Brilian Wulansari 20080310132 Preceptor : dr. H.

Ai Suratman, SpOG(K)

Nama Pasien : Ny. A Umur : 31 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Paritas : G2P1A0 Pekerjaan : Tani Agama : Islam Nama Suami : Tn.Rohmat Umur : 32 tahun Alamat : Dadad Gede Wadaslintang Pekerjaan : Tani No. RM : 545981 Tanggal Masuk RS : 29 September 2012 Tanggal Keluar RS : 9 Oktober 2012

Tanggal 29 September pukul 12.00 Seorang G2P1A0 datang dari IGD pukul 12.00, diantar oleh bidan dengan keterangan PEB, sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan. Keadaan pada saat datang dalam keadaan sedang. Tekanan darah 165/105. Keluhan Utama : Sakit Kepala dan nyeri ulu hati Riwayat Obstetri: 1. Laki-laki, 10 tahun, Lahir dengan dukun, sehat,BB Lahir 2900 gr 2. Hamil ini HPHT : 13 Februari 2012 HPL : 20 November 2012 UK : 33+4 minggu

Riwayat Haid:Teratur (7 hari), dismenorhea (-), Keputihan (+), gatal (-), berbau (-) Riwayat KB:Menggunakan KB suntik Riwayat Penyakit Dalam:Riwayat penyakit jantung, hipertensi, asma, diabetes disangkal

Keadaan Umum : Baik, compos mentis, tidak anemis Vital Sign : Tekanan darah : 165/105 Nadi : 80 kali / menit Frekuensi Napas : 22 kali / menit Suhu : afebris

Kepala : mesocephal - Mata : konjungtiva tidak anemis, pupil isokor - Wajah : tampak chloasma gravidarum Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tiroid Thorax : DBN, pernafasan kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi dada, tidak terdapat ronkhi, tidak terdapat wheezing. Abdomen : Stria gravidarum (+), peristaltic (+) Ekstremitas : Akral hangat - Superior : deformitas (-/-), edema (-/-) - Inferior : deformitas (-/-), edema (+/+)

Inspeksi Mata : konjungtiva tidak anemis Dada : Sesak nafas (-) Abdomen : Perut terlihat membesar sesuai dengan umur kehamilan, striae gravidarum (+), tidak terlihat bekas operasi. Palpasi Teraba janin tunggal, presentasi kepala, punggung kanan, DJJ (+) 154x/menit,gerakan (+), TFU 26cm, his (+) lemah Pemeriksaan Dalam Vulva/urethra tenang, dinding vagina licin, serviks tebal lunak, (-), kepala floating, STLD (-), AK (-), kepala H1

Pemeriksaan Laboratorium (29 September 2012) Protein urin : +++

Pemeriksaan USG DJJ (+), gerakan (+), plasenta di corpus anterior, Grade II, AK cukup BDP 9,13 ~ 38 + 1 minggu AC 27,18 ~ 31 + 1 minggu FL 6,78 ~ 35 + 2 minggu AUG 36+6 EFW 2279 gram

PEB, sekundigravida hamil preterm,belum dalam persalinan

- Stabilisasi hemodinamik - Pasang O2 2-3 liter dan kateterisasi urin - Injeksi MgSO4 4 gr bolus Intravena - MgSO4 6 gr / 6 jam drip dalam 500ml Ringer Laktat - Injeksi Dexamethason 2X1A (1 seri) -Nifedipine 10 mg jika TD 160/110 -EKG -Observasi His dan DJJ -Rencana Induksi misoprostol 25g/vag/6jam

Pukul 13.00 : Observasi His ( - ) , DJJ (+) 144x/menit TD 160/100mmHg Injeksi Dexamethason ke I Px dalam : V/U tenang, dinding vagina licin, (-), serviks tebal lunak, STLD(-), AK (-), preskep H1 Dx : PEB, sekundigravida, hamil preterm, belum dalam persalinan Tx : - Observasi His dan DJJ -Evaluasi 4 jam lagi ( pukul 18.00 ) -MgSO4 6 gr / 6 jam drip dalam 500ml Ringer Laktat - Nifedipine 10mg oral

Pukul 18.00 : Observasi His ( - ) , DJJ (+) 144x/menit TD 160/100mmHg Px dalam : V/U tenang, dinding vagina licin, (-), serviks tebal lunak, STLD(-), AK (-), preskep H1 Dx : PEB, sekundigravida hamil preterm, belum dalam persalinan Tx : - Observasi His dan DJJ -Evaluasi 4 jam lagi ( pukul 22.00 )

Pukul 22.00 ` Px dalam lunak, STLD(-), Dx persalinan Tx

Evaluasi His (+) lemah , DDJ (+) 140x/menit : V/U tenang, dinding vagina licin, (-), serviks tebal AK (-), preskep H1 : PEB, sekundigravida hamil preterm belum dalam : - Observasi His dan DJJ -Evaluasi 4 jam lagi ( 02.00 ) -Injeksi Dexamethason ke II (01.00)

Pukul 02.00

: Evaluasi DJJ (+) 130x/menit , His (+) lemah TD : 180/100 mmHg Px Dalam : V/U tenang, dinding vagina licin, (-), serviks tebal lunak, STLD(-), AK (-), preskep H1 Dx : PEB, sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan Tx : - Observasi His dan DJJ -Evaluasi 4 jam lagi (06.00) Pukul 06.00 : Evaluasi DJJ (+) 140x/menit , His (+) lemah TD : 170/100 mmHg Px Dalam : V/U tenang, dinding vagina licin, (-), serviks tebal lunak, STLD(-), AK (-), preskep H1 Dx : PEB, sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan Tx : - Observasi His dan DJJ -Evaluasi 4 jam lagi (10.00)

Pukul 10.00

: Evaluasi DJJ (+) 138x/menit , His (+) lemah TD : 170/110 mmHg Px Dalam : V/U tenang, dinding vagina licin, (-), serviks tebal lunak, STLD(-), AK (-), preskep H1 Dx : PEB, sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan Tx : - Observasi His dan DJJ -Evaluasi 4 jam lagi (14.00) -Injeksi Dexamethason ke III (13.00)

Pukul 14.00

Evaluasi DJJ (+) 144x/menit , His (+) lemah TD : 160/110 mmHg Injeksi Dexamethason ke III Px Dalam : V/U tenang, dinding vagina licin, (-), serviks tebal lunak, STLD(-), AK (-), preskep H1 Dx : PEB, sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan Tx : - Observasi His dan DJJ -Evaluasi 4 jam lagi (18.00)

Pukul 18.00

Evaluasi DJJ (+) 144x/menit , His (+) lemah TD : 160/110 mmHg Px Dalam : V/U tenang, dinding vagina licin, (-), serviks tebal lunak, STLD(-), AK (-), preskep H1 Dx : PEB, sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan Tx : - Observasi His dan DJJ -Evaluasi 4 jam lagi (22.00) Pukul 22.00 Evaluasi DJJ (+) 140x/menit , His (+) lemah TD : 160/110 mmHg Px Dalam : V/U tenang, dinding vagina licin, (-), serviks tebal lunak, STLD(-), AK (-), preskep H1 Dx : PEB, sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan Tx : - Observasi His dan DJJ -Evaluasi 4 jam lagi (02.00) -Injeksi Dexamethason ke IV (01.00)

Pukul 02.00

Evaluasi DJJ (+) 142x/menit , His (+) lemah TD : 160/110 mmHg Px Dalam : V/U tenang, dinding vagina licin, (-), serviks tebal lunak, STLD(-), AK (-), preskep H1 Dx : PEB, sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan Tx : - Observasi His dan DJJ - NST

Pukul 12.30

Evaluasi His (+) lemah, DJJ (+) 138x/menit TD 160/110mmHg Px Dalam : V/U tenang, dinding vagina licin, (-), serviks tebal lunak, STLD(-), AK (-), preskep H1 Dx : PEB, sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan dalam induksi misoprostol 25 g/vag/6 jam/Tab I/seri I Tx : - Observasi His dan DJJ -Evaluasi 6 jam lagi (18.30) -Induksi misoprostol 25 g/vag/6 jam/Tab II/seri I Pukul 18.30 Evaluasi His (+) lemah, DJJ (+) 148x/menit TD 160/100mmHg Px Dalam : V/U tenang, dinding vagina licin, (-), serviks tebal lunak, STLD(-), AK (-), preskep H1 Dx : PEB, sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan dalam induksi misoprostol 25 g/vag/6 jam/Tab II/seri I Tx : - Observasi His dan DJJ -Evaluasi 6 jam lagi (00.30) -Induksi misoprostol 25 g/vag/6 jam/Tab III/seri I

Pukul 00.30 Evaluasi His (+) lemah, DJJ (+) 148x/menit Px Dalam : V/U tenang, dinding vagina licin, (-), serviks tebal lunak, STLD(-), AK (-), preskep H1 Dx : PEB, sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan dalam induksi misoprostol 25 g/vag/6 jam/Tab III/seri I Tx : - Observasi His dan DJJ -Evaluasi 6 jam lagi (06.30) -Induksi misoprostol 25 g/vag/6 jam/Tab IV/seri I

Pukul 06.30 Evaluasi His (+) lemah, DJJ (+) 148x/menit Px Dalam : V/U tenang, dinding vagina licin, (-), serviks tebal lunak, STLD(-), AK (-), preskep H1 Dx : Induksi gagal, PEB, sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan dalam riw induksi misoprostol 25 g/vag/6 jam/Tab IV/seri I Tx : SC Emergency

Telah dilakukan SC emergency a/i induksi gagal, PEB, P2A0H0 jenis kelamin laki-laki, BBL 2400 gram, 45 cm, a/s 7/9 Plasenta dilahirkan perabdominal, lengkap, ukuran 20x20x2 cm3 Instruksi Post SC emergency : Infus RL : D5 : NaCl = 1 : 2 : 1 30 tpm Injeksi Ampicilin 3 x 1 Amp Injeksi Gentamicin 2 x 1 Amp Injeksi Ketoprofen 3 x 1 Amp Injeksi Alinamin F 2 x 1 Amp Cek Hb post Operasi Drip MgSO4 40% 6 gram dalam 500ml RL 20 tpm sampai 24 jam post SC Balance cairan

Follow up tanggal 3 Oktober 2012 jam 06.00

Follow up tanggal 4 Oktober 2012 jam 06.00

Vital Sign TD: 120/80 N: 80 RR: 24 S: 36 S/ Nyeri jahitan post operasi O/ KU: sedang, Compos Mentis, anemis (-) , ASI -/- , Palpasi abdomen: TFU setinggi pusat, Lokia: rubra(+) minimal, BAB (-), BAK (+), Flatus (-) A/ Post SC emergency atas indikasi induksi gagal, PEB, P2A0H1 P/ Injeksi Ampicilin 3 x 1 Amp Injeksi Gentamicin 2 x 1 Amp Injeksi Ketoprofen 3 x 1 Amp Injeksi Alinamin F 2 x 1 Amp Drip MgSO4 40% 6 gram dalam 500ml RL 20 tpm.

Vital Sign TD: 170/100 N: 88 RR: 22 S: 36,2 S/ Nyeri jahitan post operasi O/ KU: sadar, Compos Mentis, anemis (-), ASI -/- , Palpasi abdomen: supel, TFU setinggi pusat, Lokia: rubra (+) minimal, BAB (-), BAK (+), Flatus (+) Epistaksis (Konsul THT) A/ Post SC emergency atas indikasi induksi gagal, PEB, P2A0H2 P/ Injeksi Ampicilin 3 x 1 Amp Injeksi Gentamicin 2 x 1 Amp Injeksi Ketoprofen 3 x 1 Amp Injeksi Alinamin F 2 x 1 Amp Drip MgSO4 40% 6 gram dalam 500ml RL 20 tpm.

Pemeriksaan
Hb Leukosit Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit

Hasil
L 6,7 H 21,8 L 0,50 0,10 H 87,20 L 8,20

Satuan
g/dl 10^3/l % % % %

Nilai Rujukan
(11,7-15,5) (3,6-11,0) (2,00-4,00) (0-1) (50-70) (25-40)

Monosit
Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC

4,00
L 20 L 2,3 209 86 29 pg (26-34) 34

%
% 10^6/l 10^3/l fL pg g/dl

(2-8)
(35-47) (3,80-5,20) (150-400) (80-100) (26-34) (32-36)

Ureum Creatinin

H 141,9 H 3,60

mg/dl mg/dl mg/dl

= < 50 0,40-0,90 < 220 (0-35) (0-35)

Cholesterol total H 250 SGOT SGPT Total Protein Albumin Globulin Bilirubin total Protein total 32,0 24,0 L 5,04 g/dl) L 2,00 3,04 0,50 pos (1+)

g/dl g/dl mg/dl mg/dl

6,7 8,3 3,8 5,2

0,1-1,0 (Negatif)

Dari UPD : ARF (Acute Renal Failure) Dislipidemia Hipertensi Hipoalbuminemia berat Anemia berat Terapi : Injeksi cefotaxim Injeksi metilprednisolon Injeksi ranitidine Injeksi metronidazole

Follow up tanggal 5 Oktober 2012 jam 06.00

Follow up tanggal 6 Oktober 2012 jam 06.00 Vital Sign TD: 160/110 N: 84 RR: 24 S: 36 S/ BAB (+), BAK (+), ASI (+), PPV (+) minimal O/ KU : baik, CM, anemis (-) A/ Post SC emergency atas indikasi induksi gagal, PEB, ARF, P2A0H4 P/ Injeksi cefotaxim Injeksi metilprednisolon Injeksi ranitidine Injeksi metronidazole

Vital Sign TD: 160/100 N: 80 RR: 24 S: 36 S/ Pusing (+), mual (+), muntah (+), BAB (+),BAK (+), ASI (+), PPV (+) minimal O/ KU : baik, CM, anemis(-) A/ Post SC emergency atas indikasi induksi gagal, PEB, ARF, P2A0H3 P/ Injeksi cefotaxim Injeksi metilprednisolon Injeksi ranitidine Injeksi metronidazole Rencana tranfusi Albumin 2 kolf

Follow up tanggal 7 Oktober 2012 jam 06.00

Follow up tanggal 8 Oktober 2012 jam 06.00

Vital Sign TD: 150/90 N: 80 RR: 24 S: 36 S/ BAB (+), BAK (+), ASI (+), PPV (-) O/ KU : baik, CM, anemis (-) TD : 160/100mmHg N : 84x/menit R : 22x/menit T : afebris A/ Post SC emergency atas indikasi induksi gagal, PEB, P2A0H5 P/ Cefadroxil 2x500mg Asam mefenamat 3x500mg Sulfas Ferrous 1x1 tab

Vital Sign TD: 150/95 N: 80 RR: 24 S: 36

S/ BAB (+), BAK (+), ASI (+), PPV (-) O/ KU : baik, CM, anemis (-) TD ; 160/100mmHg N : 84x/menit R : 22x/menit T : afebris A/ Post SC emergency atas indikasi induksi gagal, PEB, P2A0H6 P/ Cefadroxil 2x500mg Asam mefenamat 3x500mg Sulfas Ferrous 1x1 tab

Preeklamsia adalah timbulnya hipertensi disertai dengan proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Preeklamsia dapat pula berarti peningkatan tekanan darah pada wanita hamil yaitu 140/90 mmHg, dengan protein di dalam urin dan edema pada kaki, lengan atau wajah (Sarwono, 2009)

Di Indonesia frekuensi kejadian preeklampsia sekitar 3-10% Frekuensi setiap negara berbeda-beda karena banyak faktor yang mempengaruhinya

Riwayat preeklampsia. Primigravida karena pembentukan antibodi penghambat (blocking antibodies) belum sempurna sehingga meningkatkan resiko terjadinya pre eklampsia. Kegemukan Kehamilan ganda. Riwayat penyakit tertentu. Wanita yang mempunyai riwayat penyakit tertentu sebelumnya, memiliki resiko terjadinya preeklamsia.

Teori Kelainan Vaskularisasi Plasenta

Teori Iskemia Plasenta

Disfungsi Sel Endotel

Faktor Imunologi

Preeklamsia ringan, bila disertai keadaan sebagai berikut : Tekanan darah 140/90 mmHg atau kenaikan diastolic 15 mmHg atau lebih atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih setelah 20 minggu kehamilan dengan riwayat tekanan darah normal Proteinuria kuantitatif 0,3 gr perliter atau kualitatif 1+ atau 2+ pada urin kateter atau

midstream

Preeklamsia berat, bila disertai keadaan sebagai berikut: Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih Proteinuria 5 gr atau lebih perliter dalam 24 jam atau kualitatif 3+ atau 4+ Oliguria, gangguan serebral, gangguan penglihatan dan rasa nyeri epigastrium edema paru dan sianosis Trombositopenia Gangguan fungsi hati Pertumbuhan janin terhambat

Penanganan Umum Jika tekanan diastolik >110 mmHg diberikan antihipertensi, sampai tekanan diastolik diantara 90-100 mmHg. Pasang infus RL Mengukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi

overload

Kateterisasi urin Jika volume urin <30ml perjam: Infus cairan dipertahankan 1 1/8 jam Pantau kemungkinan udem paru Jangan meninggalkan pasien sendirian. Observasi tanda vital, reflek dan denyut jantung janin tiap jam. Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan bedside.

Antikonvulsan magnesium sulfat yang diberikan secara parenteral adalah obat anti kejang yang efektif tanpa menimbulkan depresi susunan saraf pusat baik bagi ibu maupun janinnya

 Antihipertensi

Obat pilihan adalah hidralazin, yang diberikan 5 mg intravena pelan-pelan selama 5 menit sampai tekanan darah turun. - Jika hidralazin tidak tersedia, dapat diberikan: Nifedipine dosis oral 10 mg yang diulang tiap 30 menit. Labetalol 10 mg intravena sebagai dosis awal,

Eklamsia, sindroma HELLP (hemolisis, elevasi enzim hati, penurunan platelet), rupture hepar, edema pulmonal, Acute Renal Failure, koagulopati intravascular diseminasi, solusio plasenta, hipofibriogenemia, kedaruratan hipertensi dan hipertensi ensefalopati serta kebutaan kortikal.

 Terdapat

4 tahapan klinik dari gagal ginjal akut yaitu : 1. Stadium awal dengan awitan awal dan diakhiri dengan terjadinya oliguria. 2. Stadium Oliguria. 3. Stadium III. 4. Stadium IV.

Seorang G2P1A0 datang dari IGD pukul 12.00, diantar oleh bidan dengan keterangan PEB, sekundigravida hamil preterm belum dalam persalinan. Pasien merasa hamil 8 bulan, UK 33+4 minggu. Keadaan pada saat datang dalam keadaan sedang. Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan. Pasien mengeluh sakit kepala dan nyeri ulu hati. Buang air besar lancar tidak ada keluhan. Buang air kecil lancar tidak ada keluhan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 165/105 mmHg, nadi 80x/menit, respirasi 22x/menit, suhu afebris. Pada bagian ekstrimitas atas tidak ditemukan edema, namun pada kedua ekstrimitas bagian bawah ditemukan edema. Pemeriksaan laboratorium didapatkan protein urin (+++) +3. Dari data tersebut dapat ditegakkan diagnosis PEB, sekundigravida, hamil preterm, belum dalam persalinan. Saat pasien datang, belum dalam persalinan dan direncanakan injeksi Dexa 2X1A (1 seri). Setelah injeksi Dexa 1 seri selesai, pasien diinduksi dengan misoprostol 25 g/vag/6 jam. Induksi dilakukan sampai tab ke-IV. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah stabilisasi hemodinamik, pemberian O2 2-3 liter/menit dan obat antihipertensi. Untuk mencegah kejang pada pasien ini, diberikan Sulfas Magnesikus 4gr Bolus, selanjutnya drip 6gr/500 ml RL.

Karena induksi gagal dengan riwayat misoprostol 25g/vag/6jam dan tidak respon terhadap terapi, pasien direncanakan untuk dilakukan SC emergency dan segera konsul anestesi. Penanganan pasien ini sudah tepat untuk dilakukan SC emergency karena kondisi pasien yang preeklamsia berat dan belum ada tanda-tanda persalinan. Selain itu, tujuan dari terminasi kehamilan ini untuk memperingan hejan pasien agar tekanan darah pasien tidak semakin naik dan terjadi konvulsi. Komplikasi yang muncul dari pasien ini adalah terjadi Acute Renal Failure (ARF) merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan fungsi ginjal yang menurun secara cepat (biasanya dalam beberapa hari) yang menyebabkan azotemia yang berkembang cepat. Laju filtrasi glomerulus yang menurun dengan cepat menyebabkan kadar kreatinin serum meningkat sebanyak 0,5 mg/dl/hari.

DAFTAR PUSTAKA 1. Angsar, MD., Wiknjosastro, G. (2005). Pedoman pengelolaan hipertensi dalam kehamilan di Indonesia. Edisi 2. Batam; 2005: 13-9 2. Baker, PN., Kingdom, JCP., Wareing, M. (2004). In: Pre-eclampsia current perspectives on management. New York: Parthenon Publishing; 2004: 93-118 3. Cunningham, F. G., Mac. Donald, P. C., Gant, N.F., 2007. Obstetri Williams Edisi 21 Vol 1. Edisi 18, EGC: Jakarta 4. Hariadi, R. 2004. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI. 5. Mochtar, Rustam. 2002. Sinopsis Obstetri (Fisiologi dan Patologi) edisi 2. Jakarta: EGC. 6. Prawiroharjo, S., Wiknjosastro, H. (2009). Preeklamsia dan Eklamsia dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi ke-IV. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta 2009; 40; 531-532. 7. Pridijan, G., & Puschett, JB. (2002). Preeclampsia Part 2: Experimental and genetic considerations. Obstet Gynecol Surv 2002; 57: 619-34 8. Sudhaberata, Ketut. 2001. Penanganan Preeklamsia Berat dan Eklamsia

dalam Cermin Dunia Kedokteran No. 133 tahun 2001.

9. Suyono, S., Waspadji, S., Lesmana, L., Alwi, I., Setiati, S., Sundaru, H. (2001). Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001: 547-63 10. Wiknjosastro, Hanifa; Saifudin, A.B; Rachimhadi, Trijatmo. 2009. Ilmu Bedah Kebidanan edisi ke-4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.