Skenario B

Laki-laki, 25 tahun, dibawa oleh tukang ojeg ke RSUD dengan luka di kepala sebelah kanan dan tidak dapat menggerakkan lengan kanannya. 1 jam sebelum masuk RS, pada saat mengendarai sepeda motor , tanpa helm, penderita ditabrak mobil dari sisi kanan. Pada saat kejadian penderita tidak sadar selama 5 menit, tetapi saat perjalanan ke RS penderita sadar kembali. Pada saat tiba di RS penderita muntah-muntah dan mengeluh nyeri kepala yang hebat, keluar darah dari hidung sebelah kanan. Penderita kemudian dirawat di RSUD. Setelah 4 jam masuk RS, penderita mulai gelisah dan akhirnya tidak sadarkan diri kembali. Pada saat pemeriksaan pertama didapatkan: Kepala Luka terbuka ukuran 4x9 cm, tepi luka tidak rata pada pelipis kanan dengan dasar tulang. Terdapat hematom pada rim orbita mata sebelah kanan Deformitas pada hidung disertai perdarahan dari hidung sebelah kanan Inspeksi: deformitas (+), udem (+), hematoma (+) Palpasi: krepitasi (+), nyeri tekan (+) Range Of Motion (ROM): pergerakan pasif dan aktif terhambat Pasien sadar Tanda Vital: Respirasi 24 x/menit Nadi 98 x/menit TD 130/90 mmHg GCS 15

Data tambahan:

Antebrachii

Pada pemeriksaan kedua didapatkan : Pasien tidak sadar (GCS: E2M4V4) TD: 150/90 mmHg Nadi: 60 x/menit Respirasi: 32 x/menit (stridor (+)) Pupil anisokor; kanan midriasis, kiri miosis

I.

Klarifikasi Istilah
1

1. Luka di kepala 2. Tidak sadar 3. Muntah 4. kepala 5. Epistaksis 6. Gelisah 7. Hematoma 8. Rim orbita mata 9. Antebrachii 10. Krepitasi 11. Pupil anisokor 12. Midriasis 13. Miosis 14. Deformitas 15. Stridor

: kerusakan struktur jaringan : ggn. neurologis yang menyebabkan keadaan tidak respon thdp lingkungan : pengeluaran isi lambung lewat mulut

Nyeri Kepala Hebat : sensasi tidak menyenangkan sebagai respon terhadap kerusakan jaringan : keluar darah dari hidung : keadaan / kondisi di mana seseorang tidak tenang; gundah : akumulasi darah pd jaringan interstitial akibat pecahnya pemb. Darah : jaringan ikat longgar disekitar mata : alat gerak ekstremitas atas tubuh antara pergelangan tangan dan siku : suara seperti garam dilempar ke api, ditimbulkan oleh gesekan kedua : ukuran / diameter pupil yang tidak sama : melebar : mengecil : kelainan bentuk : ngorok, adanya obstruksi pada saluran napas atas Gangguan pergerakan akibat trauma / non trauma.

ujung tulang yang patah

16. Tidak dapat menggerakkan lengan :

II.

Identifikasi Masalah
kanannya karena 1 jam yang lalu ia ditabrak oleh sebuah mobil dari arah kanan saat mengendarai motor tanpa helm.

1. Laki-laki 25 thn mengalami luka di kepala sebelah kanan dan tidak dapat menggerakkan lengan

2. Sesaat setelah kejadian, korban langsung tidak sadar selama 5 menit tapi saat diperjalanan ke RSUD ia sadar. 3. Sesampainya di RSUD, korban muntah-muntah dan mengeluh nyeri kepala hebat dan keluar darah dari hidung sebelah kanan. 4. Setelah 4 jam masuk RSUD, korban mulai gelisah dan akhirnya tidak sadarkan diri kembali. 5. Pada pemeriksaan fisik pertama didapatkan : RR 24x/menit, nadi 98x/menit, TD 130/90 mmHg, GCS 15, pasien sadar 6. Pemeriksaan tambahan : luka terbuka 4 x 9 cm, tepi luka tidak rata, luka pada pelipis kanan dan dasar luka yaitu dasar tulang cranium, hematom pada rim orbita kanan, hematom ante brachii dextra, deformitas dan edema, krepitasi dan nyeri tekan pada ante brachii, pergerakan aktif dan pasif terhambat, deformitas pada hidung dan perdarahan pada hidung sebelah kanan. 7. Pemeriksaan fisik kedua didapatkan : GCS 8, TD 150/90 mmHg, RR 32x/menit, stridor (+), nadi 60x/menit, pupil anisokor, kanan midriasis, kiri miosis. 2

III.

Hipotesis

Laki-laki 25 tahun mengalami trauma kepala sedang disertai lucid interval, fraktur tertutup lengan kanan, deformitas hidung dan trauma mata.

KERANGKA TEORI

Sntesis
4

ANATOMI Kulit Kepala o Terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP (Skin,Cconnective tissue, Aponeuresis. Loose areolar tissue, Perikranium) o Memiliki banyak pembuluh darah sehingga bila terjadi perdarahan akan menyebabkan banyak kehilangan darah Tulang Tengkorak o Tersdiri dari dari kubah (kalvaria) dan basis cranii o Calvaria (os frontalis, parietalis, occipitalis, dan temporalis) o Kalvaria khususnya di regio temporal adalah tipis, namun dilapisi oleh otot temporalis o Basis cranii (os petrosus, ethmoidalis, sphenoidalis, mastoideus, dan atap orbita) o Basis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. o Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa: Meningen o 3 lapisan: duramater, arakhnoid, dan piamater o Duramater selaput yang keras, terdiri dari jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium o Ruang subdura ruang potensial yang terletak di antara duramater dan arakhnoid, di mana sering dijumpai perdarahan subdural o Ruang epidural terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium. Terdapat arteri-arteri meningea yang dapat menyebabkan perdarahan epidural. Biasanya karena mengalami cedera pada fosa temporalis (media) 5 Anterior Media : lobus frontalis : lobus temporalis

Posterior : ruang bagian bawah batang otak dan serebelum

o Arakhnoid lapisan tipis dan tembus pandang o Piamater melekat erat dengan korteks serebri Otak o Otak 100 milyar neuron & 1 trilyun neuroglia. o Berat 1400 gram atau 2% BB manusia, dikelilingi LCS mengisi ruang Subaraknoid. o Komponen otak : cerebrum, cerebellum dan batang otak. o Pasokan darah otak dari : a. Carotis interna dan a. Vertebralis Cairan Serebrospinalis o Dihasilkan oleh pleksus khoroideus dan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. o Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga menganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial Tentorium o Membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior) o Nervus okulomotorius (N. III) berjalan di sepanjang tepi tentorium. Serabut-serabut parasimpatik yang berfungsi melakukan konstriksi pupil mata berjalan pada sepanjang permukaan N.III. Paralisis serabut-serabut ini yang disebabkan oleh penekanan N.III akan mengakibatkan dilatasi pupil oleh karena tidak adanya hambatan aktivitas serabut simpatik FISIOLOGI Tekanan Intrakranial (TIK) o TIK normal pada keadaan istirahat sebesar 10 mmHg o Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat menyebabkan kenaikan TIK o Kenaikan TIK dapat menurunkan perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia Doktrin Monro-Kellie o Merupakan konsep dinamika TIK 6

o Volume TIK harus selalu konstan. Hal ini karena rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang rigid, tidak mungkin mekar. o Segera setelah trauma, massa seperti gumpalan darah dapat terus bertambah sementara TIK masih dalam batas normal saat pengaliran CSS dan darah intravaskular mencapai titik dekompensasi, TIK secara cepat akan meningkat Aliran Darah ke Otak (ADO) o Normal pada orang dewasa antara 50-55 ml/100gr jaringan otak per menit o Cedera otak berat sampai koma dapat menurunkan 50% dalam 6-12 jam pertama sejak trauma o ADO biasanya akan meningkat dalam 2-3 hari berikutnya, tetapi pada penderita yang koma tetap di bawah normal sampai beberapa hari atau minggu setelah trauma o Terdapat bukti bahwa ADO yang rendah tidak dapat mencukupi kebutuhan metabolisme otak segera setelah trauma, sehingga akan mengakibatkan iskemi otak fokal ataupun menyeluruh.

ANTE BRACHII
Anatomi Antebrachii terdiri atas dua buah tulang parallel yang berbeda panjang bentuknya ; os radius dan os ulna. Disebelah proksimal membentuk tiga persendian sedangkan sebelah distal dua persendian. Tulang radius, lebih pendek daripada ulna, bentuk lebih melengkung dan bersendi dengan os ulna pada bagian proksimal dan distal radio-ulnar joint yang bersifat rotator. Antara kedua tulang ini juga dihubungkan oleh membran interroseus, suatu jaringan fibrous yang berjalan abliq dari ulna ke radius. Membran ini berfungsi merotasikan tulang radius terhadap os ulna, yang menghasilkan gerakan pada lengan bawah Muskuli antebrachii dapat dikelompokan, muskuli kompartemen antrior dan posterior. Kompartemen anterior di isi oleh muskuli fleksor sedangkan kompartemen posterior di isi oleh muskuli ekstensor. Aliran darah regio antebrachii merupakan lanjutan dari a brachialis, yang bercabang menjadi a radialis dan a ulnaris setinggi caput os radii. Sedangkan persyarafan antebrachii berasal dari tiga nervus, n radialis, n ulnaris, n medianus. HIDUNG A. Hidung Luar. 7

Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas ke bawah : 1. Pangkal hidung ( bridge ) 2. Dorsum nasi 3. Puncak hidung ( apeks ) 4. Ala nasi 5. Kolumela 6. Lubang hidung ( nares anterior ) Hidung luar dibentuk oleh tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung.Kerangka tulang terdiri dari : 1. Sepasang os nasalis ( tulang hidung ) 2. Prosesus frontalis os maksila 3. Prosesus nasalis os frontalis Sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawanyang terletak dibagian bawah hidung, yaitu : 1. Sepasang kartilago nasalis lateralis superior 2. Sepasang kartilago nasalis lateralis inferior ( kartilago alar mayor ) 3. Beberapa pasang kartilago alar minor 4. Tepi anterior kartilago septum nasi Otot-otot nasi terdiri dari dua kelompok yaitu 1. Kelompok dilator : - m. dilator nares ( anterior dan posterior ) - m. proserus - kaput angulare m. kuadratus labii superior 2. Kelompok konstriktor : - m. nasalis - m. depresor septi B. Hidung dalam Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk terowongan dari depan ke belakang, dipisahkan oleh septum nasi dibagian tengahnya. Kavum nasi bagian anterior disebut nares anterior dan bagian posterior disebut nares posterior ( koana ) yang menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring a. Vestibulum

Terletak tepat dibelakang nares anterior, dilapisi oleh kulit yang mempunyai banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang yang disebut vibrisae b. Septum nasi Septum dibentuk oleh tulang dan tulang rawan.Bagian tulang terdiri dari : - lamina perpendikularis os etmoid - vomer - krista nasalis os maksila - krista nasalis os palatina Bagian tulang rawan terdiri dari : - kartilago septum ( lamina kuadrangularis ) - kolumela c. Kavum nasi Dasar hidung Dasar hidung dibentuk oleh prosesus palatina os maksila dan prosesus horisontal os palatum. Atap hidung Terdiri dari kartilago lateralis superior dan inferior, os nasal, prosesus frontalis os maksila, korpus os etmoid dan korpus os sfenoid. Sebagian besar ataphidung dibentuk oleh lamina kribrosa yang dilalui filamen-filamen n. olfaktorius yang berasal dari permukaan bawah bulbus olfaktorius berjalan menuju bagian teratas septum nasi dan permukaan kranial konka superior. 8,9 Dinding lateral Dinding lateral dibentuk oleh permukaan dalam prosesus frontalis os maksila, os lakrimalis, konka superior, konka media, konka inferior, lamina perpendikularis os palatum dan lamina pterigoideus medial Konka Pada dinding lateral hidung terdapat 4 buah konka. Yang terbesar dan letaknya paling bawah ialah konka inferior, kemudian yang lebih kecil ialah konka media dan konka superior, sedangkan yang terkecil disebut konka suprema. Konka suprema ini biasanya rudimenter. Konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maksila dan labirin etmoid, sedangkan konka media, superior dan suprema merupakan bagian dari labirin etmoid Meatus nasi Diantara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut meatus. Meatus inferior terletak diantara konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. Pada 9

meatus inferior terdapat muara duktus nasolakrimalis. Meatus media terletak diantara konka media dan dinding lateral rongga hidung. Disini terdapat muara sinus maksila, sinus frontal dan sinus etmoid anterior. Pada meatus superior yang merupakan ruang diantara konka superior dan konka media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sphenoid Pendarahan Hidung Pendarahan untuk hidung bagian dalam berasal dari 3 sumber utama: 1. a. etmoidalis anterior, yang mendarahi septum bagian superior anterior dan dinding lateral hidung. 2. a. etmoidalis posterior ( cabang dari a. oftalmika ), mendarahi septum bagian superior posterior. 3. a. sfenopalatina, terbagi menjadi a. nasales posterolateral yang menuju ke dinding lateral hidung dan a. septi posterior yang menyebar pada septum nasi. Bagian bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari cabang a. maksilaris interna, diantaranya ialah ujung a. palatina mayor dan a. sfenopalatina yang keluar dari foramen sfenopalatina bersama n. sfenopalatina dan memasuki rongga hidung di belakang ujung posterior konka media. Bagian depan hidung mendapat pendarahan dari cabang-cabang a. fasialis. Pada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang a. sfenopalatina, a. etmoid anterior, a. labialis superior dan a. palatina mayor, yang disebut pleksus Kiesselbach ( Littles area ) yang letaknya superfisial dan mudah cedera oleh trauma, sehingga sering menjadi sumber epistaksis.Vena-vena hidung mempunyai nama yang sama dan berjalan berdampingan dengan arterinya. Vena di vestibulum dan struktur luar hidung bermuara ke vena oftalmika superior yang berhubungan dengan sinus kavernosus. 4. Olfaktorius ( penciuman ) Nervus olfaktorius turun melalui lamina kribosa dari permukaan bawah bulbus olfaktorius dan kemudian berakhir pada sel-sel reseptor penghidu pada mukosa olfaktorius didaerah sepertiga atas hidung Biomekanik Trauma yang berhubungan dengan kendaraan roda dua Trauma pada pengendara motor maupun penumpangnya dapat mengalami kompresi, aselerasi atau deselerasi dan trauma tipe robekan (shears) karena pengendara tidak dilindungi oleh perlengkapan pengaman sebagaimana halnya pengendara mobil. Mereka hanya dilindungi oleh pakaian dan perlengkapan pengaman yang dipakai langsung pada badannya, helm, sepatu, atau pakaian pelindung. Hanya helm yang memiliki kemampuan untuk meredistribusi transmisi energi dan mengurangi intensitas benturan, inipun sangat terbatas. Jelas bahwa semakin sedikit alat pelindung semakin besar resiko terjadinya trauma benturan, inipun sangat terbatas. Mekanisme trauma yang mungkin terjadi dalam tabrakan motor atau sepeda meliputi benturan frontal, lateral, terlempar,dan laying the bike down. Disamping itu, pengendara mungkin mengalami trauma karena terjatuh dari sepeda atau motor atau terperangkap oleh komponen-komponen mekanik. 10

1. Benturan frontal ejeksi (terlempar) Sumbu kendaran terutama ialah sumbu depan dan titik berat kendaraan adalah di atas titik ini dekat dengan kursi. Bila roda depan bertabrakan dengan suatu obyek dan berhenti makan kendaraan akan berputar ke depan dengan momentum mengarah ke sumbu depan. Momentum ke depan akan tetap, sampai pengendara dan kendaraannya dihentikan oleh tanah atau benda lain. Pada saat gerakan ke depan ini kepala, dada atau perut pengendara mungkin membentur stang kemudi. Bila pengendara terlempar ke atas melewati stang kemudi, maka tungkainya dapat terbentur dengan stang kemudi, dan dapat terjadi fraktur femur bilateral. 2. Benturan Lateral/Ejeksi Pada benturan sampaing, mungkin akan terjadi fraktur terbuka atau tertutup tungkai bawah. Crush injury pada tungkai bawah sering dijumpai. Kalau pengendara sepeda/motor ditabrak oleh kendaraan bergerak, maka pengendara akan rawan untuk mengalami tipe trauma yang sama dengan pemakain mobil yang mengalami tabrakan samping. Pengendara menerima energi benturan secara penuh. Sebagaimana halnya dalam benturan frontal, trauma tabrakan yang dialami selama benturan sekunder yaitu benturan dengan tanah atau obyek-obyek statis lainnya. 3. Laying the bike down Untuk menghindari terjepit antara kendaraan dan obyek yang akan ditabraknya, pengendara mungkin akan menjatuhkan kendaraannya ke samping, membiarkan kendaraannya bergeser, dan ia sendiri bergeser dibelakangnya. Strategi ini dimaksudkan untuk memperlambat pengendara dan memisahkan pengendara dari sepeda/motor. Bila jatuh dengan cara ini akan terjadi trauma jaringan lunak yang parah.

Penggunaan Helm Helm di desain untuk mengurangi kekuatan yang mengenai kepala dengan cara mengubah energi kinetik benturan melalui kerja deformasi dari bantalannya dan diikuti dengan mendistribusikan (menyebarkan) kekuatan yang menimpa tersebut melalui area yang seluas-luasnya. Secara nyata helm mampu mengurangi energi transfer dengan cara translasi. Secara umum dianggap bahwa yang sangat sering menyebabkan trauma otak adalah aselerasi angular atau rotasional. Helm akan mengurangi gaya rotasional pada benturan. 11

Pada kasus : Pasien mengendarai sepeda motor tanpa helm ditabrak mobil dari sisi kanan Pengendara sepeda motor tidak memiliki struktur kompartemen yang dapat mengurangi pemindahan energi kinetik benturan, selain itu pengendara tidak menggunakan helm sehingga tidak dapat juga mengurangi kekuatan yang mengenai kepala dengan cara mengubah energi kinetik benturan melalui kerja deformasi dari bantalan helm dan mendistribusikan kekuatan tersebut pengendara menerima energi benturan secara penuh pengendara akan terlempar membentur objek tertentu, misalnya aspal trauma pada kepala, hidung, dan lengan. Mekanisme Pasien tidak sadar sesaat setelah kejadiaan selama 5 menit sadar setelah 4 jam di rumah sakit pasien gelisah dan tidak sadar kembali. Keadaan ini disebut : Lucid interval (mula-mula tidak sadar lalu sadar dan kemudian tidak sadar. Pasien mengalami kecelakaan tanpa helm trauma tumpul langsung ke kepala fraktur tulang tengkorak temporal atau temporoparietal (luka pada pelipis kanan yang tidak rata dengan dasar tulang kranium) merusak pembuluh darah disekitar tulang kranium gangguan perfusi oksigen ke jaringanjaringan diotak pasien tidak sadar sesaat setelah kejadian. Fraktur tulang tengkorak temporal atau temporoparietal (luka pada pelipis kanan yang tidak rata dengan dasar tulang kranium) merobek arteri meningea media akumulasi darah diruangan antara durameter dengan permukaan dalam dari kranium hematom epidural kompensasi berupa bergesernya CSF dan darah vena keluar dari ruang intrakranial dengan volume yang sama sehingga TIK akan tetap normal pasien kembali sadar. Namun jika massa berupa hematom semakin membesar menimbulkan desakan durameter yang akan menjauhkan duramater dari tulang tengkorak Perluasan hematom ini akan menekan lobus temporal ke dalam dan kebawah Tekanan ini menyebabkan isi otak mengalami herniasi mengakibatkan penekanan saraf yang ada dibawahnya seperti penekanan pada medulla oblongata hilangnya kesadaran. Pada bagian ini juga terdapat nervus okulomotor yang mana penekanan pada saraf ini meyebabkan dilatasi pupil dan ptosis. Perluasan atau membesarnya hematom akan mengakibatkan seluruh isi otak terdorong ke arah yang berlawanan yang mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan intracranial (TIK) sehingga terjadi penekanan saraf-saraf yang ada diotak.

12

PERTOLONGAN PERTAMA PENDERITA CEDERA PRA RUMAH SAKIT Tindakan : 1. AIR WAY (Menjaga kelancaran jalan nafas) Tanda obyektif dapat diketahui dengan tiga pengamatan look, listen and feel. Look berarti melihat adanya gerakan pengembangan dada dan listen adalah mendengarkan suara pernafasan. Seringkali suara mengorok dan bunyi gurgling (bunyi cairan) menandakan adanya hambatan jalan nafas. Sedangkan feel adalah merasakan adanya hembusan udara saat klien melakukan ekspirasi yang bisa kita rasakan pasa pipi maupun punggung tangan penolong. Jikas ketiga tanda ini dapat kita temukan artinya pernafasan klien masih ada. Untuk memperlancar jalan nafas, lakukan upaya dengan dua metode yaitu Haed till dan Chin lift, yaitu tindakan mendorong kepala agak kebelakang dan menganggakt dagu ke atas. Dengfan manuver ini maka jalan nafas akan terbuka sehingga aliran udara bisa lancar sampai di paru. Bila korban dicurigai adanya trauma cervical yang biasanya ditandai dari adanya jejas pada dada, leher, dan muka/wajah, maka dua manuver tadi harus dihindari agar tidak menambah cedera leher yang terjadi tetapi lakukan Jaw Thrust Manoever 2. BREATHING (Menjaga/membantu bernafas) Perubahan pernafasan dapat kita lihat dari pengamatan frekwensi pernafasan normalnya pada orang dewasa frekwensi pernafasan per menit adalah 12 20 kali permenit sedangkan anak 15 30 kali per menit. Sehingga pada orang dewasa dikatakan abnormal bila pernafasan lebih dari 30 atau kurang dari 10 setiap menit. Pada pasien yang didapati mengalami henti nafas, maka tindakan yang dilakukan adalah melakukan pernafasan buatan. Tindakan ini dapat dilakukan melalui mouth to mouth. Tindakan pemberian fasas buatan secara langsung dari mulut ke mulut sudah tidak dianjurkan karena beresio terjadinya infeksi atau penularan penyakit, karena itu penolong harus menggunakan barrier device (alat poerantara). 3. CIRCULATIONS (Memertahankan sirkuilasi dan kontrol perdarahan). Tanda-tanda adanya kehilangan cairan (darah) dapat di ketahui dari pemeriksaan sederhana seperti nadi, tekanan darah dan respirasi. Pada perdarahan ringan kurang dari 750 ml biasanya ditemukan tekanan darah masih normal dan nadi lebih dari 100 kali per menit dan pernafasan meningkat 20 30 kali per menit. Pada perdarahan sedang dan berat Tekanan darah akan menurun disertai peningkatan nadi dan respirasi lebih dari perdarahan ringan. Perdarahan dapat dikontrol dengan melakukan bebat tekan pada daerah luka. Dengan bebet tekan ini diharapkan pembuluh darah yang rusak akan dapat di tutup sehingga perdarahan akan dapat di 13

kurangi. Penggunanna teknik ikatan (torniquet) tidak dianjurkan karena tindakan ini beresiko mengakibatkan terhentinya vaskularisasi ke ujung ekstremitas yang dapat mengakibatkan kematian jaringan. 4. EVAKUASI DAN STABILISASI (pemindahan dan mempertahankan posisi) Beberapa hal yang harus diperhatikan oelh penolong saat melakukan pemindahan adalah : a. Kenali kemampuan diri dan kemampuan pasangan kita, jika tidak mampu jangan paksakan b. Kedua kaki berjarak sebahu kita, satu kaki sedikit di depan kaki sebelahnya. c. Berjongkok jangan membungkuk saat mengangkat. d. Tubuh sedekat mungkin dengan beban yang harus diangkat. Pada pasien dengan trauma cervikal dan tulang belakang pemindahan penderita harus dilakukan dengan hati hati dan tidak dapat dilakukan sendirian. Tiga penolong dengan masing-masing menyangga bagian atas tengah dan bawah akan mengurangi kemungkinan cedera menjadi lebih parah. Dalam memiringkan juga perlu dilakukan secara bersama yang disebut dengan teknik log roll. Untuk menghindari cedera sekunder gunakan bidai, long spine board dan neck colar untuk mensabilkan posisi penderita. 5. TRANSPOTRASI. (pengangkutan menuju Rumah Sakit) Pemilihan sarana transportasi yang salah juga bisa menimbulkan cedera yang lebih parah pada pasien. Idealnya transportasi pasien cedera kepala adalah menggunakan ambulan dengan peralatan trauma. Pilih mobil yang bisa membawa pasien dengan tidur terlentang tanpa memanipulasi pergerakan tulang belakang, penolong leluasa bergerak untuk memberikan pertolongan bila selama perjalanan terjadi sesuatu. Interpretasi dari pemeriksaan Vital Sign & Pemeriksaan Tambahan : Hasil pemeriksaan KU : sadar RR 24 x permenit Nadi 98 x permenit Tekanan Darah 130/90 mmHg GCS 15 Kepala Luka terbuka ukuran 4x9 cm Tepi tidak rata, dengan dasar tulang pada pelipis kanan Interpretasi Kompos mentis Normal Normal Normal Cidera otak ringan Luka robek cukup besar Trauma tumpul yang cukup kuatcuriga fraktur cranium dibagian temporal 14 Nilai normal Kompos mentis 18-24 x permenit 60-100 x permenit 120/90 mmHg GCS = 15 ( E 4, M 6, V5)

Tidak ada

Deformitas pada hidung & perdarahan hidung sebelah kanan

Hematom di rima orbita mata kanan

Fraktur tulang nasal & Epistaksis hidung sebelah kanan akibat pecahnya pembuluh darah pada nasal Akumulasi darah di jaringan ikat longgar disekitar mata

Antebrachii dextra I: deformitas,udem,hema tom P: krepitasi, tekan nyeri

ROM: pergerakan aktif & pasif melambat

Fraktur tulang antebrachii (lengan ) kanan disertai perdarahan & edema Suara gemeretak tanda adanya fraktur merusak jaringan sekitarnya Gangguan fungsi akibat trauma / fraktur yang dialami

Tidak ada

Luka Terbuka Kepala 4x9 cm Luka ini kemungkinan terbesar terbentuk akibat laserasi benda tumpul (pinggiran tidak rata) pada pelipis kanan dengan energi yang sangat besar sehingga menyebabkan sclap dan otot pada pelipis terlepas Tidak Sadarkan Diri Benturan keras pada kepala menyebabkan penurunan aliran darah secara mendadak ke otak, khususnya formatio retikularis sehingga menyebabkan hilangnya kesadaran sesaat. 4 jam stlh sadar pasien kembali tidak sadar Perdarahan epi-sub dural yang terus terjadi pada akhirnya menimbulkan dekompensasi otak sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (sesuai doktrin Monro-Kellie). Peningkatan TIK yang terjadi terus-menerus menyebabkan pendorongan otak yang akan mengurangi pasokan perfusi darah ke otak, khususnya pada area formasio retikularis. Hal ini berjalan gradual dan continuous sehingga penurunan kesadaran yang terjadi pun bersifat gradual (fenomena lucid interval).

Nyeri Kepala Hebat Adanya perdarahan epi-sub dural akan menyebabkan peregangan selaput meningen serta peningkatan TIK sehingga dapat terjadi nyeri kepala yang hebat pada kasus ini. 15

Muntah Gangguan pada sistem vestibular. Penekanan pada pusat muntah di medulla oblongata. Iritatif substansial inflamasi otak Deformitas Hidung & Epistaksis Pada kasus terjadi direct injury pada hidung yang menyebabkan deviasi atau bahkan fraktur pada tulang hidung, deviasi atau fraktur tersebut akan merobek pembuluh darah hidung di pleksus Kiesellbach. Perdarahan posterior yang mungkin terjadi apabila fraktur basis cranii telah terjadi dan merobek arteri sfenopalatina cabang nasal lateral. Namun pada kasus ini, fraktur basis cranii tampaknya belum atau tidak terjadi sehingga epistaksis pada kasus diduga adalah epistaksis anterior Hematom Rim Orbita Hal ini dapat terjadi oleh karena : Trauma pada arteri atau vena yang berdekatan dengan rim orbita, meliputi Arteri & vena supratrochlearis Arteri & vena supraorbitalis Arteri & vena lacrimalis Arteri & vena zycomaticofascialis Darah yang bocor dari pembuluh darah ini kemudian merembes ke jaringan longgar sekitar orbita Trauma langsung pada mata juga dapat menyebabkan hematoma rim orbita manakala terjadi rupture vena ophtamlica Interpretasi Pem.Fisik ke-2 Pasien tidak sadar GCS 10 E 2 : Rangsangan nyeri M 4 : Menghindar V 4 : Jawaban kacau Cedera Kepala Sedang (CKS): Skor GCS 9-12 Ada pingsan lebih dari 10 menit Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad 16

 Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak. TD : 150/90 mmHg (hipertensi) Terjadi kenaikan tekanan darah. Peningkatan tekanan intracranial menyebabkan tubuh berkompensasi dengan meningkatkan tekanan sistol untuk mencukupi kebutuhan nutrisi otak. Nadi : 60x/menit (normal) RR : 32x/menit (tachipnea) Kompensasi tubuh untuk memenuhi kebutuhan O2 tubuh, terutama otak. (otak membutuhkan 20% konsumsi O2 tubuh) Stridor Karena darah dari hidung masuk ke jalan nafas iritasi mukosa faring dan laring edema atau lidah jatuh kebelakang saat kondisi pasien koma Trauma servikal yang mencderai saluran napas atas pasti mengakibatkan pusat2 pernapasan dll PENEGAKKAN DIAGNOSIS 1. ANAMNESIS Auto dan Aloanamnesis tentang gejala dan tanda, riwayat mekanisme trauma - Kecepatan kendaraan - Jenis tabrakan (depan dg depan, tabrakan samping, terserempet, tabrakan dr belakang ataupun terguling) - Posisi saat jatuh - Jenis pengaman yg digunakan - Posisi pasien dlm kendaraan dan /status penumpang lainnya - Gejala dan tanda yg dirasakan penderita 2. PEMERIKSAAN FISIK Periksa ABCDE Airway Look benda2 asing di jalan nafas, fraktur tulang wajah, fraktur laring, fraktur trakea Listen Dapat berbicara, ngorok, kumur2, stridor Breathing Look pergerakan dinding dada, warna kulit, memar Listen Vesikular paru, suara jantung tambahan 17

Feel Krepitasi, nyeri Circulation Tingkat kesadaran, warna kulit, tanda-tanda laserasi, perlukaan eksternal Disability Tingkat kesadaran, respon pupil, tanda-tanda lateralisasi, tingkat cidera spinal Exposure

Pada KASUS : Pemeriksaan pertama Pasien sadar Tanda vital: - RR 24x/min normal (16-24) - Nadi 98x/min normal (80-100) - TD 130-9 normal - GCS 15 normal ( Skor GCS 14-15 cedera kepala ringan ) Kepala - Luka terbuka ukuran 4x9 cm, tepi luka tdk rata pd pelipis kanan dg dasar tulang menandakan suatu trauma tumpul pada kepala, kemungkinan mengenai area temporalis bisa jg trauma robekan pd frontotemporal - Trdpt hematom pd rim orbita mata sebelah kanan - Trauma langsung pada mata rupture PD darah merembes ke jaringan longgar sekitar orbita - Deformitas pd hidung disertai perdarahan dr hidung sebelah kananterjadi trauma pada hidung yang mengakibatkan robeknya PD epistaksis Antebrachii Inspeksi a. Deformitas b. Udem obstruksi yg terjadi akibat fraktur antebrachii pengumpulan cairan di ruang interseluler tubuhedema c. Hematoma fraktur atau trauma pecahnya pembuluh darah penggumpalan darah yg terlokalisasihematoma 18 traumanya yg secara langsung kerusakan / fraktur di antebrachiinya perubahan bentuk atau malformasi

 Palpasi: a. patah b. Nyeri Tekan (+) fraktur mengenai saraf-saraf nyeri di tangan c. Range Of Motion (ROM): terhambat Pemeriksaan Kedua Pasien tdk sadar (GCS: E2M4V4) trauma kepala sedang TD: 150/90 mmHg TD terjadi karena vasokontriksi arteri untuk mengurangi volume isi darah ke otak Nadi: 60 x/menit normal rendah RR: 32 x/menit (stridor (+)) tachipnea : akibat kompensasi keadaan kekurangan O2 di otak stridor : pd pasien tak sadar biasanya terjadi obstruksi saluran nafas parsial karena lidah yang jatuh ke belakang Pupil anisokor (kanan midriasis, kiri miosis) terjadi lateralisasi, berarti gangguan di otak hanya pada satu sisi, karena yang midriasis sebelah kanan berarti yang rusak mata sebelah kananotak yang rusak bagian kiri (penekanan pada saraf okulomotorius karena peningkatan tek.intrakranial). TIK signifikan Otak dpt mengalami herniasiTranstentorial herniation terjadi manakala aspek medial lobus temporalis (uncus) berpindah melewati celah kosong tentorium Perpindahan ini menyebabkan penekanan pd n. occulomotorius mengganggu input parasimpatis ke pupil mata dilatasi pupil pada sisi ipsilateral. 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG CT Scan tanpa/dengan kontras mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. Gambaran CT Scan pada epidural hematoma : gambaran hiperdans homogen bebentuk bikonveks ( seperti lensa cembung ) diantara tabula interna & durameter. 19 fraktur pergerakan pasif dan aktif terhambat + nyeri pergerakan jadi Krepitasi fraktur suara yg tercetus dari gesekan kedua ujung tulang yg

o CT scan awal dilakukan untuk menilai : - Fraktur cranium - Contusio cerebri - Perdarahan intracranial - Fraktur basis cranii (dengan teknik Bone Window) o CT ulang dilakukan bila terjadi perubahan status klinis pasien dan secara rutin 12 24 jam stl trauma bila dijumpai contusio atau hematoma pada CT scan awal X-Ray mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang. Head CT Scan & Ro Kepala yang menggambarkan fraktur yang merupakan daerah coop Angiografi serebral menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma. Analisa Gas Darah medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial. - Menilai kadar PCO2 dan PO2 yang penting dlm patofisiologi perdarahan otak - PCO2 yang tinggi menyebabkan vasodilatasi vaskular otak yang memperparah perdarahan. Elektrolit untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial. Rinoskopi atau nasoendoskopi bila tersedia Pemeriksaan trauma hidung dan sumber perdarahan Ophthalmoscopy Menilai adanya perdarahan intraocular, edema, foreign body, retinal detachment, edema papil nervus II atau tidak. Untuk Fraktur antebrachii X-ray lengan bawah anterior-posterior dan lateral DIAGNOSIS KERJA Laki-laki (25 tahun), mengalami trauma kepala sedang yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang disertai adanya lucid interval, trauma hidung dan mata, serta fraktur tertutup pada antebrachiidextra.

20

Klasifikasi trauma kapitis secara klinik berdasarkan gangguan kesadarannya (berdasarkan Glasgow Coma Scale/GCS) dikelompokkkan menjadi : 1) Cedera kepala ringan (Head Injury Grade I) GCS : 13-15 bisa disertai disorientasi, amnesia, sakit kepala, mual, muntah. 2) Cedera kepala sedang (Head Injury Grade II) GCS : 9-12 atau lebih dari 12 tetapi disertai kelainan neurologis fokal. Disini pasien masih bisa mengikuti/menuruti perintah sederhana. 3) Cedera kepala berat (Head Injury Grade III) GCS : 8 atau kurang (penderita koma), dengan atau tanpa disertai gangguan fungsi batang otak. Klasifikasi trauma kapitis secara umum 1) Simple Head Injury Ada riwayat trauma kapitis Tidak pingsan Gejala sakit kepala dan pusing Umumnya tidak memerlukan perawatan khusus, cukup diberi obat simptomatik dan cukup istirahat. 2) Commotio Cerebri Commotio cerebri (gegar otak) adalah keadaan pingsan yang berlangsung tidak lebih dari 10 menit akibat trauma kepala, yang tidak disertai kerusakan jaringan otak. Pasien mungkin mengeluh nyeri kepala, vertigo, mungkin muntah dan tampak pucat. Vertigo dan muntah mungkin disebabkan gegar pada labirin atau terangsangnya pusatpusat dalam batang otak. Pada commotio cerebri mungkin pula terdapat amnesia retrograde, yaitu hilangnya ingatan sepanjang masa yang terbatas sebelum terjadinya kecelakaan. Terapi simptomatis, perawatan selama 3-5 hari untuk observasi kemungkinan terjadinya komplikasi dan mobilisasi bertahap. 3) Contusio Cerebri Pada contusio cerebri (memar otak) terjadi perdarahan-perdarahan di dalam jaringan otak tanpa adanya robekan jaringan yang kasat mata, meskipun neuron-neuron mengalami kerusakan atau terputus.

21

Timbulnya lesi contusio di daerah coup, contrecoup, dan intermediate menimbulkan gejala deficit neurologik yang bisa berupa refleks babinsky yang positif dan kelumpuhan UMN. Tekanan darah menjadi rendah dan nadi menjadi lambat, atau menjadi cepat dan lemah. Juga karena pusat vegetatif terlibat, maka rasa mual, muntah dan gangguan pernafasan bisa timbul. Terapi dengan antiserebral edem, simptomatik, neurotropik dan perawatan 7-10 hari. 4) Laceratio Cerebri Dikatakan laceratio cerebri jika kerusakan tersebut disertai dengan robekan piamater. Laceratio biasanya berkaitan dengan adanya perdarahan subaraknoid traumatika, subdural akut, dan intercerebral. Laceratio dapat dibedakan atas laceratio langsung dan tidak langsung. Laceratio langsung disebabkan oleh luka tembus kepala yang disebabkan oleh benda asing atau penetrasi fragmen fraktur terutama pada fraktur depressed terbuka. Sedangkan laceratio tidak langsung disebabkan oleh deformitas jaringan yang hebat akibat kekuatan mekanis. 5) Fracture Basis Cranii Fractur basis cranii bisa mengenai fossa anterior, fossa media, dan fossa posterior. Gejala yang timbul tergantung pada letak atau fossa mana yang terkena. Fraktur pada fossa anterior menimbulkan gejala: Hematom kacamata tanpa disertai subkonjungtival bleeding Epistaksis Rhinorrhoe Fraktur pada fossa media menimbulkan gejala: Hematom retroaurikuler, ottorhoe Perdarahan dari telinga Pemberian antibiotik dosis tinggi untuk mencegah infeksi. adanya liquorrhoe yang berlangsung lebih dari 6 hari. 6) Hematom Epidural Letak : antara tulang tengkorak dan duramater Etiologi : pecahnya a. Meningea media atau cabang-cabangnya Gejala : setelah terjadi kecelakaan, penderita pingsan atau hanya nyeri kepala sebentar kemudian membaik dengan sendirinya tetapi beberapa jam kemudian timbul gejalagejala yang memperberat progresif seperti nyeri kepala, pusing, kesadaran menurun, nadi melambat, tekanan darah meninggi, pupil pada sisi perdarahan mula-mula sempit, Tindakan operatif bila

22

lalu menjadi lebar, dan akhirnya tidak bereaksi terhadap refleks cahaya. Ini adalah tanda-tanda bahwa sudah terjadi herniasi tentorial. Akut (minimal 24jam sampai dengan 3x24 jam) Pada pemeriksaan kepala mungkin pada salah satu sisi kepala didapati hematoma subkutan Pemeriksaan neurologis menunjukkan pada sisi hematom pupil melebar. Pada sisi kontralateral dari hematom, dapat dijumpai tanda-tanda kerusakan traktus piramidalis, misalnya : hemiparesis, refleks tendon meninggi, dan refleks patologik positif. Penatalaksanaannya yaitu tindakan evakuasi darah (dekompresi) dan pengikatan pembuluh darah. 7) Hematom subdural Letak : di bawah duramater Etiologi : pecahnya bridging vein, gabungan robekan bridging veins dan laserasi piamater serta arachnoid dari kortex cerebri Gejala subakut : mirip epidural hematom, timbul dalam 3 hari pertama Kronis : 3 minggu atau berbulan-bulan setelah trauma Operasi sebaiknya segera dilakukan untuk mengurangi tekanan dalam otak (dekompresi) dengan melakukan evakuasi hematom. Penanganan subdural hematom akut terdiri dari trepanasi-dekompresi.

Penatalaksanaan
1. Survei primer a. ABCDE * b. Imobilisasi dan stabilisasi servikal c. Melakukan pemeriksaan neurologis singkat Respon pupil Menentukan nilai GCS Menilai apakah ada lateralisasi

2. Survey sekunder dan penatalaksanaan a. Inspeksi keseluruhan kepala, termasuk wajah Laserasi 23

Adanya LCS dari lubang hidung dan telinga

b. Palpasi keseluruhan kepala, termasuk wajah Fraktur Laserasi dengan fraktur di bawahnya

c. Inspeksi semua laserasi kulit kepala Jaringan otak Fraktur depresi tulang tengkorak Debris Kebocoran LCS

d. Menentukan nilai GCS dan respon pupil Respon buka mata Respon motorik terbaik anggota gerak Respon verbal Respon pupil

e. Pemeriksaan vertebra servikal Palpasi untuk mencari adanya rasa nyeri dan pakaikan kolar servikal semirigid bila perlu Pemeriksaan foto rontgen vertebra servikalis proyeksi cross-table lateral bila perlu.

f. Penilaian beratnya cedera g. Pemeriksaan ulang secara kontinyu-observasi tanda-tanda perburukan Frekuensi Parameter yang dinilai Pemeriksaan ulang ABCDE

3. Evaluasi CT scan Pemeriksaan CT scan lanjutan dalam 12-24 jam direkomendasikan bila hasil pemeriksaan CT scan awal ditemukan keabnormalan atau status neurologis penderita menurun. 24

* Initial Treatment Pemeriksaan Airway dan Breathing Immobilisasi cervical (degan neck collar) Pemberian O2 secukupnya - PCO2 dipertahankan 35 mmHg Circulation dengan : - Pemberian cairan IV (RL) secukupnya - Hentikan perdarahan dari hidung, kepala, dll jika mungkin Monitoring Pemeriksaan neurologis : - Refleks pupil - Refleks motorik Pengambilan sampel darah, untuk : - Cross match gol. Darah - Pemeriksaan ABG Pemeriksaan CT scan Penurunan TIK (Manitol & furosemid) - Manitol dosis 1 g/kgBB diberikan scr bolus IV - Furosemid dosis 0,3-0,5 mg/kgBB IV Secondary survey (head to toe) Observasi & reevaluasi Rujuk ke ahli bedah saraf sesegera mungkin Bila ABC telah stabil, lakukan

Penatalaksanaan Tambahan (Kepala, hidung, lengan) 1. 1. Fraktur antebrachii : Terapi fraktur diperlukan prinsip 4 R yaitu : Rekognisi atau pengenalan dgn melakukan berbagai diagnosa yg benar shg membantu dlm penanganan fraktur karena perencanaan terapinya dapat dipersiapkan lebih sempurna. 2. Reduksi atau reposisi Tindakan mengembalikan fragmen fraktur semirip mungkin dgn keadaan atau kedudukan semula atau keadaan letak normal. 3. Retensi atau fiksasi Imobilisasi adlh tindakan mempertahankan atau menahan fragmen fraktur tersebut slm penyembuhan. 25

4.

Rehabilitasi Tindakan dgn maksud agar bagian yg menderita fraktur tersebut dpt kembali normal.

2. Epistaksis Sebelum melakukan penatalaksaan harus dilakukan pembersihan darah hidung dengan pompa suction untuk kemudian menentukan sumber perdarahannya dengan rinoskopi Jika perdarahan anterior Jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas, dilakukan tampon sementara kapas adrenalin 1/10.000 + lidokain/pantokain 2% atau dengan elektrokauter. Pemasangan tampon hidung harus mendapat supervisi dari ahli THT dengan pertimbangan adanya trauma dan deformitas hidung Jika perdarahan posterior, akibat fraktur basis cranii, Observasi dan transfusi darah bila perlu (tatalaksana fractur basis cranii dilakukan oleh dokter spesialis bedah saraf ) 3. Luka terbuka kepala Pada kasus ini tindakan penjahitan nampaknya tidak mungkin dilakukan karena terjadi luka robek yg besar dan terlepas, sehingga penatalaksaannya : tengkorak Konsul ke ahli bedah saraf bila terdapat fraktur tengkorak terbuka atau depresi. 4. Hematoma Rim Orbita : Melakukan penekanan lembut pd orbita dg menggunakan kompres dingin dg harapan menghentikan perdarahan dg vasokonstriksi vaskular sekitar orbita PROGNOSIS yang dialami oleh laki-laki itu : Cedera kepala sedang - Epidural hematom Fraktur nasi Epistaksis Fraktur antebrachii dextra Berdasarkan di atas maka kami simpulkan prognosis nya dubia. KOMPLIKASI 26 Pembersihan dan debridement yg adekuat Jika ada pendarahan masif, tindakan yg paling mungkin dilakukan adalah kauterisasi atau ligasi pembuluh darah besar, karena penekanan sumber perlukaan dapat memperparah kemungkinan fraktur

 Cedera kepala : - Herniasi otak lanjutan - Penekanan pusat vegetatif - Edema cerebri - Deficit neurologis - Koma - Kematian Fraktur antebrachii : - kemampuan utk pronasi dan supinasi - Kerusakan nervus radialis - Pseudoartrosis - Compartment syndrome (bengkak, sangat nyeri pd pergelangan tangan, nadi tdk dpt diraba) Luka kepala : - Infeksi - Perdarahan Farktur hidung-Epistaksis : - Syok dan anemia - Tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi koroner dan infark miokard dan akhirnya kematian. - Aspirasi

27