, a nivelului obstruc(iei i a eventualei invazii maligne,
precum i pentru diagnosticul diferen(ial fa( de alte afec(iuni. Semnul ecografic cel mai
frecvent ntlnit l constituie dilatarea cilor biliare n amonte fa( de tumor, prezent n
100% din cazuri. n func(ie de localizarea tumorii, dilatarea poate fi numai segmentar,
asimetric, sau poate interesa ntreg arborele biliar intra- sau/i extrahepatic.
Orice dilatare brusc a cilor biliare, fr imagini de litiaz sau de mas tumoral,
trebuie suspectat de a fi produs de un colangiocarcinom. Semnul direct l constituie
eviden(ierea tumorii.
Colangiocarcinomul poate avea aspect de mas parenchimatoas stenozant sau
obstructiv, de ngroare a peretelui biliar, cu eventual ecou central realizat de interfa(a
lumenului stenozat sau de forma(iune endoluminal biliar fr umbr.
Formele care evolueaz numai cu ngroarea discret a peretelui biliar sunt cel mai
dificil de recunoscut. Dificultatea diagnosticului este sporit de faptul c tumorile nu ating
dimensiuni mari i, de cele mai multe ori, sunt omogene i izoecogene fa( de ficat.
La nivelul cilor biliare extrahepatice, tumorile localizate proximal se vizualizeaz
mai uor, cele situate distal fiind, de multe ori, mascate de gaze.
Tumora Klatskin evolueaz cu dilatarea numai a cilor biliare intrahepatice, care
constituie un element de suspiciune chiar dac masa tumoral obstructiv nu este pus n
eviden(.
n aceleai condi(ii, un reper important l reprezint imposibilitatea vizualizrii
confluentului dintre canalele hepatice drept i stng, CBP avnd un aspect normal.
Tumorile situate distal evolueaz cu dilatarea ntregului arbore biliar, inclusiv a
colecistului. Invazia venei porte poate fi eviden(iat ecografic, ndeosebi prin examen US
Doppler-color. De asemenea, n multe situa(ii, pot fi identificate invazia arborelui biliar
sau/i a ficatului, precum i metastazele hepatice sau ganglionare.
81
Diagnosticul diferen(ial depinde de nivelul localizrii tumorii i, n parte, de tipul su
macroscopic. n localizrile intrahepatice, diagnosticul diferen(ial se face, n primul rnd, cu
colangita sclerozant primitiv. Este un diagnostic de mare fine(e, care se sprijin pe faptul
c n colangite nu exist, de obicei, dilatri marcate, pseudochistice, ale cilor biliare.
Tumorile din regiunea hilar (Klatskin) trebuie diferen(iate fa( de hepatocarcinoame
sau carcinoamele primitive ale colecistului, invazive n cile biliare. Imagini asemntoare
pot fi realizate de compresiunile hilare prin adenopatii metastatice sau limfomatoase.
Tumor Klors|in
Tumor Klors|in
82
Tumor Klors|in
Colangiocarcinoamele situate distal pun probleme de diagnostic diferen(ial fa( de
tumorile pancreatice cefalice i fa( de ampulomul vaterian. Indiferent de localizarea tumorii,
formele polipoase trebuie diferen(iate fa( de imaginile date de tumorile biliare benigne
(papilom, adenom), sludge, coaguli, calculii fr umbr sau de cele din unele parazitoze
(chistul hidatic rupt n cile biliare, ascaridoz).
n diagnosticul colangiocarcinomului, metodele imagistice - US, CPT, CPRE, CT,
RMN - sunt complementare. Ultrasonografia, chiar dac nu atinge ntotdeauna performan(ele
colangiografiei pentru diagnosticul pozitiv, reprezint instrumentul ideal pentru screening. n
acelai timp, metoda permite msurarea volumului tumoral, precizarea tipului su infiltrativ
sau exofitic, aprecierea semnelor de invazie, a extinderii tumorii i a metastazelor. Toate
acestea constituie criterii de evaluare preoperatorie a rezecabilit(ii. Prin ultrasonografie
poate fi realizat, de asemenea, ecoghidarea unei biopsii sau efectuarea primului timp al unei
colangiostomii de drenaj. Endosonografia intraductal, practicat pe calea endoscopiei
digestive superioare sau printr-o fistul percutan, se afl nc n etapa de evaluare. Metoda
este spectaculoas i ofer imagini mult mai bune calitativ, care servesc att diagnosticului,
ct i ca o modalitate modern de stadializare a colangiocarcinoamelor.
Colangite
Modificrile din colangitele acute i cronice sunt relativ stereotipe i dificil de pus n
eviden( prin ultrasonografie. CPRE i CPT reprezint mijloacele de diagnostic de elec(ie. Cu
toate acestea, datorit faptului c pacien(ii sunt frecvent icterici, nu rareori ultrasonografia
reprezint prima investiga(ie utilizat.
Colangita sclerozant primitiv este o afec(iune cronic, lent progresiv,
caracterizat prin sindrom de colestaz, care evolueaz spre ciroz i insuficien( hepatic
terminal.
Histopatologic const ntr-o fibroz inflamatorie obliterativ care afecteaz pere(ii
cilor biliare intra- i/sau extrahepatice, cu constituirea tardiv a unui tablou de ciroz
hepatic.
83
Boala este mai frecvent la brba(ii de vrst tnr i constituie un factor de risc
recunoscut pentru colangiocarcinom. n 70% din cazuri, colangita sclerozant este asociat
cu rectocolita ulcero-hemoragic (RCH) i, mai rar, cu boala Crohn.
Premergtor apari(iei semnelor clinice de afectare biliar, pacien(ii cu RCH i risc de
a dezvolta colangit pot prezenta creteri ale enzimelor de colestaz.
Diagnosticul este sugerat de icter i de modificrile biochimice, respectiv de
pozitivarea anticorpilor pANCA, dar se certific prin CPRE i/sau CPT.
Modificarea ecografic tipic este reprezentat de ngroarea pere(ilor cilor biliare,
uneori cu aspect de "dublu contur". Ingroarea parietal poate interesa segmente limitate din
cile biliare sau poate fi eviden(iat att intra- ct i extrahepatic, inclusiv la nivelul
colecistului. Uneori, imaginile ecografice reproduc modificrile caracteristice constatate
colangiografic i anume, alternan(a dintre zonele stenotice cu perete ngroat i dilatri biliare
moderate.
Fibroza parietal face ca dilatrile cilor biliare s fie minime sau moderate i, de
aceea, dificil de identificat ecografic. n lipsa dilatrii cilor biliare, singura modificare poate
fi reprezentat de creterea ecogenit(ii periportale intrahepatice.
Diagnosticul diferen(ial al colangitei sclerozante primitive se face cu:
colangitele infec(ioase
colangiohepatita oriental
colangita din SIDA
cu imaginile asemntoare din ciroza biliar primitiv (rar)
colangiocarcinom
Diferen(ierea fa( de colangiocarcinom este, ns, cea mai important, cu att mai
mult cu ct cele dou afec(iuni se pot asocia. n multe cazuri, deosebirea este imposibil,
imaginile fiind identice, inclusiv la colangiografie sau CT. Descoperirea unor mase hilare sau
intrahepatice, concomitent cu dilatarea marcat ale cilor biliare, pledeaz pentru
colagiocarcinom.
n aproximativ 1/3 din cazurile confirmate prin CPRE, modificrile ecografice sunt
absente. n consecin(, un aspect ultrasonografic normal nu exclude afec(iunea. n stadiile
avansate ale bolii sunt, de obicei, prezente i semnele cirozei hepatice cu hipertensiune
portal. Cu toate limitele sale, ultrasonografia este considerat util pentru screeninq-ul
pacien(ilor cu simptomatologie hepatobiliar nespecific, pentru a indica necesitatea unei
explorri invazive i pentru monitorizarea evolu(iei colangitei, dup ce diagnosticul a fost
precizat prin CPRE.
Colangitele (angiocololitele) acute i cronice secundare recunosc cauze multiple:
traumatizarea intraoperatorie a cilor biliare
litiaza CBP
infec(ia ascendent favorizat de obstruc(iile biliare de orice natur sau de fistulele
bilio-digestive
efectul iritativ al con(inutului chistului hidatic rupt n cile biliare sau al agen(ilor
scolicizi (formol, alcool absolut, ser hiperton)
histiocitoza X
pancreatita cronic
ischemia din rejetul transplantului hepatic
tratamentul intraarterial cu floxuridin.
84
Manifestrile clinice sunt dominate de icterul obstructiv, asociat, n formele acute,
colicii biliare i sindromului infec(ios.
Modificrile ecografice sunt minime sau absente. n cele mai multe cazuri, singurul
semn care poate fi identificat este ngroarea peretelui, concomitent cu o relativ strmtare a
lumenului cilor biliare. Modificarea este mai uor de pus n eviden( la nivelul CBP i se
poate nso(i de ngroarea variabil a peretelui colecistului. n angiocolita acut infec(ioas,
peretele biliar poate fi hipoecogen, cu aspect stratificat.
Colangita asociat sindromului imunodeficien(ei umane ctigate este pus n
legtur cu infec(iile oportuniste cu Cryptosporidium, Citomegalus sau Candida. Este afectat
ntreg arborele biliar, inclusiv colecistul.
Clinic, pe lng sindromul infec(ios cu colestaz, sunt prezente dureri n hipocondrul
drept, gre(uri, vrsturi, diaree.
Ecografia relev ngroarea neregulat a pere(ilor cilor biliare i, frecvent, a
colecistului i dilatri biliare moderate. Diagnosticul diferen(ial ecografic fa( de colangita
sclerozant primitiv este, de multe ori, imposibil de efectuat.
Colangite n unele boli parazitare
Colangita secundar migrrii ascarizilor n cile biliare este rar, dei ascaridoza
reprezint o parazitoz comun.
Se caracterizeaz, clinic, printr-un sindrom de colestaz moderat, asociat cu semne de
angiocolit recuren(ial purulent.
Imaginile ecografice sunt variate. n sec(iunile care surprind axul lung al parazitului,
acesta poate aprea ca o band ecogen n lumenul cilor intra/extrahepatice sau/i n
colecist. Uneori, poate fi surprins o imagine central tubular transsonic ce apar(ine,
probabil, tubului digestiv al parazitului.
n sec(iuni ortogonale, imaginea "bull's eye" oferit de parazit poate imita o tumor
solid. Asociat, pot fi prezente dilatri ale cilor biliare i ngroari parietale. n infesta(iile
severe, prezen(a mai multor ascarizi ofer imaginea unor multiple interfe(e intraductale
alungite i suprapuse (semnul "spaghetti").
Uneori, examinarea n timp real este n msur s eviden(ieze micrile parazitului.
Ultrasonografia poate servi nu numai diagnosticului pozitiv de ascaridoz biliar, dar i
evalurii rspunsului la tratament.
Colangiohepatita oriental este o boal endemic n Asia de sud-est. n etiologia sa,
incomplet elucidat, este incriminat staza biliar secundar infesta(iei cu Clonorclis
sinensis sau Ascoris lumbricoiJes, creia i se suprapune infec(ia bacterian. Clinic, boala se
manifest prin accese de durere n hipocondrul drept, febr, frison i icter. Morfopatologic,
este caracteristic ngroarea pere(ilor biliari asociat cu litiaz pigmentar i supura(ie.
Ecografia relev dilatarea moderat sau marcat a cilor biliare extrahepatice,
dilatarea uoar sau nedilatarea ductelor intrahepatice i imagini multiple de calculi.
ngroarea parietal biliar nu poate fi demonstrat n toate cazurile.
Alte cauze de ngroare ale peretelui cilor biliare pot fi reprezentate de aceleai
condi(ii patologice n care s-a descris ngroarea parietal vezicular difuz, prin edem pasiv
sau asociat hepatitelor acute virusale. n aceste situa(ii, peretele poate aprea nu numai mai
gros, dar, de asemenea, hipoecogen sau/i stratificat.
83
Chistul coledocian
Chistul coledocian reprezint un grup heterogen de anomalii rare ale cilor biliare
extra- i intrahepatice.
Caracterele sale comune sunt dilatarea global sau segmentar a arborelui biliar,
inciden(a maxim la vrsta copilriei i la asiatici, predominan(a sexului feminin i
manifestarea clinic prin triada clasic:
durere
icter
mas abdominal
Patogeneza este incomplet descifrat, existnd argumente att pentru caracterul
ctigat, ct i pentru cel congenital al afec(iunii. Se accept c boala este rezultatul
interac(iunii mai multor factori:
anomalii ale jonc(iunii pancreatico-biliare
alterarea activit(ii colinergice postganglionare (asemn-toare bolii Hirschprung)
factori congenitali
Cea mai cunoscut clasificare a chistului coledocian, care include i boala Caroli, este
cea a lui Todani (1977, modificat):
Tipul I
Tipul comun (30 83% din cazuri)
a) dilatare chistic a coledocului
b) dilatare coledocian segmentar
c) dilatare coledocian difuz sau cilindric
Tipul II
Diverticuli ai cilor biliare extrahepatice cu orice localizare (2 3 % din
cazuri)
Tipul III
Coledococel dilatarea chistic a por(iunii intraduodenale a CBP (rar, 1,4
3,6% din cazuri)
Tipul IV
a) Dilatri chistice multiple ale ductelor biliare intra- i extrahepatice (18
33% din cazuri)
b) Dilatri chistice multiple numai la nivelul cilor biliare extrahepatice
(foarte rare)
Tipul V
Chiste ale ductelor biliare intrahepatice, unice sau multiple - boala Caroli
(foarte rar)
86
Evolu(ia chistului coledocian este grevat de complica(ii, cele mai comune fiind:
colangiocarcinomul i cancerul primitiv (net mai frecvente, survenind la
2,3-28% din pacien(ii la care nu s-a efectuat rezec(ia chirurgical a
segmentului biliar malformat)
colangita recuren(ial
litiaza extra- i intrahepatic
pancreatita acut
ciroza biliar
abcesele intrahepatice (n boala Caroli)
ruptura cu peritonit biliar.
Tratamentul de elec(ie const n rezec(ia chistului, cu realizarea unei anastomoze
bilio-digestive nalte, n hilul hepatic.
Mijloacele de diagnostic sunt reprezentate de colecistografia oral, colangiografia i.v.,
ultrasonografie, CT, scintigrafia hepato-biliar, CPRE, CPT, colangiografia i ultrasonografia
intraoperatorie.
n func(ie de tipul anomaliei, ultrasonografia relev modificri variate.
n tipul I, dilatarea coledocului poate fi extrem de marcat, cu realizarea unui adevrat
aspect chistic sau fusiform. Esen(ial pentru stabilirea diagnosticului corect este eviden(ierea
comunicrii chistului cu ductele biliare drept sau/i stng . Arborele biliar intrahepatic poate
fi global dilatat, n concordan( cu tabloul clinic de icter obstructiv prin stenoz oddian,
angiocolit sau/i litiaz coledocian.
n cazurile n care se constat dilatri segmentare sau localizate care intereseaz
numai cile biliare intrahepatice, diagnosticul cel mai probabil este de boal Caroli (tipul V).
n cazul chistului coledocian necomplicat, pere(ii cilor biliare extrahepatice au aspect
nemodificat. Asocierea angiocolitei poate face ca pere(ii dilata(iilor chistice s apar uniform
sau neregulat ngroa(i.ngrorile focale ridic problema diagnosticului diferen(ial fa( de
colangiocarcinom. Con(inutul chisturilor coledociene este, de obicei, strict transsonic.
Uneori, ns, n lumen se constat un material granular ecogen dispus decliv cu semnifica(ie
de litiaz pigmentar sau/i de sluJqe.
La rndul su, colecistul poate prezenta ngrori parietale, sluJqe sau litiaz.
De obicei, dei fibroza congenital a ficatului constituie o asociere cunoscut,
modificrile parenchimatoase hepatice lipsesc. Foarte rar, n fibroza hepatic asociat bolii
Caroli, s-au descris arii hiperecogene datorate unor benzi dense de (esut fibros.
87
Clisr coleJocion rip ToJoni IVo
La pacien(ii cu chist coledocian, mai pot fi depistate i alte anomalii:
colecist malformat
traiect anormal al arterei hepatice
rinichi polichistic
pancreas inelar.
Diagnosticul diferen(ial se face fa( de alte mase abdominale cu con(inut lichid:
dedublarea veziculei biliare
hidropsul vezicular
chisturi hepatice simple
pseudochist pancreatic
chisturi mezenterice sau epiplooice, ovariene, renale etc.
anevrismele vasculare arteriale sau venoase (pot fi corect recunoscute cu ajutorul
US Doppler).
Ultrasonografia este extrem de util pentru diagnosticul chistului coledocian, chiar
dac nu permite, n toate cazurile, identificarea tuturor modificrilor morfologice biliare. Ea
mai servete pentru recunoaterea unor complica(ii, respectiv, pentru monitorizarea
postoperatorie imediat i de durat. Este metoda ideal pentru screening, ndeosebi la copii
de vrst mic, n cazul crora alte investiga(ii mai agresive nu sunt recomandabile.
Obstruc(ia biliar la nivel pancreatic sau ampular
Reprezint una dintre cauzele cele mai frecvente de icter obstructiv ntlnite n clinic
i poate fi produs de procese patologice variate. ntre acestea se numr tumorile
pancreatice cefalice, pancreatitele acute, pseudochisturile sau abcesele pancreatice, formele
pseudotumorale ale pancreatitelor cronice, tumorile ampulei Vater i oddita scleroas.
Obstruc(ia biliar prin stenoze sau tulburri func(ionale oddiene nu poate fi
recunoscut prin semne ecografice directe, diagnosticul fiind mai mult unul de excludere.
Acesta este sugerat de dilatarea moderat a CBP, nenso(it de dilatarea cilor biliare
88
intrahepatice. Strmtarea progresiv a lumenului segmentului terminal al CBP i creterea
patologic a calibrului coledocului dup administrarea unui prnz gras pot constitui alte
repere utile. Specificitatea semnelor ultrasonografice descrise este, ns, foarte sczut.
Adenocarcinomul pancreatic cefalic produce dilatarea global a arborelui biliar.
Dac ductul cistic este permeabil, colecistul apare destins i poate con(ine sediment
ecogen dispus decliv. Frecvent, ductul Wirsung este de asemenea dilatat, cu un aspect regulat
i traiect rectiliniu. Eviden(ierea dilatrii ductului Wirsung poate constitui singurul indiciu al
prezen(ei unei tumori pancreatice cefalice de dimensiuni mici.
Tumorile voluminoase pot amprenta i/sau disloca structurile vecine (duoden, vena
cav inferioar, ramuri arteriale).
n func(ie de stadiul tumorii, se mai pot constata i alte modificri: invazia tumoral a
coledocului, duodenului, stomacului sau/i vascular, adenopatii regionale, metastaze
89
hepatice, ascit (prin carcinomatoz peritoneal sau/i hipertensiune portal secundar
invaziei tumorale a axului spleno-portal).
Invazia tumoral visceral, trombozele/invaziile vasculare i adenopatiile sunt dificil
de demonstrat, necesitnd o examinare meticuloas, precum i utilizarea posibilit(ilor oferite
de unele artificii tehnice sau/i de ultrasonografia Doppler. Dificult(i particulare sunt create
de tumorile pancreatice cefalice de dimensiuni mari, invazive. n aceste situa(ii, nu se poate
face, frecvent, diagnosticul corect al apartenen(ei de organ a tumorii.
n ceea ce privete stabilirea precis a stadiului i rezecabilit(ii tumorii,
endosonografia ofer o alternativ valoroas prin care pot fi depite limitele ultrasonografiei
abdominale standard.
Diagnosticul diferen(ial al tumorilor pancreatice cefalice ne permite s trecem n
revist alte cauze de icter obstructiv prin mase localizate n regiunea segmentului terminal al
coledocului.
Pancreatita cronic pseudotumoral ofer, de obicei, imaginea unei mase vag
conturate, cu neomogenit(i ecogene i eventuale calcifieri.
Constatarea unor pseudochisturi nu reprezint un argument pentru pancreatit,
ntruct acestea pot fi descoperite i n unele cazuri de adenocarcinom. De asemenea,
trombozele vasculare sau/i ascita pot surveni att n cancer, ct i n pancreatitele cronice. n
numeroase cazuri, diagnosticul diferen(ial de certitudine se poate face numai prin biopsie
echoghidat.
Pancreatita acut poate constitui un factor obstructiv tranzitoriu, prin edem cefalic
sau/i prin compresiunea CBP realizat de un pseudochist. Contextul clinic i urmrirea
dinamicii imaginilor de la o zi la alta ofer, de obicei, diagnosticul corect.
Abcesele i hematoamele pancreatice cefalice constituie cauze mai rare de
obstruc(ie biliar. Diagnosticul poate fi sugerat de identificarea amplificrii posterioare dat
de con(inutul predominant fluid i de utilizarea ultrasonografiei Doppler pentru demonstrarea
caracterului vascularizat sau avascular al masei patologice.
Tumorile ampulei Vater sunt dificil de eviden(iat prin ecografie. De obicei,
ampulomul apare ca o mas hipoecogen de dimensiuni mici, rotund sau ovalar, bine
delimitat, relativ omogen. Arborele biliar este ntotdeauna global dilatat, iar dilatarea
concomitent a ductului Wirsung este prezent n 43% din cazuri.
Dac dilatarea CBP este marcat, se poate demonstra caracterul protruziv intrabiliar al
tumorii i terminarea abrupt a coledocului.
n alte cazuri, chiar dac tumora se vizualizeaz net, este imposibil de precizat dac ea
apar(ine ampulei sau por(iunii cefalice a pancreasului. n astfel de situa(ii, poate fi util
crearea unei ferestre sonice prin ingestie de ap, concomitent cu realizarea unei hipotonii
duodenale prin injectare de glucagon.
Endosonografia duodenal sau intraductal ofer posibilitatea de a identifica corect
att apartenen(a tumorii, ct i de a aprecia volumul tumoral, extinderea sa i prezen(a
metastazelor ganglionare regionale.
Alte cauze de obstrucie a cilor biliare
Sidromul Mirizzi constituie o complica(ie rar a colecistitelor cronice litiazice, n
care obstruc(ia CBP este produs de un calcul inclavat n ductul cistic, n colul vezicular sau
n bontul cistic restant dup colecistectomie.
90
Obstruc(ia CBP este n parte mecanic, prin compresiune extrinsec, n parte datorat
reac(iei inflamatorii cronice nconjurtoare.
Icterul colestatic, episoadele de angiocolit acut sau/i simptomele asemntoare
unei colecistite acute sunt cele mai frecvente manifestri clinice.
Diagnosticul preoperator este important, deoarece n timpul laparotomiei este dificil
de identificat corect hepatocoledocul fa( de ductul cistic, datorit inflama(iei cronice i
fibrozei din ligamentul gastrohepatic.
Ultrasonografic, se poate eviden(ia dilatarea retrograd a cilor biliare nalte i
calibrul normal al por(iunii distale a CBP, concomitent cu eviden(ierea unei imagini de calcul
n regiunea gtului colecistului sau a canalului cistic. De obicei, calculii care produc acest tip
de obstruc(ie sunt calculi mari, singura dificultate fiind aceea de a stabili corect localizarea
acestora.
SinJromul Mirizzi
Constatarea unei imagini de tipul triadei WES sugereaz localizarea intravezicular a
calculului compresiv. n general, ns, modificrile ecografice sunt nespecifice, iar
diagnosticul de certitudine se precizeaz prin colangiografie.
Fistulele spontane sau anastomozele bilio-digestive chirurgicale nu evolueaz, de
obicei, cu obstruc(ie. Ele pot, ns, oferi imagini ecografice caracteristice. Semnul cel mai
frecvent ntlnit este pneumobilia.
91
Aerobilie pocienr cu Jerivojie bilioJiqesriv
Prezen(a aerului n arborele biliar produce imagini ecogene liniare multiple, de cele
mai multe ori nso(ite de umbr posterioar cu reverbera(ii, situate la nivel intra- sau/i
extrahepatic.
Aerobilie pocienr cu Jerivojie bilioJiqesriv
Pneumobilia mai poate aprea n:
infec(iile ascendente cu germeni anaerobi
necroza papilei Vater secundar pancreatitelor severe
sfincterotomii endoscopice largi
Imaginile aerice din cile biliare trebuie diferen(iate de cele oferite de calculi, cicatrici
fibroase sau/i calcifiate, granuloame cu impregnare calcar, agrafe chirurgicale sau ascarizi.
Uneori, poate fi pus n eviden( traiectul de comunicare dintre segmentul biliar i cel
digestiv, legate prin anastomoz. n astfel de situa(ii, n lumenul biliar pot fi surprinse
92
micrile bulelor de gaz sau ale particulelor solide flotante, care ofer imagini ecodense
mobile, n rela(ie cu peristaltica intestinal.
n func(ie de particularit(ile anatomice ale anastomozei, fenomenul anterior descris
poate fi mai uor vizibil dac pacientul inger lichide sau/i peristaltica duodenal este
amplificat prin administrarea unui prokinetic. Func(ionarea defectuoas a anastomozei sau
restenozarea se poate traduce prin constatarea unor dilatri ale cilor biliare, iar asocierea
angiocolitei, prin ngroarea pere(ilor biliari.
Alte aplica(ii ale ultrasonografiei n patologia cilor biliare sunt reprezentate de
endosonografie, ecografia intraoperatorie i cea interven(ional.
Endosonografia practicat pe cale digestiv este extrem de performant n
identificarea i caracterizarea proceselor patologice situate la nivel ampular sau coledocian
inferior. Endosonografia intraductal, efectuat prin inser(ia retrograd (pe cale endoscopic)
sau anterograd (pe calea unei fistule percutane) a unei sonde miniaturale cu frecven( nalt,
permite explorarea de fine(e a pere(ilor cilor biliare. Aceeai tehnic poate fi utilizat pe
cale laparoscopic sau intraoperator, cu performan(e nalte pentru diagnosticul calculilor
coledocieni i a tumorilor care modific pu(in grosimea peretelui biliar.
ntre mijloacele interven(ionale, amintim posibilitatea ecoghidrii punc(iei
exploratorii a unor forma(iuni chistice i biopsia ecoghidat a tumorilor biliare. n acelai
mod, se poate ghida primul gest de punc(ionare cu ac fin a cilor biliare dilatate pentru
efectuarea unei colangiografii percutane transhepatice diagnostice sau pentru realizarea unei
colangiostomii percutane cu scop terapeutic.
PANCREASUL
Anatomia pancreasului
Explorarea imagistic a pancreasului ncepe, de cele mai multe ori, cu cea ecografic.
Indica(iile ecografiei pancreatice sunt multiple: sindrom dureros acut sau cronic al regiunii
epigastrice, slbire din greutate de cauz necunoscut, forma(iune tumoral palpabil n
etajul abdominal superior, colici biliare cu iradiere "n bar", sindrom icteric, splenomegalie
izolat, constipa(ie etc. Acurate(ea examinrii ecografice este foarte bun n cazul
persoanelor slabe sau a copiilor. n alte situa(ii, cum ar fi cazul pacien(ilor supraponderali sau
a celor cu meteorism intestinal accentuat, cicatrici abdominale, anastomoze entero-enterale
(n care ansele sunt trac(ionate n fa(a pancreasului), performan(a examinrii scade
considerabil. Ecografia este util att n detectarea suferin(elor pancreatice ct i n
identificarea unor factori cauzatori ai acestor suferin(e (litiaz biliar, steatoz hepatic n
etilismul cronic, dislipidemie etc.). n situa(ia n care ecografia este neconcludent, precum i
atunci cnd sunt necesare informa(ii mai exacte, pentru completarea diagnosticului trebuie s
se apeleze la alte investiga(ii cum ar fi colangiografia endoscopic retrograd (ERCP),
computertomografia (CT), rezonan(a magnetic nuclear (IRM) i angiografia.
Anatomia pancreasului
Pancreasul este o gland voluminoas, cu func(ie mixt exo- i endocrin, aflat la
nivelul spa(iului retroperitoneal. Are o form de echer cu axul lung orientat transversal i este
turtit n sens antero-posterior. Are o lungime variabil, de circa 13 - 20 cm, o nl(ime de 4 -
3 cm i o grosime de circa 2 - 3 cm. Este alctuit din mai multe segmente: capul (situat
subhepatic, n contact cu cadrul duodenal), colul, corpul i coada. Direc(ia axului mare al
93
pancreasului este spre postero - lateral i spre stnga, avnd un traiect uor ascendent ctre
hilul splenic.
Anoromio poncreosului. Pozijio poncreosului i principolele roporruri lo nivelul spojiului
rerroperironeol (Jup Nerrer) (Ao - oorro, VCI - veno cov injerioor, VP - veno porr, TrC
- rrun-cliul celioc, Sr - sromoc, S - splin, D - JuoJen, J - jejun, RD - rinicli Jrepr, RS -
rinicli srnq, VM - i ven)
Raporturile pancreasului sunt variabile n func(ie de segmentul analizat. Capul
pancreatic este circumscris de ctre potcoava duodenal. Posterior, acest segment vine n
contact cu ductul coledoc, vena cav inferioar i vasele renale drepte, cu stlpul drept al
diafragmului i peretele abdominal posterior. Aceast rela(ie este important n cazul
neoplasmelor care, prin invazie posterioar, conduc la apari(ia sindromului icteric. Prima
por(iune a duodenului (D1) este relativ mobil, fiind ancorat de peretele abdominal posterior
printr-un mezou. Datorit "permisivit(ii" acestui mezou, D1 poate s coboare n fa(a capului
pancreatic, mpiedicnd uneori buna vizualizare a acestui segment. Celelalte segmente
duodenale sunt fixe, fiind ataate la capul pancreatic i alipite mpreun cu acesta la peretele
abdominal posterior. Fa(a anterioar a capului pancreatic este intersectat de mezocolonul
transvers i de rdcina mezenterului.Acest ultim raport favorizeaz diseminarea
inflama(iilor (n pancreatita acut necrotic) i a celulelor tumorale (n neoplasmul
pancreatic) nspre colonul transvers i jejun. Por(iunea inferioar a capului pancreatic se
prelungete n lungul axului vascular mezenteric printr-un segment denumit procesul uncinat.
Acesta se nvecineaz cu cea de-a III-a por(iune a duodenului. O tumor cu dezvoltare la
nivelul procesului uncinat poate infiltra duodenul realiznd un sindrom de "insuficien(
evacuatorie gastric". Deoarece procesul uncinat nu vine n contact cu papila, tumorile de la
acest nivel nu produc icter. Colul pancreatic este intersectat inferior de ctre mezenter,
prezentnd la acest nivel o incizur prin care trec vasele mezenterice superioare. Acest pachet
vascular este par(ial circumscris de ctre fa(a medial a procesului uncinat. O tumor
pancreatic cu aceast localizare realizeaz o infiltra(ie precoce a acestor vase, fcnd adesea
interven(ia chirurgical imposibil. Corpul pancreatic este ncruciat n axul lung de inser(ia
mezocolonului transvers i rspunde anterior, prin intermediul bursei omentale, fe(ei
posterioare a stomacului. Pe versantul postero-superior al corpului pancreatic se afl vena
94
splenic. Fa(a posterioar a pancreasului vine n contact cu aorta i cu vasele hilului renal
stng, cu coloana vertebral i cu peretele abdominal posterior. Coada pancreasului este
situate, n majoritatea cazurilor, n grosimea ligamentului spleno-renal, venind n contact
direct cu vasele hilului splenic. Aceast rela(ie anatomic este important, la fel ca i aceea a
corpului pancreatic cu vena splenic. Tumorile pancreatice sau pancreatita cu localizare
predominant caudal, produc adesea invazii sau tromboze la nivelul venei splenice, ceea ce
se poate solda cu instalarea sindromului de hipertensiune portal segmentar (splenomegalie
izolat, congestiv, varice gastrice la nivelul fornix-ului). Pancreasul este strbtut de ctre
ductele excretorii, reprezentate de ctre ductul Wirsung, cel mai important, respectiv ductul
Santorini. Cele dou ducte se unesc la nivelul capului pancreatic unde se deschid, mpreun
cu calea biliar principal, la nivelul papilei Vater.Vasculariza(ia arterial a pancreasului este
asigurat de trunchiul celiac prin intermediul arterei hepatice i a arterei splenice, precum i
de ctre ramuri din artera mezenteric superioar. Capul pancreatic este irigat de artera
gastro-duodenal (ramur din artera hepatic) i de artera mezenteric superioar. Corpul i
coada pancreasului sunt irigate, n principal, de artera splenic. Drenajul venos este asigurat
de vena splenic (pentru coad, corp i colul pancreatic), vena port i vena mezenteric
superioar. Drenajul limfatic al corpului i cozii este realizat de ganglionii limfatici de la
nivelul hilului hepatic i de-a lungul vaselor mezenterice, precum i de ganglionii
retroperitoneali situa(i napoia pancreasului. Cunoaterea acestora este util pentru
examinator, n situa(iile neoplasmului pancreatic care disemineaz pe aceast cale. Colul i
por(iunea anterioar a capului pancreatic sunt drenate de sta(ia ganglionar celiac i de
ganglionii subpilorici. Por(iunea inferioar a capului pancreatic este drenat de ganglionii de
la nivelul arterei mezenterice superioare. Por(iunea posterioar a pancreasului este drenat de
ganglionii limfatici retropancreatici, de cei situa(i n hilul hepatic i de-a lungul arterei
mezenterice superioare. n condi(ii normale, explorarea ecografic nu vizualizeaz aceste
lan(uri ganglionare. n condi(ii patologice, ns, identificarea limfonodulilor este deosebit de
important, att pentru stadializarea tumorilor, ct i pentru adoptarea unei tactici
chirurgicale adecvate.
Metodologie de examinare
Ecoqrajia extern ;Ecoqrajia endoacavitar
Explorarea ecografic se face, n mod obinuit, pe cale extern, n timp ce, n situa(ii
speciale, se poate efectua i pe cale endocavitar.
Ecografia extern
Explorarea ecografic a pancreasului se efectueaz cu transductorul convex sau liniar,
cu frecven(a de 3,3 - 3 MHz. n cazul pacien(ilor excesiv de supraponderali, o frecven( mai
joas, cum ar fi cea de 2,3 MHz, este obligatorie. Nu este necesar o pregtire special a
pacientului. Examinarea trebuie s fie efectuat n timpul dimine(ii, cnd secre(iile digestive
sunt n cantitate mai mic, precum i n condi(ii "a jeun". Explorarea pancreasului se face att
global, cu vizualizarea ntregului organ, ct i prin evaluarea separat a fiecrui segment.
Aceasta presupune o abordare complex, prin regiunea epigastric, prin hipocondrul
drept i stng, n condi(iile n care pozi(ia de baz a pacientului este cea de decubit dorsal.
93
Uneori este necesar schimbarea pozi(iei n decubit lateral drept sau stng. Cea mai utilizat
fereastr de abord este cea epigastric. Se folosesc sec(iuni transversale sau oblice, cu
transductorul orientat uor oblic, deasupra liniei care unete ombilicul cu hipocondrul stng.
n aceast inciden( se va ob(ine imaginea pancreasului n axul su cel mai lung. Pacientului i
se solicit s inspire profund i s rmn n manevra Valsalva (inspir profund blocat) ct
mai mult timp. n acest fel, se realizeaz o coborre a lobului stng al ficatului anterior de
pancreas, ceea ce creeaz o bun fereastr de explorare. Capul pancreasului este explorat pe
sec(iuni transversale i sagitale (n axul venei cave inferioare).
Uneori, pentru o mai bun vizualizare a acestui segment, poate s fie necesar o
abordare oblic prin intermediul hilului hepatic, pacientul fiind aezat n decubit lateral stng.
Corpul pancreatic se exploreaz pe sec(iuni transversale, n axul lung al venei splenice, i pe
sec(iuni sagitale, n axul aortei. Ca fereastr ecografic se folosete lobul stng al ficatului i
antrul gastric. Uneori, este necesar o fixare a transductorului chiar la nivelul apendicelui
xifoid i o angulare postero-inferioar accentuat a acestuia. Coada pancreasului se
exploreaz fie pe cale subcostal, folosind sec(iuni oblice cu transductorul orientat nspre
hilul splenic, fie pe cale intercostal, folosind ca i fereastr acustic splina i corpul gastric.
Uneori, atunci cnd coada pancreasului este mai jos situat, o forma(iune tumoral cu aceast
localizare poate fi eviden(iat prin regiunea lombar stng, cu pacientul aezat n pozi(ie de
decubit ventral sau lateral drept, folosind rinichiul stng ca fereastr de acces.

Lxplororeo ecoqrojic: o. secjiune rronsversol cu pocienrul in Jecubir Jorsol,
b. secjiune soqirol in oxul venei cove injerioore, c. secjiune oblic lo nivelul lilului leporic,
J. secjiune oblic lo nivelul lipoconJrului srnq cu rronsJucrorul orienror subcosrol
96
Lxplororeo ecoqrojic o cozii poncreosului cu pocienrul in Jebir lorerol srnq: o. oborJ
inrercosrol, b. oborJ rronslombor srnq
Ecografia pancreatic poate s fie inoportunat de gazele de la nivelul tubului
digestiv, precum i de adipozitatea perivisceral i subcutanat exagerat. n aceste ondi(ii
este necesar "crearea" unor ferestre ecografice. Astfel, administrarea de 300 - 400 ml de ap
degazat pe cale oral i explorarea dup circa 3 - 10 minute, permite o bun vizualizare a
pancreasului la nivelul capului i corpului. Coada pancreasului poate s fie mai bine
vizualizat prin intermediul corpului gastric plin cu ap sau prin intermediul flexurii stngi,
n timpul efecturii unei hidrosonografii colonice.
Ecografia endoacavitar
Se efectueaz cu transductoare specializate. Acestea pot fi montate pe gastro
duodenoscop, avnd frecven(e de 7,3 - 12 MHz sau pot s fie miniaturizate, cu frecven(e de
pn la 20 MHz, i introduse prin canalul de biopsie al endoscopului. Microtransductoarele
pot s fie introduse inclusiv la nivelul ductului Wirsung, permi(nd o evaluare a structurii
pancreatice dinspre interior. Explorarea ecoendoscopic este indicat n detectarea sau
confirmarea tumorilor pancreatice de dimensiuni mici i n precizarea caracterului chistic sau
solid al acestora. Aceast tehnic mai este indicat pentru aprecierea caracterului vascular al
leziunilor pancreatice precum i n scopul dirijrii punc(iei aspirative cu ac fin n leziuni de
dimensiuni foarte mici, inaccesibile punc(iei transabdominale. Examinarea ecoendoscopic
nu este o tehnic comun, fiind utilizat numai n servicii specializate.
Anatomie ecografic normal
Ecostructura parenchimului pancreatic este greu de identificat n contextul
numeroaselor organe retroperitoneale. Din acest motiv, pentru certitudinea vizualizrii
pancreasului, se utilizeaz o serie de elemente anatomice de referin(. Capul pancreatic este
circumscris de ctre potcoava duodenal, care are un aspect tipic de organ tubulo-cavitar cu
peristaltic i con(inut hidro-aeric. Este delimitat posterior de ctre confluentul porto-
mezenteric, iar anterior, de ctre regiunea antro-piloric. n centrul capului pancreatic se
97
poate identifica imaginea circular a coledocului juxtapapilar i, uneori, mici segmente de
duct Wirsung. Capul pancreasului se poate identifica i pe sec(iuni oblice, efectuate subcostal
drept, pe linia ombilico-axilar. n aceast inciden(, pancreasul se nvecineaz posterior cu
vena port i calea biliar principal, iar anterior, cu antrul gastric i cu bulbul duodenal.
Aspecrul ecoqrojic normol ol poncreosului lo nivelul copului i corpului: o. secjiune
rronsversol cu vizuolizoreo porenclimului poncreoric i o Jucrului Wirsunq (sqeor), b.
secjiune oblic cu vizuolizoreo poncreosului cejolic.(VP - veno porr, VCI - veno cov
injerioor, AMS - orrero mezenreric superioor, Sr - sromoc, VRS - veno renol srnq)
Corpul pancreatic este identificat cu uurin( napoia lobului stng al ficatului i n
contact cu antrul gastric. n spatele pancreasului se identific vasele retroperitoneale. Un
element vascular constant l reprezint vena splenic. Aceasta are form de virgul, cu
extremitatea dreapt mai dilatat, corespunznd confluentului spleno-mezenteric i cu
extremitatea stng ngust, ascu(it. ntre vena splenic i coloana vertebral se identific
aorta i vena cav inferioar. Aorta este situat anterior de coloan sau la stnga acesteia. Pe
sec(iuni transversale, aorta are o form rotund i prezint pere(i ecogeni, cu pulsa(ii. Vena
cav inferioar, situat la dreapta coloanei, n acelai plan cu aorta, are pere(i sub(iri i lumen
n form de "virgul". ntre marile vase retroperitoneale i vena splenic se identific artera
mezenteric superioar sub forma unei structuri circulare, de dimensiuni mici. ntre artera
mezenteric superioar i aort se insinueaz vena renal stng, uneori imperceptibil
ecografic.Coada pancreasului este delimitat posterior de ctre vena splenic i anterior, de
ctre curbura mare i peretele posterior al corpului gastric. Extremitatea splenic a
pancreasului este imprecis delimitat, fiind situat retroperitoneal profund i, adesea,
"mascat" de ctre flexura stng a colonului. Din acest motiv, coada pancreasului trebuie
explorat att pe cale subcostal, cu transductorul orientat nspre hilul splenic, ct i pe cale
intercostal, folosind splina drept cale de acces.
Aspecrul ecoqrojic normol ol poncreosului lo nivelul cozii: o. oborJ subcosrol srnq, b. oborJ inrercosrol
srronssplenic - sqeji (S - splino)
98
Semiologie ecografic
Conturul pancreatic este net, liniar i continuu. Pancreasul este delimitat prin capsula
proprie i prin (esutul grsos peripancreatic. Aceste dou structuri nu apar distinct pe
imaginea ecografic, ele realiznd o imagine comun, intens ecogen, dispus n jurul
glandei. Grosimea i structura (esutului peripancreatic este variabil n func(ie de vrsta i
starea ponderal a pacientului. Astfel, la persoane supraponderale i la vrstnici, grsimea
peripancreatic este foarte bine reprezentat, ceea ce face ca delimitarea glandei s fie
neregulat, tears. La persoane subponderale i la tineri, grsimea peripancreatic este slab
reprezentat. De aceea conturul pancreasului este net, bine definit. Dincolo de (esutul ecogen
peripancreatic, delimitarea capului i a fe(ei anterioare a corpului este realizat de ctre
stomac i/sau de ctre lobul hepatic stng. La acest nivel explorarea este uurat de
peristaltica digestiv i de con(inutul lichidian. Delimitarea posterioar a pancreasului este
net i foarte clar gra(ie venei splenice. Sub planul venei splenice, delimitarea pancreatic
este mai tears datorit structurii asemntoare pe care o prezint parenchimul glandular cu
(esutul fibro-grsos retroperitoneal. Extremit(ile pancreasului sunt imprecis delimitate fa(
de structurile nvecinate, secundar traiectoriei tangen(iale pe care o are fasciculul de
ultrasunete. n plus, capul i coada pancreasului sunt "manonate" sau "circumscrise" de
organe digestive (duoden, ileon, flexur colonic stng). La aceste nivele aspectul
"estompat" al pancreasului poate induce imagini fals pozitive sau fals negative, n principal
de forma(iuni tumorale.
Porriculorirji ole Jelimirrii poncreosului joj Je jesururile inconjurroore in juncjie Je
vrsro, sroreo ponJerol i seqmenr onoromic: o. pocienr suproponJerol, b. pocienr
subponJerol, c. Jelimiroreo lo nivelul copului poncreoric, J. Jelimiroreo lo nivelul cozii
poncreosului (sqeji)
99
Forma, dimensiunile, volumul pancreasului
Pancreasul normal are o form de "picot" sau de "halter", cele dou extremit(i -
capul i respectiv coada, fiind ceva mai voluminoase dect colul i corpul. Colul pancreatic
corespunde confluentului spleno-mezenteric. Dimensiunile pancreasului sunt variabile n
func(ie de vrsta i starea ponderal i, n general, sunt mai mici dect cele apreciate prin
computertomografie (tabel 1).
Tabel 1
Dimensiunile pancreasului evaluate prin ecografie la copii i adolescen(i (dup Coleman)
Vrst (ani) Cap Corp Coad
0-6 16 mm (10-19) 7 mm (4-10) 12 mm (8-16)
7-12 19 mm (17-20) 9 mm (6-10) 14 mm (13-16)
13-18 20 mm (18-22) 10 mm (7-10) 16 mm (13-18)
Msurarea dimensiunilor pancreasului se face n sens antero-posterior, la nivelul
capului i corpului. Msurarea cozii pe cale anterioar este aproximativ datorit dispozi(iei
oblice pe care o prezint acest segment. La adult, dimensiunea maxim acceptat este de
19-23 mm la nivelul capului, 13-21 mm la nivelul corpului i 13-18 la nivelul cozii.
Ecostructura pancreasului este micronodular, cu acelai aspect la nivelul tuturor
segmentelor pancreatice. Este ceva mai neomogen dect cea a ficatului i poate prezenta
varia(ii n func(ie de vrst precum i de starea ponderal. La tineri, precum i la persoane
slabe, structura este omogen. La vrstnici i la persoanele supraponderale, structura este
profund neomogen cu aspect mixt, micro- i macronodular.
Lcosrrucruro i ecoqeniroreo poncreoric normol: o. lo pocienr normoponJerol,
b. lo pocienr suproponJerol
n aceste situa(ii, confuzia cu pancreatita cronic este frecvent.
Ecourile pancreatice sunt de intensitate medie, ceva mai intense dect cele ale ficatului.
Ecogenitatea pancreatic este produs de structurile grsoase i conjunctivale care intr n
alctuirea glandei. La fel ca i ecostructura, ecogenitatea este variabil cu vrsta, fiind mai
joas la copii i tineri i mai nalt la vrstnici i la supraponderali.
Ductul Wirsung este vizibil cu aparatele moderne sub forma unei structuri tubulare cu
pere(ii fin ecogeni, paraleli, avnd un diametru sub 2 mm, localizat n centrul pancreasului.
100
Ductul pancreatic normal este vizibil pe distan(e mici, de 1 - 2 cm. Msurarea ecografic a
dimensiunilor ductale difer de cea ERCP. El este vizibil, cel mai adesea, la nivelul corpului,
ceva mai dificil de eviden(iat la nivelul capului, unde are o orientare oblic, nspre papil, i
foarte rar la nivelul cozii, unde lumenul este ngustat i adesea estompat de gazele intestinale.
Ecografia de rutin nu poate s identifice ramifica(iile secundare sau ductul Santorini.
Modificri ecografice elementare
Explorarea ecografic a suferin(elor pancreatice trebuie s (in cont de modificri ale
conturului, formei, dimensiunilor, structurii parenchimului i ductului Wirsung. Adesea,
avnd n vedere numeroasele variante ale aspectului normal, este necesar sumarea mai
multor semne ecografice pentru a putea formula un diagnostic.
Modificri de contur
Modificrile conturului pancreatic apar n suferin(e pancreatice acute i cronice. n
pancreatita acut, conturul pancreatic este mai slab delimitat, secundar edemului i
inflama(iei. Dedublarea conturului pancreatic prin apari(ia unei lame hipoecogene sau
transsonice, interpuse ntre pancreas i stomac, ridic problema necrozei grsimii
peripancreatice. n pancreatita cronic, conturul pancreatic este net i liniar, dar are un aspect
neregulat, boselat, realiznd un aspect "n valuri". Acest aspect este mai uor de eviden(iat la
nivelul fe(ei convexe a pancreasului. n neoplasmul pancreatic, conturul este deformat i,
adesea, ters datorit invaziei tumorale extracapsulare. n chistele i pseudochistele
pancreatice, capsula pancreatic este deformat, boselat pe distan(e variabile, n func(ie de
dimensiunea leziunii.
MoJijicri ole copsulei poncreorice: o. necrozo qrsimii periponcreorice in poncreoriro ocur, b. conrur
poncreoric 'in voluri' in poncreoriro cronic, c)conrur poncreoric 'rers' in neoplosmul poncreoric, J. copsulo
'boselor' in pseuJoclisrul poncreoric
101
Modificri de form, dimensiuni i volum pancreatic
Varia(ii ale formei i volumului pancreatic sunt prezente n diferite afec(iuni. n
hipogenezia pancreatic, forma de picot este absent, pancreasul putnd avea o form de
"virgul" sau o form "ovalar". n tumorile pancreatice solide sau chistice exist o cretere
circumscris n dimensiuni a lojei pancreatice. Aceast cretere poate s fie minim sau
dimpotriv, poate s fie foarte exprimat, realiznd o dislocare a organelor nvecinate. n
pancreatita cronic poate exista o cretere sau o scdere n dimensiuni a glandei, uneori
fcnd foarte dificil identificarea acesteia. Creterea poate s fie circumscris n pancreatita
cronic pseudotumoral. n neoplasmul pancreatic, creterea n volum a glandei este
localizat, important, i nso(it de modificarea structurii parenchimului care este
hipoecogen.
Voriojii ole volumului poncreoric: o. liperrrojie qlobol in poncreoriro cronic,
b. liporrojie qlobol in poncreoriro cronic, c. crerere locolizor in poncreoriro cronic, J.
crerere locolizor in neoplosmul poncreoric couJol (sqeji)
Modificri de ecostructur
n pancreatita acut, ecostructura este neomogen i poate s mbrace un aspect "n
plaj". Pe tranele de sec(iune se identific structuri confluente cu aspect hipoecogen care
corespund unor zone de inflama(ie, edem sau necroz de parenchim. n pancreatita cronic,
structura nodular este mai evident i se nso(ete de creterea ecogenit(ii. Prezen(a unor
structuri ecogene cu sau fr con de umbr, bine delimitate, sugereaz microcalcifierile
pancreatice. n tumorile pancreatice, ecostructura neoformativ are un aspect adesea
compact, n care domin scderea accentuat a ecourilor.
102
Modificri de ecogenitate
Pancreatita acut n form medie sau sever poate evolua cu scderea semnificativ a
ecourilor pancreatice sau, dimpotriv, cu ecogenitate mult crescut atunci cnd exist
hemoragii intraparenchimale. n pancreatita cronic, de cele mai multe ori, apare o cretere
accentuat a ecogenit(ii parechimului secundar procesului de fibroz. Scderea intensit(ii
ecourilor la aceti pacien(i sugereaz existen(a unui proces de acutizare.
Modificri ductale
Dilatarea ductului pancreatic este sugerat att de creterea n diametru ct i de
vizualizarea acestuia pe distan(e mari. Amploarea dilata(iei este condi(ionat de sediul i
dimensiunea obstruc(iei. Cu ct obstacolul se afl mai aproape de capul pancreasului, cu att
extensia dilata(iei ductale este mai mare i mai evident. Dilatarea ductal se ntlnete n
afec(iuni acute sau cronice ale pancreasului. n cazul tumorilor pancreatice cu localizare
cefalic, dilatarea apare concomitent cu cea a cilor biliare. Pere(ii ductului Wirsung sunt
liniari i au un traiect paralel. n tumorile corporeale i n metastazele pancreatice, dilatarea
ductal este moderat, interesnd numai segmentele n amonte de tumor. Uneori,
forma(iunea poate s fie numai "sugerat" de o deviere a ductului Wirsung din axul central al
pancreasului. n pancreatita cronic, dilata(ia ductal poate s fie important, continu.
Pere(ii ductului pancreatic sunt neregula(i, deforma(i, iar n lumenul ductal pot s apar
imagini ecogene cu con de umbr ce corespund calculilor pancreatici. Dilatarea poate s fie
continu, liniar sau poate s fie segmentar. n acest din urm caz exist zone de ngustare i
de dilatare care alterneaz, realiznd un aspect "n ghirland".
MoJijicri ole Jucrului Wirsunq: o. Jilorore seqmenror, b. Jilorojie Jucrol exrins in poncreoriro cronic, c.
colcijiere Jucrol cejolic cu minim Jilorore Jucrol rerroqroJ, J. Jilorore Jucrol cu ospecr 'in qlirlonJ'
103
Structuri nlocuitoare de spa(iu
Tumorile chistice ale pancreasului se prezint ca forma(iuni bine delimitate, cu aspect
transsonic, prezentnd un efect de amplificare acustic posterioar. Aceste forma(iuni disloc
structurile nvecinate, dar nu le invadeaz. Capsula pancreatic este boselat, deformat, dar
continu. Chisturile pancreatice apar ca i forma(iuni transsonice, multiple, mici, frecvent sub
20 mm, cu pere(i foarte sub(iri. Pseudochistul pancreatic este n general unic, voluminos, cu
pere(i ngroa(i, neregula(i, cu con(inut curat sau dimpotriv, neomogen, secundar
sechestrelor i hemoragiei intrachistice.
Formojiuni clisrice poncreorice: o. clisr poncreoric, b. pseuJoclisr poncreoric
Colec(iile pancreatice apar ca structuri transsonice, imprecis delimitate, situate n
afara lojei. Delimitarea acestora este realizat de grsimea peripancreatic, precum i de
organele nvecinate. Uneori, n situa(ii de suprainfec(ie, necroz sau hemoragie, pot avea o
structur mixt sau chiar s mimeze forma(iuni solide. Tumorile solide sunt cel mai adesea
maligne. Ele apar ca forma(iuni nodulare, slab delimitate, cu aspect hipoecogen, imitnd
uneori chisturile, i avnd o structur neomogen. Capsula pancreatic este ntrerupt n zona
afectat. n func(ie de localizarea sa, forma(iunea tumoral invadeaz structurile anatomice
nvecinate: duoden i coledoc dac tumora se afl la nivelul capului pancreatic, stomac, ven
splenic, spa(iu retroperitoneal, dac tumora este corporeal, hil splenic, colon, perete
posterior gastric dac tumora se afl la nivelul cozii pancreasului. Tumorile solide benigne au
o structur ceva mai omogen i prezint ecouri mai intense. Ele sunt bine delimitate i pot
amprenta capsula pancreatic, dar nu realizeaz invazie la acest nivel.
n func(ie de localizare, procesele nlocuitoare de spa(iu din loja pancreatic pot
dezvolta diverse sindroame clinice. Colestaza extrahepatic apare n cazul unor compresiuni
la nivelul coledocului terminal. Aceste compresiuni pot s fie realizate de ctre procese
neoplazice, chiste sau procese inflamatorii cronice. Ecografic, colestaza extrahepatic este
caracterizat prin existen(a dilatrilor de ci biliare intra- i extra hepatice ce realizeaz
semnul "canalului dublu" sau semnul "(evii de puc de vntoare", precum i prin distensia
colecistului. n caz de neoplasm de cap de pancreas aceast distensie are aspect de hidrops
vezicular (echivalentul semnului Courvoisier-Terrier). Hipertensiunea portal segmentar
apare n cazul obstruc(iei prehepatice a sistemului vascular port. n pancreatitele acute severe,
aceasta poate s fie secundar unei pileflebite nso(it de piletromboz i cavernom portal.
Uneori, neoplasmul de coad de pancreas poate realiza o splenomegalie important prin
invazia hilului splenic.
104
Colecjie lo nivelul lojei poncreorice (o). Tumoro poncreoric beniqn (b)
Anomaliile pancreasului
Aqenezio poncreoric (afec(iune incompatibil cu via(a) i lipoqenezio poncreoric pot fi
identificate ecografic. Aspectul este caracterizat prin "lipsa" ecostructurii de tip pancreatic
napoia lobului stng al ficatului sau de aspectul de pancreas "incomplet" n care forma
glandei este modificat (pancreas scurt, pancreas vizibil numai la nivelul cozii).
Displozio poncreoric este o afec(iune cu transmitere familial, caracterizat prin alterarea
func(iei secretorii a glandei precum i prin existen(a altor anomalii.Ecografic, pancreasul are
form i dimensiuni normale, dar ecogenitatea este mult crescut. Substratul acestei
hiperecogenit(i este reprezentat de alterarea structural a acinilor pancreatici.
Poncreosul ecropic este o anomalie relativ frecvent, caracterizat prin existen(a unor insule
glandulare pancreatice localizate n peretele tubului digestiv, submucos, mai frecvent n
stomac (antru, pilor), duoden sau jejun. Alte localizari ale pancreasului ectopic pot s fie
ficatul, colecistul sau regiunea ombilical. Ecografia poate descoperi, mai adesea
ntmpltor, o forma(iune parenchimatoas, omogen, n grosimea peretelui digestiv.
Performan(a metodei este relativ slab, explicabil prin raritatea afec(iunii i prin lipsa unei
simptomatologii specifice.
Poncreosul inelor. n aceast afec(iune, asociat cu anomalii cardiace, esofagiene sau
duodenale, exist o "strangulare" a celei de-a doua por(iuni a duodenului printr-un (esut
103
pancreatic cefalic. Clinic, apare sindromul de insuficien( evacuatorie gastric. Ecografia
eviden(iaz o hipertrofie accentuat a capului pancreatic, centrat de lumenul duodenal.
Deasupra zonei patologice lumenul digestiv este foarte dilatat i prezint micri de
peristaltic energic, n timp ce n dreptul hipertrofiei pancreatice lumenul este ngustat,
efilat. Stomacul este destins prin con(inut lichidian abundent i, adesea, prin resturi
alimentare. Peristaltica gastric este ampl, iar pere(ii sunt ngroa(i, secundar efortului de
mpingere. Diagnosticul diferen(ial se face cu pancreatita cronic hipertrofic cefalic n
care, ns, apar i alte semne evocatoare cum ar fi chistele, calcificrile i dilata(ia ductal.
Poncreos inelor: o. (osrerisc - lumenul JuoJenol Jiloror, sqeji - lumenul JuoJenol
srenozor), b. boolo poncreoric mulriclisric

Poncreos Jivisum. Este o anomalie de dezvoltare a ductelor pancreatice caracterizat prin
lipsa unirii ductului Wirsung i Santorini la nivelul ampulei Vater. Afec(iunea poate fi
asimptomatic sau poate fi cauza unei pancreatite acute cu caracter recuren(ial. Explorarea
ecografic poate s nu pun n eviden( nici un fel de modificri. Uneori, ndeosebi n cazul
puseului acut, se poate identifica o cretere n volum a capului pancreatic i la acelai nivel, o
structur hipoecogen care poate corespunde unei zone inflamatorii localizate. Diagnosticul
diferen(ial cu o tumor pancreatic este dificil de efectuat i necesit investiga(ii
suplimentare, n principal, ERCP.
Anomolii ole joncjiunii poncreorico-biliore. Se caracterizeaz prin existen(a unei comunica(ii
ntre cile pancreatice i coledoc pe trasee mai lungi dect cele normale. Afec(iunea se
nso(ete de chiste ale coledocului. Aspectul ecografic este cel de dilatare a ductului Wirsung
n vecintatea coledocului intrapancreatic. Asociat, apare o dilatare peste 7 mm a ductului
coledocian, vizibil deasupra capului pancreatic.
Fibrozo clisric o poncreosului (mucovisciJozo). Este o afec(iune caracterizat prin infec(ii
respiratorii recidivante nso(ite de obstruc(ie bronic i fenomene de insuficien( pancreatic
exocrin, steatoree i malnutri(ie. Explorarea ecografic, la copii, eviden(iaz creterea n
volum a pancreasului care este ecogen. Aceast modificare are la baz calcificri i
microchiste pancreatice.
106
Tumorile pancreasului
Tumori poncreorice clisrice
Tumorile poncreorice soliJe
Alre rumori poncreorice
Tumorile pancreatice se prezint ca structuri nlocuitoare de spa(iu care modific
arhitectura parenchimului, deformeaz capsula, disloc sau invadeaz structurile nvecinate.
Au o consisten( solid, lichidian sau mixt. Ecografia nu poate s aprecieze natura
acestora, dar poate sugera malignitatea atunci cnd exist semne de diseminare (adenopatii i,
mai ales metastaze hepatice i peritoneale). Sistematizarea tumorilor pancreatice n func(ie de
originea acestora, dar i sub aspectul caracterului func(ional sau nefunc(ional al
parenchimului tumoral, se poate face dup cum urmeaz.
Tabel
Clasificarea anatomic i func(ional a tumorilor pancreatice (dup Friedman modificat)
1. Tumori pancreatice non-neoplazice
2. Neoplasme pancreatice
Tumori epireliole nesecreronre
A. Tumori cu provenien( ductal:
a. chistice: adenom chistic pancreatic, chistadenocarcinom, tumori
care realizeaz ectazia ductului Wirsung,
b. solide: adenocarcinom pancreatic, carcinoame ductale cu diverse
variante histologice.
B. Tumori cu provenien( acinar: carcinom acinar, chistadenocarcinom
acinar, pancreatoblastom.
C. Tumori cu origine neprecizat: carcinom cu celule gigante osteoclaste,
tumori pancreatice mixte (exo- i endocrine), microadenocarcinom
pancreatic etc.
Tumori secreronre (enJocrine): insulinom, glucagonom, VIPom, somatostatinom,
carcinoid, gastrinom, etc.
3. Alte tumori pancreatice: tumori mezenchimale, metastaze, limfoame.
Deoarece ecografia poate s eviden(ieze n principal consisten(a i elementele de
complica(ie tumoral (compresiuni, invazii, diseminri), cea mai practic sistematizare a
acestor forma(iuni este aceea n tumori chistice i tumori parenchimatoase sau solide.
Tumori pancreatice chistice
Tumori clisrice conqenirole
Clisrele mulriple ole poncreosului i clisrul poncreoric simplu. Ambele afec(iuni au caracter
congenital i sunt rezultatul persisten(ei unor ducte pancreatice primitive. Sunt caracterizate
prin existen(a unor forma(iuni delimitate prin epiteliu al cror con(inut este fluid, uneori
bogat n amilaze. Pot avea un caracter multicentric (este cazul chistelor multiple pancreatice)
107
i pot s apar n contextul unei boli chistice cu determinri multiorganice. Aproximativ 9%
dintre pacien(ii cu polichistoz renal prezint la autopsie i chiste pancreatice. De cele mai
multe ori, aceste chiste sunt multiple i de dimensiuni mici, neputnd fi detectate prin
tehnicile imagistice. Chistul pancreatic congenital este rar, descoperit fie ntmpltor, fie n
contextul unor simptome produse prin compresiune (distensie abdominal, vrsturi,
constipa(ie). Cel mai adesea este identificat la copii sau la tineri. Ecografia poate s identifice
chistele cu mai mult uurin( la nivelul capului i corpului i mai greu, la nivelul cozii.
Aspectul este acela de forma(iune unic sau multipl transsonic, bine delimitat.
Clisr poncreoric conqenirol: o. locolizore cejolic (sqeor), b. locolizore corporeol
(sqeor)
Con(inutul chistelor adevrate este "curat", fr ecouri n interior. Dimensiunea
acestora este mic, de ordinul a 1-2 cm, iar localizarea este variabil, fie numai ntr-un
segment pancreatic, fie cuprinznd organul n totalitate.
Tumori chistice dobndite
AJenomul poncreoric microclisric este un neoplasm pancreatic ce apare mai frecvent la
adul(i i vrstnici, cu preponderen( la femei. Este o tumor benign, avnd un caracter
multi-microchistic, detectat ntmpltor sau n urma unor simptome cum ar fi epigastralgii,
slbire n greutate, mas tumoral palpabil n epigastru, care conduc pacientul la explorarea
ecografic. Aspectul este acela de forma(iune nodular, cel mai adesea unic, de dimensiuni
mici (1 - 2 cm), avnd ecostructur de tip solid, uneori neomogen. Delimitarea forma(iunii
este net. Capsula pancreatic poate fi bombat, deformat, dar nu sunt semne de extensie la
nivelul spa(iului retroperitoneal. Nu se identific adenopatii retroperitoneale sau metastaze
hepatice. Mai rar, adenomul pancreatic poate fi voluminos, cu aspect chistic, con(innd
septuri multiple i calcifieri. Explorarea ecografic vascular poate eviden(ia vase n
interiorul septurilor. Diagnosticul diferen(ial trebuie fcut cu limfangiomul pancreatic,
neoplasmul chistic mucinos i cu tumorile insulare nonsecretante. Combina(ia dintre
ecografie, care eviden(iaz o tumor pancreatic solid i CT care eviden(iaz o mas
hipodens, poate contribui la diagnosticul de adenom microchistic pancreatic.
Clisrul mucipor poncreoric (CMP) este o tumor relativ rar, ntlnit ndeosebi la femei,
dup vrsta de 20 - 30 de ani. Anatomic, forma(iunea este voluminoas. Poate avea un
caracter multicentric i s con(in septuri groase i calcifieri. Desi CMP este considerat o
tumor benign, histologia amnun(it eviden(iaz adesea celule maligne. Clinic, CMP
evolueaz cu dureri, vrsturi i mas tumoral palpabil n epigastru. Uneori, primul
108
simptom este reprezentat chiar de complica(ii ale tumorii - ruptur intraabdominal,
suprainfec(ie sau hemoragie digestiv superioar din varice esofagiene i gastrice secundar
unei tromboze de ven splenic. Aspectul ecografic este acela de forma(iune transsonic,
voluminoas, bine delimitat, prezentnd efect de amplificare acustic posterioar. Pere(ii
chistului sunt groi. n interiorul chistului se identific septuri i uneori structuri polipoide
care sugereaz degenerescen(a malign. Semne de certitudine n aceast direc(ie sunt invazia
n organele retroperitoneale i metastazele hepatice. n periferia sau n centrul chistului se
identific, uneori, structuri ecogene cu con de umbr sugernd calcificri Diagnosticul
diferen(ial trebuie fcut cu pseudochistul pancreatic care poate prezenta un aspect identic. n
aceast situa(ie, elementul diagnostic major l constituie lipsa antecedentelor de tip
pancreatitic. n pancreatita cronic pot s apar modificri ecografice similare. n aceast
afec(iune, ntlnit la pacien(ii mari consumatori de alcool, exist ns dilatarea ductului
Wirsung i ecostructura neomogen, cu microcalcificri ale parenchimului.
ClisroJenomul mucinos i clisroJenocorcinomul poncreoric sunt tumori care apar mai
frecvent la femei, avnd vrsta peste 60 de ani. Anatomic, sunt caracterizate prin dilata(ia
accentuat a unor ducte pancreatice nso(it de acumularea de secre(ie mucoas abundent.
Aspectul ecografic este acela al unei forma(iuni tumorale, cel mai adesea de dimensiuni mici.
Structura este preponderent lichidian, cu aspect hipoecogen, con(innd septuri. Diferen(ierea
ecografic dintre chistadenom i chistadenocarcinom este dificil. Tabloul clinic, reprezentat
de slbire n greutate i de creterea rapid n dimensiuni a forma(iunii orienteaz ctre
caracterul malign. Diagnosticul ecografic trebuie s fie sprijinit de CT, care eviden(iaz un
aspect similar, i de ERCP, care eviden(iaz dilata(ia localizat a ductului Wirsung.

ClisroJenom mucinos poncreoric: o. Jilorojio Jucrului Wirsunq, b. jormojiune rronssonic
couJol, c. ospecr LRCP
Tumorile pancreatice solide
Aceste tumori epiteliale pot fi nesecretante sau secretante.
109
Tumori epiteliale nesecretante
Tumori poncreorice Jucrole
AJenocorcinomul poncreoric (ACP). Reprezint circa 73 - 83% din totalul tumorilor maligne
ale pancreasului. Este ceva mai frecvent la brba(i dect la femei i apare ndeosebi la
pacien(ii de vrsta a 3-a. Factorii implica(i n apari(ia adenocarcinomului pancreatic sunt
fumatul, dieta hiperproteic i hiperlipidic. Diabetul zaharat cu evolu(ie ndelungat poate,
de asemenea, fi incriminat n etiopatogeneza ACP. Pancreatita cronic familial, dar nu i cea
dobndit, se nso(ete de o inciden( crescut a ACP. Anatomic, ACP se prezint ca o
forma(iune nodular, ferm, cartilaginoas, slab delimitat, mai voluminoas la nivelul
corpului i cozii dect la nivelul capului. n circa 23 - 40% din cazuri se nso(ete de un
proces de pancreatit peritumoral care augmenteaz volumul forma(iunii i explic unele
discordan(e de stadializare ntre chirurgie i metodele imagistice.
Tumoro soliJ poncreoric corporeol
(Jup Nerrer)
n faza incipient, la dimensiuni sub 10 - 13 mm, adenocarcinomul pancreatic este
asimptomatic. Uneori, diabetul zaharat poate constitui singurul semn al unei tumori n
aceast faz. Cel mai adesea, ACP este descoperit n faza avansat, cnd exist deja slbire n
greutate, inapeten(, paloare, vrsturi, tulburri de tranzit, constipa(ie. n aproximativ 30 -
63% din cazuri, ACP este descoperit n faza de metastazare hepatic. Adenocarcinomul
pancreatic este localizat n majoritatea cazurilor n por(iunea cefalic. n aceast situa(ie,
secundar compresiunii coledocului terminal, apare tabloul clinic sugestiv al icterului
mecanic: colora(ia galben a mucoaselor i tegumentelor, prurit, scaune decolorate i urini
hipercrome. La examenul fizic se constat leziuni cutanate de grataj, hepatomegalie ferm,
colecist palpabil n hipocondrul drept, sub tensiune i nedureros (semnul lui Courvoisier-
Terrier). Simptomatologia colestatic nu este prezent n neoplasmul pancreatic cu localizare
la nivelul procesului uncinat. n fa(a acestui tablou clinic, algoritmul de diagnostic ecografic
pleac de la identificarea dilatrilor de ci biliare intrahepatice. Acestea sunt importante,
simetrice, uneori prezentnd un aspect de "lacuri biliare". Exist, de asemenea, o dilatare
110
accentuat att a coledocului (peste 8 mm), ct i a colecistului, care are un aspect de hidrops
con(innd sediment abundent. Atunci cnd tumora este mai voluminoas, de obicei peste 20
de mm, ea se poate identifica la nivelul capului pancreatic ca o forma(iune ters delimitat,
ovalar sau rotund, parenchimatoas, hipoecogen.
Corcinom Je cop Je poncreos: o. Jilorri Je ci biliore inrroleporice, b. Jilororeo
coleJocului, c. liJrops veziculor, J. rumoro (osrerisc)
Pe sec(iuni oblice efectuate la nivelul hilului hepatic, se eviden(iaz ngustarea
progresiv a coledocului terminal, cu aspect "n clepsidr", secundar compresiunii tumorale.
Ductul Wirsung este dilatat, putnd ajunge la dimensiuni de 10 - 12 mm sau chiar mai mult.
n mod obinuit, tumora pancreatic este nconjurat de un proces fibros peritumoral care are
un aspect intens ecogen. Localizarea tumoral la nivelul procesului uncinat se nso(ete de
invazie duodenal precoce dar fr dilatarea ductului Wirsung sau a cilor biliare. Duodenul
suprajacent este dilatat, cu secre(ie abundent i prezint micri de peristaltic energic,
ampl. Invazia tumoral n (esuturile nvecinate poate s fie sugerat de lipsa mobilit(ii lojei
pancreatice n timpul "palprii" cu transductorul sau n timpul micrilor respiratorii
profunde. Tumora pancreatic cefalic invadeaz ampula Vater, coledocul inferior, peretele
duodenal, vasele mezenterice superioare i vena cav inferioar. Adesea, se pot identifica
adenopatii cu caractere ecografice de malignitate (rotunde, hipoecogene) la nivelul
ligamentului hepato-duodenal. Tumorile cefalice de dimensiuni mici nu pot fi vizualizate
ecografic din cauza aspectului izoecogen. Distensia gazoas a tubului digestiv reprezint nc
un handicap n vizualizarea tumorii. Ecoendoscopia este mult mai performant, putnd
decela aceste forma(iuni sub form de noduli bine delimita(i, cu aspect hipoecogen,
111
parenchimatos i vasculariza(ie prezent. Acurate(ea detectrii i stadializrii tumorilor prin
ecoendoscopie ajunge la circa 83,6%.
Corcinom poncreoric mic - explorore ecoenJoscopic (VP veno porr, TU rumor)
(Jup Roscl Tl., Clossen M. LnJosonoqroplic Sroqinq oj Poncreoric Concer)
Diagnosticul diferen(ial al neoplasmului pancreatic cefalic trebuie fcut cu mai multe
afec(iuni. Pancreatita cronic cefalic hipertrofic poate s mimeze un neoplasm pancreatic.
Pancreasul este mrit n volum i prezint o structur neomogen. Delimitarea este net, dar
duodenul, care adesea este congestionat, poate schi(a o "tergere" a capsulei pancreatice.
Diagnosticul diferen(ial este ajutat de tabloul clinic (pacientul este consumator de etanol i
prezint episoade de pancreatit acut n antecedente), precum i de unele semne ecografice
(n pancreatita cronic exist dilata(ie ductal, microcalcificri i chiste). Lipsa adenopatiilor
are o valoare diagnostic limitat din cauza acurate(ei sczute a ecografiei n aceast zon
anatomic. Explorri asociate, precum i examinarea pacientului la intervale scurte de timp,
sunt adesea necesare pentru precizarea diagnosticului. Ecografia endogastric i
intraoperatorie sunt utile pentru diagnosticul diferen(ial. CT trebuie efectuat ntotdeauna n
astfel de cazuri. Punc(ia aspirativ cu ac fin este neperformant din cauza aspirrii de celule
care prezint adesea atipii chiar i n pancreatita cronic. n plus, n cazul neoplasmului
pancreatic exist riscul nsmn(rii de celule tumorale a traiectului de punc(ie. Chistul
pancreatic cefalic poate s realizeze compresiuni pe coledoc i s mimeze un chist-
adenocarcinom pancreatic. Blocurile ganglionare retroperitoneale din diferite afec(iuni
(limfoame, metastaze ganglionare voluminoase) pot s nglobeze capul pancreatic i s fac
dificil aprecierea naturii tumorii pancreatice, precum i cauza colestazei. n aceste situa(ii,
lipsa dilata(iei ductale poate constitui un semn ajuttor. Ecografia endoscopic i ERCP pot
ajuta la diferen(ierea acestor afec(iuni. Ampulomul vaterian i tumorile de coledoc realizeaz
un tablou clinic i ecografic identic cu cel al neoplasmului de cap de pancreas. Pentru
diferen(iere este necesar efectuarea ERCP, a CT i, uneori, a IRM. Adenocarcinomul
pancreatic corporeal este ntlnit mai rar. Dezvoltarea extracapsular rapid a tumorii induce
simptome de invazie posterioar, retroperitoneal (dureri n bar cu iradiere posterioar) sau
anterioar, gastric. Adenocarcinomul pancreatic corporeal apare ca o mas parenchimatoas
112
hipoecogen. Conturul pancreatic este deformat, boselat. Extensia posterioar afecteaz
vasele retroperitoneale, n principal vena mezenteric superioar i vena splenic, trunchiul
celiac, artera mezenteric superioar i aorta.
Corcinom poncreoric corporeol: o. invoJoreo venei mezenrerice superioore, b. invoJoreo
rruncliului celioc, c. Jislocoreo onrerioor i invozio perejilor sromocului (osrerisc),
J. necrozo inrrorumorol (sqeji) (ST sromoc, VP veno porr, VMS veno mezenreric
superioor, VCI veno cov injerioor, AO oorro)
Invazia arterei mezenterice superioare se poate demonstra n sec(iune sagital prin tehnica
Doppler. n modul pulsat, exist o accelerare a vitezei sistolice, iar n modul codificat color
se constat ngustarea lumenului vascular nso(it de "aliasing". Dezvoltarea anterioar a
tumorii se caracterizeaz, n primul rnd, prin dislocarea stomacului i prin acolarea acestuia
la pancreas, cele dou structuri fiind mobilizate doar loc" la palparea cu transductorul. Atunci
cnd tumorile corporeale sunt voluminoase, pot s dezvolte zone de necroz central.
Diagnosticul diferen(ial al neoplasmului pancreatic corporeal se face cu alte suferin(e
circumscrise. Pseudochistul pancreatic corporeal poate s mimeze o tumor solid atunci
cnd este hemoragic. Este o situa(ie rar care poate fi tranat pe baza semnelor clinice (n
principal antecedente de pancreatit acut) i biochimice. Pancreatita cronic pseudotumoral
corporeal este rar. n aceast afec(iune, delimitarea pancreatic este net, fr semne de
extensie extracapsular. Neoplasmul pancreatic caudal (circa 10 - 13% din cazuri) prezint o
simptomatologie caracteristic, produs de invadarea hilului splenic i apari(ia semnelor de
hipertensiune portal segmentar (splenomegalie congestiv izolat, circula(ie colateral
retroperitoneal i varice gastrice). Descoperirea tumorii cu aceast localizare este rar i de
obicei n faza avansat. Abordarea ecografic a cozii pancreasului trebuie s constituie o
preocupare permanent a medicului explora(ionist. O bun vizualizare a acestui segment se
poate face mai rar pe cale subcostal i mai frecvent pe cale intercostal, transsplenic. n
113
toate situa(iile n care exist un sindrom de impregnare, explorarea ecografic a cozii
pancreasului trebuie s se nso(easc de aceea a hilului splenic. Sub aspect stadial, o tumor
cu aceast localizare detectat ecografic este extirpabil mai uor dect una localizat la
nivelul capului sau corpului pancreatic.
Corcinom poncreoric couJol: o. explorore subcosrol, b. explorore rronssplenic,
c. explororeo lilului splenic, J. pieso operororie (S - splin, osrerisc - rumor)
(colecjio Jr. C. Ioncu)
Cel mai adesea, exist semne de invazie n artera i vena splenic, trunchiul celiac i
semne de tromboz a hilului splenic.
Corcinom poncreoric couJol cu Jezvolrore exrrocopsulor: o. invozio orrerei i venei
splenice (sqeji), b. rrombozo lilului splenic (sqeor)
n cazul suspiciunii de tumor cu localizare caudal este obligatorie efectuarea CT
care ofer rela(ii mai exacte n legtur cu aceast zon anatomic. Alte structuri anatomice
114
pe care neoplasmul pancreatic caudal le poate invada sunt: peretele posterior al stomacului
(por(iunea vertical) i loja reno-suprarenalian stng. Diagnosticul diferen(ial trebuie fcut
cu alte tumori retroperitoneale, n primul rnd cu tumorile suprarenalei stngi. Pancreatita
acut poate prezenta o evolu(ie predominant caudal cnd este foarte dificil de diferen(iat de
neoplasmul pancreatic. Pancreatita cronic hipertrofic caudal este foarte rar. Aspectul este
acela de mas pancreatic cu structur neomogen. n aceast afec(iune apare n mod
frecvent tromboza plexului venos splenic.
Poncreoriro cronic couJol pseuJorumorol: o. jormojiune rumorol lo nivelul lilului
splenic, b. Jilororeo i rrombozoreo plexului venos splenic
Aceast entitate nu poate fi deosebit de neoplasmul pancreatic numai prin ecografie
necesitnd investiga(ii complementare. Foarte rar, ACP poate prezenta o form difuz,
cuprinznd glanda n totalitate. Prognosticul ACP este rezervat. Supravie(uirea pacien(ilor
este legat n mod direct de stadiul n care este descoperit tumora i, n general, nu depete
1% la 3 ani. Stadializarea ecografic extern a tumorilor pancreatice are un coeficient de
eroare important avnd n vedere incapacitatea metodei de detectare a tumorilor mici.
Aceast stadializare se poate face folosind criteriile TNM .
Tabel
Stadializarea TNM a neoplasmului pancreatic
Stadiu Aspect ecografic
T1 Tumor limitat la nivelul lojei pancreatice, fr semne de extensie extracapsular i
fr invazie n organe nvecinate
T2 Tumor invadant n organe nvecinate (duoden, coledoc, grsime peri pancreatic)
cu care se deplaseaz "n bloc" n timpul micrilor respiratorii
T3 Tumor invadant n organe nvecinate mari (stomac, splin, colon) sau n vasele
retroperitoneale (vena cav inferioar, aorta). Forma(iunea este "fix", fr mobilitate.
No Fr adenopatii peripancreatice
N1 Cu adenopatii peripancreatice
Mo Fr semne ecografice de metastaze n ficat sau la nivelul peritoneului
M1 Metastaze hepatice sau peritoneale prezente
Nx sau Mx Nu se pot face aprecieri asupra prezen(ei sau absen(ei determinrilor la
distan(
113
Sta(iile ganglionare afectate n ACP sunt cele de la nivelul trunchiului celiac i de la
nivelul hilului hepatic. Metastazele hepatice, atunci cnd sunt vizibile, au un aspect
necaracteristic. Uneori, ele pot prezenta aspectul "n (int" sub forma unor structuri ceva mai
ecogene, nodulare, cu centrul hipoecogen. Alteori, sunt de dimensiuni mici, sub 10 mm, i au
aspect izoecogen. Semnele indirecte care sugereaz existen(a unor metastaze hepatice, de
obicei foarte mici, miliare, sunt structura neomogen a ficatului i dislocarea vaselor
intrahepatice de la traiectul lor normal. Dilatrile cilor biliare intrahepatice mici, asociate cu
prezen(a unui colecist normal sau colabat, sugereaz colestaza extrahepatic prin metastaze
hepatice de dimensiuni mici. Forma, dimensiunile i structura metastazelor este variabil, iar
dispersia lor este n ntreg ficatul. Un aspect ecografic normal al ficatului nu exclude
niciodat existen(a metastazelor.
Corcinoome Jucrole cu ospecre lisroloqice Jiverse. n aceast categorie intr tumori mai rare
caracterizate prin polimorfism celular precum i prin grade diferite de agresivitate.
Carcinomul pleomorf cu celule gigante reprezint circa 2 - 7% dintre tumorile maligne
pancreatice nesecretante. Tumora este voluminoas i prezint necroze n por(iunea central.
Ecografic, aspectul este acela de forma(iune voluminoas, care disloc organele nvecinate.
Centrul tumoral este hipoecogen, neregulat delimitat, fr semnal vascular. Periferia tumorii
poate prezenta un semnal vascular intens, sugestiv pentru existen(a unei hipervasculariza(ii
de tip neoproliferativ. Carcinomul scuamos reprezint circa 3% din toate tumorile
pancreatice maligne nesecretante i este deosebit de agresiv, prognosticul de supravie(uire la
3 ani fiind foarte rezervat. Tumora poate avea grade variate de dezvoltare. n timp, apare
necroza central care are aspectul tipic de structur hipoecogen, avnd pere(i neregula(i.
Adenocarcinomul mucinos (2% dintre tumorile maligne nesecretante) se caracterizeaz prin
consisten(a predominant lichidian i prin existen(a de septuri vascularizate. Acest tip de
tumor metastazeaz la nivelul peritoneului sub form de mase de tip mixomatos. Ecografic,
tumora este voluminoas, prezentnd septuri cu semnal vascular i cavit(i confluente cu
aspect hipoecogen sau transsonic, uneori con(innd sediment. Cavitatea peritoneal poate s
con(in lichid ascitic n cantitate mare, precum i structuri pseudoparenchimatoase.
Carcinomul anaplazic (circa 3% din tumorile maligne nesecretante) se prezint ca o
forma(iune nodular cu caractere ecografice similare cu adenocarcinomul: solid, slab
delimitat, hipoecogen, fr semnal vascular semnificativ, invadant n (esuturile nvecinate.
Tumori pancreatice acinare
Corcinomul ocinor poncreoric este o tumor rar (1 - 13% din toate tumorile maligne
nesecretante), cu posibil condi(ionare extern, aprut mai frecvent la vrstnici. Este foarte
agresiv, majoritatea tumorilor acinare fiind descoperite n faza de metastazare hepatic.
Carcinomul acinar se prezint ca o tumor foarte voluminoas, cu consisten(a solid,
realiznd uneori necroz central.
Poncreoroblosromul este o tumor aprut la copii, cu prognostic bun, dac este descoperit
n faza ncapsulat i fr metastaze hepatice. Ecografic, tumora este bine delimitat, cu
consisten( parenchimatoas i cu ecogenitate crescut. Uneori, poate con(ine zone
transsonice chistice, precum i microcalcificri sub form de imagini ecogene cu con de
umbr posterior.
116
Tumori pancreatice cu oriqine neprecizat
Corcinomul cu celule qiqonre osreoclosre. Este o tumor foarte rar, care apare la adul(i
avnd un prognostic ceva mai bun dect adenocarcinomul pancreatic. Ecografic, tumora este
foarte voluminoas prezentnd o structur neomogen caracterizat prin alternan(a de zone
de fibroz, hemoragii i necroze. Diagnosticul de apartenen( de organ poate s fie dificil din
cauza contactului pe care forma(iunea l realizeaz cu numeroase viscere abdominale.
Corcinomul clisric popilor. Apare mai frecvent la femei tinere, avnd o agresivitate relativ
joas i un prognostic bun n caz de rezec(ie complet. Ecografia eviden(iaz o mas
tumoral bine delimitat, cu ecogenitate crescut, cu consisten( parenchimatoas. Tumora
poate prezenta zone de necroz extinse, cu aspect hipoecogen, care pot interesa forma(iunea
n totalitate.
Tumorile mixre (exo- i enJocrine). Sunt tumori rare, care au un aspect ecografic
necaracteristic: forma(iune solid, cu dimensiuni variabile, relativ bine delimitat,
incapsulat. Nu exist criterii ecografice de apreciere a naturii acestei tumori sau de
diferen(iere a acesteia fa( de adenocarcinom.
Tumoro poncreoric mixr
MicrooJenocorcinomul este o tumor ntlnit la adul(i sau vrstnici, voluminoas,
avnd consisten(a solid i numeroase septuri, unele intens vascularizate, prezentnd semnal
Doppler.
Tumori epiteliale secretante (endocrine)
Sunt tumori rare, a cror simptomatologie este variabil n func(ie de tipul de hormon
secretat. Denumirea lor este legat de sindromul clinic, adesea caracteristic pe care l induc.
Tabel
Sindroame clinice realizate de ctre tumori pancreatice insulare secretante
Tumor Sindrom clinic
Insulinom Hipoglicemie
Carcinoid Diaree, flush
Gastrinom Ulcer gastric multiplu
Glucagonom Hiperglicemie, dermatit migratoare
Feocromocitom Hipertensiune arterial paroxistic
Vipom Hipokaliemie, acidoz, diaree
117
Cu excep(ia insulinoamelor, tumorile pancreatice secretante sunt cel mai adesea maligne, dar
prezint un grad de diferen(iere nalt. Aceasta face ca dezvoltarea lor s fie lent, iar
ndeprtarea chirurgical s se poat face relativ uor, ducnd la vindecarea pacientului.
Anatomic, localizarea la nivelul pancreasului este neselectiv. Totui majoritatea
gastrinoamelor i somatostatinoamelor sunt localizate la dreapta arterei mezenterice
superioare n timp ce insulinoamele i glucagonoamele sunt localizate n principal la stnga
acestui vas, nspre coada pancreasului. Pot avea dimensiuni variabile, de cele mai multe ori
fiind mici. Atunci cnd sunt voluminoase sau cnd exist degenerarea celular malign, apar
necroze intratumorale, hemoragii i calcificri. Identificarea acestor tumori la nivelul
pancreasului este foarte dificil, necesitnd tehnologii imagistice sofisticate. Ecografia
extern este adesea limitat, avnd o performan( variabil, ntre 20 - 60% n func(ie de
autor. Ecografia endoscopic are performan(e mult mai bune. Intraoperator, ecografia cu
nalt rezolu(ie este deosebit de exact n identificarea tumorilor endocrine, avnd o
sensibilitate de 84-100%. Aspectul ecografic al tumorilor pancreatice endocrine este
necaracteristic i nu are legtur cu structura histologic sau cu polipeptidul secretat.
Explorarea poate s fie dificil din cauza aspectului adesea izoecogen, mai frecvent ntlnit la
tineri. n plus, localizarea caudal a nodulului poate s reprezinte un factor suplimentar de
dificultate. Unii pacien(i, cum sunt cei cu insulinom, sunt excesiv de supraponderali. Cel mai
adesea, tumora endocrin este de dimensiuni mici. n peste 73% din cazuri insulinomul are
un diametru sub 13 mm. Nodulul este mai frecvent ovalar sau rotund, omogen, hipoecogen i
bine delimitat.
Tumoro poncreoric secreronr: o. reprezenrore sclemoric o onoromiei, b. ospecr
ecoqrojic( sqeji)(Jup Nerrer)
118
Capsula pancreatic poate s fie deformat, boselat. Uneori, ndeosebi n caz de insulinom
sau de gastrinom, modelul ecografic poate s fie de tip septat i multichistic. Gastrinomul
este intens vascularizat i prezint semnal Doppler puternic. Prezen(a calcificrilor
intratumorale sugereaz degenerescen(a malign a tumorii. Metastazele hepatice pot fi mici i
inaparente ecografic sau, dimpotriv, foarte voluminoase, bine delimitate i hiperecogene,
putnd constitui o surs de secre(ie hormonal dup extirparea tumorii pancreatice. Necroza
i calcificrile de la nivelul metastazelor sunt frecvente n cazul tumorilor nalt diferen(iate.
Este o situa(ie ntlnit, mai ales, n cazul tumorii carcinoide.
Alte tumori pancreatice
Tumorile mezenclimole pot avea un caracter benign (chiste dermoide, fibroame,
neurofibroame, limfangioame etc.) sau malign (sarcomul pancreatic).
Sunt foarte rare. Au un aspect ecografic necaracteristic, prezentnd caracterele ntlnite la
tumorile maligne cu alt origine histologic. Sarcoamele pancreatice pot ajunge la
dimensiuni foarte mari i dezvolt necroz central.
Sorcom poncreoric
Merosrozele poncreorice sunt rare i pot s apar(in fie unei tumori maligne care a diseminat
pe cale hematogen (melanom n circa 37,3% din cazuri, sn - circa 19%, plmn - circa
8,4%, limfom etc.), fie unei tumori din vecintatea pancreasului (neoplasm gastric sau
colonic). Afec(iuni tumorale care mai pot realiza metastaze pancreatice sunt neoplasmul
ovarian, colo-rectal, hepatic, renal i cel de prostat. Aspectul ecografic este acela de mas
hipoecogen, unic sau multipl, situat n aria pancreatic, care deformeaz sau ntrerupe
capsula. Aspectul este greu de deosebit de mase ganglionare de vecintate sau de o tumor
pancreatic primar. Forma(iunea poate realiza o compresiune asupra coledocului inducnd
un sindrom de colestaz extrahepatic sau poate comprima ductul Wirsung, realiznd o
dilatare retrograd. Metastazele pancreatice de la cancerul renal sunt hiperecogene i intens
vascularizate. Prezen(a unor metastaze n organe mai rar afectate (rinichi, tegumente etc.)
trebuie s atrag aten(ia asupra unui melanom generalizat.
Metastazele pancreatice sunt greu de eviden(iat ecografic. Factorii de eroare care contribuie
la nonvizualizarea metastazelor pancreatice sunt: dimensiunea n general mic a forma(iunii
i lipsa simptomelor specifice care s orienteze examinatorul ctre o investiga(ie (intit
asupra pancreasului.
119
Limjomul poncreoric apare n circa 30 - 33% din cazurile de limfom histiocitic. Aspectul este
acela de mas hipoecogen, slab delimitat, situat n loja pancreatic, circumscris frecvent
de numeroase structuri ganglionare retroperitoneale.
Explorarea hipocondrului stng detecteaz splenomegalie n grade variabile.
Limjom poncreoric: o. secjiune rronsversol, b. secjiune lonqiruJinol

Merosroze poncreorice: o. neoplosm recrol (sqeji), b. corcinom linquol, c. melonom oculor
(sqeji), J. merosrozo renol Je lo melonom oculor (sqeji)
Ampulomul vorerion. Are un prognostic ceva mai bun (17 - 33%) de supravie(uire la 3 ani
dect neoplasmul pancreatic. La dimensiuni peste 2 cm este considerat incurabil. Clinic,
evolueaz ceva mai lent dect ACP, caracteristic fiind icterul intermitent i perioadele scurte
de hemoragie digestiv superioar exteriorizate prin melen, care marcheaz sfritul
episodului icteric. Ecografia nu poate s diferen(ieze cu certitudine ampulomul de o tumor
pancreatic cefalic. Vizualizarea direct a tumorii este dificil, avnd n vedere caracterul
120
su adesea infiltrativ i dispozi(ia retroperitoneal profund. Uneori, ampulomul cu
dezvoltare periampular, caracterizat prin exulcera(ie, apare ca o forma(iune solid,
hipoecogen, neregulat delimitat, dispus la extremitatea capului pancreatic sau pe traiectul
coledocului inferior. Tumora este ovalar i infiltreaz peretele duodenal, unde realizeaz
aspectul tipic de exulcera(ie: imagine ecogen cu reverbera(ii, similar cu aceea din ulcerul
gastro-duodenal. Administrarea de 300 - 400 ml de ap degazat permite o mai bun
vizualizare a forma(iunii tumorale, precum i aprecierea apartenen(ei la peretele duodenal.
Acest aspect se poate eviden(ia urmrind peristaltica duodenal i demonstrnd "micarea"
tumorii mpreun cu duodenul n care proemin. Uneori, poate s apar o dilatare retrograd
a ductului Wirsung. n mod constant exist o dilatare a cilor biliare intra- i extrahepatice.
Atunci cnd tumora este necrozat, cile biliare au un calibru normal i prezint aer n
interior. Ecoendoscopia eviden(iaz forma(iunea tumoral mai bine dect explorarea extern
i precizeaz raporturile anatomice cu ductul Wirsung, calea biliar principal i cu vasele
peripancreatice. Extensia tumoral se poate stabili prin ecoendoscopie cu o acurate(e de
87,3% - 100%. Chiar i prin aceast tehnic foarte performant, stadiile precoce, T1 i T2,
sunt supraevaluate datorit procesului de inflama(ie pancreatic periampular care este
frecvent asociat. Adenopatiile peripancreatice rotunde i hipoecogene sunt prezente n grad
variabil. i n acest caz explorarea ecoendoscopic este superioar ecografiei externe. Atunci
cnd sunt prezente adenopatiile peripancreatice, este indicat protezarea endoscopic.
Eficien(a terapeutic a protezrii este sugerat de vizualizarea stent-ului la nivelul capului
pancreatic, precum i de decomprimarea cilor biliare cu prezen( de aer la acest nivel.
Ampulom vorerion: o. jormojiune rumorol siruor lo nivelul coleJocului injerior,
b. Jilorri Je ci biliore inrroleporice, c. oJenoporii periponcreorice (sqeor),
J. prorezo coleJocion rronsompulor (sqeji) monror enJoscopic
121
Metastazele hepatice sunt greu de eviden(iat, fiind cel mai adesea de dimensiuni mici i
avnd un caracter izoecogen. Stadializarea preoperatorie a ampulomului vaterian se face n
conformitate cu normele TNM. Trebuie avut n vedere, ns, coeficientul de eroare destul de
mare i rata nalt a situa(iilor fals negative, ndeosebi pentru ecografia extern. Factorii de
eroare n vizualizarea ecografic a ampulomului sunt reprezenta(i de dimensiunea mic a
tumorii i de localizarea profund a acesteia. Frecvent, ansele intestinale, n principal colonul
dar i duodenul, se interpun ntre tumor i transductor i mpiedic o bun vizualizare a
acesteia. Diagnosticul diferen(ial al ampulomului vaterian trebuie fcut cu diverse afec(iuni.
Ulcerul duodenal penetrant n pancreas poate fi confundat cu un ampulom vaterian. Tabloul
clinic i prezen(a semnelor indirecte de boal ulceroas (hipersecre(ie "a jeun", resturi
alimentare etc.) ajut la diagnosticul diferen(ial. Tumoro coleJocion injerioor realizeaz
acelai aspect de colestaz, dar fr cointeresarea ductului Wirsung. Pancreatita cronic
cefalic poate antrena, n forma sa hipertrofic pseudotumoral, modificri inflamatorii ale
peretelui duodenal care s mimeze un ampulom vaterian. Atunci cnd se suspecteaz
ecografic un ampulom vaterian, este obligatorie endoscopia cu privire lateral completat,
eventual, cu ERCP. CT este util pentru identificarea adenopatiilor peripancreatice i pentru
detectarea metastazelor hepatice i peritoneale.
Bolile inflamatorii ale pancreasului
Poncreoriro ocur
Poncreoriro cronic
Poncreoriro ocur (PA) constituie o afec(iune adesea sever, caracterizat prin edem, necroz
i hemoragie n parenchimul glandei. Deversarea de secre(ii bogate n enzime proteolitice se
soldeaz cu extinderea procesului inflamator la nivelul spa(iului retroperitoneal, al cavit(ii
peritoneale, precum i la nivelul seroasei pleurale. Afec(iunea are o evolu(ie imprevizibil.
Pancreatita acut poate avea o tendin( de reversibilitate, spontan sau sub tratament, dar,
adesea, urmat de recidive. n formele severe, datorit unui fenomen de auto ntre(inere
enzimatic, PA evolueaz ctre necroza parenchimului pancreatic i ctre hemoragii urmate
de complica(ii (pseudochist pancreatic, abcese locale sau la distan(, ischemii arteriale i
venoase, pileflebite etc.). Peste 60% dintre pancreatitele acute sunt declanate de consumul
de alcool sau litiaza biliar cu colici. Pancreatita acut poate s fie declanat i de afec(iuni
mai rare cum ar fi traumatisme pancreatice, tulburri metabolice (n primul rnd
dislipidemice), infec(ii, manopere medicale (ERCP), carcinom pancreatic, etc. Explorarea
ecografic este util pentru sprijinirea diagnosticului clinic i biologic de pancreatit acut,
pentru aprecierea formei anatomo-clinice, evaluarea strii parenchimului pancreatic restant,
detectarea complica(iilor, precum i pentru identificarea unor factori etio-patogenetici. Avnd
n vedere amploarea i extensia complica(iilor din pancreatit, explorarea ecografic, dei
centrat pe regiunea epigastric, trebuie s se adreseze ntregului abdomen i sinusurilor
costo-diafragmatice. Modificrile ecografice din pancreatita acut sunt reprezentate, n
principal, de creterea n volum a lojei pancreatice i de alterarea structural a parenchimului.
Metoda nu poate s deceleze modificrile incipiente ale procesului inflamator i nu poate
122
aprecia existen(a (esutului necrozat. De aceea este necesar corelarea aspectului ecografic cu
datele clinice, de laborator, precum i cu cele furnizate de alte tehnici imagistice - n
principal CT. n cursul explorrii se vor face aprecieri asupra dimensiunilor lojei pancreatice,
ecostructurii parenchimului, rela(iei cu organele nvecinate, strii acestora, precum i asupra
apari(iei unor colec(ii lichidiene n loja pancreatic i n afara acesteia. Examinarea trebuie s
fie efectuat la intervale de timp variabile, impuse de forma anatomo-clinic de pancreatit
acut. n formele uoare, examinarea se va efectua la debutul bolii i, eventual, la externarea
pacientului. n formele severe, explorarea trebuie efectuat la intervale scurte de timp de
ordinul a 2 -3 zile i, uneori, chiar zilnic.
Poncreoriro ocur - jormo uoor evolueaz cu epigastralgii, gre(uri, vrsturi alimentare i
bilioase. Exist o cretere uoar a amilazemiei i amilazuriei, cu revenire rapid la valorile
normale. Starea general a pacientului este bun i, adesea, aceast form de pancreatit
acut nu necesit msuri terapeutice majore. Modificrile ecografice sunt moderate sau
absente.
Poncreoriro ocur jorm uoor
Pancreasul poate s creasc n volum realiznd o accentuare a convexit(ii anterioare i o
moderat dislocare a antrului gastric. Structura parenchimului este omogen sau discret
neomogen. Ecourile pancreatice pot s fie normale, crescute sau sczute n grad moderat.
Nu sunt semne de colec(ie n loja pancreatic sau la distan(. Stomacul are o secre(ie
normal, iar peristaltica este prezent. Palparea regiunii epigastrice cu transductorul
eviden(iaz o sensibilitate dureroas moderat. Identificarea unei hepatomegalii cu
ecogenitate crescut orienteaz ctre etiologia alcoolic sau dislipidemic a pancreatitei, n
timp ce prezen(a de calculi la nivelul colecistului sugereaz etiologia biliar. Performan(a
ecografiei n diagnosticul PA uoare este dependent de gradul de corelare cu datele clinice.
Un aspect ecografic normal al pancreasului nu exclude o pancreatit acut, dar permite
ncadrarea afec(iunii n categoria formelor pu(in severe.
Poncreoriro ocur - jormo meJie are ca substrat edemul i tendin(a - uneori reversibil - de
necrozare a parenchimului. Clinic, starea general a pacientului este mult mai alterat dect
n PA uoar. Durerile epigastrice sunt intense, prelungite, i pot avea o iradiere posterioar.
Apar vrsturi alimentare i bilioase, incoercibile, nso(ite de deshidratare. Abdomenul este
destins, meteorizat sugernd existen(a unui grad de ileus paralitic. Acesta poate uneori s
impieteze asupra explorrii ecografice. Exist o mpstare n epigastru, secundar edemului
123
din loja pancreatic i, uneori, se poate identifica matitate n flancuri nso(it de
ascensionarea i hipomobilitatea diafragmelor. Ecografic, creterea n volum a parenchimului
este evident, stomacul fiind mult mpins nspre peretele abdominal anterior. Delimitarea
glandei este imprecis, iar ecourile parenchimului pot avea un caracter variabil - sczute (n
caz de edem) sau crescute (element de severitate sugernd constituirea de hemoragii i
necroze). Ecostructura parenchimului este neomogen. Pot s existe dilata(ii segmentare sau
globale ale ductului Wirsung, situa(ie n care papilotomia decompresiv endoscopic este o
urgen(. n loja pancreatic nu sunt semne de colec(ie sau se pot identifica cantit(i mici de
lichid sub forma unor lame hipoecogene sau transsonice, alungite, n lungul glandei, cel mai
adesea ntre pancreas i stomac sau/i la nivelul hilului splenic i interileal. Aceste colec(ii
pot avea un caracter fugace, reversibil sub tratament.
Poncreoriro ocur jormo meJie: o. ecosrrucruro neomoqen lo nivelul porenclimului
poncreoric, b. Jilororeo Jucrului Wirsunq (sqeji), c. i J. eJem i colecjie lo nivelul
jesurului qrsos periponcreoric (sqeji)
Pancreatita acut n forma medie poate s regreseze sau s evolueze ctre forma necrotic.
Elementele de evolutivitate ale afec(iunii sunt reprezentate de edemul (esutului grsos
peripancreatic i retroperitoneal, precum i de dilata(ia intestinal de tip paretic. Prezen(a
acestor modificri impune controale la intervale scurte de timp alternnd cu examinri CT
pentru a nu omite momentul n care apare necroza pancreatic. Edemul (esutului grsos
peripancreatic se identific sub forma unor structuri ecogene i hipoecogene dispuse n
lungul vaselor mezenterice. Aceste modificri trebuie monitorizate cu aten(ie, ele putnd
constitui substratul formrii unor colec(ii care n timp se pot suprainfecta.
Ansele intestinale cu aspect paretic sunt dilatate i prezint un con(inut aeric
abundent. Peristaltica este diminuat sau abolit spre deosebire de cea a anselor intestinale
124
din alte etaje ale abdomenului. n timpul inspirului profund se constat o "aderen(" a acestor
structuri enterale la regiunea pancreatic datorit procesului inflamator peripancreatic.
LJem ol jesurului qrsos rerroperironeol. Secjiune soqirol in lunqul voselor mezenrerice
Poncreoriro ocur necrorico-lemoroqic. n circa 8-13% din cazuri, pancreatita acut
evolueaz cu necroze ale parenchimului, iar n circa 40% apar infec(ii ale sechestrelor
tisulare. Prognosticul acestor pacien(i este mult mai rezervat, mortalitatea n PA necrotic
putnd ajunge pn la 20 - 40%. Clinic, evolu(ia este sever. Exist o sensibilitate dureroas
epigastric accentuat, spontan i la palpare. Pacientul este agitat i se afl n pozi(ie
antalgic.. Apari(ia febrei sugereaz suprainfec(ia (esutului necrotic. Abdomenul este
meteoristic, mpstat n epigastru, destins. Pot s apar semne de irita(ie peritoneal.
Tranzitul este adesea suprimat. n aceast faz, poate exista stare de oc, caracterizat prin
tahicardie, transpira(ii profuze i oscila(ii tensionale.Explorarea ecografic este adesea
dificil, att din cauza cooperrii reduse cu pacientul, ct i a meteorismului intestinal.
Atunci cnd pancreasul este vizibil se constat o cretere semnificativ n volum a glandei.
Capsula pancreatic este deformat i exist o evident mpingere anterioar a stomacului.
Structura parenchimului este profund neomogen, fiind carac-erizat prin elemente ecogene
alternnd cu altele hipoecogene. Substratul acestor structuri este reprezentat de alternan(a
dintre zone de parenchim viabil i, respectiv, necrozat. Modificrile intereseaz pancreasul n
totalitate. Zona de necroz poate fi situat n centrul glandei, nspre vasele retroperitoneale,
nspre regiunea caudal sau s prezinte o tendin( de fuzare n afara lojei pancreatice.
Structurile anatomice nvecinate sunt greu de identificat. Trebuie avut n vedere faptul
c ecografia subevalueaz procesul de necroz, precum i amploarea inflama(iei. n loja
pancreatic i n vecintatea acesteia se identific colec(ii al cror volum este n rela(ie
direct cu amploarea necrozei. Aceste colec(ii pot avea un aspect neomogen sau transsonic,
sunt neregulat delimitate de loja pancreatic i fa( de structurile nvecinate.
Colec(iile la nivelul seroaselor ajung la un volum considerabil. Lichidul este
transsonic, curat sau con(ine membrane ecogene i ecouri flotante al cror substrat l
constituie cheagurile de snge i membranele de fibrin. De asemenea, la distan( de loja
pancreatic se pot acumula lichide cu caracter de fuzeu pancreatitic. Cutarea acestor colec(ii
lichidiene se va face sistematic n bursa omental (retrogastric - cu insinuarea
subdiafragmatic), interileal (n fosa iliac dreapt i periombilical) i subhepatic, paracolic
stng, perirenal i perisplenic, n fundul de sac Douglas, la nivelul sinusurilor costo - pleurale
(n principal stng).
123
Poncreoriro ocur necroric: o. necrozo poncreoric locolizor lo nivelul copului i corpului
(sqeji), b. necrozo cenrrol, c. i J. necrozo corporeo-couJol (osrerisc)
Colecjii rerroperironeole oprure in poncreoriro ocur necroric: o. in lojo poncreoric i
periponcreoric - secjiune rronsversol (sqeji), b. in lojo poncreoric - secjiune
lonqiruJinol, c. in lojo poncreoric in reqiuneo couJol - secjiune lonqiruJinol (sqeor),
J. in lipoconJrul srnq (sqeji)
126
Colecjii poncreoririce lo nivelul serooselor: o. in burso omenrol (osrerisc), b. inrerileol, c.
subjrenic srnq, J. subjrenic i in sinusul cosropleurol srnq (A oscir, PL pleur, LP
licliJ pleurol, RS rinicli srnq, S splin)
Prezen(a lichidului la nivelul acestor seroase are semnifica(ie de gravitate a procesului
pancreatitic. Ecografia poate demonstra comunicrile dintre aceste colec(ii sub form de
traiecte fistuloase.
Complicojii precoce i rorJive in evolujio poncreorirelor ocure necrorico-lemoroqice.
Aceste complica(ii sunt numeroase i foarte complexe, ecografia fiind util n
identificarea lor. Nu trebuie omis, ns, faptul c metoda subevalueaz aceste complica(ii,
att din cauza meteorismului ce nso(ete adesea pancreatita acut, ct i din cauza
incapacit(ii de identificare a necrozelor tisulare. Interpretarea imaginilor trebuie fcut de
ctre un examinator cu experien(. Informa(iile trebuie corelate cu tabloul clinic precum i cu
CT. Pseudochistul pancreatic reprezint o arie de necroz intrapancreatic ce evolueaz
nspre delimitare i excavare. Din punct de vedere ecografic se suspecteaz existen(a
pseudochistului atunci cnd se identific zone cu aspect hipoecogen sau transsonic, slab i
neregulat delimitate, la nivelul lojei pancreatice. Dac nu sunt foarte extinse, aceste arii de
(esut inflamat se remit n timp, iar aspectul ecografic se normalizeaz. Atunci cnd zona
hipoecogen persist mai multe zile sau cnd aceasta devine transsonic, formarea
127
pseudochistului pancreatic este iminent. Ini(ial, pseudochistul este relativ slab delimitat, cu
contur imprecis, neregulat. Este faza n care peretele pseudochistului este insuficient de bine
reprezentat pentru a se interveni chirurgical (faza "imatur"). Con(inutul pseudochistului este
neomogen i se datoreaz sechestrelor. Atunci cnd pseudochistul este constituit
("maturizat"), fenomen ntlnit dup cteva sptmni de la debutul afec(iunii, delimitarea
acestuia este net. Con(inutul pseudochistului se "cur(" progresiv, devenind transsonic.
PseuJoclisr poncreoric: o. pseuJoclisr poncreoric 'in jormore', b. pseuJoclisr poncreoric
consriruir in jozo 'imorur', c. pseuJoclisr poncreoric cu pereji inqrooji ,
J. pseuJoclisr poncreoric 'morur'
Volumul pseudochistului poate fi variabil. Este unic, cu pere(i groi, dislocnd organele
nconjurtoare. Ecografia trebuie s aprecieze volumul forma(iunii prin msurarea sa n trei
dimensiuni i s stabileasc o eventual cale de abord pentru punc(ia dirijat ecografic sau
CT. Aceast ultim informa(ie poate s fie furnizat n condi(ii optime dup crearea unor
ferestre ecografice prin administrarea de ap pe cale oral i, concomitent, prin efectuarea
unei hidrosonografii colonice.
Abcesul poncreoric se prezint ca o colec(ie slab delimitat, cu volum variabil, la nivelul lojei
pancreatice. Con(inutul poate s fie neomogen, caracterizat prin structuri ecogene, flotante.
Acestea pot s corespund sechestrelor de (esut necrozat, cheagurilor de snge i, uneori,
128
aerului care apare n abcesele cu germeni anaerobi. Explorarea n sec(iuni perpendiculare i
codificat color ajut la delimitarea colec(iei de organele nvecinate precum i fa( de vasele
retroperitoneale.
Abces poncreoric: o. secjiune rronsversol lo nivelul lojei poncreorice, b. secjiune
lonqiruJinol in plonul oorrei
n evolu(ia pancreatitei acute se mai pot ntlni infec(ii ale colec(iilor i fuzeelor
pancreatitice. Colec(iile suprainfectate reprezint o complica(ie redutabil, realizndu-se
"pungi" purulente, izolate sau comunicante, situate ntre ansele intestinale. Identificarea
ecografic a abceselor peritoneale este dificil din cauza meteorismului intestinal.
Diagnosticul de certitudine al abcesului pancreatic, precum i al abceselor interileale necesit
efectuarea unei punc(ii dirijate ecografic.
Pilejlebiro i pilerrombozo pot fi suspectate n cazul apari(iei unei splenomegalii cu caracter
"galopant", n perioada n care afec(iunea se afl n plin evolu(ie. Ecografic, se
caracterizeaz prin creterea volumului splinei, al crei ax longitudinal depete 120 mm, cu
o structur omogen, dar uor hipoecogen. Aceast hipoecogenitate are ca substrat
caracterul congestiv al splenomegaliei i se nso(ete de dilata(ii vasculare de tip portal la
nivelul hilului splenic. Concomitent, apar ecouri la nivelul lumenului venei porte i splenice.
n tromboza venoas recent ecourile sunt greu de pus n eviden( prin ecografia n scara gri
dar trombul poate s fie confirmat prin lipsa semnalului Doppler i, ndeosebi, "power".
Necrozo JuoJenol i o coleJocului rerminol este sugerat de tabloul clinic sever nso(it de
icter i stare toxico-septic. Stomacul are o secre(ie abundent i este lipsit de peristaltic.
Pere(ii stomacului pot s fie ngroa(i, fr a depi 10 mm, datorit reac(iei inflamatorii de
vecintate. Pere(ii duodenului sunt mult ngroa(i, cu aspect neregulat, cu dispari(ia structurii
laminare. Semnalul vascular parietal este exacerbat. Dilatrile de ci biliare sunt prezente.
Coledocul are un calibru peste 7-8 mm, iar colecistul este destins, cu sediment abundent.
Isclemio leporic i splenic secunJor unor necroze la nivelul arterelor aferente se
caracterizeaz prin apari(ia de "plaje" hipo- sau hiperecogene n ariile organelor respective.
Aceste zone ischemice pot evolua ctre necroze, ceea ce duce la apari(ia de colec(ii
intraprenchimale care se pot suprainfecta. Prezen(a acestor colec(ii trebuie verificat prin CT,
iar existen(a suprainfec(iei prin punc(ie dirijat ecografic.
129
Injorcr splenic Jup poncreoriro ocur: o. ospecr ecoqrojic, b. ospecr compurerromoqrojic
Fisrulo orreriol se caracterizeaz prin existen(a unei arii transsonice n zona pancreatic.
Forma(iunea este de dimensiuni relativ mici, 1-3 cm, neregulat delimitat. n interiorul
acestei arii se identific ecouri cu aspect "flotant" care, la explorarea Doppler, prezint
semnal vascular de tip arterial.
PseuJoonevrism inrroponcreoric Jup poncreoriro ocur necroric: o. ospecr ecoqrojic in
scoro qri, b. ospecr Doppler pulsor cu jlux Je rip orreriol cu rezisrenj inolr
Ocluzio inresrinol. Apare ecografic sub forma unei distensii intestinale exprimate. Ansele
intestinale con(in lichid abundent, precum i structuri ecogene, flotante, cu aspect de
"ninsoare". Peristaltica este diminuat sau abolit, ceea ce sugereaz caracterul dinamic al
ocluziei. ntre ansele intestinale se identific lichid.
Fisrulele poncreorice sunt rezultatul "ruperii" canalelor pancreatice, ntreruperii capsulei i
"migrrii" lichidului bogat n enzime n diverse direc(ii. Uneori, n cursul necrozei
pancreatice apar comunicri ntre ductul Wirsung i cavitatea peritoneal, pleura stng,
pericard i chiar cile respiratorii. Aspectul ecografic al fistulei este greu de identificat, dar
poate s fie sugerat de existen(a unei colec(ii abundente la nivelul unei seroase care, la
evacuri repetate prin toraco- sau paracentez, se reface rapid.
Covernomul porrol secundar piletrombozei, se caracterizeaz prin existen(a unui "ghem"
vascular la nivelul hilului hepatic. Lumenul vascular portal este nlocuit de ctre aceast
structur. La examinarea Doppler, semnalul este de tip venos portal, cu vitez lent.
Srenozo colonic poate s apar la nivelul colonului transvers sau al flexurii stngi. Are o
etiologie inflamatorie i enzimatic, fiind rezultatul unei migrri pericolonice a lichidului
bogat n enzime proteolitice. Se produce o ngustare a lumenului care conduce la apari(ia
130
unui sindrom subocluziv. Aspectul ecografic se caracterizeaz prin ngroarea pere(ilor, care
i conserv structura, i dilatare suprastenatic a lumenului. Diagnosticul diferen(ial se face
cu neoplasmul stenozant al colonului, de care se poate deosebi prin evolu(ia clinic, precum
i prin lipsa semnelor ecografice de diseminare tumoral.
Poncreoriro cronic
Pancreatita cronic (PC) este o afec(iune caracterizat prin distruc(ia progresiv i
ireversibil a parenchimului pancreatic, secundar unor procese de inflama(ie i fibroz.
Pancreasul i modific forma, volumul i consisten(a. Capsula pancreatic este deformat,
boselat. n interiorul parenchimului se formeaz chisturi rezultate prin stenozarea ductului
Wirsung i prin colmatarea cu depuneri calcare i magm a ductelor de drenaj de la nivelul
acinilor. Canalul Wirsung prezint stenoze etajate. Se descrie o pancreatit cronic
calcifiant, mai frecvent ntlnit la consumatorii de alcool, caracterizat prin calcifieri
masive ale ductelor pancreatice i o pancreatit cronic obstructiv, caracterizat prin
dilatarea important a ductului Wirsung i mai rar prin formarea de calcifieri ductale.n peste
90% din cazuri, cauza pancreatitei cronice o constituie consumul exagerat i prelungit de
buturi alcoolice. Al(i factori incrimina(i n patogeneza pancreatitei cronice sunt anomaliile
de dezvoltare ale ductului Wirsung, neoplasmul pancreatic i fibroza chistic. Hipercalcemia
i dislipidemia sunt, de asemenea, luate n considerare drept cauze posibile ale acestei
afec(iuni. n situa(ii rare, pancreatita cronic poate fi rezultatul unei transmiteri genetice cu
caracter autosomal-dominant, depistat la fete tinere, asociat cu aminoacidurie sau
hiperparatiroidism. n 3 pn la 10% din cazuri nu se poate identifica o cauz a pancreatitei
cronice. Pancreatita cronic idiopatic poate s apar att la tineri ct i la vrstnici.
Fenomenele de insuficien( pancreatic exocrin se instaleaz numai dup reducerea
important a masei de parenchim pancreatic. n evolu(ia pancreatitei cronice exist pusee de
evolutivitate, induse n principal de consumul de alcool, dar i prin agresiuni asupra ductului
pancreatic (ERCP) sau obstruc(ii la acest nivel. Clinic, n faza de debut a PC nu exist acuze.
Durerile cu localizare epigastric se instaleaz atunci cnd procesul inflamator depete
capsula sau cnd se produce o distensie a acesteia. Durerea pancreatic nu este ritmat de
alimenta(ie. Are o iradiere posterioar caracteristic. Slbirea n greutate, cu pstrarea
apetitului, apare tardiv i se nso(ete de scaune voluminoase, steatoreice. Pacientul cu
pancreatit cronic este subponderal, cu sensibilitate dureroas la palparea n epigastru, fr
decelarea unei forma(iuni tumorale la acest nivel (n afara situa(iei cnd afec(iunea s-a
complicat cu un pseudochist pancreatic). Pancreatita cronic este o afec(iune difuz, dar
modificrile anatomice pot interesa cu precdere anumite zone ale pancreasului. n func(ie de
localizarea predominant a procesului patologic pot s apar sindroame clinice: icteric
(pancreatita cronic cefalic), splenomegalic, prin compresiune n hilul splinei (pancreatita
cronic caudal). Complica(ii ce pot aprea n evolu(ia PC sunt diabetul zaharat, obstruc(ia
duodenal, pseudochistul pancreatic i abcesul cu aceast localizare. Examinarea ecografic
constituie prima metod imagistic la care se apeleaz pentru diagnostic. Performan(ele
ecografiei sunt satisfctoare n cazul persoanelor slabe. Acurate(ea metodei este de circa 60
- 80%, fiind dependent de condi(iile tehnice, starea pacientului i experien(a examinatorului.
Dificult(i n vizualizarea pancreasului apar n caz de meteorism intestinal accentuat (ocluzie
intenstinal, tranzit ncetinit, parez gastric etc.), cicatrici abdominale importante,
anastomoze intestinale cu trac(ionarea anselor n fa(a pancreasului (fistule bilio-digestive
131
chirurgicale). Explorarea ecografic nu necesit o pregtire special a pacientului. Uneori,
administrarea de ap pe cale oral poate s creeze o fereastr optim de vizualizare a lojei
pancreatice. Diagnosticul se bazeaz pe modificri majore (care au o specificitate nalt) i
modificri minore. Semnele majore de PC sunt reprezentate de chisturi, calcifieri i dilata(ie
ductal. Dilata(ia ductal peste 2 mm i, ndeosebi, vizualizarea ductului pe distan(e mai mari
de 2 cm sunt elemente caracteristice ale pancreatitei cronice. Extensia dilata(iei ductale poate
constitui un element ajuttor pentru precizarea sediului obstruc(iei. Dilata(ia poate s fie
linear sau ductul poate prezenta ectazii seriate de-a lungul traiectului. Chistele pancreatice
din pancreatita cronic sunt frecvent multiple, cu dimensiuni sub 2 cm, bine delimitate,
prezentnd uneori elemente ecogene n interior. Localizarea lor este variabil, cel mai adesea
fiind cefalo - corporeal. Aceste chisturi nu realizeaz compresiuni semnificative asupra
organelor din vecintate, cu excep(ia coledocului pe care, uneori, l pot disloca. Calcificrile
se prezint ca imagini ecogene cu con de umbr avnd dimensiuni variabile, de la c(iva mm
pn la 1 - 2 cm. Calcificrile pot s fie localizate n parenchim, n ductul Wirsung sau n
ambele.
Poncreoriro cronic: o. Jilorojio Jucrului Wirsunq, b. clisr poncreoric cejolo - corporeol, c.
colcejieri poncreorice in porenclim, J. colcejiere poncreoric Jucrol
Rela(ia lor cu ductul poate s fie important pentru precizarea caracterului obstructiv al
pancreatitei cronice. Semnele "minore" de PC sunt varia(iile de volum, ecogenitate i
ecostructur. Volumul pancreatic poate s fie mrit sau mult diminuat, uneori identificarea
parenchimului pancreatic fiind foarte dificil. Circa 1/3 din pacien(ii cu pancreatit cronic
prezint creterea circumscris n volum a parenchimului la nivelul capului , corpului sau
132
cozii i modificri de ecostructur care pot ridica probleme dificile de diagnostic diferen(ial
cu neoplasmul pancreatic.
Poncreoriro cronic liperrrojic: o. poncreoriro cejolic (sqeji), b. poncreoriro corporeol
(sqeji)
n aceste condi(ii se apeleaz la ERCP i la CT. Punc(ia biopsie dirijat ecografic are un
coeficient de eroare mare. Adesea, numai interven(ia chirurgical i evolu(ia n timp
elucideaz diagnosticul. n formele pseudotumorale de PC, ecogenitatea pancreatic este cel
mai adesea crescut fa( de normal. Scderea ecogenit(ii, n contextul unei creteri a
amilazelor, sugereaz existen(a unui episod de pancreatit acut supraadugat. Ecostructura
parenchimal n pancreatita cronic este neomogen, cu aspect nodular. Identificarea tuturor
semnelor descrise sugereaz existen(a unei afectri severe a parenchimului pancreatic, de
cele mai multe ori nso(it de insuficien( pancreatic exocrin. Diagnosticul ecografic al
pancreatitei cronice necesit cumularea a ct mai multor semne. Modificrile prezentate mai
sus, identificate n mod izolat, nu constituie expresia unei pancreatite cronice. Adenopatiile
retroperitoneale pot s nso(easc PC sub forma unor structuri nodulare cu dimensiuni de 6 -
10 mm, ovalare, relativ pu(ine, bine delimitate, ecogene, situate la nivelul trunchiului celiac
sau la nivelul hilului hepatic. Prezen(a adenopatiilor constituie, ns, o excep(ie. De aceea,
atunci cnd sunt identificate adenopatii, trebuie ntotdeauna luat n considerare existen(a
unui neoplasm pancreatic inaparent ecografic.
Complicojii inrlnire in poncreoriro cronic
Insujicienjo poncreoric exocrin nu are expresie ecografic. Deficitul pancreatic exocrin
apare atunci cnd parenchimul este afectat n msur important (dislocat i cu structur
neomogen). Ecografic, se constat un con(inut gazos abundent la nivelul anselor intestinale
care poate ngreuna explorarea. Uneori apare o dilata(ie enteral exprimat i con(inut
lichidian abundent nso(it de tranzit intestinal accelerat.
Icrerul meconic din pancreatita cronic se nso(ete de modificrile caracteristice colestazei
extrahepatice: dilatri de ci biliare intra- i extrahepatice, semnul dublulului canal prezent
att la nivelul hilului ct i intrahepatic. Hidropsul vezicular este mai rar ntlnit, obstruc(ia
coledocian fiind adesea incomplet. Colecistul poate prezenta ngroare parietal prin
hipoalbuminemie i/sau secundar procesului inflamator din vecintate. n lumenul colecistic
se poate pune n eviden( sediment. Atunci cnd pancreasul este bine vizibil, apar elemente
ajuttoare n diagnostic: structura neomogen a parenchimului, calcificri cu localizare
cefalo-corporeal, contur neregulat al capsulei. Nu exist semne de diseminare ganglionar
133
sau metastaze hepatice. Nu apar semne de invazie n structurile din vecintate, ci doar semne
de dislocare a acestora.
Sujerinjele voselor viscerole. La nivelul teritoriului venos port pot s apar tromboze.
Acestea se caracterizeaz prin existen(a de ecouri intravasculare cu aspect laminar, stratificat
nso(ite de diminuarea sau abolirea complian(ei vasculare. Vena port dezvolt o recanalizare
a lumenului cu aspect cavernomatos. Secundar obturrii vasculare, apar semne de
hipertensiune portal segmentar: dilata(ia venei splenice, creterea n volum a splinei i
ngroarea pere(ilor stomacului (> 4 mm) prin gastropatie hepato - portal. Ascita poate s fie
expresia unei hipertensiuni portale sau poate apar(ine unui proces evolutiv pancreatitic.
Secundar episoadelor de acutizare, la nivelul arterelor hepatic i splenic se pot produce
anevrisme. Acestea apar ca forma(iuni transsonice, circumscrise, cu aspect pulsatil, care
prezint flux detectabil prin tehnica Doppler.
Compresiunile pe organele din vecintate. Creterea n volum a capului pancreatic produce o
dislocare a antrului gastric i o "efilare" a cadrului duodenal. n aceste condi(ii, se produce o
ngroare a pere(ilor duodenali, tranzitul este ncetinit cu aspect filiform, iar la nivelul
stomacului apar resturi alimentare. Compresiunea prelungit asupra regiunii antrale se
nso(ete de ngroarea pere(ilor, scderea ecourilor parietale i, uneori, de apari(ia de leziuni
de tip "ulceriform".
Covernom porrol oprur in PC (o). DuoJeniro conqesriv (b)
Explorarea ecografic codificat color scoate n eviden( congestia mucoasei duodenale.
Abcesul poncreoric. Poate s apar n pancreatita cronic recuren(ial, n faza de reactivare a
inflama(iei. Se caracterizeaz prin existen(a unei forma(iuni circumscrise, bine delimitat, cu
aspect lichidian, la nivelul lojei pancreatice. Pere(ii abcesului sunt moderat ngroa(i, iar
con(inutul este neomogen. Nu se poate face deosebirea intre un abces dezvoltat pe fond de
pancreatit acut sau cel aprut n contextul unei pancreatite cronice.
Poncreoriro cronic ocurizor se caracterizeaz printr-un amestec de semne descrise n
pancreatita acut i cea cronic: creterea n volum a pancreasului, scderea ecourilor,
dilatarea moderat a ductului Wirsung, apari(ia de lichid la nivelul recesurilor peritoneale i
pleural stng.
134
Modificri ecografice instalate dup
tratamente chirurgicale sau endoscopice
Ecografia este o metod util pentru supravegherea pacien(ilor la care s-au practicat
diverse manopere terapeutice. Astfel, dup drenajul percutanat sau endoscopic al
pseudochistului pancreatic, se pot face msurtori ale cantit(ii de lichid restant i se poate
urmri remisia cavit(ii. La pacien(ii afla(i n stare postoperatorie, exist o gam larg de
modificri ecografice. Astfel, n pancreatita acut, remisiunea modificrilor ecografice se
face complet, cu revenire la aspectul normal, dar ntr-o perioad de timp relativ ndelungat,
de ordinul sptmnilor. n pancreatita cronic, aspectul postoperator este foarte dinamic,
fiind caracterizat prin dispari(ia colec(iilor (dac sunt drenate eficient), precum i prin
restructurri ale parenchimului. Ecografia poate confirma ndeprtarea calculilor i a
forma(iunilor tumorale. Trebuie remarcat faptul c, la cteva luni postoperator, dup
pancreatectomia subtotal de necesitate, poate exista o refacere complet a glandei, cel pu(in
din punct de vedere ecografic. Endoscopia digestiv interven(ional se poate solda cu unele
incidente i complica(ii care necesit o urmrire ecografic sistematic. Pancreatita acut
secundar unor manopere interven(ionale poate fi sever i se caracterizeaz prin modificri
importante ale parenchimului, nso(ite de toate complica(iile posibile prezentate mai sus. O
protezare a coledocului eficient este apreciat clinic (remisiunea acuzelor icterice,
recolorarea scaunului, remisiunea probelor de colestaz etc.), endoscopic, dar i ecografic.
Semnele ecografice care demonstreaz o bun func(ionare a protezei sunt: vizualizarea
protezei normal implantate la nivelul coledocului terminal, prezen(a aerului n cile biliare i
la nivelul colecistului.
Dup protezare pot s apar complica(ii de tipul pancreatitei acute cefalice,
caracterizat prin creterea n volum a capului pancreatic, care devine hipoecogen, de tipul
duodenitei, (ngroarea pere(ilor duodenali i exacerbarea vasculariza(iei parietale) sau a
trombozelor venoase portale (lipsa semnalului vascular n ecografia codificat color).
Lvoluoreo ecoqrojic o ejicienjei prorezrii popilei: o. prorezo cu locolizore normol vizuolizor enJoscopic,
b. prorezo vizuolizor ecoqrojic, c. oerobilie, J. oer lo nivelul colecisrului(colecjio Jr. M. Tonju)
133
Complicojii evoluore ecoqrojic Jup monopere enJoscopice ejecruore lo nivelul popilei
Vorer: o. poncreoriro ocur cejolic, b. JuoJeniro ocur, c. rrombozo ocur Je ven porr
(sqeoro)
Concluzii
Ecografia este o metod deosebit de util n evaluarea anatomiei normale i
patologice a pancreasului. Metoda este dependent de condi(iile tehnice (aparat, reglarea
acestuia, tip de transductor), starea pacientului (gravitate, status ponderal) i cooperarea
acestuia, experien(a medicului examinator i gradul de corelare cu tabloul clinic, func(ional-
biochimic i cu alte tehnici de diagnostic. Pentru aprecierea gradului de afectare pancreatic
se utilizeaz semne referitoare la conturul capsulei, ecostructura parenchimului, gradul de
dilatare a ductului Wirsung, prezen(a unor modificri circumscrise, aspectul organelor
nvecinate care pot s fie cointeresate n suferin(ele pancreatice (ci biliare, splin, ficat, tub
digestiv, seroas peritoneal). Pancreasul prezint un aspect ecografic variabil n func(ie de
vrsta i starea ponderal a pacientului. Pancreatita acut se caracterizeaz prin creterea n
volum a lojei pancreatice i varia(ii ale ecogenit(ii. Ecografia poate s identifice factorii
patogenetici (calculi biliari) i poate detecta complica(iile pancreatitei acute (colec(ii n loja
pancreatic sau la distan(, pseudochisturi, tromboze vasculare). n pancreatita cronic
diagnosticul se bazeaz pe semne majore (calcifieri, chisturi, dilata(ie ductal) i minore
(varia(ii de volum, modificri de ecostructur i contur). Tumorile pancreatice mici, cu
dimensiuni sub 10 mm, nu pot fi identificate prin ecografie extern. Tumorile pancreatice
maligne sunt mai adesea hipoecogene, cu contur ters, cu semne de invazie n organele
nvecinate. Tumorile pancreatice benigne sunt bine delimitate, ceva mai ecogene, fr
extensie extracapsular. Atunci cnd este suspectat existen(a unei leziuni pancreatice,
ndeosebi neoplazic, care nu este vizibil la examinarea extern, este necesar efectuarea
ecoendoscopiei. n cazurile n care ecografia este neconcludent, precum i pentru
stadializarea afec(iunilor tumorale sau inflamatorii se va apela la computer-tomografie.
136
APARATUL RENAL
n ultimele dou decenii, dezvoltarea ecografiei i computertomografiei, ca tehnici
imagistice alternative, a dus la reducerea progresiv a rolului avut n diagnostic de ctre
urografie. Computer-tomografia permite evaluarea morfofunc(ional detaliat a rinichilor i a
spa(iului perirenal, precum i a viscerelor perirenale, facilitnd, n acest mod, diagnosticul
pozitiv i diferen(ial al afec(iunilor aparatului excretor. Exist dezavantajele legate de
aplicarea radia(iilor ionizante i riscul substan(elor de contrast iodate, la care se adaug costul
relativ mare al examinrii i capacitatea de a ob(ine sec(iuni directe doar n planul
transversal. Ecografia permite evaluarea morfologic amnun(it a rinichiului i spa(iului
perirenal. Caracterul neinvaziv i neionizant al metodei se adaug la costul redus i marea
repetabilitate pentru a face din ultrasonografie metoda de prim inten(ie n explorarea
anatomic a aparatului excretor. Dezavantajele metodei constau, n principal, n lipsa oricrei
informa(ii func(ionale asupra rinichilor precum i n absen(a unei substan(e de contrast
specifice, cu eliminare excretorie. n parte, limitrile ultrasonografiei au fost reduse prin
introducerea, n ultimul deceniu, a tehnicilor de examinare vascular. Ecografia este metoda
optim de explorare morfologic a aparatului urinar. Tehnica poate fi realizat uor, poate fi
repetat ori de cte ori este necesar, nu iradiaz pacientul i este ieftin prin compara(ie cu
alte metode imagistice, oferind rezultate exacte. Indica(iile de utilizare a ultrasonografiei ca
metod imagistic de prim inten(ie sunt multiple. De diagnosticul ecografic beneficiaz
malforma(iile urinare, litiaza i obstruc(ia aparatului excretor, infec(iile severe (acute sau
cronice) cu poten(ial ridicat de indica(ie chirurgical, tumorile i traumatismele renale,
rinichiul afunc(ional, precum i pacien(ii care necesit urmrire postoperatorie a aparatului
urinar. Tehnicile Doppler extind capacitatea diagnostic a ultrasonografiei i asupra
vasculariza(iei renale. Prin aceste metode pot fi evaluate suferin(e renale arteriale sau
venoase, leziuni ale parenchimului care au origine vascular, precum i influen(a pe care boli
parenchimatoase difuze sau obstruc(ia aparatului excretor o exercit asupra patului arterial
renal. n vederea ob(inerii unui diagnostic morfofunc(ional corect i complet, pentru
completarea informa(iilor morfologice este, adesea, necesar integrarea datelor
ultrasonografice cu cele furnizate de urografia intravenoas, explorarea renal radioizotopic
i computer-tomografie.
Tehnici de examinare renal
Pocienrul
Pentru explorarea ecografic a rinichilor este necesar utilizarea unor ferestre
ecografice la distan( de obstacolele acustice (stomac, colon, coaste etc.). De asemenea, este
necesar ob(inerea de sec(iuni ortogonale n cele trei axe ale fiecrui rinichi. Pregtirea
pacientului este important pentru ob(inerea unei examinri de calitate. Este util ca pacientul
s fie a jeun de 6-8 ore, pentru a putea examina concomitent i organele digestive nvecinate
i a reduce con(inutul gazos intestinal. De asemenea, este util ca pacientul s nu mic(ioneze
nainte de examinare, pentru a putea evalua modificrile pielocaliceale n condi(ii pre- i
postmic(ionale i pentru a putea examina concomitent vezica urinar i organele pelviene.
Colaborarea pacientului este foarte important, deoarece utilizarea manevrei Valsalva este o
137
regul n examinarea rinichilor. Pot fi necesare schimbri de pozi(ie repetate. Pozi(ia
pacientului este important pentru explorarea complet a aparatului urinar. Pacien(ii sunt
examina(i ini(ial n decubit dorsal. Ulterior, n funcie de necesitate, se apeleaz la decubitul
lateral (drept sau/i stng) i ventral. n anumite situa(ii se poate realiza o scolioz lombar n
decubit lateral prin plasarea unei perne sub flancul de pe masa de examinare sau se poate
aplatiza lordoza lombar prin plasarea unei perne ntre mas i abdomen, dac pacientul este
examinat n decubit ventral. De asemenea, n unele cazuri (rinichi sus situat, suspiciune de
ptoz renal etc.) se poate realiza examinarea n pozi(ie eznd sau ortostatism. Deseori este
necesar abordarea rinichilor prin spa(iile intercostale.
Aparatur
Performan(e optime n examinarea rinichilor la adul(i sunt ob(inute prin utilizarea
aparatelor n timp real, cu transductor sectorial (sau convex), cu frecven( de 3,3-3 MHz,
adaptat la vrsta i particularit(ile anatomice ale pacientului. Transductoarele sectoriale
sunt preferate datorit suprafe(ei mici de contact i a frontului larg de und, care permite
evitarea coastelor i a zonelor cu ecouri de tip intestinal. Prezen(a facilit(ii de examinare
Doppler, dei nu este esen(ial pentru examinarea ecografic de rutin a rinichilor, se poate
dovedi adesea util n rezolvarea unor dileme clinice. Histograma ecografic, realizat de
unele aparate, permite aprecierea obiectiv (grafic i numeric) a ecogenit(ii parenchimului
renal n unele nefropatii medicale.
Zonele de abordare ecografic a rinichilor i ferestrele acustice
Ferestrele acustice utilizate pentru explorarea ecografic a rinichilor sunt prezentate
n tabel. Sec(iunile ecografice practicate la nivelul rinichilor sunt grupate n sec(iuni sagitale,
frontale i transversale. Sec(iunile sagitale sunt ob(inute fie prin abord anterior, prin
hipocondru (mai greu de realizat n stnga), fie prin abord posterior, aplicnd transductorul la
nivelul regiunii lombare. Sec(iunile frontale sunt ob(inute prin amplasarea transductorului n
flancuri. Acest tip de sec(iune este folosit de elec(ie pentru examinarea rinichiului stng, dar
se dovedete util i n dreapta, atunci cnd nu poate fi ob(inut sec(iunea sagital. Sec(iunile
transversale prin rinichi pot fi ob(inute prin abord anterior, mai ales n dreapta, abord lateral
cu transductorul aezat pe flancuri sau abord posterior, prin lombe. Uneori, pentru studiul
pediculilor vasculari sau a unor forma(iuni patologice, pot fi realizate i sec(iuni oblice.
Metodologia examinrii rinichilor
Examinarea complet a rinichilor impune foarte frecvent utilizarea manevrei Valsalva
(inspir profund blocat) indiferent de rinichiul examinat, tipul de sec(iune sau fereastra
acustic utilizat.
Pentru a examina rinichiul drept, bolnavul este aezat ini(ial n decubit dorsal.
Transductorul este amplasat n hipocondrul drept, pe linia medioclavicular. Se execut
sec(iuni longitudinale seriate prin rinichi, de la nivelul venei cave inferioare i pn la
marginea convex renal, avnd permanent aten(ie la alinierea planului de sec(iune cu axa
longitudinal renal. Ulterior sunt realizate sec(iuni transversale seriate, de la un pol renal la
altul, n mod repetat. n cazul n care abordul anterior nu ofer informa(ii suficiente, se
amplaseaz transductorul n flancul drept, pe linia medioaxilar, i se ob(in sec(iuni frontale
138
seriate, de la fa(a anterioar la cea posterioar a rinichiului, avnd n aten(ie alinierea planului
de sec(iune cu axa lung renal. Pot fi executate i sec(iuni transversale. Pentru a mri
fereastra de acces, bolnavul poate fi aezat n decubit lateral stng iar transductorul este
amplasat pe linia medioaxilar. Se execut sec(iuni frontale i transversale laterale. n plus,
pot fi realizate sec(iuni intercostale utiliznd ficatul ca fereastr acustic. Dac ferestrele sus-
men(ionate nu au permis explorarea satisfctoare a rinichiului, bolnavul poate fi pozi(ionat
n decubit ventral. Se utilizeaz un transductor cu frecven( mai mare, plasat paravertebral
sau pe linia scapular i se realizeaz sec(iuni sagitale i transversale posterioare. n dreapta,
abordul prin lombe este rareori necesar n scop diagnostic.
Examinarea ecografic a rinichiului stng ncepe cu bolnavul n decubit dorsal.
Transductorul este plasat pe linia medioaxilar, n flancul stng, iar planul de sec(iune este
orientat oblic n sus i posterior. n acest mod se execut sec(iuni frontale i transversale
laterale. Ulterior, bolnavul poate fi ntors n decubit lateral drept sau decubit ventral, iar
tehnica examinrii decurge ca i n cazul rinichiului drept. Abordul prin flanc sau lomb este
deseori singura modalitate de explorare ecografic a rinichiului stng.
Valoarea examinrii n timp real
Const n posibilitatea utilizrii n scop diagnostic a unor cicluri fiziologice -
respirator, cardiac, digestiv, contrac(ia ritmic a ureterului - a gravita(iei, a agen(ilor de
contrast ultrasonic, a cineticii fiziologice a aparatului urinar i a palprii sub control vizual.
Ciclul respirator determin deplasarea reciproc a unor organe, n particular a rinichiului fa(
de muchiul psoas i ficat. n acelai timp, respira(ia determin deplasarea unor colec(ii
lichidiene i modificarea calibrului venelor renale. n mod normal, excursia respiratorie
maxim a rinichilor este de 3-4 cm. Ciclul cardiac induce apari(ia pulsa(iilor arteriale ritmice
care permit diferen(ierea ntre elementele tubulo-vasculare ale hilului renal. Ciclul digestiv,
prin micrile peristaltice care anim ansele intestinale, permite diferen(ierea unor colec(ii
perirenale de con(inutul intestinal. Ciclul de contrac(ie ritmic a ureterului induce apari(ia
jetului ureteral din vezica urinar. Identificarea jetului prin ecografie bidimensional permite
excluderea obstruc(iei ureterale. Uneori, prezen(a calculilor n ureter este asociat cu
creterea important a frecven(ei i amplitudinii contrac(iei ureterale, care devine vizibil n
cursul examinrii ureterului dilatat. Gravita(ia este pus n valoare prin schimbarea pozi(iei
pacientului, din decubit dorsal n decubit lateral, sedestatism, ortostatism sau pozi(ie
Trendelenburg. n acest mod, se ob(ine deplasarea i modificarea formei unor organe i
colec(ii lichidiene. Calculii se dispun ntotdeauna n pozi(ie decliv, n timp ce bulele de gaz
ocup o situa(ie antidecliv. Prin schimbarea pozi(iei pot fi antrenate n micare particulele
din colec(iile lichidiene foarte dense, care au aspect pseudoparenchimatos. Agen(ii de
contrast sunt utiliza(i n principal pentru diagnosticul refluxului vezico-ureteral, prin
examinarea permic(ional n timp real a ureterelor dilatate, dup instilarea substan(ei de
contrast n vezica urinar. Cinetica fiziologic a aparatului urinar este pus n valoare prin
examinarea renal n cursul probei de diurez. Dup examinarea prealabil a rinichilor, se
administreaz Furosemid, 120 mg la adult sau 1 mg/kg corp la copil. n mod normal, se
constat apari(ia rapid a unor modificri bilaterale i simetrice, care constau n creterea
volumului renal, a volumului piramidelor renale, a calibrului calicelor i bazinetului,
creterea frecven(ei jeturilor ureterale i umplerea rapid a vezicii urinare. Palparea sub
control vizual, cu transductorul sau cu mna liber, permite stabilirea punctelor de durere
maxim, punerea n micare a particulelor ntr-o colec(ie, aprecierea originii unei mase
139
palpabile, gradul de aderen( a unei tumori la structurile nvecinate etc. Ob(inerea imaginii n
timp real ajut la realizarea unei biometrii renale exacte i la ghidarea tehnicilor ecografice
interven(ionale.
Infec(ii renale
Infec(ii renale acute nesupurate
n pielonejriro ocur Jijuz, aspectul ecografic este frecvent normal. Infec(ia se
propag, de obicei, ascendent, de la vezica urinar, prin ureter. Agentul etiologic cel mai
frecvent ntlnit este E. coli. Printre factorii favorizan(i ai afec(iunii se numr obstruc(ia,
staza, deformarea pielocaliceal i refluxul vezico-ureteral. Clinic, pacien(ii acuz dureri
violente n regiunea lombar, uneori cu caracter colicativ, febr i alterarea strii generale.
Loja renal este extrem de sensibil la palpare sau percu(ie (semnul Giordano). Modificrile
ecografice survin la cazurile severe i se caracterizeaz prin creterea dimensiunilor renale,
forma globuloas a rinichiului, hipoecogenitatea difuz sau focal a parenchimului i
reducerea diferen(ierii cortico-medulare prin scderea amplitudinii ecourilor corticalei.
Parenchimul renal apare ngroat n ansamblu, iar rinichiul, n totalitate, poate produce un
discret efect de amplificare acustic. Datorit hipotoniei i hipoperistaltismului, se poate
constata dilatarea moderat a bazinetului i caliciilor. n diagnosticul pielonefritei acute
difuze, rolul ecografiei const, ndeosebi, n aprecierea severit(ii leziunilor renale, detectarea
momentului n care apare supura(ia i depistarea unor anomalii morfologice favorizante i
care pot fi tratate chirurgical.
Pielonejriro ocur jocol, denumit i nefronie focal lobar, este o infec(ie
flegmonoas produs de ctre germeni Gram negativi, care apare mai frecvent la pacien(ii
diabetici. Clinic, acuzele sunt identice cu cele din pielonefrita acut difuz. Ecografic,
aceast boal se manifest prin apari(ia n parenchimul renal a uneia sau mai multor zone
focale nodulare, cu textur parenchimatoas i care sunt imprecis delimitate, hipoecogene
fa( de cortex sau aproape transsonice i care produc tumefierea local a parenchimului renal.
Uneori, ariile de pielonefrit focal pot avea ecogenitate medie sau chiar mai mare dect a
corticalei renale, situa(ie n care diferen(ierea fa( de o tumor renal este dificil i impune
reexaminarea repetat a pacientului. n evolu(ie, leziunile pot retroceda treptat, odat cu
ameliorarea tabloului clinic, sau abcedeaz.
Pielonejriro emjizemoroos este o afec(iune grav care apare mai ales la pacien(ii
diabetici i este produs de germeni anaerobi (E. coli, Proteus), fiind caracterizat prin
prezen(a de gaz n cile urinare superioare. Gravitatea afec(iunii rezid n faptul c afectarea
renal este bilateral i n tabloul clinic oligosimptomatic ntlnit la aceti pacien(i, principala
manifestare constituind-o insuficien(a renal. Ecografic, n sinusul renal apar zone
hiperecogene nso(ite de con de umbr "murdar" (amestec de umbr i reverbera(ie). Aceste
arii hiperecogene sunt mobile la schimbarea pozi(iei pacientului i se aeaz n zonele
antideclive ale aparatului pielocaliceal. Parenchimul renal este hipoecogen i ngroat. n
formele severe se poate observa prezen(a gazului n corticala renal sau chiar n spa(iul
perirenal.
Infec(ii renale acute supurate
Abcesul renol se manifest clinic prin febr septic i durere lombar. Abcesele
cronice pot evolua cu febr moderat, anemie cronic i pierdere ponderal. Ecografic,
140
abcesul renal se poate eviden(ia atunci cnd diametrul su depete 2 cm. Aspectul ecografic
variaz n func(ie de momentul evolutiv. n perioada de instalare se observ o tumefiere
renal focal, uneori fr modificri structurale ale parenchimului, alteori zona fiind ceva mai
ecogen dect parenchimul sntos nvecinat i prezentnd mici lacune hipoecogene n
centru. n aceast situa(ie, doar tabloul clinic infec(ios acut ajut la diferen(ierea fa( de o
tumor renal de mici dimensiuni. Colec(ia purulent recent constituit se manifest printr-o
zon hipoecogen, aproape transsonic, n parenchimul renal. Limitele ariei sunt neregulate,
iar peretele este gros, slab individualizat. Uneori pot fi observate ecouri intense n interiorul
colec(iei, care reprezint sfacele necrotice sau bule de gaz. Abcesul vechi, organizat, are
aspect similar cu al chisturilor renale, dar amplificarea acustic este redus. Se observ
ecouri fine, dispersate n lumen sau sediment decliv i apar cloazonri, cu septuri groase,
neregulate. Dup tratament medicamentos se poate constata reducerea dimensiunilor
colec(iei, care are ecostructur heterogen, frecvent ecogen, iar n final, n parenchimul
renal apare o cicatrice ecogen, retractil.
Corbunculul renol definete situa(ia n care multiple arii de inflama(ie focal
supureaz i formeaz microabcese, care conflueaz. Ecografic, apare un focar nodular
intrarenal n care, pe un fond parenchimatos cu ecogenitate variat, apar multiple arii
transsonice mici, par(ial confluente, fr amplificare acustic.
Abcesul perirenol se localizeaz mai frecvent n spa(iul perirenal posterior. Apari(ia
sa este consecin(a unei extensii locale a unei infec(ii intrarenale, fiind favorizat de cauze
locale: litiaz, hidronefroz. Abcesul perirenal apare ecografic sub forma unei zone
fusiforme, neomogene, cu structur predominant hipoecogen, localizat posterior de rinichi,
care are tendin(a de a circumscrie rinichiul. Se pot eviden(ia septuri groase i cloazonri. Un
semn precoce n diagnosticul acestei afec(iuni este pierderea mobilit(ii rinichiului fa( de
muchiul psoas. Afec(iunea necesit diferen(iere fa( de modificrile de la nivelul muchiului
psoas (hipertrofie, hematom) i fa( de hematomul subcapsular renal.
Injecroreo unor leziuni renole preexisrenre (HN, chist, tumor, malforma(ii etc.) este
descris odat cu afec(iunile respective.
Infec(ii renale subacute i cronice
Pielonejriro cronic sever este definit ecografic prin asimetrie renal, cu scderea
dimensiunilor renale. Sub(ierea focal a parenchimului renal este datorat unor incizuri
ecogene n parenchim, care fac ca rinichiul s aib contur boselat. Concomitent, se constat
dispari(ia focal a diferen(ierii cortico-medulare, respectiv dintre parenchim i sinusul renal.
Apar mici calcificri intraparenchimatoase la care se asociaz dilatri pielocaliceale de
diferite grade. Mai rar, pot fi observa(i noduli de regenerare cortical care genereaz imagini
pseudotumorale. Leziunile cicatriciale ale parenchimului renal pot fi nso(ite de mici chiste
"santinel" n corticala adiacent. n cazurile de pielonefrit cronic incipient sau cu
severitate moderat, imaginea ecografic este, de obicei, normal. Diagnosticul diferen(ial
ecografic al pielonefritei cronice include infarctul renal cronic, atrofia postobstructiv,
persisten(a lobula(iei fetale, fibrolipomatoza renal, hipoplazia unilateral, starea dup
rezec(ie renal par(ial sau nefrostomie, atrofia neinflamatorie din glomerulonefrita cronic,
necroza papilar, rinichiul iradiat etc.
Pielonejriro xonroqronulomoroos este o afec(iune rar, asociat cu obstruc(ie
litiazic sever. Agen(ii etiologici sunt varia(i: Proteus, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas,
Enterobacter. Anatomopatologic, se constat infiltrarea renal difuz sau focal, cu histiocite
141
ncrcate cu lipide. De obicei, afectarea renal este unilateral. Clinic, pacien(ii acuz durere
difuz n loja renal, febr recurent, disurie i slbire ponderal. n anamnez exist infec(ii
urinare repetate, iar palpatoric poate fi detectat o mas n loja renal. Ecografic, se constat
creterea marcat a volumului renal, tumefiere renal hipoecogen global sau focal,
imagini nodulare hipo- sau izoecogene n parenchimul renal, precum i imagini de litiaz
coraliform n sinusul rinichiului. Exist o form difuz i o form segmentar (focal) a
acestei infec(ii cronice. Diagnosticul diferen(ial cuprinde n primul rnd procesele renale
tumorale.
Tuberculozo renol prezint aspecte ecografice variate, n func(ie de momentul
evolutiv al afec(iunii. La debut, aspectul ecografic renal este normal. n perioada de stare se
pot eviden(ia dilatri localizate caliciale sau/i bazinetale, imagini transsonice sau
hipoecogene n parenchimul renal (cavern) asociate cu calcificri intraparenchimatoase,
precum i leziuni concomitente ureterale (stenoz), vezicale (volum mic, inextensibil) i
scrotale (hidrocel, calcificri). n stadiul avansat al bolii, se poate identifica o mas
pseudotumoral ecogen produs de ctre un tuberculom. Afectarea renal difuz induce
aspectul de rinichi heterogen, cu structura dezorganizat. Calcificrile corticale grosolane,
extinse sunt, de asemenea, elemente de diagnostic pozitiv. Rinichiul mic, mastic, are aspect
ecografic heterogen, striat i nu poate fi evaluat n totalitate datorit conurilor de umbr
generate de calcificri. n pofida multitudinii de semne descrise, nu exist elemente
semiologice ecografice patognomonice pentru tuberculoza urinar incipient sau chiar pentru
afec(iunea florid. n acest context, urografia intravenoas i examenele bacteriologice
urinare rmn metode de elec(ie pentru diagnosticul precoce al TBC renale.
ConJiJozo renol apare mai frecvent la diabetici, la pacien(ii cu caren(e imune sau la
cei supui unor tratamente imunosupresive. Din punct de vedere semiologic ecografic, se
constat dilatri pielocaliciale n care apar ecouri declive, sedimentate, mai ales n bazinet.
Cu timpul, acest sediment se constituie ntr-o mas izo- sau hiperecogen intrabazinetal
(urina fungic) care trimite prelungiri n tijele caliciale. Bilele fungice pot imita litiaza renal
multipl, dar ele produc con de umbr doar n momentul n care se impregnez cu calciu.
Concomitent cu dilatarea, se eviden(iaz ngroarea i dedublarea pere(ilor aparatului
pielocaliceal, datorit edemului mucoasei.
Molocoploclio este o inflama(ie granulomatoas asociat infec(iei cronice cu E. coli.
Cauza apari(iei acestei boli o constituie func(ia monocitar anormal. Afec(iunea este foarte
rar, de obicei unilateral i multifocal. Ecografic, se constat nefromegalie, cu pierderea
diferen(ierii cortico-medulare i creterea ecogenit(ii parenchimului. n cortical apar
aspecte parenchimatoase hipoecogene, multinodulare. Periureteral se constat modificri de
fibrolipomatoz, cu apari(ia unui (esut ecogen gros, n manon. Mucoasa urotelial este
ngroat, cu aspect edema(iat.
n SIDA, este ntlnit frecvent infec(ia renal cu Pneumocystis carinii. n faza acut a
infec(iei, se constat mici focare ecogene, strlucitoare, fr umbr acustic, diseminate
uniform n tot parenchimul renal. n faza cronic, n parenchimul renal apar focare ecogene
mai mari, cu umbr acustic, care produc aspectul de nefrocalcinoz difuz.
Colesreoromul renol reprezint stigmatul unei infec(ii urinare cronice cu evolu(ie
ndelungat. Metaplazia scuamoas a epiteliului pielocaliceal este urmat de descuamare i
acumularea intraluminal de cheratin aglutinat sub form de colesteatom. Clinic, pacien(ii
pot prezenta colic renal, hematurie sau simpl disurie. Ecografic, n lumenul aparatului
142
pielocalicial se eviden(iaz o imagine pseudotumoral, cu ecogenitate medie, nevascularizat.
Sclisrosomiozo urinor se manifest n special n regiunile endemice din Africa.
Organul afectat primordial este vezica urinar, care prezint perete ngroat n mod difuz,
uneori cu calcificri murale. Dei mai rar, afectarea renal const din hidronefroz cu
severitate variat, asociat cu ngroarea mucoasei pielocaliceale.
Leziuni vasculare renale
Leziuni arteriale
Colcijicoreo orrerelor renole se traduce prin ecouri intense, uneori animate de
pulsa(ii, n sinusul renal. Depunerea de calciu n arterele arcuate duce la un aspect punctat
ecogen al jonc(iunii cortico-medulare.
Anevrismul orrerei renole apare sub forma unei zone anecogene, rotund/ovalar,
localizat n sinus, anterior de bazinet, pe care l poate comprima. Pere(ii pot prezenta
calcificri de dimensiuni variate, iar n lumen pot aprea arii cu ecogenitate medie de tip
parenchimatos, care denot tromboza par(ial a anevrismului. Pere(ii anevrismului pot fi
anima(i de pulsa(ii sincrone cu btile cardiace i se poate eviden(ia comunicarea cu artera
renal sau aorta. Examinarea Doppler permite stabilirea unui diagnostic de certitudine prin
eviden(ierea, n lumenul anevrismului, a fluxului arterial turbulent, cu aspect de vrtej.
Srenozo orrerei renole se manifest clinic prin hipertensiune arterial rebel la
tratament, asociat uneori cu suflu arterial abdominal supraombilical. Etiologia poate fi
ateroscleroza, caracterizat prin localizarea stenozei la nivelul ostiumului arterial i inciden(a
crescut la brba(i, sau displazia fibromuscular, situa(ie n care leziunile sunt localizate pe
trunchiul arterei sau chiar pe ramurile segmentare, iar inciden(a este mai mare la femei relativ
tinere. Boala se traduce ecografic printr-un rinichi mai mic - rinichi hipoxic - cu structur
armonioas. Asimetria renal evident atrage aten(ia asupra stenozei unilaterale. Rareori se
poate eviden(ia direct, prin ecografie bidimensional, zona ngustat a lumenului vascular.
Ecografia Doppler permite, la anumi(i pacien(i, stabilirea diagnosticului exact i aprecierea
severit(ii leziunii. Semnele ecografice Doppler ale stenozei arteriale renale sunt directe i
indirecte. Semnul direct de stenoz arterial semnificativ hemodinamic (> 60% ngustare a
lumenului arterial) const n identificarea unei viteze maxime sistolice peste 1,3 m/sec n
artera renal principal. Tot n categoria semnelor directe intr i raportul reno-aortic (RRA)
n care valoarea vitezei maxime din artera renal este mpr(it la valoarea vitezei maxime
din aorta abdominal, la nivelul emergenei arterelor renale. Valoarea RRA > 3,3 indic o
stenoz semnificativ. Semnele indirecte ale stenozei arteriale descriu comportamentul
fluxului n aval de stenoz. ntruct stenozele semnificative determin accelerarea lent i
ntrziat a fluxului, au fost defini(i parametrii care descriu aceste modificri la nivelul curbei
Doppler: timpul de accelerare sistolic > 70 m/sec i panta de accelerare sistolic (indice de
accelerare) 3m/sec2 pledeaz pentru stenoze de peste 60% a arterei renale. Problemele
legate de diagnosticul Doppler al stenozei arteriale renale (in de sensibilitatea relativ limitat
a unor semne care au specificitate bun. n plus, examinarea arterelor renale depinde foarte
mult de experien(a examinatorului, iar durata examinrii poate depi cu uurin( o or.
Arteriografia rmne metoda standard pentru diagnosticul acestei afec(iuni, iar
ultrasonografia Doppler nu are nc un rol bine stabilit n screening-ul pentru depistarea
pacien(ilor care necesit examinare angiografic.
143
Ocluzio orrerei renole se manifest ecografic, n faza acut, prin rinichi cu aspect
ecografic normal i absen(a complet a semnalului Doppler arterial intrarenal. La examinarea
urografic de completare, rinichiul este afunc(ional. n faza cronic, rinichiul este mic,
armonios, cu contur regulat. Semnalul Doppler este absent n trunchiul arterei renale i n
parenchimul renal. Uneori, n parenchim poate fi depistat un semnal arterial slab, atenuat sau
cu aspect tip rezisten( nalt, care provine din colateralele ureterale sau capsulare.
Injorcrul renol seqmenror prezint unele semne ultrasonografice particulare. n faza
acut se constat o tumefiere intraparenchimatoas hipoecogen sau o zon hiperecogen n
parenchim. Aria modificat are, n principiu, form triunghiular cu baza spre periferia
renal. Practic, ns, aspectul este, mai degrab, nodular. Uneori, ecografia bidimensional nu
sesizeaz nici o modificare morfologic n zona infarctat, diagnosticul find stabilit pe baza
lipsei de semnal vascular la examinarea Doppler color sau power. n faza cronic, apare o
depresiune pe suprafa(a rinichiului, asociat cu o incizur sau cu o mic zon hiperecogen n
cortical, de form triunghiular, cu vrful orientat spre sinus. Acest aspect este greu de
diferen(iat fa( de cicatricele corticale din pielonefrita cronic.
Leziuni venoase
Voricele venelor renole produc zone anecogene n sinus care pot imita imaginile
realizate de chisturi. Diagnosticul cert este oferit de examinarea Doppler, care depisteaz flux
de tip venos n lumenul "chisturilor".
Anosromozo splenorenol spontan determin apari(ia, la examinarea Doppler, a unui
flux inversat n vena splenic i modulare respiratorie de tip cav a acestui flux.
Trombozo venei renole este diagnosticat ecografic cu ajutorul unor semne
particulare. n faza acut se constat creterea brusc a dimensiunilor renale, corticala
hipoecogen, tergerea delimitrii cortico-medulare i parenchimo-sinusale i dispari(ia
fluxului venos la examinarea Doppler. Dezvoltarea circula(iei colaterale se eviden(iaz sub
forma unor imagini vasculare anormale la nivel capsular (vene capsulare) i n an(ul
paravertebral (vene ureterale sau gonadice stngi). n lumenul venos apare trombul
hipoecogen, care determin creterea diametrului venei i dispariia fluxului. n faza cronic,
cortexul renal este hiperecogen, rinichiul are dimensiuni reduse i pot aprea calcificri mari
corticale. Vena trombozat cronic nu mai poate fi depistat ecografic, datorit ecogenit(ii
crescute a trombului.
Alte leziuni vasculare
Fisrulele orreriovenoose determin aspecte transsonice intrarenale care nu ntrunesc
niciodat toate caracterele necesare pentru diagnosticul chistului renal simplu. Examinarea
Doppler a acestor forma(iuni permite detectarea fluxului arterial cu rezisten( foarte redus,
precum i a modulrii cardiace a fluxului n vena renal. Fistulele mici pot s nu aib
asociate modificri morfologice i sunt depistate doar prin modificrile de flux pe care le
produc.
Nejroonqiosclerozo se manifest prin reducerea volumului renal, cu contur renal uor
boselat i aspect punctat, hiperecogen, al jonc(iunii cortico-medulare. Uneori jonc(iunea
cortico-medular prezint adevrate mici "perle" ecogene diseminate pe ntinderea ambilor
rinichi.
Necrozo corricol ocur poate fi suspectat ecografic dac la un pacient cu
insuficien( renal acut se eviden(iaz rinichi cu dimensiuni crescute, cu pierderea
144
diferen(ierii cortico-medulare, precum i cu o zon hipoecogen subcapsular continu (n
band), groas de c(iva milimetri. n stadiul cronic, apar calcificri corticale care mrginesc
ariile de necroz.
Necrozo popilor poate s nu aib expresie ecografic. Atunci cnd sunt prezente,
semnele acestei afec(iuni constau n apari(ia unei cavit(i lichidiene (de necroz) la
jonc(iunea cortico-medular. n lumenul cavit(ii poate fi observat (esut hipoecogen, necrotic.
Aceast cavitate poate atinge chiar periferia rinichiului, ocupnd loja uneia sau a mai multor
piramide. Pere(ii cavit(ii sunt neregula(i i se asociaz cu creterea dimensiunilor unei tije
caliceale, care are i ea pere(i neregula(i. Concomitent, apare moderat dilatare bazinetal,
care contrasteaz cu dimensiunile cavit(ii periferice.
SinJromul lemoliric - uremic apare la copii, iar aspectul ecografic variaz dup vrsta
pacientului. La sugar, rinichii au volum uor crescut i cortexul prezint ecogenitate crescut.
La copilul mic, aspectul ecografic renal poate fi normal.

Abces renol Nejriro ocuro
(rinicli qlobol morir Je volum cu
occenruoreo ecoqenirorii corricolei)

Pielonejriro cronic
(scoJereo qlobolo o Jimensiunilor rinicliului cu scoJereo morcoro o porenclimului renol)
143

Nejriro lupico(srrucruro renolo cu moJijicori Microinjorcr renol
qlobole, corricolo obsenro, clisre izolore) (porenclim renol cu ospecr rejlecroqen)


Glomerulonejriro cronico Anqiomiolipom renol
Hemorom subcopsulor renol in resorbrie
(secriune lonqiruJinolo in sronqo si rronsversolo in Jreopro)
146

Chiste renale

Carcinom renal
LITIAZA RENO-URETERAL
Este o entitate frecvent, cu o inciden( variabil la nivelul popula(iei, depinznd de
aria geografic, clim, obiceiuri alimentare.
Cauzele litiazei renale sunt variate, locale sau generale (metabolice), de aici i
compozi(ia diferit a calculilor: oxalat de calciu, fosfat de calciu, fosfat amoniu-magnezian,
acid uric, cistein.
Tabloul clinic cuprinde colica renal tipic, hematuria, uneori cristaluria sau infec(iile
urinare recidivante. Uneori litiaza renal poate fi complet asimptomatic i se descoper
ntmpltor n cursul unei examinri ecografice.
Alturi de radiografia renal simpl i urografia intravenoas, ecografia ocup un loc
important n diagnosticul litiazei.
Avonrojele ecografiei:
eviden(ierea calculilor att radioopaci, ct i radiotransparen(i,
147
examinarea pacientului n procubit evit suprapunerile intestinale,
calculii i modificrile secundare se pot eviden(ia i n cazul rinichilor nefunc(ionali.
Dezovonrojele ecografiei:
nu se vizualizeaz calculii mai mici de 4 mm,
nu ofer date despre func(ia renal ,
sunt mai greu de eviden(iat calculii pe ureterul mijlociu (mai uor cei juxtarenali i
juxtavezicali).
Dioqnosricul poziriv: eviden(ierea imaginii hiperecogene, de form liniar, arcuat,
ovalar, cu dimensiuni mai mari de 3-4 mm, care produce con de umbr posterioar i se
poate eviden(ia n dou inciden(e perpendiculare.
LITIAZA RENALA
Trebuie fcute anumite precizri:
dimensiunea calculului este aceeai, indiferent de unghiul de abord,
conul de umbr poate lipsi,
numrul calculilor se stabilete relativ greu prin aceast metod de
investiga(ie, dac ei nu sunt destul de distan(a(i, calculii coraliformi apar
fragmenta(i, n 3-4 imagini arcuate hiperecogene,
148

Calcul coraliform
diagnosticul este facilitat de prezen(a urinei (transsonice) n jurul calculului,
tipul de transductor, zona focal influen(eaz vizualizarea calculilor.
Ecografia poate preciza, de asemenea, caracterul obstructiv sau neobstructiv al
litiazei, precum i afec(iunile litogene peexistente.
n cazul litiazei obstructive, pot exista mai multe situa(ii:
un calcul n tija calicial realizeaz hidrocalicoz izolat ,
un calcul bazinetal sau la jonc(iunea pielocaliceal poate produce o
hidronefroz extern dac bazinetul este extrasinusal,
obstruc(iile ureterale produc hidronefroz i hidroureter.
ntre afec(iunile litogene preexistente, ecografia poate decela:
-ectopii renale,
-pielonul dublu,
-hidronefroze congenitale,
-simfize renale,
-polichistoze renale.
Dioqnosric Jijerenjiol:
calcificri papilare ( diabet zaharat, abuz de fenacetin),
calcificri n parenchimul renal (nefrocalcinoz, TBC, traumatisme, postiradiere),
calcificri vasculare (diabet zaharat, ateroscleroz, nefroangioscleroz),
modificri patologice fr calcificri (aer n cile urinare, infec(ii urinare cu germeni
anaerobi).
Complicojiile litiazei renale ce pot fi depistate ecografic sunt:
A. ocure: hidronefroza, hidropionefroza, nefrita intersti(ial acut, ruptura fornixului
caliceal urmat de urinom,
B. cronice: atrofia segmentar sau global a parenchimului renal, incizuri corticale
fibroase.
149
TUMORILE RENALE

Cnd exist suspiciunea c o tumor abdominal apar(ine rinichiului,
ecografia este o investiga(ie util, ea stabilind apartenen(a renal i natura solid
sau lichidian a forma(iunii.Totodat, indiferent dac tumora este benign sau
malign, primar sau secundar, ecografia pune n eviden( si alte modificri
renale:
dimensiuni: crescute, determinnd asimetrie renal,
form: bombarea conturului renal i creterea volumului, cu
deformarea unui pol renal sau amprentarea sinusului renal de ctre
tumor,
contur: modificat datorit unei tumefieri focale, uneori poate fi
anfractuos,
structur : este modificat de tumori , ele apar de obicei ca noduli
hipo-, izo- sau hiperecogeni, cu delimitare net sau imprecis fa(
de parenchimul renal.
Trebuie fcute unele precizri:
- ecografia poate identifica tumori de dimensiuni mici, 1-2 cm, care sunt
inaparente urografic,
- ecografia nu poate preciza natura histologic a tumorii, dar poate sugera
malignitatea prin punerea n eviden( invaziei n organele vecine sau vaselor , a
adenopatiei i/sau metastazelor,
- tumorile mai mari, peste 3 cm pot prezenta uneori modificari de tipul:
hemoragie : zone hipoecogene sau anecogene n centrul tumorii sau
hematoame subcapsulare,
necroz : la tumori de peste 6 cm n general, apare ca zon
hipoecogen n tumor, tumorile foarte mari pot prezenta multiple zone
necrotice,
infectarea: pus n eviden( de semne clinice, deoarece ecografia nu
poate face diferen(a,
calcificri : zone ecogene arcuate periferice (coaj de ou) sau focare
ecogene intratumorale, de diverse dimensiuni, forme nodulare sau
punctiforme, nso(ite de con de umbr acustic.
TUMORI BENIGNE:
1.Angiomiolipomul:
- tumor alctuit din (esut adipos, muscular, vascular i fibros,
- mai frecventa la femei de vrst mijlocie, 40-30 ani,
- 80% din persoanele diagnosticate cu scleroz tuberoas prezint i acest
tip de tumor,
- ecoqrojic: forma(iune nodular solid hiperecogen de c(iva cm.,
delimitare net, uneori cu zone transsonice de necroz n centru (tumori
mari), rinichiul apare mrit,
130
1. Pollack, Howard M. and McClennan, Bruce L., eds. Clinical Urography. 2nd Edition:
New York: W.B. Saunders Company. 2000.

Vezica urinar
Explorarea imagistic a vezicii urinare preced tehnicile invazive, de tipul
cistoscopiei. Ecografia este o metod imagistic ce ofer o alternativ rapid, neinvaziv i
neionizant, de evaluare a pere(ilor, con(inutului i func(iei evacuatorii a vezicii. Ea preced
aproape ntotdeauna alte tehnici imagistice sau interven(ionale.
Anatomie Vezica urinar este un organ musculo-membranos, cavitar, cu func(ie de rezervor,
situat anterior de rect i/sau uter i posterior fa( de simfiza pubian. Gradul de reple(ie
determin forma vezicii. n stare de reple(ie complet, vezica ocup diametrul transvers al
micului bazin, avnd forma ovoid cu trei segmente :
- polul superior (domul) este orientat antero-superior, fiind acoperit de peritoneu i se
continu cu ligamentul ombilical median,
- polul inferior, rotunjit, situat postero-inferior, gzduiete, n por(iunea cea mai decliv,
denumit i colul vezical, meatul uretral intern,
- corpul vezicii este cuprins ntre cei doi poli.
n stare de reple(ie, vezica prezint cinci fete: anterioar, posterioar, inferioar i
dou fe(e laterale. Raporturile vezicii urinare difer par(ial ntre sexe i depind de gradul de
repletie:
- anterior: simfiza pubian i ramurile ischiopubiene, mnunchiurile vasculo-
nervoase, cile limfatice obturatoare i fundul de sac prevezical al peritoneului,
- postero-superior: ansele intestinului subtire, colonul sigmoid, uneori apendicele
vermiform, recesul recto-vezical la brbat, iar la femeie, recesul uterovezical i corpul uterin,
- inferior: la brbat: baza prostatei, veziculele seminale, ampulele ductelor deferente
i, mediat de acestea, ampula rectal, la femeie: colul uterin i vagina,
- lateral: vezica n reple(ie vine n raport cu muchii ridictori anali i obturatori
interni, recesurile latero-vezicale i ansele intestinale.
Metodoloqie de examinare
Examinarea ecografic a vezicii urinare este parte integrant a investiga(iei ecografice
a abdomenului i a micului bazin. Datorit faptului c permite transmiterea ultrasunetelor i
c determin dislocarea anselor intestinale din zona de interes, vezica urinar reprezint o
fereastr ecografic util pentru alte structuri anatomice pelviene. Ecografia este metoda
imagistic de utilizat ca prim inten(ie n afec(iunile vezicii urinare.. Pentru examinarea
ecografic bidimensional, cu abord suprapubian, a vezicii urinare, este necesar pregtirea
bolnavului, care presupune umplerea maxim a vezicii urinare. Se utilizeaz un transductor
linear sau sectorial de 3,3 MHz, eventual 3 MHz, care se aplic n zona de abord
suprapubian, n care fereastra ecografic este peretele abdominal anterior. Pozi(ia initial de
131
examinare este pozi(ia de decubit dorsal. Trecerea n decubit lateral este folosit pentru
studiul mobilit(ii unor imagini patologice. Ortostatismul i manevra Valsava pot fi utilizate
pentru eviden(ierea prolapsului de vezic urinar. Sec(iunile utilizate sunt transversale, cu
transductorul aplicat supra- i retrosimfizar, iar planul de US nclinat caudal n diferite grade,
longitudinale (sagitale) mediane i paramediane i oblice.
Gradul de umplere a vezicii urinare i sec(iunea utilizat determin aspectul
trapezoidal sau patrulater cu unghiurile rotunjite. Con(inutul vezicii urinare este transsonic,
perfect omogen. n por(iunea anterioar a vezicii urinare, peretele vezical este ecogen, cu o
grosime de 4 mm la nivelul plcii bazale i de 3 mm n rest. Utiliznd transductoare cu
frecvent nalt (3 - 7,3 MHz), se pot vizualiza trei straturi ale peretelui vezicii urinare:
intern, ecogen, corespunde mucoasei i interfe(ei dintre aceasta i urin,
mijlociu, hipoecogen, corespunde muscularei,
extern, ecogen, corespunde seroasei i interfe(ei dintre seroas i organele
nvecinate. Conturul pere(ilor vezicali este regulat, net delimitat atunci cnd vezica este n
repletie i are aspect plisat cnd vezica se afl n semireple(ie. Pe imaginea ecografic, vezica
prezint un perete anterior, situat n regiunea superioar a

Secjiune rronsversol supropubion prin vezico urinor
ecranului, imediat sub peretele abdominal anterior, un perete posterior n portiunea inferioar
a ecranului, care vine n contact cu rectul la brbati, respectiv uterul i ovarele la femei, i doi
pereti laterali. Utiliznd diferite grade de nclinare caudal a planului de US, pe sec(iunile
transversale pot fi eviden(iate, n spatele peretelui posterior al vezicii, urmtoarele elemente
anatomice:
la femei apare o imagine ovalar, parenchimatoas, omogen i hipoecogen care reprezint
o sec(iune transversal prin polul superior al corpului uterin. De o parte i de alta a acesteia,
n zona unghiurilor laterale posterioare ale vezicii, apar dou imagini hipoecogene, ovalare,
lungi de aproximativ 2 cm, greu vizibile n mod normal, care reprezint ovarele,
la brba(i, nclinnd caudal transductorul, apar dou imagini hipoecogene, relativ simetrice,
rotunde sau ovalare, situate n spatele vezicii urinare i care reprezint veziculele seminale.
Continund nclinarea caudal, apare o imagine parenchimatoas triunghiular cu col(uri
rotunjite, situat n portiunea postero-median, inferior fa( de vezic, imagine care
reprezint prostata. Posterior prostatei se vizualizeaz rectul. De o parte i de alta a pere(ilor
laterali, exist o band sub(ire hipoecogen simetric, band care corespunde muchiului
obturator intern, situat medial de acetabul i capul femural.
132

Muchiul obturator intern (sgeata) i raporturile vezicii urinare cu acesta
Injlamaiile vezicii
Etiologia cistitelor cuprinde: infec(ii bacteriene acute sau cronice (inclusiv infectia
tuberculoas), virale, parazitare (schistosomiaza), tratamentul cu citostatice i radioterapia.
Clinic, pacientii prezint polakiurie, disurie i, adesea, hematurie. Aspectul ecografic este
nespecific. Cistita (acut sau cronic) poate fi nsotit de reducerea volumului vezical i
ngroarea peretelui, care i pstreaz continuitatea. n cistita acut peretele este, de obicei,
normal sau mai ngroat, grosimea nedepsind 1 cm i are aspect plisat. Cistita cronic
prezint uneori peretele ngroat. Grosimea peretelui poate depsi 2 - 3 cm, iar capacitatea
vezical este mult redus. Conturul interior al peretelui este plisat, dar regulat. Principalul rol
al examenului ecografic este de a exclude alte modificri patologice ale vezicii urinare.


Traumatismele vezicii urinare
Traumatismele vezicale pot fi deschise sau nchise (sub/intraperitoneale). Ecografic,
apare o solutie de continuitate la nivelul peretelui vezicii urinare. n vecintatea vezicii apare
o zon transsonic datorat unui hematom sau urinom. n cazul rupturilor intraperitoneale,
apar arii lichidiene localizate n fundurile de sac declive. Dac se produc rupturi vezicale
133
subperitoneale, masele lichidiene sunt bine delimitate i comprim vezica. n plgile
deschise, aerul intravezical determin imagini hiperecogene, cu con de umbr, situate
antidecliv. Sunt explorate ntotdeauna i celelalte organe abdominale, n cutarea unor
imagini sugestive pentru traumatisme asociate. Diagnosticul diferential se face cu vezica
indemn, ntr-un context de politraumatism. Se impune utilizarea complementar a altor
metode de diagnostic: tomografie computerizat, urografie, cistoscopie, punc(ie peritoneal.
LITIAZA VEZICII URINARE
Litiaza vezici urinare d simptomalogie specific i este o important surs de
disconfort, ns nu apare frecvent n patolagie.
Inciden(a acestei boli a inceput s scad semnificativ ncepnd cu secolul 19 n U.S.A
si Europa. In principal, sunt afecta(i adul(i, cu scdere semnificativ la copii. Intre adul(i,
afecteaz mai ales brba(i peste 30 de ani i a fost acociat cu obstruc(ia subvezical. Calculii
vezicali cei mai mul(i sunt dobndi(i secundar dup trecerea lor din sistemul urinar superior,
dar se pot forma i n vezica urinar din cheaguri sanguine re(inute sau detritus necrotic.
Formarea lor direct n vezica urinar poate fi ajutat de prezen(a infec(iei i a stazei urinare,
dar exist i calculi metabolici, similari cu cei forma(i n tractul urinar superior.
Calculii forma(i din acid uric sunt de la nivel vezical, iar cei forma(i din oxalat de
calciu sunt de la nivel renal. Cei mai frecven(i sunt cei compui din acid uric (30%). Calculii
vezicali pot fi unici sau multiplii, n special n asocia(ie cu diverticulii vezicali. Pot fi mici
sau destul de mari nct s ocupe ntreaga vezic urinar. Cei mai mul(i sunt mobili, iar cnd
sunt fici, sunt forma(i pe o sutura, o por(iune intravezical a unei tumori papilare sau a unui
polip, sau pe un stent.
Pacien(ii cu calculi pot fi complet asimptomatici. Totui, unii raporteaz durere
suprapubian, disurie, hematurie, poliurie, nicturie.
Examinarea ecografic transabdominl suprapubian se efectueaz cu transductor de
3,3-3MHz. Se urmrete ntotdeauna anatomia peretelui vezical. Ecografia vezicii urinare se
efectueaz cu un volum de urin satisfcator (300ml) n interior (hiperdistensia i distensia
insuficient duc la rezultate false). Obezitatea mpiedic vizualizarea corect, de aceea se
utilizeaz transductor de 2,3MHz.
Calculul, indiferent de caracterul radiologic, apare sub forma unui arc ecogen cu con
de umbr situat decliv, mobilizabil odat cu micarea bolnavului.
Diagnosticul diferen(ial se face cu: corpii strini (metal, plastic, lemn) care produc imagini
ecogene fr con de umbr, calcificrile n masa tumoral cu aspect similar, dar acestea nu se
pot mobiliza de pe peretele vezical, sondele cu balona plasate intravezical n scop terapeutic,
cu aspect caracteristic.
134
133
TUMORILE VEZICII URINARE
Explorarea imagistic a vezicii urinare preced tehnicile invazive, de tipul
cistoscopiei. Ecografia este o metod imagistic ce ofer o alternativ rapid, neinvaziv i
neionizant, de evaluare a pere(ilor, con(inutului i func(iei evacuatorii a vezicii. Ea preced
aproape ntotdeauna alte tehnici imagistice sau interven(ionale.
Tumorile vezicii urinare sunt afectri ale vezicii relativ frecvente la persoanele n
vrst.
Anatomopatologic, se descriu tumori epiteliale (ale uroteliului), mezenchimale
benigne (leiomioame, hemangioame, neurofibroame etc) sau maligne (rabdomiosarcoame,
leiomiosarcoame, carcinosarcoame etc) i secundare .
CLINIC: - hematurie macroscopic, frecvent intermitent i de regul terminal.
- polakiuria, disuria, ce apar prin invazia detrusorului.
- oliguria n stadiile avansate uremie prin infiltra(ia trigonului.
- algurie progresiv prin pierderea treptat a filetelor nervoase.
ECOGRAFIC, tumorile vezicale sunt jormojiuni cu ecoqenirore crescur, situate
enJovezicol, sesile sou peJiculore, oroore Je pererele vezicii.
Limita detectrii ecografice este de 3 10 mm, uneori 2- 3 mm, pentru tumorile
pediculate i ceva mai mult ( 10 13 mm ) pentru cele sesile.
La o tumor vezical depistat ecografic se studiaz:
1. mobilitatea forma(iunii cu pozi(ia bolnavului,
2. simetria sau asimetria vezicii urinare i mobilitatea vezicii urinare cu
respira(ia,
3. structura i asimetria straturilor peretelui vezical la nivelul forma(iunii,
4. starea structurilor perivezicale, pentru eviden(ierea adenopatiilor iliace,
hipogastrice, lomboaortice,
3. dilata(ia ureterelor i hidronefroza de partea tumorii, mai ales dac tumora
este dezvoltat la baza vezicii, n regiunea trigonului,
6. examinarea regiunii extravezicale, deoarece cancerul vezical care poate
face corp comun, n stadii avansate, cu alte organe, eventuala prezen( a
metastazelor n organele abdominale, mai ales n ficat.
Forme ecografice particulare de tumori vezicale:
- jorme mulriple aspectele vegetante coexist cu cele infiltrative, la acelai bolnav.
- jorme cu evolujie preJominonr exrrovezicol i afectare mai ales a muscularei i
seroasei.
- rumori omoqene i bine delimitat (ex. rabdomiosarcomul la copii) apar ca
forma(iuni parenchimatoase de 1-3 cm, conglomerate endovezical, cu aspect de
136
,ciorchine de strugure. Ele pot produce obstruc(ia cii de evacuare a vezicii, cu
reten(ie urinar i uropatie obstructiv.
- colcijicri rumorole ca focare hiperecogene, uneori cu con de umbr.
- corcinoome inrroJiverriculore . Pere(ii diverticulari fiind sub(iri, iar localizarea
criptic, aceste tumori sunt diagnosticate n stadii avansate.
- cisriro moliqn .
Stadializarea TNM dificil de realizat prin ecografie suprapubian. n acest scop se
utilizeaz mai ales ecografia endocavitar.
STADIUL T1 : neregularit(i i ngroarea discret a peretelui vezical, fr
modificarea structurii i continuit(ii sale. Tumora se dezvolt pe suprafa(a mucoasei.
STADIUL T2 : infiltra(ia superficial a peretelui vezical, fr depirea mucoasei..
Leziunea este limitat la suprafa(a muscularei.
STADIUL T3a : interesarea tuturor straturilor vezicale i ntreruperea continuit(ii
peretelui. Organele nvecinate nu sunt invadate, mobilitatea vezicii urinare fa( de organele
nvecinate este pstrat.
STADIUL T3b : invadarea organelor vecine cu fixarea vezicii la ele, urmat de
pierderea mobilit(ii vezicii fa( de aceste organe. Invadarea ureterelor cu uretero-
hidronefroz consecutiv, se ncadreaz n acest stadiu.
Diagnosticul diferen(ial : se face cu :
1. litiaza vezical, n cazul tumorilor calcificate (fixate la peretele vezical).
2. corpii strini endovezicali (forme bizare, mobile, ecogene, cu con de
umbr posterior).
3. endometriomul forma(iune parenchimatoas sau chistic ce face corp
comun cu peretele vezical, pe care l deformeaz (i deformeaz forma i
mrimea n func(ie de ciclul menstrual).
4. cancerul prostatic care infiltreaz trigonul.
3. tuberculoza vezicii urinare.
6. lobul median al adenomului de prostat, n sec(iuni transversale.
7. cheagurile sanguine, care pot nso(i i masca tumorile generatoare de
hematurie (hiperecogene, inomogene). Acestea se pot detaa de perete,
sunt deformabile, compresibile cu transductorul. Aspectul se modific
rapid prin fibrinoliz. Se recomand reexaminarea pacientului dup ore
sau zile.
8. leziuni pseudotumorale: inflama(ii pseudotumorale, condiloame
acuminate.
137
DEFORMRILE i INVADRILE VEZICII URINARE PRODUSE de
MODIFICRI PATOLOGICE ale ORGANELOR NVECINATE
Amprentele la nivelul vezicii sunt produse de prostat, uter, ovar i intestinul
terminal. Tumorile maligne ale acestor organe pot invada vezica, tergnd conturul vezical i
producnd fixarea vezicii de organul respectiv. Modificri de ,invadare vezical urmate de
fistule entero-vezicale pot fi ntlnite i n boala Crohn. Deformarea i amprentarea
extrinsec a vezicii poate fi determinat i de modificri patologice intraperitoneale (chist
hidatic sau mezoteliom peritoneal).
IMAGINI PENTRU PATOLOGIA TUMORAL VEZICAL

138
MALFORMA[IILE VEZICII URINARE
Divizoreo conqenirol o vezicii urinore se traduce prin aparitia a dou sau mai multe
imagini transsonice n loja vezical, formate prin duplicatia vezicii urinare sau prin aparitia
unor septuri intravezicale. n duplicatia complet a vezicii urinare, ecografic apar dou
imagini transsonice distincte, fiecare avnd un ureter propriu si o uretr proprie. n duplicatia
incomplet cele dou vezici sunt alturate, dar au un col vezical comun si se dreneaz ntr-o
singur uretr. Aceast anomalie este mai rar dect duplicatia complet si se asociaz cu
malformatii ale organelor nvecinate. La pacientii cu septare a vezicii urinare, un sept sagital
mparte vezica n dou jumtti. Numai una dintre jumtti este conectat cu uretra. Dac
jumtatea obstruat este conectat la un ureter, atunci rinichiul corespunztor este
hidronefrotic si displazic. Partea obstruat a vezicii poate comprima partea functional,
producnd obstructie a acesteia si suferint renal consecutiv. Septarea incomplet sagital a
vezicii este mai rar si, singur, nu produce simptome clinice. Poate exista si septare
orizontal, rar, care este de obicei incomplet si asimptomatic.
Malformatiile vezicii urinare

Duplicatie completa a VU si uretra in plan coronal
US-incidenta transversala arata doua vezici urinare(a,b) fiecare cu perete
muscular propriu. Cistouretrografie retrograda prin cele doua orificii uretrale-incidenta laterala arata 2 VU a-
anterioara, b-posterioara

139
Meqovezico este caracterizat printr-o imagine transsonic a vezicii, foarte mare,
volumul vezicii depsind 1000 cm
3
. Functionalitatea vezical poate fi bun. Aceast
afectiune poate coexista cu megadolicocolonul. Uneori, peretii sunt subtiri, fr trabecula(ie
si malforma(ia este asociat cu reflux vezico-ureteral i dilata(ie ureteral, producnd staz
urinar. Clinic, megavezica determin infec(ii urinare cronice. Se impune diagnosticul
diferen(ial fat de vezica din sindromul stazei vezicale si vezica neurogen.
Diverriculii conqeniroli apar ca imagini transsonice mari, adiacente vezicii urinare, cu
colet bine vizibil i comunicare cu lumenul vezical. Acest tip de diverticuli sunt situati, de
obicei, pe peretele lateral sau antero-superior al vezicii.
Diverticuli congenitali mari ai vezicii urinare
Urererocelul este o dilatatie chistic a ureterului terminal. Aceast afectiune se
clasific n forme simple si forme ectopice. Majoritatea formelor ectopice sunt asociate cu
duplicatie pielo-ureteral. De obicei, portiunea dilatat a ureterului protruzioneaz n
interiorul vezicii urinare, dar alteori protruzioneaz n afara vezicii urinare. n formele
ectopice, orificiile ureterale, sunt localizate la nivelul colului vezical sau n portiunea
superioar a uretrei. Distensia ureterocelului poate fi foarte mare, producnd obstructia
segmentului ureteral inferior sau a orificiului ureteral contralateral.
Urererocel simplu- inciJenro rronsversolo ororo o imoqine rronsonico bine Jelimiroro cu
perere propriuce se proiecreozo in VU
160
Urererocel ecropic- inciJenro lonqiruJinolo
Volvo urerrol posrerioor este un pliu mucos congenital la nivelul uretrei posterioare
n regiunea veru montanum, pliu care produce un orificiu ngust printr-o combinaie ntre
stenoz si valv mucoas. Ecografic se vizualizeaz dilatatia uretrei prostatice (deasupra
valvei), hipertrofia detrusorului cu accentuarea trabeculatiei si, frecvent, diverticuli vezicali.
Ureterele sunt dilatate si sinuoase, cu grade variate de hidronefroz, uneori asimetric si
reflux vezico-ureteral frecvent. Displazia renal completeaz tabloul clinic, fiind de grade
variate, pn la aspectul multichistic.
Volvo urerrolo posreriooro-inciJenro rronsversolo ororo o VU cu robeculorie si pereri exrrem
Je inqrosori
Clisrele conqenirole apar ca imagini transsonice, bine delimitate, situate intravezical,
cu diametrul de c(iva centimetri. Chistele pot fi localizate pe peretele superior, pe linia
median (chisturi de urac) sau pe planeul vezical (chiste trigonale).
Hernio vezicii urinore se poate produce prin canalul inghinal sau prin orificiul
femural. Ecografic apar zone transsonice, bine delimitate, cu topografia corespunztoare.
Lumenul acestor arii transsonice se afl n continuitate cu lumenul vezicii urinare.
Sinusul uroqenirol reprezint persisten(a unui stadiu embrionar in care tracturile
genitale i urinare dreneaz printr-un orificiu perineal comun.
161
Sinus uroqenirol-inciJenro rronsversolo o VU obrinuro Jupo umplereo ocesreio cu solurie
solino , ororo un voqin Jiloror siruor posrerior JeVU
Aqenezio , lipoplozio vezicolo, sinJromul Prune-Belly, Jiverriculul vezico- urocol i
alte malformatii cloacale sunt afectiuni plurimalformative ce se dezvolt n perioada fetal n
cadrul crora se intlnesc i malforma(ii de tract urinar.


Examinarea Ecografic a Prostatei i Veziculelor Seminale
InJicojii
Pentru examinarea prostatei:
-hematuria,
-tulburri urinare,
-dureri abdominale n etajul inferior,
-determinarea reziduului postmic(ional.
162
Pentru examinarea veziculelor seminale:
-hemospermie,
-infertilitate,
-stadializarea cancerului de prostat,
-ejaculri dureroase,
-algii perineale.
Anoromie
Prostata este un organ retroperitoneal situat anterior de rect i inferior de vezica
urinar. Glanda are form conic, cu baza aezat superior, cu dimensiuni de 3,3 cm lungime,
4 cm l(ime i 2,3 cm diametrul antero-posterior. Prostata nconjoar gtul vezicii urinre i
por(iunea ini(ial a uretrei. Superior de prostat i posterior de vezica urinar se gsesc
veziculele seminale. Prostata este mpr(it n (esut fibromuscular i glandular.
Por(iunea glandular este divizat n mai multe zone:
Zono cenrrol se extinde de la baza prostatei pn la verum montanum i
nconjoar ductele ejaculatorii. Este cunoscut sub numele de lobul mijlociu, ce
formeaz partea postero-superioar a glandei.
Zono perijeric este localizat periferic, posterior i lateral por(iunii distale a
uretrei prostatice. Este cea mai mare zon. Este cunoscut sub denumirea de lobii
laterali drept i stng.
Zono Je rronzijie este localizat lateral de ambele pr(i ale uretrei proximale (cea
mai mic zon).
La suprafa(, prostata posed un strat dens de (esut conjunctiv, care con(ine
numeroase fibre elastice i un numr mare de celule musculare netede, ce formeaz capsula
proprie.
Veziculele seminale au aspect de structuri saculare, n numr de dou, simetrice, de
mrime variabil. Sunt situate superior de prostat, posterior de vezica urinar, anterior de
rinichi.Veziculele seminale se altur vaselor deferente pentru a forma ductele ejaculatorii.
Ductele ejaculatorii abordeaz baza prostatei pe care o traverseaz ctre uretra prostatic spre
verum montanum.
163
Aproximativ 30% din cancerele prostatei se dezvolt n por(iunea posterioar a zonei
periferice. Conform unei alte statistici 70% din neoplasmele de prostat se dezvolt n zona
periferic, 20% se dezvolt n zona de tranzi(ie i 10% se dezvolt n zona central a
prostatei.
Telnici Je exominore ecoqrojic o prosrorei
Examinarea ecografic a prostatei se face, de preferin(, dup un tueu rectal, pentru a
avea date clinice obiective despre bolnav.
Tehnicile de examinare ecografic a prostatei sunt:
Transabdominal (clasic) prin abord suprapubian (transvezical).
Prin abord perineal direct.
Pe cale endoluminal:
-transrectal,
-endouretral,
-endovezical.
Tehnica clasic, prin abord suprapubian:
Se face cu transductor de 3,3 sau 3 MHz.
Pacientul este n decubit dorsal.
Este necesar reple(ia vezicii urinare pentru a ndeprta ansele intestinale din
ultrasunetelor i pentru a ob(ine o fereastr sonic.
Se realizeaz sec(iuni transversale i longitudinale, frecvent cu nclinare cranio-caud
transducerului pentru a vizualiza retropubian.
Examinarea cu vezica n reple(ie este necesar:
-pentru determinarea volumului vezical,
-pentru examinarea lojei prostatice i a prostatei.
Se face obligatoriu examen postmic(ional, pentru aprecierea reziduului vezical.
Tehnica prin abord transperineal:
- se efectueaz cu pacientul n decubit dorsal cu coapsele deprtate,
164
- se utilizeaz transductori de 3 MHz,
- zona de aplicare a transductorului este trigonul perineal anterior,
- se ob(in imagini mai bune pe sec(iune transversal dect sagital.
Tehnicile endoluminale:
Transrectale (1960 Watanabe):
-se folosesc transduceri speciali, rotativi cu frecven(e de 3-10 MHz, proteja(i de prezervativ,
-pacientul este n decubit lateral stng sau n pozi(ie genupectoral,
-se ob(in sec(iuni axiale, transversale ale prostatei,
-avantajul este c permit analiza structural anatomo-zonal, fcndu-se posibl depis
modificrilor de structur,
-dezavantajele constau n faptul c este greu de apreciat volumul prostatei, rsunetul vezi
eventualul reziduu postmic(ional.
Endouretrale i endovezicale:
-folosesc transductori rotativi sau liniari, multicristale cu frecven(e de 3-10 MHz,
-se efectueaz cu pacientul n decubit dorsal i lateral,
-se ob(in sec(iuni axiale transversale cu sondele rotative sau sagitale cu sondele liniare.
Aspecrul ecoqrojic normol
Principalii parametrii de urmrit la examinarea ecografic a prostatei sunt: aspectul, con
structura, biometria i morfologia sa.
Conturul prostatei normale este neted, regulat. Baza prostatei este, de obicei, bine delim
printr-o interfa( cu peretele VU. Fa(a postero-inferioar este mai bine delimitat dec
anterioar datorit diferen(ei de gradient acustic pe care o are fa( de loja celulo-fibroa
plexurile venoase periprostatice (ce au o ecogenitate crescut).
Structura prostatei:
-este de ecogenitate medie,
-are aspect omogen, exceptnd trei zone ce pot apare transsonic sau cu ecogenitate dif
zona median i canalele ejaculatorii.
Morfologia prostatei se refer la aspectul i la forma glandei:
-pe sec(iune transversal forma este ovalar cu axul mare transversal,
-pe sec(iune longitudinal forma este triunghiular cu vrful cudat,
-n sec(iune axial transvers, pe cale endoluminal, aspectul poate fi ovalar sau de triu
isoscel.
Aspectul zonelor prostatei:
Zona central (13-20% din volumul total):
-este greu eviden(iabil ecografic,
-este strbtut de ductele ejaculatorii,
-dezvolt aprox. 10% din adenocarcinoamele de prostat.
Zona de tranzi(ie (3-10% din volum):
-are aspect ecografic heterogen,
-dezvolt adenom de prostat,
-dezvolt aprox. 20% din adenocarcinoamele de prostat.
Zona periferic (70-73% din volum):
-aspectul ecografic este izoecogen,
-dezvolt aprox. 70% din adenocarcinoamele de prostat.
163
Zonele glandulare au tendin(a de a apare ecogene, n timp ce structurile fibro-musculare
reflect mai pu(in undele sonore, apar hipoecogene.
Biometria prostatei:
-Diametrul maxim transvers, pe sec(iune transversal trebuie s fie maxim 33-40 mm,
-Diametrul antero-posterior (maxim) este variabil: depinde de gradul nclinrii sondei,
-Diametrul maxim cranio-caudal (nl(imea) este diametrul apreciat n sec(iune longitud
ntre baz i vrful glandei: maxim 30 mm,
-Calcularea rapid a volumului prostatei (legea elipsoidului) : VD transvers x D a
posterior x D craniocaudal x 0,3233 12-16cmc. Dimensiunile maxime sunt 20 cmc la tin
40 cmc la btrni.
-Indicele prostatic (calculat pe sec(iune transversal) Dtransvers x Danteroposterior. Un i
mai mare de 20 este patologic.
-Aprecierea reziduului vezical postmic(ional (dup golirea VU).
Veziculele seminale apar ecografic ca structuri transsonice simetrice, formnd un unghi cu
baza prostatei, cu ecogenitate variabil (mai mare ca VU, dar mai inferioar prostatei). Au
contur policiclic, con(inut lichidian. Sunt mai uor de vizualizat atunci cnd vezica urinar
este par(ial plin. Se vizualizeaz n scanrile transversale, n axul lung. Sunt dispuse arcuat,
sub form de pan. Au dimensiunide 2,6/1,6/0,3 cm. Sunt nconjurate de (esut grsos
perivascular cu aspect hiperecogen.
Poroloqio prosroric
Se refer n principal la :
-proliferarea elementelor glandulare sau fibromusculare,
-inflama(ii acute sau cronice prostatice,
-cancerul prostatic,
-litiaza prostatic.
Are punct de plecare zona tranzi(ional.
Hpierrrojio beniqn Je prosror
Apare frecvent peste 40 de ani .
n func(ie de elementele tisulare ce prolifereaz se descriu dou forme
anatomopatologice:
166
-proliferarea elementelor glandulare determin apari(ia adenomului de prostat- -
proliferarea elementelor fibro-musculare duce la apari(ia fibromoiomului.
n func(ie de localizare se disting mai multe tablouri ecografice:
-hipertrofie global benign,
-hipertofie bilobat,
-hipertrofia lobului median,
-hipertrofie nodular izolat.
Hiperrrojio qlobol beniqn
Prezint ecografic:
-mrirea armonioas a volumului prostatic n toate diametrele,
-contur net al prostatei,
-ecostructur omogen, cu densitate variabil,
-asociaz frecvent o bombare uniform a planeului vezical.
Hiperrrojio bilobor
Are n general acelai aspect ca i hipertofia global benign i o mai net subliniere a
celor 2 lobi n sec(iune transversal.
Hiperrrojio lobului meJion
Apare ecografic ca imagine hipoecogen, localizat pe linia median, sub planeul
vezical pe care l ridic cu aspect de dop de ampanie.
Hiperrrojio noJulor izolor
Se prezint ca o plaj rotund-ovalar, cu contur regulat, fr delimitare periferic, situat
frecvent n por(iunea cranial, frecvent cu structur omogen (poate fi i neomogen).
Procesul injlomoror
Prosroriro ocur
Se caracterizeaz prin:
Creterea difuz n volum a prostatei, ce capt un aspect rotund , aproape sferic.
tergerea interfe(ei posterioare ce delimiteaz prostata (tergerea capsulei).
Ecogenitate sczut global cnd este vorba de o prostatit inflamatorie, n interior
aprnd una sau mai multe plaje pseudolichidiene semnificnd microabcese ce pot
apare n evolu(ia prostatitei acute.
Semne indirecte asociate, precum:
-deformarea veziculelor seminale ce apar turtite sau nu se vizualizeaz ecografic,
-microabcese la nivelul veziculelor seminale.
Prosroriro cronic
Prostata poate fi normal, uor crescut de volum, foarte rar atrofic.
Prezint ecogenitate variabil, frecvent heterogenitate, cu noduli hiperecogeni sau
calcificri.
Pot exista semne asociate, precum devierea ecoului median (uretra prostatic) de
ctre nodul. Calcificrile pot fi reprezentate, fie de un nodul calcificat, fie de calculi
prostatici.
Liriozo prosroric
Apare ecografic ca imagine hiperecogen cu con de umbr acustic. Pot fi calculi:
-fali: calculi migra(i din cile urinare superioare,
167
-adevra(i: ce apar n dilatarea de ducte excretorii (acinii glandulari prostatici), greu
de diferen(iat de calcificrile prostatice multiple i de litiaza prostatic.
Concerul prosroric
Din punct de vedere anatomo-patologic cea mai frecvent form de cancer al prostatei
este adenocarcinomul.
Mai exist:
-rabdomiosarcomul,
-leiomiosarcomul,
-sarcoame embrionare.
Punctul de plecare al majorit(ii cancerelor de prostat l constituie zona periferic.
Aproape 23% din tumorile de prostat au originea n zona central. Din punct de vedere
ecografic evolu(ia este frecvent n 3 timpi:
Timpul I:
-apari(ia unui nodul, frecvent hipoecogen, n periferia prostatei, ini(ial bine delimitat,
-gland de dimensiuni normale i simetric.
Timpul II:
-nodulul se extinde spre interiorul glandei, cu delimitare mai difuz,
-apare asimetria glandei, cu deformarea localizat a conturului.
Timpul III:
-extensia nodulului n afara capsulei,
-apare un semn ce depinde de extensia neoplasmului prostatic: lipsa vizualizrii unei
vezicule seminale (av-nd ca semnifica(ie invazia ei) sau asimatria de volum a
veziculelor seminale.
168
Forme clinice:
Forma nodular a neoplasmului prostatic:
-este greu de diferen(iat de hipertrofia focal nodular,
169
-este obligatorie punc(ionarea unei astfel de imagini.
Forma infiltrant a neoplasmului prostatic este mai rar. Prezint:
-prostata mrit de volum, cu cuntur neregulat,
-structur heterogen,
-greutate de diferen(iere de prostatita cronic (cu volum crescut),
-estomparea conturului prostatic este un semn de alarm, avnd semnifica(ia invaziei
lojei fibroase a prostatei. n astfel de cazuri se execut o punc(ie.
Potrivit sistemului prognostic de clasificare al lui Gleason, adenocarcinoamele se
clasific n: bine, moderat i slab diferen(iate. Mai mult de 90% din metastazele la
distan( apar la nivelul osului, dar pot fi implicate i (esuturile moi precum
ganglionii limfatici, plmnul i ficatul.
Simpromoroloqio clinic include un nodul plpabil (observabil la mai mult de 30% din
pacien(i), disurie, reten(ie de urin, hematurie trminal i incontinen( urinar.
Dioqnosricul este dificil n stadiile precoce. Se pune pe:
Tueu rectal efectuat de rutin sau pe o simptomatologie asemntoare cu cea
amintit,
Fosfataza alcalin crescut efectuat nainte de tueul rectal, detecteaz
adenocarcinoamele de prostat care au penetrat capsula prostatic,
Antigenul specific de proststat (ASP) este un marker tumoral diagnostic. Tueul
rectal modific valorile ASP, de aceea recoltarea de snge se face la distan( de
tueul rectal sau naintea lui,
Ultrasonografia transrectal este cea mai valoroas metod pentru evaluarea
mrimii prostatei i pentru efectuarea precis a punc(iei-biopsiei pentru leziunile
ce nu sunt vizibile,
Confirmarea AC de prostat se face prin punc(ie-biopsie.
Patologia veziculelor seminale
Modificrile patologice sunt reprezentate de:
Mrirea de volum a veziculelor seminale n prostatite sau veziculite.
Micorarea volumului veziculelor seminale n hipotrofia difuz benign:
Absen(a vizualizrii veziculelor seminale n invazia de adenocarcinom
prostatic.
Forma(iunile chistice sau tumorile primitive:
Forma(iunile chistice pot fi:
-congenitale asociaz frecvent agenezie renal ipsilateral,
-dobndite, frecvent secundare afec(iunilor prostatice. Chistele dobndite
afecteaz decadele 3-4 de via(. Prezint simptome precum disurie,
hematurie, epididimit recurent, infertilitate, durere la ejaculare.
Tumorile:
-sunt greu de diagnosticat,
-au aspect variabil, de obicei forma(iune hipoecogen, subvezical,
paramedian dreapt sau stng. Se asociaz frecvent cu creterea de
volum a veziculei seminale de partea opus. Absen(a modificrii prostatei
sugereaz un proces patologic primitiv.
170
References:
1. Kurtz and Middleton. The Requisites for Ultrasound. 1993
2. Hagen-Ansert, Sandra. Textbook of Diagnostic Ultrasound. 4th edition 1993
Examinarea Ecografic a Scrotului i Testiculului
InJicojii:
1.Inflama(iile scrotului.
2.Traumatisme.
3.Infec(ii.
4.Durere.
3.Testicul aparent absent .
6.Hemospermie.
7.Infertilitate.
Preqrire
1. Nu este necesar o pregtire prealabil.
2. Pacientul st n decubit dorsal. Penisul este ridicat pe abdomen i acoperit cu un
prosop. Gelul se aplic liber acoperind scrotul.
3.Transducerul. Este de preferat un transducer de 7,3 MHz sau mai mare, n special la co
Telnic
Se scaneaz ambele testicole din unghiuri diferite. Se compar testicolele n pro
similare.
Testicolul normal
Testiculul normal este oval, omogen i hiperecogen.
1. Lungimea medie la adult este de 3 cm.
2. L(imea medie este de 3 cm.
3. Diamertrul vertical este de 2,3 cm.
Epididimul se afl pe fa(a inferioar a testiculului i este mai hiperecogen. Este subd
ntr-un cap, corp i o coad, capul fiind cel mai bine eviden(iat ecografic.
Poroloqio scrorului
Injlomojio
Inflama(ia scrotului se poate datora:
1. Hidrocelului. Fluidul din scrot va nconjura testicolul, eviden(iindu-se o zon trans
variabil ca mrime i pozi(ie. Dac fluidul se datoreaz unei inflama(ii sau
traumatism, se pot eviden(ia ecouri hiperecogene corespunznd unor resturi tis
Testiculul trebuie examinat cu aten(ie pentru a exclude o cauz malign.
2. Traumatismului i torsiunii testicolului.
3. Herniei.
4. Varicocelului.
171
3. Maselor testiculare (tumori sau infec(ii). Majoritatea tumorilor testiculare sunt ma
Tumorile pot fi hipo- sau hiperecogene, iar testicolul poate fi mrit n volum sau no
Cele dou testicole trebuie comparate, deoarece o tumor poate nlocui ntreg (esutul n
i poate fi recunoscut doar ca urmare a diferen(ei de ecogenitate. Chiar dac cele
testicole au ecogenit(i egale, prin aplicarea unei uoare presiuni cu transducerul se
eviden(ia o mic tumor, care la o scanare de rutin nu ar fi evident. Uneori poate fi
de distins ntre o tumor i o infec(ie (ex. tuberculoz).
Tesricol mic sou obsenr
Imposibilitatea eviden(ierii unui testicol n interiorul scrotului indic absen(a lui.
examenul clinic al canalului inghinal relev o mas palpabil, ecografia poate demonstra lo
mrimea acelei mase, dar nu poate diferen(ia (esutul testicular de un nodul limfatic cresc
dimensiuni. Dac nu exist o mas palpabil n regiunea inghinal la examenul clinic, exami
ecografic nu este indicat.
LpiJiJimul
Epididimul se poate infecta sau se poate transforma chistic.
1. Epididimita. Ecografia va demonstra un epididim mrit i hipoecogen pe partea afe
Dac exist o orhit asociat, testicolul va fi de asemenea hipoecogen n compara
cel contralateral. Epididimita cronic va prezenta zone hipo- i hiperecogen
organului afectat.
172
2. Chitul epididimar. Chisturile pot fi unice sau multiple i sunt limitate la epid
Testiculele nu sunt afectate. Chistele epididimale trebuie diferen(iate de varicocele
sunt tubulare).
Troumorismele
n urma traumatismelor testicolele pot fi mrite sau rmn normale n dimensiuni. n ca
care exist exces de lichid n scrot, testiculele trebuie examinate n multe planuri diferite pen
exclude o ruptur. Testicolul traumatizat are un aspect ecogenic mixt, mai ales cnd exis
hematom intern sau un abces consecutiv. Sngele n scrot are un aspect lichidian, deseo
ecogenitate mixt datorit cheagurilor sangvine.
Torsiuneo Je orqon
Diagnosticul de torsiune de organ poate fi dificil de pus ecografic, dar dac torsiu
compromis aportul sangvin normal, ecografic se eviden(iaz o scdere a ecogenit(ii n s
acut, comparativ cu un testicul normal. Poate exista lichid scrotal asociat (hidrocel).
173
Hernio
Organele (oment, mezenter sau anse intestinale) care prolabeaz printr-o hernie inghin
scrot sunt de obicei asociate cu un mic hidrocel. Ansele intestinale au aspect de mas com
aflat ntr-un lichid transonic. n cazul n care intestinul con(ine mase solide vor apare i im
hiperecogene.
Voricocelul
Cnd venele de drenaj ale testicolelor i epididimul sunt dilatate, examenul ecograf
eviden(ia multiple structuri tortuoase, tubulare, hipoecogene la periferia i n jurul testicu
care va fi mai mic dect un testicul normal. Varicocelul apare mai frecvent pe partea stng
poate asocia cu infertilitate. Testiculul subjacent trebuie scanat cu aten(ie pentru a exclu
tumor i varicocelul trebuie diferen(iat de spermatocel (manevra Valsalva va produce dila
venelor).
174
References:
2. Brant, William E. and Helms, Clyde A, eds. Fundamentals of Diagnostic Radiology.
2nd Edition: Philadelphia, PA: Lippincott Williams 8 Wilkins. 1999.
3. Kurtz, Alfred B. and Middleton, William D. Ultrasound The Requisites. St. Louis,
Missouri: Mosby-Year Book, Inc. 1996

SPLINA ~ este cel mai mare organ limfoid al organismului. Identificarea sa, punerea
eviden( a modificrilor de volum, form i dispozi(ie anatomic, precum i a afec(iunilor
173
plenice localizate poate fi efectuat prin ultrasonografie. Acurate(ea metodei depete tehnicile
dioizotopice i se apropie de cea a tomografiei computerizate.
InJicojiile ecoqrojiei: - sindromul splenomegalic
- tumori splenice
- tumori de hipocondru stng
- boli de sistem
- tromboza de sistem venos port
- sindromul hipertensiunii portale
- traumatisme splenice i de hipocondru stng
- sidromul febril prelungit
Anoromie
Splina este un organ parenchimatos localizat in hipocondrul stng, n pozi(ie nalt i
ofund subdiafragmatic, ascuns sub rebordul costal. Dei este un organ intraperitoneal,
ozi(ia sa posterioar explic de ce splina este palpabil numai n condi(iile creterii
onsiderabile a volumului su. Cel mai frecvent, are forma unui bob de cafea cu fa(a extern
onvex, iar cea intern concav sau rectilinie. Axul splinei este oblic, rareori vertical sau
izontal, cu extremitatea posterioar (superioar) la nivelul coastei a IX-a i extremitatea
nterioar (inferioar) la nivelul coastei a XI-a.


natomic i se descriu:
2 jeje - fa(a diafragmatic
- fa(a visceral cu cele trei fosete: -gastric
-renal
-colic
2 morqini - marginea anterioar (crenelat)
- marginea posterioar
2 poli - polul posterior(superior)
176
- polul anterior(inferior)
hilul splenic situat ntre foseta gastric i cea renal
Raporturile splinei sunt urmatoarele:
- prin fa(a diafragmatic, cu hemidiafragmul stng i recesul pleural costo-
diafragmatic stng
- prin foseta renal, situat la extremitatea fe(ei viscerale, cu fa(a anterioar a
rinichiului stng i, uneori, cu glanda suprarenal stng.
- prin foseta colic, situat antero-inferior pe fa(a visceral, cu flexura stng a
colonului.
- prin foseta gastric, situate superior hilului splenic, cu corpul stomacului
- prin extremitatea posterioar se apropie de coloana vertebral la nivelul vertebrei D10
In por(iunea mijlocie a fe(ei viscerale se gsete hilul splenic cu artera i vena splenic.
ena port pornete de la acest nivel avnd o direc(ie dinafar nuntru, dinapoi nainte i uor
e sus in jos. In mod constant, ea se gsete dispus pe versantul potero-superior al pancreasului,
e care se deprteaz numai la nivelul capului, unde, prin unirea cu vena mezenteric superioar,
a natere venei porte.
Principalul vas care dreneaz sngele intestinal, vena port se alipete celorlalte dou
emente ale pediculului hepatic: coledocul (aflat antero-extern de port) i artera hepatic
ntero-intern).
Dimensiunile slinei sunt variabile, ntruct exist numeroase variante ale morfologiei
ormale. La adult, splina msoar ntre11-13cm n diametrul axului su lung, dispus paralel cu
oasta aX-a , 3-3cm n diametrul transversal , 7-8cm n diametrul antero-posterior.


Anoromio ecoqrojico o splinei
Ecografia studiaz forma anatomic, modificrile de contur, pozi(ia, dimensiunile,
porturile, aspectul hilului i structura normal a splinei.
177
Se accept ca normale, variante ale - formei (bob de cafea, felie de organ,triunghiulara),
- pozi(iei (orizontal, anterioar - vecin cu lobul hepatic
stng, sau joas, mobil la multipare)
- numrului (spline accesorii, polisplenie)
Splina se delimiteaz net de structurile adiacente, conturul su fiind variabil n func(ie
e portiunea anatomic anlizat. Astfel, fa(a diafragmatic are un contur convex, net i regulat,
r fa(a visceral are un contur concav sau rectiliniu. Constatarea unei convexit(i a fe(ei
scerale oblige la suspectarea unei tumori splenice. Crenelurile marginii anterioare nu pot fi,de
bicei, clar identificate.

Pe sectiune longitudinal, splina are aspectul unei jumt(i de cerc, delimitat superior (pe
maginea ecografic) de diapfragm. Antero-inferior, se vizualizeaz imaginea caracteristic a
nichiului. Por(iunea superioara se vede clar continuat par(ial de zona puternic reflectogen a
rului colic.
Pe o sec(iune transversal, splina este alipit de peretele latero-toracic.


In hilul splenic pot fi recunoscute artera i vena splenic, cu un traiect sinuos spre medial,
e marginea superioar a cozii pancreasului. Vena splenic poate fi urmrit n deosebi cu
utorul aparatelor n timp real, de la origine pn la unirea cu artera mezenteric superioar.
ste prins pe sec(iunile transversale n axul lung avnd un traiect ncurbat. Vena port are un
alibru normal de 12-13 mm cu varia(iuni individuale. Realizeaz aspectul unei imagini tubulare,
178
ansonice cu pere(i mai reflectogeni. Bifurca(ia portei poate fi studiat n hilul hepatic, avnd o
rma de T.
Ecostructura parenchimului splenic este extrem de omogen, asemntoare cu cea hepatic,
ar cu ecogenitate mai mic dect a acestuia.
In mod normal, pn la 30% din indivizi pot prezenta spline accesorii. Ecostructura acestora
te identic cu cea a splinei normale, dimensiunile de la c(iva mm pn la 3 cm, forma, n
eneral, rotund i localizarea in lungul cozii pancreasului sau n vecintatea polului inferior al
plinei. Recunoaterea splinei accesorii are importan( n diagnosticul diferen(ial fa( de mase
olide apar(innd cozii pancreasului, suprarenalei stngi sau retroperitoneului.

MeroJoloqie Je exominore
Situa(ia anatomic nalt i profund a splinei face ca explorarea ntregului parenchim
plenic s fie, uneori, dificil. Pentru examinare sunt de preferat transductoare sectoriale de
3-3MHz, cu suprafa(a de contact mic, pentru a permite accesul prin spa(iile intercostale.
dministrarea de absorbante intestinale poate uura examinarea splinei.
Examinarea se efectueaz cu pacientul n decubit lateral drept sau decubit dorsal, cu bra(ul
ng ridicat deasupra capului. Inspirul profund poate ameliora imaginea prin coborrea
emidiafragmului stng dar, n acelai timp, o poate altera prin interpunerea unei lame
ulmonare (aer) ntre transductor i regiunea de examinat. Sec(iunile pentru axul lung al splinei
unt de obicei oblice, efectuate n plan frontal i pe linia axilar mijlocie sau posterioar.
Cnd splina are o localizare nalt, se solicit pacientului sa opreasc respira(ia dup un
spir profund i, uneori, explorarea se face folosind pozi(ia de decubit lateral drept. In aceasta
tua(ie, organul se abordeaz subcostal sau pe cale intercostal. Impedimente n vizualizarea
cografic a splinei sunt produse de prezen(a umbrelor costale sau de acoperirea polului
osterior al splinei de ctre aerul din plmn.
Uneori, n caz de splenomegalie sau de pozi(ie joas a splinei, se pot ob(ine imagini bune i
sec(iuni recuren(iale efectuate imediat sub rebordul costal stng, n pozi(ie de inspira(ie
ofund blocat.
In sec(iuni transversale oblice prin spa(iile intercostale X- XI, se ob(ine imaginea hilului
plenic i se poate determina diametrul transversal al organului. Se recomand ca examinarea
enei splenice sa fie efectuat cu un aparat dinamic care este mai uor de manevrat i poate s
mreasc sinuozit(ile vasului. Pentru aceasta, se utilizeaz sec(iunile transversale, in timp ce
entru port se indic sec(iunile oblice n hipocondrul drept, pe linia ombilico-axilar dreapt.
179
Pentru a in(elege acest sistem complex, prezentm ntreg sistemul port cu dispozi(iile lui
pografice. Vena splenic este un vas cu dispozi(ie orizontal care ncalec aorta. Vena
ezenteric superioar urmeaz un traiect vertical, identic cu cel al arterei mezenterice, practic,
aralel cu cel al aortei. Distan(a mic ntre aceste dou vase nu poate fi crescut dect n prezen(a
nei tumori a procesului uncinat al pancreasului sau a maselor ganglionare pre aortice. Cele dou
ene (splenica si mezenterica), formeaza trunchiul port. Aceast confluen( se poate face napoia
tmului pancreatic, naintea i la stnga venei cave.
Trunchiul port prezint, n ansamblu, un traiect oblic n sus i la dreapta pn la hil, unde se
imparte n dou por(iuni: una precav, a doua juxtahilar unde este despr(it de vena cav
prin lobul caudal. Dimensiunile trunchiului port au fost studiate de mai multi autori. Doust
consider c valoarea medie este de la 10,3 mm pn la 13 mm la individul normal.
Diametrul transversal al trunchiului port este diferit ca mrime de diametrul transversal
apeciat radiografic. Fa( de ecografie, radiologia consider ca diametru maxim, valori ntre
13 -22 mm (Bergdtandt).
Trunchiul port este recunoscut i prin raporturile lui cu calea biliar principal care ncepe
naintea trunchiului port i merge vertical spre dreapta acestuia. Practic, cele dou aspecte
tubulare transsonice, porta si CBP, realizeaz, n ansamblu, un aspect de (eav de puc.
Este unanim admis c splina se vizualizeaz dificil cnd este normal dat fiind situa(ia ei
posterioar i nalt. Indiferent de cile de abord, dimensiunile splinei nu trebuie s
depeasc 14 cm n plan antero-posterior, 8 cm transversal i 14 cm cranio-caudal.
SPLINA ACCESORIE
Prezen(a de (esut splenic n afara capsulei splenice este definit ca splin occesorie . De
obicei, exist o singur splina accesorie, dar pot fi i multiple. Este complet asimptomatic,
ns recunoaterea ei are importan( n diagnosticul diferen(ial cu adenopatiile din hilul
splenic (limfomul) mai hipoecogene comparativ cu splina, cu tumora de coad pancreatic,
hipoecogen, cu tromboza anevrismal a venei splenice, cu mase solide apar(innd
suprarenalei stngi sau retroperitoneului. Apare la 10-30% din pacien(ii examina(i ecografic.
Aspectul ecografic al splinei accesorii este al unei structuri rotund-ovalare, bine
delimitate, cu ecogenitate identic splinei, situate n concavitatea acesteia, mai frecvent spre
polul inferior. Evaluarea prin Doppler poate pune in eviden( conectarea vascular cu hilul
splinei. Dimensiunile splinei accesorii sunt de 10-23 mm.
PATOLOGIA SPLINEI
AFEC[IUNI SPLENICE DIFUZE
Afec(iunile difuze ale splinei pot modifica dimensiunea i ecostructura organului.
Creterea ecogenitatii splinei poate fi datorat implicrii neoplazice a acesteia, dar nu
este o caracteristic, deoarece aspectul ecogen al structurii este dependent de foarte mul(i
factori, printre care vasculariza(ia sau modificrile inflamatorii.
Creterea dimensiunlor splinei apare n afec(iuni extrem de variate: hematologice
(leucemii, limfoame, anemii hemolitice), infectioase (malaria, tuberculoza), hipertensiune
portal de orice cauz, colagenoze, boli metabolice (Gaucher, Niemann-Pick). Pentru
afirmarea splenomegaliei este necesar msurarea a cel pu(in dou diametre, de obicei cel al
axului lung (peste 13-14 cm) i cel transversal (peste 3 cm).
180
Dei dimensiunile sunt mari, nu se constat modificri ale ecogenitatii, cu excep(ia
leucozei mieloide n care parenchimul splenic are o ecogenitate crescut. Splenomegalia
poate fi uoar (13-14 cm), moderat (13-16 cm) sau important (peste 16 cm).
n general, n hepatite cronice splenomegalia este uoar, n cirozele hepatice uoar
sau medie, pentu ca n bolile hematologice (leucemia mieloid cronic) s poat fi constatat
o splenomegalie gigant.
n cazul detectarii unei splenomegalii este necesar cutarea altor modificri asociate
care pot fi evaluate prin US pentru a realiza un diagnosic diferen(ial. Astfel, n ciroza
hepatic, se eviden(iaz modificarea ecostructurii ficatului, semne de hipertensiune portal
(vena splenic dilatat, de exemplu), ascita. In hepatitele cronice virale se pot descoperi, n
ligamentul hepato-duodenal, ganglioni ovalari cu semnifica(ie inflamatorie. Eventuale
adenopatii abdominale n grupul celiac sau periaorto-cav orienteaz diagnosticul spre
limfom.
Splenomegalie la un pacient cu
malarie n antecedente
181
Boala Waldenstrom - splenomegalie cu
zone hipoecogene diseminate
Ciroz hepatic - dilatarea venei splenice

HTP cu varice splenice n hil
AFEC[IUNI SPLENICE LOCALIZATE
Ecografia este indispensabil pentru diagnosticul unor leziuni localizate ale
parenchimului splenic. Aceste alterri focale se pot grupa n cateva categorii:
Formojiuni clisrice -Primare (adevrate):
-parazitare
-nonparazitare-congenitale-neoplazice
-Secundare
-pseudochiste sau chiste posttraumatice
Colcijicri jocole -Unice
-Multiple
Tumori soliJe -Benigne
182
-vasculare (hemangiom, limfangiom)
-variate:fibrom, endoteliom etc.
-Maligne
-limfoame (in special nonhodgkin)
-endotelio, fibrosarcoame
-metastaze
Abcese splenice
Injorcr splenic -Recent
-Vechi (cicatriceal)
Rupruro splinei -Leziune izolat a capsulei
- Leziunea parenchimului splenic-hematom
-intraparenchimatos
-subcapsular
-perisplenic
-(hemoperitoneu)
FORMA[IUNI CHISTICE
Apar, n general, ca i forma(iuni bine delimitate, unice sau multiple, cu con(inut
transonic i ntrire acustic. Chistele adevrate au un perete fin, ecogen - capsula.
Chistele primare nonparazitare sunt congenitale i reprezint cca 20% din toate
forma(iunile chistice splenice. Capsula acestora poate fi demonstrat ecografic, iar prezen(a
unor eventuale septri, care mimeaz veziculele fiice, pune probleme de diagnostic
diferen(ial cu hidatidoza. Cel mai des ntlnit este clisrul epiJermoiJ care poate fi unic sau
multiplu, cu con(inut transsonic sau cu ecouri punctiforme, mobile (cristale de colestrol), ce i
confer chistului o ecogenitate slab, de ansamblu. Hemoragia intrachistic determin o
cretere difuz sau neomogen a ecogenit(ii forma(iunii, care i pstreaz, ns, caracterele
conferite de con(inutul fluid, fenomenul de ntrire acustic fiind constant.

Chiste epidermoide
183
Chist congenital
Chistele primare parazitare sunt prezente n afec(iuni (determinate de metazoare
parazitare) ca: echinococoza, amoebiaza, shistotomiaza, toxoplasmoza, cisticercoza,
trepanostomiaza. Dintre acestea, hidatidoza este cea mai frecvent, localizarea splenic
reprezentnd 1-3% din toate localizrile posibile ale echinococozei. Chistul hidatic splenic
izolat este foarte rar, cel mai adesea localizarea splenic nso(ind alte localizri.
Se descriu mai multe tipuri ecografice de chisturi hidatice:
- imagine lichidian pur (forma monovezicular tnr),
- imagine lichidian cu perete decolat, foarte caracteristic,
- colec(ie lichidian septat,cu compartimente ovalare sau rotunjite (vezicule fiice),
- imagine cu con(inut heterogen, cu mici imagini rotunde n interior, corespunznd
suprainfec(iei,
- chist cu pere(i groi, hiperecogeni, calcifica(i.

Chist hidatic
184
Chist hidatic cu vezicule fiice
Chist hidatic calcificat
Forma(iuni chistice secundare pseudochiste. Acestea nu au un perete epitelial propriu
i sunt urmarea unor traumatisme, abcese sau infarcte splenice. Pseudochistele
posttraumatice sunt cele mai frecvente i survin n 70% din cazuri la copii, sunt
asimptomatice sau oligosimptomatice i se formeaz prin nchistarea unui hematom vechi
nso(ind ruptura parenchimului. Con(inutul este, n general, transonic, fr posibilitatea
demonstrrii unui perete adevarat, dei uneori pot fi prezente calcificri periferice cu umbra
acustic.
CALCIFICRI SPLENICE
Calcificrile splenice ofer imagini reflectogene cu con de umbr posterior, unice sau
multiple, diseminate. n msura n care nu inso(esc o leziune de sine stttoare (tumor
solid, chist, cicatrice dupa infarct), nu li se poate stabili o semnifica(ie patologic precis.
183

Calcificri splenice n tuberculoz
FORMATIUNI SPLENICE CHISTICE
Caractere comune:
- form rotund
- transsonice
- delimitare net
- amplificare posterioar
/- splenomegalie
/- complica(ii -ruptur
-hemoragie
-suprainfec(ie
1. Clisre splenice neporozirore
-congenitale
-dobndite
Chistul epidermoid :
-cele mai frecvente chiste adevrate
-au perete propriu epitelial, fin, regulat
-unilocular
-rotund-ovalar
-dimens.variabile
-con(inut transsonic
-amplificare acustic post.
-unice sau multiple
/-calcificri la nivelul pere(ilor
/-uneori septri sau/i ecogenit(i punctiforme, fine, n interior (cristale de
colesterol)
186
Chiste splenice parazitare
Chistul hidatic:
-Etiologie:
-Echinococcus granulosus
-Echinococcus multilocularis
-localizare splenic rar(2%)
-frecvent imagine nespecific de chist simplu, unilocular
-alteori decelm: -vezicule fiice
-nisip hidatic
-imagine de membran flotant decolat
187
-gelificarea con(inutului
-calcificri parietale
-chistul vechi calcificat este greu de diferen(iat de:
-tumor
-infarct
-abces
3. PseuJoclisruri:
-forma(iuni transsonice lipsite de perete propriu
-mai frecvent la copii
-pot aprea in procesul de vindecare a unor:-hematoame
-infarcte
-abcese
-rar n evolu(ia unor pancreatite acute
necrotico-hemoragice(fuzarea fermen(ilor pancreatici pe traiectul venei splenice)
-diagnostic diferen(ial cu chistele splenice
188
TUMORI SPLENICE PARENCHIMATOASE
1-Benigne:Hemangiomul,Limfangiom,etc
2-Maligne:-primitive:Limfoame,Plasmocitoame, Hemangio-endotelioame maligne,
Fibrosarcoame
-secundare(metastaze)
HLMANGIOM
-tumora benign cea mai frecvent ntlnit
-forma(iune solid
-de obicei unic, rar multipl cu dimensiuni mici
-hiperecogen
-omogen
-bine delimitat
/-amplificare acustic posterioar paradoxal
-diagnostic diferen(ial cu metastazele
-aspecte particulareHemangioame cavernoase mari
-neomogene
-con(in arii hipoecogene
/-calcificri
-Doppler color: aspect micro-vascular fin care
dispare la presiunea cu transducerul i reapare
la nlturarea presiunii(patognomonic pentru unii autori)
LIMFANGIOM
-asemntor hemangiomului
-ecogenitate mai sczut
189
LIMFOM:
-tumor malign
/-splenomegalie (73%)
-unic, de dimensiuni mari, sau multiple (de obicei) sau infiltrare difuz a parenchimului
-leziuni circumscrise (n general)
-bine delimitate
-hipoecogene, uneori chiar apropiate de transsonice
-omogene
-dimensiuni variabile (pn la >10 cm)
-diagnostic diferen(ial:chiste, hematoame, abcese
-rar mai ecogene dect parenchimul sau au caracter n (int
-Infiltra(iile splenice difuze-aspect ecografic necaracteristic de splenomegalie vag
neomogen
Limjoomele non HoJq|in cu celularitate bogat sunt de obicei mari, >3cm.
Limfoamele non Hodgkin cu celularitate srac sau Hodgkin se pot prezenta ecografic ca
distruc(ie difuz a splinei.
Limjoomele HoJq|in sunt relativ caracteristicenoduli 3cm.
/- alte determinri viscerale i/sau adenopatii
190
Alte tumori primitive splenice:
-Hemangiopericitoame
-Sarcoame (cel mai frecvent Angiosarcoamele)
-eco necaracteristic
-necroza intratumoral poate face ca imaginile unor astfel de tumori s fie dificil de
diferen(iat de abcese
METASTAZE SPLENICE
-cele mai frecvente tumori splenice parenchimatoase
-frecvent splenomegalie
-pe cale hematogen, cel mai frecvent de la:
-melanoame
-cc.ovarian
-cc.bronho-pulmonar
-cc.mamare
-cc.colon
-unice sau multiple
-polimorfism ultrasonografic
-hipoecogene/hiperecogene
-uneori caracter mixt, neomogen
sau aspect sugestiv de ochi de bufnita
Metastazele -melanoamelor sunt mai ales hipoecogene.
-cc.ovarian sunt hiperecogene
/-calcificri
-frecvent necroze i hemoragii intratumoralezone
hipoecogene sau transsonice
-unele meta au aspect chistic cu septe neregulate grosiere in interior (melanoame,
cc.ovariene, sarcoame)
-frecvent metastazele de origine hepatic prezint un halou periferic hipoecogen.
-uneori apare doar o inomogenitate difuz a parenchimului splenic
191
PSEUDOTUMORI INFLAMATORII
-benigne
-rare
-mase bine circumscrise
-ecogene
-/-calcificri
-dese ori solitare
celule inflamatorii i limfocite incluse ntr-o strom
fibroblastic
INFARCTUL SPLENIC
Etiologie:-Boli cardiace cu cardiomegalie, fibrila(ia
atrial, Endocardita bacterian
-Septicemii
-Neoplazii
-Boli hematologice (Siclemie,Limfoame)
-HTP
-Boli tromboembolice
-iatrogen (angiografie)
-spontan (mai rar) n splenomegalii
Ecografic-leziunile devin evidente, n general, dup 24 h de la realizarea ocluziei arteriale.
a)Injorcr splenic recenr:
192
-hipoecogen
-form triunghiular cu vrful la hil i baza spre capsula splenic
-unic sau multiplu
-Infarctele mici i foarte recente pot fi izoecogene
-Infarctele mari, >3 cm, pot imita o tumor solid
-nu are efect de mas i de contur
-Doppler color-absen(a flux la nivelul leziunii
-Infarctizarea unei mase ntinse de parenchim/chiar ntreg parenchimul splenic apare prin
torsiunea pedicolului vascular.
Evolu(ie:
-de obicei spre:-reducerea ariei infarctului
-creterea ecogenit(ii zonei patologice (cicatrizare fibroas)
-mai rar spre:-abcedare
-hemoragie intralezional
-ruptura spontan a zonei infarctate
b) INFARCTL SPLLNICL VLCHI
-imagini cicatriciale ecogene, triunghiulare sau liniare
-pot fi intens reflectogene, /- depuneri de Ca sau caracter pseudochistic
-incizur la nivelul capsulei(/-)
193
-foarte rar,
evolueaz spre
transformare
tardiv
pseudochistic
sau
pseudotumoral.

ABCESUL SPLENIC
Etiologie:-mai ales la pacien(i muno-deprima(i, postchirurgical, posttraumatic
-n rela(ie cu un focar infec(ios bacterian de vecintate
-diseminare hematogen la bolnavi cu: endocardit, febr tifoid, malarie, infesta(ii
amoebiene, fungice
Clinic:
-durere n hipocondrul stng, de tip pleuritic
-febr
-leucocitoz
-splenomegalie
Ecografic:
-unice/multiple
-dimensiuni variabile(->peste 10 cm)
-hipoecogene, neomogene (de obicei)
-exceptional net transsonic
-uneori n dublu strat(cu depozite mai ecogene decliv)
-amplificare acustic posterioar
-cele mari pot fi multiloculare
-uneori,
se delimiteaz
greu de
parenchim,
caracter difuz
(flegmon)
194
-n cazul suprainfec(iei cu anaerobi, n cavitatea abcesului apar imagini ecogene
caracteristice date de microbulele de gaz
-abcesele fungice- au frecvent aspect caracteristic de ochi de bufni(, cu un centru ecogen
nconjurat de un halou hipoecogen
-afectarea tuberculoas a splinei- este mai caracteristic mpnzire a splinei cu imagini
hipoecogene fine, cu dimensiuni mm.
-unele flegmoane splenice pot face efrac(ie perisplenic >zone hipoecogene dincolo de
capsula splenic i, frecvent, colec(ie pleural homolateral.
-abcesele, mai ales cele date de histoplasma sau pneumocistis carinii (frecvent la bolnavii cu
SIDA) dezvolt, n timp, microcalcificri.
Diagnostic diferen( ial :
-Limfom splenic
-Metastaze
-Chiste hematice,etc.
Traumatismele splinei
193
Splina, fiind un organ fragil, este frecvent interesat n traumatismele toraco-
abdominale. Rar, ruptura splenic poate fi spontan.
Examenul ultrasonografic reprezint o indica(ie major n cazul suspiciunii de
hematom splenic. Sensibilitatea i specificitatea metodei sunt remarcabile, afectarea splinei
putnd avea consecin(e grave.
Dei grilajul costal elastic protejeaz splina, traumatismele puternice determin
leziuni splenice.
Contextul traumatic este esen(ial pentru diagnostic, dar uneori el nu se regsete n
anamnez sau poate lipsi (rupturi splenice spontane).
Leziunile splenice produse prin traumatisme sunt variate i, frecvent, se pot combina
ntre ele. n general, prin ecografie pot fi recunoscute :
- contuzia parenchimului
- hematoame de diverse tipuri
- efrac(ia extracapsular
- leziunile traumatice asociate ale altor organe
Contuzia parenchimatoas fr dilacerarea capsulei poate oferi o imagine de
dezorganizare neomogen a texturii parenchimului splenic. Leziunea este frecvent
hipoecogen, cu contur neregulat i imprecis, poate evolua spre rezolu(ie sau spre
constituirea unei colec(ii (hematom, abces).
Ruptura splinei se poate produce ntr-un singur timp, imediat dup traumatism, sau n
doi timpi cnd, n prima etap, se produce rupture organului cu dilacerarea lui, iar n cea de-a
doua are loc ruptura capsulei cu hemoragie n cavitatea peritoneal.
Hematomul splenic aprut consecutiv traumatismului splenic variaz ca aspect n
func(ie de vechimea sa :
1. Hemorom joorre recenr - sub 6 ore
Nu se vizualizeaz / se vizualizeaz cu dificultate / hiperecogen
2. Hemorom recenr - sub 48 ore
Hiperecogen / hipoecogen
3. Hemorom subocur - 3-10 zile
Hipoecogen / transsonic, /- cheaguri ecogene
4. Hemorom vecli - 3 sptmni
Hipo / hiperecogen. Dimensiuni reduse (frecvent) sau n scdere (monitorizare)
3. Hematom sechelar - peste 3 sptmni
Hiperecogen (fibroz) / transsonic (pseudochist)
Examenul clinic este extrem de important: bolnavul are dureri intense la nivelul
hipocondrului stng, tensiune arterial sczut, uneori stare de oc hipovolemic.
Examenul de laborator poate eviden(ia leucocitoz, hematocrit sczut.
Ecografic, hematomul are aspectul oricrei colec(ii hematice, fiind hipoecogen sau
chiar transsonic, situat cel mai frecvent subcapsular. El se dezvolt n special n por(iunea
ventral a splinei, ntre polul superior al rinichiului stng i splin.
n mod particular, hematoamele foarte recente pot avea ecogenitate relativ crescut.
n hematoamele subacute, hipoecogene, se vizualizeaz uneori mase cu ecogenitate variabil,
date de cheaguri.
196
Evolu(ia hematoamelor determin apari(ia unor imagini ecogene date de fibroz sau,
mai rar, a unor zone transsonice cu semnifica(ie de pseudochiste, care pot persista luni sau
ani de zile. n cazul suprainfectrii, aspectul se modific sensibil, n general prin creterea
neomogen a ecogenit(ii leziunii.
Hematoamele pot fi localizate :
- intraparenchimatos
- subcapsular
- perisplenic
- n marea cavitate peritoneal (hemoperitoneu).
Hematomul intraparenchimatos poate fi unic sau multiplu, cu contur regulat sau
anfractuos, cu amplificare acustic posterioar i nu prezint, de obicei, imagine de perete.
Evolu(ia se poate face spre:
- efrac(ie extracapsular (hematom "n doi timpi")
- suprainfec(ie
- vindecare spontan.
Hematomul subcapsular apare ca o zon de colec(ie superficial aplatizat (uneori,
semilunar), cuprins ntre parenchimul splenic i ecoul liniar al capsulei splenice decolate.
Conturul parenchimului splenic poate fi regulat sau anfractuos, iar dimensiunile, foarte
variabile.
Hematoamele mari pot disloca splina din loja sa. Colec(iile perisplenice din aceast
categorie se complic frecvent cu efrac(ie extracapsular. De multe ori, este dificil de afirmat
dac un hematom este strict subcapsular sau a depit deja bariera capsulei splenice.
Hematomul perisplenic este o colec(ie peritoneal care a depit capsula i s-a
insinuat n loja splenic. Ea poate fi localizat sau nglobeaz, par(ial sau n ntregime, splina.
De obicei, nso(ete un hematom subcapsular. n cazul hematoamelor perisplenice, se poate
identifica bine imaginea capsulei splenice decolate, care separ colec(ia extracapsular de cea
subcapsular. n aceleai condi(ii, pot fi puse n eviden( discontinuit(i ale ecoului capsulei
splenice, ca expresie a rupturii traumatice a acesteia.
Hematom subcapsular
197
Hematom subcapsular cu efrac(ie n laja splenic

Hemoperitoneul se produce prin inundarea cavit(ii peritoneale fiind frecvent asociat
unui hematom splenic cu efrac(ie extracapsular. Colec(ia poate fi identificat subfrenic
stng, paracolic stng, n spa(iul Douglas sau n ntreaga cavitate peritoneal i se modific
cu schimbarea pozi(iei bolnavului. Ecografia este extrem de sensibil pentru eviden(ierea
colec(iilor, astfel nct intraperitoneal pot fi decelate cantit(i foarte mici de lichid, ini(ial
localizate n partea decliv a abdomenului, n sacul Douglas.
n condi(iile unui traumatism splenic suspectat sau dovedit, cutarea colec(iei
peritoneale este obligatorie, iar constatarea sa, impune afirmarea hemoperitoneului. n cazuri
limit, ghidarea unei punc(ii exploratorii poate reprezenta modalitatea cea mai simpl i
eficient de a afla rspunsul corect privind natura colec(iei.
Invers, la un pacient politraumatizat, constatarea unei colec(ii peritoneale oblig la
explorarea atent a splinei, aceasta fiind cea mai frecvent surs a hemoperitoneului
traumatic. Identificarea unui hematom intrasplenic oblig la explorarea atent a ntregului
abdomen pentru eviden(ierea i a altor posibile leziuni de etiologie traumatic .
n cazul splinei traumatice, dificult(ile sunt reprezentate de imaginile oferite de
contuzia parenchimului sau de leziunile (hematoamele) de dimensiuni mici, care pot scpa
chiar unui examen atent. Umbrele costale pot masca colec(ii mici. Examinarea unui pacient
politraumatizat, agitat sau ocat, poate fi extrem de dificil i aceasta constituie, frecvent, o
surs de eroare. nsi aplicarea transducerului poate determina dureri ce mpiedic
examinarea. Pacientii prezint adesea distensie gazoas consecutiv ileusului paralitic.
Conduita actual fa( de ruptura splenic, ndeosebi la copii i tineri, este mult mai
conservatoare dect cea din urm cu 3-10 ani, cnd splenectomia reprezenta o indica(ie
indiscutabil. Monitorizarea clinic, hemodinamic, ultrasonografic i/sau prin CT
constituie un element cheie n ceea ce privete decizia terapeutic optim.
Se alege o conduit conservatoare (n cazul colec(iilor reduse cantitativ i care tind s
se resoarb) sau interven(ia chirurgical, n cazul colec(iilor mari sau care nu se opresc
spontan.
Calcificrile intrasplenice
Sunt ntlnite frecvent, pot fi unice sau multiple, au dimensiuni variabile . Cauzele pot fi
foarte diverse:
- granulomatoze splenice
198
- tuberculoza
- calcificarea unor cicatrici postinfarct sau posttraumatice
- calcificarea unor forma(iuni chistice sau a unor metastaze (ovar)
- mai rar : infarctul splenic se poate calcifica
- calcificri n interiorul tumorilor splenice benigne sau maligne
Atunci cnd sunt ntlnite izolat i nu nso(esc o imagine nlocuitoare de spa(iu (chist,
metastaz etc.), nu au semnifica(ie patologic.
Ecografic, prezint aspectul caracteristic de ecogenit(i focale cu con de umbr
posterioar, dimensiuni variabile.
Bolnavii pot prezenta antecedente personale de tuberculoz cu calcificri pulmonare
consecutive.
n cazul calcificrii chistelor hidatice se pot observa imagini similare de calcificri ale
chistelor localizate hepatic. La pacien(ii cu traumatisme splenice n antecedente se pot
eviden(ia calcificri ale hematoamelor.
Diagnosticul etiologic al calcificrilor este dificil.
Calcificare splenic unic
199
Calcificri splenice multiple
VASELE SPLENICE
Vasele splenice sunt eviden(iate pe sec(iuni transversale.
Artera splenic are originea la nivelul trunchiului celiac, mpreun cu artera hepatic.
Merge de-a lungul marginii superioare i posterioar a pancreasului pn la nivelul hilului
splenic unde se divide n mai multe ramuri.
Vena splenic nso(ete artera splenic, mergnd pe fa(a posterioar a pancreasului.
Aceasta mpreun cu vena mezenteric superioar formeaz vena port.
Aspectul nomal al venei splenice (VS), situat napoia pancreasului

Tromboza venei splenice poate aprea n contextul clinic al unei pancreatite acute sau
cronice, a unei stri de hipercoagulabilitate (din policitemia vera, deficitul de antitrombin III
etc.), a unei pileflebite sau este de natur neoplazic, prin invazia tumoral venoas a axului
porto-splenic de ctre un hepatocarcinom sau de ctre o tumor pancreatic.
200
Tabloul clinic este dominat de suferin(a de baz i/sau de hipertensiunea portal
brutal instalat: durere de tip pancreatitic, eventual hemoragie digestiv superioar i - ca un
semn specific suferin(ei splenice - apari(ia splenomegaliei ntr-un interval scurt de timp
(modificare neobligatorie).
Ecografia bidimensional i Doppler color precizeaz diagnosticul, nlocuind
explorarea angiografic. n cazurile incerte, se recurge la CT.
Ecografic, se vizualizeaz suferin(a de baz (pancreatic, hepatic) i dilatarea
sistemului venos port. n interiorul venei trombozate se distinge o structur de tip solid
(trombusul). Trombul recent este hipoecogen i greu vizibil, iar pentru detectarea sa este
necesar modul Doppler color. Orice ecogenitate anormal n interiorul venei splenice trebuie
analizat n vederea excluderii unei tromboze la acest nivel.
Aspectul normal al arterei splenice (AS), cu originea la nivelul trunchiului celiac(TC) ce
emerge din aort(AO)
Anevrismele i pseuJoonevrismele orrerei splenic
Anevrismele sunt situate mai frecvent naintea hilului splenic i nu depesc, de
obicei, diametrul de 2 cm. Afecteaz n special femeile, etiologia lor fiind dominat de
ateroscleroza arterei splenice. Descoperirea anevrismelor este n general ntmpltoare, fiind
lipsite de simptomatologie clinic. Se pot rupe, rar, n cavitatea peritoneal, n ductul
pancreatic sau n tractul intestinal, cu consecin(e clinice severe.
Ecografic, se eviden(iaz dilata(ia de tip chistic a arterei splenice, frecvent cu depozite
calcare, iar n modul color Doppler se constat fluxul turbionar din interiorul anevrismului.
Principalul diagnostic diferen(ial se face cu forma(iunile chistice pancreatice.
201
Pseudoanevrismele arterei splenice apar n contextul pancreatitelor acute severe, prin
injuria direct a pere(ilor vasculari de ctre enzimelele pancreatice. Au o gravitatea
deosebit. Ecografic sau prin CT se eviden(iaz colec(ia hematic peri-pancreatic. Conduita
de elec(ie este embolizarea angiografic.
Voricele splenice sunt mai frecvente la nivelul hilului splenic.
Examenul Doppler este util n examenul unturilor porto-cave sau spleno-renale. El
ne eviden(iaz dac untul este func(ional prin prezen(a fluxului sangvin i precizeaz
direc(ia fluxului sangvin.
Varice splenice
Alre moJijicri ole voselor splenice
Vena splenic poate s prezinte o lrgire a diametrului su, care poate avea mai multe
cauze:
- hipertensiunea portal datorat n principal cirozei hepatice
- infiltra(ie splenic tumoral difuz
- boli mieloproliferative nso(ite de splenomegalie (leucemii, limfoame)
202
Ecoqrajia in sarcina
De cte ori ntirzie cilclul menstrual, apar ntrebri de genul Sunt nsrcinat ?
Unele dintre simptome sarcinii :
Grea(a
Tumefierea snilor i sensibilitate crescut a mameloanelor
Nevoia de mai mult somn
Dac toate acestea apar concomitent, ele sunt rezultatul unor schimbri hormonale
majore. Testul de sarcin, eviden(iaz prezen(a coriogonadotrofinei umane, acest hormon
este secretat de placenta de la momentul implantrii. Pentru un test pozitiv, sunt necesare
20-23 de unit(i, aa c este mai prudent ca acest test sa fie efectuat din urina de diminea(,
deoarece aceasta este mai concentrat.
Cum se calculeaz data naterii ?
Se poate calcula doar dac femeia are un ciclu regulat i anume 40 -42 de sptmni dup
prima zi a ultimei menstrua(ii.
La femeile cu ciclu neregulat, ecografia poate determina vrsta fetal.
In termeni absolu(i, durata unei sarcini este de 282,3 zile.
Ecografia efectuat dupa cteva zile de ntrziere a ciclului menstrual, are rolul de a
pune n eviden( sarcina, localizarea ei uterin sau ectopic. Cea mai frecvent localizare
ectopic este cea tubar. Diagnosticul acesteia este important deoarece o sarcin tubar se
complic cu ruptur i hemoragie intern care va necesita ngrijiri medicale.
Fertilizarea are loc n tubul fallopian, aici se ntlnete ovulul cu spermatozoidul.
Contrac(iile ritmice ale tubului ajut sperma s se ntlneasc cu ovulul. Rezult zigotul, care
mai rmne aici nc trei zile pn va fi implantat n uter. In a 7-a zi, trofoblastul se ataeaz
de peretele uterin. Intre a10-a i a 12-a zi de sarcin, dar naintea urmtorului ciclu menstrual,
zigotul se ngroap n mucoasa uterin, fr a se putea observa locul de intrare. In tot acest
timp peretele uterin este pregtit de progesteronul secretat de corpul luteal.
Celulele embrionare se divid foarte rapid. La 3 sptmni msoar 2 mm iar la 4
sptmni msoar 3 mm. Din ectoderm se vor dezvolta pielea, sistemul nervos i organele
de sim(. Din endoderm se vor dezvolta tractul digestiv si cel digestiv. Din mesoderm vor
deriva scheletul, muchii, tractul genitor-urinar, inima i vasele sangvine. La sfritul
sptmnii 3 i nceputul celei de-a 4-a, fuzionarea a dou vase sub forma unui tub ce se
contracta, se poate eviden(ia ecografic.
La sfritul sptmnii a 4-a de sarcin sunt prefigurate organele pricipale. Fiecare
celul are un rol predeterminat n ce anume se va transforma.
In decursul sptmnii a 3-a i a 4-a se dezvolt apendicii embronari:
Cavitatea amniotic se dezvolt
Sacul vitelin se diferen(iaz. El va furniza celulele roii i albe fetale pn n
luna a 2-a.
Trofoblastul, din care se va dezvolta placenta, se acoper de mucoasa uterin
i au loc primele schimburi materno-fetale.
Aceast perioad este critic pentru viitorul bebelu, astfel c este important s fie evitate:
Munci fizice extenuante
203
Expunerea la temperaturi ridicate, zgomot i vibra(ii
Expunerea la solven(i organici, metale, pesticide i radia(ii ionizante.
La sfritul primei luni, se poate vedea viitoarea coloan vertebral.
Ecografia nu se recomand pn n sptmna a 18-a dac sarcina decurge normal. Indica(iile
ecografiei pn la acea vrst sunt avorturi n antecedente, afec(iuni ginecologice recente sau
mame anxioase. Durerea sau sngerrile recomand ecografia de urgen(.
In sptmna a 3-a se diferen(iaz cele cinci vezicule cerebrale.Vezicula anterioar va forma
venticulii laterali i ventricolul 3 si 4. Intre a 4-a i a 7-a sptmn, se vor diferen(ia
neuronii i celulele gliale.
La 6 sptni, embrionul msoar 13 mm. Intre a 3-a i a 6-a sptmn, ficatul ia locul
sacului vitelin in producerea sngelui, pn la sfritul sarcinii, ncepnd cu luna a 4-a,
maduva osoas va participa la func(ia hematogen.
Se diferen(iaz degetele, articula(ia genunchiului, gleznei i a cotului. La nou sptmni
apar unghiile. Capul este cea mai voluminoas parte a corpului. Brbia i gtul se separa de
trunchi. Apar protruziile oculare, viitori ochi care sunt neacoperiti de pleoape. Apare
morfologic diferen(ierea sexual, testicule i ovare.
La sfritul lunii a 2-a, embrionul are 3 cm i 3 grame i de aici ncolo se va numi foetus.


204




203


206
207 208


209




210



211



212




213




214


213
ECOGRAFIA GINECOLOGIC
A. Ecografia ginecologic a femeii adulte
Indica(ii: tumori uteroanexiale, procese inflamatorii utero-anexiale, malforma(ii,
patologia endometrului, sterilitatea, amenoreea, endocrinopatii, controlul steriletului.
Anatomie
Organele genitale interne ale femeii sunt reprezentate de trompe, uter, vagin i
ovare.
Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii. Au forma ovoid, pu(in turtite, dispuse
cu axul mare vertical, cu dimensiuni de 4/3/1 cm, fiind plasate napoia uterului i
aproape de peretele lateral al pelvisului.
Trompele sunt dou conducte musculo-membranoase care se ntind de la coarnele
uterului la ovare, avnd o lungime de 10 - 12 cm.
Uterul este un organ median, nepereche, avnd la femeia adult, nulipar,
dimensiuni de 6/4/2 cm i la multipare de 7/3/3 cm. Are forma unui trunchi de con cu
baza mare n sus, prezentnd n partea mijlocie o ngustare numit istm. Deasupra
istmului se afl corpul uterin, iar n por(iunea inferioar, colul. Uterul este situat n
centrul pelvisului, naintea rectului, napoia vezicii i deasupra vaginului. Corpul uterin
este acoperit de peritoneu. Peritoneul se reflect de pe corpul uterin anterior pe vezica
urinar (formnd recesul vezico-uterin) i posterior pe rect (formnd fundul de sac
Douglas). Vaginul este un conduct median cu structur musculo-conjunctiv care se
inser pe col i se deschide prin extremitatea exterioar la nivelul vulvei.
Metodologia de examinare
Examenul ecografic trebuie s fie precedat de o anamnez riguroas i de un
examen clinic amnun(it (fig.1). n felul acesta examinarea ecografic poate fi orientat
asupra unor zone patologice i sunt create condi(ii pentru interpretarea corect a
imaginilor ecografice.
Anamneza se va axa asupra urmtoarelor date: motivul examinrii, ul t i ma
menstrua(ie, caracterele ciclului menstrual, antecedentele ginecologice i obstetricale,
216
antecedentele chirurgicale, metodele contraceptive, durerile pelviene i
extrapelviene, menometroragii, dat e generale (febr, slbire n greutate, modificri
de puls etc.).
Pregtirea pacientei n vederea examenului ecografic necesit ca vezica
urinar s fie plin. Prin ascensionarea anselor intestinale se creaz o fereastr
ecografic.
Umplerea vezicii se ob(ine prin:
ab(inerea de la mic(iune cu cel pu(in 2 ore nai nt e de examinare sau
ingurgitarea unui l i t r u de lichid cu o or nai nt e de explorare,
administrarea de glucoz 10 % n perfuzie, la care se poate asocia
administrarea de furosemid, dac bolnava este pregtit n vederea unei interven(ii
chirurgicale,
cu ajutorul unei sonde vezicale n condi ( i i de maxim asepsie, n cazul
bolnavelor anurice.
O vezic urinar cu umplere medie, care plaseaz uterul cu axul su
mare ntre 43 60 grade fa( de axul vertical, reprezint condi(ia ideal de
examinare.
Uter n hiperAVF, vezic urinar goal (a), vezica urinar plin cu o identificare bun a
pere(ilor vezicali i a corpului uterin.
O vezic urinar prea pl i n face ca examinarea s f i e di f i ci l dat ori t
modificrilor raporturilor anatomice ale uterului i anexelor.
O vezic urinar goal sau n semireple(ie poate ngreuna examinarea. Pozi(ia
bolnavei este de decubit dorsal, uneori lateral, pentru a permite un mai bun studiu al
ovarelor, a forma(iunilor para- si retrout e r i ne i a structurilor vasculare de la
nivelul peretelui pelvian.
Planurile de sec(iune sunt longitudinal i transversal. Sec( i uni l e oblice i
frontale pot aduce date suplimentare importante.
217
Dup examinarea pelvisului se impune un examen ecografic al tractului urinar
(malforma(ii, hidronefroz), al f i c a t ul ui (metastaze), al spa(iului retroperitoneal
(ganglioni) i al spa(iilor parietocolice (abcese nchistate).
Frecven(a utilizat este de minimum 3,3 MHz, pent r u st udi ul struct uri l or
fine f i i nd necesare frecven(e de pn la 7 MHz.
Ecografia endovaginal se efectueaz cu pacienta n pozi(ie ginecologic. Se
folosesc transducere endovaginale cu frecven( mare, ceea ce permite eviden(ierea
unor elemente i structuri utero-anexiale de dimensiuni mici.
Avantajele ecografiei abdominale:
vizualizarea ntregului pelvis,
evaluarea corect a maselor tumorale voluminoase,
evaluarea maselor care depesc posibilitatea de vizualizare a sondei
vaginale,
posibilitatea examinrii pacientelor cu himenul intact.
Dezavantajele ecografiei abdominale:
vezica urinar plin poate cauza disconfort n timpul examinrii,
n cazul unora dintre paciente nu se ob(ine o umplere adecvat a
vezicii urinare,
uterul n retroversie este dificil de examinat i evaluat.
Avantajele ecografiei transvaginale:
nu necesit umplerea vezicii urinare,
foarte util n examinarea pacientelor obeze sau cu cicatrici ale
peretelui abdominal,
posibilitatea apropierii de organele pelvisului a transducerelor cu
frecven( nalt permite o mai bun evaluare a (esuturilor.
Dezavantajele acestei metode sunt urmtoarele:
cmpul de vizualizare este limitat,
nu pot fi examinate pacientele cu himenul intact,
examinarea produce disconfort.
Anatomie ecografic
I. Uterul
1. Pozi(ia uterului este definit prin versiune i flexiune.
Unghiul de versiune este format de intersec(ia axului pelvian cu axul corpului
uterin. Cnd corpul uterin este n fa(a axului pelvian vorbi m de anteversie, iar cnd
este situat posterior de retroversie. Cnd axul corpului uterin coincide cu cel al
pelvisului pozi(ia uterului este intermediar.
Ecografie transabdominal (a) uterul este n anteversie flexie, se vizualizeaz corpul uterin, colul uterin i
vaginul. Ecografie transvaginal (b) uterul este n retroversie-flexie, dar se vizualizeaz foarte bine corpul uterin
Ambele imagini permit o foarte bun biometrie.
218
Unghiul de flexiune este format de axul corpului i axul colului (100120 grade).
Vorbim de anteflexie cnd unghiul are deschidere anterioar i de retroflexie cnd
unghiul are deschidere posterioar.
Laterodevia(ia apare atunci cnd corpul uterin este plasat lateral, i a r colul i
vaginul rmn pe linia median.
2. Dimensiunea uterului este apreciat n cele trei axe:
lungimea - cuprinde distan(a de la fundul uterului pn la orificiul extern al
colului sau pn la punctul de intersec(ie al axului corpului uterin cu cel al vaginului,
l(imea - este dat de valoarea maxim apreciat pe sec(iunea transversal a
fundului uterin,
grosimea - este dat de valoarea maxim n sensul antero-posterior a corpului
uterin pe o sec(iune longitudinal.
Dimensiunile uterului variaz cu vrsta i cu starea fiziologic (paritatea, statusul
hormonal, perioada ciclului si gradul de umplere vezical) (tabel 1).
Tabel1 Dimensiunile uterului apreciate ecografic, n func(ie de vrst i starea fiziologic

Lungime (cm) Diametrul antero-
posterior (cm)

Diametrul transversal (cm)
1-12 ani
2,8 0,8 0,8
Pubertate
3 2 2,3
Nulipar
6,3 3 4
Mulipar
8 4 6
Menopauz
3,3 2,8 2
3. Forma uterului
Pe sec(iune longitudinal uterul are aspect piriform, uor aplatizat, cu o por(iune
voluminoas care corespunde corpului uterin i cu o por(iune inferioar, cilindric,
corespunznd colului. Conturul uterului este regulat. Colul se prelungete n jos i nainte
spre vagin care apare ca o band dreapt, hipoecogen, centrat de o linie ecogen care
corespunde cavit(ii virtuale.
219
Aspectul ecografic al colului normal (ecografie transvaginal) centrat de o linie fin ecogen ce
reprezint canalul cervical.
Pe sec(iunea transversal corpul uterin are form ovoidal, cu axul mare transversal,
n timp ce istmul i colul au aspect rotunjit. Vaginul apare sub forma unei elipse
aplatizate, hipoecogen, strbtut de linia ecogen a cavit(ii virtuale.
4. Structura uterului
Indiferent de sec(iunea ecografic, prezint trei zone:
miometrul cu aspect omogen, slab ecogen, reprezint por(iunea cea mai groas,
cavitatea uterin ocup centrul uterului, apare ca o linie central, ecogen
(numit linia endocavitar) care nu este vizibil la uterele retroversate. Se continu
cu cavitatea de la nivelul colului (linia endocervical),
endometrul este situat ntre aceste dou zone dublnd l i ni a en-
docavitar. Grosimea i structura endometrului depind de statusul hormonal.
S. Modificri fiziologice
linia endocavitar este fin i bine vizibil indiferent de vrsta pacientei.
Dispare la uterul gravid cu vrsta sarcinii mai mare de 6 spt m ni . Ea este
dedublat n perioada menstrual cnd cavitatea uterin este ocupat de snge i
resturi endometriale.
l i n i a endocervical se modific n perioada preovulatorie cnd apare un
canal hipoecogen plin cu gler care dispare a doua zi dup ovula(ie,
aspectul endometrului i mucoasei endocervicale se modific n
func(ie de ciclu astfel: n prima sptmn de ciclu endometrul este greu vizibil. n
sptmna a doua linia endocavitar este nconjurat de o band hipoecogen a crei
grosime crete pn la ovula(ie (78 mm). n urmtoarele dou sptmni dup
ovula(ie, endometrul devine hiperecogen, dublat fiind de un halou cu ecogenitate mai
slab. n mod normal endometrul are o grosime de 6 - 8 mm, i ar n cazul hiperplaziei
depete 10 mm.
220
In perioada menstrual endometrul trece de la stadiul ecogen la aspectul atrofic
al nceputului de ciclu cnd nu este vi zi bi l i apare frecvent o dedublare a l i ni ei
endocavitare (hematometria fiziologic).
vasele uterine, respectiv vasele arcuate, sunt vi zi bi l e sub form de mici
structuri anecogene ovalare sau tubulare la nivelul peretelui uterin. Se face
diagnosticul diferen(ial cu varicele pelviene care sunt si t uat e mult mai lateral.
II. Ovarul
1. Sediul ovarelor este adesea laterouterin, uneori retrouterin, alteori sunt
situate deasupra cornului uterin sau chiar deasupra planului muc h i u l u i
iliopsoas, mai ales dac exist aderen(e. n cazul retroversiei uter i ne ovarele sunt
situate naintea i deasupra fe(ei anterioare a uterului. Atunci cnd nu sunt
vizualizate au dimensiuni mici sau sunt mascate de ansele intestinale. n acest caz,
pentru a repera ovarele, se va cerceta raportul lor cu pediculii vasculari. Ecografia
transvaginal permite n cele mai multe cazuri vizualizarea ambelor anexe.
Ecografia transvaginal permite n 80 % din cazuri vizualizarea ambelor zone anexiale cu
identificarea structurii ovariene (aspect normal ziua 1-a a ciclului menstrual).
Ecografie transvaginal. Ziua 8-a a ciclului menstrual (a). Ziua a-10-a a ciclului
menstrual (b).
221
2. Forma ovarelor este ovoid cu marele ax or i ent at oblic n jos si nuntru
i au conturul regulat.
3. Dimensiunile ovarelor n perioada de activitate genital sunt: lungime 23-33
mm, l ( i me 12-20 mm, grosime 10-13 mm i au un volum de 1,83,7 cm
3
.
4. Ecostructura ovarului este omogen cu ecogenitate mai redus dect cea a
miometrului. Prezen(a unor mici chiste de pn la 3 cm diametru pe un ovar cu
dimensiuni normale este considerat fiziologic ( f ol i culi ovarieni).
Ecografie trasabdominal: ovare cu dimensiuni i ecostructur normal.
S. Aspectele evolutive sunt date de vrst, ciclu i tratamentele hormonale.
La feti(a sub 2 ani ovarele nu sunt vizibile. ntre 2-7 ani estimarea dimensiunilor
este incert, iar dup 7 ani se poate constata apar i ( i a de mici foliculi pe suprafa(a
ovarelor, uneori cu aspect pol ichi st ic f i z i o logic care caracterizeaz pubertatea. n
menopauz dimensiunile ovar el or scad progresiv, n t i mp ce ecogenitatea lor
crete. In menopauza t a r di v dimensiunile nu trebuie s depeasc 20/10/10 mm.
'
Ovarele pot fi confundate cu ansele intestinale sau muchii d i n pelvis.
n timpul ciclului menstrual apare un folicul care se poate vizual iza cu 4-3 zile
nainte de ovula(ie, are dimensiuni ele 10-12 mm i are o rat de cretere de 2 mm/zi
ajungnd la 20-23 mm n timpul ovul a( i ei . Dimensiunea foli cul ul ui permite fixarea
dat ei probabile a o v u la(iei. Ovulul este poten(ial fecundabil atunci cnd diametrul
foliculului este de 16-17 mm. n momentul ovula(iei poate apare o lam f i n de
l i chi d n fundul de sac Douglas.
Corpul galben poate apare sub trei aspecte:
a) o mic imagine hipoecogen sau transsonic, rotund, cu diametrul de 10
mm,
b) ecouri multiple n contextul dispari(iei foliculului,
222
c) folicul persistent care se umple de ecouri imediat dup ascensiunea termic.
Aceste ultime dou aspecte apar n absen(a rupturii foliculare (sindromul de folicul
luteinic nerupt).
Imaginea ecografic a corpului galben, ziua a-18-a a ciclului menstrual (a). Ziua a-26-a a
ciclului menstrual (b)
Sub tratament cu estro-progestative normodozate nu se vi zualizeaz foliculi i toate
forma(iunile micropolichistice se organizeaz. In cazul pi l ul el or minidozate se
observ frecvent aspectul de foliculi multipli (310 mm) asemntori cu cei de la
debutul ciclului. In cazul utilizrii pilulelor microprogestative pot apare cicluri
anovulatorii i chiste func(ionale cu dimensiuni ce pot depi 30 mm, dar care n
majoritatea cazurilor dispar sub tratament medicamentos.
III. Trompele uterine i pelvisul
Trompele uterine nu sunt vi zi bi le n mod normal datorit calibrului redus i
formei sinuoase. Uneori se poate observa por(iunea proximal a trompelor ut i l i z nd
sec(iunea transversal prin fundul uterului i coarnele uterine.
n timpul examinrii pot fi vizualiza(i pere(ii osoi ai pel vi sul ui , structurile
musculare i pediculii vasculari. Elementele vasculare i l i ace comune si externe sunt
localizate n apropierea muchilor psoai. Ramurile ut er i ne si obturatoare se situeaz
napoia muchiului obturator intern. Uneori pot fi vi zual i zat e vasele periuterine
realiznd aspectul unui amalgam de imagini l i chi di enc, tubulare i sinuoase.
Ovarul este situat naintea ramurilor principale ale vaselor hipogastrice, ca i
pediculul vascular lomboovarian. Structurile musculare sunt bine vizualizate pe
sec(iunile transversale.
Fundul de sac Douglas este situat imediat n spatele colului i uter ul ui , unde pot
apare lame de lichid n timpul ovula(iei. n cazul n care vezica urinar este foarte plin,
o colec(ie di n Douglas poate s nu fie vizualizat, n aceast situa(ie, cutarea unei
colec(ii peritoneale trebuie efectuat n spa(iile parietocolic i interhepatorenal.
Patologie
I. Malforma(iile uterine
223
Embriologic, uterul provine din fuziunea celor dou canale Mller. n cursul
acestui proces, prin deficien(ele fuziunii pot aprea o serie de malforma(ii congenitale care
cuprind:
uterul septat - o band hipoecogen care pleac de la fundul
uterului spre col separnd dou mase endometriale distincte.
Uterul septat Anomaliile uterine congenitale. A. Uter
bifil . B. Uter bicorn. C. Uter septat. D. Uter unicorn
Uter septat. Diagnosticul acestei malforma(ii nu poate fi pus n afara strii de gesta(ie, septul
intrauterin avnd aceleai propriet(i acustice cu miometrul. Prezen(a unei hematometrii (a) sau o
histerografie efectuat sub control ecografic (b) ne permite acest diagnostic.

uterul unicorn poate fi evocat n cazul unui uter laterodeviat cu diametrul
transversal mai redus.
224
Uter unicorn. Sec(iune longitudinal efectuat parasagital. Corpul uterin este de
dimensiuni reduse situat n latero-devia(ie dreapt. Ecouri vaginale prezente (a). Sec(iune
transversal efectuat la nivelul colului care apare de aspect normal (b). Histerosalpingografie
care confirm diagnosticul ecografic de uter unicorn (c).

uterul bicorn - lipsa fuziunii poate determina apari(ia unui vagin, a dou
coluri i a dou corpuri uterine.
Uter bicorn bicervical, sec(iune transversal la nivelul celor dou corpuri uterine (a).
Sec(iune transversal cu vizualizarea celor dou coluri (b).

duplica(ia uterin - se caracterizeaz prin prezen(a a dou mase uterine.
Trebuie precizat extinderea acestora i simetria lor cercetnd posibilitatea existen(ei
hematocolposului sau hematometriei.
223
Este dificil de fcut diagnosticul diferen(ial ntre uterul bicorn, bicervical i uterul didelf. Cele dou
corpuri uterine, eventual diferite ca volum, sunt ntotdeauna separate unul de altul. Aceast separare
este mai net cu ct ne apropiem de regiunea fundic (a). Pentru stabilirea diagnosticului se
recomand efectuarea de sec(iuni transversale etajate. Cele dou cavit(i sunt vizualizabile n toate
aceste sec(iuni, dar mult mai uor prin ecografia transvaginal (b).
aplazia uterin incomplet (sindromul Rokitanski-Kuster-Hauser) apare n
cazul existen(ei uneia sau a dou mase miometriale mai mult sau mai pu(in centrate de
o cavitate i endometru, dar fr legtur cu vaginul.
Sindrom Rokitanski-Kuster-Hauser sau aplazia uterin bilateral incomplet. Ecografic se
caracterizeaz prin lipsa de vizualizare a uterului i vaginului; uneori, pe sec(iune transversal se
vizualizeaz o structur hiperecogen (creasta uterin) (a). Ovarele se gsesc n pozi(ie nalt, dar un
examinator experimentat le poate identifica (b).
hipoplazia uterin poate fi diagnosticat n cazul diminurii globale a
dimensiunilor uterului n raport cu cele corespunztoare vrstei.
226
II. Fibromiomul uterin
Fibromul uterin este o tumor benign cu structur fibromiomatoas cu localizri
diferite i care poate fi unic sau multipl. Ecografic se caracterizeaz prin:
forma rotund sau polilobat (n acest ultim caz se impune a face diagnosticul
diferen(ial cu o tumor ovarian). Este necesar eviden(ierea liniei endocavitare.
dimensiune variabil (de la l-2 cm pn la dimensiuni care depesc 10 cm).
localizarea poate f i : intramural, subseroas sau submucoas.
Reprezentarea schematic a posibilelor localizri ale fibromului uterin.
Imaginea ecografic a uterului polifibromatos, multinodular. Importante sunt analizarea
structurii i efectuarea biometriei la fiecare nodul pentru a putea aprecia caracterul evolutiv de la
o examinare la alta
Nodulii intramurali sunt uor de identificat, iar n cazul unor dimensiuni mai mari
pot deforma linia endocavitar.
227
Fibrom uterin intersti(ial sau intramural. Imaginea ecografic a fibromului, n compara(ie cu
miometrul, este neomogen (a). Ea poate fi identificat datorit deformrii convexit(ii peretelui uterin i
prin eviden(ierea planului de clivaj, respectiv a capsulei care, uneori, prezint calcificri (b).
Nodulii subseroi se recunosc uor prin modificarea de contur a uterului. Nodulii
subseroi pedicula(i pot ridica probleme dificile de diagnostic diferen(ial cu forma(iuni
de la nivelul trompei i ovarului.
Fibrom subseros.

228
Fibrom uterin subseros dezvoltat la nivelul peretelui posterior i pe cornul uterin (a). Uter n
sec(iune transversal de volum normal. Ovare chistice bilateral. Se remarc con(inutul transsonic al
forma(iunilor tumorale (b) (c)
Fibrom uterin subseros. Imaginea ecografic a acestei localizri are, n general, ecogenitate
asemntoare cu cea a miometrului (b) sau o ecogenitate mai sczut (a). n pozi(ie anterioar este
uor de identificat, deoarece las amprent pe vezica urinar (a). n localizrile posterioare poate fi
confundat cu con(inutul rectal iar n localizrile laterale trebuie fcut diagnosticul diferen(ial cu alte
mase anexiale (b).
229
Fibrom subseros pediculat: imagine ecografic
Nodulii submucoi vor duce la dispari(ia liniei endocavitare, i ar pe sec(iune
frontal imaginea normal a endometrului este amputat. Apare o forma(iune
hipoecogen care ntrerupe sau deviaz l i ni a endocavitara.
Fibrom submucos.
230
Retroversia uterin poate da imagini false de fibromiom fundic pe sec(iunea
longitudinal sau de fibrom localizat n zona istmic pe sec(iune transversal.
ecostructura fibromului depinde de: sediu, volum, structur histologic,
status hormonal sau terapeutic. Fibromul uterin poate fi hipo- sau hiperecogen n
raport cu miometrul, cu structur neomogen, n func(ie de structura histologic sau
de unele complica(ii locale:
a) degenerescen(a edematoas d o imagine hipoecogen, omogen, cu contur
posterior mai pu(in net,
Uter fibromatos cu nodul dezvoltat intramural cu degenerescen( edematoas asociat cu
hiperplazie de endometru-ecografie transvaginal.
b) necrobioza aseptic i septic apare sub forma unei mase tumorale cu zone
ecogene, corespunznd (esutului fibros i zone hipoecogene, lichidiene impure, cu
contur neregulat,
Fibrom uterin cu dezvoltare intracavitar asociat cu necrobioz
c) calcificrile realizeaz imagini ecogene cu con de umbr,
d) fibroamele cu vasculariza(ie bogat sunt mai ecogene dect miometrul,
231
c) adenomiomatoza uterin reprezint invazia miometrului de ctre (esutul
endometrial. Rezultatul acestui proces este o cretere n volum a uterului n totalitate,
proces care ecografic realizeaz imaginea unor pere(i ut er i ni ngroa(i, cu structur
neomogen i apari(ia de plaje hiperecogene cu contur neregulat. n unele situa(ii,
adenomioza poate fi asociat cu fibromul i/sau cu hiperplazia endometrial.
Uter fibromatos i adenomioz cu turgescen(a plexurilor venoase periuterine.
III. Patologia cavit(ii uterine
endometrul atrofic este suspectat n cazul absen(ei zonelor i ntermediare
de hipo- i hiperecogenitate ntre linia endocavitar si miometru,
endometrul hiperplazic se caracterizeaz printr-un endometru care depete 10
mm grosime i care are aspect hiperecogen. In menopauz un endometru cu
grosimea de 7 mm se consider ca fiind patologic, avnd la baz o disfunc(ie
hormonal sau neoplazie. Imaginea de endometru hiperplazic poate fi confundat
cu reac(ia decidual n cazul unei sarcini sub 3 sptmni sau cu imaginea caducii n
contextul unei sarcini ectopice. Hiperplazia endometrial se subdivide n dou grupe: chistic i
adenomatoas, dar a fost descris i o form atipic. Varianta chistic o ntlnim mai des pe
parcursul vie(ii reproductive i este, adesea, cauza apari(iei unor menstrua(ii abundente i prelungite
sau a unor metroragii. Forma adenomatoas i cea atipic sunt mai frecvente dup menopauz ,
232
Ecografie transabdominal a. Sec(iune longitudinal. b. Sec(iune transversal. Hipertrofie de mucoas n
premenopauz. Examenul histopatologic a confirmat prezen(a unei hiperplazii glandulo-chistice.
Ecografie transabdominal (a). Ecografie transvaginal (b). n ambele situa(ii, examenul histopatologic a
stabilit diagnosticul de hiperplazie adenomatoas. Se remarc diferen(a de ecostructur iar imaginea neomogen
ob(inut transvaginal permite suspicionarea diagnosticului histopatologic.
polipul endocavitar apare sub forma unei imagini rotunde hiperecogene care
dubleaz linia endocavitar,
233
Uter n sec(iune transversal. n centrul imaginii zon hiperecogen ce ridic suspiciunea unui
polip fibromatos intracavitar (a). Histerografia ecografic permite afirmarea existen(ei unei
forma(iuni intracavitare cu baza de implantare la fundul uterului (b)
Polip uterin i chist ovarian drept la o femeie n vrst cu neoplasm ovarian.
endometrul cu metaplazie osoas realizeaz o imagine hiperecogen care
trebuie diferen(iat de imaginea unui sterilet, miom calcificat sau o sinechie cu depuneri
calcare,
234
Fibrom uterin intramural cu degenerescen( calcar (a). Fibrom cu dezvoltare intraligamentar (b)
resturile ovulare apar ca i ecouri dense de tip trofoblastic care ocup
cavitatea uterin, iar linia endocavitar dispare,
carcinomul endometrial n care uterul poate avea dimensiuni aproximativ
normale, fiind modificat doar ecostructura endometrial, sau uterul poate fi uor mrit
de volum cu un endometru vizibil sub forma unei mase hiperecogene, neomogene cu
sau fr componente chistice. Att hiperplazia, ct i carcinomul, pot determina o
cretere n volum a ecostructurii endometriale. To(i autorii sunt ns de acord c o
grosime endometrial egal sau mai mare de 8 mm este aproape sigur un carcinom
endometrial.
Histerografie ecografic, sec(iuni ecografice seriate: forma(iune neomogen
localizat la nivelul endometrului, n regiunea istmic. Imaginea ecografic
justific efectuarea unei histeroscopii cu biopsie (intit (a). Histerografie sub
control ecografic; caz interpretat la examenul clinic i ecografia simpl ca un polip
fibromatos intracavitar. Imaginea neomogen, contururile neregulate pledeaz
pentru adenocarcinom de endometru (b).
233
Adenosarcom endometrial de grad mic, foarte invaziv n profunzime, cu invazie cervical.
Trompe uterine i ovare atrofiate la o pacient de 36 de ani cu limfom Hodgkin tratat.
hematometria i piometria pot apare la feti(e cu malforma(ii uterine sau n
prezen(a unui polip sau adenocarcinom. Uterul este mrit de volum, n centrul acestuia
apare o zon hipoecogen i ar linia endocavitar dispare.
O hematometrie accentuat poate fi confundat cu chistul ovarian.
In cazul unei hematometrii minime i cnd se observ i o imagine de endometru
hipoplazic se suspecteaz adenocarcinomul de endometru.
pseudosacul ovular apare ca i o imagine transsonic sau hipoecogen n
cavitatea uterin. Pseudosacul este ovalar, avnd axul lung n axul mare al uterului.
Spre deosebire de sarcin, se constat absen(a unei duble zone hiperecogene dat de
236
trofoblast i endometru. Aspectul de pseudosac ovular poate apare n: sarcina ectopic,
hipotonia uterin, malforma(ii uterine, reten(ie uterin, ou mort i re(inut.
endometrita - linia endocavitar prezent, apare estompat i uneori exist o
band transonic corespunztoare exudatului inflamator endocavitar,
sinechia uterin se caracterizeaz prin absen(a liniei endocavi t are.
Sinechia se exprim ecografic printr-un ecou intens, intrauterin.
dispozitivele intrauterine apar ca i o imagine ecogen, liniar, care ocup
linia endocavitar. Se asociaz hiperplazia de endometru. Pe sec(iune transversal se
eviden(iaz ctre fundul uterin ramura transversal a steriletului. Localizarea
steriletului n pozi(ie joas i apari(ia l i ni ei endocavitare spre fundul uterului denot
amplasarea incorect a acestuia.
Ecografie transvaginal. Sec(iune longitudinal (a). Sec(iune transversal (b). Hiperecogenitatea
central este datorat prezenei unui DIU.
Sterilet care a fost aplicat pe un uter fibromatos. La nivelul peretelui uterin anterior se
vizualizeaz un fibrom cu dimensiunile de 3/4 cm cu dezvoltare intramural. n cavitatea uterin se
vizualizeaz DIU plasat corect.
Eviden(ierea steriletului ncastrat n miometru sau n afara cavit(ii uterine
reprezint o situa(ie rar i dificil de diagnosticat datorit suprapunerii imaginilor date
de ansele intestinale.
237
Modificarea ciclului menstrual la o femeie purttoare de sterilet trebuie s ne atrag
aten(ia asupra unei posibile sarcini intrauterine sau extrauterine.
Sterilet situat la nivelul istmului i colului uterin, sarcin sptmna a 6-a. Distan(a dintre
locul de implantare a sarcinii i pozi(ia steriletului permite extragerea acestuia i pstrarea sarcinii.
IV. Patologia cervical
insuficien(a cervico-istmic poate fi decelat ecografic la debutul sarcinii,
glera cervical poate fi observat n perioada ovulatorie i uneori persist n a
doua jumtate a ciclului,
hipertrofia de col cu elonga(ia acestuia,
238
Col hipertrofic. a. Elonga(ie de col. b. Imagine ob(inut prin ecografie transvaginal.
Diagnosticul necesit o vezic urinar foarte plin.
chistele endo- i exocolului apar ca i mici lacune transonice de 3-10 mm. Leziunea
cea mai frecvent identificabil la nivelul colului uterin n cursul unei ecografii endovaginale, este reprezentat
de chistul Naboth care, n general, nu are nici o semnifica(ie clinic .
Chist Naboth cu localizare intracervical. Ecografie transabdominal (a). Ecografie
transvaginal (b).
adenocarcinomul canalului cervical se caracterizeaz prin creterea n volum
a colului. Canalul endocervical este greu de vizualizat ecografic, hipoecogen,
heterogen datorit detritusurilor tisular i hematic,
fibromul fixat n col are aceeai imagine cu fibromul submucos endouterin,
239
Fibrom uterin acuat prin canalul cervical
sarcina cervical este posibil n prezen(a unui context de amenoree i
modificare a canalului cervical.
V. Patologia ovarului
Examenul ecografic eviden(iaz trei aspecte:
a) ovarul cu dimensiuni normale, contur regulat, dar cu structur micropolichistic
cu diametre sub 3 mm. Acest aspect apare mai frecvent la femeile care folosesc
estroprogestative minidozate sau microprogestative. Aspectul se afl la limita
normalului.
240
Imaginea ecografic a ovarului micropolichistic n cadrul unei patologii caracterizat prin
insuficien( ovarian.
b) ovarul cu dimensiuni la limita superioar a normalului i contur boselat datorit
numeroaselor chistele cu diametru de 310 mm. Modi f i cr i l e prezente bilateral
trdeaz existen(a unei distrofii, consecin( a hipercorticismului, hiperprolactinemiei sau
hiperandrogeniei.
c) ovarul cu dimensiuni de peste 40 mm cu aspect omogen bilateral pledeaz
pentru sindromul Stein-Lwenthal. Diagnosticul d i f e r e n ( i al se face n aceste cazuri
cu cancerul ovarian i adenopatiile pelviene.
Aspectele f unc(i onal e
foliculii mari degenerativi, sindromul LUF sau chistul corpului galben
dispar dup menstrua(ie ceea ce caracterizeaz natura lor func(ional,
241
Forma(iuni tumorale ovariene func(ionale. a. Folicul chistizat. b. "LUF sindrom". Diagnosticul
diferen(ial prezumtiv se poate face apreciind aspectul endometrului care n a doua situa(ie este
hiperplazic, transformat secretor.
forma(iunile chistice peste 60 mm pot persista i dup menstrua(ie i
tratament medical necesitnd un tratament chirurgical (punc(ie sau chistectomie).
Aceste chiste au pere(ii fini, fr vegeta(ii parietale i sunt pur transsonice. Chistul
hemoragic al corpului galben are un con(inut neomogen, adesea cloazonat, putnd fi
confundat cu o sarcin ectopic,
Corp galben chistizat i cu hemoragie intrachistic.
chistele prin hiperstimulare cu inductori de ovula(ie sau chisturile asociate cu
sarcina molar apar ca i forma(iuni de suprafa( ale ovarului, cu dimensiuni mari.
242
Ovar micropolichistic identificat n cursul urmririi unei stri postmolare
Aspectele organice

chistul seros este unilocular are contur net, pere(i f i n i i con(inut transonic.
Chistul ovarian seros poate fi i multilocular. Diagnosticul diferen(ial se face cu
diverticulul vezical.
Chist ovarian.
243
Chist ovarian seros unilocular. Forma(iunea chistic ovarian prezint tonicitate crescut i
este transsonic.
Chist ovarian seros multilocular. a. Sec(iune transversal, cu eviden(ierea a trei structuri
esen(iale n diagnosticul chistului ovarian: vezica urinar plin, corpul uterin, forma(iune ovarian ce
prezint contururi bine delimitate, ecourile interne fiind organizate i desennd septurile
intratumorale. b. Sec(iune longitudinal. c. Chist ovarian mucoid. Peretele posterior al forma(iunii
tumorale mulat pe coloana vertebral.
chistul mucoid are pere(ii groi i aspect ecogen. Se face diagnosticul diferen(ial
cu chistul mezenteric i hidatidoza pelvian.
244
Chistadenom ovarian mucinos la o femeie de 40 de ani.
chistul endometriozic este ecogen i are form ovalar, cu pere(i groi,
neregula(i. Diagnosticul diferen(ial se face cu chistul seros, hemoragic, hematosalpinx si
cancerul ovarian.
Aspect tipic pentru endometrioza ovarian. a. Ecografie transabdominal. b. Ecografie
transvaginal.
chistul dermoid are un accentuat polimorfism ecografic dat de varietatea mare de
structuri pe care le con(ine (lichidian, tisular, calcificri). Prezen(a sebumului i a
prului genereaz imagini tipice de l i ni i ecogene orizontale imobile. Diagnosticul
diferen(ial se face eu nodulul fibromatos subseros pediculat, cu degenerescen(a calcar i cu
cancerul ovarian .
243
Teratom ovarian imatur la o preadolescent.
Chist dermoid de ovar la o femeie de 27 de ani.
Teratom ovarian matur de ovar stng (chist dermoid).
246
Teratom chistic matur de ovar drept la o femeie tnr.
chistele complicate cu hemoragie intrachistic au aspect polimorf, cu ecouri
fine, omogene sau aspect transsonic cu sediment ecogen decliv, mobilizabil cu
schimbarea pozi(iei pacientei.
Chist ovarian func(ional complicat cu hemoragie intrachistic
247
chistul torsionat se prezint ca i o mas heterogen cu ecouri interne date de
prezen(a hemoragiei intrachistice precum i de prezen(a unor cloazonri interne
neregulate. Creterea n dimensiuni a chistului la e x a mi n r i repetate, efectuate la
intervale scurte de timp, are valoare diagnostic.
Chist dermoid stng torsionat la o femeie de 30 de ani.
Torsiune de ovar stng cu infarct hemoragic i necroz de ovar. Tromp uterin cu hemoragie
difuz intramural i intraluminal. Diagnosticul diferen(ial se face cu: chistul hemoragic ecogen,
endometriomul, abcesul tubo-ovarian cu bride ecogene, ovarul inflamat sau edematos (ex. torsiune).
248
- cancerul de ovar apare ca i o masa tumoral cu con(inut lichidi an sau mixt,
neregulat, cu pere(i groi i cu cloazonri. Prezen(a structurilor tisulare i a
vegeta(iilor intrachistice coexist cu ascita. Se mai poate constata asimetria ovarelor,
creterea n volum a acestora i prezen(a hipoplaziei de endometru. Diagnosticul
diferen(ial se face cu hipertrofia compensatorie a ovarului dup ovarectomie unilateral,
f i b r o m a l ovarului, fibrom uterin pediculat.
Tumor ovarian cu structur mixt.
Tumor ovarian cu ecostructur mixt.
249
Tumor ovarian, structur intern de o mare heterogenitate.
Forma(iune tumoral cu structur mixt aprut n menopauz. Imaginea ecografic pledeaz
pentru neoforma(ie malign. Pentru un diagnostic de certitudine sunt autori care recomand
examinarea Doppler a circula(iei ovariene.
230
Neoplasm ovarian chistic drept, malforma(ie a mezoovarului. Diagnosticul diferen(ial se face
cu chistadenom, chistadenocarcinom, teratom, abcesul tubo-ovarian, hidrosalpinx.
Chistadenom seros drept confirmat anatomopatologic: imagine sagital median 1, anexa
dreapt 2-4. Diagnosticul diferen(ial se face cu chist ovarian exofitic, neoplasm chistic, chist
paraovarian.
Cancer ovarian cu polip endometrilal i chist ovarian drept la o femeie n vrst diagnosticat
anatomopatologic prin chistadenom mucinos cu malignitate borderline.
231

Diagnosticul diferen(ial al forma(iunilor ovariene
In cazul forma(iuni l o r pelviene cu aspect chistic, cu con(inut lichidi an,
diagnosticul diferen(ial se face cu: ansa intestinal, colec(ie la nivelul trompei, chist de
mezoovar, ascit localizat, diverticul vezical.
n cazul unei forma(iuni solide sau mixte diagnosticul diferen(ial se face cu: sarcina
ectopic, segment colic, adenopatie inflamatorie sau neoplazic, tumora cecal, rinichi
ptozat.
In cazul unei mase tumorale gigante diagnosticul diferen(ial se face cu:
megavezic, tumori gigante mezenterice, pseudomixomul peritoneal, fibromioame
gigantice.
VI. Aspecte ecografice dup interven(ii chirurgicale pelviene
n cazul unei histerectomii totale se vizualizeaz doar vaginul i fundurile de sac
plate.
n cazul histerectomiei subtotale apare colul restant, ecogen, cu dimensiuni de 3
cm, care poate produce o impresiune pe vezica urinar. Aceast impresiune este adesea
interpretat n mod eronat ca i invazie neoplazic. Cnd ovarele au rmas pe loc acestea
se vizualizeaz mai greu datorit suprapunerii imaginilor date de ansele intestinale.
Hematoamcle pelviene sunt profunde, au o form ovoidal sau fuziform,
contur neregulat i ecostructur care variaz n func(ie de vechimea lor.
Abcesele pelviene apar ca i zone lichidiene transsonice, cu contur mai mult
sau mai pu(in regulat.
Corpii strini apar ca i zone foarte ecogene, heterogene cu con de umbr.
Colec(iile limfatice dup opera(ia Wertheim apar ca i zone l i chi diene,
transsonice, n regiunile declive.
VII. Aspecte ecografice in patologia trompelor uterine
piosalpinxul apare ca i o forma(iune tumoral parauterin, cu pere(i
groi, neregula(i i aspect neomogen. Diagnosticul de piosalpinx se face
n context clinic.

Abces tubo ~ ovarian

232
hidrosalpinxul apare ca i o forma(iune ovoidal cu axul mare orientat n sens
anteroposterior, cu pere(i fini i cu con(inut transonic.
Tromp. Imagine moniliform a unui hidrosalpinx. Imaginea transsonic a colec(iei tubare se
distinge clar de (esutul ovarian normal; ecografie transvaginal (a). La ecografia transabdominal,
hidrosalpinxul mic este greu vizualizabil, uneori se vizualizeaz ns por(iunea istmic ce are con(inut
transsonic (b).
233
Imagine transsonic parauterin. Ecografia transabdominal sugereaz hidrosalpinxul doar
prin forma sa tubular (a). Ecografia transvaginal permite stabilirea diagnosticului de hidrosalpinx
(b).
Diagnosticul diferen(ial se face cu imaginile ecografice care apar in sarcina
ectopic. n prezen(a semnelor directe de sarcin ectopic (sac ovular tipic, ce con(ine
embrion, situat n afara uterului, nconjurat de o zon trofoblastic), diagnosticul este
uor.
Prezen(a unor semne indirecte trebuie i ele s atrag aten(ia asupra unei sarcini
ectopice: prezen(a liniei endocavitare complet, nconjurat de un endometru omogen,
prezen(a de ecouri dense intrauterine care corespund imaginii date de caduc, prezen(a
unei lacune endocavitare cu contur net dar foarte slab ecogen (pseudosac ovular) i
prezen(a unei lame de l i chi d n fundul de sac Douglas.
I n vederea elucidrii diagnosticului diferen(ial, de foarte mare importan( este
reac(ia imunologic de sarcin.
colec(iile di n pelvis apar pe sec(iune longitudinal sub forma unei benzi liniare
care vine n contact cu fa(a posterioar a corpului, istmului i colului uterin. Colec(iile
cloazonate apar n cadrul proceselor i nflamatorii pelviene i n cazul cancerului ovarian.
Hematocelul apare ca i o forma(iune ru delimitat, ecogen, heterogen, localizat n
Douglas.
VIII. Patologia vaginului
chistul vaginal apare ca i o forma(iune transsonic, lichidian, ovalar, cu
contur net,
234
Chist vaginal-ecografie transabdominal
hematocolposul apare ca i o mas tumoral median, si t uat n cavitatea
vaginului, cu pere(i netezi i con(inut hipoecogen.
Hematocolpos (a). Se constant o dilatare foarte important a cavit(ii vaginale. Pseudotumora
mpiedic studierea celorlalte segmente ale tractului genital. Hematocolpos i hematometrie (b), uterul
fiind ntr-o pozi(ie de anteversie for(at.
IX. Ecografia interven(ional
Aspectele ce vizeaz acest capitol se refer la unele manevre efectuate sub ghidaj
ecografic:
punc(ia abdominal sau transvaginal,
biopsia de trofoblast,
sec(iunea septului intrauterin,
233
chiuretaj i biopsie intrauterin,
nsmn(area intratubar.
B. Ecografia ginecologic pediatric
Ecografia efectuat n etapa pre/peripuberal respect aceleai reguli de ecografie
ca i la adult sub rezerva adaptrii la aspectele anatomo-topografice i func(ionale
specifice vrstei.
Indica(ii: amenorce primar, amenoree secundar disgenezia gonadelor, pubertatea
precoce, organe genitale ambigue sau anormale, tumori pelviene, secre(ii vaginale
patologice, abces pelvian, anomalii de dezvoltare anorectale.
Anatomie
Dimensiunea i forma uterului variaz cu vrsta, la nou-nscut uterul are o
lungime de 3,3 cm, datorit impregna(iei hormonale din sarcin, ca apoi s scad la 2,3
cm. n perioada adolescen(ei lungimea uterului ajunge pn la 3-6 cm. Ovarele la feti(
au dimensiuni de 2 cm observndu-se o cretere uoar imediat dup natere pentru ca
la pubertate s ajung la dimensiuni de 3 cm.
Anatomie ecografic
Uterul are aspectul unei forma(iuni ovalare, ecogene, cu structur de
parenchim, dispus posterior de vezica urinar, n continuarea vaginei. Raportul
dimensiunii col/corp n func(ie de vrst estediferit i anume: prepubertar - 2 : 1 ,
imediat postpubertar - 1:1. Exist o mobilitate a uterului n func(ie de gradul de
umplere a vezicii urinare. Vaginul se prezint ca i o structur tubular situat distal
de uter. Ovarele apar ca i mici forma(iuni ecogene, neregulat conturate, dispuse de
o parte i alta a uterului.
Metodologie de examinare
Vezica urinar trebuie s fie plin cu ocazia examinrii. Feti(ele vor ingera 200
300 ml de lichide cu l or nainte iar adolescentele cu l3 ore naintea explorrii.
Dimensiunile transductorului se adapteaz dimensiunii copilului i profunzimii zonei
de cercetat, astfel nct, pentru adolescente se folosete un transducer de 3,3 MHz
iar la feti(ele mai mici un transducer de 3 MHz. Transducerul se aplic
perpendicular pe structurile pelviene. Pentru structurile profunde fasciculul de US
trebuie s treac napoia simfizei pubiene.
Patologie
Uterul
Sarcina. La grupa de vrst examinat sarcina apare ntr-un procent redus.
Sarcina se poate pune n eviden( la fel ca i la adul(i. Examinarea ecografic se
impune ntotdeauna cnd la examenul abdomenului sau la tueul rectal se
eviden(iaz o tumor pelvian.
Anomaliile congenitale. Vor fi suspectate, n general, la adolescentele care
prezint t u l b u r r i de ciclu menstrual, anomalii n procesul de maturare sexual
i/sau prezint anomalii congenitale vizibile la examenul clinic (absen(a vaginului,
imperfora(ia anal i/sau himenal, anomalii ale tractului urinar).
236
Uter hipoplazic.
Tumori. Benigne sau maligne, tumorile genitale la copii sunt rare. Dintre
acestea, mai frecvent, se ntlnete sarcomul botrioid i adenocarcinomul uterin.
Ecografic se eviden(iaz tumori solide, ecogene, cu structura neomogen, uneori cu
zone transsonice interne, expresie a necrozelor, slab delimitate.
Anomalii de dimensiuni. Modificrile de dimensiune ale uterului ridic
urmtoarele probleme de diagnostic diferen(ial:
uter mic/absent: stri hipogonadotropice, agenezia gonadal, dis-genezia
gonadal, agenezia uterin izolat, testicul feminizant,
uter mare: tumori endocrino-secretante, sarcin intrauterin, tumor
intrauterin, hematocolpos i hematometrie, metastaze sau propagarea unor
neoplazii din vecintate.
Inflama(iile pelviene. Apar mai frecvent cu ocazia debutului activit(ii sexuale
la adolescente. Ecografia eviden(iaz forma(iuni tumorale anexiale cu contur ters, cu
structura hipoecogen. Adeseori apare lichid (zona transsonic) n fundul de sac
Douglas. Dup tratament peretele uterin poate prezenta un aspect hiperecogen,
ngroat i forma(iuni transsonice, cu elemente ecogene (detritusuri) in interior.
Diagnosticul diferen(ial se face cu structurile intestinale i con(inutul hidroaeric
al acestora.
Vaginul
Anomalii congenitale. Atrezia vaginal, vaginul dubl u i septat sunt
anomal i i l e cele mai di f i ci l de diagnosticat ecografic, n t i mp ce stenoza i
hipoplazia vaginal sunt mai accesibile.
Hematocolposul, relativ mai frecvent, datorat imperfora(iei himenale, apare
ecografic ca i o forma(iune tumoral transsonic, si t uat in pelvis, n continuarea
inferioar a uterului, delimitat anterior i posterior de pere(i. Examenul clinic
i radiologic sunt obligatorii n vederea unei conduite chirurgicale corecte .
237
Hematocolpos.
Tumori. Apar ca si forma(iuni expansive, solide, slab delimitate,
neomogene, aflate sub corpul uterin. Mai frecvente sunt sarcomul botrioid i
adenocarcinomul la feti(e a cror mame au luat dietilstilbestrol n timpul sarcinii.
Ecografia este nespecific n diferen(ierea acestor tipuri tumorale.
Corpii strini . Se prezint ca i forma(iuni ecogene, cu dimensiuni
variabile, proiectate n vagin i uneori la nivelul vezicii urinare.
Ovarul
Anomalii congenitale. Sunt reprezentate de urmtoarele aspecte:
agenezia/disgenezia gonadal, sindromul Turner, sindromul Turner-Albright,
insuficien(a ovarian primar, sindromul congenital al gonadelor rudimentare.
Tumori:
clisre juncjionole - sunt reprezentate de chistele ovariene foliculare i chistul
corpului luteal. Ecografic apar ca i forma(iuni tumorale transsonice, bine delimitate,
cu aspect simplu sau multilocular. Aspectul multichistic, cu ngroarea hiperecogen a
corticalei ovariene, sugereaz un sindrom Stein-Lwenthal.
reroroome clisrice beniqne - reprezentate mai frecvent de chistul dermoid,
apar ca i forma(iuni tumorale de dimensiuni variabile, bine delimitate, cu structura
neomogen, cu zone cu ecouri intense n i nt e rior datorit con(inutului de grsimi i
resturi embrionare.
rumori moliqne, rar ntlnite la feti(e, sunt reprezentate de: teratoame,
carcinoame embrionare, carcinoame primare i disgerminoame. Mai rare sunt
chistadenomul seros i mucinos i adenoacantomul. Ecografic nu se pot face
aprecieri asupra tipului histologic.
Cri t eri i l e US de malignitate sunt: prezen(a ascitei, invadarea uterului,
existen(a unor zone transsonice in i nt er i orul unui parenchim ovarian
hi per t r ofi at , adenopatiile retrope-ritoneale, metastazele hepatice.
238
Sistemul limfatic
Introducerea capitolului de fa( a fost resimtit ca o necesitate pentru n(elegerea pat
sistemului limfatic si, n relatie direct cu aceasta, a rolului pe care descoperirea ultrasonogr
unor adenomegalii sau/i splenomegalii l poate avea n precizarea unor diagnostice de fin
stadializarea sau n evaluarea rspunsului la tratament a unor boli de sistem. De aceea, nain
aborda aspectele ecografice specifice legate de diagnosticul adenopatiilor abdominale
vecintate, am considerat necesar prezentarea unor date privind sistemul limfatic n ansamb
considernd c interpretarea corect a unor adenomegalii abdominale este posibil numai d
rememoreaz o serie de date privind structura i func(iile acestui sistem.
No(iuni de anatomie i fiziologie
Sistemul limfatic este compus din limf, limfocite, vase limfatice i organe limfatice
limfatici, ganglioni limfatici, timus i splin). El ndeplinete trei functii majore: contri
men(inerea echilibrului fluidelor n (esuturi, constituie principala cale de absorb(ie a lipide
tractul intestinal, respectiv, este una dintre verigile esen(iale ale imunittii. Tesutul limfatic
celule imunocompetente (limfocite, macrofage), capabile s recunoasc i s neutralizeze
agresori chimici sau biologici (microorganisme, toxice etc.). Nodulii i ganglionii limfatici f
limfa, iar splina filtreaz sngele. Prin contactul antigenilor din aceste fluide cu c
imunocompetente se dezvolt rspunsul imun.
Vasele limfatice
Spre deosebire de circula(ia sangvin, sensul circula(iei limfatice este exclusiv ce
dinspre (esuturi spre cord. Cele mai mici vase din sistemul limfatic sunt capilarele limfatic
difer de capilarele sangvine prin faptul c sunt lipsite de membran bazal. Capilarele limfati
prezente n majoritatea (esuturilor, cu exceptia sistemului nervos central, mduvei osoase i (es
nevascularizate (cartilaje, cornee, epiderm). Capilarele limfatice se unesc pentru a forma vase li
mai mari, similare venulelor, prevzute cu valve care orienteaz circula(ia ntr-un singu
Nodulii i ganglionii limfatici sunt sta(ii distribuite pe traiectul vaselor limfatice. Lim
filtrat prin cel pu(in un ganglion nainte de a se vrsa n snge. Dup ce trec prin gan
majoritatea vaselor limfatice converg spre venele subclavii. Limfa din partea proximal a mem
superior drept i jumtatea dreapt a capului i gtului se adun n ductul limfatic drept, care s
n vena subclavie dreapt, n timp ce limfa din restul organismului este colectat n ductul torac
se vars n vena subclavie stng. La nivelul abdomenului superior, ductul toracic prezint o p
dilatat, numit cisterna chyli.
Organele limfatice
Tesurul limjoric Jijuz i noJulii limjorici. Tesutul limfatic difuz este reprezentat de lim
dispersate n unele tesuturi, fr o delimitare precis. Se gsete sub membranele mucoase i
nodulilor limfatici. Nodulii limfatici sunt aglomerri limfocitare mai dense, organizate n s
relativ sferice, cu dimensiuni variind de la c(iva microni la 1 - 3 mm. Nodulii limfatici se g
tesutul conjunctiv lax al aparatelor respirator, digestiv i renal. Nodulii limfatici ai tubului dig
239
pot agrega i formeaz, la nivelul ileonului, asa-numitele plci Peyer. Amigdalele sunt, de ase
agregate mari de noduli limfatici, aflate sub membranele mucoase ale cavit(ii bu
nazofaringelui. Cele trei grupuri de amigdale, palatine, faringiene i linguale, formeaz inelul l
Waldeyer.
Ganglionii limfatici sunt formatiuni limfatice bine individualizate i structurate, sfer
ovoide, cu dimensiuni ntre 1 si 23 mm, situa(i de-a lungul vaselor limfatice. Ganglionii limfat
delimita(i de o capsul conjunctiv dens din care pornesc extensii fibroase numite tra
Trabeculele determin arhitectura interioar a ganglionului, structurat n dou regiuni: cortexu
subcapsular i format din foliculi limfatici, respectiv zona medular, format din aglo
neregulate, ramificate, de (esut limfatic. Limfa intr n ganglioni prin vasele aferente i iese, l
opus, prin vasele eferente. Vasele eferente pot constitui aferen(e pentru al(i ganglioni limfa
converg spre ductul toracic, respectiv ductul limfatic drept. Din punct de vedere ropoqrojic,
ganglionare limfatice sunt structurate dup cum urmeaz:
Extremitatea cefalic i gtul. Ganglionii care filtreaz limfa provenind de la extre
cefalic i gt se mpart n dou grupuri mari - lan(ul circular de la baza craniului i l
cervicale profunde i superficiale. Lan(ul circular este format din 7 grupe de gan
occipital, retroauricular, parotidian superficial, parotidian profund, retrofar
submandibular i submentonier. Lan(ul cervical profund este format din mai mul(i ga
situa(i n jurul venei jugulare interne. Lan(urile cervicale superficiale (lan(ul jugular ex
lan(ul jugular anterior) sunt situate de-a lungul venelor jugulare extern i anterioar.
Membrul superior. Limfa membrului superior este drenat spre axil prin dou gru
ganglioni, superficiali i profunzi. Ganglionii superficiali sunt situa(i de-a lungul
bazilic i cefalic i dreneaz tegumentele. Ganglionii axilari sunt organiza(i n 3 g
pectoral, lateral, subscapular, central i apical. Eferen(ele grupului apical formeaz tr
limfatic subclavicular, care se vars n stnga n ductul toracic, iar n dreapta, n
jugular intern sau subclavie.
Toracele. Peretele toracic este drenat de limfatice superficiale i profunde. Viscerele t
se dreneaz prin trei grupuri de ganglioni: mediastinali anteriori, traheobronici i medi
posteriori. Eferen(ele ganglionilor toracici ajung, direct sau indirect, n ductul toraci
ductul limfatic drept. Ductul toracic este lung de aproximativ 43 cm, ia natere n abdom
cisterna chili, intr n torace prin hiatusul aortic al diafragmului, strbate toracele poste
esofag i anterior de coloana vertebral i se vars n segmentul proximal al
brahiocefalice stngi. Ductul toracic dreneaz limfa din cea mai mare parte a corpului.
limfatic drept este un vas scurt care, uneori, poate lipsi. Se formeaz la nivelul gtu
unirea trunchiurilor limfatice jugular, subclavicular i bronhomediastinal i se vars
brahiocefalic dreapt.
Abdomenul i pelvisul. Limfa din peretele abdominal anterior se dreneaz spre gan
axilari, mediastinali anteriori i inghinali superficiali. Viscerele abdominale i p
abdominal posterior sunt drenate prin ganglionii aortici, care se subdivid n dou g
preaortici i paraortici. Ganglionii preaortici, situa(i de-a lungul arterelor mezenterice, dr
tubul digestiv i glandele anexe. Cei mai importan(i sunt ganglionii mezenterici. Gan
paraaortici sunt situati de-a lungul aortei, mai ales n jurul emergen(ei arterelor renale
Dreneaz peretele abdominal posterior, rinichii, suprarenalele, gonadele, iar prin inter
ganglionilor pelvini, viscerele pelvine i membrele inferioare. Cisterna chili este un sac
cm lungime, cu pere(i subtiri, situat ntre aort i pilierul diafragmatic drept, n fata p
dou vertebre lombare. Reprezint rezervorul colector al limfei abdominale i a mem
260
inferioare i se continu cu ductul toracic. Ganglionii pelvini sunt situati n jurul vaselo
interne i externe. Grupul iliac extern dreneaz limfa peretelui abdominal inferior, mem
inferioare, vezicii urinare, prostatei, colului uterin i por(iunii inferioare a uterului. Grup
intern dreneaz celelalte organe pelvine, cu excep(ia ovarelor, care dreneaz n gan
paraaortici. Eferen(ele grupurilor iliace extern i intern dreneaz ntr-un grup iliac com
de aici, n ganglionii paraaortici.
Membrul inferior este drenat prin dou grupe mari de ganglioni, superficiali i pr
Ganglionii superficiali dreneaz tegumentul i sunt mpr(i(i n trei grupuri: gan
inghinali superficiali superiori, grupul inghinal superficial inferior i grupul popliteu.
limfatice provenind din profunzimea membrului inferior urmresc traiectul arter
dreneaz n cei 1 - 3 ganglioni inghinali profunzi, situa(i n canalul femural. Ace
dreneaz ntreg membrul inferior, primind eferen(e de la nodulii superficiali. Eferen(el
la ganglionii iliaci externi.

Splina este un organ parenchimatos care con(ine dou tipuri de (esut: pulpa alb, situa
lungul vaselor arteriale i pulpa rosie, asociat cu circula(ia venoas. Ramurile arteriale spleni
nconjurate de un (esut limfatic difuz care formeaz teaca periarterial, locul n care limfocitele
contact i sunt stimulate de diverii antigeni non-self prezen(i n snge. Capilarele s
alimenteaz pulpa rosie, care este strbtut de dilatri numite sinusuri splenice i care dau
ramurilor venei splenice.
Timusul este o gland bilobat situat n mediastinul superior, sub manubriul sternal. T
se atrofiaz la pubertate. Lobii timici sunt acoperiti de o capsul conjunctiv din care p
trabecule care individualizeaz lobulii timici. Subcapsular, lobulii prezint o zon bogat n lim
corticala, iar central, o zon srac n limfocite - medulara. Func(ia timusului este de a p
limfocitele implicate n imunitatea celular (limfocitele T), care ulterior migreaz spre alte s
limfoide (ganglioni, splin, mduv osoas), unde vor intra n contact cu antigenii, dez
rspunsul imun mediat celular.
Patologia organelor limfatice
Mrirea de volum a ganglionilor limfatici (adenopatia) i/sau a splinei (splenomega
aprea fie reactiv, ca rspuns la o stimulare antigenic (infec(ii, boli autoimune), fie prin in
neoplazic (leucemii, limfoame, metastaze) sau cu produi de metabolism (tezaurismoze)
Mrirea patologic de volum a timusului apare rar, mai ales ca urmare a unui proces neoplazic
aceste modificri de volum pot fi identificate prin ecografie.
Boli asociate cu adenopatii
I. Limfadenopatii reactive
A. Infec(ii
1. Infec(ii bacteriene
2. Infec(ii cu chlamidii i ricketsii
3. Infec(ii fungice
261
4. Infec(ii virale
3. Infec(ii parazitare
B. Boli imunologice
1. Poliartrit reumatoid
2. Lupus eritematos sistemic
3. Alte colagenoze
4. Reac(ii la medicamente i alte substan(e strine
II. Limfadenopatii prin infiltrat
A. Boli maligne
1. Limfadenopatie angioimunoblastic
2. Limfom Hodgkin
3. Limfom non-Hodgkin
4. Leucemii acute limfoblastice i mieloide cu component monocitar
3. Leucemii limfoide cronice
6. Metastaze ganglionare ale unor tumori solide
B. Tezaurismoze
1. Boala Gaucher
2. Boala Niemann-Pick
III. Boli nencadrabile sau cu patogenez necunoscut
1. Sarcoidoz
2. Histiocitoz sinusal
3. Amiloidoz
4. Granulomatoz limfomatoid
3. Granulomatoz cu celule Langerhans
Adenopatii reactive
Antigenii care declanseaz un rspuns imun, ducnd la mrirea de volum a ganglio
limfatici sunt fie infec(ioi (microbi, fungi, parazi(i, virusuri), fie non-infec(ioi (substan(e chi
medicamente), fie antigeni proprii, n cazul bolilor autoimune.
Adenopatii infec(ioase
Factorul etiologic este esen(ial pentru determinarea particularit(ilor clinice i de labora
adenopatiilor infec(ioase. Pe acest criteriu se sprijin i clasificarea acestor adenopatii.
Limfadenite bacteriene acute. Cele mai frecvente cauze sunt infec(iile bacteriene
locale care produc reac(ia ganglionilor loco-regionali. De obicei, adenopatiile sunt localizate la
sau dou grupuri ganglionare. n abdomen, cel mai frecvent sunt interesai ganglionii iliaci
262
mezenterici. Ganglionii iliaci pot fi interesa(i n infec(iile superficiale sau profunde ale per
abdominal sau ale membrului inferior de aceeai parte, de obicei n asociere cu ganglionii ingh
Limfadenitele mezenterice interesnd n special ganglionii de la nivelul unghiului ileo-ceca
acompania, n rare cazuri, apendicita acut i enterocolitele stafilococice. Limfadenita
mezenteric nesupurat, care are o etiologie neclar, apare destul de frecvent n patologia pedi
(pn la 30% din cazurile de abdomen acut la copii). Alte limfadenite viscerale localizate pr
grupul ganglionilor hepatici, n special ganglionul cistic, care poate fi interesat n colecistitele a
dar i n hepatopatiile acute sau cronice.
Limfadenitele bacteriene subacute i cronice reprezint, uneori, cronicizarea
limfadenite acute. De cele mai multe ori, ns, au un debut insidios i o evolu(ie lent, cu s
clinice pu(in evidente. Foarte rar, pot aprea i limfadenite cronice pur supurative, abcedarea
de fapt, caracteristic pentru limfadenitele acute. Limfadenita cronic nespecific poate apr
orice zon cu inflama(ie cronic (infec(ii cutanate, genitale etc.), ganglionii fiind doar moderat m
de volum, iar semnele clinice absente. Limfadenitele cronice granulomatoase bacteriene
secundare, n special, infec(iei bacilare dar i altor infec(ii (lepr, sifilis etc.). Adenop
tuberculoase pot avea dimensiuni variabile, sunt de obicei nedureroase, localizate n func(
leziunea primar. Astfel, n cazul tuberculozei pulmonare, oricare din ganglionii traheobron
bronhopulmonari pot fi implica(i, numai rareori fiind, ns, simptomatici. La imunodeprima
aprea adenopatii tuberculoase generalizate, diseminarea realizndu-se fie succesiv (laterocer
apoi axilar, mediastinal, abdominal, inghinal), fie simultan, n mai multe regiuni. Lepra, n sp
forma lepromatoas, este caracterizat, de asemenea, prin prezen(a adenopatiilor. Adenop
leproilor pot fi, ns, i expresia unor infec(ii intercurente. n sifilis, adenopatiile sunt caracter
sifilisului primar, cu afectarea ganglionilor care dreneaz regiunea sancrului (n special gang
inghinali), respectiv sifilisului secundar florid, n care apare o limfadenopatie general
Adenopatiile sifilitice sunt de mrimi variabile, de consistent elastic, nedureroase. n sif
tertiar pot aprea adenopatii masive gomoase, mai ales laterocervical i inghinal. Dintre infec(i
chlamidii, psittacoza poate fi acompaniat de adenopatii mediastinale, pe prim-p
simptomatologiei, fiind situat, ns, pneumonia. Limfogranuloma venereum sau boala Nic
Favre este cauzat de infec(ia cu Chlamidia trachomatis. Se caracterizeaz prin adenopatii ingh
i/sau iliace de dimensiuni variabile, dureroase, cu tendin( la fistulizare, irita(ie peritoneal (n
adenopatiilor iliace) i, uneori, obstruc(ie limfatic cu limfedem regional.
Limfadenitele micotice. Orice infec(ie micotic se poate asocia cu adenopatii localizat
generalizate, consecin( fie a invaziei fungice a ganglionilor, fie ca urmare a unei reac(ii inflam
nespecifice sau a unei suprainfec(ii bacteriene.
Infec(iile cu ricketsii se acompaniaz, de obicei, cu o micropoliadenopatii generaliz
splenomegalie moderat. n unele forme, n special n cele transmise de cpue, acolo unde ex
reac(ie inflamatorie la locul inoculrii, pot aprea i adenopatii regionale.
Limfadenitele virale. Infec(iile virale sunt frecvent acompaniate de limfadenopatii, de o
generalizate. n majoritatea cazurilor, adenopatiile sunt "reactive", fiind expresia rspunsului im
antigenele virale. n cazul unor infec(ii cu virusuri limfotrope, adenopatiile sunt expresia dire
replicrii virale prin inducerea proliferrii virus-dependente a (esutului limfatic (
mononucleozei infectioase). Avnd n vedere datele recente privind rolul virusurilor limfotro
patogeneza neoplaziilor limfoide (de exemplu, asocierea ntre virusul Epstein Barr i limf
263
Burkitt, iar, mai nou, asocierea dintre virusul hepatitic C i limfoamele non-Hodgkin cu grad
de malignitate), s-ar putea ca n viitor unele limfoame maligne s fie considerate drept
infec(ioase.
Limfadenita din infec(iile parazitare. Cea mai frecvent infec(ie parazitar asocia
adenopatii este infec(ia cu un protozoar, Toxoplasma gondii. Sursa infec(iei este reprezenta
animale (pisici, cini, porci, oi, psri). Sunt interesa(i n special ganglionii laterocervicali, de o
unilateral. Manifestrile viscerale sistemice sunt mai rare la adultul imunocompetent, putnd fi,
de o gravitate deosebit n cazul toxoplasmozei congenitale sau la imunodeprima(i. Al(i parazi(
pot produce limfadenopatii sunt pneumocystis carinii, leishmania, tripanosoma, plasmo
babesia, toxocara, trichinella.
Adenopatiile din bolile imune
Bolile autoimune sunt frecvent asociate cu limfadenopatie, dei numai rareori aceas
situeaz pe prim planul simptomatologiei. Ganglionii sunt, de obicei, numai pu(in mri(i. Afec
ganglionar intereseaz mai multe grupuri, iar modificrile histopatologice sunt nespecifice. n
bolile autoimune, riscul apari(iei unui limfom malign este crescut.
Lupusul eritematos sistemic. Aproximativ jumtate din bolnavii cu lupus pot prezen
un moment dat, adenopatii. Acestea reprezint, uneori, simptomul de debut. Cel mai frecvent
interesa(i ganglionii cervicali i axilari, mai rar cei mediastinali.
Poliartrita reumatoid. Microadenopatiile generalizate sunt foarte frecvente n a
reumatoid. Sunt interesati cu predilec(ie ganglionii axilari i inghinali. Monitorizarea lor atent
important, dat fiind riscul crescut al acestor bolnavi de a dezvolta, dup ani de evolu(ie, un lim
malign. Mai rar, adenopatii pot aprea i n alte colagenoze, cum sunt poliartrita nod
dermatomiozita, scleroza sistemic, sindromul Sjogren, tiroidita autoimun.
Limfadenita dup medicamente i alte substante strine.
O serie de medicamente (sulfamide, compui cu tiouracil, penicilamin, fenilbuta
indometacin, anticonvulsivante) pot duce la reac(ii imune: rash, febr, artralgii, anemie
trombocitopenie imun i limfadenopatii. Adenopatiile apar la intervale variabile de timp
nceperea tratamentului (sptmni, luni), fiind interesate cu predilectie grupurile cervicale i ax
Si alte substante strine pot determina reac(ii ganglionare regionale, n ganglionii care dre
zonele care vin n contact cu substanta respectiv. Printre agen(ii incriminati intr substan(e
contrast uleioase pentru limfangiografie, implantele de silicon, protezele articulare, talcul, zirco
beriliul.
Adenopatii prin infiltrat
Se refer la bolile n care mrirea de volum a ganglionilor limfatici nu apare ca o re
imun la un antigen, ci prin infiltrarea fie cu celule neoplazice, fie cu celule ncrcate cu pr
intermediari de metabolism.
264
Adenopatiile neoplazice Neoplaziile reprezint una dintre cauzele majore
adenopatiilor i, probabil, contextul cel mai frecvent n care, prin ecografie, se pot pune n evi
ganglioni patologic mri(i. Ganglionii neoplazici pot fi consecin(a fie a unei proliferri de c
limfo-reticulare, ca n cazul leucemiilor limfoide i limfoamelor maligne, fie a unei coloniz
celule neoplazice pornite pe cale limfatic de la o tumor nelimfatic.
Limfadeopatia angioimunoblastic (LAI) i hiperplazia giganto-folicular (
Castleman). Aceste afec(iuni rare i ale cror criterii de diagnostic sunt nc insuficient standard
sunt cunoscute ca limfoproliferri "de grani(", cu caracteristici comune att bolilor imune,
limfomelor maligne. Sunt caracterizate prin adenopatii de talie variabil, uneori mari, solitare
ales n boala Castleman) sau multiple (n LAI).
Limfomul Hodgkin (LH). Boala este definit histopatologic prin prezen(a de celule R
Sternberg n ganglionii afecta(i. Clinic, se caracterizeaz printr-un debut insidios, cu apari(ia
adenopatii cu cretere lent i de consisten( crescut, dar elastice, mobile, nedureroas
majoritatea cazurilor situate latero-cervical. Uneori, pot aprea sindroame de compres
mediastinal, cav, medular, radicular. Modul de extindere a bolii este relativ previzibil, ini(ial pe
limfatic prin contiguitate, ulterior pe cale hematogen. Extinderea limfatic se face axial, urm
principalele conexiuni anatomice dintre ganglioni: cervical nalt cervical inferior axilar, media
cervical axilar, axilar cervical, inghinal abdominal cervical axilar. Primul organ interesat pe
hematogen este splina, ulterior ficatul, mduva osoas i alte organe. Aprecierea extinderii
este esen(ial n orientarea tratamentului i se face printr-o baterie complex de investiga(ii biol
i imagistice, ecografia abdominal fiind o explorare util pentru stadializare. Stadializarea fo
pe scar larg, att n LH, ct i pentru limfomele non-Hodgkin, este aa-numita stadializare
Arbor, conform creia se disting patru stadii .
Limfoamele non-Hodgkin (LNH) sunt un grup heterogen de neoplazii ale sistem
imunitar. LNH pot interesa virtual orice organ i prezint aspecte histopatologice, trsturi clin
de prognostic foarte variate. Proliferarea neoplazic intereseaz, n majoritatea cazurilor, gang
i splina, dar frecvent i ficatul, mduva osoas, inelul Waldeyer, tubul digestiv, sistemul n
central. Manifestrile clinice sunt polimorfe, fiind legate fie de volumul adenopatiilor, cum
sindromul de compresiune mediastinal, limfedemul membrelor inferioare sau sindromu
compresiune medular, fie de simptomele de ordin general, cum sunt febra, transpira(iile, scde
greutate, fie de localizarea extraganglionar a bolii (pleurezie, ascit, ocluzie intestinal, tulb
neurologice etc.). Adenopatiile sunt de mrime i consisten( variabil. Spre deosebire de LH
frecvente localizrile generalizate, extinderea avnd loc centrifug, cu "salturi" peste unele
ganglionare. Unele localizri cum sunt, de exemplu, cele retroauriculare, epitrohleare, poplite
din triunghiul Scarpa, apar doar n LNH i lipsesc n LH. Hepatomegalia i splenomegalia su
asemenea, frecvente. Stadializarea LNH se face tot dup sistemul Ann Arbor. Dat fiind,
heterogenitatea LNH i modul de extindere mai pu(in previzibil, stadializarea Ann Arbor
importan( mai mic n luarea deciziilor terapeutice dect n cazul LH.
Leucemiile acute (LA) sunt boli clonale ale celulei stem limfoide (LA limfoblas
respectiv ale celulei stem mieloide sau a progenitorilor (LA mieloide). Se caracterizeaz
acumularea de celule imature (blastice) n mduv i teritoriile extramedulare. Adenopati
splenomegalia apar frecvent n LA limfoblastice i mai rar n LA mieloide. Adenopati
263
splenomegalia sunt rareori pe prim planul simptomatologiei n LA, aceasta fiind dominat de
trei mari sindroame: anemic, hemoragipar i infec(ios. Rareori, mai ales n LA limfoblasti
celule T, pot aprea adenopatii mediastinale mari, compresive.

Leucemiile limfoide cronice sunt un grup heterogen de boli ce au n comun proliferar
limfocite cu aspect morfologic adult, prezen(a acestor celule n sngele periferic i evolu(ia r
lent, cronic. Adenopatiile au dimensiuni variabile i pot interesa orice regiune. Splenomegalia
uneori, important.
Adenopatiile metastatice din tumorile solide reprezint cele mai frecvente aden
neoplazice. Adenopatiile metastatice sunt de dimensiuni variabile, au consistent crescut i
aderente de planurile profunde. Dat fiind faptul c ele apar prin diseminarea pe cale limfat
celulelor tumorale provenite de la o tumor primar extralimfatic, marea majoritate a adenopa
metastatice sunt ini(ial regionale, fiind interesate grupurile ganglionare care dreneaz regiun
care se gseste tumora primitiv. Fac excep(ie unele tumori cu poten(ial de metastazare ridicat
sunt melanoamele maligne i unele tumori testiculare i ovariene, n care pot aprea pr
adenopatii la distant sau generalizate. Dac adenopatiile sunt elementul de debut clinic, locali
acestora poate sugera i punctul de plecare: adenopatiile cervicale nalte apar deseo
carcinoamele din sfera ORL, adenopatiile bronho-pulmonare sugereaz un carcinom bro
adenopatia supraclavicular stng apare n carcinomul gastric etc.
Adenopatiile din tezaurismoze
Tezaurismozele sunt boli caracterizate prin acumularea progresiv de metaboli(i norma
anormali n sistemul monocitar-macrofagic. Majoritatea cazurilor sunt boli ereditare, defectul
la nivelul genelor care codific unele enzime lizozomale. Cele mai frecvente tezaurismoze
afecteaz sistemul limfatic sunt lipidozele, n special sfingolipidozele: boala Gaucher i
Niemann-Pick. Alte lipidoze familiale, foarte rare, sunt boala Faber, boala Wolman,
pigmentilor ceroizi. Depunerea de metaboli(i lipidici n macrofage poate aprea i secundar
afec(iuni, cum sunt boala Hand-Schuller-Christian, hipercolesterolemia familial, hiperlip
idiopatic a copilului. Aceste boli se pot nso(i de adenopatii generalizate, dar mai ales de he
splenomegalie, uneori gigant.
Ecografia ganglionilor limfatici
n general, ganglionii limfatici pot fi vizualiza(i ecografic numai dac sunt mri(i pato
n cazul ganglionilor limfatici indemni care au, de cele mai multe ori, dimensiuni ntre 1 - 10
vizualizarea lor ecografic este limitat de situa(ia profund, ecogenitatea asemntoare
(esuturilor din jur, dimensiunile mici i condi(iile improprii create de numeroasele artefacte de
Adenomegaliile patologice constituie, ns, o descoperire relativ frecvent n practica ecografic
eviden(ierea lor face parte din bilan(ul obligatoriu al unor stri patologice partic
(limfoproliferri, metastaze ganglionare). Ecografia este n msur s eviden(ieze gang
patologic mri(i i s ofere date esen(iale privind topografia, dimensiunile i repercusiunile loca
maselor ganglionare abdominale. n acelai timp ns, prin ultrasonografia standard nu se pot
afirma(ii pertinente despre natura benign sau malign a unei adenopatii. De asemenea, nu s
266
face corela(ii ntre particularit(ile imaginii ecografice i cele histologice ale ganglionilo
consecin(, punerea n evident a unei adenopatii abdominale trebuie nscris, ntotdeaun
contextul larg clinico - biologic al pacientului.
Exemple de adenopatii abdominale:
Adenopatii (masa adenopatic ) la un cancer renal
Adenopatie gigantic (7/3 cm) la un cancer gastric
267
Adenopatii paraaortice (ADP)
Adenopatii paraaortice
268
Doua mase adenopatice Adenopatie
Adenopatii (ADP)
269
Adenopatie (ADP) hilara hepatica
Adenopatie (ADP)
270
Adenopatie (ADP) Adenopatii in jurul venei
porte (VP)
Adenopatii (ADP) multiple in hilul hepatic
Adenopatii (ADP) in hilul hepatic
271
Adenopatie giganta (8/4 cm) in hilul hepatic
Adenopatie mare (3/6 cm)
272
subhepatica
Adenopatie (ADP)
Adenopatiile retroperitoneale
Mrirea ganglionilor limfatici poate surveni n cele mai diverse situa(ii, iar dac volum
ganglionilor atinge dimensiuni suficiente, modificarea poate fi recunoscut prin ecografie. Pen
ecografist este important s efectueze ntotdeauna o examinare meticuloas a ntregului abdom
deoarece descoperirea adenomegaliilor este, de multe ori, ntmpltoare. O astfel de descope
poate fi, ns, n msur s reorienteze complet diagnosticul i s conduc spre investigarea u
anumite zone de patologie (infec(ioas, hematologic sau de sistem), pn atunci ignor
Adenopatiile retroperitoneale vizualizate prin ultrasonografie trebuie considerate ntotdea
patologice. Este adevrat c, uneori, n condi(ii bune de examinare i avnd la ndemn un ap
performant, pot fi observa(i i ganglioni limfatici normali. n cele mai multe cazuri, n
ganglionii limfatici indemni sunt prea mici i au ecogenitate prea apropiat fa( de (esutu
retroperitoneale vecine pentru a putea fi identifica(i prin ecografie. n abdomen, ganglionii m
pot fi vizualiza(i dac diametrul lor atinge cel putin 1 1,3 cm. Ei apar ca mase slab ecogene
net hipoecogene rotunde sau ovoide, eventual delimitate de o capsul ecogen fin. De obi
conturul ganglionilor este regulat, iar ecostructura este omogen, indiferent de boala n cad
creia a aprut adenomegalia. Ecogenitatea adenopatiilor limfomatoase este, de obicei, mai m
dect a ganglionilor metastatici, dar acest criteriu nu este suficient pentru diferen(ierea fa( d
adenopatie metastatic sau inflamatorie.
273
Creterea ecogenit(ii ganglionilor poate fi constatat, rareori, ns cu oarec
specificitate, n enteropatia glutenic. De asemenea, calcificrile sau depozitele lipidice (n bo
Whipple) pot crete reflectivitatea ganglionilor mri(i patologic. n cazul ganglionilor abdomin
spre deosebire de cei superficiali, este dificil sau imposibil de identificat hilul nodulului limfa
n consecin(, criteriul pozi(iei centrale sau excentrice a hilului ganglionar nu poate constitui
criteriu de diagnostic diferen(ial ntre o adenopatie benign sau malign. Este de re(inut c, n
toate cazurile, nu se poate stabili o corela(ie ntre aspectul ecografic i cel histologic al adenopa
Zonele de elec(ie pentru cutarea ganglionilor patologici sunt cele din vecintatea marilor
vasculare, rdcina mezenterului, cavitatea pelvian sau cele din jurul viscerelor abdomin
Aceste zone trebuie explorate cu precdere n situa(iile n care precizarea existen(ei adenopa
face parte din bilan(ul diagnostic, de stadializare sau de rspuns terapeutic al unei boli d
cunoscute (leucemie, limfom, neoplasm extralimfatic, tuberculoz etc.). Din acest punct de ved
chiar dac nu atinge performan(ele computer-tomografiei, explorarea ecografic i pstreaz lo
ntre explorrile dedicate investigrii adenopatiilor limfomatoase, unde atinge o acurate(e de 8
90%.
274
n mod obisnuit, adenopatiile care nso(esc unele condi(ii infec(ioase (n afara tubercu
sau cele din colagenoze pot fi multiple, dar nu ating dimensiuni mari. Adenopatii cu ganglioni
mri(i se ntlnesc n bolile limfoproliferative i n metastazele unor neoplasme cu loca
primitiv extralimfatic. n ambele situa(ii, pot fi vizualiza(i ganglioni solitari sau izola(i, resp
ganglioni multipli bine individualiza(i sau mase ganglionare mari, cu aspect "policiclic
confluent, caracteristic.
273
Masele ganglionare dezvoltate n retroperitoneu pot atinge, uneori, dimensi
considerabile. n astfel de cazuri, care pot surveni n limfoame sau n metastazele de semin
masa ganglionar patologic poate fi confundat cu o tumor solid unic. n practic, este uti
re(inut c masele produse prin adenomegalie sunt mult mai frecvent ntlnite dect tumo
retroperitoneale primitive. Adenopatiile cu dimensiuni mari pot realiza "efect de mas" asu
structurilor vasculare sau viscerale cu care se nvecineaz. Venele sunt mai frecvent afectate p
compresiune sau dislocare dect arterele. Acest efect poate fi eviden(iat att la nivelul venei ca
ct i la nivelul tributarelor acesteia. Uneori, n special n cazul limfoproliferrilor malig
adenomegaliile sunt att de exprimate, nct nglobeaz axele vasculare abdominale (sem
"sandwich").
276
La fel, pot fi comprimate ureterele sau calea biliar principal, iar unele viscere, cum
stomacul sau pancreasul pot fi dislocate spre anterior de adenopatiile retroperitoneale prof
Localizarea adenopatiilor metastatice poate sugera i depinde de apartenen(a tumorii prim
Cancerele ovariene sau testiculare se nso(esc de metastaze ganglionare situate la nivelul pedicu
renal sau chiar mai nalte. Cancerul colului sau al corpului uterin metastazeaz n ganglionii ilia
apoi, n cei situati n jurul aortei, iar cancerele gastrice sau pancreatice se ntind spre g
ganglionar din jurul trunchiului celiac. Cancerul esofagian sau al marii tuberozitti gastri
nso(este de metastaze ganglionare "nalte". n ligamentul hepatoduodenal se pot con
adenomegalii n multe situa(ii maligne, ntre care se numr limfoamele, leucozele sau can
hepatic metastatic. n acelai timp, ns, adenopatia cu aceast localizare poate nso(i i lez
benigne, cum sunt hepatitele acute sau cronice, cirozele hepatice, colecistita, angiocolita
pancreatita acut. Diagnosticul diferen(ial al adenopatiilor retroperitoneale se face, n primul
fa( de tumorile retroperitoneale primitive de dimensiuni mici. n afar de acestea, diagno
diferen(ial trebuie stabilit, ndeosebi, fa( de structurile venoase normale sau dilatate, cu a
varicos, care pot produce imagini hipoecogene rotunjite sau ovalare foarte asemntoare. Ma
diferen(ierea trebuie efectuat fa( de splina accesorie, nodulii din neurofibromatoz sau fi
retroperitoneal.
277
FACULTATEA DE MEDICIN $I FARMACIE
VICTOR BABE$ TIMI$OARA
DISCIPLINA DE RADIOLOGIE $I IMAGISTICA
CURS DE ECOGRAFIE
GENERAL
VOLUMUL II
PROF. DR. MAGDA PSCU[
2009
278
ECOGRAFIA SUPERFICIAL
ECO OSTEOARTICULAR
Ecografia este o metod de explorare imagistic, nedureroas care folosete ultrasunetele.
Permite vizualizarea anumitor pr(i ale organismului care sunt ascunse vederii, datorit
ecourilor produse de organe.
PATOLOGIA COTULUI
Este o patologie foarte frecvent, dominat de tendinopatia epicondilian lateral ce
corespunde unei patologii micro traumatice de hiper solicitare prin micri d e extensi e i de
supina (ie a p um n ului, de exemplu la tenismeni.
Tendonul comun al epicondilienilor laterali este constituit din 4 tendoane:
1. Extensorul scurt radial, cel mai profund, pratic ntotdeauna afectat,
2. Extensorul comun al degetelor,
3. Extensorul propriu al degetului V,
4. Extensorul ulnar al carpului.
Diagnosticul este, n principal, clinic cu clasica durere declanat de extensia pumnului.
Bilan(ul radiografic este, cel mai frecvent, normal dar permite cutarea semnelor de
entezofite, calcific ri intra-tendin oa se , a semnelor de artropatie condilo-radial
(epanamente, corpi strini)
Datorit topografiei superficiale, tendonul comun al epicondilienilor este accesibil
ecografiei cu sonde de nalt rezolu(ie, >12 Mhz.
n stare normal, tendonul are o structur fibrillar, cotur uri r e gul ate i paral e le cu
ligament ul colat e ral lat e ral situ at pe fa(a sa profund . Fr flux n doppler color.
Patologic, semiologia ecografic este n func(ie de stadiul anatomo-patologic.
Lnrezoporio
Entezopatia simpl se prezint sub forma unei tumefac(ii edematoase a tendonului cu
pierderea organizrii fibrilare. Se asociaz frecvent cu o hiperemie la doppler color ceea ce
traduce o angiogenez.
279
Aceast entezopatie poate lua un aspect nodular cu apari(ia unei zone de
degenerescen( mucod care poate evolua spre o veritabil deirare intratendinoas care
apare sub forma unei disec(ii lamelare. Acest clivaj se poate ntinde pn la inser(ia
ligamentului colateral lateral. Tendonul poate fi sediul unei dezinser(ii par(iale uneori
asociate cu o decolare a periostului. Poate surveni chiar o veritabil dezinser(ie complet a
tendonului comun.
Epicondilalgia poate avea i alte etiologii, uneori intricate.
O artropatie humero radial se prezint sub forma unui epanament de interlinie sau a
unei sinovite localizate cu hiperemie la doppler color. Ea poate fi explicat de un menisc
humero-radial.
Compresiunea ramurii posterioare a nervului radial, mai ales la nivelul trecerii sale
ntre fibrele superficiale i profunde ale supinatorului, la nivelul arcadei lui Frhse,
corespunde unei ngrori aponevrotice a marginii superioare a fascicolului superficial.
Aspect eco normal al fascicolului principal, anterior, al ligamentului colateral medial
Epicondil medial *
Ulna *
Tendonul epicondilian median
Pozi(ia transducerului
280
COMPRLSIUNLA NLRVULUI MLDIAN
Poresrezio primelor 3 Jeqere
Hipertrofia n.median cu hiperemie pe Doppler
Aspectul nervului pe IRM este normal
LPITROHLLITA
Durere epicondilian intern dup suprasolicitare
Aspect de remaniere cu degenerescen( mucoid cu hiperemie la Doppler a tendonului
comun epitrohlean
281
CHIST MUCOID INTRANLURAL AL NLRVULUI ULNAR
Poresrezii Je lunq Juror o Jeqerelor 4 i 5
Structur chistic ce disociaz filetele nervoase cu hiperemie n perinerv
Pe IRM se eviden(iaz hipertrofie nervoas n T2 i prinde contrast n periferia chistului n
T1
COMPRLSIUNLA NLRVULUI ULNAR PRIN OSTLOCONDROM SLCUNDAR
Poresrezii in reriroriul nervului ulnor Mic osificare n contact cu n. Ulnar Pe IRM
mic lacun osteocondral a condilului * corespunztor locului de plecare a
osteocondromului
282
LUXA|IA NERVULUI ULNAR
Nervul ulnar
Sec(iune transversal la nivelul an(ului epitrohleo olecranian
Nervul ulnar normal, cot n extensie
Luxa(ie anterioar a nervului ulnar n flexia cotului
HIGROMA OLLCRANIANA
Structur chistic discret cloazonat situat superficial fa( de olecran,
pe fa(a profund a (esutului celular subcutanat cu hiperemie n Doppler color
283
PATOLOGIA PUMNULUI
5VANOM DL NLRV MLDIAN
Tumejocjie Jureroos o jejei polmore o pumnului
Leziuni tisulare hipervascularizate n Doppler color, placate pe n.median
Coresponden( pe IRM
CHIST SINOVIAL CALCIFICAT NTR-UN 5AN] TLNDINOS
Tumejocjie sensibil pe jojo Jorsol o pumnului
Mic srrucrur clisric cu conrur porjiol colcijicor in conrocr cu exrensorul Jeqerului 4

284
SINOVITA RLUMATISMALA A CARPULUI
Poliorrrolqii cu subluxojii inrerjolonqiene
Zone lipoecoqene, lipervosculorizore
siruore in renJonul exrensor osocior
cu liperrrojie sinoviol o Arriculojiei
roJiocorpiene Conjirmore IRM cu
SDC

FRACTURA DL SCAFOID
nrrerupereo corricolei cu orrejocr subiocenr
Liqomenrul scopulo lunor esre conrinuu
Conjirmore roJioqrojic
283
FIBROMATOZA PALMARA DUPUYTRLN
Tumejocjie neJureroos pe jojo polmor o Jeqerului
NoJul risulor lipoecoqen in oponevrozo polmor superjiciol o jlexorului
Jeqerului IV
Absenjo vosculorizojiei in Joppler color
UMR
2
Aspecrul normol ol renJoonelor in secjiune soqirol i in secjiune rronsversol
286
Troumorism subocromiol
Amprenro liqomenrului coroco ocromiolpe versonrul superjiciol ol suproepijizoruluicu
bursoporie.liqomenrul coroco-ocromiol pore bombor ( )compororiv cu porreo
opus()
CHIST SINOVIAL GLLNO HUMLRAL ANTLRIOR
DURLRI SCAPULARL ANTLRIOARL
287
STRUCTURA CHISTICA, TRANSSONICA,SITUATA DLASUPRA APOFIZLI CORACOIDL
PRLLUNGINDU-SL CU UN COLLT PANA N RLCLSUL SUBSCAPULAR
CONFLIT SUBACROMIAL
UMAR DURLROS
Lcoqrojic- un Jiscrer eponomenr in burso sub ocromio JelroiJion
Pe IRM licliJul se qosere in orriculojie i in burs
RUPTURA PAR]IALA PROFUNDA A SUPRALPIFIZARULUI

STG. LONGITUDINSAL - TRANSVERSAL
DR STG
UMAR DURLROS CRONIC
Fisur porjiol o jejei orriculore o versonrului onrerior ol supro epijizorului
Conjirmore IRM
288
TLNOSINOVITA BICLPSULUI
28
FISURA BICLPSULUI(soqeoro qolbeno
INGROSARLA TLNDONULUI SAGLATA PORTOCALIL
LPAN5AMLNT PLRITLNDINOS-soq.mov
Hipervosculorizojie inrreo i perirenJinoos
LIGAMLNTUL HUMLRAL TRANSVLRS
Liqomenrul lumerol rronsvers prelunqere
joscio superjiciol o suproscopuloruluiin
ojor impieJecnJ osrjel luxojio bicepsului
in rimpul micrilor Je rorojie.
289
28
FISURA LONGITUDINALA A BICLPSULUI
FISURA BICLPSULUI cu eponomenr licliJion in spojiul Je culisore
o m. Conjirmore IRM
RUPTURA TLNDONULUI SUPRALPIFIZAR
Soqirol Coronor
Rupruro renJonului suproepijizorJe 4 mm in soqirol
De 3mm in coronol
TenJonul bicepsului
Corrilojul copului lumerol cu inrerjojo
liperecoqen inrre corriloj i licliJ
Conjirmore IRM
290
LNTORSA ACROMIOCLAVICULARA
Lponomenr lipoecoqen in sisremul copsulo-liqomenror
Cu Jiscrer liperemie lo Doppler
Comporojie cu ospecrul normol ol orriculojiei
RoJioqrojic- ospecr normol
OSTLOCONDROMATOZA GLLNO-HUMLRALA
291
Ansomblul receselor orriculore i spojiul bicipirol sunr ocupore Je osreoconJroome conjirmore IRM
RUPTURA TLNDONULUI BICLPSULUI

Hemorom ol brojului cu rumejiere Jup un ejorr
Ruprur compler o bicepsului lunq core pore rerrocror
Colecjie lemoric in reqiuneo renJinoos
PATOLOGIA BAZINULUI
INSLR]IA TLNDONULUI COMUN AL MU5CHIULUI PSOAS ILIAC
TenJonul rerminol ol mucliului ilioc se rermin pe jojo onrerioor i lorerol
o mucliului psoos. TenJonul comun ol m. psoos ilioc se inser pe rrolonrerul mic
292
DLSPRINDLRLA NUCLLULUI SLCUNDAR DL CALCIFICARL A TROHANTLRULUI
MIC
Troumorism lo o qimnosr Je 13 oni
DesprinJereo nucleului Je osijicore secunJor
ol rrolonrerului mic pe core se inser renJonul
psoosului ilioc
Conjirmore roJioloqic
TLNDINOPATIL CALCIFIANTA
A TLNDONULUI DIRLCT AL MU5CHIULUI DRLPT FLMURAL
Inserjio renJonului Jirecr ol m. Jrepr jemurol
pe spino Ilioc onrero injerioor
TenJonul esre inqroor, lipoecoqen
cu mici colcijicri
293
PATOLOGIA GENUNCHIULUI
TENDINOPATIA ROTULEI
Este cea mai frecvent tendinopatie
Termenul grupeaz patologie diferit:
patologie proprie tendonului
Patologia structurilor peritendinoase
Diagnosticul este clinic. Imagistica trebuie s precizeze atingerea tendonului pentru
specificarea tratamentului
RoJioqrojio sronJorJ, obligatorie, face bilan(ul osos urmrete calcificrile
Lcoqrojio, cu sond de peste 13 MHz, cu medic antrenat, este metoda de diagnostic cea
mai fiabil:
Permite studierea tendonului n dinamic
Apreciaz structura
Apreciaz vasculariza(ia
IRM este necesar dac este discordan( clinico-ecografic sau ntr-un bilan( preoperator
Leziunea de baz este o tendinit nodular, consecin( a microtraumatismelor repetate
Se traduce ecografic printr-o ngroare fuziform a tendonului, centrat de o plac de
dezorganizare a fibrelor de colagen care ia un aspect de plac hipoecogen nodular pe
sec(iunile axiale i fuziform pe sec(iunile sagitale. Acest nodul se situeaz pe fa(a
profund a tendonului respectnd fibrele superficiale. Prezen(a unei vasculariza(ii de
neoforma(ie reac(ional n jurul i pe fa(a posterioar a nodulului indic cicatrizarea
leziunii.
Diferite tipuri de tendinopatie patelar:
1- atingerea tendonului propriu zis
A - Entezopatii
a.- Entezopatie proximal.
Numit i " jumper's knee ", este de departe tendinopatia cea mai frecvent (90% ).
Clinic punct dureros n mijlocul patelei.
Lcoqrojic, inser(ia proximal a tendonului patelar este semnul un ui e pan amen t centrat pe
un nodul h ipo e cog e n cu respectarea fibrelor superficiale i prezen(a unei h iper vasculari z a (ii
p e ri fe ri c e la doppler col o r.
In IRM, exceptional indicat n aceast patologie, arat un aspect similar: cu dou semne
suplimentare nevizualizate ecografic : participarea ligament ului gr s o s infra patelar al lui
HOFFA i o afectare inflamatorie a medulairei osoase la nive lu l patel ei
n faza cronic, apar microcalcificri la nivelul entezei, care pot preciza dispari(ia
simptomelor. Se pot, de asemenea, gsi semnele complica(iilor sub form de microchiste
mai mult sau mai pu(in asociate cu o h iper vasculari z a (ie anarhi c
b.- Entezopatii distale
mult mai rare, ele apar ntr-un contexte particular cu antecedente de maladie Osgood
Schlatter dar pot aprea i de novo Semiologia ecografic este similar celei din entezopatia
proximal.
B.-Tendinopatia corporeal
Rar, ea se prezint sub forma unei ngrori fusiforme corporeale a tendonului centrat de un
nodul hipoecogen respectnd fibrele superficiele. Semiologia ecografic este similar celei
de entezopatie proximal. Una din complica(iile acestei leziuni este:
294
C.- Tendinopatia fisurar n care tendonul este sediul unui veritabil clivaj
longitudinal.
D.- Ruptura tendonului.
Survine ntr-un context post traumatic particular, frecvent pe un tendon remaniat. Ecografia
confirm ruptur a i permite evaluarea mrimii solu(iei de continuitate. Dar IRM face bilan (ul
loco r e gional pr e cis.
E.- Un aspect particular : tendonul patelar post operator prezint o arhitectur
tendinoas remaniat lund un aspect ngroat sau bilobat, par(ial calcificat.
F.- conflict tendino- trochlear
Este urmarea unui contact direct ntre fa(a profund a tendonului patelar i marginea lat e ral
a troh leei n caz de bascul are lat e ral a rotulei .
2.- atingerile peri tendinoase
A.- Bursita pre patelar ( higroma genunchiului ).
Corespunde unui epanament colectat situat ntre fa(a profund a (esuturilor sub cutanate i
fa(a superfici al a apar a tului extens o r. Con(inutul este mai mult sau mai pu(in lichidian iar
peretele este mai mult sau mai pu(in vascularizat
B.- Bursita retro patelar.
Frecvent prezent superficial de tuberositatea tibial anterioar, nu este patologic dac
est e de mici dimensiuni . Voluminoas, poate fi simptomatic. Trebuie diferen(iat de un chist
para meniscal.
C.- Peritendinopatia.
La nivelul tendonului calcanean poate aprea o plac hipoecogen circunferen(ial n jurul
tendonului, mai ales n traumatismele prin oc direct,
D.- Maladia lui HOFFA - remaniere inflamatorie a ligamentului grsos infra patelar
este dificil de eviden(iat ecografic, putnt acompania o tendinopatie patelar dar poate
surveni i de novo.
TENDINOPATIA ROTULEI
nqrooreo juzijorm o inserjiei roruliene
A renJonului porelion cenrror Je un noJul
lipervosculorizor
293
TLNOSINOVITA CRONICA
HIPLRTROFICA FIBROASA
Tumejocjie Jureroos pe jojo onrero meJiol o epijizei ribiole proximole
Leziune risulor ovoiJ bine Jelimiror
HLMANGIOLPITLLIOM PAPILAR VLGLTANT - MASSON
Tumejocjie pe jojo plonror o piciorului
NuJul risulor bine vosculorizor, siruor in jesurul celulor subcuronor, superjiciol joj Je
jlexorul Jeqerului II
Conjirmore IRM
296
CHIST SINOVIAL COMPRLSIV
Dureri cronice pe jojo inrern o qleznei cu poresrezii
pe morqineo inrern o piciorului
Forma(iune chistic cloazonat nglobnd i comprimnd
Nervul plantar extern
Tendonul flexorului propriu al halucelui
Confirmare IRM
LIGAMLNT FIBULOCALCANLAN
Lsre joscicolul mijlociu ol liqomenrului
lorerol ol qleznei. Lsre o srrucrur
liperecoqen linior bine Jelimiror
core se ploseoz inrre jibul i colconeu
Servere Je lomoc penrru renJonul
Fibulor scurr i lunq
De noror un mic eponomenr subrolion
*
297
LIGAMLNT COLATLRAL MLDIAL NORMAL
Sclemo liqomenrului colorerol meJiol normol
Foscicol ribio rolion onrerior
i ribio colconeon onrerior
TenJon ribiol posrerior
TenJonul jlexorului comun ol Jeqerelor
Pozijio sonJei _

Ecoqrajia maljormaiilor de picior ale nou nscutului
Ecografia permite studiul anomaliilor osteo-articulare ale principalelor malforma(ii de
picior ale nou nscutului: picior varus eqvin, picior convex congenital, metatarsus adductus.
n cursul primului an, osificarea tarsului este reprezentat doar de nucleul calcaneului, a
talusului i a cuboidului. Radiografiile statice i dinamice, cu efectuare i interpretare dificil
datorit dimensiunilor mici al acestor nuclei, nu aduc informa(ii direct nici despre
deformrile machetelor cartilaginoase nici despre tarsul anterior, n particular despre
navicular care se osific ncepnd de la 3 ani iar pozi(ia sa nu poate fi estimat dect prin
msurtori indirecte. n acelai timp, indica(ia operatorie trebuie pus n cursul primului an
de via(, nainte ca copilul s nceap s mearg.
Vizualiznd nucleii de osificare i structurile cartilaginoase, ecografia ajut la
descrierea i quantificarea deforma(iilor i permite judecarea tratamentului func(ional.

Picior eqvin
Anomaliile osteo-articulare asociaz :
- eqvin i varus de picior posterior ,
- adduc(ia i supina(ia piciorului anterior care este suma adduc(iei talo-naviculare, naviculo-
cuneiforne i cuneo-metatarsiene.
n func(ie de morfologia piciorului, care apare mai mult sau mai pu(in scurt, de
existen(a de pliuri plantare sau dorsale, n fa(a reductibilit(ii variabile a deformrilor,
clinicianul distinge formele severe, formele minore i o vast grup zis intermediar.
298
Ecografia contribuie la bilan(ul lezional precoce a deforma(iilor osteo-articulare.
Tehnic
Examinarea necesit o sond liniar de frecven( nalt (cel pu(in egal cu 7,3 MHz)
i interpozi(ionarea unui gel solid pentru a compensa modificrile de relief datorate
deformrilor. Cupele trebuie s fie realizate pe un copil linitit n pozi(ie de maxim corec(ie
a deformrilor, condi(ie indispensabil pentru a putea compara rezultatele unor examinri
succesive.
Cup axial pe jaa medial
Vizualizeaz coloanele mediale ale piciorului, plantar i antepicior, maleola tibial, nucleul
de osificare i colul talusului, navicularul, primul cuneiform i primul metatarsian, cu baze
cartilaginoase i diafiza calcificat. Tangentele la fe(ele mediale ale primului metatarsian, a
primului cuneiform i a colului talusului definesc orientarea acestor elemente, cea a
navicularului poate fi determinat trasnd o perpendicular pe axul mare sau o tangent la
fa(a sa posterioar. Deci este posibil msurarea unghiurilor talo-naviculare (TN), talo-
cuneene (TC) i talo-metatarsale (TM).
Cupa axial pe cale lateral
Exploreaz coloanele laterale ale piciorului equin, dinapoi inainte, calcaneul cartilaginos si
nucleul de osificare, cuboidul si metatarsianul IV ( de preferat metatarsianul V care insa nu
poate fi, in mod obisnuit aliniat, in aceeasi cupa, cu tarsul). Tangentele la diafiza celui de-al
4lea metatarsian si fata laterala a calcaneului, permit definirea unghiului calcaneo-
metatarsian (CM). Pe cupele axiale mediale si laterale, valoarea negativa este data de
unghiurile deschise spre axul medial al piciorului iar valoarea pozitiva este invers.
Msurarea diverqenei talo-calcaneene

Pe cupele axiale ob(inute pe cale medial sau pe cale lateral efectnd o scurt transla(ie a
sondei, este posibil s vizualizm succesiv talusul i calcaneul i astfel s msurm unghiul
de divergen( talo-calcanean (DTC).
Cupa saqital pe cale anterioar
Permite vizualizarea pozi(iei navicularului n raport cu colul i capul talusului i deplasarea
sa n timpul flexiei plantare i a flexiei dorsale.
Cupa saqital pe cale posterioar
Aceast cup trebuie s vizualizeze de sus n jos metafiza i epifiyele tibiale, nucleul de
osificare a talusului i cel al calcaneului. Mobilitatea calcaneului n raport cu tibia poate fi
evaluat fie msurnd distan(a ntre diafiya tibial i nucleul de osificare a calcaneului, fie
msurnd unghiul metafizo-talo-calcanean (MTC), ntre tangenta la diafiza tibial i tangenta
la fe(ele posterioare ale nucleiolor de osificare a talusului i a calcaneului.
Cupa axial pe cale medial
Navicularul, n mod normal, nu depete marginea medial a talusului. Unghiul talo-
navicular este negativ, n jur 26. Primul cuneiform are aceeai orientare ca navicularul iar
primul metatarsian preyint o adduc(ie n jur de 10. n piciorul equin, navicularul este
subluxat nuntru depind capul talusului, unghiul talo-naviculare este pozitiv. Sub
tratament medical, acest unghi diminu dar foarte s variabil de la un copil la altul. Se observ
299
uneori o deschidere a unghiurilor naviculo-cunean i cuneo-metatarsian. Astfel, estimarea
adduc(iei reziduale prin msurarea unghiului talo-metatarsian sub estimeaz frecvent
subluxa(ia persistent a navicularului.
Cupa axial pe cale lateral
Coloana lateral a piciorului este, n mod normal, practic aliniat, unghiul calcaneo-
metatarsian fiind n jur de
20. Fa(a lateral a cuboidului este rectilinie, ea nefiind decalat cu mai mult de 2
mm n raport cu fa(a lateral a calcaneului. n piciorul equin, unghiul calcaneo-metatarsian
diminu, putnd atinge 60, angula(ia interesnd n principal articula(ia medio-tarsian. La
aproximativ 23 % din copii, exist o net deplasare medial a cuboidului.
Diverqena talo-calcanean
Valoarea medie a acestei divergen(e este n jur de 47, comparabil cu cea care se regsete pe
radiografia n inciden( dorso-plantar de fa(. Divergen(a diminu n picior equin devenind
nul n formele foarte severe.

Cupa saqital pe cale anterioar
n mod normal, navicularul nu depete fa(a superioar a talusului n timpul flexiei dorsale,
subluxa(ia cranial n cursul tratamentului func(ional traduce o hyper corijare prin tehnic
greit de corec(ie a piciorului equin.
Cupa saqital pe cale posterioar
n mod normal, pr(ile posterioare cartilaginoase ale epifizei tibiale a talusului i a calcanelui
sunt aliniate sau determin o curb convex nspre posterior n timpul flexiei dorsale.
Unghiul metafizo-talo-calcanean este ntotdeauna superior lui 90. n piciorul equin,
tuberozitatea calcanean este ascensionat i, uneori, deformat. Extremitatea posterioar a
talusului se situeaz naintea liniei format din epifiza tibial i calcaneu. Unghiul MTT
diminu putnd atinge 40 n piciorul equin sever.
Astfel, ecografia contribuie la diagnosticul precoce a piciorului equin, apreciaz gravitatea
deformrilor i permite urmrirea tratamentului ortopedic.
Metatarsul varus congenital (MTV)
Metatarsus varus congenital se caracterizeaz prin adduc(ia izolat i reductibil a
antepiciorului la nivelul articula(iei lui Lisfranc. 4 % din cazurile de MTV sunt rezistente i
refractare la tratament evolund spre picior n Z sau n serpentin. Bilan(ul radiologic pune
n eviden( o cretere a divergen(ei talo-calcanene, axul talusului devine paralel cu cel al
primului metatarsian. Ecografia contribuie precoce la diagnosticul diferitelor tipuri MTV.
Cupele ecografice propuse pentru studiul piciorului equin permit i studiul deforma(iilor
osteo-articulare din metatarsus adductus.
Ele confirm adduc(ia metatarsienelor, normalitatea unghiului TN (absen(a luxa(iei mediale a
navicularului) i absen(a piciorului equin.
300
Piciorul convex congenital (PCC)
Ecografia contribuie la diagnosticul i supravegherea unor malforma(ii rare : piciorul convex
congenital.
PCC asociat unei luxa(ii dorsale i ireductibile a navicularului pe talus, este elementul
patologic esen(ial atunci cnd verticalitatea talusului este frecvent inconstant. Cu excep(ia
formelor grave tipice, este recunoscut c diagnosticul clinic la natere este dificil. PCC este
rar, rigid de la natere i o fals impresie de reductibilitate poate ntrzia ansa unui
tratament func(ional precoce. Radiografia piciorului de profil n flexie plantar este esen(ial
pentru a afirma ireductibilitatea luxa(iei medio-tarsiene. Axul M 1 rmne deasupra axului
longitudinal al talusului, nucleul cuboidului rmne deasupra liniei ce marcheaz marginea
inferieoar a calcaneului.
Tehnic
Cup soqirol pe cole onrerioor Jejo Jescris
Cup saqital medial pe cale plantar trecnd prin le talus, navicular i primul cuneiform.
Cup saqi0tal lateral pe cale plantar trecnd prin calcaneu i cuboid.

Rezultate n PCC
Cupo soqirol onrerioor vizualizeaz pozi(ia anterioar a navicularului n raport cu colul i
capul talusului. Ea pune diagnosticul de luxa(ie dorsal a navicularului. Absen(a deplasrii
navicularului n timpul micrilor de flexie dorsal i plantar confirm ireductibilitatea
luxa(iei. Aceast cup permite urmrirea reduc(iei luxa(iei talo-naviculare n cursul
tratamentului func(ional precoce sau n cursul tratamentului chirurgical, dac acesta este
necerar.

Cupa saqital medial pe cale plantar confirm luxa(ia dorsal a navicularului.
Cupa saqital lateral pe cale plantar arat o curbur plantar convex i luxa(ie calcaneo-
cuboidian, factor de gravite n PCC.
Asocierea celor dou cupe permite evaluarea divergen(ei talo-calcaneen pe cale sagital,
normal, care poate fi diminuat.
Astfel, cuantificarea precoce a deformrilor osteo-articulare prin ecografie
(severitatea varusului sau a piciorului equin n caz de PBVE, apari(ia unei hiper-corec(ii ntr-
un PBVE, ameliorarea luxa(iei dorsale a navicularului n caz de PCC) permit adaptarea
metodelor terapeutice, informarea prin(ilor despre evolu(ia malforma(iilor copiilor lor.
IMAGISTICA LEZIUNILOR MUSCULARE TRAUMATICE
Muchiul este un sistem complex ce asociaz celule musculare (elemente contractile )
i un schelet fibros (arm tur de su s( in ere care serv ete i ca lam p u rt toar e de vase i
ner vi ).Vasele sangune alunec la nivelul perimuchiului, ceea ce explic frecven(a
hematoamelor n leziunile musculare traumatice. Muchii ce eservesc aparatul locomotor
sunt constitui(i dintr-un important schelet fibros (analogie cu scheletul fibros, cu nervuri ale
unei frunze).
Exist 3 zone slabe, sediul qvasi totalitar al rupturilor aparatului musculo-tendinos:
jonc(iunea miotendinoas, jonc(iunea mio-aponevrotic la nivel centro-muscular i la
jonc(iunea mio-aponevrotic la nive lu l apon e vro z e i p e ri musculare
301
Mucli i renJoone zonele slobe ( cu rou)
Clasijicarea traumatismelor musculare dup Rodineau:
SroJiul 0 : Atingere reversibil a fibrei musculare, fr interesarea (esutului
conjunctiv de sus(inere
SroJiul 1 : Atingere ireversibil a ctorva fibre musculare, fr afectarea (esutului
conjunctiv de sus(inere
SroJiul 2 : Atingere ireversibil a unui numr redus de fibre musculare, cu afectarea
(esutului conjunctiv de su(inere
SroJiul 3 : Atingere ireversibil de numeroase fibre musculare, cu atingerea (esutului
conjunctiv de sus(inere i formarea unui hematom intramuscular localizat
SroJiul 4 : Ruptur par(ial sau total a unui muchi
Corelaii eco-anatomo-histoloqice n traumatismele musculare
Pentru traumatismele intrinseci, quasi totalitatea leziunilor i au sediul la nivelul
celor 3 zone slabe, sub form de dezinser(ie mio aponevrotic.
Numai leziunile care intereseaz (esutul conjunctiv de sus(inere sunt visibile la
ecografie (pornind din stadiul II al luiRodineau).
Importan(a i frecven(a hematoamelor sunt legate de atingerea lamelor purttoare de
vase i nervi ( prezen(a unui hematom definete stadiile III i IV a lui Rodineau).
302
nqroore liperecoqem sroJiul 2 RoJineou
SroJiul III RoJineou mic colecjie licliJion
SroJiul IV RoJineou ruprur lo joncjiune mio renJinoos
Mucli rerrocror jloronr in colecjie lemoric
303
Aspectul lezional ecografic n func(ie de gravitate.
Echivalentul stadiului II al lui Rodineau se caracterizeaz prin:
Fie o ngroare focalizat, h iper e cog e n , central , sa u a aponevrozie p e ri musculare
Fie de o dezorganizare mio-arhitectural, care este nlocuit de o zon cel mai
frecvent h iper- e cog e n h e te rog e n . Cutarea leziunilor mici este favorizat de m icri
de contrac (ie muscular .
Echivalentul stadiului al III-lea a lui Rodineau se caracterizeaz prin prezen(a unei
colec(ii hematice intra sau peri lezionale.
Ace as t colec (ie p oate avea o e costructur li chid sau pseudo-solid, coresponznd
unui hematom organizat.
n acest caz, doppler-ul este interesant cci permite eliminarea unei forma(iuni tisulare
vascularizate, care constituie principalul diagnostic diferen(ial.
Echivalentul stadiului IV al lui Rodineau se caracterizeaz prin existen(a unei rupturi
sau unei dezinser(ii musculo-aponevrotice complete cu,cel mai frecvent, fascicol
muscular r e tract at flotant ntr-o cavit ate h e mati c .
Exist n aceste echivalen(e ale stadiului IV, un caz particular, reprezentat de o
ruptur osteotendinoas (traumati smul spi ne i ilia c e ant e ro-inf e ri oa re n lez iu n ile dr eptului
fe m u ral l a fotbal iti de exempl u ).

SroJiul IV RoJineou ruprur lo joncjiune mio renJinoos
Mucli rerrocror jloronr in colecjie lemoric
Aspectul lezional ecoqrajic n juncie de qravitate.
Echivalentul stadiului II al lui Rodineau se caracterizeaz prin:
Fie o ngroare focalizat, h iper e cog e n , central , sa u a aponevrozie p e ri musculare
Fie de o dezorganizare mio-arhitectural, care este nlocuit de o zon cel mai
frecvent h iper- e cog e n h e te rog e n . Cutarea leziunilor mici este favorizat de m icri
de contrac (ie muscular .
Echivalentul stadiului al III-lea a lui Rodineau se caracterizeaz prin prezen(a unei
colec(ii hematice intra sau peri lezionale. Ace as t colec (ie p oate avea o e costructur
li chid sau pseudo-solid, coresponznd unui hematom organizat.
304
n acest caz, doppler-ul este interesant cci permite eliminarea unei forma(iuni
tisulare vascularizate, care constituie principalul diagnostic diferen(ial.
* Echivalentul stadiului IV al lui Rodineau se caracterizeaz prin existen(a unei rupturi sau
unei dezinser(ii musculo-aponevrotice complete cu,cel mai frecvent, fascicol muscular
re tract at flotant ntr-o cavit ate h e mati c . Exist n aceste echivalen(e ale stadiului IV, un caz
particular, reprezentat de o ruptur osteotendinoas (traumati smul spi ne i ilia c e ant e ro-
inf e ri oa re n lez iu n ile dr eptului f e m u ral l a fotbal iti de exempl u )
Antecedente de leziune a m. Ischio-gambieri cu persisten(a unei jene la efort
Prezen(a unei colec(ii fuziforme, bine delimitat, compresibil care va fi
Punc(ionat sub ghidaj ecografic
Problematica este diferit n func(ie de natura traumatismului.
* Dac n traumatismele extrinseci prin oc direct, problema este n func(ie de sediul leziunii
i nu de stadiul lezional. Este deci esen(ial reprarea aonevrosei peri-musculare superficiale
naintea determrii sediului exact a lezionilor:
- Sediul lezional extra-muscular, cu simpl infiltrare hematic a (esutului celulo-
adip os su b -cutan at sau o veritabil decolaret, cu colec(ie sub-cutanat realiznd un
e pan a ment de t ip Morel I .
- Sediul lezional intra-muscular cu leziuni mergnd de la un simplu edem la ruptur
muscular mai mult sau mai pu(in ntins cu cavitate sero-hematic.
* Pentru traumatismele intrinseci prin depirea capacit(ilor sistemului musculo-tendinos la
efort (principalii viza(i sunt muchii bi-articulari), problematica este n func(ie de stadiul
lezional n echivalen( cu la clasificarea lui Rodineau.
303
Infiltrare hematic n (esutul celular subcutanat
Epanament de tip Morel I
Contuzia muchiului pectineal
Ruptur muscular
306
Ruptura muchiului psoas
Stadiul II Rodineau
Colec(ie hematic
Stadiul III Rodineau
307
Ruptur muscular cu colec(ie hematic
Stadiul IV Rodineau
Ruptur muscular cu colec(ie hematic
Stadiul IV Rodineau
Implica(ii terapeutice
Prima ntrebare este:
Care sunt detaliile previzibile de evolu(ie ?
Ecografia, confirmnd prezen(a unei leziuni anatomice i preciznd sediul su,
extinderea i stadiul lezional, este de un real ajutor clinicianului pentru a prevedea timpul
necesar pn la reluarea activit(ii fizice. Trebuie ns subliniat c criteriile de reluare a
activit(ilor fizice sunt clinice i nu ecografice. Ecografia i are rolul n evolu(iile
nefavorabile, n cutarea complica(iilor. Pentru o cicatrizare de bun calitate, este imperativ
necesar punc(ionarea, atunci cnd este posibil, a hematomului intra musculaie cci el
constituie principalul obstacol n fa(a cicatrizrii prin diastaza fibrelor musculare, de care
este responsabil.
Ecografia trebuie s precizeze, n fa(a unei colec(ii hematice, dac ea este
punc(ionabil sau nu. O colec (ie est e p u nc (ionab il dac e costructur a est e li ch idi a n ,
n e clo az on at i d e presib il su b sond . n acest caz, punc(ia poate fi realizat sub ghidaj
ecoscopic sau sub reperaj cutanat simplu.
308
Hematomul este principala cauz a complica(iilor, este responsabil de cicatrici
fibroase , de calcific ri intra-musculare sau d e n chi st ri he mati c e . Aceste leziuni expun
pacientul la recidive i sunt sursa unor importante modificri func(ionale.
O complica(ie direct legat de ruptur a apon e vro z e i p e ri -musculare i uor de diagnosticat
e cogra fic este hernia muscular.
n fine prin doppler, ecografia permite depistarea tromboflebitelor din cazurile cu
evolu(ie defavorabil.
Cicatrice fibroas a dreptului femural
309
Calcificare intramuscular post traumatic
nchistare hematic post traumatic
310
Ruptura aponevrozei superficiale
Concluzii
n acidentele musculare acute, ecografia permite un diagnostic lezional precis.
Existen(a unui hematom intra-muscular lichidian necesit o punc(ie care va fi mai uor de
realizat prin ghidare ecografic.
Criteriile de reluare a activit(ilor fizice sunt numai cele clinice.
n cazurile cu evolu(ie nefavorabil, un nou bilan( ecografic va trebui indicat pentru
cutarea complica(iilor.
Troumorism prin oc Jirecr in urm cu 3 spr.
Imagini calcare n muchi, superficial, departe de diafiza
femural.
Persisten(a unei mici componente lichidiene n contact cu
calcificrile
311
Mas hiperecogen, difuz delimitat,
Compresibil, n adductor, avnd o
structur tubular
Coresponden( IRM
Ecografia herniilor inghinale n bilan(ul pubalgiilor parieto-abdominale
Frecven(a herniilor este dependent de prezen(a unei zone slabe a peretelui situat
ntre marginea inferioar a muchilor oblicul mic i transvers i ligamentul lui
Cooper, nchis numai de fascia transversalis.
Structura anatomic a regiunii :
Cordonul transvers al peretelui abdominal este situat ntr-o fant ntre diferitele
planuri parietale. Canalul inghinal are o direc(ie oblic dinafar nuntru, dinapoi
nainte, de sus n jos.
Peretele su anterior este format de aponevroza marelui oblic, peretele posterior de
aponevroza transversului i de fascia transversalis. Marginea sup e ri oa r est e form at
de obli cul mic i marginea sa inf e ri oa r pr in arcad a crural .
Zona inghinal slab nglobeaz orificiul inghinal profund, sediul herniilor indirecte
i zona slab intern, sediul herni ilor directe.
n plan eco anatomic, orificiul inguinal profund corespunde ostiumului arterei
epigastrice inferioare, ramur a arterei iliace externe. La acest nivel, emerge cordonul
spermatic deci elementele constitutive diverg (fasc icolul spermati c i canal ul
d e fe rent).
312
1-v. Epigastrice inf.
2-cordon spermatic
3-orificiu inghinal
4-canal deferent
3-vene spermatice
nveliul fibros al cordonului este o lam conjunctiv sub(ire care se continu cu fascia
tranvsersalis.
Reperul ecografic esen(ial al orificiului inghinal profund este ostiumul arterei
epigastrice inferioare
Vasele epigastrice inferioare sunt mai bine reperate la nivelul marginii postero-laterale
a muchiului drept abdominal, n treimea sa inferioar. Apoi, artera epigastric inferioar
merge n jos i inafar pn la ostium, la nivelul arterei iliace externe. Ne ajut, eventual
dopplerul color.
La nivelul ostiumului arterei epigastrice inferioare, cordonul spermatic vizulizat
imediat nspre nuntru, su b form a une i structur i ovalare, multi-foliculare.
Deplasnd sonda n sens caudo-cranial, cordonul se deplaseaz nafar i se plaseaz
deasupra ostiumului arterei epigastrice inferioare.
Deplasnd sonda de-a lungul vaselor iliace, n sens cranio-caudal pn la nivelul
vaselor femurale, se vizualizeaz imediat sub ligamentul inguinal, nuntrul venei
femurale comune, n afara muchiului pectineal, canalul femural, sediul herniilor crurale.
Acestea s u nt excep (ion a le i apar mai fr ecv ent l a sex ul fe minin.
313
Cup transversal prin orificiul inghinal
Cutarea herniiloringhinale ecografic se face la nivelul ostiumului arterei epigastrice
inferioare, la un pacient culcat i relaxat. Dac cutarea este negativ, se cere pacientului
efectuarea manevrei Vasalva.
n cazurile dificile, vom pune pacientul n hiperextensia bra(elor i a coloanei.
Herniile inghinale indirecte sunt mai frecvente (63%). Ele corespund unui sac
peritoneal care se exterioreaz prin foseta inghinal extern n afara vaselor epigastrice.
Coletul herniar este n pozi(ie antero-lateral n raport cu ostiumul arterei epigastrice
inferioare. Aceste hernii inghinale indirecte se ntind mai mult sau mai pu(in n lungul
cordonului, pn la nivelul scrotului realiznd o hernie inghino-scrotal.
Herniile inghinale directe se exterioreaz prin foseta inghinal mijlocie nuntrul
vaselor epigastrice. Coletul herniar este deci n pozi(ie postero-medial n raport cu
ostiumul arterei epigastrice inferioare.
Concluzie Cutarea micilor hernii inghinale ecografic la un pacient cu pubalgii trebuie s
se fac la nivelul orificiului inghinal profund (ostiumul arterei epigastrice inferioare)
imediat sub emergen(a cordonului spermatic n cavitatea pelvian.
314
Hernie indirect
313
Hernie direct
316
Eco doppler - Hernie inghinal direct. Coletul este postero medial
fa( de ostiumul AEI
ECOGRAFIA SNULUI
ANATOMIA SNULUI
Modificri ale snului n cursul vie(ii:
Embriogenez
+
Dezvoltare (pubertate)
+
Modificri ciclice Diferen(iere (sarcin apoi lacta(ie)
+
Involu(ie
+
Atrofie
EMBRIOGENEZA SNULUI
|esutul mamar este provenit din ectoderm i dezvoltarea snului se deruleaz n mai multe
stadii:
ntre sptmna 4-6 de via( embrionar apare o ngroare a ectodermului
ntre a 6-a i a 7-a sptmn de dezvoltare apare creasta mamar - schi(a corpului
mamar primitiv.
317
ncepnd din sptmna a 13-a apar ntre 13 i 23 de cordoane mezenchimatoase
pline - viitoarele canale galactofore principale.
n cursul celui de al 2-lea trimestru, cordoanele mezenchimatoase se transform n
canale, apar schi(ele canalelor galactofore secundare, se diferen(iaz celulele mioepiteliale
SNUL NORMAL
LA NATERE
Clasic, dup criza genital, se admite c snul intr ntr-o perioad de repaus pn la
pubertate, dar de fapt se pare c diferen(ierea glandei mamare se continu : ramificarea
canalelor galactofore secundare i structurarea lobilor
La nou-nscutul la termen, glanda mamar e un disc cu un diametru de 1cm. cu 3mm.
grosime. Aceast gland prezint o secre(ie lactat tranzitorie (,lapte de vrjitoare)
datorit scderii hormonilor steroizi placentari i materni.
SNUL LA PUBERTATE
Dezvoltarea snului apare la pubertate, ea precede menarha.
Cele 3 stadii ale lui Tanner explic aceast dezvoltare :
Std. 1 : infantil
Std. 2 : proeminen(a mamelonului, lrgirea areolei
Std. 3 : proeminen(a snului, areola i snul fiind n acelai plan
Std. 4 : aspect piriform al snilor, areola este n afara planului snului
Std. 3 : apari(ia an(ului submamar, areola se regsete n planul snului
Sub influien(a FSH, LH i a estrogenilor, canalele galactofore se multiplic,
apare o hipervasculariza(ie a (esutului conjunctiv.
Dup instalarea ciclurilor, apari(ia progesteronului permite formarea de acini
i oprirea proliferrii canalelor galactofore.
SNUL LA MENOPAUZ
Mamelele se atrofiaz treptat
involu(ia afecteaz att componenta glandular ct i pe cea stromal - sni mai mici,
duri i cu pielea zbrcit
MAMELA LA BRBAT
are consisten( fibroas fiind format din (. conjunctiv dens
corpul are aceleai elemente structurale ca la femeie dar reduse ca numr i dimensiuni
la pubertate sau n condi(ii patologice, sub influen(e hormonale, poate aprea
ginecomastia
REGIUNEA MAMAR - simetric de-o parte i de alta a regiunii sternale
LIMITE - sus coasta a lll
- jos coasta VI, VII
- lateral linia axilar anterioar
- medial marginea sternului
- n profunzime - fascia pectoralului mare
- superior se continu cu regiunea subclavicular
318
- inferior se delimiteaz an(ul submamar
- ntre cele dou mamele se gsete o depresiune vertical, an(ul mamar
intern
FORMA - hemisferic sau con turtit, n centrul fe(ei convexe - mamelonul
variaz n func(ie de vrst, ras, constitu(ie, stri fiziologice sau patologice
DIMENSIUNI - 12cm O transversal, 10cm O vertical i 3cm O antero-post. Sunt mici la
natere ( toate O de 1 cm ), se dezvolt brusc la pubertate i involueaz de la menopauz.
GREUTATE - 0,3g la natere, 200g la femeia adult, 300g la lehuz, nu au greutate egal.
CONSISTEN| - ferm, rezistent i elastic la femei tinere, nulipare apoi, moale, elastic
i flasc
NUMR - 2
amastia - lipsa uni sau bilateral a snilor
atelia - lipsa mamelonului
hipermastia ( polimastia ) - mamele accesorii - de-alungul crestelor mamare
319
VASCULARIZA|IE
Ele formeaz o re(ea premamar din care se rspndesc ramuri la lobi, lobuli i acini. n jurul
acinilor se formeaz o re(ea periacinoas.
ARTERELE PROVIN DIN:
A. toracic intern cu ramuri perforante, ramuri mamare
A. toracic lateral
A. toracic suprem
A. intercostale posterioare II, III i IV
Venele iau natere din re(eaua capilar periacinoas, se adun n re(eaua superficial care
devine foarte vizibil n lacta(ie ( re(eaua Haller ). De aici, venele urmresc traiectul
arterelor i se vars fie n vena axilar fie n toracica intern, comunic larg cu venele
superficiale ale gtului i ale peretelui anterior al abdomenului.
Limfaticele se mpart, dup originea lor, n:
1. superficiale - colecteaz limfa din piele, areol, mamelon
2. profunde - iau natere dintr-o re(ea perilobular
ntre cele dou re(ele sunt anastomoze largi. Drenajul urmeaz 3 ci:
1. calea axilar - principal - prin ggl.marginii inf. a pactoralului mare
( Sorgius ), la ggl. axilari
2. calea parasternal urmeaz colectoarele limfatice care nso(esc vasele toracice
interne i se vars n ggl. supraclaviculari sau, direct, n trunchiul jugular.
Limfaticele parasternale se anastomozeaz cu cile limfatice profunde
( intercostale i mediastinale, parasternale contralaterale ) - meta bronho-
pulmonare, pleurale, mediastinale, n coloana vertebral
3. calea transpectoral - vase care perforeaz fie numai pectoralul mare, fie
ambii pectorali i se vars n ggl. axilari sau supraclaviculari
NERVII
Ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, ramuri toracice ale plexului brahial i fibre
simpatice de pe traiectul arterelor
FIZIOLOGIA SNULUI
Snul femeii are urmtoarele func(ii:
1. este glanda lacta(iei - caracter sexual primar
2. este organul plastic al feminit(ii - caracter sexual secundar
3. este un receptor neurohormonal sub influen(a varia(iilor hormonale i
psihismul subiectului purttor
SECRE|IA LACTAT prezint mai multe etape:
1. lactogeneza - sub dependen(a h. hipofizari, dozele mici de estrogeni sunt
lactogene, dozele mari inhib lacta(ia
2. galactopoeza - presupune integritatea hipofizei - prolactina, STH, ACTH, axul
hipotalamo-tiroidian
3. galactogeneza - se datorete contrac(iei re(elei mioepiteliale. Reflexul de
expulsie depinde de factori umorali, nervoi, psihici, mecanici, suptul sau
mulsul influen(eaz galactogeneza prin reflex asupra secre(iei hipofizare.
320
Mamogeneza este sub dependen( hormonal:
1. hormonii ovarieni - estrogenii cresc sistemul canalicular
- progesteronul dezvolt alveolele
2. hormonii hipofizari anteriori: FSH dezvolt foliculii, LH produce ovula(ia i formarea
corpului galben cu secre(ie de progesteron,
3. corticosuprarenala - dezoxicorticosteronul ac(ioneaz ca estrogenii
METODE DE EXAMINARE IMAGISTIC A SNULUI
MAMOGRAFIA
GALACTOGRAFIA SI CHISTOGRAFIA
ECOGRAFIA
ECO DOPLLER
CT
REZONAN|A MAGNETIC
MICRO I MACROSCOPIA ACUSTIC
ECOGRAFIA MAMAR
Snul a fost unul din primele organe examinate ultrasonografic dar importan(a
imagisticii ultrasonice a bolilor snului rmne nc subevaluat. Imaginile ecografice aduc
elemente extrem de valabile pentru afirmarea afec(iunilor mamare i aceast informa(ie poate
fi suveran pentru a permite o conduit corect vis a vis de paciente. n cursul ultimilor ani,
ob(inerea de imagini de nalt rezolu(ie a contribuit, de o manier semnificativ, la acceptarea
tehnicilor ecografice
IMPERATIVE TEHNICE
Ecografia n timp real, cu sond de nalt rezolu(ie s-a dovedit uor realizabil. Snul,
n totalitatea lui, se examineaz prin multiple cupe succesive.
Ecograful utilizat trebuie s aib urmtoarele caractere:
transducer de frecven( egal sau superioar lui 7,3 MHz,
rezolu(ie spa(ial i contrast satisfctoare,
transducer liniar electronic sau sond sectorial mecanic cu o penetra(ie de 4 cm la
7,3 MHz,
o bun rezolu(ie proximal care poate fi ob(inut utiliznd un material de interpozi(ie
sau un material de focalizare i frecven(e multiple.
CONSIDERA[II TEHNICE
O bun rezolu(ie spa(ial este baza esen(ial a unui ecograf de nalt rezolu(ie i este
indispensabil dac se vrea studiul canalelor galactofore i studiul leziunilor solide de mici
dimensiuni. Rezolu(ia n contrast depinde de elementele descrise dar, n egal msur, i de
rezolu(ia spa(ial a transducerului n plan longitudinal i transversal, de importan(a lobilor
laterali i de zgomot.
Diferitele sonde utilizate n imagistica mamar sunt fie liniare electronice, fie
sectoriale mecanice. Toate sondele au rezolu(ia lor optimal n plan orizontal.
Sonda liniar are o rezolu(ie spa(ial lateral foarte corect dar limitat n plan
transversal. Monocristalul are o rezolu(ie spa(ial simetric dar o focalizare limitat
321
datorit curburii fixe a transducerului. Sonda anular posed tot o rezolu(ie spa(ial
simetric i are un cmp omogen pe toat suprafa(a de explorare.
SEMIOLOGIA ECOGRAFIC
Semiologia ecografic este ansamblul semnelor sau a semnalelor care sunt necesare i
suficiente pentru a stabili diagnosticul de tumor malign/ benigna a snului.
DETALII TEHNICE
Fascicolul ultrasonic incident este atenuat, n cursul progresiei prin (esuturile mamare,
n func(ie de:
reflexie - care este baza tehnicii i a formrii imaginilor,
absorb(ia tisular de unde mecanice propor(ional cu frecven(a utilizat.
Transducerele sunt barete electronice sau sonde, sectoriale i electronice, cu frecven(a
egal sau mai mare de 7 MHz, cu scar de gri.
Examenul ecografic al planurilor superficiale trebuie s fie realizat cu material de
interpozi(ie transsonic sau transducere de peste 11 MHz
Leziunile maligne absorb, difuzeaz i reflect de 2 - 3 ori mai multe ultrasunete ca leziunile
benigne.
Patru tipuri de semnale ecografice pot fi descrise evocnd, n diverse grade,
diagnosticul de malignitate:
1) SEMNAL FIBROS
lacun hipoecogen, nestructurat, " bizar
Disocia(ie eco-clinic, ecostructura este neomogen i / sau heterogen
conturul este neregulat, difuz, infiltrativ, uneori conturul este destul de regulat, rar are
o coroan hiperecogen (10 %),
atenuarea posterioar apare doar n 30 % din cazuri,
axul mare al lacunei este vertical sau oblic orientat spre (esuturile superficiale ale
glandei,
ntreruperea brutal a structurilor tisulare mamare i / sau a lamei adipoase
premamare ( comparabil cu " erup(ia unui vulcan " ),
" indicele de rezisten( ( ecoseismografia lui Kobayashi ). Lacuna malign se
deplaseaz, sub presiunea transducerului, mpreun cu structurile vecine fr a-i
modifica forma i conturul,
Semnal de alarm - liniile hiperecogene cu direc(ie nemamelonar.
322


Orice anomalie ecografic liniar, toate imaginile hipoecogene, toate atenurile
necicatriciale, orice ngroare a unei creste Duret, trebuie s trezeasc aten(ia.
Imaginea lacunar trebuie analizat n func(ie de mrime:
o lacun mic, cu diametrul mai mic de 10 mm - ecografia este n acest caz de foarte
mare interes :
- palparea nodulului este dificil sau imposibil,
- aparatura i tehnica necesar trebuie s fie performante, medicul va trebui s
repereze anomalia ecoscopic fr ajutorul simptomelor clinice.
Lacuna se prezint ca o imagine hipoecogen fr perete propriu, cu contur adesea
difuz, fluu, atenuat. Forma lacunei este frecvent rotund, cu diametrul vertical superior sau
egal cu diametrul orizontal. Atenuarea este frecvent slab n spatele lacunei. Peretele
posterior al lacunei este rar complet.
o lacun mai mare de 3 cm:
- este ntotdeauna palpabil. Imaginea ecografic nu este complet,
- este o oprire brusc a undelor dnd o atenuare posterioar important,
- ecostructura intern este heterogen, cu zone de ecostructur mixt
necrotico-hemoragic,
- contururile lacunei sunt imprecise,
- superficial, semnele clinice de malignitate sunt eviden(iate ecografic prin
nterpunerea unei pungi de ap: retrac(ia cutanat se poate nso(i de ngroarea pielii i de
creterea ecogenit(ii (esutului adipos premamar. Ombilicarea sau invaginarea mamelonului
pot releva o leziune tisular hipoecogen subiacent, dificil de palpat,
- n profunzime, n cazul unui cancer invadant, ecografic se eviden(iaz
invazia (esutului adipos retromamar i a pectoralului.
Ecografia este deosebit de sensibil i de specific n decelarea adenopatiei axilare
sau supraclaviculare.
323

Polimorfismul tumoral malign mamar explic marea variabilitate a imaginilor " suspecte ".
Ele se pot schematiza astfel:
a) rarele leziuni maligne bine delimitate, hipoecogene, cu contur destul de
regulat, policiclic,
b) cancerele medulare sau coloide, cu o frecven( de 2 %, vor fi dificil de
diferen(iat de leziunile benigne de tip fibroadenom.
c) leziunile ru delimitate, stelate, cu diametrul mai mare de 3 mm pot fi
detectate printr-un examen ecografic practicat cu mult aten(ie i experien(. Sensibilitatea i
specificitatea metodei sunt invers propor(ionale cu diametrul leziunii.
2) SEMNAL MIXT FIBRO-CALCIC
Este un semn pe jumtate negativ. Este asocierea unei imagini hipoecogene sau a unei
dezorganizri arhitecturale cu con de umbra posterioara variabil ca importan(. Calcificrile
produc o oprire progresiv a ultrasunetelor pn la stop ecografic. Conurile de umbr depind
de numrul, mrimea, repartizarea i densitatea calcificrilor. Microcalcificrile benigne sunt
bine percepute prin ultrasonografie, cele maligne nu sunt reperabile dect n primii centimetri
cu sondele HRHF de 10 MHz i trebuie s fie confruntate cu datele mamografice.
324
3) SEMNAL CALCIC
Este un semnal negativ pentru malignitate. Un focar de microcalcificri maligne care
s dea semnal calcic trebuie s ndeplineasc anumite condi(ii:
- mrime mai mare de 230 microni,
- grupare suficient ( mai mult de 10 / cm2 ),
- condi(ii anatomice particulare ( sni nu prea mari ),
- situa(ie superficial i sond de nalt frecven(.
30-60 % din cancerele mamare debuteaz prin microcalcificri izolate, fr reac(ie
fibroas n jurul calcificrii. Aceasta este limita ecografiei n diagnosticul i supravegherea
cancerului de sn i de aici triumful mamografiei
4) SEMNAL MIXT LICHID-SOLID
Distrofia fibrochistic este mastopatia benign cea mai frecvent ntlnit. Ecografia
este aici deosebit de performant. Cavitatea unui chist este, clasic, anecogen, peretele este
fin i regulat. Orice vegeta(ie intrachistic, orice ngroare parietal mai mare de 3 mm sau
orice cloazonare, sunt indica(ii de excerez chirurgical pentru diagnosticul de chist locuit.
323
Limitele ecografiei
Ecografia este continuarea natural a examinrii clinice i mamografice a snului. Este o
examinare dependent de performan(a aparaturii i de competen(a examinatorului. El va fi
contrat i limitat de:
- de o aparatur uneori necorespunztoare,
- de ecostructura snului,
- de timpul necesar studiului complet al ansamblului structurilor snului, studiul
radiar, galactoforic, anatomic i fiziologic
Ecografia mamar de calitate:
folosit singur, este periculoas n afara unor mini foarte experimentate i n afara
unor cazuri particulare,
este insuficient i neadaptat pentru depistarea neoplaziilor subclinice,
permite examinarea pacientelor imobilizate, handicapate, care nu se pot deplasa la
mamografii.
completeaz i continu examenul clinic:
la examen clinic negativ, ecografia poate eviden(ia leziuni infra-clinice
la examen clinic pozitiv, ecografia precizez, fr sau naintea mamografiei,
caracteristicile tisulare ale tumorii palpabile, sau descoper o tumor sub o
retrac(ie mamelonar sau a pielii.
Ecografia, singur, se va face doar n condi(ii speciale:
lipsa unui mamograf,
n statele subdezvoltate, cu echipament radiologic neadecvat, sau cu filme sensibile
prea scumpe.
US are un rol complementar mamografiei pentru:
- studierea ecostructurii unei leziuni tisulare,
- deciderea unei eventuale punc(ii ecoghidate,
- mamografie incert.
Nu trebuie subestimat ochiul radiologului ecografist competent al crui
diagnostic va fi superior ecografistului neradiolog. Discretele semne de malignitate din
neoplasmul mamar precoce (in de cea mai perfect i incontrolabil " subiectivitate " a
medicului imagist. Diagnosticele ecografice pot deveni tot mai corecte plecndu-se de la
principii simple:
tot ce este net n ecografia mamar, este foarte pu(in suspect de malignitate,
orice imagine ecografic mamar dizarmonic, bizar trebuie s fac obiectul unui
studiu aprofundat, uneori completat cu punc(ie citologic sau bioptic ecoghidat, CT
sau chiar RMN.
Indicatiile ecografiei
Ecografia unei formaiuni palpabile mamare poate fi inutil, pu(in rentabil, justificat sau
indispensabil, totul fiind legat de indica(ia acestui examen ntr-un context particular care
trebuie, ntotdeauna, apreciat nainte de a folosi sonda.
vrsta - element dominant,
aspectul clinic al tumefac(iei,
datele importante din APP i AHC.
326
Ecografia este un complement util al mamografiei cu excep(ia cazurilor cnd este, i
trebuie s fie, de prim inten(ie -jemei rinere, snul operor i snul iroJior.
Ecografia are o deosebit sensibilitate i specificitate n tumorile palpabile dar nu
poate fi folosit la depistarea tumorilor nepalpabile.
Rolul ecoqrojiei - Ecografia trebuie, dac este posibil, s deplaseze net probabilitatea de
malignitate prealabil, bazat pe criterii clinice, de vrst, semne mamografice, dintr-o zon
central de indecizie, spre o extremitate ( benignitate - probabilitate 0 sau malignitate -
probabilitate 1 ).
Elementele ateptate sunt :
Confirmarea existen(ei unei imagini anormale corespunztoare forma(iunii palpabile.
Precizarea naturii forma(iunii - lichid, solid sau mixt.
Aducerea de argumente specifice n favoarea benignit(ii sau malignit(ii
( concordante sau neconcordante cu mamografia ).
Eviden(ierea unor posibile alte imagini anormale n afara masei cunoscute.
Eventuala punc(ie ecoghidat.
Am amintit deja c vrsta pacientelor am considerat-o ca un fir cluzitor.
Paciente sub 30 de ani
Probabilitatea de malignitate este foarte mic, este vrsta dominat de fibroadenoame.
Uneori apare un chist sau un nucleu distrofic individualizat. Rar este vorba de o tumor
filod pe care o vom putea confirma cu ajutorul examenului citologic. La acest vrst
ecografia este indicat singur, de prim inten(ie, cu excep(ia pacientelor cu examen clinic
suspect sau la pacientele cu antecedente familiare personale si heredocolaterale ncrcate.
Pacientele ntre 30 i 30 de ani
Acest tran de vrst este dominat de patologia distrofic i chistic, acum apare
riscul de carcinom, risc care devine mai important pornind de la 40 - 43 de ani. Examinarea
snului n scop diagnostic se modific. Momoqrojio este acum de prim inten(ie i apoi
ecoqrojio pentru detalii morfologice, date suplimentare, eventual punc(ie ecoghidat
citologic sau bioptic. Dup mamografia efectuat, indica(iile ecografiei se pot schematiza
n trei categorii distincte n func(ie de datele ob(inute mamografic :
Mamografia nu aduce informa(ii,
Mamografia este uor realizabil i uor citibil,
Mamografia eviden(iaz o opacitate sau microcalcificri foarte suspecte de
malignitate, corespunztoare masei depistate clinic.
Pacientele mai n vrst
La aceast grup de vrst, orice mas palpabil necunoscut anterior trebuie
considerat malign pn la aducerea argumentelor contrare. Mamografia, de prim inten(ie,
obiectiveaz o imagine suspect sau cert malign, ecografia este necesar dac snul este
lipomatos sau dac considerm necesar confirmarea diagnosticului prin punc(ie ecoghidat.
Cazuri particulare
Unele circumstan(e trebuie s modifice aceast schem de investiga(ii.
Pacienta deja tratat pentru cancer de sn, apari(ia unei tumori homo- sau
contralaterale este, cu mare probabilitate, malign. Se va recurge sistematic la
asocierea mamografie - ecografie - punc(ie.
O tumefac(ie inflamatorie la o femeie tnr, dificil de examinat mamografic,
beneficiaz de ecografie pentru diagnosticul de abces mamar i pentru supraveghere
dup ce s-a eliminat ipoteza tumoral.
327
O tumefac(ie aprut precoce ntr-un sn operat corespunde cel mai frecvent unei
complica(ii postoperatorii - hematom, serom, mai rar abces. Ecografia este examenul
care confirm suspiciunea clinic i supraveghez regresia ulterioar.
n concluzie, ecografia snului, realizat cu aparatur corespunztoare este util dar
indica(iile trebuie s fie foarte bine standardizate. Este vorba de un examen complementar
mamografiei dar trebuie s se utilizeze i singur sau de prim inten(ie n cazuri bine
precizate. n explorarea unei tumori este foarte important s nu se men(in un exces de
optimism ci s se recurg la toate metodele la orice mic suspiciune de malignitate.
Criteriul vrst este esen(ial pentru a se evita un exces de greeli pozitive la pacientele
tinere i de rezultate fals negative la persoanele n vrst.
Ecografia este deosebit de sensibil i specific n depistarea adenopatiei tumorale
sau inflamatorii.
LACUNE IN MODALITATEA ACTUAL DE DIAGNOSTIC
AL CANCERULUI DE SN
Un ecografist competent nu descrie un calcul detectat n hipocondrul drept fr a-i
determina rela(ia cu cile biliare i fr a preciza eventualele alterri asociate. Chirurgul nu
opereaz fr a primi aceste informa(ii.
n prezen(a unui cancer de sn, chirurgul sau oncologul cere un bilan( general
aprofundat, examene de laborator complete, o radiografie toracic, ecografie hepatic,
dozarea markerilor tumorali, un control izotopic al oaselor. n acelai timp, avertiza(i de
posibilitatea unei alte localizri n aceleai sau / i n alte structuri intralobulare, aceiai
practicieni nu cer evaluarea ecografic a rela(iei malignit(ii cu vecinatatea imediat,
respectiv cu structurile ducto-lobulare. Practicienii nu cer aceast informa(ie pentru c nu
admit valabilitatea ecografiei, nencredere bazat pe rezultatele modeste ale ecografiei
conven(ionale care nu i are, nc, un loc n protocolul preoperator. Nencrederea n metod
este de dou categorii - una de natur fizic i alta de natur conceptual.
Cauzele fizice - n modalitatea actual de diagnostic uzual, structura anatomic n
care se dezvolt malignitatea nu este analizat, lucru complet ira(ional i care nu se
ntlnete n ecografia altor organe.
Cauze conceptuale . Aceast anomalie constituie problema actual fundamental a
investigrii snului cci denot o concep(ie a crei repercursiune asupra
diagnosticului precoce al cancerului de sn este grav. Ea a condus la abandonarea
principiilor tiin(ifice de baz care conduc un diagnostic imagistic: necesitatea unei
coresponden(e sistematice ntre anatomie i anatomopatologie. Aceast coresponden(
este singurul mijloc de n(elegere a semnifica(iei precise a diferitelor componenete ale
imaginii i, n ansamblu, de n(elegere a sensului general al cmpului ecografic.
Ecografia ductal constituie singura modalitate ra(ional de evaluare a leziunilor
snului cu structurile de origine. Coresponden(a cu anatomia d imagisticii ductale
superioritate net i, datorit acestei superiorit(i, ecografia ductal este prioritar fa(
de celelalte metode n diagnosticul precoce al cancerului de sn.
Obligatorie este:
o ameliorare grafic a imaginii,
o transformare a semnifica(iei imaginii aducnd o contribu(ie major la interpretare.
328
Preceperea structurilor ducto-lobulare schimb n(elegerea imaginii. Ea atribuie o
semnifica(ie anatomic ntregii cupe ecografice i permite recunoaterea alterrilor
structurilor anatomice, deci legarea patologiei de anatomie.
Aceast metod este deci capabil s furnizeze informa(ii din perioada anterioar
formrii masei tumorale. Ea va trebui mediatizat, practicienii, chirurgii, ginecologii i
oncologii vor trebui s introduc ecografia ductal n protocolul investiga(iei snului astfel
nct, sistematic, s fie controlate structurile epiteliale intralobulare i ligamentare locale. 0
msur pe care o consider obligatorie va trebui s revin Ministerului Snta(ii pentru un
program de screening cu scopul depistrii precoce a cancerului de sn i pentru un program
de educa(ie sanitar a popula(iei feminine (innd cont c neoplasmul mamar este pe primul
loc ca mortalitate prin cancer la femei.
Vizualizarea structurilor anatomice deschide calea unui diagnostic ntradevr precoce
n cancerul de sn. In stadiul precoce, malignitatea nu a constituit nc o tumor clar i / sau
simptomatologia tumoral nu a avut nc timp suficient pentru a da semne radiologice
fiabile. Dar maladia malign a epiteliului ducto-lobular exist deja de mai mul(i ani. Induc(ia
malign a structurilor periductolobulare i ligamentare este deja realizat i se traduce prin
semne ntinse ( pentru c ea provoac alterri ale elasticit(ii modificnd reflexia
ultrasunetelor ) i prin hiperecogenitatea conjunctiv adiacent rapid perceptibil. Aceste
semne ecografice sunt detectabile nainte ca creterea intensit(ii radiologice s fie suficient
pentru ca contrastul s fie interpretabil mamografic. Pentru leziunile precoce, se observ o
inversiune a importan(ei relative a simptomatologiei directe i indirecte. Semnele indirecte
ducto-lobulare i ligamentare devin semne primordiale n diagnosticul precoce.
Avantajele simptomatologiei ecografice ductale
Simptomatologia ecografic ductal bazat pe anatomie prezint avantaje
considerabile:
- ea este legat de anatomia ducto-lobular i ligamentar,
- este precoce i preced apari(ia semnelor tumorale,
- este permanent ( ea persist i acompaniaz formarea masei tumorale, importan(a
ei scade o dat cu accentuarea simptomului tumoral ),
- este bine perceptibil cci este destul de ntins i in stadiile precoce,
- furnizeaz o reprezentare anatomopatologic precis, d o informa(ie specific,
- are o dubl func(ie - de apel i de ghidaj (vizual i interven(ional),
- metoda este utilizabil actual. Trebuie format doar medicul care s tie s-i aleag
cupele,
- metoda va deveni mai performant prin punerea la punct a tehnicii tridimensionale a
cupelor,
- trebuie s fie studiat i cunoscut pe imaginile bidimensionale existente actual care
furnizeaz datele de baz pentru interpretare,
- aduce veriga absent care realizeaz, pe baze logice, procedurile de investiga(ie a
snului ridicnd interesul lrgirii abordrii lui pe baza filozofiei actuale.
Noua jilozojie pentru abordarea diaqnosticului precoce al cancerului de
sn
329
Adaptarea conceptului tumoral al cancerului de sn nu permite as-cunderea
caracterului sistemic al bolii. Protocolul de diagnostic conven(ional cere simultan evaluarea
tumorii i examene generale.
ntre conceptul de " tumor " i conceptul de " boal sistemic " este o veriga lips -
conceptul de " boal canceroas a nveliului epitelial al structurii ducto-lobulare ".
Introducerea acestei verigi n elaborarea diagnosticului se traduce n termeni de concept
printr-o abordare tripl ( ducto-lobular, tumoral i sistemic ) a diagnosticului prin
evaluarea structurilor ducto lobulare cu ajutorul ecografiei ductale. Diagnosticul precoce nu
este compatibil cu conceptul " tumoral " att timp ct aceasta no(iune presupune ateptarea
formrii " masei ", fr tumor organizat nu este pus un diagnostic direct fiabil.
Malignit(ile difuze, chiar pluricentrice, rmn mult timp nediagnosticate clinic i
mamografic pentru c ele nu prezint caracteristici tumorale. Ori ecografia ductal
vizualizeaz foarte bine malignit(ile difuze. Ea arat, de asemnea, clar " masele coalescente"
maligne de 0,3 cm. Ecografia ductal confirm vizual aceast no(iune artnd i alterrile
asociate ducto-lobulare i ligamentare care se ntind deja pe c(iva centimetri.
n concluzie, accesul la diagnosticul precoce al cancerului de sn implic no(iunea de
" boal malign a sistemuiui ducto-lobular " structur care poate fi vizualizat prin
mijloacele tehnice actuale.
Procricienii vor rrebui s opeleze cu moi mulr increJere lo oceosr meroJ ior
imoqirii vor rrebui s-i imbunrjeosc cunoriinjele reorerice i s criqe experienj cu
scopul comun Je o scJeo morroliroreo prin oceosr bool o jemeilor rinere sou reloriv
rinere.
LOCUL AGENTULUI DE CONTRAST ECOGRAFIC
N TUMORILE SNULUI
Agen(ii de contrast n ecografie pot fi utiliza(i n diagnosticul tumorilor maligne, ei sunt
baza(i pe creterea intensit(ii ecourilor dup introducerea unui agent care va determina
diferen(e de impedan( acustic importante pentru diferite (esuturi. Agentul cel mai
promi(tor face apel la bulele gazoase care ac(ioneaz ca agen(i reflectizan(i aproape perfec(i.
n viitor, agen(ii de contrast vor avea un mare succes punnd n eviden( toate
modificrile snului, ajutnd la alegerea tratamentului celui mai util pentru fiecare pacient
n parte i prin cuantificarea superioar a acestor modificri.
ECOGRAFIA TRIDIMENSIONAL PREZENT I VIITOR
APLICA|II N SEINOLOGIE
Ecografia tridimensional beneficiaz actual de 13 ani de experien( tehnologic i
clinic la Laboratorul de Electronic Philips, liderul acestei tehnologii. Actual multe
industrii, printre care Kretz, dezvolt logistici tridimensionale.
Dore relnice. Ecografia tridimensional se face cu transducer cu baleiaj mecanic prin
procedeu manual i automat. Baleiajul electronic este n curs de concep(ie. Aceasta va
reprezenta un mare progres fa( de baleiajul mecanic.
PLNTRU VIITOR se lucreaz la 3D rapid. Achizi(ia se va putea face cu sonde de
baleiaj electronic. Se va orienta spre un timp real 3D ( printr-un baleiaj multifascicular ).
Datorit asocierii la realit(ile virtuale, ecografia va permite o facilitate de reprezentare
intuitiv a structurilor tumorale n (esutul gazd.
330
CITOPUNC]IA LCOGHIDATA
Ecografia, prin viziunea sa ecoscopic n timp real, este o tehnic de ales pentru
ghidarea acului de citopunc(ie.
Ciropuncjio ecoqliJor o onomoliilor nepolpobile. n principiu, toate leziunile focale
care pot fi puse n eviden( ecografic, pot fi punc(ionate sub ghidaj ecografic. Tehnica curent
utilizat este citopunc(ia cu ac sub(ire pe cale percutan cu aspira(ie.
Transducerul se sterilizeaz cu precau(ie iar pielea este pregtit cu o solu(ie
antiseptic care servete si ca agent cuplant. Exist dou tehnici de introducere a acului: fie
vertical, fie oblic. Cel mai comun utilizat este modul de introducere oblic care permite
vizualizarea ntregii por(iuni distale a acului. Aceeai tehnic poate fi utilizat i pentru
microbiopsii realizate cu ajutorul pistoletelor automate. Tehnica numit " cu mna ridicat "
este de preferat cci fiecare micare a acului poate fi urmrit n timp real pe ecran.
Prelevarea - din mai multe direc(ii. n carcinomul canalicular infiltrant, materialul citologic
este obinuit foarte celular i diagnosticul se poate stabili printr-o singur punc(ie de cele mai
multe ori. Sensibilitatea i specificitatea diagnostic a cancerului era de 97 %, atunci cnd s-
au asociat rezultatele pozitive cu cele suspecte. Trebuie aici insistat pe faptul c citopunc(ia
cu ac fin nu permite a se face diferen(ierea ntre un cancer invaziv i unul neinvaziv
Citopunc(ia cu ac fin este fr pericol, bine tolerat de paciente i rezultatele pot fi
ob(inute n cteva minute. Inconvenientele citopunc(iei cu ac fin sunt necesitatea absolut a
unui citolog experimentat i riscul materialului insuficient mai ales n tumorile fibroase ca
fibroadenoamele i cancerul schiros. Recent s-au introdus pistoletele automate care folosesc
ace mari, de 14, 18 G avnd avantajul prelevrilor mari, chiar i din masele fibroase, care pot
fi interpretate de to(i anatomopatologii.
Avantajele ghidajului ecografic n raport cu ghidajul stereotaxic sunt legate de calea
de acces mai direct spre leziune, de posibilitatea de a urmri pozi(ionarea acului n timp real
i a prelevrii multidirec(ionale cu acul fin. Trebuie de asemenea incluse aici rapiditatea
gestului i posibilitatea de a utiliza metoda i n leziunile situate lng o protez mamar sau
pentru precizarea naturii unei adenopatii.
Locolizoreo ecoqliJor o leziunilor momore nepolpobile. Ecografia n timp real poate
fi utilizat pentru ghidarea plasrii de repere metalice ( ac sau fir ) n leziunile nepalpabile
dar cu corespondent ecografic. |innd cont de calea mai direct de urmat, introducerea
vertical a acului este metoda de preferat. Localizarea leziunii prin introducerea unei
substan(e colorate injectate n regiunea proximal a masei este o alternativ la
indroducerea unui ghid metalic, ea poate fi uor realizat sub ecoscopie.
n ceea ce privesc masele uneori bine eviden(iate mamografic i ecografic, ghidajul
ecografic este mult mai rapid, mai performant i mai pu(in stresant pentru paciente ca tehnica
de ghidaj mamografic.
n unele cazuri particulare, ecografia poate fi de asemenea utilizat n sala de opera(ie
cu scopul localizrii rapide i uoare a leziunilor nepalpabile, anterior eviden(iate ecografic.
Studiul piesei operatorii prin ultrasunete poate de asemenea decela, n cteva secunde, dac
excizia masei este suficient sau nu.
331
MICROBIOPSIILE MAMARE SUB ECOSCOPIE
n cazul n care prelevarea citologic este neconcludent se recurge la microbiopsie
percutan ecoghidat.
Telnic - Se localizeaz ecografic leziunea. Vrful acului este plasat privind leziunea
de punc(ionat pe marginea ecranului. Acul se introduce perpendicular pe piele, la
profunzimea dorit i, uneori, cu senza(ia de ptrundere n interiorul tumorii.
Pentru prelevrile microbioptice folosim dou modele de ace:
un sistem semiautomat ( firma Bauer-Temno ) unde avansarea ferestrei de prelevare
se face manual i apoi sec(ionarea poate fi ac(ionat automat,
un sistem automat ( firma Bard ) cu avansare automat a ferestrei i a sec(ionrii.
Este de preferat sistemul semiautomat atunci cnd punc(ia este realizat la nivelul
unei leziuni care poate fi fixat de un ajutor i sistemul automat atunci cnd leziunea este
practic inaccesibil fixrii externe.
332



333
ECOGRAFIA DOPPLER N SEINOLOGIE
De mai mult de 10 ani, numeroi autori au tentat definirea criteriilor unui flux arterial
tumoral pe baza unei analize prin efect Doppler continuu i ecografie duplex. Mai recent,
dup 1987, aparatele de codaj color al fluxului sanguin, au permis studiul, de o manier mai
precis, al vasculariza(iei din leziunile snului. Cele mai multe studii din zilele noastre au
ncercat s stabileasc o rela(ie ntre aspectul caracteristic al fluxului sanguin tumoral i o
leziune suspect clinic sau mamografic. Tipic, un " flux tumoral " are o component sistolic
ridicat i un flux diastolic net marcat corespunznd unei artere cu rezisten( sczut.
Primele lucrri cu ajutorul Dopplerului continuu au demonstrat asocierea unui astfel
de flux la leziunile maligne. Analiza fluxului se poate dirija spre arterele peri sau
intratumorale. Trebuie remarcat ns c prezen(a unui flux de slab rezisten( nu este
neaprat specific unei leziuni maligne. Un " flux tumoral " se ntlnete i n diverse stadii
fiziologice ale snului. n plus, n unele tumori maligne ale snului vasele sunt pu(in aparente
i chiar absente n tumor sau la periferia sa, deci aceste cancere nu au flux tumoral i nici
arborescen( vascular decelabil.
Demonstrarea arterelor de neoforma(ie, multe penetrnd leziunea focal, este un alt
criteriu n favoarea malignit(ii.
Pe plan terapeutic, analiza Doppler permite studiul vasculariza(iei unei tumori
primare i a ganglionilor metastatici nainte i dup chimio-terapie. Ea permite, de asemenea,
o analiz semicantitativ a sensibilit(ii primare la tratament nechirurgical, n particular la
chimioterapie.
Pe planul cercetrii, analiza leziunilor tumorale maligne ale snului, n mod particular
cu ajutorul produselor de contrast, permite un studiu mai bun al neovasculariza(iei tumorale
n general, snul fiind un organ superficial de accesibilitate facil.
334
MICRO $I MACROSCOPIA ACUSTIC
APLICA[IILE LA STUDIUL
[ESUTULUI MAMAR
O semiologie macroscopic fiabil nu poate exista fr o baz fiabil n semiologia
microscopic.
n fa(a limitelor actuale a metodelor de imagistic medical care nu pot atinge dect
unele caracterizri tisulare ( excep(ie face IRM ), s-a proiectat o nou metodologie de
apropiere corelativ histo-ultrasonic. Obiectivul a fost o mai bun n(elegere a semiologiei
tradi(ionale i de ncercare de determinare a semnalelor ultrasonice fiabile i independente.
Microscopul acustic a fost dezvoltat de C.F. Quante i colaboratorii la Universitatea
din Santford n 1974. Metoda nu a fost suficient utilizat n domeniul medical.
Rezulrore. Imaginile acustice ob(inute prin mrirea de 1300 de ori sunt comparabile
cu cele din microscopia optic. Contrastul natural este suficient pentru a permite o bun
percepere a structurilor tisulare. Aceasta este legat de propriet(ile mecanice ale (esuturilor
studiate, adic densitate, vscozitate i, mai ales, elasticitate.
Diferitele tipuri de (esut conjunctiv ca i diferitele (esuturi epiteliale sunt net
percepute i diferen(iate.
Discujii. Utilizarea ultrasunetelor n imagistica medical nu ofer, n zilele noastre, o
semiologie caracteristic i patognomonic pe anumite afec(iuni. Aceste limite nu permit
recunoaterea leziunilor canceroase n stadiul infraclinic i inframamografic. Ideal ar fi de a
putea depista i detecta stadiile limit, frontierele precanceroase, de a vizualiza leziunile " in
situ ". Acest ideal corespunde unui studiu de cercetare a identificrii patologiei nainte de
corespondentul clinic sau mamografic. Evaluarea microscopiei ultrasonice este fcut pentru
333
ncercarea de a stabili o caracterizare ecografic macroscopic. Aceasta nu poate fi ob(inut
fr cunotiin(e fondate pe baze microscopice
Obiectivele sunt aceleai:
ob(inerea unei mai bune n(elegeri sau o critic constructiv a semiologiei clasice,
determinarea acelor semne ecografice care s fie fiabile i ct mai independente de
artefacte.
Microscopul acustic ofer o apropiere dinamic a elasticit(ii diferitelor componente
conjunctive, ceea ce nu se ob(ine n microscopia optic clasic. Corelarea imaginilor ob(inute
n " transmisie " i " reflexie " permit o mai bun n(elegere a problemelor ntlnite n
ecografia tradi(ional de explorare a snului, mai ales n problemele legate de interac(iunea
ultrasunetelor n (esuturi i cele ocazionate de interfe(e.
Studiul simultan ( transmisie - reflexie ) permite o ncercare de apropiere a
caracterizrii tisulare, fie prin comparare analoag a imaginilor din aceeai zon tisular, fie
prin determinarea unui coeficient acustic dup digitalizarea imaginii. Acest ultim element
pare a fi cel mai bun criteriu de caracterizare tisular.
Rezultatele ob(inute n micro i macroscopie acustic demonstreaz posibilit(i tehnice
pentru o mai bun apropiere cantitativ i calitativ a diverselor componente ale matricei
mamare.
Macroscopia acustic s-a efectuat cu un macroscop acustic identic, n ceea ce privesc
principiile, cu microscopia acustic, dar nzestrat cu lentile diferite i lucrnd cu frecven(e
mai mici. Obiectivul cercetrilor a fost ob(inerea unui aparat cu ultrasunete care s
permit identificarea patologiei mamare umane.
VARIANTE ALE SNULUI NORMAL $I ANOMALII CONGENITALE
336
PATOLOGIA TUMORAL A SNULUI CLASIFICARE HISTOLOGIC
1. Leziuni benigne
- leziuni elementare: adenoz-adenom, adenofibrom, adenoz sclerozant,
papiloame, hiperplazie epitelial canalar, fibroz
- asocia(ii lezionale
- distrofii mamare (distrofie fibrochistic- cicatrice radiar)
2. Stri ,de granit
- hiperplazie epitelial canalar atipic
- neoplazie lobular
3. Neoplazii noninvazive
- neoplazie lobular
- carcinom intracanalar
4. Carcinoame infiltrante
- carcinom microinvaziv
- carcinom infiltrant cu component predominant intracanalar
- carcinom infiltrant
Tipuri histologice:
- carcinom canalar infiltrant SAI (histologice- grad histoprognostic)
- carcinoame infiltrante de tip particular (carcinom lobular infiltrant, carcinom
tubulos, carcinom mucinos, carcinom medular)
3. Alte tumori
- tumora phyllodes
- tumori mezenchimatoase
- microcalcificri i leziuni ale snului
HISTIOGENEZA,MICROANATOMIA SI TERMINOLOGIA LEZIUNILOR
TUMORALE
1. Leziuni benigne
Leziuni elementare:
Leziunile benigne reprezint hiperplazii ale (esutului glandular.
n anumite cazuri hiperplazia glandular este armonioas. Componentele epitelial,
mioepitelial i conjunctiv se dezvolt n mod echilibrat. Hiperplazia duce la
formarea unui teritoriu glandular, anormal ca dimensiuni, dar a crui conforma(ie este
identic cu cea a structurilor glandulare normale.
Adenoza i adenoamele sunt rezultatul unei hiperplazii armonioase a celor trei tipuri
celulare prezente n unitatea terminal ducto-lobular. Mai frecvent, hiperplazia este
disarmonioas. Proliferarea unui tip celular este predominant. Structurile neoformate care
rezult din aceast hiperplazie dezechilibrat au deci o arhitectur diferit de cea a lobulilor
glandulari normali.
Proliferarea predominant a (esutului conjunctiv paleal caracterizeaz adenofibromul.
Tumora phylodes este rezultatul unei proliferri conjunctive excesive care se traduce prin
hipercelularitatea componentei sale stromale.
337
Adenoza sclerozant este o adenoz disarmonioas n care hiperactivitatea
mioepitelial i conjunctiv duc la o fibroz intersti(ial. Modificrile arhitecturale sunt
uneori importante i de interpretare delicat (probleme de diagnostic diferen(ial cu un cancer
infiltrant).
Hiperplaziile disarmonioase cu predominen( epitelial sunt de dou tipuri:
- unele corespund papiloamelor, produc(ii arborescente formate dintr-un ax
conjunctiv i un strat epitelial uneori stratificat, chiar ,nmugurit, dar fr atipii celulare. Se
disting papilomul intracanalar solitar, localizat n canalele colectoare, adesea n regiunea
retroareolar i papilomatoza (sau papilomul canalar multiplu) care se dezvolt n unit(ile
terminale ducto-lobulare,
- altele sunt caracterizate printr-o proliferare epitelial nonpapilar, care
formeaz un epiteliu stratificat care nlocuiete stratul unic epitelial din straturile normale.
Hiperplazia epitelial canalar (sau ,epitelioza) n forma sa comun nu prezint
atipii celulare. n func(ie de importan(a stratificrii epiteliale, hiperplazia epitelial fr atipii
modific uor, moderat sau grav morfologia structurilor ducto-lobulare afectate de proces.
Asocia(ii lezionale: anumite leziuni elementare reprezint ele singure o entitate
anatomo-clinic bine definit. Este cazul adenomului, adenofibromului, papilomului
intracanalar a canalelor colectoare. Altele sunt, din contr, asociate i particip n diverse
grade la formarea de leziuni complexe, de morfologie heterogen, distrofiile mamare sau
mastopatiile.
Diferite leziuni elementare pot fi identificate ntr-o distrofie. Adenoza, adenoza
sclerozant, hiperplazia epitelial canalar, papilomatoza sunt frecvent prezente n
mastopatii. Fibroza este constant. Compresia anumitor canale de focare de hiperplazie
glandular sau de fibroz, antreneaz dilatarea progresiv a acinilor din amonte, fapt care
duce la distrofie chistic a unit(ii terminale ducto-lobulare. Ectazia i chistizarea acinilor se
nso(ete frecvent, dar nu constant, cu o metaplazie apocrin a celulelor epiteliului glandular.
Cicatricea radiar (centrul proliferativ Aschoff, mastopatia indurativ) este o varietate
de distrofie glandular. Ea este de form stelat, grosier i este format dintr-o zon central
scleroas sau scleroelastic spre care converg radiar canalele i lobuli. Zonele floride
periferice ale leziunii prezint diferite tipuri de adenoz, hiperplazie epitelial i ectazie
chistic. Cicatricea radiar este de obicei de dimensiuni mici i se descoper ntmpltor la
examenul histologic al unui focar de mastopatie. Cnd leziunea este suficient de voluminoas
pentru a fi vizibil cu ochiul liber, aspectul macroscopic este adesea identic cu cel al unui
carcinom.
2. Stri ,de granit
Hiperplazia epitelial canalar obinuit este caracterizat printr-o proliferare
excesiv a celulelor epiteliului glandular, acest epiteliu devine anormal de gros, dar celulele
care l formeaz nu prezint anomalii suspecte de malignitate.
Anumite proliferri celulare formeaz un epiteliu anormal ca arhitectur i atipic din
punct de vedere citologic. Aceste hiperplazii epiteliale atipice se mpart n dou grupe:
- hiperplazia epitelial canalar atipic care are un aspect asemntor cu
carcinomul intracanalar i al crei diagnostic diferen(ial e uneori delicat. Hiperplazia canalar
atipic este considerat n momentul actual un factor de risc de cancer invaziv.
- neoplazia lobular (sau ,carcinomul lobular in situ) este o entitate
morfologic descoperit ntmpltor la examenul histologic. Ea se caracterizeaz printr-o
proliferare de mici celule care umplu i destind acinii. Aceast leziune a fost mult timp
338
interpretat ca un precursor direct al tumorilor invazive. Hiperplazia lobular atipic este o
variant histologic de neoplazie lobular, o form mai pu(in evoluat de ,carcinom lobular
in situ
Ca i hiperplazia epitelial canalar comun, hiperplazia epitelial atipic poate fi
identificat n contextul diverselor leziuni elementare (adenoz, adenoz sclerozant,
cicatrice radiar), care particip la formarea unei distrofii mamare.
3. Neoplazii noninvazive
Neoplaziile noninvazive sau carcinomul in situ corespunde proliferrii intracanalare a
celulelor canceroase care formeaz un endoepiteliu foarte diferit citologic i arhitectural de
epiteliul canalar normal. Acest popula(ie celular, format dn una sau mai multe unit(i
tumorale ductolobulare, progreseaz n lungul arboriza(iilor glandulare. Membrana bazal a
canalelor o men(in ,in situ la distan( de structurile vasculare sangvine i limfatice ale
(esutului conjunctiv nconjurtor. Riscul metastatic al unei neoplazii noninvazive este nul.
Carcinoamele in situ sunt mpr(ite n dou grupe de interes inegal:
- carcinomul intracanalar, considerat ca precursor obligatoriu al tumorilor infiltrante
- ,carcinomul lobular in situ sau neoplazia lobular (stri ,de granit) a cror natur este
ambigu, se pare c aceast leziune ar fi un marker de risc mai degrab dect un precursor
obligatoriu al cancerului infiltrant.
Carcinomul intracanalar este adesea multifocal i rar multicentric. Diversitatea
aspectelor clinice, radiologice i morfologice este caracteristica principal a acestei leziuni.
Closijicrile lisroloqice sunr bozore pe Jijerire crirerii:
- arhitectura microscopic - comedocarcinomul, carcinomul cribriform, papilar i alte
variet(i histologice mai pu(in frecvente (carcinomul ,masiv, crampon sau ,clinging,
apocrin, cu celule clare, cu ,celule n inel)
prezen(a sau absen(a necrozei - mparte carcinoamele intracanalare n dou grupe:
grupul comedocarcinoamelor i cel al carcinoamelor intracanalare
noncomedocarcinoame
- dimensiunea celulelor - se disting carcinoame intracanalare cu celule mari (prezentate n
principal de comedocarcinom) aflate la originea cancerelor invazive cu prognostic nefast i
carcinoamele cu celule mici (carcinomul cribriform i carcinomul papilar), precursor al
leziunilor infiltrante cu grad mai mic de agresivitate.
Nici una din clasificrile actuale nu este n totalitate satisfctoare, mai ales pentru
definirea unei atitudini terapeutice.
Grupul de lucru al EORTC propune azi o nou clasificare care tinde s coreleze tratamentul
cu aspectul histologic. Clasificarea EORTC distinge trei grupe de carcinoame canalare in
situ:
- grupul 1 CCIS pu(in diferen(iate (atipii celulare importante, mitoze, necroz
inconstant) care impune o exerez complet a leziunii (rata ridicat de recidive chiar dup
radioterapie) chiar mastectomie.
- grupul 2 CCIS bine diferen(iate (arhitectur cribriform sau papilar, polaritatea
celular, monomorfism nuclear). Evolu(ia acestor leziuni este incert, aceasta este frecvent
lent cu invazie (10 ani) sau fr invazie. Anumite echipe propun asocierea CCIS cu
neoplazia lobular i adoptarea unei atitudini mai pu(in radicale dect exereza chirurgical
complet a leziunii.
- grupul 3 CCIS mediu diferen(iate (aspect histologic intermediar cu polimorfism
nuclear i pstrarea anumitor criterii arhitecturale i celulare de diferen(iere). Aspectul
339
mamografic al acestui grup este suficient de specific (calcificri multiple, neregulate i
heterogene, n mici grmezi). Indica(ia unei exereze chirurgicale nu este discutat.
Evolu(ia natural a carcinomului in situ este transformarea n cancer infitrant. Faza
infitrant poate fi tardiv, dup 10 ani sau mai mult (sau niciodat), rapid (1-2 ani) sau
imediat (cazul cancerului microinvaziv sincron, nedescoperit sau nerecunoscut).
4. Carcinoamele infiltrante
Efrac(ia barierei, reprezentat de membrana bazal a canalelor, permite proliferarea
extracanalar a celulelor neoplazice. n func(ie de importan(a componentei infiltrante a
carcinomului se pot distinge trei situa(ii diferite:
- carcinomul microinvaziv corespunde unui proces infiltrant la nceput, componenta
invaziv este redus la cteva cordoane de celule tumorale izolate n (esutul conjunctiv
pericanalar sau nc n continuitate cu canalul din care provin. Diametrul maxim al
teritoriului de invazie nu trebuie s depeasc 2mm (sau s fie mai mic de 3-10% din
volumul tumoral total)
- carcinomul infiltrant cu component predominant intracanalar (carcinomul
intracanalar i infiltrant) care are o component invaziv cuprins ntre 10-23% din volumul
tumoral
- carcinomul infiltrant are o component invaziv care reprezint peste 23% din
volumul tumoral. Adesea structurile carcimonatoase infiltrante sunt puternic majoritare. n
numeroase cazuri, proliferarea intracanalar ini(ial a disprut complet.
Aspectul histologic al carcinoamelor invazive este foarte variabil.
ntr-un numr important de cazuri, structurile neoplazice au o dispozi(ie
glanduliform (diferen(iat) sau ,n cordoane (nediferen(iat) i propor(ia acestor dou tipuri
de structur tumoral este foarte variabil de la o tumor la alta. Tumorile care corespund
acestei prezentri histologice sunt numite carcinoame canalare infiltrante SAI (SAI fr alt
indica(ie). Ele reprezint 63-80% din cancerele invazive.
Gradul de diferen(iere arhitectural, importan(a polimorfismului nuclear i
intensitatea activit(ii mitotice sunt foarte variabile de la un carcinom canalar infiltrant la
altul. Cuantificarea fiecruia din aceti trei factori constituie baza clasificrii histoprognostice
,Scarf Becoom Richardson (Grading SBR) care distinge carcinoame canalare infiltrante de
Grad I, corespunznd carcinoamelor bine diferen(iate, de Grad II, care sunt mediu
diferen(iate i carcinoamele de Grad III care corespund carcinoamelor canalare infiltrante
pu(in diferen(iate.
O nou clasificare histoprognostic (,SBR modificat) a fost propus recent. Ea este
bazat pe criterii citologice (polimorfism nuclear i activitate mitotic) i nu (ine cont de
caracteristicile arhitecturale ale leziunii. Scorurile ob(inute definesc dou tipuri de
carcinoame canalare infiltrante, cele de Grad I, care corespund tumorilor cu prognostic bun i
cele de Grad II, care au prognostic ru.
Celelalte carcinoame infiltrante corespund unor leziuni care prezint caracteristici
arhitecturale sau celulare specifice, morfologice sau func(ionale, permi(nd diferen(ierea lor
de carcinoamele canalare infiltrante SAI.
Grupul de tipuri histologice particulare cuprinde:
- carcinomul lobular infiltrant (3-13% din totalul carcinoamelor infiltrante)
caracterizat prin o proliferare de mici celule izolate sau grupate n ,ir indian
- carcinomul tubular (1%) care corespunde unei variet(i tumorale bine diferen(iate
340
- carcinomul mucinos sau coloid (2-3%) caracterizat printr-o secre(ie mucinoas
abundent a celulelor tumorale
- carcinomul medular (4-6%) n care proliferarea carcinomatoas de aspect sinci(ial
este asociat cu o popula(ie limfoid stromal dens.
Valoarea gradingului SBR pentru aceste tipuri histologice de carcinom nu este
recunoscut de toate colile de patologie.
n grupul carcinoamelor rare, se descriu carcinoame metaplazice, apocrine,
histocitare, secretorii, adenoide chistice, cu celule clare, carcinoame bogate n lipide, cu
celule gigante, osteoclastice sau cu aspecte coriocarcinomatoase, etc.
Boala Paget
Este leziune eczematiform mamelonar care corespunde colonizrii epidermului de
ctre celule neoplazice care provin de la nivelul unui canal galactofor subiacent. n 93% din
cazuri, se identific un carcinom intracanalar frecvent situat ntr-un sinus lactifer. Un cancer
invaziv poate fi asociat cu aceast proliferare intracanalar i intraepidermic. E vorba n
general de un carcinom canalar infiltrant SAI.
3. Alte tumori benigne sau maligne
-Tumora Phyllodes (0,3% din totalul tumorilor mamare). Predominan(a stromei
conjunctive n raport cu componenta epitelial este comparabil cu cea a adenofibromului,
dar componenta conjunctiv a tumorii Phyllodes este mult mai bogat n celule. Caracterele
citologice ale acestei componente stromale (atipii i mitoze) ct i aspectul limitat sau
expansiv al (esutului tumoral reprezint baza clasificrilor histoprognostice, care disting dou
341
grade ale tumorii Phyllodes (grad jos/grad nalt) sau trei grade: gradul I, corespunde unei
leziuni benigne, gradul III corespunznd unei leziuni maligne i gradul II care corespunde
unei tumori Phyllodes al crei poten(ial evolutiv histologic este imprevizibil.
- Alte tumori de natur pur mezenchimatoas, benigne sau maligne pot fi identificate
la nivelul snului. Exceptnd lipomul, este vorba de leziuni rare a cror aspect histologic nu
difer de cel al locurilor unde se dezvolt de obicei.
PATOLOGIA MAMAR BENIGN
Fibroadenoanele
Fibroadenomul este tumora benign cel mai frecvent asociat cu calcificri. Defini(ia lor
histologic, corespunde unei proliferri fibro-epiteliale benigne. Exist tipuri
pericanaliculare, intracanaliculare i forme mixte.

ADENOMATOZ MAMAR
342

LIPOM MAMAR

HAMARTOM
343

MASTOZ FIBROCHISTIC

MASTIT

PAPILOM INTRADUCTAL
344
CITOSTEATONECROZ
ECOGRAFIA $I DIGITALIZAREA N CALCIFICRI
Teoretic invizibile la ecografie, sondele de frecven( nalt (peste 10MHz) permit
vizualizarea microcalcificrilor. Ele sunt vizibile i cu frecven(e de 7,3MHz cnd sunt
numeroase, grupate i dac sunt situate ntr-o forma(iune hipoecogen.
Confirmarea prezen(ei unei mase ntr-o zon cu microcalcificri crete probabilitatea de
leziune malign de la 13-20% la 38%.zive. Ecografia nu mbunt(ete calitatea analizei
microcalcificrilor. n anumite situa(ii se poate dovedi util pentru efectuarea de microbiopsii
ecoghidate.
Evolu(ia spre digitalizare permite s se ia n considerare utilizarea sistemelor de detec(ie
automatic a imaginii, mai ales pentru microcalcificrile incipiente i pentru analiza de
caracterizare morfometric.
Noile mamografii digitale utilizeaz detectori a cror tehnologie variaz n func(ie de
constructori. Totui, singurul tip de echipament comercializat la ora actual n Fran(a, ct i
n majoritatea celorlalte (ri, este Mamograful 2000D fabricat de societetea General Electric
Medical Systems. Dimensiunea pixelului este de 100m. Noile mamografe digitale cu ecrane
343
radioluminescente cu memorie (ERLM) sunt comercializate n Europa din 1992 (ERLM
produse de Fuji: sistemul Fuji-CR). Dimensiunea pixelului este de 30m i acum de 100m.
Diferite studii efectuate pe aceste sisteme arat o ameliorare clar a contrastului i o
detectabilitate echivalent ntre o mamografie digitalizat direct i analogic clasic, pentru
opacit(i.
Evolu(ia mamografiei spre digitalizare este ireversibil. Ea impune investi(ii financiare
importante i o restructurare a unit(ii de imagerie mamar.
TUMORI BENIGNE
Concluzii

Tumorile i pseudotumorile snului sunt patologii frecvente, dominate mai ales de
fibroadenom, care este o patologie obinuit la femeie tnr.
Anumite patologii pot avea un aspect ngrijortor (adenoza sclerozant, CSN, CPA)
care trebuie s determine continuarea explorrilor.
De fiecare dat cnd persist o ndoial asupra unei forma(iuni solide, ca de ex. un
,fibroadenom aprut la o femeie n vrst, nu trebuie s se ezite la a recurge la
tehnici interven(ionale, i anume microbiopsii ghidate imagistic, pentru a nu lsa s
evolueze un carcinom cu aspect rotund.
Leziuni inflamatorii ale snilor
Patologie benign i malign
Ecografia este indispensabil examenului mamografic
Ecografia este singurul examen de efectuat la fetele tinere. Trebuie utilizate aparate
cu sonde de nalt frecven( care permit un examen bun al (esutului cutanat i
subcutanat.
Procesul inflamator se traduce ecografic prin:
- o ngroare cutanat sub forma unei bande hiperecogene de peste 2mm grosime
- dilatarea canalelor limfatice n hipoderm sub form de structuri hipoecogene cu
traseu paralel cu pielea
- o leziune tumoral la care se poate studia localizarea, caracterul ei tisular mai mult
sau mai pu(in lichidian.
Acest examen, mai uor de realizat dect examenul mamografic deoarece este mai
pu(in dureros, are n egal msur meritul de a ghida realizarea de punc(ii sau de
microbiopsii i de a urmrii leziunea n cursul evolu(iei sale.
Diagnostic etiologic
Printre leziunile acute diagnosticul de cancer n forma inflamatorie trebuie
ntotdeauna cercetat datorit gravit(ii i necesit(ii de ini(iere rapid a unui tratament corect
Carcinomul inflamator
Defini(ie
OMS definete cancerul ca o entitate clinic fr form histologic particular. Exist
dou forme: mastita carcinomatoas care corespunde unei creteri n mas a snului,
i cancerul cu semne inflamatorii care ating cel pu(in 1/3 a suprafe(ei snului,
localizate n func(ie de tumor.
346
Sunt, teoretic, excluse din aceast defini(ie cancerele cu evolu(ie rapid dar fr
semne inflamatorii clinice sau radiologice i cancerele ulcerate, frecvent n raport cu
tumorile neglijate cu evolu(ie lent.
Exist o controvers ntre cei care definesc cancerul inflamator doar pe semnele
clinice i cei care includ obligatoriu o biopsie cutanat pozitiv.
Bonnier i Charpin (1993) sugereaz existen(a a dou entit(i:
- carcinoamele inflamatorii adevrate cu embolii limfatice dermice i/sau invazie
ganglionar masiv
- pseudocarcinoamele inflamatorii, n care prognosticul e mai favorabil.
Acestea sunt leziuni pu(in frecvente (1-3% din cancere), vrsta medie este de 30 ani,
cel mai tnr caz n literatur era o tnr de 14 ani.
Aspectul clinic
durerea nu este semnalat dect n 30-30% din cazuri
nroirea, nso(it de lacis venos este ntlnit frecvent: 37% din cazuri
edemul cutanat, dnd aspectul de ,piele n coaj de portocal este foarte frecvent prezent
deformarea snului, frecvent mrit de volum, fr noduli bine individualizabili este
suficient de specific
adenopatiile dure, pu(in dureroase sunt regsite n 73% din cazuri axilar i n 10% din
cazuri supraclavicular
nu exist febr
Aspect ecografic
ngroarea cutanat se prezint sub forma unei bande hiperecogene de peste 2mm grosime
prezen(a canalelor limfatice vizibile n hipoderm este un semn foarte probabil de
malignitate, dar nu este regsit n mod constant
prezen(a unei leziuni tumorale hipoecogene, cu contururi mai mult sau mai pu(in regulate,
dens, polilobat este esen(ial deoarece permite realizarea de punc(ii sau de microbiopsii
ghidate
n eco-doppler color, semnalul este intens, periferic sau central la nivelul zonei tumorale,
poate s apar n egal msur un semnal suficient de intens i difuz, nu au fost raportate n
literatur studii de specificitate sau de sensibilitate.
Punc(ia citologic i punc(ia bioptic
Citopunc(ia, realizat n condi(ii de asepsie pentru a evita suprainfec(iile, relev elemente
inflamatorii, numeroase hematii i celule carcinomatoase. Totui, chiar pentru un citolog
experimentat punc(ia efectuat n (esutul inflamator este mai pu(in performant dect n mod
obinuit, datorit caracterului hemoragic. Dimpotriv, ea este util pentru studiul
adenopatiilor axilare sau supraclaviculare.
Biopsia-foraj sau microbiopsia cu ac de 18, 16, 14G, eventual sub control ecografic, va
permite punerea unui diagnostic histologic precis, stabilirea gradingului tumorii, dozarea
receptorilor i al(i factori prognostici.
Biopsia cutanat, uor de realizat cu Biopsy-Punch, n teritoriul inflamator arat sau nu
prezen(a emboliei limfatice. Ea este pozitiv n 68% din cazuri n seria lui Brooks.
Imageria are locul ei n supravegherea carcinoamelor inflamatorii pentru a evalua
rspunsul la tratamentul chimioterapeutic ini(ial, se face un bilan( dup 3 sau 4 cicluri de
chimioterapie.
Mamografia arat o diminuare a sindromului inflamator cu dispari(ia mai mult sau
mai pu(in complet:
347
- a ngrorii cutanate i subcutanate
- a hiperdensit(ii globale a (esutului conjunctiv glandular
- o mai bun vizualizare a leziunilor tumorale, ini(ial ru perceput datorit edemului:
opacitate stelat mai bine conturat, microcalcificri mai nete i mai numeroase.
Aceast metod este deci interesant pentru msurarea diminurii sindromului
inflamator, dar este mai pu(in util pentru a aprecia evolu(ia leziunii tumorale propriu-zise.
Ecografia este un ajutor mai precis i este de recomandat cu prioritate n
supraveghere. De fapt, n momentul diagnosticului ini(ial, ea permite msurarea mai bun a
leziunii tumorale dect mamografia. Este aadar mai uor de apreciat evolu(ia ulterioar.
IRM-ul a fost propus ca metod de evaluare a rspunsului la tratamentul
chimioterapeutic. El trebuie efectuat naintea nceperii tratamentului i apoi realizat n
condi(ii identice pentru a putea fi comparat. Tehnica face apel la o anten dedicat, secven(e
dinamice nainte i dup injectare de gadoliniu. Prin sustrac(ie, leziunea tumoral lund
contast este foarte bine vizibil. Se poate evalua suprafa(a sa i chiar volumul. Dar IRM-ul
rmne, datorit disponibilit(ilor de aparatur i de cost, nc nestandardizat
n concluzie diagnosticul de cancer inflamator evocat clinic, presupus dup examenele
mamografice i ecografice, confirmat prin examenele citologice i histologice presupune
un tratament chimioterapeutic intensiv.
Supravie(uirea la 3 ani s-a mbunt(it, dar nu depete 40%.
Supravegherea trebuie s fie strict i s vizeze cutarea de recidive uni/bilaterale, metastaze
mai ales cerebrale.
Leziunile inflamatorii acute benigne
Diagnosticul diferential ntre mastita benign i malign este deseori dificil.
Contextul clinic este indispensabil
Diferen(iere ntre abcesele profunde i superficiale
Abcesele profunde sunt leziuni inflamatorii benigne care au semne clinice evidente
marcate de o durere intens i debut brutal, semne biologice cu creterea VSH i
hiperleucocitoz, febr i adenopatii axilare dureroase.
Secre(ia mamelonar inconstant, n stadiul de colec(ie exist o zon fluctuent,
deseori dificil de localizat datorit durerii produse de palpare.
Cauza abceselor profunde nu este uor de elucidat. Originea infec(ioas este destul de
uor de regsit dac exist o poart de intrare (perioada post partum, embol septic n caz de
septicemie) mai dificil de pus n eviden( n caz de localizare neobinuit sau profund
(sinus, din(i, vagin). Ectazia canalar a crei etiopatogenie a fost bine studiat de M Rajoni,
constituie deseori punctul de plecare al acestei afec(iuni.
Aspect ecografic
n faza acut regsim semnele obinuite ale inflama(iei:
- ngroare cutanat
- dispari(ia grsimii subcutanate
- hiperecogenitate global
Ectaziile canalare pot fi puse n eviden( sub forma unor structuri hipoecogene cu
contururi neregulate, tubulare orientate spre mamelon.
n stadiul de colec(ie exist o imagine rotunjit, ovoid cu ecouri intense, neomogene,
cu diverse mrimi i reparti(ii.
348
Contururile sunt mai mult sau mai pu(in neregulate i accentuarea posterioar
moderat, variabil, urmrind con(inutul mai mult sau mai pu(in extins. Nu exist
atenuare posterioar pentru c pere(ii sunt ngroa(i. Pot aprea cteva cloazonri
interne precum i imagini de nivele lichidiene n caz de sedimentare a puroiului.
Acest examen idispensabil este primul i deseori singurul fcut tinerei fete. Este
neiradiant, pu(in dureros, deseori suficient pentru diagnostic, util n realizarea
prelevrilor i a supravegherii.
n concluzie
Diagnosticul poate fi pus (innd seama de: debutul brutal, intensitatea durerii, febr,
aspect ecografic i mai ales prezen(a puroiului.
Tratamentul variaz n func(ie de stadiu i germen. n stadiul de debut tratament
antibiotic adaptat n func(ie de antibiogram sau antibiotic de spectru larg, asociat cu un
antiinflamator steroidian sau nonsteroidian plus tratament local ar putea stopa procesul
inflamator. n stadiul de colec(ie devine deseori indispensabil.
Tratamentul medical trebuie s determine regresia sau dispari(ia anomaliilor n 10-13
zile. Dispari(ia semnelor clinice i ecografice sus(in benignitatea leziunii inflamatorii.
Supravegherea trebuie fcut atent i n mod repetat. Dac anomaliile persist poate fi vorba
de un granulom inflamator hiperecogen a crui evolu(ie nu este cunoscut: fibroz sau
rensmn(are, fiind preferat verificarea histologic. n cazul unui nou rspuns trebuie s
avem n vedere posibilitatea unui carcinom de abces benign.
Leziunile inflamatorii subacute
Fibroza i scleroza predomin n aceste leziuni. Existe numeroase diagnostice
posibile n func(ie de etiologie (traumatism, infec(ie), specificitatea radiologic i ecografic
este slab. Examenul clinic i anamneza sunt deseori determinan(i.
1. Citosteatonecroza
Defini(ie: Este o necroz a (esutului adipos, asociat cu reac(ie inflamatorie
secundar, de obicei macrofagic.
Traumatismul nu este regsit ntotdeauna (doar n 32% din cazuri). Poate fi direct
(lovitur) sau poate fi legat de un act chirurgical (mai ales dup un hematom care a necesitat
drenaj). Cnd nici un traumatism nu poate fi regsit este vorba de leziuni inflamatorii i
ischemice.
Aspect clinic
Tumor ferm, mai mult sau mai pu(in limitat, ntr-un sfert din cazuri fiind
dureroas. Exist leziuni inflamatorii cutanate n propor(ie de 10% din cazuri i reac(ii de
aderen( cutanat n viziunea unor autori n propor(ie de 30% din cazuri (pentru I.G.R. n
30% din cazuri dintr-o serie de 29 pacien(i).
Aspect mamografic
Caracteristicile cele mai specifice sunt legate de imaginile rotunde, mai mult sau mai
putin radio-transparente care se calcific la periferie. Ele corespund chisturilor cu con(inut
uleios. Uneori sunt mult mai dificil de recunoscut i de diferen(iat de o leziune malign, este
vorba de o opacitate prost limitat, neregulat, uneori stelar putnd con(ine microcalcificri.
n spatele unui traiect cicatrizant sau dup radioterapie nu rareori sunt regsite calcificri cu
centrul clar, destul de grosiere, caracteristice, nso(ind sau nu ngroarea tramei conjunctive
subiacente.
Aspectul ecografic
349
Aspectul este deseori hipoecogen, prost limitat, hipoecogen, heterogen, fr atenuare
posterioar, cu sau fr microcalcificri, alteori aspectul lacunar este bine limitat, heterogen.
Diagnosticul va fi pus n urma studiului bacteriologic al secre(iei sau punc(iei citologice
eventual dup biopsie chirurgical.
Trebuie diferen(iat de o paramastit tuberculoas care corespunde unei exteriorizri n
partea posterioar a snului, de o leziune subiacent (tuberculoz osoas sau pleural).
Punc(ia citologic
Este practicat ntotdeauna i repetat la nevoie, ea aduce material uleios, bogat n
adipocite.
Diagnosticul va fi pus pe baza traumatismului i/sau hematomului, dar n spatele unei
imagini stelare o verificare va fi deseori necesar. Dup interven(ia chirurgical sau
radioterapeutic, imaginea arat o ngroare cutanat, fr modificri subiacente.
Diagnosticul unei recidive poate fi dificil pentru c inflama(ia poate aprea la distan(,
biopsia cutanat putnd ajuta diadnosticul.
ABCES
Leziunile inflamatorii acute benigne
Leziuni inflamatorii acute
Examen clinic
+
Mamografie i/sau ecografie (n func(ie de vrst)
+
Punc(ie citologic
+ + +
puroi serozitate specific celule maligne
lez. Benigne
antibiogram
-galactocele
-ectazie canalar
330
Concluzii
Schema decizionala ne pot ajuta n demersul nostru pentru punerea diagnosticului
snilor inflamatori care este deseori dificil.
Este vorba de un diagnostic ce se sprijin pe: - imagistic
- citologie
- biopsie
Cancerul inflamator trebuie cutat sistematic i diagnosticat ct mai devereme.
Trebuie (inut cont de toate aspectele pentru ca diagnosticul s fie pus ct mai repede
posibil i examenele citologice i bioptice repetate la nevoie. Trebuie promovat o
atitudine pluridisciplinar i o bun colaborare ntre clinicieni, radiologi i patologi.
Patologia benign trebuie supravegheat clinic i radiologic dup ncetarea procesului
inflamator pentru c n anumite cazuri o leziune inflamatorie tumoral poate masca
un carcinom noninflamator.
LEZIUNILE MALIGNE
ETIOPATOGENIE, ISTORIE NATURALA
Cancerul la sn este cancerul feminin cel mai frecvent.
Probabilitatea de a avea cancer la sn pe parcursul vie(ii este evaluat, utiliznd inciden(a
perioadei 1988-1992, la 10,1%.
Acest cancer apare rar nainte de 30 ani, apoi inciden(a sa crete rapid pentru a atinge un vrf
ntre 60-64 ani, aprox. 300 pentru 100.000 femei de 60-64 ani, apoi diminu treptat dup
64 ani, pstrnd ns rate de peste 200 de mbolnviri la 100.000 femei.
Ratele brute de mortalitate cresc constant de la 30 la 70 ani pentru a atinge o rat de aprox.
100 pentru 100.000 femei de 70-74 ani,
Dac inciden(a acestiu cancer a crescut constant i puternic (cu 60%) ntre 1973 i 1993,
creterea mortalit(ii a fost mai moderat. Aceste rezultate se coreleaz cu un diagnostic
mai precoce, datorat n parte campaniilor de depistare sistematic i unei mbunt(iri a
eficacit(ii terapeutice.
n Europa n 1990, Romania ocupa un loc mijlociu pentru inciden( ntre (rile Europei de
Nord cu risc ridicat i cele din Sud cu risc mai mic. Au fost studia(i numeroi factori de
risc printre care nuliparitetea i vrsta, regimurile alimentare bogate n calorii sau
grsimi, consumul de alcool i factorii ereditari.
Femeia cu risc genetic
Transmiterea ereditar a muta(iilor BRCA
Alterrile genetice BRCA sunt numite constitu(ionale, deoarece se regsesc n toate
celulele organismului, inclusiv celulele reproductoare.
Genele BRCA sunt numite ,autozomal dominante. Muta(iile pot fi transmise de la o
genera(ie la alta de ctre mam sau tat. n 30% din cazuri, copilul cu un printe purttor de
gen alterat poate avea ghinionul de a o moteni. Un subiect de sex masculin poate
transmite gena predispozant fiicei lui. Prezen(a genei nu implic automat apari(ia
cancerului, ci crete riscul acestuia. De aceea se vorbete de ,predispozi(ie
Modul de consultare
Consultarea i mai ales decoperirea unei predispozi(ii, are un rsunet psihologic, la
nivel personal, familial i consecin(e sociale. Uneori aceste consecin(e sunt att de importante
nct necesit urmrirea psihologic.
331
Culegerea de informa(ii este delicata, deoarece sunt analizate cazurile de cancer
familiale. n ceea ce privete consultul, medicul nu pune un diagnostic, poate anun(a sau
confirma o predispozi(ie.
Monitorizarea persoanelor cu risc se efectuaeaz pe termen lung. Locurile de
consultare sunt locuri unde se efectueaz i investiga(ii, cercetri cu consim(mntul liber i
clar al persoanelor.
Principalele recomandri ale exper(ilor
Fr depistri sistematice n popula(ia general a persoanelor cu risc nalt, fr
utilizarea testelor genetice pe scar larg.
Consultul oncogenetic i testul genetic trebuie propuse n func(ie de istoria familial
i de cererea celui/celei interesate.
Ob(iunile terapeutice la persoanele cu risc nalt trebuie luate de cei interesa(i,
informa(i i lmuri(i asupra avantajelor i dezavantajelor diferitelor proceduri.
Posibilitatea de a salva via(a nu poate servi de una singur ca justificare pentru toate
tipurile de interven(ie i trebuie pus n balan( cu eecurile, deficien(ele i
acceptabilitatea lor.
Pentru persoanele cu risc nalt, este preconizat o mamografie anual ncepnd de la
30 de ani, asociat cu un examen clinic i o ecografie anual pentru depistarea
cancerului la ovar ncepnd de la 33 de ani. Ovariectomia preventiv bilateral este
preconizat n anumite cazuri. Mastectomia bilateral preventiv, nu se efectueaz dar
nu e n totdeauna exclus.
Tipul histologic
Carcinomul canalar infiltrant comun (30-70%)
Tipuri speciale: - tubulos 3-3%
- cribriform invaziv
- mucinos 2-4%
- medular
Carcinom lobular infiltrant (3-13%)
Recderi metastatice n func(ie de histologie (Rosen)
- fr diferen(e ntre carcinomul canalar comun i cel lobular infiltrant
- prognostic mai bun pentru tipurile histologice ,speciale
- carcinomul medular, mucinos, papilar, tubulos, adenochistic reprezint 11% din recidive.
Al(i factori histopatologici
Emboli limfatici
- cresc riscul de recdere local, inciden(a de la 8 la 23% n func(ie de studiu
- prezen(a lor este frecvent asociat cu N()
- valoarea prognostic n acest context rmne de demonstrat
- n 10-20% din cazuri embolii sunt identifica(i la N(-)
- par asocia(i cu un prognostic nefavorabil
Invazia prognostic la N() i N(-), uneori doar la N(-)
LEZIUNILE MALIGNE
FACTORI PROGNOSTICI
Angiogeneza tumoral
- Factor histologic n curs de evaluare
- Reprezint msura numrului de microvase pe cmp
332
- Se pare c este un factor prognostic independent de N sau M
- Poate permite selec(ionarea stadiilor precoce la care se justific un tratament general
Factori de recidiv local
- Marginea de rezec(ie
- Componenta de carcinom intracanalar asociat
- Emboli limfatici peritumorali - reprezint risc de recdere local i de metastaze
- Invazia vascular este factor independent dup Neville 1992
- Vrsta tnr
Receptori hormonali
- 1977 Knight- primul raport al utilizrii RE ca factor predictiv de evolu(ie
- majoritatea studiilor arat un prognostic mai bun pentru tumorile RE()
- diferen(ele observate se datoreaz:
- alegerii eantionului, variabilitatea metodologiei
- msurrii RA
- diferen(ei de urmrire
- prezen(ei sau absen(ei tratamentelor adjuvante
Anumite studii (Mason 1983, Raemaekers 1983) au artat c n timp ce tumorile RE()
recidiveaz mai pu(in dup 2 ani, recderi apar cnd urmrirea este prelungit
- RE este legat mai mult de viteza de proliferare dect de poten(ialul metastatic
- Alte studii arat un beneficiu n supravie(uirea doar n primii ani
Rolul prognostic slab dar semnificativ la N(-)
DBCCGS arat o cretere a SSR la 4 ani pentru RE() sau RP()
n ciuda rezultatelor contradictorii, se poate re(ine c RE arat o mic diferen( ntre SSR i
SG la 3 ani de 8-10% la N , insuficient pentru a justifica un tratament adjuvant
- Valoarea prognostic slab (RR 1,3-2) care se estompeaz dup 3 ani
- RE trebuie utilizat n combina(ie cu al(i factori ca gradul, care crete puterea sa predictiv
- Importan(a prognostic esen(ial a RE pare a fi predic(ia unui beneficiu al tratamentului
adjuvant
- Hormonoterapia mbunt(ete prognosticul MP,RE (mai ales RE i RP)
- Dozajul celor doi receptori rmne recomandat
- Rezultatele trebuie validate tehnic i clinic pe baza dozajelor biochimice
- Tehnica imunohistochimic este validat
Concluzie (1)
- multipli factori au semnifica(ie prognostic
- utilitatea factorilor recen(i necesit confirmare
- statutul N, gradul, dimensiunea T, tipul histologic, RH i vrsta rmn preponderente pentru
definirea grupelor de risc
- schema de integrare a factorilor noi rmne de stabilit, la fel ca i utilitatea lor
Concluzie (2)
- N()tratament adjuvant, izolarea cazurilor cu risc nalt pentru intensificarea tratamentului
- N()izolarea celor 30% cu recderitratament adjuvant
- care nivel de risc justific tratamentul adjuvant?
- optimizarea, standardizarea, controlul calit(ii, evaluarea reprezint preocupari prioritare
333
Imagistica snului masculin
Ecografia
Structura snului la brbat este la fel cu structura lui la femeie.
Aspectul este variabil n func(ie de stadiul evolutiv al ginecomastiei, dac ea este mai
mult sau mai pu(in edematoas sau fibroas.
n formele de debut exist o zon hipoecogen triunghiular retro-areolar relativ
omogen. Prin urmare, zona anormal devine mai ecogen i seamn cu o
ecostructur a snului feminin extrem de dens. Va putea fi util n problemele de
diagnostic diferen(ial, n special n ginecomastiile nodulare care pot masca un cancer.
Chiar la nceput n stadiul edematos, ginecomastia poate fi hipoecogen i poate pune
probleme de diagnostic diferen(ial cu carcinomul. Punc(ia citologic sau microbiopsia
ecoghidat pot reprezenta un raport util.
CC
Cancerul de sn la brba(i este o afec(iune rar. Fiind important un diagnostic
precoce, trebuie s investigm bine orice tumefac(ie mamar la brba(i care au n jur de 60
ani. Trebuie fcut o mamografie completat, eventual, de o ecografie cnd ne confruntm cu
orice tumefac(ie mamar la brba(i peste 30-60 ani.
Cancerul de sn la brbat beneficiaz de pe urma progresului cercetrilor n domeniul snului
feminin. Aceste cercetri necesit o colaborare multidisciplinar n care radiologii ocup un
loc fundamental.
Ca i la femei, poate surveni bilateralizarea simultan sau succesiv, supravegherea
clinic i mamografic fiind foarte importante.
Aspecte ecografice
Sunt asemntoare celor feminine: leziuni hipoecogene cu contururi neregulate.
Hipoecogenitatea fasciculului este discutabil, plecnd de la ntrirea posterioar la
conul de umbr posterior acustic, ceea ce reprezint semn de malignitate. Ar putea fi
util n studiul carcinomului intrachistic aprnd o forma(iune mixt, solid i chistic
i existen(a unor vegeta(ii (foarte rare). Vom cuta i o adenopatie.
n cazul ginecomastiei, trebuie fcut neaprat o ecografie pentru a eviden(ia o
eventual leziune tumoral, care ar putea fi ascuns i care apare sub forma unei
lacune hipoecogene. Ecografia permite i ghidarea unei eventuale punc(ii citologice
sau microbiopsiei.
Radiologie interven(ional la sn
Ecografia
Dac leziunea este vizibil ecografic, aceast metod este uor de utilizat pentru a
ghida o prelevare. Aceasta se refer n special la imaginile nodulare i n anumite cazuri chiar
i microcalcificrile grupate pot fi regsite n ecografie i prelevate prin acest mod de ghidaj.
Avantajele n raport cu ghidajul mamografic sunt reprezentate de rapiditatea instalrii
i de disponibilitatea materialului.
Inconvenientul semnalat este urmtorul: datorit absen(ei imobilizrii snului,
introducerea acului poate antrena deplasarea leziunii de examinat, dar controlul echoscopic
fcut la timp permite corectarea traictoriei.
334
Supravegherea cancerului de sn dup tratamentul conservator
Prin tratament conservator combinat cu iradiere se n(elege o tumorectomie,
segmentectomie sau cadronectomie urmat de radioterapie. Aceast metod a devenit tehnica
terapeutic standard a cancerelor de sn 3-4cm i un numr crescut de paciente beneficiaz
de acest concept terapeutic. O cooperare optim interdisciplinar ntre chirurg, radiolog,
radioterapeut i anatomopatolog precum i cu oncologul este o cerin( indispensabil pentru
succesul acestui tratament.
Aceast supraveghere privete fazele post-terapeutice imediate i tardive. Aspectele
normale sunt n raport cu alegerea terapeutic (tehnica chirurgical, doza de iradiere) i tipul
de sn (volumul snului, propor(ia ntre (esutul glandular i (esutul adipos mamar).
Supravegherea cancerului de sn dup tratamentul conservator
Stadiul post-terapeutic imediat
Aspect normal
Imediat dup rezec(ia tumorii exist o ngroare cutanat observat nainte de
radioterapie i n mod constant o dezorganizare a lobulilor. La mamografie, cicatricile
chirurgicale sunt la originea anomaliilor de intensitate variabil conform cu volumul exciziei,
cu densitatea parenchimului mamar i cu realizarea sau nu a unei remodelri a snului.
Ecografic- traiectul chirurgical al tumorectomiei poate fi vzut sub forma unui traiect
ecogen. Pe perioada radioterapiei exist un edem epidermic (cutanat) calificat - radiodermit.
Un eritem cutanat poate s apar n sptmna a III-a sau a IV-a de tratament (efectul unei
arsuri solare).
Radioterapia este la originea edemului i a unei reac(ii inflamatorii cutanate. Snul
este lipsit de suple(e, pielea este ngroat, mamelonul este ters. Aceast ngroare este
maxim pe locul opera(iei i n regiunea periareolar. Aceste fenomene precoce i aceste
manifestri fibro-cicatriciale sunt n func(ie de teren: mrimea snului, (esutul adipos, tehnica
chirurgical, tehnica de iradiere i ntr-o anume msur sau n totalitate o chimioterapie
prealabil sau simultan.
Examenul ecografic al snului dup un tratament conservator trebuie fcut cu un
aparat performant i de nalt frecven( putnd s emit 10-13MHz corect focalizat.
Ecografia nu este indicat n mod sistematic n urmrirea post-operatorie imediat, existen(a
unei colec(ii pe locul tumorectomiei este constant i fr consecin(e practice. Pe de alt
parte, n prezen(a unor semne clinice evocatoare ale unei complica(ii, ecografia este
examenul de prim inten(ie.
Complica(iile post-operatorii, precoce, imediate
Ele sunt n numr de trei i survin n urma unei interven(ii chirurgicale i sunt
reprezentate prin: hematom, abces i limfocel. Mamografia nu se face n general i ecografia
este examenul de referin( i de prim inten(ie.
Hematomul: n faza acut apare ca o plaj hiperecogen, ru delimitat. El
dispare n 1-2 sptmni pentru a deveni hipoecogen i chiar anecogen cu ntrire
posterioar, ecou-intern i fini pere(i despr(itori pot fi observa(i. Evacuarea hematomului nu
este sistematic i ecografia permite urmrirea involu(iei sale progresive n una pn la dou
luni n marea majoritate a cazurilor. Apari(ia de ecouri intracavitare i a unei ngrori
parietale ne orienteaz spre o suprainfec(ie i conduce la efectuarea unei punc(ii. La distan(
333
de hematom, dou dou aspecte sunt descrise: fie o ntoarcere la normal, fie o zon ecogen
fibroas absorbant de utrasunete.
Abcesul: este cel mai des suspectat din punct de vedere clinic: durere,
cldur, eritem local. La ecografie apar plaje hipoecogene ru delimitate cu pere(i ngroa(i i
neregula(i.
Ecografia este determinant n urmrirea i tratamentul abceselor post-operatorii.
Cnd arat multiple mici cavit(i abcedate n centrul unei zone hipoecogene, un tratament
medical specific este de ales, cnd arat o colec(ie mic, deschis, un drenaj chirugical va fi
de preferat. Regsim o ngroare a planurilor superficiale. Punc(ia este consim(it pentru a
confirma dianosticul i a adopta tratamentul.
Limjocelul nu pune probleme din punct de vedere l diagnosticului. Colec(ia este situat
preferen(ial n prelungirea spa(iului axilar i este perfect anexogen cu ntrire posterioar.
Punc(ia nu este indicat dect n caz de discomfort sau n cazul suspicionrii unei
suprainfec(ii. Colec(ia este adesea voluminoas, anecogen i apare compartimentat
ecografic.
Problemo concerelor reziJuole Jup rumorecromie
Examenul clinic este pu(in performant n acest caz, datorit modificrilor post-
operatorii precoce. Mamografia este insuficient n argumentarea indura(iei cutanate, a
edemului i a densit(ii locului operatoriu.
Ecografia face n mod dificil partajul ntre cavit(ile reziduale, ntre colec(ie precoce
i forma(iunea tumoral.
O perfect colaborare multidisciplinar este deci necesar. Rolul radiologului este s
fac cea mai precis stadializare pre-operatorie, o localizare riguroas pre-operatorie a
leziunilor ce nu sunt palpabile. O radiografie preoperatorie a piesei ce va fi extirpat este
realizat n caz de microcalcificri pentru a detecta zonele evidente de rezec(ie incomplet.
Ne asigurm de o excizie complet a calcificrilor printr-o mamografie post-operatorie la
distan(. Pentru leziunile palpabile un control anatomopatologic va preciza limitele exciziei i
ne va orienta de asemenea asupra conduitei de urmat n timpul interven(iei.
n concluzie n, faza post-operatorie precoce, mamografia nu este indicat din cauza
importan(ei modificrilor radiologice i a dificult(ilor compresiunii care va fi dificil i
dureroas. Pe de alt parte dac exist semne clinice care s evoce o complica(ie, ecografia
este examenul de prim inten(ie.
Faza post-terapeutic tardiv
Aspect normal: studiile randomizate comparnd diferitele studii de supraveghere,
conferin(ele i expertizele colective ne permit editarea recomandrilor pentru a organiza i
optimiza practicile terapeutice. Toate aceste studii au ajuns la concluzia c numai a sta de
vorb cu pacientul, examenul clinic i mamografia realizate sistematic i la intervale regulate
rspund la obectivele supravegherii.
Supravegherea n general a unui pacient cu cancer de sn va fi completat i de ctre
alte examne imagistice care vor putea fi prescrise, argumentate de un simptom sau de o
anomalie clinic.
Mamografia este examenul complementar de baz, de cele mai multe ori suficient
pentru a supraveghea cancerul de sn, tratat prin tratament conservator.
Recomandrile privind ritmul mamografiilor de supraveghere n Fran(a
336
Recomandrile Agen(iei Na(ionale de Acreditare i Evaluare a Snt(ii au func(ii de
referin(e oficiale.
Mamografia post-operatorie nu are indica(ie dect dac exist ndoial asupra
existen(ei de calcificri reziduale. n afara acestui caz supravegherea complica(iilor post-
operatorii revine examenului clinic i ecografiei.
Primul control ecografic este realizat la 6 luni dup sfritul tratamentului loco-
regional, dup regresia sechelelor imediate. Va aprecia aspectele post-terapeutice i va servi
ca baz pentru supravegherea comparativ ulterioar. Trebuie s fie din punct de vedere
tehnic perfect i reproductibil. Controalele urmtoare sunt anuale.
|innd cont de posibilitatea recderii tardive pn la 20 de ani, aceast supraveghere
nu va avea alte limite n timp, dect apari(ia de elemente intercurente.
Supravegherea dup tratamentul unui carcinom canalar este identic cu cea a formei
infiltrative. Aceast mamografie trebuie s fie precedat de un examen clinic. Ea comport
cel pu(in 3 inciden(e (fa(, profil i oblic extern) la nivelul snului tratat i 2 inciden(e (fa(
i oblic) la nivelul snului contro-lateral. Radiologul trebuie, binen(eles s examineze
pacientul, s aprecieze suple(ea snului, locul leziunii. El detecteaz zonele indurate sau
fixate ajutndu-se de inciden(ele complementare, de mrimea sau de cliee n compresiune
localizat. Interesul acestei supravegheri este nainte de toate n a permite detectarea unei
mici recidive locale. Diagnosticul precoce al recidivei va permite fie o mastectomie de ctig,
fie dac recidiva este strict localizat un tratament locoregional conservator
COMPLICA[IILE BENIGNE
Granulomul cicatricial se impune des clinic pentru o recidiv cutanat. La
mamografie vom avea un aspect de spiculi corespunznd imaginii stelare cicatriciale.
Ecografic vom putea vedea o plaj hipoecogen atenuat, chiar un aspect nodular
hipoecogen. Interpretarea ecografic trebuie s (in seama de context, evolu(ia n timp va fi
criteriul esen(ial.
Ecografia doppler color ne arat o neo-vasculariza(ie important periferic, putnd s
aduc argumente suplimentare n favoarea unei recidive. Diagnosticul este binen(eles stabilit
pe toate aceste argumente, ajutat de o punc(ie i/sau biopsie chiar biopsie-excizie
Complica(iile maligne, recidivele
n caz de tratament conservator, 80-90% din recidivele locale survin n primii 3 ani.
Dup aceast perioad, riscul de recidiv nu dispare i se impune urmrirea supravegherii
locale, fr limit n timp. Dup ANAES, depistarea recivivelor locale se face prin examen
clinic i mamografie cu citirea comparativ a vechilor cliee. Mamografia este examenul cel
mai sensibil pentru a detecta aceste recidive. Ecografia, RMN i prelevrile ghidate sunt
plasate pe locul al II-lea n caracterizarea unei leziuni detectate clinic sau mamografic.
80% din recidivele locale precoce apar n locul tumorectomiei.
30-30% din recidivele locale up tratamentul conservator sunt detectate numai prin
mamografie, restul sunt detectate jumtate clinic, i jumtate prin asocierea examenului
clinic plus mamografie.
O recidiv este definit ca apari(ia unei leziuni n locul ini(ial n cei 3 ani dup
tratament. Detectarea unei recidive locale depinde de aptitudinea radiologului de a depista
apari(ia unei imagini anormale. Trebuie deci s dispunem de tot dosarul radiologic al
pacientului.
337
Diagnosticul clinic al unei recidive locale se pune dificil n prezen(a unei fibroze
pseudo-tumorale n locul tumorectomiei datorat tratamentului chirurgical i/sau
radioterapiei i n prezen(a de mase care pot constitui insuli(e de necroz adipoas.
n sfrit, n anumite cazuri recidivele locale nu se manifest dect printr-o retrac(ie
difuz i progresiv a ntregului sn, foarte particulat pentru cancerele lobulare invazive.
Ecografia
Examenul ecografic al snului dup tratamentul conservator se supune acelorai
exigen(e tehnice ca i examenul ecografic mamar n general. Trebuie s fie practicat cu
aparate performante i cu o barette de nalt frecven( (10-13 MHz).
Examinatorul trebuie s aib cunotiin( de istoricul pacientului, de criteriile de
prognostic i de tratament suferite. El trebuie s cunoasc n egal msur locul
tumorectomiei, chiar abordul i locul ini(ial al leziunii. Trebuie s examineze pacienta i s
completeze examenul ecografic cu o mamografie. Trebuie de asemenea s exploreze i snul
controlateral.
Ecografia este mai pu(in performant dect mamografia n detectarea unei recidive n
patul cicatricial. Distinc(ia este dificil ntre fibroza cicatricial atenuat, rigid i o repriz
evolutiv.
Semnele n favoarea unei recidive sunt apari(ia sau ntrirea unei lacune hipoecogene,
cu contur flu, neregulat, cu spiculi, cu axul mare perpendicular pe planul superficial cu o
atenuare posterioar. Ecografia poate fi util pentru a efectua o punc(ie percutanat
ecoghidat.
Examenul ecografic are o contribu(ie mai mare n cazurile de recidive nodulare n
sni deni, mai ales de lng locul extirprii sau la distan(, uneori pu(in sau deloc vizibile la
mamografie. Descoperirea unei imagini de acest tip ntr-un sn iradiat, chiar dac este
infraclinic i infraradiologic trebuie s conduc tot timpul la un examen histologic pentru
verificare.
Aspectul ecografic al acestor recidive difer pu(in de aspectul ecografic al cancerului
de sn de talie mic. Aceast ecografie are aceeai contribu(ie i cnd snul tratat este
purttorul unei proteze.
Utilizarea examenului eco doppler n supravegherea snului tratat nu este evoluat n
prezent i nu poate fi recomandat de rutin, n afar de echipele foarte antrenate.
Ecografia, atunci cnd permite vizualizarea lacunei n snul remaniat post terapeutic,
este examenul cel mai precis i, n plus, foarte simplu pentru ghidarea punc(iei sau a
microbiopsiei ghidate.
Ecografia prezint n acelai timp anumite limite:
- atenuarea posterioar a cicatricei poate simula un cancer sau masca o anomalie malign.
- de asemenea, trebuie subliniat c ecografia are un caracter medic - material dependent,
deci este o metod de importan( limitat att timp ct nu exista, ca n mamografie,
posibilitatea unei a 2-a citiri de ctre un alt expert.
ECOGRAFIA N SNUL IRADIAT
STRATEGIA DECIZIONAL
Posibilit(ile financiare restrnse ale snt(ii publice fac ca (ri chiar industrializate
s nu-i poat permite sa angajeze resurse ale colectivit(ii n ac(iuni de sntate
neevaluate i care nu i-au demonstrat utilitatea n materie de supravie(uire i / sau de
338
confort. In etapa actual a posibilit(ilor noastre terapeutice, detectarea precoce a
maladiei metastatice nu are o inciden( favorabil n materie de supravie(uire i c
examinrile care trebuie practicate de rutin ( radiografia pulmonar, bilan(ul
biologic, scintigrafia osoas, ecografia hepatic ), nu sunt nici rentabile nici utile,
anticiparea diagnosticului prin markeri biologici nu i-a facut, nc, proba eficacit(ii
sale. Este insa unanim admis c diagnosticul precoce al unei reprize evolutive locale
accesibile unei chirurgii cu inten(ie curativ este singurul lucru util pentru pacient.
Diagnosticul precoce al unei recidive locale infraclinice, prin metode imagistice, este
urmat de o net ameliorare a supravie(uirii la 3 ani n raport cu supravietuirea dup
diagnosticul clinic ( 30 % fa( de 11 % ). Examenul clinic i mamografia sunt, deci,
singurele examene care sunt propuse de rutin n supravegherea cancerului de sn
tratat.
n acest context, indica(iile ecografiei, ca examen complementar mamografiei, nu
trebuie s fie sistematice dar trebuie s fie bine precizate.
Supravegherea ulterioar
Imagistica nu are loc n supravegherea post mastectomie radical. Dup tratamentul
conservator se poate propune un examen clinic i mamografic la fiecare 6 luni n
primii 2 ani, apoi anual ( fr a fi uitat snul contralateral ). Indica(ia ecografiei, de
secund inten(ie, nu trebuie s fie sistematic. n acelai timp, dac exist dificult(i
de analiz a mamografiei, fie datorit densit(ii snului, fie datorit intensit(ii
sechelelor post terapeutice, fie pentru c exist o disociere radio - clinic, ecografia
trebuie practicat. n toate cazurile cu dificult(i de analiz se poate deci propune, de
o manier destul de sistematic, efectuarea acestor examinri de 2 ori pe an n primii
2 ani, iar apoi anual.
Strategia diagnostic asociind examenul clinic i mamografic cu sau fr ecografie,
cu sau fr punc(ie dirijat, permite rezolvarea n cvasi-totalitate a problemelor puse
de snul operat sau iradiat.
EXPLORAREA IMAGISTIC A PROTEZELOR MAMARE
n ultimul timp, i n Timioara, la Clinica de Chirurgie Plastic, s-au efectuat interven(ii
estetice de mrire a snului prin implantarea de proteze semi umplute, gonflabile sau cu
lambou muscular.
Prezen(a protezei jeneaz examenul mamografic.
Ecografia este uor de realizat. Ecografic se pot decela:
- ruptura implantului, forma(iuni nodulare anecogene n (esutul mamar periprotetic
nedepresibile de presiune ( spre deosebire de colec(iile lichidiene periprotetice ),
- ecografia identific doar colec(iile de dimensiuni mari. Ea pune diagnosticul n
epanamentele precoce, hematom, limfocel sau serozitate inflamatorie ( colec(ie transsonic
periprotetic deformabil ),
- ecografia este, n fine, util n diagnosticul mastopatiilor benigne sau maligne. Ea
va putea, eventual, preciza natura unei opacit(i de pe mamografie,
- ecografia nu va eviden(ia microcalcificrile.
339
Depistarea cancerului de sn: pentru cine? pentru ce?
Concluzii
Succesul unui program de depistare mamografic depinde de modul n care a fost
planificat. Este important pentru un program ca debitul pacientelor s fie ridicat i continu n
timp. Factorii care necesit n mod particular s fie considera(i sunt urmtorii: - distinc(ia
ntre depistarea n mas i activit(ile mamografice de diagnostic
- alegerea de locuri de depistare n func(ie de posibilit(ile locale i de structurile
preexistente de sntate
- studiul financiar al programului i reducerea maximal a costurilor
- formarea ini(ial apoi continu a ntregului personal medical i paramedical
- punerea n pactic a unui program de asigurare de calitate i controlul
permanent pentru a se asigura c s-au produs filme mamografice de nalt calitate
- coordonarea ac(iunilor viznd asigurarea i ob(inerea unei participri suficiente
i continue n timp a popula(iei feminine
- participarea ntregului personal din sntate la program (radiologi, ginecologi,
medici generaliti i medici de sntate public)
- organizarea riguroas a interpretrilor, a stocrii de documente supraveghind n
mod particular respectarea termenelor pentru interpretarea i pentru transmiterea
informa(iilor
- punerea n practic a unei structuri de evaluare solid care va urmrii evolu(ia
programului n cursul timpului remediind toate deficien(ele eventuale.
Aceste condi(ii sunt indispensabile, dar duficil de ob(inut. Ele sunt efectuate n
prealabil depistrii n mas i trebuie s fie men(inute imperativ n timp. Cnd programul
rspunde la toate aceste condi(ii, el permite efectiv atingerea obiectivului depistrii care este
de a reduce mortalitatea prin cancer de sn la un cost acceptabil pentru comunitatea care l
pune n practic.
360
ECOGRAFIA TIROIDIANA
Tiroida este un organ foarte superficial accesibil la palpare. Pe de alta parte, frecventa
nodulilor tiroidieni care pun probleme de diagnostic etiologic si de conduita, posibila
extensie a leziunilor tiroidiene spre mediastin sau spre structurile cervicale adiacente necesita
investigatii complementare ce tin de imagistica. Acestea pot fi functionale (medecina
nucleara), studii morfologice care pot face o cartografie precisa si de calitate pentru o biopsie
dirijata.
1. TEHNICI DE IMAGISTICA
Imagistica tiroidiana nu necesita utilizarea unui numar mare de examene pentru un
diagnostic etiologic. Radiografia standard cervicala si-a pierdut din interes, CT nativ este
utilizat pentru compresiunea pe trahee si pentru gusa plonjanta , de asemenea se recunoaste
inutilitatea actuala a scintigrafiei pentru nodulii infracentimetrici sau chistici, in fine,
angiografia tiroidiana este traumatizanta si inutila.
1.1. Ecografia tiroidiana
Este examenul de prima intentie in patologia tiroidiana , este o examinare facila,
atraumatica si permite un studiu dinamic si rapid.
Ecografia permite recunoasterea unui nodul de peste 3 mm, vizualizeaza anomaliile
de structura din patologia inflamatorie si permite un bilant volumetric exact. Explorarea
vasculara este obtinuta prin Doppler color si Doppler pulsatil. In acelasi timp, ecografia
conventionala exploreaza sistematic regiunile latero-cervicale in cautarea de anomalii
ganglionare. In fine, este posibila ghidarea punctilor citologice sau histologice.
Problemele legate de ecografie sunt reprezentate de repetibilitatea examinarii si de
dependenta de aparatura performanta. In fine, intervine si o limitare topografica prin faptul ca
explorarea mediastinala este oprita de stern.
Ecografia permite bilantul unei afectiuni nodulare precizand numarul nodulilor,
volumul glandei si existenta sau nu de adenopatii latero-cervicale.
Ecografie permite obtinerea de date cantitative precise, aspectul calitativ este mai
putin precis pentru ca ecografia nu permite afirmarea diagnosticului de benignitate sau de
malignitate, exista semne prezumptive care permit orientarea spre benignitate (noduli
hiperecogeni, chiste omogene, prezenta unui halou complet, multiplicitatea leziunilor) sau
spre malignitate (hipoecogenitatea nodulilor, unicitate, adenopatie cervicala, antecedente de
iradiere cervicala, pacienti tineri, sex masculin). Dopplerul color nu are specificitate pentru
neoplazie , 10 % din cancere sunt hipovascularizate.
Frecventa nodulilor asimptomatici pune probleme de conduita , tot mai mult se
discuta de un screening ecografic cu sauf ara citopunctie. Citopunctia are o sensibilitate
cumprinsa intre 84,6 % si 97,8 % ( in functie de echipe) si o specificitate cumprinsa intre
361
78,4 % si 99,4 %. Limitele sunt, in principal, reprezentate de cancerele zise oculte.
Dificultatile se regasesc in diagnosticul diferential al urmatoarelor afectiuni: adenom si
cancer vezicular bine diferentiat, limfom si cancerul nediferentiat(imuno-marcaj), tiroidita
Hashimoto si carcinom sau limfom.
2.3. Conduita in fata diferitelor diagnostice
In caz de nodul palpabil, ecografia de prima intentie permite eliminarea unei greseli
clinice fals pozitive (asimetrie de lobi, incizura), face o analiza semiologica a nodulului
palpabil, cauta leziuni nodulare tiroidiene infra-clinice ca si eventuale adenopatii cervicale, in
fine, ecografia permite ghidarea punctiei.
Scintigrafia poate fi utilizata cand este vorba de un nodul de peste 1 cm si este partial
solid, se recunoaste astfel daca un nodul este rece sau cald.
In cazul in care se cauta un cancer primitiv fara semne clinice, o ecografie negativa
nu necesita alte explorari morfologice.
In caz de tratament non chirurgical utilizand o hormonoterapie, surpravegherea poate
fi ecografica la la 6 luni.
In caz de cancer medular, este important de a se cauta o endocrinopatie prin CT
toraco-abdominal in timp ce familia beneficiaza de un bilant biologic si de o ecografie
cervicala.
3. GUSA
Este o crestere globala de volum tiroidian deci diagnosticul trebuie sa fie clinic. Poate
fi o gusa simpla multinodulara sau endemica, de o gusa asociata cu anomalii functionale sau
o tiroidita.
3.1. Imagistica
Este o parte a diagnosticului care are menirea de a cauta eventualele semne de
malignitate si de a aprecia importanta leziunilor si evaluarea indicatiilor chirurgicale.
3.2. Informatiile pe care trebuie sa le precizeze imagistica
- Studiul volumului tiroidian prin ecografie si extensia intratoracica evaluata CT sau IRM.
- In parenchimul tiroidian, se cauta zonele restante mai ales apicale dupa o tiroidectomie
totala sau sub-totala.
- Diferentire facila prin ecografie intre o gusa omogena si o gusa multinodulara.
362
- Studiul efectului gusei asupra structurilor invecinate in cazul in care exista semne clinice.
- Studiul traheei, a vaselor jugulare si a structurilor musculare prin CT in particular in
cancerele anaplazice pentru care injectarea iodului nu modifica posibilitatile terapeutice.
- Nu exista nici o tehnica de imagistica care sa permita o caracterizare tisulara, in particular
nu este posibila recunoasterea unui cancer mic intr-o gusa poliadenomatoasa.
4. TIROIDITA
Apropo de tiroidita supurata, care este astazi rara si se intalneste la cazurile de deficit
imunitar (diagnostic prin ecografie care evidentiaza o colectie cu pereti grosi si lichid nu
foarte transsonic) In afara de asta, sunt trei tipuri de tiroidite : forma sub-acuta, tiroidita
Hashimoto, tiroidita Riedel.
4.1. Tiroidita sub-acuta
Rolul imagisticii este, pe de o parte confirmarea unui diagnostic clinic, pe de alta
parte, in timpul supravegherii post-terapeutice, cautarea de noduli reziduali, a unei hipertrofii
basedowiene sau a unei insuficiente tiroidiene.
In cursul bolii, scintigrafia arata o cartografie alba, obiectivele ecografiei sunt
evidentierea unor plaje hipoecogene focale bilaterale rau delimitate si evolutive. In cursul
supravegherii post-terapeutice prin ecografie, se urmareste revenirea la normal, aparitia unei
recidive sau aparitia de noduli.
4.2. Tiroidita Hashimoto
Problemele care trebuie rezolvate prin imagistica sunt reprezentate de cautarea
etiologiei unei guse difuze euthiroidiene sau hipotiroidiene si de supravegherea evolutiei.
Ecografia permite vizualizarea unei hipertrofii a glandei cu hipoecogenitate difuza
evocatoare dar inconstanta, Dopplerul color, arata o hipovascularizatie care permite
diferentierea de boala Basedow. Rolul pronostic al ecografiei este discutabil (importanta
hipoecogenitatii leziunilor care ar corespunde gradului de hipotiroidie). Ecografia nu este
indispensabila pentru diagnostic dar este importanta in supraveghere.
4.3. Tiroidita Riedel
Aspectul clinic este cel al unui cancer iar ecografia nu-si poate permite schimbarea
diagnosticului. Ea demonstreaza numai caracterul localizat sau discret difuz al leziunilor din
tiroida si absenta adenomegaliei si a extensiei peritiroidiene.
363
S. ANOMALIILE FUNCTIONALE
In hipotiroidia adultului, imagistica nu aduce elemente interesante daca nu cumva se
vizualizeaza ecografic un volum redus al tiroidei.
In hipertiroidia adultului, multiplele varietati sunt caracterizate prin existenta unui
sindrom comun de tirotoxicoza. Principalele etiologii sunt: maladia Basedow, adenomul si
gusa multinodulara toxica, tiroidita tirotoxica.
3.1. Maladia Basedow
Rolul imagisticii este minim , diagnosticul este biologic. In acelasi timp, cunoasterea
cat mai exact posibil al volumului tiroidei (adaptarea eventual al tratamentului radioactiv ) si
urmarirea evolutiei morfologice a glandei sub tratament pot reprezenta indicatiile imagisticii.
Ecografic, se poate vizualiza cresterea in volum al tiroidei care, in mod obisnuit, este
moderat si necorelat cu gradul de hiperfunctionalitate a tiroidei. Cel mai frecvent se
evidentiaza o hipoecogenitate difuza (mai putin intensa ca in thiroidite) si o
hipervascularizatie evidenta in Doppler color care poate fi corelata cu importanla afectiunii.
Scintigrafia arata o hiperfixatie cu repartitie omogena si simetrica. CT nativ sau ecografia
orbitara permit evaluarea cantitativa a exoftalmiei ca si a volumului muscular si a tesutului
celulo-adipos retro-orbitar.
3.2. Adenomul toxic
Intrebarile puse imagisticii sunt urmatoarele:
- Etiologia unei simptomatologii cardiace (fibrilatie atriala, tahicardie asociata sau nu cu
insuficienta cardiaca).
- Cautarea unui nodul cald.
- Cautarea de leziuni multinodulare.
- Cautarea unui cancer asociat care este foarte rar (0,3 %).
Imagistica este reprezentata de scintigrafie care permite diagnosticul specific de nodul
cald extensiv sau nu. Ecografia permite obtinerea unei cartografii tiroidiene (volum tiroidian,
numarul de noduli) dar nu are nici o specificitate pentru diagnosticul de nodul toxic. In fine,
imagistica nu poate raspunde la intrebarea este sau nu cancer.
364
6. SUPRAVEGHEREA TRATAMENTULUI IN CANCERO-
LOGIE
6.1. Cancer medular
Supravegherea post-terapeutica este biologica cu dozarea calcitoninemiei si a ACE.
In caz de modificari biologice care suspecteaza o repriza evolutiva, se recurge la un
bilant complet (ecografie cervicale, scanografie toraco-abdominala, scintigrafie osoasa) cu
scopul de a cauta topografia lezionala.
6.2. Cancer diferentiat tratat
In caz de tratament chirurgical si Iode 131, se propune supravegherea anuala timp de
2 ani prin scintigrafie cu Iod 131 apoi din dois au trei in trei ani toata viata. Celelalte metode
imagistice se folosesc in functie de rezultatele scintigrafiei si dozarile biologice. Toate
explorarile scanografice trebuie efectuate fara substanta de contrast, eventual se efectueaza,
la nevoie IRM.
Tiroida normala

Ecostrutura omogena, normoecogena. Dimensiuni normale.
Se urmaresc rapoartele cu carotida, jugulara, muschii, traheea, esofagul.
363
Agenezie

14 ani. Hipotiroidism congenital cu agenezie tiroidiana.
Absenta tesutului tiroidian pe deapta cu medializarea lobului stg
Femeie 48 ani. Descoperire intamplatoare de agenezie de lob stg.
Lobul drept hipertrofic. Functie tiroidiana normala
Leziuni noJulore liperplozice
Nodul hipoecogen, neomoge, cu contur net, de 13x21x27 mma (4 cc) in lobul drept.
Examen citologic prin citoaspirate: nodul hiperplazic.

366
Femeie 26 ani. Nodul mare de consistenta crescuta de 14 cc, care ocupa quasi complet lobul drept, contur net,
neomogen, micro si macrocalcificari. Citoaspiratie nodul hiperplazic
Aceeasi pacienta.Vascolarizatie periferica si intranodulara.
367
Aceeasi pacienta piesa chirurgicala lobectomie dreapta. Examen histologic:nodul hiperplazic
NoJuli oJenomorosi

Femeie 32 ani. Nodul unic la apexul lobului drept, contur net, hipoecogen, nu influienteaza parenchimul din jur,
neomogen cu arii hiperecogene si hipoecogene, de 12x17x23mm, (2,6 cc).
Citoaspiratia: leziuni foliculare.
Examen histologic postoperator: adenom microfolicular cu aspect trabecular.
368
ecocolordoppler si powerdoppler- acelasi nodul
Vascularizatie interna, mai evidenta in powerdoppler.
Femeie 23 ani. Nodul unic in lobul stang, contur net, hipoecogen, respecta parenchimul din jur, neomogen, de
18x23x36 mm (7,3 cc).
Citoaspiratia cu ac subtire: nodul adenomatos.
Examen histologic postoperator: adenom trabecular fetal.
369
Acelasi caz. La doppler color - vascularizatie interna, mai evidenta in powerdoppler.
Apexul lobului drept, proiectie longitudinala si trasversala.
Femeie 38 ani. Maladia Graves in tratament cu metimazol.
Nodul unic in apexul lobului drept, de 11x14x20mm (1,3 cc), hipoecogen, cu contur difuz
Nu s-a efetuat citoaspiratie.
370
.
Aceeasi pacienta. La ecodoppler color - vascularizatie periferica, avascular intralezional.
Ecopowerdoppler confirma absenta vascularizatiei interne.
NoJuli clisrici

Lob drept , proiectie trasversala si longitudinala.
Femeie 19 ani. Leziune marcant hipoecogen cu intarire posterioara, de 16x20x26mm (4 cc) in lobul drept.
Examen citologic: macrofagi, fara tireocite.
371
Femeie 17 ani. Voluminoasa tumefactie (32x40x43mm, 29 cc) in lobul stang, intens hipoecogena, cu echo
densitati in interior, intarire posterioara. Deviatia tracheei spre dreapta.
Examen citologic, chist coloid

Aceeasi pacienta in timpul si dupa citoaspiratie
372

Aceeasi pacienta. Examen citologic cu incluziuni coloide. Papanicolau X 2,3.
Clisre coloiJe
Sonda convexa de 3.0 MHz,
Sonda liniara de 10.0 MHz, proiectie trasversala si longitudinala a lobului stang.
Pacienta de 28 ani. Voluminoasa tumefactie a lobului stg., marcant hipoecogena, cu intarire posterioara, de
38x43x69mm.
La aspiratie, circa 60 cc de coloid foarte dens.
373
Femeie de 46 ani.Tumefactie voluminoasa a lobului stang, marcant hipoecogena, cu intarire posterioara, de
28x29x29mm (12 cc), cu echouri in interior si microcalcificari parietale.
Citoaspiratia: chist coloid.
Femeie de 23 ani. Chist mare (23x29x43mm, 16 cc) in lobul stang, marcant hipoecogen, cu septe in interi si
intarire posteriore.
Examen citologic: pseudochist coloid.
374
Aceeasi pacienta. Vascularizatie numai in periferie.
Hemoroqie inrroporenclimorooso
Femeie de 34 ani. Gusa nodulara in tratament supresiv cu tiroxina. Durere intensa laterocervical dreapta, cu
evidentierea unei tumefactii dureroase la palpare.
Formatiunea nodulara are margini neregulate, de 22x21x23mm (3,7 cc), marcant hipoecogena, cu stratificari de
ecouri spre versantul posterior. Nodulul nu era prezent in ecografia efectuata in urma cu 4 zile.
373
Aceeasi pacienta. Absenta vascularizatiei in interiorul nodulului, atat la doppler color cat si in powerdoppler, se
evidentiaza un vas care decoleaza marginea inferioara a nodulului.
ADENOMUL PLUMMER
Femeie d 29 ani. Nodul de 12 cc care ocupa quasi complet lobul drept, parenchimatos, cu margini definite.
Aceeasi pacienta scintigrafie. Valori hormonale de hipertiroidism.
376
Aceeasi pacienta. Vascularizatie intensa periferica si in interiorul nodulului.
Aceeasi pacienta. Velocitate ridicata a picului sistolic arterial (1,08 m/s').
377
ADENOMUL PLUMMER

Femeie 34 ani. Nodul de 16 x 24 x 33 mm (7 cc) lob stang, cu margini bine definite, structura parenchimatoasa
cu areola de coliziune in interior.
Valori hormonale normale, TSH inibat.
Aceeasi pacienta. Lobul drept este mai mic si hipocaptant fiind inhibat de nodulul din lobul stang.
Femeie d 37 ani. Nodul in lobul stang, de 17x19x31mm (3 cc), cu contur net, relativ hiperecogen, respecta
parenchimuldin jur. Are consistenta de tiroidita cronica autoimuna.
La scintigrafie este nodul "cald".
378
Aceeasi pacienta. Nodulul are o bogata vascularizatie periferica si in parte intranodulara, mai evident in powerdoppler.
ADENOM CU CELULE HURTHLE
Femeie 76 ani. Formatiune nodulara mare in regiunea medio-apicala a lobului drept, de 26 x 37 x 42mm (20
cc), cu margini nu foarte bine definite. La exsamenul citologic prin citoaspiratie: lesiune foliculara (membrana
pluristratificata de celulele lui Hurthle cu anizonucleoza).
379
Aceeasi pacienta. Vascularizatie bogata peri si intranodulara.

Lob drept , proiectie longitudinala si trasversala .
Barbat de 44 ani. Nodul mare in lobul drept si istm de 31x44x44mm, (30 cc) cu contur net, hipoecogen,
neomogen, cu macrocalcificare.
Examn citologic: neoplazie oncocitara (a c. Hurthle).
Examen histologic postoperator: adenom cu celule Hurthle.
NODULI CALCIFICATI

Lob stg. in proiectie longitudinala si trasversala.
380
Femeiede 49 ani.
Mic nodul calcificat in lobul stang al tiroidei.
Este vizibil o imagine circulara hiperecogena, cu con de umbra posterioara.


Lob stang in proiectie longitudinala si trasversala.
Femeie de 61 ani. Mic nodul calcificat localizat paraistmic anterior in lobul stang, de 7x8mm.
Este evident conul de umbra posterioara.
CALCIFICARI IN PARENCHIMUL TIROIDIAN
Femeie de 74 ani. Calcificari grosolane in lobul drept.
381

Barbat de 73 ani. Microcalcificari in lobul drept intr-o gusa nodulara voluminoasa
Injlamatii
MALADIA GRAVES

Lobul stang in proiectie longitudinala si trasversala.
Femeie de 39 ani. Tireotoxicoza in maladia lui Graves.
Cresterea in dimensiuni cu ecostrutura net hipoecogena prin edem inflamator, neomogena, cu striuri
hiperecogene de fibroza.

Lobul stang proiectie longitudinala si longitudinala
Barbat de 32 ani. Tireotoxicoza in cadrul bolii Graves. Cresterea in volum a tiroidei, hipoecogena, difuz
neomogena cu zone flocoase (alternanta neregulata de arii hipoecogene cu arii hiperecogene), la baza lobului
drept este un mic nodul relativ hiperecogen.
382

Acelasi pacient. La doppler color, vascularizatie bogata, difuza in toata glanda
Artera tiroidiana superioara stg.
Artera tiroidiana superioara dreapta.
Acelasi pacient. La doppler color, vascularizatie bogata, difuza in toata glanda
Examen doppler cu calcul al al velocitatii instantanee a arterelor tiroidiene superioare.
De notat cresterea velocitatii (0,60 m/s).
383
Femeiede 44 ani.
Tireotoxicoza in m. Graves. Tiroida este de dimensiuni normale, dar marcat hipoecogena, cu contururi difuze,
cu arii de striatii hiperecogene de fibroza cronica.
Lob stang, proiectie longitudinala.
384
Lob drept, proiectie longitudinala.
Acelasi pacient. La doppler color, vascularizatie bogata, difuza in toata glanda
Femeie de 44 ani. Tireotoxicoza in m. Graves.
Marcata crestere a velocitatii cu picul sistolic (1,44 m/s).
383
TIROIDITA HASHIMOTO

Femeie de 31 ani. Tiroida marita in volume, cu ecostrutura marcat hipoecogena, neomogenea, cu zone
hiperecogene.
Pozitivitatea ridicata a titlului de anticorpi antitireoglobulina si antiperoxidaza.
Cresterea TSH ca in hipotiroidism subclinic.
Femeie de 31 ani. De multi ani cu terapie sustitutiva cu tiroxina pentru hipotiroidism primar cu tiroidita
Hashimoto. Tiroida moderat marit in volum, cu ecostrutura tipica de atingere cronica, cu contur difuz, rau
delimitabil, structura grosolana, cu alternanta de arii hipoecogene, cu alele ecogene si striuri de fibroza.
386
Aceeasi pacienta. La doppler color si powercolordoppler crestere marcata a vascularizatiei glandei.
Femeie de 31 ani. De ani cu terapie substitutiva cu tiroxina pentru hipotiroidism primari cu tiroidita Hashimoto.
Tiroida moderat marita in volum, cu ecostructura tipica de fibroza cronica, cu marginile glandei sterse si rau
delimitabile, structura grosolana, cu alternanta de zone hipoecogene, cu zone ecogene si striuri de fibroza.
387
Aceeasi pacienta. La doppler color si powercolordoppler crestere marcata a vascularizatiei glandei.
Aceeasi pacienta. Tiroida de dimensiuni crescute la scintigrafie
388
Femeie de 78 ani. Terapie substitutiva cu tiroxina pentru hipotiroidism primari grav - tiroidita Hashimoto.
Tiroida de aspect globulos, cu cresterea diametrului anteroposterior si trasversale si reducerea diametrului
longitudinal, marcat hipoecogena, chiar cu intarirea structurilor musculare, cu ecostructura intens neomogena,
pseudonodulara prin prezenta de trabecule de fibroza in interior.
Femeie de 68 ani. Hipotiroidism grav cu terapie substitutiva.
Lobii tiroidieni sunt rotunzi, usor micsorati, marcat hipoecogeni, cu striuri hiperecogene de fibroza.
Pozitivitate a titrului pentru anticorpi antitireoglobulina si antiperoxidaza.
Aceeasi pacienta ls doppler color - vascularizatie intensa a lobului stang.
389
Femeie de 76 ani. Tiroida de dimensiuni crescute, suprafata neregulata, cu consistenta dura.
Hipotiroidism primari (TSH76 mcUI).
Glanda marcat hipoecogena, cu trabecule hiperecogene de fibroza.

390
Aceeasi pacienta. Hipervascularizzatie difuza (tip IV).


Aceeasi pacienta. Piesa operatorie. Examen citologic prin citoaspiratie: Marcat infiltrat flogistico linfoid,
componente epiteliale cu aspect oncocitar fara atipii, Examen histologic postoperator: Tiroidite Hashimoto.
TIROIDITA SUBACUTA QUERVAIN

Lob drept, proiectie trasversala. Lob stang, proiectie trasversala.
391

Lob drept, proiectie longitudinal. Lob stang, proiectie longitudinala.
Femeie de 41 ani. Tiroida de consistenta dura, foarte dureroasa la palpare, cu suprafata neregulata.
Ecografia: moderata crestere a volumului, marginile lobilor rau definite, structura intens ne mogena cu
alternanta de arii hipoecogene, de edem si altele intens ecogene, cu aspect pseudonodular.
Examene de laborator: moderat hipertiroidism, indici de fibroza foarte ridicati.
Scintigrafia unei femei de 32 ani. Tiroidita subacuta De Quervain.Captare neomogena a tecnetiului intr-o parte
a tiroidei
392
Barbat de 37 ani. Tiroida de dimensiun marite, de consistenta mult marita, dureroasa la palpare, cu suprafata
neregulata cu senzatie de nodularitate. Ecografia: cresterea volumului, marginile lobilor rau definite, structura
este intens neomogena cu alternanta de arii hipoecogene de edem si altele intens ecogene, cu aspect
pseudonodular. Examene de laborator: moderat hipertiroidism, indici de fibroza mult ridicati. Citoaspiratie
-celule gigante de tip Langhans, celule inflamatorii de tip acut si cronic, numerosi fibroblasti.
Examen citoloqic
Acelasi pacient. Celule gigante polinucleate, linfocite, granulocite si tireocite involuate pe fond bogat coloid.
Papanicolau 2,3 X.
393
Femeie de 34 ani. Tiroida de dimensiuni normale, de consistenta dura, cu suprafata neregulata si
pseudonodulara, dureros la palpare. Marginile lobilor sunt rau definite, structura este mult neomogena cu
alternanta de arii hipoecogene d e edem si altele hiperecogene, cu aspect pseudonodular.
Examene de laborator: moderat hipertiroidism, indicii de fiboza mult ridicati.
394
Aceeasi pacienta. Vascularizatie intraglandulara mult diminuata.
FLEGMON AL LOJEI TIROIDIENE

Femeie de 36 ani. Supuratie a lojei tiroidiene stangi care prinde si sternocleidomastoidianul la o pacienta
operata in urma cu 8 ani cu lobectomie stanga partiala pentru patologie nodulara benigna.
Imaginea ecografica a lojei laterocervicale stangi. Clinic - tumefactie, durere, disfagie, nodul marcat
hipoecogen de 11x19mm, cu nucleu central hiperecogen.
393
LEZIUNI GRANULOMATOASE
Loja laterocervicala dreapta.
Loja laterocervicala stanga
Loja laterocervicala stanga
Femeie 31 ani. Leziuni hipoecogene, neomogene laterocervical bilateral. Tiroidectomie totala pentru neoplasm
papilar cu extensie extracapsulara si metastaze linfonodale (T4 N1 M0) in urma cu 2 ani. Terapia
radiometabolica.
Examen citologic: celule epiteliale gigante ca in granulomul de corp strain, fibroza cronica granulomatoasa
supurativa. Tireoglobulina din lichidul de lavaj: nedozabil.
396
Aceeasi pacienta fara semnal de vascularizatie interna.
CARCINOMUL PAPILAR

Lobul drept, proiectie trasversala si longitudinala.
Femeie de 29 ani. Nodul de consistenta dura in lobul drept si istm.
Ecografia: nodul cu margini difuze in lobul drept si istm, care deformeaza conturul anterior al glandei, structura
parenchimatoasa, neoomogena, hipoecogena. Prezenta de linfonoduli laterocervicali.
Citoaspiratia: carcinom papilar.
Examen histologic: carcinom papilar plurifocale varianta foliculara.

397
CITOASPIRATIA ECOGHIDATA
Noduli chistici
Barbat de 26 ani. Lobul drept al tiroidei: nodul chistic, anecogen cu intarire posterioara. Punctia se face in
diagonala, acul traverseaza chistul spre de la suprafata spre baza si de la dreapta spre stg.
Imaginea dupa insertia acului. Varful acului este in centrul leziunii. Examen citologic: leziune benigna.
Femeie de 31 ani. Nodul in lobul drept, marcant hipoecogen, cu margini rau definite, cu ecouri in interior si
microcalcificari.
398
Imaginea dupa insertia acului.
Varful acului este in centrul leziunii. Examenul citologic: leziune benigna.
Tumori
CARCINOM PAPILAR
Barbat de 31 ani. Nodul unic in lobul stang, de 23 x 23 x 31mm (9,3 cc), hipoecogen, cu contur net.
Citoaspirata: carcinom papilar. Examen histologic: carcinom papilar varianta foliculara

Lob drept, proiectie trasversale si longitudinala.
Femeie de 23 ani. Sub capsula, un mic nodul, de 12x16x19mm (1,8 cc), hipoecogen, neomogen, cu margini ne
definite. Examen citologic prin citoaspiratie: carcinom papilar confirmat si histologic.
399

Lob drept, proiectie trasversala si longitudinala.
Femeie de 34 ani. Cunoscute cu hipertiroidism in cadrul maladiei Graves.
Nodul paraistmic anterior dr. de 11x20x19mm (2 cc), cu margini nedefinite prin absenta haloului periferic,
neomogene, hipoecogen, care deformeaza conturul anterior al glandei.
Examen citologic: carcinom papilar. Confirmare histologica (carcinom papilar multifocal cu metastaze
linfonodale).


Aceeasi persoana piesa chirurgicala tiroida si ganglioni si examenul histologic
400

Femeie de 73 ani. Formatiune nodulara mare la baza lobului stang, de 22 x 34 x 32mm (12 cc), cu contur difuz.
Examen citologic prin citoaspiratie: carcinom papilar confirmat histologic.


Acelasi caz - vascularizatie periferica si intranodulare bogata.
401
Femeie de 33 ani. Mic nodul apicale lob stang, de 8x8x10mm (0,3 cc), marcat hipoecogen, cu structura
neomogena si margini difuze.
Examen citologic: carcinom papilar.
Acelasi caz. Nodulul prezinta vascularizatie interna.

Femeie de 42 ani.
Mic nodul unic paraistmic anterior, la baza lobului stang, de 11x20x23mm (2,3 cc), marcat hipoecogen,
neomogen, cu margini neregulate.
Examen citologic: carcinom papilar. Confirmat histologic.
402
Barbat de 34 ani. Nodul unic in lobul stang, de consistenta dura, de 21x18x27mm (3 cc), hipoecogen,
neomogen, cu margini difuze si neregulate, fara intarire periferica, Examen citologic: Carcinom papilar.
Examen histologic: carcinom papilar caie infiltreaza capsula si planul muscular
Acelasi caz - vascularizatie in interiorul nodulului.
403
Femeie de 37 ani. Nodul unic in istm, de consistenta dura, de 16x33x33mm (10,3 cc), contururi nedefinite,
ecostructura hipoecogena, neomogenea, cu microcalcificari. Examen citologic: carcinom papilar.
Esame istologico: carcinoma papillare.
Acelasi caz vascularizatie intranodulare.
404

Femeie de 69 ani. Nodul unic la baza lobului stang, de consistenta dura, de 18x21x23mm (4,3 cc), contur
nedefinit si neregulat, structura hipoecogena, neomogenea. Examen citologi: carcinom papilar confirmat
histologic.
Aceeasi pacienta - Vascularizatie aproape exclusiv periferica.
403
Femeie 33 ani. Mic nodul (11 x 11 x 12 mm, 0,8 cc ) in lobul drpt, unic, hipoecogen, cu margini difuze.
Examen citologic: carcinom papilar confirmat histologic.
Aceeasi pacienta nu se evidentiaza vascularizatie in interiorul nodulului
Lob drept in proiectie trasversala si longitudinale.
Lob drept, trasversal si longitudinale.
406
Lob drept, bazal, trasversal.
Femeie 34 ani. Lesiuni multiple, hipoecogene, difuze, toti sub un centimetru, in tiroida de dimensiuni normale.
Examen citologic: carcinom papilar.
Examen histologic: carcinom papilar multifocal (4 noduli la dreapta, cu microfocalitati in stanga ( cel mai mare
de 3 mm).
CARCINOM PAPILAR (RECIDIVA LOCALA)
Femeie de 36 ani. Cunoscuta cu maladie Graves. La un an dupa prima tiroidectomie totala pentru neoplazie
papilara multifocala cu metastaze in ganglioni (pT4b N1 M0).
Mica formatiune nodulara medial de carotida dreapta (0,2 cc), marcat hipoecogena.
Tireoglobulina: 2 ng.
Examen citologic: carcinom papilar.
407
Aceeasi pacienta - hipervascularizatie interna la doppler color si powerdoppler


Aceeasi pacienta cu mica formatiune nodulara medial de carotida dreapta - IRM

408
CARCINOM PAPILAR
CU CELULE HURT
Femeie d 47 ani. Nodul unic la baza lobului drept, de 13 x 23 x 26mm (4,6 cc), cu margini nedefinite,
izoecogen. Citoaspirata: leziune cu celule Hurthle.
Examen histologic postoperator: carcinom papilar cu celule Hurt
Aceeasi pacienta. Vascularizatie periferica si, in parte, interna a nodulului.
409

Aceeasi pacienta piesa chirurgicala si examenul citologic - Papile cu aspect folicular cu celule Hurt. Coloratie
Hematoxilin- eosina X 23.
METASTAZE LINFONODALE
Femeie de 63 ani. De 10 ani prima interventie de tiroidectomie totala pentru neoplazie papilara infiltranta in
tesutul muscular, cu metastaze linfonodale. Terapie cu Iodi 131 in primii 3 ani.
Voluminoasa tumefactie laterocervicala dreapta (16 cc ) si paratraheala stanga (3 cc), pozitiva la citoaspiratie
pentru recidiva de neoplazie papilara.
410
Aceeasi de 63 ani. Nu se evidentiaza vascularizatie intratumorale

Aceeasi pacienta. IRM evidentiaza o formatiune neevidentiata ecografic, metastatica histologic.
411

Femeie de 29 ani. Linfonodul in regiunea laterocervicala dreapta ( 7x12x23mm, 1 cc) in neoplazie papilara a
tiroidei. Structura parenchimatoasa, neomogenea, cu margini nete, cu absenta hilului.Examen citologic:
metastaza de neoplazie papilara.

Lob drept, proiectie trasversala si longitudinala.
Aceeasi pacienta. Nodul de consistenta dura in lobul drept spre istm.
Ecografia: nodul cu margini indistinte care deformeaza marginea anterioara a glandei, parenchimatoasa,
neomogena, hipoecogena. Prezenta de linfonodi laterocervicali.
Ctoaspiratie: carcinom papilar.

412
Femeie de 48 ani. Metastaza linfonodala laterocervical stanga voluminoasa (14x26x32mm, 6 cc) de la neoplasm
papilar tiroidian.
Alta metastaza, mai mica ( 9x14mm), laterocervical stanga.
Citoaspiratie pozitiva pentru carcinom papilar.
RECIDIVA LINFONODALE IN CARCINOM PAPILAR

Barbat de 43 ani.
Recidiva linfonodala laterocervicala dreapta dupa tiroidectomie in urma cu trei ani pentru carcinom papilar.
413
CARCINOM FOLICULAR
Femeie d 48 ani.
Nodul unic mare in lobul drept si o parte din istm, nodul cald la scintigrafie. TSH bazala ne inibata (1,48 mcUI).
Examen citologic: lesiune folicolare. Examen histologic: carcinom folicular
Femeie de 32 ani. Nodul unic la baza lobului drept, de 21 x 16 x 28mm (3 cc), citoaspiratia: leziune foliculara.
Examen histologic postoperator: carcinom folicular (invazie capsulara).
Aceeasi pacienta - Vascularizatie periferica si interna.
414
CARCINOM MIDULAR

Lob stang, proiectie trasversala si longitudinala.
Barbat de 33 ani. Formatiune nodulara voluminoasa ce ocupa 2/3 din lobul stang, hipoecogena, neomogenea, de
20 x 23 x 44mm(10 cc). Citoaspirata ecoghidata: carcinom midolar. Confirmat histologic.
Scintigrafia si CT aceluiasi pacient, metastaza laterocervicala stg ce impinge traheea spre dr.
Femeie de 70 ani. Disfonie progresiva prin paralizie de recurent drept. Nodul voluminos (33 x 23 x 43 mm, 19 cc) care
ocupa aproape complet lobul drept, neomogen, hipoecogen, cu arie anterioara hipoecogena. Lob stang nevizuzlizat (probabil
agenezie). Calcitonina 820 pg/ml. (v.n. 10pg)
CEA 638 ng/ml (v.n. 8 ng).
Examen citologic prin citoaspiratie: carcinom midolar cu celule spindle.
413
CT aceeasi pacienta agenezie lob stang

Femeie 90 ani. Leziuni tiroidiene multiple parenchimatoase, hipoecogene, cu contururi aparent nete,
linfoadenopatie laterocervicala bilaterala cu caracteristici analoge. Examen citologic al leziunii tiroidiene si din
linfonodul: linfom. Confermat histologic.
416


Femeie de 73 ani. Nodul in lobul dreptr al tiroidei de 22x23x32mm (8 cc), hipoecogen, neomogene, cu margini
nedefinite, linfonodul laterocervical drept de 17x23x31mm(7 cc), neomogen cu contur sters.
Examen citologico prin citoaspiratie din nodulul tiroidiansi din ganglion: linfom. Examen histologic din
ganglion: linfom malign cu infiltrarea tesuturilor moi si a tesutului muscular.
CARCINOM ANAPLAZIC (RECIDIVA)
Lob drept, proiectie trasversala si longitudinala

417
Barbat de 63 ani. Recidiva voluminoasa laterocervical dreapta dupa un neoplasm anaplazic cu celule fuzate,
tratament - chimioterapie si radioterapia. Carotida dreapta inglobata si infiltrata.

Femeie de 36 ani. Carcinom anaplazic de 34x36 mm in lobul drept al tiroidei.
Tratament chirurgical urmat de chimio si radioterapie.
Femeie de 44 ani. Formatiune nodulara voluminoasa a lobului drept, cu crestere rapida, de consistenta dura.
Margini difuze, structura neomogena cu arii hipoecogene si altele ecogene. Examen citologic prin citoaspiratie:
carcinom anaplazic. Examen histologic postoperator: carcinom anaplazic cu aspect insular.
418
Aceeasi pacienta - vascularizatie minuma in interiorul nodulului, probabil datorita fenomenelor necrotice.
Femeie de 74 ani. Carcinom anaplazic voluminos in lobul drept.
La examenul eco cu sonda convexa de 3.0 MHz leziunea pare benigna.
CARCINOM ANALAZIC.RECIDIVA LATEROCERVICALA
419
Femeie de 73 ani. Recidiva laterocervicala dreapta dupa meta de carcinom anaplazic.
Prima imagine este efetuata la 3 luni dupa interventia chirurgicala si evidentiaza o leziune de 20x23x24mm (3,7
cc).
A doua imagine s-a efectuat la 23 de zile dupa prima, leziunea masoara 33x42x40mm, (29 cc).
Examen citologic: carcinom anaplazic.
Aceeasi pacienta - vascularizatie slaba la doppler datorata necrozei.
420
INFILTRAREA TIROIDEI DE UN NEOPLASM TRAHEAL

Lob drept, proiectie trasversala si regiunea laterocervicala dreapta, proiectie trasversala.
Barbat de 62 ani. Infiltrarea polului inferior drept al tiroidei de o voluminoasa neoplazie a traheei, metastaze in
ganglionii laterocervicali. Examen citologic prin citoaspiratie ecoghidata positiva pentru neoplaziz
scuamocelulara.
CARCINOM PARATIROIDIAN

Barbat de 36 ani. Carcinom paratiroidian voluminos (44x33x41mm, 31 cc) in paratiroida inferioara dreapta.
CT acelasi pacient:masa neomogena paratiroida dr. Cu deplasarea traheei spre stanga.
421
METASTAZE IN TIROIDA DUPA CANCER PULMONAR
Barbat de 68 ani. Nodul difuz, hipoecogen, neomogene la baza lobului drept al tiroidei, cu diametrul maxim de
27mm. Examen citologic prin citoaspiratie: adenocarcinom papilar metastatic.
Acelasi pacient CT toracic condensare parenchimatoasa neomogena al segmentului posterior al lobului
inferior al plamanului drept.
422
Ecoqrajia in pediatrie
1. abdomen
1.2 Ecografia
Tehnica este performanta in pediatrie, nu este necesara sedarea.
1.2.1 Organe parenchimatoase
- Ficat si cai biliare :
Ficatul nu are particularitati, ecostructura este fina si regulata, usor mai ecogena ca si
corticala renala incepand cu varsta de 6 luni.
Vezicula biliara : intotdeauna vizibila la nou-nascut. Lungimea medie este de 3 cm (1,3 - 3
cm inainte de 1 an, 3 la 7 cm dupa aceea) , grosimea peretelui este inferioara lui 2 mm.
Calea biliara principala : calibru inferior lui 3 mm.
- Pancreas :
In mod obisnuit, usor de explorat la copil, ecostructura este omogena si usor inferioara celei a
ficatului, pare proportional mai mare ca la adult, dupa 1 an grosimea medie este de 1,3 - 2 cm
, canalul Wirsung este in general decelabil, cu un calibru milimetric.
- Rinichii :
Ecostructura foarte fina, omogena, inferioara celei a ficatului ,
Axul mare, masurat pe o cupa oblica intercostale, are 4 cm la nastere si creste cu aprox. 0,3
cm pe an pana la 13 ani.
Tehnica esentiala in explorarea aparatului genito-urinar in pediatrie este ca si la adult,
frecventa sondelor se adapteaza la gabaritul copilului.
2.2.1 Rinichiul are aspect mai globules ca cel al adultului.
Volum:
- diametrul transversal este jumatate din diametrul longitudinal, rinichiul stang este usor mai
mare decat cel drept.
- Lungimea medie a renichiului :
La nastere: 4 - 4,3 cm - la 1 an : 6 cm
La 3 ani : 8 cm
La 10 ani : 10 cm
Conturul :
- lobulatia fetala este vizibila in mod normal la sugar ,
- la stanga, aspectul de rinichi dromader prin aspectul conturului externe ,
- la partea anterioara a polului superior poate exista o bareta, o banda hiperecogena
corespunzatoare unui sept inter-renicular, stigmat al fuziunii a doua mase renale primitive, a
nu se confunda cu o cicatrice corticala.
Diferentierea cortico-medulara :
- Piramidele sunt hipoecogene, triunghiulare la baza corticalei.
- La baza fiecarei piramide exista o mica zona acustica densa data de artera arcuata.
- Ecostructura renala evolueaza cu varsta :
pana la 2 - 3 luni : medulara ficatul corticala (un numar mare de glomeruli si prezenta de
20 % de anse a lui Henle in corticala, ceea ce creste numarul de interfete).
Apoi : medulara corticala ficatul sinusul.
Sinusul renal :
423
- Putin dezvoltat inainte de varsta de 6 luni deci nu este o hiperecogenitate centrala vizibila in
90 % din cazuri , cavitatile intra-renale vizibile, bazinetul masoara 2 - 3 mm, in functie de
gradul de hidratare , pe o cupa transversala in mijlocul rinichiului (cupa de referinta).
2.2.2 Vezica
Se studiaza systematic intr-o ecografie a aparatului urinar : daca se incepe examinarea in
regiunea pelviana, contactul cu gelul rece, poate declansa mictiunea
Vezica are pereti fini si regulati, orificiile ureterale sunt uneori vizibili.
Ecografia renala analizeaza sistematic :
talia renala,
grosimea cortexului,
ecogenitatea,
diferentierea cortico-medulara (prezenta, absenta, inversata),
prezenta de chiste, dilatari, calcificari, tumori.
2.2.3 Suprarenalele
La nastere : bine vizibile caci rapportul volumic intre suprarenale si rinichi este de 1/3 ,
medulo-suprarenala este mai ecogena ca si cortico-suprarenala. Apoi, la copil, suprarenalele
nu sunt in general visibile.
2.2.4 Aparalul genital feminin
Necesita o buna repletie vezicala.
- Vaginul : structura, tubulara care prelungeste peretele postero-inferior al vezicii.
- Uterul : are aspect morphologic care variaza cu varsta :
uterul impuber : talie : 3 0,3 cm , corpul foarte fin, istmul si colul sunt de doua ori mai
groase reprezentand 2/3 din volumul global , situat in pozitie inalta in pelvis, ca si vezica.
uterul puber : talie: 3 - 8 cm lungime si 2 - 4 cm grosime. Aspect : corpul mai gros ca si
colul, transformarea este progresiva si incepe pe la 6 - 8 ani.
in perioada neo-natala (primele 4 - 6 saptamani), datorita impregnarii hormonale : talia : 4 - 3
cm , aspect tubular, fara disociere col-corp, lumen hiperecogen vizibil.
- Ovare :
dificil de vizualizat inainte de 3 ani, in afara perioadei neo-natale (pozitie inalta si mobila) ,
inainte de pubertate, volumul este in jur de 1 cm3 ,
Cresterea taliei ovarelor precede modificarile uterine , de la 6 ani, micile formatiuni
foliculare, mai mici de 2 cm diametru pot fi vizibile,
ovarul puber : aspect heterogen, volume in jur de 3 cm3.
1.2.2 Organe aerice
- Tub digestiv :
Paretii tubului digestiv sunt bine visibili, cu un strat externe hipoecogen, care corespunde
peretelui muscular si masoara 2 mm , si un lizereu hiperecogen central corespunzator
mucoasei. Continutul este variabil : aeric, inductor de con de umbra mobila, lichidian mai
mult sau mai putin ecogen si omogen, animat de miscari, solid cu ecostructura heterogena
variabila. Patologic, anomaliile de perete de tub digestiv sunt cautate in maladia Crohn sau
purpura reumatoida.
Alte cateva zone sunt usor de reperat :
esofagul abdominal, inaintea aortei, sub diafragm : diagnosticul de reflux gastro-esofagian
este posibil ecografic ,
424
pilorul, inaintea trunchiului port, in prelungirea antrului gastric : in caz de stenoza pilorica,
hipertrofia muschiului piloric este masurabil ecografic inlocuind pasajul baritat gastric.
Ecografia adduce date morfologice si biometrice.
Pilorul prezinta doua componente :
- o zone ecogena centrala, frecvent incurbata care corespunde canalului piloric
- o zona hipoecogena in manson periferic corespunzand stratului muscular ,
Trebuie masurata lungimea canalului (L) si grosimea muschiului.
Valorile normale L 10 mm e 2 mm
S.P. L > 13 mm e > 4 mm
Intre aceste valori exista forme intermediare putand pune probleme de diagnostic.
- informatiile dinamice sunt indispensabile pentru diagnostic :
- canalul piloric nu se deschide,
- pasajul este rar sau absent,
- undele peristaltice antrales vin sa invinga obstacolul.
Intestinul subtire : se evidentiaza continutul si mobilitatea anselor
Colonul drept si cecul in fosa iliaca si flancul drept, colonul transvers, sub ficat.
Patologic, invaginatia intestinala acuta (telescoparea unui segment intestinal in segmentul din
aval), se poate diagnostica ecografic. Imaginea in cocarda se datoreaza invaginatiei tunicilor
digestive asociata cu adenopatie mezenterica usor de evidentiat ecografic.
3 Aparat osteo-articular
3.1 Etapele osificarii : varsta osoasa
3.1.1 Oasele lungi
Oasele lungi sunt supusi osificarii encondrale, prezinta o diafiza, epifize separate prin zone
de cartilagiu de crestere -metafize.
3.1.1.1 Diafizele
Sunt toate vizibile de la nastere, cu contururi nete. Progresiv, ele iau aspectul lor definitiv:
adaptarea curburilor la solicitarile mecanice si ingrosarea corticalelor la nivelul
concavitatilor.
Aspecte particulare :
- Uneori, la nastere : densificare globala cu corticala si medulara nediferentiate (dispare in
cateva saptamani).
- Aspect ondulat al marginilor radiusului si cubitusului.
- Apozitii periostale posibile de la 2 la 6 luni, simetrice si regulate la 33 - 30 % dintre copii
normali.
- Visibilitatea canalului vaselor nutritive sub forma unei fine linii radiotransparente, in
particular la humerus, tibie si femur.
3.1.1.2 Metafizele
Limita este intotdeauna neta, dar devine franjurat in perioada cresterii, cand cartilajul de
conjugare se micsoreaza
Aspecte particulare :
- Aspect cupuliform al metafizei cubitale inferioare si a extremitatii anterioare a coatelor.
- Bande clare metafizare in perioada post-natala (ele regreseaza in cateva saptamani).
423
- Striuri dense, paralele cu diafiza, sau striuri de oprire a cresterii, frecvent la copii.
- Creste sau pseudo-lacune de insertie realizand zone neregulate (insertia femurala inferioara
a adductorului mare)
- Lacune corticale sau "cortical defecte" la 40 % din copii mai ales in jurul varstei de 6 ani :
localizare preferentiala : extremitatea inferioara a femurului si superior al tibiei. Este vorba
de o lacuna ovala, centrate pe corticala, multiciclice, de talie variabila ( 3 cm ), sufland
corticala fara a o rupe. In evolutie, ele dispar progresiv.
3.1.1.3 Epifizele
Cu exceptia epifizelor de la genunchi si umar care sunt partial osificati de la nastere, epifizele
sunt in intregime cartilaginoase.
Ele se calcifica urmand o cronologie cunoscuta, cu posibile variatii, fara simetrie obligatorie,
sub forma de nuclei rotunzi si regulate care se maresc si se modeleaza adaptandu-se injuriilor
mecanice si fnctiilor lor.
Aspecte particulare :
- Toti nuclei epifizari sunt susceptibili, in perioadele de crestere rapida, sa ia un aspect
neregulat, fragmentat (nucleul femural anterior, calcanean postrior, tuberozitatea tibiala
anterioara).
- Unele oase pot fi, la un moment dat, foarte dense : falangele.
- Exista doarte multe posibilitati de nuclei supranumerari.
- La nivelul umarului si a soldului, cand articulatia este supusa unei tractiuni importante,
poate apare un fenomen de vid articular sub forma gaz intra-articular.
3.1.2 Oasele mici
Singurele vizibile de la nastere sunt calcaneul, astragalul si cuboidul tarsian. Celelalte apar
chronologic si evolueaza dupa aceeasi schema ca punctele epifizare.
Aspecte particulare :
- Aspect fragmentat, la un moment in cursul evolutiei (pisiformul si rotula)
- Fuziuni posibile prin defect de segmentatie a crestei mezenchimale (la nivelul carpului intre
piramidal si semilunar, scafoid si osul mare).
3.2 Determinarea radiologica a varstei osoase
3.2.1 Principii
Ele raspund la evaluarea cronologiei aparitiei nucleilor epifizari si a oaselor mici, de
cresterea lor, de modelarea lor si de disparitia cartilagiilor de conjugare, in raport cu datele
de referinta.
Punctele epifizare vizibile la nastere sunt :
- nucleul femural infrieurs (32 saptamani de viata fetala pentru fetite, 34 pentru baieti) ,
- nucleii tibiali superiori (33 saptamani pentru fetite, 37 pentru baieti) ,
- nucleii humerali superiori, inconstant.
Oasele mici vizibili de la nastere :
- la nivelul tarsului: astragalul, calcaneul si cuboidul,
- la nivelul carpului : nici unul.
Exista o asimetrie de dezvoltare intre cotul stang si cel drept, maturarea osoasa este
mai lenta la baieti cala fete.
3.2.2 Indicatii
- Discordanta intre varsta civila si dezvoltarea staturo-ponderala ,
426
- Supravegherea bolilor endocrine, metabolice sau generale : hipotiroidie, rahitism,
insuficienta renala...
- Probleme medico-legale.
3.2.3 In practica
Trebuie utilizata in functie de varsta, metoda cea mai putin iradianta si cel mai usor
reproductibil :
- la nou nascut: genunchiul stang incidenta de fata si piciorul stang de profil, eventuas hemi-
schelet.
- Dupa 3 luni si pana la sfarsitul cresterii: radiografie de pumn stang fata.
- Intre 8 si 13 ani: se poate adauga cotul stang de fata di de profil.
- Spre sfarsitul cresterii: testul Risser pentru a determina incetarea definitiva a cresterii.
3.3 Aparat osteo-articular
3.3.1 Lungimea membrelor inferioare
3.3.1.1 Tehnici de masurare radiologice
Radiografia nou nascutului in intregime, de fata, cu picioarele intinse, in ortostatism in
chinga
- Avantaje : reperarea nucleilor la fiecare articulatie.
- Inconveniente : mesuratori false prin proasta pozitionare, iradierea mare.
Radiografia nou nascutului in intregime, de fata, in decubit
- Avantaje: limiteaza riscul pozitionarii incorecte.
Radiografii in decubit, centrate pe interlinia articulara a soldului, a genunchiului si a
piciorului, cu masuratori de unghiuri cu un liniar plumbat
- Avantaje : reducerea greselilor de pozitionare si a iradierii.
- Dezavantaje: nu da o vedere morfologica de ansamblu asupra scheletului membrelor
inferioare.
CT
- Avantaje: masuratori usoare pe diferitele segmente ale membrului, viziune structurala
globala corecta, iradiadiere redusa.
3.3.1.2 Asimetria de lungime si grosime a membrelor inferioare
Cauze: anomalie congenitala, imobilizare prelungita, maladie neurologica, paralizie, leziune
a cartilajului de crestere, iradiere
De verificat asocierea cu leziuni cutanate sau osoase subiacente.
3.3.2 Soldul
Articulatiacoxo-femurala este expusa la diferite afectiuni in functie de varsta:
- nou nascut si sugar : luxatie si osteoartrita ,
- de la 3 la 8 ani : sinovita acuta tranzitorie si osteocondrita ,
- de la 8 la 13 ani : epifiziolize.
Alte afectiuni care se pot intalni: osteomielite sau leziuni traumatice (decolari epifizare neo-
natale, fracturi de oboseala,...).
La copil trebuie examinat bazinul. Bilantul radiologic se face pe o incidenta de fata in
decubit (fara nici o zona osoasa mascata de un eventual protejator de gonade), o incidenta de
sold de profil in decubit si de o ecografie.
427
3.3.2.1 Ecografia de sold
Are multiple indicatii:
- depistarea luxatiei congenitale de sold, de la nastere intre 1 luna pana la 2 - 3 luni dupa
corpolenta sugarului.
- depistarea unui epansament intra-articular :
artrita septica neonatala,
sinovita acuta a soldului
- cautarea unei hipertrofii sinoviale (artrita cronica juvenila).
Sunt obligatirii cupe in doua planuri :
- cupa frontala externa la nou nascut si sugar care trece prin centrul cavitatii cotiloidiene.
- cupa sagitala la copii mai mari.
Elemente de analizat: pozitia si acoperirea osoasa a capului femural , morfologia rebordului
osos , partea cartilaginoasa si pozitia limbusului.
- Ecografia soldului normal
1 : marginea externa a aripii iliace rectilinie, paralela cu planul sondei ,
2 : labrum ,
3 : zona anecogena a partii cartilaginoase ,
4 : front osos metafizar femural superior ,
3 : cap femural ,
6 : trohanterul mare ,
7 : cartilajul in Y ,
8 : spranceana cotiloida.
428
- Ecografia soldului, principalele anomalii observate in maladia luxanta.
a si b : Displazie ,
c : Luxatie.
La copii mai mari se analizeaza: epansamente intra-articulare , ingrosarea capsulei, decolarea
periostului, hiperplazie sinoviala.
Aparat capsulo-sinovial
Anatomie normala
1 : spranceana cotiloidiana
2 : ligamentul transvers al acetabulului
3 : prelungirea capsulei insertia tendonului extensor al dreptului anterior
4 : ligamentul rotund
3 : capsula
6 : sinoviala
7 : fosa cotilului
Cupa longitudinal oblica a soldului
429
1 : capul femural
2 : cartilajul de crestere
3 : col femural
4 : cotil
3 : interlinie articulara
6 : ligament ilio-femural
7 : muschiul psoas iliac
8 : muschiul drept anterior
9 : muschiul fesier
10 : piele
11 : grosimea recesusului anterior (intre 2 si 4 mm)
3.3.2.2 Radiografia de bazin de fata
Efectuat in luna a 4a, trebuie sa fie perfecta : aripile iliace si gaurile obturatorii simetrice,
superpozitia marginilor superioare a nucleilor ischiatici si pubieni, coloana median si femurul
paralel cu coloana. Elementele de studiat sunt morfologice si geometrice:
Elementele morfologice normale: aspectul crestei si repartitia regulata a densitatii
osoase a cotilului.
Elemente geometrice normale :
- nucleul femural superior, atunci cand este vizibil, se proieteaza sub linia cartilajului in Y
(A) si inauntrul verticalei care pleaca din punctul cel mai extern al sprincenei cotiloidiene (B)
(cadran infero-intern Ombredanne) ,
- punctul cel mai inalt al fiecarui col femural trebuie sa se situeze sub linia cartilagiilor in Y,
simetric si la aceeasi distanta fata de ramurile ischio-pubiene ,
- linia lui Putti (C), verticala tangenta la marginea interna a metafizei femurale superioare,
atinge cotilul in jumatatea sa interna ,
- unghiul acetabular este inferior lui 33 la nastere si se micsoreaza cu 2 pe luna pana la 6
luni
Luxatia se traduce prin iesirea si ascensionarea extremitatii superioare a femurului iar
displazia printr-un defect de modelare a fundului cotilului care este scurt, plat si prea oblic,
cu demineralizare iar nucleul femural situat extern.
430
Pe cele 2 scheme:
- la stanga: sold normal
- la stanga: sold luxat
3.3.3 Cot
Aspect normal al cotului: lizereu coronoidian (a), lizereu al supinatorului scurt (b),
linia humerala anterioara trece in spatele marginii anterioare a nucleului condilian, axul
radiusului trece prin centrul nucleului condilian de fata si de profil.
3.3.4 Picior
431
Radiografia piciorului
a) Fata. b) Profil.
Pe incidenta de fata: picior plat, axul gambei paralel cu axul global al piciorului
posterior, unghiul astragalo-calcanan masoara 40 la nou nascut, apoi intre 13 si 30 la 3
ani. La copii, axul astragalului trece la nivelul bazei metatarsianului (1), axul calcaneului, la
nivelul bazei celui de-al 3-lea (2). La nou nascut, axul astragalului trece in fata bazei
primului metatarsian (3).
Unghiului calcaneu-al 3 lea metatarsian este nul.
Pe incidenta de profil : piciorul plat se efectueaza pe un plan dur, axulo gambei
perpendicular pe axul global al piciorului, astragalul este inclinat in axul metatarsienelor,
calcaneul este inclinat in sus si inainte, unghiul astragalo-calcanean este de 30 la 30.
Aceste unghiuri nu au decat o valoare orientativa caci axul calcaneului si al
astragalului nu pot fi trasate riguros reproductibil si aceste unghiuri sunt dependente de
calitatea incidentei. Tinandu-se cont de aceste precautii, anumite anomalii pot fi sistematice.
4 Aparatul respirator si cardio-vascular
4.1 Caile aeriene superioare
4.1.1 Fose nazale si rino- faringele
(figure l).
Radiografia de profil efectuata in inspiratie nazala, gara inchisa (dificil de realizat la
copii de aproximativ de 3 ani). Grosimea partilor moi a cavumului este echivalenta cu
inaltimea corpului sfenoidal in raport cu fundul seii turcice (figure 1).
Fig. 1 Caile aeriene normale de profil in inspir.
1 : tesut adenoidian al cavumului
2 : limba
3: palatul si amigdalele
432
4 : peretele posterior al faringelui
3 : valecule
6 : faringe
7 : epiglota
8 : vestibulul laringelui
9 : pliu epiglotic
10 : corzile vocale si ventriculii Morgani
11 : aria sub-glotica
CT sau I.R.M.
4.1.2 Laringele si traheea
- etajul supra-glotic : radiografii de profil in 2 timpi ai respiratiei,
- etajul sub-glotic : radiografii de fata in 2 timpi ai respiratiei,

- trahea : radiografii de fata si de profil.
Patologia sub-glotica.
a) Aspect normale.
b) Laringita : regiunea sub-glotica efilata.
c) Angiom : regiunea sub-glotica asimetrica.
4.2 Toracele
4.2.1 Radiografie de torace de fata
4.2.1.1 Particularitati legate de tehnica :
433
- spate-placa : coaste orizontale, claviculele se proiecteaza t deasupra premielor coaste,
marirea geometrica a siluetei mediastinale in raport cu toracele, aspect ascensionat al
abdomenului asupra cordului mai ales daca radiografia este prinsa in hiperlordoza.
- decubit : vascularizatie echivalenta la baze si la varfuri
- cand radiografia nu este strict de fata : asimetrie de transparenta parenchimatoas care nu
permite interpretarea radiografiei
4.2.1.2 Particularitati legate de varsta :
- parti moi :
pliuri cutanate la nou-nascut ,
opacitati mamare in perioada pre-pubertara
- mediastin :
arcul mijlociu bombat, buton aortic putin evident ,
trahee deviata spre dreapta in portiunea sa inferioara, aspect in baioneta n expiratie,
vizualizarea marginii drepte a urechiusei stangi dincolo de urechiusa dreapta, sub bronhia
dreapta ,
opacitatea timica modifica mediastinul antero-superior, coafand masa cardiaca antero
superior. Contururile sunt nete si de forme variabile : ondulat, geometric, curbilinie.
Opacitatea este bilaterala si asimetrica, forma variaza cu respiratia, schimbarile de pozitie si
in functie de stres. Opacitatea este anterioara, necompresiva, dispare de regula dupa varsta de
3 ani. Este posibila o localizare aberanta, cervicala sau mediastinal posterior. In afara ariei
timice, mai ales spre stanga, se poate observa de la 3 ani, este obligatorie o ecografie si un
bilant general. Absenla opacitatii timice la nou nascut evoca o dezordine imunitara
(sindromul lui Di George), o rubeola congenitala.
4.2.2 Radiografii complementare
4.2.2.1 Radiografii de profil
- Particularitati : spatiul radiotransparent retro-sternal poate fi ocupat pana la varsta de 3 ani
de opacitatea timica.
Transparenla radiografiei, in report cu coloana dorsala, creste omogen de sus in jos, o
amprenta traheala anterioara datorata trunchiului arterial brahio-cefalic, ea dispare la copilul
mai mare.
- Inteses : Radiografia nu se efectueaza de prima intentie. Aduce informatii despre localizarea
topografica a unei anomalii, analizarea mediastinului (situatia ganglionara), evaluarea
gradului de aeratie.
4.2.2.2 Radiografia de mediastin.
4.2.2.3 Radiografia in expir sau cu Valsalva
- Particularitati : frecvent dificil de obinutr, poate fi inlocuita cu radioscopie sau o radiografie
in decubit lateral (pulmonul decliv in expir si pulmonul procliv in inspir).
- Interes : cautarea trapajului aerian, pune in evidenta deformarea unei structuri moi sau al
mobilitatii unui epansament.
4.2.3 Ecografia
Partea mare de cartilaj a scheletului toracelui noului nascut permite trecerea ultrasunetelor.
Asociat cu Doppler, ecografia permite un studiu usor al cordului, a vaselor mari, a
structurilor mediastinale si a revarsatelor pleurale.
434
Timusul este fin ecogen, omogen, ecostructura este inferioara sau egala cu cea a ficatului.
Este important de explorata o masa toracica parietala sau mediastinala.
4.2.4 CT
Colaborarea este dificil de obtinut la 3 - 4 ani (sedarea este indispensabila).
- Imaginea parenchimului pulmonar inainte de 3 ani da o imagine de calitate mediocra caci :
gradientul de densitate intre tesutul parenchimatos si aerul pulmonar este putin favorabil
datorita continutului mare de apa ,
colabarea parenchimului datorata decubitusului si sedarii este frecventa.
Miscarile cordului fac dificila analizarea regiunilor paracardiace.
- Timusul : este situat imediat in spatele manubriului sternal, inaintea vaselor mari. Se intinde
mai mult sau mai putin spre baza inaintea cordului si a pericardului. Este omogen, inainte si
dupa injectarea produsului de contraste. Continutul de grasime creste cu varsta.
4.2.3 I.R.M.
Examinarea necesita o imobilitate absoluta si prelungita(30 43 de minute), ceea ce impune
o sedare inaintea varstei de 3 ani. Este utila in explorarea maselor mediastinale.
4.2.6 Explorarea vasculara
Explorarea invaziva a vaselor a diminuat mult o data cu dezvoltarea ecocardiografiei. Ea
ramane necesara in cadrul bilantului pre-operator al unor cardiopatii complexe.
3 Neuro-radiologie
3.1 Craniul normal
Craniul este singura parte a scheletului unde coexista cele 2 tipuri de osificatie :
- osificarea membranoasa in cea mai mare parte a calotei si masivul facial. Cresterea are loc
sub presiunea cerebrala (pentru calota) si datorita tractiunilor musculare (pentru fata).
- osificarea encondrala intereseaza mai ales baza craniului.
3.1.1 Calota
3.1.1.1 Forma
La nou nascut, forma craniului este variabila, in parte prin determinari genetice, pe de alta
parte prin modelajul din uter.
3.1.1.2 Suturile
In perioada neo-natala imediata, poate exista o boselura tranzitorie (3 - 4 zile) legata de
acomodarea craniului la calea de iesire in timpul nasterii, suturile lambdoida si sagitala sunt
palpabile. Apoi, marginile suturilor devin rectilinii, foarte putin mineralizate, uneori
invizibile. Marimea lor este variabila, deobicei supracentimetrica la nastere. Dupa 2 luni,
marginile devin nete si crenelate, de 3 mm, apoi 2 mm grosime dupa 1 an.
Suturile inconstante sau supranumerare pot simula fracturi :
- sutura parietala longitudinala si fisurile parietale, uni sau bilaterale, unice sau multiple. Ele
sunt perpendiculare pe sutura lambdoida si se indreapta spre inainte, lungimea lor este
variabila.
- sutura metopica frontala, verticala si mediana, dispare in 90 % din cazuri inainte de 3 ani.
- sutura mendosala intre partile membranoase si encondrale ale occipitalului persista cateva
saptamani.
- sincondroza occipitala, in jurul gaurii occipitale persista pana in jurul varstei de 3 ani
Oase supranumerare :
433
- oase wormiene : realizeaza un mozaic de mici oase incluse in sutura lambdoida, pot fi
idiopatice sau se intalnesc in unele afectiuni (trizomie 21, hipotiroidie, dizostoza cleido-
craniana...).
- os parietal supranumerar, unic sau fragmentat, situat la varful occipitalului.
3.1.1.3 Fontanelele
- Fontanela anterioara sau bregma este larga, situata la confluenta suturilor coronale, inter-
parietale si metopica, se inchide intre 13 si 18 luni.
- Fontanela posterioara sau lambda, triunghiulara, se situeaza la confluenta suturilor
lambdoda si interparietala, este mica si dispare spre 2 - 3 luni.
- Fontanelele laterale sunt mici :
anterioare, intre piciorul coronalei si parieto-temporala, se inchide spre 3 luni.
Posterioare, intre pieciorul lambdoidei si parieto-occipital, se inchide spre 2 ani.
3.1.1.4 Aspectul calotei
- slab mineralizat la nou nascut ,
- amprentele cerebriforme apar spre 3 ani, regulat repartizate, sunt maximale spre 7 ani,
diminueaza si se stabilizeaza spre 14 ani.
Amprentele vasculare apar intre 1 si 3 ani si predomina in regiunile parietale.
Granulatiile Pacchioni nu sunt vizibile decat dupa 10 ani.

3.1.2 Baza craniului
Raspunde la o crestere encondrala. Sincondrozele dispar spre varsta de 2 ani. Sincondroza
sfeno-ocipitala este mai vizibila (radiografie de profil), ea poate persista pana la 14 ani.
436
La nou nascut, absenta pneumatizarii da bazei craniului un aspect foarte dens in contrast cu
slaba mineralizare a calotei.
Sinusurile se dezvolta progresiv :
Celulele etmoidale, de la nastere ,
Celulele mastoidiene, din primele luni ,
sinusurile maxilare, dupa 18 luni ,
sinusul senoidal, dupa 3 ani ,
sinusurile frontale, dupa 6 - 7 ani.
Saua turcica este plata la nastere, se prelungeste spre inainte pana la gaura optica, realizand
un aspect in omega sau in J. Sincondroza inter-sfenoidala poate fi vizibila din primiul an.
Canalul cranio-faringian (persistenta unui traiecy al crestei Rathke) este prezent la 10 % din
nou nascuti, sub forma unei imagini canalare, cu orientare antero-inferioare, pornind de la
partiea cea mai joasa a seii.
3.1.2.1 Anomaliile de forma ale craniului
O anomalie de forma a craniului trebuie sa conduca la studiul suturilor.
- Absenta de anomalii de sutura inseamna :
variante morfologice,
deformarea plastica a prematurului sau a rahiticului,
amprente din uter.
- Disparitia unei sau a mai multe suturi sau craniostenoza
Cresterea se face pornind de la celelalte suturi, normal sau nu, in functie de sutura
afectata, uneori de o deformare inestetica, in practica, axul mare al craniului indica sutura
afectata.
Semnele radiologice directe de afectare a unei suturi :
Margini foarte nete, evidente printr-un lizereu dens, puncte de fuziune partiala pana la
disparitia totala.
Semne indirecte :
Deformarea cranio-faciala,
Dezvoltarea de impresiuni cerebriforme,
Deformarea bazei
3.1.2.2 Lacunele craniului
Ele sunt foarte rare la copii, diagnosticul etiologic poate fi orientat prin topografie,
aspectul (talie, limite), caracterul unic sau multiplu, contextul clinic si asocierea cu alte
leziuni.
Exemple :
- Lacune parietale para-mediane posterioare : foramen parietal cel mai frecvent simetrice.
- Lacune cu margini nete : granulom eozinofil.
3.1.3 Calcificari
- Normale :
nici una inainte de 1 an,
false dupa 3 ani,
epifize dupa 10 ani,
437
plexuri coroide spre 12 ani.
- Patologice :
infectie (toxoplasmoza, CMV),
tumorala (cranio-faringiom),
vascular (Sturge Weber),
facomatoza (scleroza tuberoasa Bourneville).
3.2 Coloana normala
Evolutia morfologica a vertebrelor - principalele aspecte radiografice- vertebrele nou
nascutului au o forma rectangulara sa ovalara.
- Densitatea osoasa este importanta.
- O banda radiotransparenta verticala, sau sincondroza separa corpul vertebral de arcul
posterior.
- Discurile intervertebrale sunt foarte inalte avand aproape inaltimea unui corp vertebral.
- Marginea anterioara este marcata de o ancosa arteriala
- Marginea posterioara este marcata de o ancosa venoasa mai putin profunda
- Fanta vasculara care reliefeaza aceste 2 ancose mai mult sau mai putin larga.
Aceste structuri corespund inter-protovertebrelor ( embriologie).
- Un aspect de os in os este obisnuit in prima luna.
- Se datoreaza unei densitati mai mari in centrul nucleului de osificare a corpului vertebral in
raport cu osificarea periferica.
438
La adolescent si, uneori, la adult, se poate observa :
- o fanta vasculara , sau fanta lui Hahn, perfect delimitata de o corticala neta,
- ancosele anterioare si posterioare.
.
La 6-7 ani : apar deformari anterioare in trepte, in scari, care corespund calcificarii inelelor
cartilaginoase.
Spre 12 ani : osificarea inelelor cartilaginoase care devien inele osoase.
Spre 14-18 ani, inelele fuzioneaza cu corpurile vertebrale.
Marimea canalului rahidian evolueaza in functie de varsta. Diferitele tabele de
referinta sau stabilit :
- pe incidenta de profil : pentru coloana cervicala ,
- pe incidenta de fata : pentru segmentele dorsale si lombare.
439
La nivel lombar, canalul se largeste progresiv de la L1 la L4.
Porriculoriori lo nivelul coloonei cervicole

- In perioada neonatala, arcul anterior al atlasului este frecvent invizibil, ne fiind inca
osificat.

- Se observa o linie clara, transparenta, horizontala : sincondroza care uneste corpul si baza
odontoidei. Ea dispare spre 3 ani.
Intre 2 si 3 ani apare un nucleu de osificare secundara care vor forma varful
odontoidei : este osciorul lui Bergman.
440
(acest oscior corespunde corpului proatlasului). El fuzioneaza cu corpul odontoidei spre
10-12 ani.
La copil, pozitia foarte inalta a arcului anterior si a varfului odontoidei trebuie
considerata normala pana la 7 ani.
ans.
Pseudo luxatia lui C2 fata de C3 :
Acest aspect este particular la copii pana la 7-8 ani. Este posibil un decalaj de 2 - 3 mm intre
C2 si C3.
441
Linia cervicala posterioara a lui Swischuk* permite diferentierea acestei pseudo luxatii de un
aspect patologic. Aceasta este linia care uneste corticalele anterioare ale arcurilor posterioare
dela C1 la C3.
Swischuk L.E. Emergency radiology of the acutely ill injured child. The
Williams and Wilkins company, Baltimore, 1979.
Normal, ea este fie tangenta corticala anterioara a arcului
posterior a lui C2... fie traverseaza aceasta corticala...
... sau trece la mai putin de l mm inainte.
In cazuri de luxatie patologica C2/C3, linia lui Swichuk intretaie arcul posterior a lui C2 in
spatele corticalei anterioare.
In caz de fractura de pedicol C2, linia Swichuk trece la mai mult de 2 mm inaintea
corticalei anterioare a arcului posterior C2.
La copii cu diastazis atlo-axoidian, trebuie considerat ca normal pana la 3 mm in
primii ani.
442
Porrile moi preverrebrole : trebuie masurate in inspir si in extensie.


* de la C1 la C4 : valoarea unei jumatati de corp vertebral. a b/2
* de la C4 la C7 : valoarea unui corp vertebral . a' b'
3.3 Sistemul nervos central
Creierul si maduva, inchise in structuri osoase, nu sunt accesibile examenului clinic
direct necesitand intotdeauna un examen instrumental.
- Ecografia se efectueaza la nou nascut si sugar.
- CT si I.R.M.- sunt extrem de performante, dar necesita o imobilitate totala si deci, la copil
sedarea.
3.3.1 Ecografia transfontanelara
443
Nu necesita sedare, este utilizabila in orice circumstanta, fara deplasarea sugarului,
atat timp cat fontanelele nu sunt inchise (9 luni). Calitatea examinarii scade pe masura ce
dimensiunile capului cresc si fontanelele se inchid.
3.3.1.1 Prin fontanela anterioara
Ecografia se conduca ca un examen clinic: trebuie efectuate un anumit numar de
imagini pe planuri incepand de la baza pe care examinatorul le completeaza in functie de
datele clinice si de aspectele constatate ecografic. Utilizana o sonda de 7,3 sau de 3 Mhz,
trebuie explorat: un plan sagital median trecand prin fisura inter-emisferica (girusul median),
corpul calos, ventricolul III, recesusuri si regiunea para-selara, trunchiul cerebral, apeduct si
ventriculul IV, vermis, citerna mare si regiunea occipitala.
Cupa sagitala mediana.

Un plan para-sagital oblic de fiecare parte, trecand prin partiea cea mai inalta a
emisferelor , ventricolii laterali, nucleul gris central cu, inainte si inapoi, capul nucleului
caudat, nucleul lenticular si talamusul flancand capsula interna, carrufurul ventricular si
plexul coroid, cornul temporal si ansamblul structurilor coroidiene si hipocampice.

Un plan sagital lateral de fiecare parte, care studiaza in mod particular, regiunea
insulara si vasele.
444
Un plan coronar anterior, trecand prin lobii frontali, coarnele frontale, regiunile
orbitare si fisura inter-emisferica anterioara.
Un plan coronar intermediar anterior care studiaza convexitatea cerebrala, coarnele
frontale, foramenul inter-ventricular Monro, ventricolul III si regiunea supra-selara cu
poligonul Willissi ramurile sale, vales silvianas, regiunile insulare si striatiunile.
.
Cupa coronara medie trecand prin gaurile Monro.
Un plan coronar intermediar mai posterior,care studiaza convexitatea, ventriculii,
corpul calos, ventricolul III, trunchiul cerebral si, lateral, citernele coroidiene si regiunile
insulare.
Un plan coronar posterior trecand prin ventriculi si plexurile coroide.
.
Cupa coronara posterioara - (V) vermis, (Pc) plexuri coroide, (cc) corp calos.
3.3.1.2 Ecogenitatea structurilor encefalice este relativ monotona :
- lichidele sunt anecogene,
- parenchimul cerebral are o ecogenitate variabila dupa textura si orientarea fibrelor si a
sangelui in raport cu sonda, vazut prin fontanela mare, trunchiul cerebral este foarte ecogen
in partiea sa anterioara (fibre transversale sau incrucisate) si putin ecogen in partiea sa
443
posterioara (fibre longitudinale). Substanta alba periventriculara este mai ecogena in cupele
coronare ca in cupele sagitale.
Toate modificarile texturii tisulare (sange, edem, necroza, tumora) apar sub forma
unei hiperecogenitati vizibile in doua planuri de cupe.
Studiul vaselor se poate face prin Doppler pulsatil care este performant pentru studiul
functional al circulatiei cerebrale. Prin fontanela antarioara, pot fi studiate: arterele cerebrale
anterioare inaintea genunchiului corpului calosx, artera carotida interna la iesirea din canalul
carotidian, trunchiul bazilar inaintea truncgiului cerebral si artera cerebrala medie in valea
silvianei. Se determina prin Doppler, velocitatea absoluta si indicele de rezistenta sau
indicele lui Pourcelot. La nou nascutul la termen, valoarea normala a acestui indice este de
0,70 la 0,03 , este mai ridicat la prematur.
3.3.2 Tomodensitometria (C.T.)
3.3.2.1 Tehnica :
- Poate fi efectuata in cupe axiale sau in cupe quasi coronare, pe extremitatea cefalica.
- La sugari, datorita absorbtiei foarte slabe de raze a craniului (fin si slab mineralizat) este
nevoie de un program de examinare incluzand parametrii de corectie.
3.3.2.2 Aspect normal :
- la nou nascut la termen :
Anatomia este putin diferita de anatomia clasica, numai partea anterioara a citernei
insulare este mai larga datorita nedezvoltarii oberculului frontal ,
Densitatea parenchimatoasa este mai mica datorita defectelor de mielinizare la
aceasta varsta si a gradului mare de hidratare a parenchimului. Masuratorile de densitate
trebuie sa fie comparative si nu absolute, etalonarea aparatului se face pentru capul "adult".
- la prematur :
Anatomia cerebrala depinde de gradul de maturatie: la 28-saptamani de viata fetala,
cavitatile ventriculare sunt relativ mai largi ca la fatul la termen , cavumul septumului
persista pana dupa nastere.
Avand in vedere hipodensitatea cerebrala (90 % apa fata de 73% la adult), structurile
durale si sinusul venos dural apar relativ hiperdense.
Daca volumul cerebral este in jur de 330 ml la nastere (la termen), aproape ca atinge
volumul sau definitiv la 4 ani (inchiderea suturilor). C T-ul este foarte util pentru explorarea
etajului supra-tentorial (calcificari, leziuni hemoragice) si, cu tehnica adecvata, pentru studiul
bazei, este insa o examinarea nerelevanta pentru explorarea trunchiului cerebral si a fosei
posterioare, pentru studiul canalului rahidian, in general nativ
3.3.3 I.R.M.
Aceasta tehnica este superioara, pentru studiul sistemului nervos central, C.T.-ului.
Sensibilitatea sa permite studiul morfologic cerebral si medular, analiza diverselor
compartimente de substanta gri (cortex, nucleii profunzi). Accesul la toate planurile de cupe
permite un studiu anatomic mai completeca prin C.T.
- Este posibila aprecierea mielinizarii de la nastere pana la terminarea ei spre varsta de 18
luni, ca si anomaliile ei.
Mielinizarea corticala este aparenta la nou nascut in regiunile hipocampice, occipitale
si rolandice. De aici, ea se extinde ca o pata de ulei pentru a se completa in cateva saptamani.
446
Mielinizarea substantei albe se face fascicol cu fascicol:
- trunchiul cerebral de la nastere,
- fibrele optice si capsula interna intre 2 si 4 luni,
- corpul calos spre 8 - 10 luni,
- procesul se deruleaza de la maduva spre emisfere iar aici din spate in fata pana spre 13 18
luni.
- Studiul structurilor liniei mediane este fundamental in I.R.M. : corpul calos, regiunea hipo-
talamo-hipofizar, regiunea pineala, fosa posterioara si trunchiul cerebral.
- Maduva este perfect analizabila de la gaura occipitala pana la terminatie - L1.
Celelalte examinari neuroradiologice tind sa dispara :
- angiografia ramane necesara doar intr-o parte de patologie vasculara,
- mielo C.T. este util in contraindicatiile si limitele I.R.M. la nivel medulo-rahidian(scolioza).

EFECTUL DOPPLER
Efectul Doppler este decalajul dintre frecven(a undei emise i a undei recep(ionate atunci
cnd emi(torul i receptorul sunt n micare una fa( de cealalt, apare, de asemenea atunci
cnd unda este reflectat pe un obiect n micare n raport cu emi(torul sau cu receptorul.
Acest efect a fost descris de Christian Doppler n 1842 n articolul ber Jos jorbiqe Liclr
Jer Doppelsrerne unJ einiqe onJere Gesrirne Jes Himmels, confirmat pe sunete de
cercettorii Christoph Hendrik i Diederik Buys Ballot (care au folosit muzicieni ce captau o
anumita not muzicala pe care o ndreptau spre un tren de pe linia Utrecht-Amsterdam)
Fenomenul a fost studiat i de Hippolyte Fizeau pe unde electromagnetice n 1848.
Fenomenul este cunoscut sub numele de efect Doppler.
Astfel se explc de ce inl(imea sunetului unui tren, a sirenei unei ambulan(e este diferit
dupa cum vehicolul se apropie de receptor ( sunetul este mai acut ) sau se ndeprteaz
( sunetul devine grav). Acest efet este utilizat pentru a msura viteza cu cinemometru i
radarele i desigur pentru examenele medicale (mai ales ecografice n obstetric i n
cardiologie). La fel se explic fenomenul de decalaj spre rou (reJ slijr) n astronomie.
Explica(ia empiric
O persoan este la marginea unei ape, pe marginea unui ru. La picioarele lui ajung valuri din
10 in 10 sec. Persoana merge n ru cu direc(ia spre larg: ea va ntlni valurile, acestea
atinndu-l cu o frecven( mai mare (de exemplu la fiecare 8 secunde, apoi la fiecare 3
secunde). Persoana se ntoarce cu directia spre mal, valurile l vor atinge cu o frecven( mai
mic, de exemplu la fiecare 12 apoi 14 secunde.
Este de subliniat c frecven(a valurilor nu depinde de micarea persoanei n raport cu apa (ea
este independent de prezen(a sau nu a unui curent), ci de micarea persoanei n raport cu
emi(torul de valuri (un anume loc din larg sau curentul care se opune vntului).
447
n mod analog, ne putem imagina o surs mobil de valuri , de exemplu un sufltor de aer a
crui jet de aer genereaz valuri cu o frecven( regulat. Dac sufltorul se deplaseaz ntr-o
direc(ie , atunci valurile sunt mai frecvente spre naintea micrii i mai rare spre spatele
micrii, pe un lac nchis, valurile vor lovi barca cu frecven(e diferite.
Explica(ia fizic
S presupunem c emi(torul i receptorul se deplaseaz pe o dreapt munie d'un rfrentiel
galilen. Sunt 3 referen(iale de luat n considera(ie:
(1) Referen(ialul mediului n care se propag unda (de exemplu atmosfera pentru o
und sonor). Vom nota v viteza undei n acest referen(ial.
(2) Referen(ialul legat de emi(tor (surca) : vom nota vs viteza algebric a emi(torului
(surcei) n raport cu referen(ialul (1).
(3) Referen(ial legat de receptor : vom nota vr viteza receptorului n raport cu
referen(ialul (1).
Dac )0 este frecven(a undei n referen(ialul sursei, atunci receptorul va recep(iona o und de
frecven( )o (frecven( aparent)
ntradevr, presupunnd c surca emite bipuri lo o frecven( )0 i c micarea relativ ntre
emi(tor i receptor se fasse selon la droite les joignant. Dac se emite un al 2-le bip , primul
bip a parcurs deja o distan(
J0 vT0
n referen(ialul (1), cu T0 1/)0. Sursa este n deplasare de vsT0 n timpul T0, distan(a ce
separ cele 2 bipuri este
J1 (v - vs)T0.
Calculm timpul To separnd recep(ia celor 2 bipuri de ctre receptor. Acesta va recep(iona
primul bip. n timpul To, acesta a parcurs distan(a vrTo n momentul n care s-a recep(ionat
al 2-lea bip. Acest al 2-lea bip va parcurge distan(a
J2 J1 vrTo vTo,
care va da deci:
448
Dac numai sursa este mobil n raport cu referen(ialul (vr 0), vom avea :
iar dac numai receptorul este mobil n raport cu referen(ialul (vs 0), vom avea :
Se observ c cele dou situa(ii nu sunt simetrice : astfel dac receptorul fuit emi(torul
cu o vitez superioar lui v, el nu va recep(iona niciodat unda, pe cnd dac emi(torul fuit
un receptor imobil, acesta din urm va recepta ntotdeauna o und. Nu se poate inversa rolul
eme(torului i a receptorului. n acest caz clasic , este o disimetrie n decalajul frecven(ial
numai dac emi(torul sau receptorul sunt n micare ( frecven(ele se percep diferit n termeni
de ordin secundar pentru aceeai frecven( de emisie) . Aceast dissimetrie este datorat
prezen(ei mediului n care se propag undele, ea este justificat pentru undele sonore. Pentru
undele electromagnetice, propagarea putndu-se face n vide, aceast dissimetrie este
nefondat. Efectul Doppler Fizeau nu este dect un efect de schimbare a referen(ialului,
trebuie luat n considerare n acest caz eme(torul i receptorul la viteza -v/2 i v/2, ceea ce
d acelai decalaj frecven(ial cu emi(torul sau receptorul n micare, viteza radial relativ
d scimbarea frecven(ei. Simetria este restabilit n teoria relativ(ii Galilean.
n concluzie, trebuie s se fac distinc(ia ntre propagarea undelor sonore de cele
electromagnetice, aceasta prin prezen(a midiului sau a vidului n care se face propagarea.
Dac emi(torul i receptorul sunt imobile ntr-un referen(ial iar unde se reflect pe un obiect
n micare, atunci totul se petrece ca i cnd receptorul ar fi n locul obiectului n micare.
De notat, de asemenea c n caul undelor electromagnetice, viteza undei este c care depinde
de natura mediului (si, de asemenea, de indicele su de refrac(ie), dar nu de referen(ial
Efetul Doppler-Fizeau relativist
n relativite, nu exist mai mult de dou referen(iale, cele ale a doi observatori n referen(iale
diferite, care observ propagarea unei unde electro-magnetice. Primul observ o unde de
pulsa(ie e, al doilea observ aceeai und cu o pulsa(ie e', viteza relativ a celor doi
observatori este v. Trebuie corelate e' la e i v. n fine trebuie compate relativitatea
restreinte cu relativitatea galilean, noi putnd presupune c unde este emis de primul
observator i recep(ionat de cel de-al doilea.
449
Fie un fascicol luminos emis n referen(ialul R caracterizat printr-o pulsa(ie e i un
vector de und . Acest fascicol se propag n direc(ia dat de vectorul de und i
.
n referen(ialul R', n transla(ia rectilinie uniform n raport cu primul referen(ial n
direc(ia x, cu viteza v, acelai fascicol este caracterizat de o pulsa(ie e' i de un vector de
unde . Acest fascicol se propag n direc(ia dat de un vector de unde i .
Se tie c:
Transformrile lui Lorentz ntre patru vectori (|
0
,|
1
,|
2
,|
3
) referen(ialului R i un patru vector
(|'
0
,|'
1
,|'
2
,|'
3
) al referen(ialui R' sunt :
cu et 0.
Lund o unde care se propag n planul Oxy (sau O'x'y'), cei doi quadrivectori sunt aici :
et
Transformrile lui Lorentz trebuie s (in cont de (1) (2) (3) :
Vom ob(ine rela(iile transformnd unghiurile :
430
Rela(ia inversat transformand cos d : . Aceste rela(ii intervin n
fenomenul de abera(ie a luminii (unghiul de propagare a luminii nu este aceeai n dou
referen(iale).
Vom ob(ine, insernd n (4) i diviznd cur 2n, frecven(eles :
unde j0 este frecven(a n referen(ialul R iar jo frecven(a n referen(ialul R'.
Dac R' este la dreapta lui R, observatorul se deprteaya de surs i va avea 0 0,
decalaj spre rou (jo j0) :
sau .
Aceast formul a lui jo este uor diferit de formula dat de efectul Doppler-Fizeau galilean,
care d , dar identic cu
ordinul secundar din . Se observ c cele 2 referen(iale joac roluri simetrice, n relativitatea
galilean pentru undele electromagnetice, i invers n cazul undelor sonore de exemplu.
Dac R' este la stnga R, observatorul se apropie de surs, i are un decalaj spre
albastru (jo > j0) :
sau
Aplica(ii ]
n medecin
n 1938, dopplerul continuu (care este un cristal emi(tor i receptor n continuu de
ultrasunete) permite studiul circula(iei sanguine n vase (Ruslmer). Primul doppler pulsatil
(emisie discontinu de ultrasuneze i fereastr de ascultare temporal fixat care permite
analizarea vitezei sangelui la o profunzime definit) a fost introdus de Baker n 1970.
431
Dopplerul, asociat sau nu cu un examen ecografic, permite analiza vitezei sngelui.
Se poate, de asemenea cuantifica debitul, scurgerea sau turbulenta.
n cardiologie, se poate analiza la vitesse n miocard cu ajutorul dopplerului tisular,
este imagistica doppler al (esuturilor, sau TDI (rissulor Jopplor imoqinq)
n metrologie
Efetul doppler este utilizat de vibrometrul laser pentru a msura vibra(iile n
mecanic. Este utilizat, de asemenea pentru anemometrele laser (LDV) pentru msurarea
vitezelor de micare a fluidelor.
Circula(ia rutie r
Effetul doppler permite poli(itilor din trafic s determine viteza unui ipotetic
contrevenient. Pentru aceasta, ei utilizeaz un radar a crui frecven( este cunoscut iar
msurarea frecven(ei echo d viteza contrevenientului. Tehnologia modern permite astzi
prezen(a de radare automatice.
La ce servete ?
Dopplerul studiaz debitul sngelui n artere i vene dnd astfel informa(ii despre
condi(iile de curgere i de buna iriga(ie a organelor. Asociat cu ecografia, ne d informa(ii i
despre forma vaselor. Acest examen poate fi utilizat pe vasele membrelor, gtului,
abdomenului, etc. Studiaz perturba(iile fluxului sanguin in obstacole sau spasme vasculare.
Putem vizualiza un tromb ntr-o ven, o reducere a calibrului unei artere prin plci de aterom
de exemplu.
Ce este dopplerul ?
Dopplerul utilizeaz ultrasunetele i nu razele x. Func(ioneaz pe aceleai baze ca
ecografia, cu care se asociaz frecvent. Principiul const n studiul scurgerii sngelui n vase.
O sond n form de stilou emi(toare de ultra-sunete este aplicat pe regiunea de examinat.
Unda dr ultra-sunete se propag n tesuturi i este retrimis sub forma unui echou de
diferitele organe pe care le ntlnete. Acest semnal este analizat i transformat ntr-un sunet,
o curb sau o culoare reflectnd vitezele de circula(ie a sngelui. Sistemul doppler este cel
mai frecvent integrat n ecograf. Are patru elemente principale :
Sonde care emite ultra-sunete i reculege semnalul dup trecerea lui prin (esuturi. Ea
este legat de aparat printr-un cablu.
Ecranul video pe care sunt vizionate imaginile.
Sistemul informatic.
Panoul de comand compus din multe taste care au diferite func(ii.
Exist trei tipuri diferite de doppler :
432
Dopplerul continuu care materializeaz viteza fluxului sanguin printr-un sunet
analizabil de urechia radiologului n timpul examinrii.
Dopplerul pulsatil care materializeaz viteza printr-un grafic.
Dopplerul ecotomografic d rela(ii despre morfologia vaselor, nu ofer nregistrare
sonor sau grafic, dar d o imagine : ultrasunetele sunt reflectate des diferitele
(esuturi pe care le ntlnesc, echourile astfel ntoarse sunt transformate n puncte
luminoase deci imaginea este propor(ional cu energia reflectat, aceast tehnic este
foarte interesant, cci ea permite detectarrea leziunilor minime ale arterelor i a
venelor.
Dopplerul color care se asociaz cu echografia pentru a da o imagine a vasului n
culori albastru sau rou n func(ie de sensul circula(iei sanguine.
Cum se desfoar examinarea ?
Un medic specialist n radiologie care pratic acest examen.
Pacientul se va aeza n decubit dorsal cu modificrile de pozi(ie corespunztoare
vasului de urmrit
Se aplic gelul pe pielea pacientului, ceea ce permite o bun transmisie a ultra-
sunetelor. Sonda va fi deplasat de-a lungul vaselor de explorat. Radiologul va cere
schimbarea pozi(iei, blocarea respira(iei etc.
Examinarea dureaz 10 - 20 minute. Este un examen rapid !
Este un examen total nedureros.
Nu necesit o pregtire prealabil
Nu are contraindica(ii. Ultrasunetele nu sunt periculoase.
Ecocardiografia Doppler cardiac
1- OBIECTIVE PEDAGOGICE
Obiective pedagogice Nivel
Semiologie Certificat Internat
Cunoterea principiilor deeco-doppler i a structurilor
analizate

Cunoterea indicatiilor acestui examen n diagnostic i n
urmrirea unei cardiopatii

2- CE TREBUIE $TIUT
Ecocardiografia doppler este pentru cardiologul pratician un ajutor remarcabil n evaluarea
cardiopatiilor i n afec(iunile de urgen(.
3- BAZELE FIZICE
433
Ecocardiografia utilizeaz propriet(ile fizice ale ultrasunetelor, sunete de nalt
frecven(, care depesc posibilitatea de percep(ie a urechii umane (frecven(ele utilizate n
ecocardiografie sunt de ordinul a milioanelor de cicluri pe secund sau megahertz :de la 2 la
7 MHz). Aceste ultrasunete sunt emise de cristale cu propriet(i piezo-electrice adic sunt
capabile de a se deforma i de a emite unde sonore sub ac(iunea unui cmp electric, altfel
spus acest cristal este capabil s modifice un cmp electric sub impactul undelor sonore.
Atunci cnd unda ultrasonic trece dintr-un mediu n altul, ea sufer o reflexie i o refrac(ie,
ecografia const n studiul fenomenului de reflexie.
Fenomenul doppler (pulsatil, continuu, color sau power), a adus dimensiunea
hemodinamic care lipsea ecocardiografiei capabil de a defini structurile anatomice. Cu
aceast tehnic, devine posibil detectarea fluxurilor anormale n cavit(ile cardiace,
msurarea vitezelor i deducerea de aici a gradientelor de presiune de-o parte i de alta a
orificiilor. Se definete ca efect doppler modificarea frecven(ei sunetului, cauzat de
deplasarea sursei sau a receptorului. n explorarea cardiac i vascular, hematiile constitue
reflectorul i antreneaz prin deplasarea lor schimbarea frecven(ei ultrasunetelor emise : din
" alunecarea frecven(ei " von putea deduce velocitatea hematiilor, adic velocitatea fluxului
sanguin pe care l explorm.
Ecodopplerul (pulsatil continu color) se practic i pe cale endo-esofagan, calitatea
imaginilor ob(inute fac din aceasta un examen capital, complementar ecografiei trans-
toracice: pacientul este a jeun, sedat, contra-indica(iile sunt patologia esofagian, antecedente
de radioterapie mediastinal sau esofagian.
4- STRUCTURILE ANATOMICE $I FUNC[IONALE STUDIATE
- Modul bidimensional permite observarea cordului n planuri de cupe determinate. De
exemplu:
Ea permite buna explorare a mitralei, aortei initiale, a unei bune pr(i a ventricolului
sng (mais pas la pointe), a septului interventricular, a urechiuei stngi, a pericardului
(revrsat).
Eviden(iaz simultan cele dou urechiue i cele dou ventricole, septul
interventricular i interatrial, mitrala i tricuspida.
- Modul bidimensional i modul TM (temps mouvement) permite aprecierea morfologiei i
functiei cardiace: mrimea cavit(ilor, grosimea pere(ilor, contrac(ia pere(ilor, msurarea
diametrelor telediastolice (DTD) i telesistolice (DTS) da unde se pot deduce indicii de
fonc(ionare ventriculari stngi (frac(ia de ejec(ie, frac(ia de raccourcissement, DTD - DTS )
DTD
- Interpretarea dopplerului furnizeaz informa(ii in ceea ce privesc:
cronologia unui eveniment n raport cu un ECG sincron,
direc(ia unui flux,
434
natura sa: laminar sau turbulent,
efet doppler maximal sau velocitate maximal ceea ce permite deduicerea
gradientelor, a presiunilor i a debitelor.
- Limitele ecodopplerului sunt date de:
pacient (ecogenicitate redus prin deformri toracice, pacien(i n vrst, BPCO,
condi(ii precare de examinare, n reanimare de exemplu),
ecograf,
operator, mai mult sau mai pu(in experimentat, presat, concluzii abuzive ale unui
examen semi-cantitativ a crui precizie i reproductibilitate sunt relative.
S- INDICATII SI REZULTATE
Panorama indica(iilor este foarte vast i n ea se regsete toat patologia cardiac
Ecocardiografia trebuie integrat n examenul cardiologic complet, ea nu poate avea valoare
n afara examenului clinic.
S.1 Atunci cnd examenul clinic este normal
Ecocardiografia nu trebuie s fie sistematic cu scopul de a elucida un simptom. O
dispnee, o durere toracic, o lipotimie fr nici un criteriu evocator pentru o cardiopatie nu
constite o indica(ie de ecocardiografie.
- Un examen bine condus pentru un suflu sistolic izolat la un pacient tnr, care dispare n
ortostatism permite afirma(ia de anorganicitate i nu este necesar o ecocardiografie.
- Cutarea unui prolaps mitral nu rezov neaprat problema etiologiei unei dureri toracice
atipice.
- Ecocardiografia normal nu exclude diagnosticul de pericardit acut, invers, metod
foarte sensibil, ecocardiografia poate suspecta prezen(a unei lame de epanchament i s
orienteze spre un diagnostic eronat.
S.2 Exist i circumstan(e precise cnd ecocardiografia se justific ntr-o cardiopatie ne
evident prin examen clinic
- n fibrila(ia atrial putem descoperi o patologie valvular sau miocardic mut.
- n embolia cerebral sau sistemic fr o cauz evident este indica(ie pentru
ecocardiografia transtoracic sau trans-esofagian cu scopul de a cuta o cauz curabil ca o
tumor de urechiu stng.
- Febra de lung durat fr o cauz evident poate fi legat de o endocardit infec(ioas
astfel c ecocardiografia va cuta vegeta(ii. A nu se uita c msurarea vitezei de sedimentare
i hemocultura sunt la fel de importante ca i ecocardiografia.
433
S.3 Atunci cnd diagnosticul cardiopatiei este deja stabilit
Ecocardiografia doppler permite precizarea severit(ii bolii, urmrirea patologiei i
precizarea indica(iilor terapeutice, n particular, chirurgicale.
- Aprecierea dimensiunilor si a indicilor de func(ionare a ventricolului stng este primordial,
ea folosete toate tehnicile, ecocardiografia TM, bidimensional i dopplerul. Ea permite
diagnosticul i supravegherea miocardiopatiilor, aprecierea modificrilor produse de
hipertensiunea arterial, aprecierea extensiei unei necroze miocardice i func(ia ventricular
stng global n cardiopatiile ischemice, n fine supravegherea valvulopatiilor.
- Aprecierea dimensiunilor ventricolului drept, prin doppler, a velocit(ilor fluxului
tricuspidian i pulmonar permite descifrarea presiunilor pulmonare: este vorba despre
importan(a mare care se d, n supravegherea cardiopatiilor stangi a cror decompensare
antreneaz o cretere a presiunilor pulmonare , dac presiunile pulmonarelor sunt mari n
mod izolat ( singular ), ele corespund, cel mai frecvent, afectrii drepte prontr-o leziune
pulmonar.
- Bilan(ul complet al unei valvulopatii se poate face prin ecodoppler, i, de multe ori nu mai
este necesar cateterismul. Analiza ecourilor cardiace permite precizarea etiologiei stenozelor
i a insuficien(elor valvulare. Dopplerul permite msurarea gradien(ilor de presiune n
stenoze, evaluarea importan(ei regurgita(iilor, ansamblul acestor date asociat cu aprecierea
asupra functiei ventriculare, cu msurarea presiunilor pulmonare, permite o supraveghere
foarte precis a valvulopatiilor pn la indicatia operatorie. n fine, atunci cnd este
momentul terapeutic , analiza fin a mecanismului leziunilor fcut prin ecocardiografie va
nclina balan(a spre nlocuirea valvei, spre repararea ei sau spre un cateterism interventional.
S.4 Aportul ecodoppler-ului cardic in diagnosticului urgentelor in cardiologie
- tabloul dispneei acute sau de deficienta circulatorie cu cardiomegalie va fi ivestigat prin
ecocardiografie trans-toracica care ne va orienta spre un epansament pericardic cu
tamponada, o insuficienta ventriculara stanga sau o dilatatie accentuata a cavitatilor drepte
dupa cum putem aprecia tabloul de cord pulmonar acut (embolie pulmonara).
- In fata unei dureri toracice sau intr-un context evocator, ecografia trans-toracica si mai ales
trans-esofagiana permite, la patul bolnavului de cele mai multe ori, precizarea diagnosticului
de disectie de aorta.
- Necroza miocardica in faza acuta beneficiaza de ecocardiografie transtoracica care permite
o analiza a cineticii segmentare a ventriculului stang , aceasta permite adaptarea terapeuticii
pe termen scurt si mediu si stabilirea pronosticului. Ecodoppler-ul trans-toracic si trans-
esofagian permit depistarea complicatiilor infarctului de miocard.
- Supravegherea protezelor valvulare este de apanajul ecodoppler-ului trans-toracic, calea
trans esofagiana este indispensabila cand sunt sustectate si alte anomalii si, in mod particular,
atunci cand o disfunctie de proteza se manifesta in mod acut.
436
6- Costuri
Ecodoppler trans-toracic : E 30
Ecodoppler trans-esofagian : E 63
7- CE TREBUIE RETINUT
Ecodoppler-ul trans-toracic este un examen non invasiv, fara contra indicatii , dar cu
limite legate de ecogenitatea pacientului si de experienta operatorului. Interpretarea
imaginilor este indisociabila de datele examenului clinic a cardiologului. Ecocardiografia
trebuie sa fie ntegrata intr-un examen cardiologic complet , ea nu poate fi rentabila in afara
acestei conditii. Ecografia trans-esofagiana este o tehnica semi-invaziva deci indicatiile
trebuie sa fie filtrate.
Ecocardiografia doppler permite :
depistarea unei cardiopatii non evidente ca de exemplu in fibrilatia atriala, accident
embolic , febra de lunga durata ,
supravegherea unei cardiopatii cunoscute (severitate adaptarea tratamentului
medical, indicatie chirurgicala) ,
gireaza urgentele in cardiologie.
Eco-doppler de vase
P Chirossel
OBIECTIVE PEDAGOGICE
Obiective Nivele
Semiologie Certificat Internat
Sa stie sa prescrie o explorare eco-velocimetrie de vase
Sa stie sa integreze rezultatele eco-doppler-ului intr-o
schema diagnostica sau terapeutica

CE TREBUIE SA SE STIE
1- DEFINITIE
aplicarea pe vasele periferice a tehnicilor ultrasonice furnizeaza doua tipuri de informatii :
- informatii morfologice : prin ecografie si eco-doppler color,
- informatii hemodinamice : prin Doppler-ul continuu, pulsatil, color.
437
1.1 Sunt disponibile
1.1.1 Ecografia
Furnizeaza o imagine anatomica bidimensionala a structurilor vasculare pe un ecran video.
1.1.2 Doppler continuu
Utilizeaza decalajul de frecventa a fluxului care vine sau pleaca de la o sonda creion pentru a
creia un semnal audio si osciloscopic proportional cu vitezele elementelor figurate ale
sangelui. Furnizeaza informatia hemodinamica de baza.
Principiul Doppler applicat la masurarea vitezei sangelui.
Fe frecventa de emisie
Fr frecventa de receptie
(Fe-Fr) F variatia de frecventa observata V viteza hematiilor
C viteza ultrasunetelor in tesuturi
q unghiul sonda/artera
1.1.3 Analiza spectrala
Analizeaza informatia hemodinamica descompunand o prin transformarile lui Fourier
semnalul Doppler in comentele sale elementare.
438
1.1.4 Doppler-ul color
Realizeaza o cartografie color a fluxului, determinand pe imaginea ecografica existenta un
semnal Doppler, sensul fluxului si 'importanta relativa a vitezelor astfel detectate. Furnizeaza
informatii si morfologice si hemodinamice, dar, inainte de toate diferentiaza vasele de alte
structuri vizibile ultrasonic.
Operatorul utilizeza rand pe rand toate metodele pentru a ajunge la diagnostic. Utilizarea de
masini sofisticate (Doppler color), nu permite in nici un caz la renuntarea altor mijloace de
diagnostic.
2- INDICATII, CONTRA-INDICATII
2.1 Trunchiuri supra aortice
AIT, accidentele vasculare constituie bilantul extensiei bolii ateromatozei. Eco-Doppler-ul
depisteaza ocluziile carotidiene, stenozele furnizand o evaluare morfologica (procentajul
stenozei), si hemodinamice (acceleratii, turbulente).
Doppler pulsatil, carotida comuna
Artera (in rosu) si vena (in albastru) vertebrala normale vizualizate in inter-transversara .
Doppler color.
439
Placa de aterom calcificat pe carotida comuna distala.
Ecografie mode B.
Stenoze seriate si ulcerate pe carotida interna.
Doppler color.
460
Stenoze seriate pe carotida interna
Doppler pulsatil (pic sistolic 230 cm/s).
Stenoza pe carotida interna.
461
Arteriografie tridimensionala carotidiana.
Bifurcatia carotidiana in Power doppler.
462
Stenoza carotidei externe stangi
2.2 Aorta si arterele membrelor inferioare
Pentru detectia anevrismelor, a cauzei claudicatiei intermitente, ischemia acuta. Eco-
Doppler-ul permite localizarea leziunilor, de a le evala consecintele functionale si de a
asigura, de o maniera ideala, supravegherea pacientilor.

Semnal doppler arteriel normal la nivelul unui membru inferior.
463
1. Partea initiala a semnalului (ascendenta): rapida
2. Ansamblul semnalului sistolic: scurt
3. corespunde unui semnal de reflux putin amplu si scurt
3'. Si, uneori unui semnal de "rebond".
4. Un timp mort sau non-pulsatil care il separa de sistola urmatoare
Ocluzia arterei iliace primitive drepte si stenoza arterei iliace primitive stangi
Arteriografie.
Colaterale bogate (hipertrofie de artere lombare). Reinjectarea portiunii distale a arterei iliace
primitive drepte in amonte de bifurcata iliacei.
Anevrism de aorta abdominala sub renale intinsa la arterele iliace primitive.
Arteriografie.
464
Voluminos anevrism de aorta abdominala sub renale cu important tromb mural si fine
calcificari periferice anterioare.
Scanner de aorta abdominala.
Cupe axiale cu injectare i.v. de produs de contrast iodat. Lumenul arterial rezidual este
excentric.
463
2.3 Arterele membrelor superioare
Ischemia, sindromul defileului toraco-brahial.
2.4 Venele membrelor superioare si inferioare
Diagnosticul de tromboza venoasa profunda sau superficiala. In diagnosticul positiv
de tromboza, eco-Doppler-ul permite supraveghierea evolutiei bolii sub tratament,
adaptarea terapeuticii, evalarea eventualelor sechele la distanta.
Bilanul varicelor: datorita modului hemodinamic de explorare, eco-Doppler- ul pune
singur diagnosticul de boala valvulara, precizeza topografia (ceea ce conditioneaza
terapie ), evalueaza rezultatele tratamentului prescris, si realizeza supravegherea.
2.S Arterele profunde ale abdomenului : detectia stenozelor
artera celiaca in cadrul ischemiilor mezenterice,
arterele renale : bilantul HTA suspecte de a fi de origine reno-vasculara. eco-Doppler
tinde sa devena examenul morfologic de prima intentie la aceasta indicatie.
2.6 Indicatii particulare
debimetria fistulelor de hemodializa,
doppler portal in HTP,
doppler tisular (studiul tumorilor),
doppler trans-cranian.
Nu exista contra indicatii.
3- CONDITII DE REALIZARE ~ SI DURATA SI DURATA EXAMINARII
Examinarea dureaza intre 10 si 30 min. Se face fie in decubit fie in ortostatism (examen
venos), cel mai frecvent in decubit. Explorarea abdominala trebuie realizata cu pacientul a
jeun.
4- REZULTATE
Cu reputatia de examinare operator dependenta, rezultatele eco-Doppler-ului sunt in realitate
foarte reproductibile si fiabile. Rezultatele, limitele dintre normal si patologic sunt de cele
mai multe ori obiectul unui consens.
Aceasta tehnica tinde sa marginalizeze alte examinari (flebografia), sau sa reduca indicatia
altora (arteriografia membrelor inferioare a devenit un examen pre-terapeutic). Asociind
angiografia cu rezonanta magnetica, ecografia-Doppler permite frecvent o alternativa non-
invaziva performanta la explorarile arteriografice cu raze X (explorarea trunchiurilor supra
aortice, a arterelor renale.).
466
Cele mai multe strategii diagnostice vasculare fac appel la eco-Doppler ca examen de prima
intentie.
S- REDACTAREA REZULTATULUI
Rezultatul trebuie sa fie redactata de o maniera exploatabila :
trebuie sa stii sa limitezi increderea in rezultat in functie de eventualele dificultati
tehnice ,
in caz de dificultati majores, trebuie propusa o atitudine diagnostica alternativa.
In ceea ce privesc venele membrelor inferioare (30 % din numarul examinarilor), atitudinea
terapeutica depinde in intregime de rezultatul eco-Doppler-ului, ceea ce bliga si cliniceanul si
imagistul la cea mai mare rigoare.
Sensibilitatea eco-Doppler-ului comparat cu cea a flebografiei in diagnosticul trombozei
venoase profunde proximale se apropie de 100 %. Sensibilitatea examenului in etajul sub-
popliteal este discutabila, in crestere constanta datorita progreselor tehnice si cresterii
experientei praticienilor.
In ceea ce privesc arterele membrelor inferioare (20 % din numarul examinarilor), eco-
Doppler-ul este un examen de depistare, de supraveghere si de evaluare a beneficiilor
diferitelor scheme terapeutice.
6- COST
Ecografia vasculara : 120 lei
Doppler continu : 100 lei
Echo-Doppler : 200 lei
CE TREBUIE RETINUT
In fata toturor simptomelor, eventual de origine vasculara, dupa un examen clinic orientat ,
efectuarea unei explorari eco-doppler vascular este un demers indispensabil.


467 469
Problema clinica
Care este eficacitatea screeningului de depistare ecografica a anevrismului de aorta
abdominala in ceea ce privesc mortalitatea si calitatea vietii ?

Context
O ruptura de anevrism de aorta abdominala entreneaza o mortalitate foarte ridicata. Jumatate
din pacienti decedeaza inainte de a ajunge la spital iar mortalitatea intr-o interventie
chirurgicala de urgenta este de 30 - 70 %. Mortalitatea totala atinge deci 63 - 83 %. Ruptura
unui anevrism reprezinta 2,1 % din cauzele de deces la barbatii de peste de 63 de ani. O
ecografie este un examen facil, relativ usor de suportata si permite determinarea diametrului
aortei in 99 % din cazuri. In caz de dilatare, poate fi facuta o operatie selectiva. Mortalitatea
post-operatorie in primele 30 de zile este de 2 - 6 %. Astfel ca rezultatele diferitelor studii
publicate in acest domeniu ( depistare si interventie selectiva) nu permit o concluzie univoca.

Populatia studiata
In 4 centre Anglia , 70 493 barbati cu varsta intre 63 si 74 ani au fost recrutati din ian 1997
pana in mai 1999, de pe lista medicilor de familie. A fost exclusi cei cu : boli terminale,
probleme de sanatate severe si cei cu antecedente de chirurgie a unui anevrism de aorta. Dupa
excluderea a 2 693 barbati pentru alte probleme de sanatate sau nespecificat , 67 800
barbati au fost inclusi in acest studiu.

Protocolul studiului
Dupa randomizare, 33 839 barbati au fostinvitati la o masuratoare ecografica a diametrului
aortei abdominale. Grupul de control a fost constituit de alti 33 961 barbati. Un diametru
inferior de 3 cm nu a antrenat supravegherea, un diametru cuprins intre 3 si 4,4 cm a fost
rechemat pentru controale anuale, iar la un diametru superior lui 4,3 cm, controlul a fost
trimestrial. Interventia chirurgicala a fost avuta in vedere la un diametru superior lui 3,3 cm,
daca diametrul se marea cu aprox. 1 cm pe an, sau daca simptomele legate de anevrism
deveneau manifeste. Oficiul National de Statistica furniza cercetatorilor o copie dupa actul
de deces pentru toti subiectii decedati atat din grupul de depistaj cat si din grupul de control.
Un grup de lucru analizeaza toate aceste acte de deces si cauta mai ales informatiile in caz de
ruptura de anevrism de aorta abdominala ca si cauza de deces sau in caz de incertitudine de
diagnostic. O informatie complementara a fost furnizata de autopsi sau de datele medecilor
curanti.

Masurarea rezultatelor
Criteriul de judecata primara este mortalitatea provocata de un anevrism abdominal. Criteriile
de judecata secundara sunt: mortalitatea totala, frecventa rupturii, eficacitatea depistajului si se
retine, eventual, calitatea vietii. Calitatea vietii este evaluarea urmatoarelor 4 chestionare de
referinta: crizele de depresie spital de anxietate si depresie (HADS) , le short-jorm state
anxiety scale (Spieleberq state-trait anxiety scale) , le SF-36 et l'EuroQol EQ-5D. Diferenta
dintre cele doua grupe este exprimata in reducerea relativa a riscului (RRR) si odds (hazard)
ratio (HR).

Rezultate
Cei 33 839 oameni selectionati pentru programul ecografic, 27 147 (80 %) au participat la
470
screening. Un anevrism de aorta abdominala a fost diagnosticat la 1 333 dintre ei, dintre care
944 (71 %) cu un diametru cuprins intre 3,0 si 4,4 cm, 223 (17 %) intre 4,3 et 3,3 cm si 166
(12 %) mai mare decat 3,3 cm. Din grupul depistat, 63 decese inregistrate sau datorat
anevrismului (risc absolut de 0,19 %) 113 din grupul de control (risc absolut de 0,33 %).
Aceasta da un HR de 0,38 (IC la 93 % de 0,42 la 0,78, p 0,0002) si un RRR de 42 % (IC la
93 % de 22 la 38,p 0,0002). Aceste rezultate raman neschimbate dupa corectia de varsta si
centru de depistaj. O analiza limitata la barbatii depistati da un RRR de 33 % (IC la 93 % de
30 la 64). Nu exista o diferenta semnificativa intre mortalitatea totala observata intre cele
doua grupe : 2,91 decese la 1000 pacienti (IC la 93% de 2,82 la 3,00) in grupul de control si
2,83 (IC la 93% de 2,73 la 2,93) in grupul de screening. Numarul total de decese atribuite
unei ischemii coronariene este de 1098 in grupul de control si de 999 in grupul de screening (p
0,03). HR de rupturA non fatale A anevrismului este de 0,39 (IC 93% de 0,43 la 0,77, p
0,00006). In grupul de screening, s-au efectuat 322 de interventii selective si 27 interventii de
urgenta, respectiv, 92 si 34 in grupul de control. Mortalitatea in primele 30 zile post-operator
este de 6 % pentru interventiile selective si de 37 % pentru interventiile de urgenta. Nu exista
diferente semnificative de mortalite intre cele doua grupe. Nu au fost demontrate diferente
intre grupe in ceea ce privesc anxietatea si depresia, dar oamenii operati acorda un scor mai
ridicat starii lor de sanatate ca ceilalti.
Concluziile autorilor
Auteurii conclud ca stidiul lo aduce o proba fiabla in ceea ce priveste necesitatea de depistare
a anevrismului de aorta abdominala.

Cost
Acest studiu este finantat de UK Medical Research Council, Department of Health si
Wellcome Trust.

Conflict de interese
Nici un conflict nu este semnalat de autori.

DISCUTII

Cateva consideratii metodologice.
Autorii mentioneaza mortalitatea sub forma de mortalite totala si de mortalite atribuita ane-
vrismului. Determinarea mortalitatii totale (criteriu de judecata secundar) este relativ simpla.
Certificarea ca decesul este legat de anevrismul de aorta (criteriu primar) este un pic cam
dificil, nmarul de decese total fiind de 7 603. Autori utilizeaza, pentru determinarea cauzei
decesului, ceea ce este mentionat pe actul de deces. Chestiunea fiabilitatii acetei mentiuni
ramane deschisa. O informatie complementara asupra criteriilor utilizate pentru evaluarea
actelor de deces, ca cererea de informatii suplimentar de la medicii curanti, va fi utila.
Autopsia sistematica va fi un criteriu si mai bun, dar realizarea dificila avand in vedere
numarul ridicat de decese. Va fi, de exemplu, interesant de a se pratica un anumit numar de
autopsii pentru a avea un criteriu de comparatie pentru evaluarea actelor de deces.Structura
acestei cercetari antreneaza o supraestimare a numarului de decese legate de un anevrism de
aorta abdominala: atunci cind il cauti, este foarte rapid identificat. Pacientii care, dupa mdicul
curant, nu era in buna forma a fost exclus. Acest criteriu de excludere este subiectiva
ajungandu-se la concluzia ca nu este applicabil pentru rori pocienrii cuprinsi inrre 63 si 74
471
ani, ci numai pentru cei considerati in buna forma de medecul lor ! Din 33 839 barbati
invitati la screening, 6 692 nu au fost investigati: 3 630 nu au fost admisi iar 377 (8,6 %) nu au
putut fi inclusi in studiu din ratiuni medicale, pentru cauze de deces inainte de examinare sau
pentru ca ei prezentau un anevrism cunoscut deja. Din cei 27 147 investigati, 84 (0,3 %) nu ao
fost urmariti. Compararea mortalitatii legate de un anevrism, incidenta rupturii si a mortalitatii
totale intre pacientii depistati si cei invitati la depistare nu este oportuna, nici chiar la o analiza
secundara, avand in vedere necuprinderea acestui grup de pacienti.
Un gain convaincant ?
Acest studiu arata o diferenta semnificativa a mortalitatii legate de un anevrism de aorta
abdominala, dar diferenta observata la mortalitatea totale nu este semnificativa. Acest fapt este
foarte dificil de pus in evidenta. Unii autori, ca Lederle, estimeaza ca nu sunt ratiuni
suficiente pentru a se renunta la screening. Datorita screeningului, riscul anevrismului rupt
scade de la 3,3 la 1,9 la 1 000 pe o perioada de 4,1 ani. Pe aceasta perioada, trebuie deci
depistati 710 pacienti pentru a evita 1 deces (NNS, Number Needed to Screen). Costul unui an
de viata castigat (prevenind o ruptura de anevrism abdominal) este estimat la 40 000,00 C
(intre 21 430,00 si 208 730,00 C)
3
. O supraveghere mai lunga diminua costul pana la aprox. 11
430,00 C pentru un an de viata castigat. Reducerea mortalitatii legate de ischemia coronariana
este explicata de o posibila eruoare de clasificare a cauzei de deces (anevrism in loc de
ischemie coronariana). O alta posibilitate este o mai mica mortalitate la pacientii depistati atat
pentru ischemia coronariana cat si pentru anevrism abdominal, este oprirea fumatului la
pacientii depistati.Screeningul poate favoriza un stil de viata mai sanatos. Acest aspect nu a
fost explorat in studiul MASS.

Beneficii si inconveniente
Pericolul intr-un anevrism de aorta abdominala este ruptura cu o mortalitate consecutiva foarte
importanta. O chirurgie selectiva a anevrismului poate evita ruptura dar cu risc operator de
deces. Un anumit numar de oameni decedeaza ca urmare a operatiei. Ei putea, fara aceasta
interventie, muri dintr-o alta cauza inaintea unei eventuale rupturi de anevrism. Balanta intre
beneficiu si acest inconvenient este problema. Nu trebuie uitat ca o interventie selectiva poate
antrena decesul unei persoane in (relativa) buna stare, sau o degradare a vietii prin AVC, un
infarct de miocard, o colita ischemica sau o insuficienta renale. Riscul de deces intr-o operatie
preventiva poate influenta mult decizia medicului
3
. Alegerea sa va fi usoara daca scade
mortalitatea prin operatie selectiva. O diminuare a calitatii vietii va pune probleme mai mari.
In acest studiu, referirile asupra starii de sanatate sunt evaluate stric in grupul de persoane
operate in ansamblu. O evaluare particulara in grupul de persoane cu morbiditate diferita in
post-operator trebuie sa fie foarte interesanta.

Criterii de justificare a sceeningului
O depistare a anevrismului abdominal nu poate fi justificat decat daca ea raspunde la criteriile
lui Wilson et Jungner. Se justifica screeningul numai daca sunt indeplinite cateva criterii. Sa
existe o prevalenta de cel putin 3 % la pacientii de peste 30 ani si sa fie tratabila pintr-o
operatie selective. Evolutia naturala si pronosticul sunt cunoscute : deces brutal pentru 1 - 1,3
% din pacientii varsnici. Ecografia este un test diagnostic cu sensibilitate si specificitate
ridicate
1
, nediscriminatorie si cu buna acceptabilitate in ceea ce priveste pretul de catre patienti
In plus, un anevrism este identifiabil ecografic in stadiu latent. Mijloacele disponibils pentru
supravegherea screeningului nu sunt inca disponibile. Raportul cost/ beneficiu jinoncior cu o
472
cifra de 40 600,00 C (11 430,00 C pe termen lung) pe an de viata castigat este cert acceptabil.
Raportul cost/ beneficiu meJicol nu este la fel de usor de determinat, diferenta intre mortalitate
si morbiditate a unei operatiii preventive si mortalitatea legata de o ruptura brutala nu este inca
clar fixata. Absenta diminuarii mortalitatii totale ramane un argument in defavoarea
depistajului. Avand in vedere ca nu avem ansamblul de criterii necesare, depistarea nu este
actualmente recomandat. Pacientii care au un anevrism de 4,0 - 3,3 cm diametru vor fi
supravegheati ecografic si operati in caz de marire rapida a diametrului sau daca diametrul este
superior lui 3,3 cm.

Acest studiu arata o diminuare a mortalitatii legate de anevrismul de aorte abdominala

datorita screeningului la pacienti intre 65 si 74 ani considerati in buna stare de
sanatate de medecul lor generalist. O depistare sistematica a tuturor oamenilor din
aceasta categorie de varsta nu este insa recomandat. Aceasta concluzie nu este
valabila pentru femei, pentru ca la ele riscul de ruptura este mult mai mare.
Anevrismul de aorta abdominala este o patologie cardio-vasculara de risc major. Depistarea la
populatia generala este costisitoare si putin realista, dar pare rezonabila in populatia cu risc
cardiologic mare. Cum aorta abdominala este accesibila cu echipament ecocardiografic
standard, suntem tentati sa verificam aceasta ipoteza.
Alt studiu
Pocienri, meroJe: 301 pacienti (182 barbati, 119 femei, de varsta medie de 38,6 16,3 ani) care
au efectuat dupa consimtamant oral examenul aortei abdominale in continuarea unei
ecocardiografii transtoracice. Achizitia de imagini dinamice a fost realizata in plan sagital si
transversal cu o sonda anulara de 3,23 MHz, sonda cardiaca standard, in incidente para-
ombilicale drepte la patienti in decubit semi-lateral stang (ca pentru incidentele apicale
cardiace). Diametrul aortic a fost masurat cel putin in 2 locuri, la 3 cm si la 1,3 cm deasupra
bifurcatiei aortice. In cazuri particulare, o a 3-a masuratoare evalueaza diametrul aortic
maximal.
Rezulrore: dupa excluderea a 3 pacienti care au fost supusi la o cura chirurgicala pentru
anevrism de aorta abdominala, segmentul infra-renal al aortei abdominale, care este sediul
marii majoritati a anevrismelor de aorta abdominala, a fost vizualizat la 297 din 298 pacienti
restanti (99,7%). Bifurcatia aortica a fost vizualizata de o maniera satisfacatoare la 283 din
acesti pacienti (93,6%).
Diametrul mediu a segmentului infra-renal al aortei abdominale la 110 adulti prezentau alteratii
aterosclerotice cu diametru normal, de 1,33 0,28 cm. 44 pacienti, dintre care 43 au varsta de
>30 ani, prezinta o aorta abdominala dilatata de 2 cm (13%). 17 dintre ei au un anevrism cu
diametru de _3 cm (3,7%), din care 8 (47% din anevrisme) au fost supusi unei cure chirurgicale
elective sau unui tratament prin Stent dupa datele adunate prin acest studiu, fara mortalitate si
fara morbiditate notabila.
Concluzii : Anevrismul de aorta abdominala este frecventa la populatia ce are nevoie de o
ecocardiografie (3,7% din prrzentul colectiv). Vizualizarea segmentului infra-renal al aortei
abdominale in timpul acestui examen este fezabil in quasi totalitatea cazurilor (99,7%), ea nu
necesita decat un timp rezonabil de maxim 3 minute si nu genereaza nici un cost suplimentar.
Un astfel de examen al aortei abdominale efectuat la o populatie cu risc este esentiala reducerea
semnificativa a numarului de rupturi catastrofice de anevrisme de aorta abdominala care pot
473
beneficia la timp de cura chirurgicala a carui risc este astazi mic. Acest examen sistematic este,
in consecinta, recomandat la toti pacientii de >30 ani care efectueaza e ecocardiografie.

Criteriile lui Wilson & 3ungner (OMS, 1968)
6
1. 1. Pertinenta : boala de studiat trebuie sa faca parte din problemele importante de
sanatate.
2. 2. Tratabilitate : boala trebuie sa fie tratabila cu ajutorul unei metode terapeutice
general admisa.
3. 3. Disponibilitate de mijloace : mijloace disponibile pentru a pune diagnosticul
trebuie sa fie suficiente.
4. 4. Identificare : cercetarea este justificata daca boala este identificabila in stadiu
latent.
3. 3. Evolutia naturala a bolii studiate trebuie sa fie cunoscuta.
6. 6. Cine este bolnav ? Trebuie sa existe un consens asupra criteriiloe de boala.
7. 7. Metode de detectie : trebuie sa existe o buna metoda de diagnostic
8. 8. Acceptabilitate : metoda de diagnostic trebuie sa fie acceptabila pentru
populatie.
9. 9. Cost-beneficiu : costurile trebuie sa fie proportionale cu beneficiile.
10. 10. Continuitate : procesul de detectare trebuie sa fie continuu.

Biblioqrojie
1. 1. Lederle F. Ultrasonographic screening for abdominal aortic
aneurysms. Ann Inrern MeJ 2003 , 139 : 316-22.
2. 2. Black WC, Haggstrom DA, Welch HG. Response : All-cause mortality
in randomized trials of cancer srceening. J Norl Concer Insr 2002 , 94 : 863-6.
3. 3. Multicentre Aneurysm Screening Study Group. Multicentre aneurysm
screening study (MASS) : cost effectiveness analysis of screening for
abdominal aortic aneurysms based on four year results from randomised
controlled trial. BMJ 2002 , 323 : 1133-42.
4. 4. The United Kingdom Small Aneurysm Trial Participants. Long-term
outcomes of immediate repair compared with surveillance of small abdominal
aortic aneurysms. N Lnql J MeJ 2002 , 346 : 1443-2.
3. 3. Feinstein AR. The Chagrin Factor and qualitative decision analysis.
Arcl Inrern MeJ 1983 , 143 : 1237-9.
6. 6. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for
disease. Public Health Papers nr 34. Geneva : WHO, 1968.
7. 7. Derese A. Hemocult : Effectief maar verre van volmaakt in de
screening op coloncarcinoom. Huisorrs Nu (Minervo) 2001 , 30 (8) : 376-9.
8. 8. Bruyninckx R. Anvrysme de l'aorte abdominale : oprer ou attendre ?
MinervoF 2003 , 2 (6) : 96-8.
9. 9. Anvrismes de l'aorte abdominale : surveillance, chirurgie
conventionelle ou endoprothese : avant tout selon la taille. Rev Prescrire 2003 ,
474
23 (241) : 322-6.

473
476
Coartatia de aorta
Trebuie avuta in vedere de o maniera sistematica in fata unei hipertensiuni arteriale la un
copil sau adolescent. O anamneza serioasa, un examen clinic complet si negativitatea
bilantului inflamator permit eliminarea principalelor diagnostice diferentiale.
Un examen doppler furnizeaza date despre gradientul de presione arteriala intre membrele
superioare si inferioare. Ecografia si CT abdominal pot aduce informatii utile dar examenul
cheie ramane inca aortografia Aceasta confirma diagnosticul, precizeaza sediu si intinderea
leziunilor, cerceteaza o atingere a arterelor renale, o stenoza asociata a arterelor digestive,
apreciaza circulatia colaterala si, in fine, contribuie la eliminarea principalelor diagnostice
diferentiale. Acest examen este indispensabil inaintea oricarui gest chirurgical. Inafara
aortografiei, o inregistrare a presiunilor de o parte si de alta a leziunii este indicata in caz de
stenoza moderata.
Diagnostice diferentiale
Sinteza diferitelor elemente clinice si paraclinice permite decartarea principalelor cauze de
stenoze aortice acutizate. Asociatia la un sindrome inflamator, la anevrisme de aorta, la
stenoze sau ocluzii de carotida primitiva sau de subclaviculara postvertebrala si la o ingrosare
de perete arterial trebuie retinut diagnosticul de maladie Takayasu. Aortita radica este usor
eliminata prin anamneza. Stenozele prin compresiune extrinseca sunt rare, examenul CT este,
aici, util. Neurofibromatoza poate sa fie asociat cu un neurofibrom aortic adventicial. Vom
cerceta antecedentele familiare si semnele clinice evocatoare de facomatoza (neurinom, nevi
caf au lait cutanati...).
477
ANEVRISMELE DISECANTE
Desirarea intimei aortei (stratul de celule care protejeaza interiorul arterei) provocand un
hematom care se dezvolta in peretii aortei, care are ca si conseciinta separarea intimei de
tunica externa (adventicea).
Clasificare
478
Se disting mai multe tipuri de disectii aortice :
Tipul numaru 1 care isi are originea la nivelul aortei proximale (pornind de la cord) putant
sa se extinda dincolo de vasele brahiocefalice (vasele cu destinatia cap si brate).
Tipul numarul 2 isi are originea la nivelul aortei ascendente. Disectia aortei ascendente
este denumita de tip A de foarte multi medeci.
Tipul numarul 3 incepe la nivelul aortei descendente, situata imediat dupa emergenta
arterei sub claviculare stangi (care este artera care trece pe sub clavicula cu destinatia
bratul stang). Disectia aortei descendente este denumita si disectia aortei distale.
Disectia aortei abdominale incepe frecvent de sub emergenta arterei renale (cu destinatia
rinichi) si inglobeaza bifurcatia partea proximala a arterelor iliacelor (ce merg la fiecare
membru).
Disectiile sunt considerate ca acute pana la 2 saptamani si cronice dupa aceea.
Anatomie
O artera este constituita din 3 tunici concentrice dispuse unele peste altele, care sunt de la
interior spre exterior :
intima (stratul intern)
media (stratul mijlociu)
adventicea (stratul extern)
Fiziopatologie
Mecanismul exact al disectiei aortice este pentru moment necunoscut. Punctul de pornire este
fie o desirare a intimei, fie o hemoragie in media care se va degenera, antrenand o ruptura
secundara a intimei ( degenerescenta se datoreaza medianecrozeie, adica o distrugere
progresiva a mediei).
Degenerescenta (si alte transformari ale muschilor lizati care sunt si muschii viscerelor
printre altii) este la originea celor mai multe cazuri de disectie aortica.
Cauze
Hipertensiunea arteriala : originea la mai mult de 2/3 din cazurile de disectie aortica.
Sindromul Marfan si Ehlers-Danlos : cauze congenitale de fragilizare a tisutului elastic.
Sarcina
479
Snndromul Turner (anomalie cromozomica caracterizata prin prezenta unui singur
cromozom X., este 'originea unei insuficiente de secretie ovariana, antrenand printre altele
malformatii corporeale minore, o talie mica, absenta pubertatii si sterilitate).
Sindromul Noonan (similar celui Turner, cu deformatii mai discrete si cu un cariotip -
cartografie de cromozomi - normal)
Lupus eritematos diseminat (prezenta de auto-anticorpi : anticorpi fabricati de individ
contra propriilor lui tesuturi)
Arterite giganto-celulare (numite si arterite temporale sau a lui Horton)
Traumatisme toracice
Malformatii congenitale ca coarctata de aorta, persistenta de canal arterial sau aorta
bicuspida
Cateterismul arterial (penetrarea cu un cateter in interiorul unei artere in scop diagnostic
sau intr-o interventie chirurgicala)
Chirurgie cardiovasculara
Simptome
Durere foarte vie la nivelul toracelui, iradianta spre cot, spre abdomen spre spate sau
gambe. Aceasta durere este foarte frecvent confundata cu cea din infarctul de miocard, caci
ea este cu aparitie brutala si foarte severa. Pacientul o descrie ca o durere cu impresie de
raschetare. Dupa localizarea disectiei, pacientul localizeaza durerea intre omoplati (inter-
scapular) atunci cand este vorba de o disectie care atinge aorta toracica descendenta.
Dispnee (dificultate de a respira)
Angoaza
Vomisemente (relativ frecvente)
Disectia aortica poate fi la originea intreruperii pasajului sanguin spre maduva spinarii ,
deci se pot instala simptome neurologice (paraplegie etc.).
Simptomele pot fi cele ale unui veritabil infarct datorat intreruperii vascularizatiei
muschiului cardiac.
Disparitia partiala sau totala a pulsului la aprox. 2/3 din pacienti. Uneori acesta reapare si
dispare apoi din nou.
Prezenta unui suflu de insuficienta aortica (pasaj anormal a sangelui) la 1/3 din pacienti.
480
Epansament pleural datorat colectiei de lichid inflamator situat in jurul aortei si sangelui
scurs in interiorul spatiului situat intre cele doua foite pleurale stangi.
Prezenta uneori a unei hipertermii (febra) poate orienta diagnosticul spre o endocardita.
Compresiunea structurilor adiacente ca esofagul, ganglionul cervical (ganglion nervos)
superior, bronsii, vena cava superioara, este posibila prin anevrism disecant: aceasta este la
originea sindromului Horner, sau insuficienta respiratorie, eructatii sau disfagie. Sindromul
Claude Bernard-Horner (sau Horner), asociaza paralizia muschiului dilatator (care
deschide) al pupilei, retractia spatiului intre cele doua pleoape (datorat paraliziei
muschiului ce ridica pleoapa : muschiul orbitar a lui Mller), o enoftalmie (pozitionarea
ochiului mai in profunzime fata de cum este el normal), si o vasodilatatie.
Hemopericardul si tamponada (inima, prea comprimata, nu poate sa mai bata) complica
uneori o disectie de tip A cu disectie retrograda.
Laborator
Rezultatele biologice sunt importante caci ele permit diferentierea intre disectia de aorta si
infarctul de miocard atunci cand simptomele sunt foarte asemanatoare.
Pe de alta parte, in ceea ce priveste terapia, diferentierea intre cele 2 patologii este esentiala
(a se vedea tratamentul). Intradevar, in caz de infarct de miocard, un tratament embolitic
(utilizarea de medicamente pentru lizarea unui tromb de sange) este esential.
Hiperleucocitoza (cresterea taliei globulelor albe ale sangelui)
Anemie usoara (datorat iesirii sangelui in afara aortei)
Nivelul transaminazelor (ASAT SGOT) si a CPK este normal de obicei : este vorba de
enzime eliberate in mod obisnuit cand exista o modificare a anumitor tesuturi ale
organismului.
L.D.H. (alta enzima) crescuta : aceasta se datoreaza hemolizei (distrugerea globulelor rosii)
prin pasajul lor in canalul fals constituit prin disectia de aorta.
Examene Complementare
Radiografia arata in 90 % din cazuri o crestere a diametrului aortei si, uneori un
epansament la nivelul pleurei plamanului stang. Uneori, calcificarile apar pe radiografie:
ele sunt in favoarea unei disectii de aorta si se pot localiza la nivelul abdomenului sau a
toracelui.
Aortografia consta in opacifierea aortei prin introducerea unui cateter in aorta printr-o
artera periferica: ea are o contributie esentiala in evidentierea localizarii disectiei, mai ales
daca se pune problema unui tratament chirurgical.
481
Ecografia transtoracica identifica disectia aortei toracice ascendente dar nu aduce
informatii despre aorta toracica descendenta.
Ecocardiografia transesofagien constitue o metoda de ales care este sensibila si specifica
atat pentru aorta ascendenta cat si pentru aorta descendenta.
Tomodensitometria dupa injectarea de produs de contrast este interesanta caci ea poate fi
efectuata foarte rapid.
IRM constituie cea mai buna metoda diagnostica pentru a pune in evidenta aorta si disectia.
Din pacate, timpul de achizitie a imaginilor este lung, iar examinarea improprie pentru
pacientii cu disectie de aorta in faza acuta (urgenta).
Electrocardiograma este normala cu exceptia cazurilor in care exista un infarct de miocard
datorat disectiei de aorta.
Evolutie
Supravietuirea pacientilor tratati care supravietuiesc episodului acut este in jur de 60% la 3
ans si 40% la 10 ans.
73 % din pacientii care nu sunt tratati mor in 2 saptamani.
1/3 din decesele care survin tardiv sunt consecutive complicatiilor disectiei aortice, cele 2/3
care raman decedeaza prin alta patologie.
Pronosticul pare ceva mai bun la disectia aortei abdominale, dar riscul recidivei asociat cu
complicatiile este important.
Complicatii
Accidente vasculare cerebrale
Paraplegie datorata atingerii maduvei care nu este suficien irigata
Degenerescenta tesutului nervos al membreler, datorita ischemiei
Epansamente pericardice care pot provoca o tamponada cardiaca.
Tratament
Consta in a stabiliza rapid tensiunea arteriala (mortalitate maxima in primele ore) prin
utilizarea de perfuzii de nitroprusiat de sodiu, in general asociat cu betablocante (propranolol
iv) pana la obtinerea unui puls de 70 pe minut.
Suprvegherea trebuie mentinuta intr-un centru de terapie intensiva, cu plasarea unui cateter
arterial. Cantitatea urinei este controlata in fiecare ora prin sonda vezicala.
Decizia de alegere intre tratamentul medical sau chirurgical.
Scopul tratementului chirurgical este de a clampa aorta si de a obtura intrarea in disectie si de
a reconstui aorta utilizand o proteza sintetica . Uneori este necesara inlocuirea valvei aortice.
Mortalitatea actului chirurgical este in jur de 13 % in centrele specializate pentru disectiile
482
proximale, si un pic mai mare la disectiile distale.
Acest tratement este urmat de un tratement de baza cu betablocant, inhibitor calcic sau alte
anti-hipertensive ca inhibitori de enzime de conversie de angiotensina.
483