Diagnosis dan Pengobatan pada Faringitis Akut Diagnosis Virus merupakan penyebab utama dari faringitis akut.

. Usap tenggorok TIDAK perlu dilakukan bila dicurigai adanya tanda-tanda infeksi virus : rhinorrhea, batuk, suara serak, dan conjungtivitis. Faringitis grup A Strep. jarang terjadi pada anak-anak <3 tahun. Usap tenggorokan harus dilakukan untuk mendiagnosa faringitis grup A Strep. Gejala klasik faringitis Grup A Strep:

- Faring atau eksudat tonsil - Bengkak pada nodus serviks anterior - Riwayat demam lebih dari 380 C - Tanpa Batuk Kemungkinan 44% tidak terjadi faringitis grup A Strep. Tes rapid strep (deteksi antigen) kurang sensitif, kurang adanya bukti klinis dan TIDAK dianjurkan. Antibodi tes (ASOT) tidak adanya hasil langsung dalam diagnosis atau pengobatan faringitis akut Grup A Strep. Kultur tenggorok Ulang (pasca perawatan)tidak rutin dianjurkan.

Pengobatan Faringitis viral Antibiotik TIDAK ditujukkan. Pengobatan symptomatik dengan mengatasi nyeri seperti acetaminophen oral atau ibuprofen dapat membantu. Antiseptik / antibakteri,semprotan dan obat kumur tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan resistensi.

Faringitis grup A Strep Pengobatan dihentikan sampai kultur dapat menegakkan diagnosis. Terapi antibiotik tidak dianjurkan tetapi beberapa penelitian mengatakan bahwa dalam beberapa keadaan (kurangnya folllow up pasien; kurangnya sarana laboratorium ) pasien dengan 4 gejala klasik faringitis Strep grup A dapat diberikan antibiotik (lihat di atas). Pemberian antibiotik memperhatikan: 1) keparahan gejala 2) lamanya gejala dalam 1 hari 3) risiko penularan (setelah 24 jam terapi) 4) kemungkinan komplikasi dan demam reumatik Antibiotik diberikan selama 10 hari untuk mencegah demam rematik akut. Pemberian antibiotik yang efektif yaitu 10 hari (termasuk sefalosporin dan Macrolides baru). Faringitis Strep grup A harus diterapi dengan penisilin kecuali dikontraindikasikan.

Penisilin Anak-anak Penisilin VK * 40mg/kg/day PO bid 10 hari * Gunakan tablet bila memungkinkan untuk menghindari masalah dengan rasa obat Dewasa Penisilin VK 300mg PO tid selama 10 hari atau Penisilin VK 600mg PO bid selama 10 hari

Alternatif untuk pasien alergi Penisilin Eritromisin oral atau clindamisin untuk pasien yang alergi penisilin. Anak-anak Clindamycin 20mg/kg/ PO tid for 10 days Dewasa 40mg/kg/day PO tid for 10 days

Erythromycin

300mg PO tid for 10 days

250mg PO qid or 333mg PO tid for 10 days

Antibiotik yg tidak direkomendasikan pada faringitis: TMP / SMX kuinolon Cephalosporins menurut beberapa penelitian, karena cepatnya muncul resistensi bakteri pada flora normal menjadi patogen, sehingga antibiotik spektrum luas ini TIDAK pengobatan faringitis Grup A Strep. Pengobatan yang tidak berespon Jika stelah 72 jam terapi, pasien tetap dengan gejala yang sama maka harus diperhatikan faktor-faktor seperti: o komplikasi akut faringitis strep grup A(misalnya peritonsillar abses) o Adanya infeksi virus yg menyertai o kepatuhan obat. digunakan dalam

Pengelolaan Relaps Meskipun kerentanan universal Grup A Strep untuk penisilin, terapi penisilin mungkin gagal karena anaerob produksi betalactamase. pasien yang masih mengalami gejala akut 2- 7 hari setelah terapi selesai, kultur tenggorokan ulang harus dilakukan. Jika kultur positif untuk Grup A Strep, pertimbangkan pemberian beta-

lactam/betalactamase amoksisilin-klavulanat, atau antibiotik non-beta laktam seperti klindamisin atau eritromisin (jika tidak berikan sebagai terapi line pertama). Kambuh atau sakit berulang Children Clindamycin 20mg/kg/d PO tid Amoxicillin-clavulanate 40 mg/kg/day PO tid Erythromycin 40mg/kg/day PO tid Penicllin VK 40mg/kg/day PO bid 10 days 10 days Duration 10 days 10 days

Adults Clindamycin 300mg PO tid Amoxicillin-clavulanate 875 mg PO bid or 500 mg PO tid Erythromycin 250mg PO qid or 333mg PO tid Penicillin VK 600mg PO bid or 300mg PO tid

10 days

10 days

10 days

10 days

Pengelolaan gejala yang berulang Jika terdapat 3 atau lebih gejala faringitis grup A Strep dalam jangka waktu satu tahun : transmisi dalam keluarga, di mana anggota keluarga mungkin merupakan asimtomatik carier grup A Strep. Melakukan swab tenggorokan pada pasien dan seluruh anggota keluarga dengan status carrier. (lihat halaman berikutnya).

Pembawa Carier Streptococcus tampaknya beresiko kecil menjadi demam rematik. Secara umum, kronis carier dianggap tidak penting dalam penularan Grup A Strep kepada individu yang tinggal dan bekerja di sekitar mereka. Hingga 20% dari populasi dapat membawa Grup A Strep tanpa gejala. Penularan pada remaja akhir dan orang dewasa yang jauh lebih rendah pada 2,4-3,7%. Individu ini TIDAK perlu diidentifikasi atau diperlakukan kecuali berisiko tinggi: o Riwayat keluarga demam rematik o Wabah demam rematik o Faringitis dalam komunitas tertutup o Transmisi ulang dalam keluarga o Beberapa ( 3/year) kultur menunjukkan gejala faringitis

Pemberantasan Negara Carrier pada pasien RISIKO TINGGI Children Clindamycin 20mg/kg/d PO tid Amoxicillin-clavulanate 40mg/kg/day PO tid [Penicillin VK 40mg/kg/d PO bid or tid + Rifampin 10mg/kg PO bid (max 300mg/dose)] 4 days 10 days 10 days Duration 10 days

Adults Clindamycin 300mg PO tid Amoxicillin-clavulanate 875mg PO bid or 500mg PO t [Penicillin VK 300 mg PO tid or 600mg PO bid + Rifampin 300mg PO bid] 4 days 10 days 10 days 10 days

Pencegahan Cuci Tangan Hindari penggunaan barang-barang bersamaan seperti peralatan, botol minuman, dan sikat gigi.

MASALAH o o o o o o o Faringitis harus dibedakan dari etiologinya dan TIDAK harus ditangani dengan terapi antibiotik. Penggunaan antibiotik berlebihan pada infeksi virus dapat menyebabkan resistensi Streptokokus grup A -hemolitik (Grup A Strep)adalah bakteri patogen penyebab faringitis. Tujuan terapi antibiotik untuk mencegah terjadinya demam rematik akut Dianjurkan melakukan kultur tenggorok sebelum pengobatan penyakit Grup A Strep di seluruh dunia rentan terhadap penisilin Diagnosis faringitis streptokokus tidak dapat ditegakkan tanpa dilakukan kultur tenggorokan.

LATAR BELAKANG Pengantar Perawatan primer dalam menghadapi orang dewasa dan anak-anak yang sakit tenggorokan baik sebagai kumpulan gejala atau sebagai gejala terisolasi. Etiologi agen yang terlibat dalam faringitis yang paling sering adalah virus (Termasuk virus yang menyebabkan mononukleosis). Faringitis Grup A Strep adalah bakteri patogen yang paling sering ditemui. Penyebab bakteri lainnya termasuk beta-hemolitik streptokokus (kelompok C dan G), Neisseria gonorrhoeae dan Arcanobacterium haemolyticum. Peran Chlamydia pneumoniae dan Mycoplasma pneumoniae mungkin ada tetapi tidak dibuktikan. Makna klinis dan pengobatan Grup C dan G strep masih kontroversi. Menurut laporan dari laboratorium mikrobiologi, organisme ini juga bervariasi. Keputusan untuk mengobati harus berdasarkan pada tingkat keparahan dari keadaan klinis. Epidemiologi Faringitis Grup A Strep umumnya merupakan penyakit anak-anak, dengan 50 persen pasien dari 5 tahun sampai kelompok usia tua 15 tahun. Puncak kejadian adalah beberapa tahun saat pertama sekolah. Ini adalah bakteri pathogen yang paling umum ditemui pada pasien setelah usia 3 tahun. Grup A Strep terjadi paling sering pada musim gugur, musim dingin dan musim semi dan hampir selalu diperoleh dengan kontak langsung melalui sekret hidung.
7

DIAGNOSA Pemeriksaan klinis Studi Ulang telah menunjukkan bahwa tidak mungkin untuk membedakan antara Grup A Strep dan virus faringitis dengan sensitivitas dan spesifisitas berdasarkan riwayat dan temuan klinis. Tanda-tanda klinis dan gejala tidak spesifik. Diagnosis harus dilakukan berdasarkan biakan tenggorokan. Adanya gejala khas beberapa Infeksi virus akut seharusnya tidak menghalangi dokter untuk serius mempertimbangkan faringitis akut Grup A Strep. Ketika pasien menunjukkan tanda-tanda faringitis virus, termasuk rinorea, batuk, suara serak, dan konjungtivitis, klinisi yang melakukan uji diagnostik untuk Grup A Strep kemungkinan semakin lebih besar untuk mengidentifikasi faring kronis pembawa Grup A Strep dari pasien yang sebenarnya faringitis grup A. Strep. Perkiraan ketentuan klinis telah diusulkan sebagai cara untuk meningkatkan ketepatan diagnosis klinis. Sebuah sistem skor yang dibuat oleh McIsaac et al yang menggunakan usia dan empat gejala klinis (tonsil bengkak atau terdapat eksudat, bengkak kelenjar serviks anterior, riwayat demam lebih besar dari 380C dan tidak disertai batuk) telah digunakan untuk menilai kemungkinan faringitis Grup A Strep. McIsaac menyarankan bahwa jika seorang pasien menunjukkan hanya satu dari empat gejala, kultur tenggorokan dan antibiotik tidak diindikasikan. Semua pasien lainnya harus menjalani kultur tenggorokan dan menunggu hasil sebelum memulai antibiotik terapi. Hasil-Nya menunjukkan bahwa jika pasien memiliki semua empat gejala, 44% tidak akan memiliki faringitis Grup A Strep. Kultur tenggorokan Diagnostik standar untuk faringitis Grup A Strep adalah kultur tenggorokan. Teknik yang tepat termasuk sampel amandel dan pilar peritonsillar, air liur dan mukosa bukal seringkali menghasilkan hasil negatif. Kultur tenggorokan adalah 90 sampai 95% sensitif. Artinya, tingkat 5 sampai 10% negatif palsu saat dibandingkan pada spesimen serial. Sehingga minimal memerlukan reculture pada hasil negatif untuk menduga pasien yang tidak diobati bergejala pada kunjungan ulang.

Uji Antigen cepat Banyak tes deteksi Grup A antigen strep yang tersedia. Sebagian besar tes memiliki tingkat spesifisitas tinggi tetapi dalam praktek klinis sensivitiasnya rendah. Sebuah tes negatif tidak mengesampingkan adanya faringitis Grup A Strep, oleh karena itu, biakan tenggorokan harus diperoleh. Karena rendahnya sensitivitas dan karena antibiotik pengobatan Grup A Strep faringitis dapat ditunda tanpa akibat, Tes antigen cepat saat ini tidak dianjurkan.

PENGOBATAN Pasien dengan faringitis Grup A Strep yang terinfeksi selama 2-5 hari sebelum bergejala, selama sakit akut, selama 1 minggu jika tidak diobati. Jadwal Pengobatan Pemilihan rejimen untuk pengobatan radang Faringitis Grup A, dokter harus mempertimbangkan berbagai faktor, termasuk keberhasilan bakteriologis dan klinis, kemudahan kepatuhan terhadap rejimen yang direkomendasikan, aktivitas spektrum agen yang dipilih, efek samping, dan biaya. Tidak ada regimen tunggal memberantas 100% Grup A Strep. dari pasien yang dirawat. Keterlambatan Pengobatan Banyak pasien faringitis akut yang diresepkan antibiotik sebelum hasil kultur tenggorokan tersedia. Karena sampai dengan 85% dari pasien tidak memiliki Grup A Strep faringitis dan dengan demikian tidak merespon pengobatan antibiotik, sejumlah besar pasien menerima antibiotik yang tidak perlu. menunda pengobatan antibiotik, sambil menunggu hasil dari biakan tenggorokan, selama 48 sampai 72 jam mungkin mempunyai keuntungan penting: (i) secara signifikan akan meminimalkan jumlah pasien dirawat yang tidak memerlukan sebelum hasil kultur tenggorokan tersedia, (ii) mungkin dikaitkan dengan tingkat menurunnya reinfeksi. Dalam dua penelitian kecil, anak yang menerima perawatan segera lebih dari 2 kali lebih mungkin mengalami reinfeksi pada Grup A Strep dalam waktu 4 bulan daripada anak-anak yang menerima pengobatan tertunda, (iii) tidak meningkatkan risiko demam rematik. Dalam satu Penelitian, keterlambatan dalam pengobatan hingga 9 hari tidak meningkatkan kejadian demam rematik.
9

Penisilin Penisilin adalah agen antimikroba pilihan untuk pengobatan faringitis Grup A Strep., kecuali individu dengan riwayat alergi penisilin. Penisilin memiliki aktivitas spektrum sempit dan terbukti keberhasilannya. Resistensi dari Grup A Strep untuk penisilin belum didokumentasikan. Banyak uji klinis terbaru digunakan perbandingan dosis penisilin V dari 40 mg/kg per hari (maksimum 750 mg/hari) diberikan dua sampai tiga kali sehari. Umumnya, 250 mg 2 atau 3 kali sehari dianjurkan untuk kebanyakan anak-anak. Sedikit informasi yang tersedia tentang perbandingan dosis pada dewasa. Penisilin V lebih disukai dari penisilin G karena lebih tahan terhadap asam lambung. Meskipun penisilin, ampisilin, dan amoksisilin, spektrum luas yang sering digunakan untuk pengobatan Grup A Strep faringitis, mereka tidak perlu menyediakan aktivitas spektrum luas dibandingkan dengan penisilin. Makrolid Eritromisin oral dianggap sebagai alternatif pertama terhadap penisilin V untuk pengobatan faringitis Grup A Strep. pada pasien alergi terhadap penisilin. Macrolide resistensi terhadap Grup A Strep rendah tetapi meningkatkan. Persiapan Eritromisin lebih baik ditoleransi dan lebih baik diserap ketika diberikan dengan makanan daripada perut kosong. Mual, kram dan diare efek samping yang umum dari eritromisin. macrolides baru tidak menawarkan keuntungan mikrobiologis, lebih mahal, tapi mungkin lebih baik ditolerir. Klindamisin Penelitian telah menunjukkan klindamisin efektif untuk pengobatan Grup A faringitis Strep. Namun resistensi klindamisin, sementara rendah, meningkat. Sekarang sangat berguna dalam alergi penisilin, pasien yang intoleran eritromisin. Kepatuhan Dosis interval, lamanya pengobatan, efek samping, dapat mempengaruhi kepatuhan dan hasil klinisnya. Faktor faktor ini sangat penting dalam pengobatan anak-anak, di antaranya nonkepatuhan menjadi masalah medis yang signifikan.

10

Respon untuk Pengobatan Respon klinis anak-anak dengan faringitis Grup A Strep terhadap pengobatan antimikroba yang tepat biasanya terlihat dalam waktu 24-48 jam. Demam tinggi dan gejala parah melampaui periode ini menunjukkan diperlukannya penilaian ulang dan memberi kesan pengembangan komplikasi supuratif atau penyakit lain yang mendasarinya. Kegagalan antibiotik juga merupakan kemungkinan. Folow -Up Sebagian besar pasien pada Grup A faringitis Strep secara klinis merespon terhadap terapi antimikroba, dan Grup A Strep yang dibasmi dari faring. Tindak lanjut rutin dan/atau pasca perawatan 2 sampai 7 hari setelah selesai terapi kultur tenggorokan tidak diperlukan.

SARAN UNTUK PASIEN Menuju program praktek yang Optimal untuk mendukung hak pasien dalam membuat keputusan tentang pilihannya dalam perawatan kesehatan. Pendidikan pasien adalah penting dalam pemahaman bahwa dalam banyak kasus, faringitis disebabkan oleh virus daripada bakteri. Pendidikan juga penting dalam keputusan pengobatan faringitis Grup A Strep. Hal ini penting bahwa pasien mengakui bahwa keberhasilan bergantung terapi antimikroba pada rekomendasi kepatuhan pengobatan, dan kesempatan kegagalan pengobatan dan resistensi antibiotik meningkat pada kepatuhan yang kurang.

11