M M M Nueva Visin Coleccin Psicologa Contempornea

La psiquiatra, una nueva problemtica

Del psicoanlisis a la psicologa social

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Enrique Pichon-Rivire

Ediciones Nueva Visin Coleccin Psicologa Contempornea

La psiquiatra, una nueva problemtica, s e g u n d o t o m o de la o b r a Del p s i c o a n l i s i s a a p s i c o l o g a s o c i a l , r e n e la m a y o r p a r te de los trabajos en los q u e E n r i q u e Pichon-Rivire c o n c e p tualiza los distintos m o m e n t o s de s u s c u a r e n t a y o c h o aos de prctica en el c a m p o de la psiquiatra clnica y el psicoanlisis. En l a s . s u c e s i v a s sntesis reflejadas por estos artculos, es posible seguir de c e r c a la trayectoria que condujo a l a c o n s t r u c c i n d e u n a c o n c e p c i n u n i t a r i a d e l p r o c e s o del enfermarse, e x p r e s a d a f u n d a m e n t a l m e n t e e n l a h i p t e s i s q u e p o s t u l a p a r a todas las f o r m a s clnicas un ncleo p a t o g e n t i c o central subyacente, de naturaleza depresiva, respecto al cual d i c h a s formas clnicas representan intentos de elaboracin y desprendimiento. El t t u l o d e l l i b r o , La psiquiatra, una nueva problemtica, r e m i t e a lo que Enrique Pichon-Rivire d e n o m i n a lugar terico, c o n cepcin del H o m b r e y la Historia d e s d e d o n d e la reflexin psicolgica d e b e plantearse el problema del sujeto, que a p a rece c o m o el emergente de complejas tramas de vnculos y relaciones sociales.

Coleccin Psicologa Contempornea Dirigida por Jorge Rodrguez

Enrique Pichon-Rivire

La psiquiatra, una nueva problemtica

Del psicoanlisis a la psicologa social (II)

Ediciones Nueva Visin Buenos Aires

Primera edicin en Editorial Galerna: abril de 1971 Primera edicin en esta coleccin: mayo de 1977

1977 por Ediciones Nueva Visin S.A.I.C. Tucumn 3748, Buenos Aires, Repblica Argentina. Queda hecho el depsito que marca la ley 11.723. Impreso en la Argentina / Printed in Argentina. Prohibida su reproduccin total o parcial.

A Ana Pampliega de Quiroga, cuyo afecto y colaboracin son la necesaria compaa en la tarea.
ENRIQUE PICHN-RIVIRE

EXPOSICIN S U C I N T A D E L A T E O R I A E S P E C I A L DE L A S N E U R O S I S Y PSICOSIS

En un artculo anterior (Index, vol. V - 4 , 1945, expuse la teora general de las neurosis. Me ocupar ahora de la teora especial de las neurosis y psicosis, de la delimitacin de las formas clnicas, de los problemas generales de diagnstico y pronstico y de la relacin existente entre la psiquiatra y el psicoanlisis.

A Delimitacin de las formas clnicas Dice Nunberg que reina todava gran inseguridad y confusin en lo que respecta a la distincin de las formas neurticas. La neurastenia, por ejemplo, constituye a veces " e l cajn de desperdicios", en el que se acumulan una serie de confusos conceptos sobre la etiologa, patogenia ,y contenido de muchas neurosis. No debe dudarse de la dificultad que significa tratar de separar cuadros perfectamente delimitados, ya que antes del psicoanlisis no haba un criterio general para realizarlo. El psicoanlisis, precisamente, con su teora de los instintos y del inconsciente, y su teora instintiva de los trastornos neurticos, nos da una orientacin til para realizar esta labor. Pero como los instintos constituyen una zona intermedia entre lo biolgico y lo psicolgico no debe extraarnos * Notas del curso de Introduccin a una Psiquiatra Psicoanaltica dictado durante el ao 1943 en el Hospicio de las Mercedes para estudiantes del Instituto de Psicoanlisis. Index de Neurologa y Psiquiatra, julio de 1946, vol. 6, n? 1. 9

que los trastornos neurticos se manifesten con dos aspectos fenomenolgicos distintos, es decir, como representantes psquicos del instinto, sentimientos, emociones, representaciones, o como trastornos orgnicos. Pero podra objetarse, contina diciendo Nunberg, que esta separacin entre estados morbosos de etiologa psquica y de etiologa biolgica es artificial, ya que en ltimo anlisis todas las enfermedades reconocen un fundamento somtico. Pero este factor no desempea en las neurosis siempre el mismo papel etiolgico, hay algunas en las que dicho factor aparece con claridad, mientras que en otras su descubrimiento es difcil, llegndose a adquirir a veces la conviccin de que un elemento psquico no slo preside la evolucin de las neurosis sino tambin de ciertas enfermedades orgnicas. De all surge la posibilidad de influir psquicamente sobre ellas. T a l como expongo en otro artculo, el primer criterio empleado por Freud para la clasificacin de las formas clnicas estaba basado en la consideracin del factor especfico, siendo en algunos de carcter actual y su accin de tipo txico, como sucede en las neurosis actuales como la neurastenia, la neurosis de angustia, la hipocondra y, finalmente, la desffersonalizacin. Las otras neurosis incluan en su ecuacin etiolgica un factor de ndole psquica, el trauma, y comprendan a las psiconeurosis histrica y obsesiva. Posteriormente, influido por sus propios estudios y los de sus discpulos Abraham y Ferenczi sobre la demencia precoz, Freud modific esta primera delimitacin de las -formas neurticas. H a b a n descubierto que en la demencia precoz exista una nueva manifestacin de la vida sexual, que llamaron narcisismo. Observaron que el proceso patgeno de esta enfermedad estaba constituido por la sustraccin de la libido de los objetos y el consecutivo acumulamiento de ella en el yo, dando como resultado lo que se llam el narcisismo secundario. As, los ruidosos fenmenos patolgicos correspondientes a la sintomatologa eran la consecuencia de intiles esfuerzos de parte de la libido para retornar a los objetos. Se dedujo tambin de esto que los instintos de conservacin eran tambin de naturaleza libidinosa, que tomaban como objeto al propio yo del sujeto. Se diferenciaron as dos clases de libido: una de carcter narcisista, que corresponda a los instintos de autoconservacin, en oposicin a otra llamada libido de objeto. De esta manera fue posible emprender el anlisis de 10

las psicosis y separar clnicamente las psiconeurosis n dos series neurosis de transferencia, que incluan la histeria y la neurosis obsesiva, y las neurosis o enfermedades narcissticas, que comprendan la demencia precoz, la paranoia, la psicosis maniacodepresiva, etc. En las primeras, o sea en las neurosis de transferencia, histeria y neurosis obsesiva, quedara disponible una cierta cantidad de l i bido capaz de ser transferida a otros objetos, circunstancia que es aprovechada en el tratamiento analtico. De all su denominacin. En las enfermedades narcissticas no sucede esto, en cambio existe una retraccin o introyeccin de la libido de los objetos, un aumento considerable de la libido del yo, haciendo esta circunstancia que ellas sean escasamente accesibles a la terapia analtica. Pero esta insuficiencia teraputica, dice Freud, no ha impedido, sin embargo, el estudio y la comprensin de.las psicosis. La teora de las neurosis actuales no vari en el curso del desarrollo del esquema de Freud, aunque algunos de sus discpulos hicieron serias objeciones. La tendencia fue dar tambin a estas neurosis un contenido psicolgico y admitir que tambin son producidas por un conflicto psquico. Las formas clnicas, segn Freud, son: 1?) Neurosis actuales o actual-neurosis, de causa biolgica, txica, debidas a un trastorno de la vida genital, comprenden la neurastenia, la neurosis de angustia, la hipocondra y la despersonalizacin. 2?) Neurosis de transferencia, que comprenden la histeria, en sus dos formas ms tpicas: histeria de conversin e histeria de angustia o fobias, y la neurosis obsesiva. 3?) Neurosis o enfermedades narcissticas, o psicosis, que comprenden la esquizofrenia, la paranoia, las psicosis maniacodepresivas y en general todas las psicosis. 4?) Las perversiones, homosexualidad, sadismo, masoquismo, necrofilia, paidofilia, etctera. Otto Ffenichel hace, a nuestro entender, la mejor ordenacin de todos los tipos clnicos; lo que sigue es en general un resumen de su Outline of psychoanalysis. Fenichel da la siguiente clasificacin: V) Histeria: a) de conversin; 11

b) de angustia (fobias). 2?) Enfermedades histeriformes: a) hipocondra; b) neurosis de angustia; c) neurastenia; d) patoneurosis; e) organoneurosis; f) inhibiciones; g) neurosis traumtica. 3?) Neurosis obsesiva. 4?) Neurosis de conversin pregenitales (asma, tic, tartamudeo), 5?) Perversiones sexuales: Homosexualidad, sadismo, masoquismo, etctera. 6?) Neurosis relacionadas con las perversiones: Masturbacin compulsiva, ninfomana, satiriasis y los impulsos (alcoholismo, toxicomana). 7?) Las esquizofrenias. 8?) Psicosis maniacodepresiva. 9?) Trastornos del carcter: Neurosis asintomticas. (Personalidades psicopticas.) Existen otras clasificaciones, como la de Schilder, que tiene en cuenta las zonas del yo afectadas, y la de Glover, que pone el acento sobre los mecanismos de defensa predominantes. Este ltimo divide en trminos generales a las neurosis y psicosis en introyectivas y proyectivas. Segn Freud, los tipos clnicos difcilmente se presentan puros, sino que muy a menudo, por no decir siempre, constituyen cuadros mixtos. Una de las formas ms frecuentes en que las neurosis se mezclan se da cuando se incluye un ncleo actual neurtico dentro de un tipo cualquiera de neurosis. La neurastenia constituye la forma ms frecuente de ncleo actual neurtico alrededor del cual se estructura una histeria de conversin. La neurosis de angustia constituye lo mismo para la histeria de angustia y la hipocondra; y la despersonalizacin constituye el ncleo actual neurtico y una forma de comienzo ms frecuente de la esquizofrenia. Otra forma en que las neurosis pueden apa12

recer es, por ejemplo, con la inclusin tan frecuente de sntomas histricos dentro del cuadro de la neurosis obsesiva, o de cierto fondo obsesivo en ciertas histerias graves. En cuanto a la paranoia y a la esquizofrenia, Freud ha preferido incluirlas dentro de una denominacin genrica de parafrenia, por considerar que tienen mecanismos semejantes y que la gravedad del cuadro depende de la profundidad de la regresin a que ha llegado la libido. Esto tiene valor desde el punto de vista del diagnstico y el pronstico. En trminos generales el diagnstico se hace por la estructura predominante. Se dir, por ejemplo, neurosis obsesiva con sntomas histricos o paranoides. Desde el punto de vista del pronstico deben valorarse tambin los sntomas accesorios; por ejemplo, la existencia de sntomas histricos en una neurosis obsesiva hace favorable su evolucin, mientras que la existencia de sntomas paranoides o depresivos la ensombrece.

B
Exposicin de las formas clnicas 1?) La histeria fue de todas las neurosis la primera y quiz la ms profundamente estudiada por Freud; su esquema general de las neurosis est basado en los estudios realizados sobre ella. En esta neurosis hay una fijacin primaria en la etapa flica y narcisstica de la organizacin de la libido, y el objeto de eleccin de las tendencias instintivas son los padres o sustitutos. Estas tendencias sexuales son reprimidas, representando, por ejemplo, el sntoma de conversin una vuelta de lo reprimido en forma disfrazada. Este fenmeno de conversin de una tendencia o de un afecto en un sntoma orgnico hizo posible a Freud llegar a una explicacin del mecanismo ntimo de la interrelacin psicosomtica. Fue en uno de sus primeros casos clnicos, el caso Dora, donde pudo llegar a una explicacin de los sntomas orgnicos partiendo de los contenidos inconscientes. La esencia de su teora es que cada tendencia psquica busca una adecuada expresin corporal, siendo la va normal de tales expresiones el yo consciente, el cual est prevalecientemente localizado anatmica y fisiolgicamente en la corteza cerebral. El yo consciente ejerce control sobre las inervaciones musculares, las 13

cuales sirven para descargar tensiones psquicas, que tienen su origen en necesidades biolgicas, teniendo nuestra actividad voluntaria la finalidad de darles una derivacin apropiada. Esto sucede tambin con una serie de fenmenos automticos, como la risa, el llanto y el rubor. Pero si el pasaje a travs de dichas vas normales est bloqueado, por ejemplo en el caso de que una tendencia emocional es reprimida, dicha tendencia encuentra una va de descarga anormal en forma de una inervacin inconsciente. Se constituye entonces un sntoma histrico, expresin simblica del deseo reprimido: parlisis, contracturas, convulsiones, los llamados estigmas, bolo histrico, etc. Esto que hemos descrito es lo que se llama sntoma de conversin, tpico de la histeria de conversin y mecanismo del cual participan una serie de enfermedades que veremos luego, denominadas histeriformes. La otra forma de histeria, la histeria de angustia o fobia, fue incluida con anterioridad a la neurosis obsesiva. Pero ella participa de los mismos puntos de fijacin, etiologa y mecanismo de la histeria de conversin, por ello fue incluida por Freud en* la histeria. Por medio de la proyeccin la fobia transforma el conflicto instintivo en un temor referido a ciertas percepciones externas definidas, como por ejemplo temor a los espacios abiertos (agora* fobia) o a los espacios cerrados (claustrofobia). 2?) Enfermedades histeriformes: As denomina Fenichel a una serie de estados o enfermedades semejantes a la histeria de conversin, ya que en ellas se encuentran sntomas que expresan alteraciones objetivas o subjetivas de alguna funcin fisiolgica, determinadas en ltima instancia por un conflicto psquico. En otros aspectos se diferencian de la histeria, y es adems muy estrecha su vinculacin con las psicosis, es decir, con las enfermedades narcissticas. Este concepto difiere del de Freud al dar un contenido psicolgico a las neurosis actuales, as lo entendemos tambin nosotros al limitar las neurosis actuales slo a una condicin o estado capaz de desencadenar una neurosis. Mientras que en la histeria la libido de objeto no sufre mayor modificacin, es caracterstico de estas neurosis que la carga de libido de las representaciones de objeto sea transferida a las representaciones de los rganos. Por ejemplo, Fenichel considera as a la hipocondra, una de las neurosis actuales ms tpicas. En dicho estado los impulsos que estaban originariamente dirigidos hacia 14

afuera son vueltos hacia los propios rganos del sujeto, sirviendo el sntoma para expresar el sadismo vuelto contra s, como gratificacin de la necesidad de castigo y tendencias masoquistas (masoquismo ergeno). Al estudiar la neurosis de angustia Fenichel insiste sobre los trastornos crnicos del orgasmo y la presencia de ansiedad o equivalentes sintomticos de carcter automtico y sin contenido de ideas. Estos sntomas desapareceran, como Freud lo afirma, por la cesacin de la prctica sexual de carcter patgeno. En el neurastnico hay una sexualidad de carcter pregenital debida a un estancamiento en el desarrollo v no a una regresin. La frmula del neurastnico sera para Reich: " N o deseo tener relaciones sexuales, slo deseo usar mis rganos genitales para finalidades pregenitales". El trastorno tpico es la eyaculacin precoz; sta tiene contenidos psicolgicos que son la expresin de tendencias anales, uretrales, sdicas, identificacin con la madre y succin. Frecuentemente son masturbadores compulsivos y buscan aliviar tensiones pregenitales por mtodos genitales. La patoneurosis descrita v estudiada or Ferenczi exige como condicin previa un rgano enfermo. El mismo o su renresentacin son entonces abastecidos con prandes cantidades de libido, acarreando un retiro de la libido de objeto. ste es el proceso psicolgico que se produce en toda enfermedad orgnica, siendo esta neurosis la secuela psicolgica de toda enfermedad somtica. Dentro de las enfermedades histeriformes Fenichel ubica al gran grupo de las organoneurosis caracterizadas por un mecanismo de conversin que no se realiza en la etapa flica. como en la histeria, sino en las etapas pregenitales oral y anal sdicas. El gran grupo de las organoneurosis ha sido particularmente estudiado por Grodek, Simmel, Deutsch, Alexander, etc. A travs de ellas el psicoanlisis se ha vinculado a la medicina interna trayendo un aporte considerable al conocimiento de enfermedades como el asma, la lcera de estmago, la constipacin, la colitis mucomembranosa, la epilepsia, etc. Las diferencias fundamentales con la histeria de conversin son que dicho fenmeno de conversin se hace en niveles pregenitales. Adems, en la histeria dicho mecanismo sigue las vas del sistema nervioso central y perifrico (parlisis, anestesias, etc.), mientras que en las organoneurosis el sistema emt

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pleado para la expresin de las tendencias correspondientes es el sistema neurovegetativo. Otra diferencia que existe, segn Alexander, entre el sntoma histrico de conversin y un sntoma rganoneurtico es que este ltimo no participa de una significacin simblica. No aceptamos este ltimo criterio, ya que creemos que los sntomas histrico y organoneurtico participan de los mismos mecanismos y que el significado simblico es caracterstico de ambos. Otro de los estados incluidos entre las enfermedades histeriformes es la inhibicin. Aqu no hay, como en el sntoma histrico, una vuelta de lo reprimido, sino que la represin es el nico factor que influye en el comportamiento del enfermo. As como cualquier rgano puede ser asiento de un sntoma de conversin, as tambin cualquier funcin puede ser inhibida, revelando el anlisis de estos casos fantasas inconscientes de destruccin. Dentro de esos estados de inhibicin son estudiados la impotencia, la frigidez, el vaginismo, ciertos trastornos del carcter, la seudodebilidad o seudoimbecilidad, etctera. La ltima enfermedad incluida dentro de este grapo es la neurosis traumtica, cuya causa desencadenante es especfica, jugando ella un papel predominante. Esta neurosis, por otra parte, difiere poco de la histeria de conversin, siendo producida en ltima instancia por el remanente de conflictos infantiles no resueltos. 3?) La neurosis obsesiva, la otra de las grandes psiconeurosis, se parece a la histeria en que representa tambin una tentativa frustrada de resolver un conflicto entre una tendencia instintiva reforzada por la regresin y las defensas del yo. Las diferencias de esta neurosis con la histeria podran ser resumidas as: en la neurosis obsesiva existen muchos impulsos instintivos de carcter agresivo, conscientes, dominando el cuadro clnico los sntomas de defensa sobre los impulsos agresivos, as como los de carcter expiatorio y autopunitivo sobre los sntomas de gratificacin. El supery juega, adems, en esta neurosis un papel muy importante. Esta instancia psquica es responsable de la aparicin de formaciones reactivas que actan como mecanismos de defensa. El orden, la prolijidad, la limpieza, la parsimonia y el sentido exagerado de la bondad y de la justicia son los ms tpicos y configuran el llamado carcter obsesivo. 16

4?) Neurosis de conversin pregenitales: Este grupo est estrechamente vinculado a la neurosis obsesiva por un lado y a la histeria de conversin por otro. Como en la histeria, los sntomas de estas neurosis de conversin pregenitales expresan un conflicto entre deseos sexuales infantiles y la reaccin contra ellos. La diferencia fundamental con la histeria es su base ms profundamente narcisstica; las tendencias sexuales son de naturaleza pregenital, por ejemplo oral y anal sdicas. A ellas pertenecen la tartamudez, el asma y los tics. 5?) Las perversiones sexuales: En las perversiones hay una anomala del desarrollo muy compleja, en la cual las tendencias parciales en lugar de organizarse bajo la primaca de lo genital, se organizan bajo la primaca de una de dichas tendencias parciales, hipertrofiada a expensas de las dems. En el menor de los casos se encontrara un infantilismo sexual: por ejemplo, un paro en el desarrollo; pero sobre todo a travs de la regresin la sexualidad adquiere sus formas perversas, es decir, infantiles. Si el yo acepta esta tendencia a veces disfrazada ella se abre paso y se desarrolla una perversin. La homosexualidad se estructura en funcin de dos mecanismos distintos que determinan dos tipos de homosexuales. El primero se produce por una identificacin con la madre, comportndose frente al objeto como deseara que su madre se comportase frente a l. La eleccin de objeto es de carcter narcisstico, es decir, del mismo sexo, dando el tipo de homosexual llamado narciso. En el otro tipo, llamado eroticoanal, encontramos tambin la identificacin con la madre, pero en una forma m s absoluta, aqu el enfermo busca una gratificacin como si fuera la madre misma. En este caso el padre o sustitutos se convierten en objeto de amor, el sujeto trata de someterse a l y en forma anal. Otras perversiones, como el fetichismo, el exhibicionismo, el voyeurismo, la coprofilia, felacin, cunnilingus, el sadismo y el masoquismo, parten de situaciones semejantes. La angustia de castracin mueve al sujeto a buscar satisfacciones sustitutivas, menos peligrosas. 6?) Neurosis relacionadas con las perversiones: A q u estn incluidos fenmenos de hipersexualidad, donjuanismo, masturbacin compulsiva, ninfomana, etc. Vinculadas a stos estn las llamadas "locuras impulsivas", que incluyen las fugas, el juego, la clep17

tomana, el alcoholismo y las toxicomanas, ocupando stas una situacin intermedia entre las neurosis obsesivas y las perversiones. Mientras que en la neurosis obsesiva predominan los mecanismos de defensa, en la sintomatologa de los impulsos se expresan ms directamente las tendencias instintivas. En el alcoholismo encontramos fuertes tendencias homosexuales, que explican la frecuencia de los delirios de celos en estos enfermos. Adems de tendencias orales, el delirio onrico de estos enfermos expresa contetenidos vinculados al complejo de castracin. 7?) Las esquizofrenias: Es corriente encontrar en la literatura psicoanaltica bajo la denominacin genrica de esquizofrenias o parafrenias la inclusin de la paranoia y la esquizofrenia propiamente dicha, por considerar que participan de mecanismos sirialares. En 1911 Freud public un trabajo titulado "Observaciones psicoanalticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoide) autobiogrficamente descrito". Se trataba del famoso caso Schreber, magistrado alemn internado dos veces en la clnica de Fleschig. En las memorias de este paranoide pudo estudiar Freyd dos hechos fundamentales: la homosexualidad reprimida y el mecanismo de proyeccin ya conocido por l en los estudios de los sueos y las neurosis. En este clsico caso Freud demostr que el mecanismo de proyeccin es patognomnico de la paranoia. Consiste en que una impresin nacida del propio individuo al ser reprimida cambia su contenido, se transforma y reaparece bajo la forma de una impresin recibida del exterior. Esta necesidad de proyeccin coincide con deseos homosexuales inconscientes. Esto no solamente aparece claro en el caso de Schreber, cuyas ideas delirantes se referan a personas del mismo sexo, sino que la homosexualidad inconsciente es tambin responsable de las ideas delirantes concernientes a personas del sexo contrario, como sucede con los delirios de celos, erotomana, etctera. Estos estudios sobre las ideas delirantes paranoides fueron profundizados luego por otros psicoanalistas, como Staerke, Van Ophuijesen; Figenbaun. Ellos demostraron la ntima relacin de los sntomas paranoides con fantasas infantiles que personificaban las heces y tambin del hecho de considerarlas animsticamente como seres peligrosos que amenazaban al individuo. Abraham demostr despus que esto pertenece a un momento del desarrollo de la libido en el cual los afectos se encuentran centrados alrededor 18

de una parte del cuerpo del objeto, en vez de su totalidad. La psicosis paranoica tendra, segn este autor, alguna semejanza con la melancola, en la cual las fantasas del enfermo tienen por motivacin del deseo de incorporar el objeto, diferencindose de ella por la circunstancia de que la hostilidad en la paranoia es dirigida contra una parte del objeto, por ejemplo el pecho, el pene, las nalgas, el cabello, los excrementos, en lugar de su totalidad. Tambin, por parecer predominar en la fantasa el deseo de que el objeto incorporado pueda ser destruido y eliminado por la defecacin. ltimamente Melanie K l e i n y Melita Schmiedeberg han continuado estos estudios aclarando las relaciones entre fantasas de agresin muy primitivas, la angustia y la proyeccin. Despus de este breve resumen sobre las ideas delirantes paranoides volvamos al concepto general de la esquizofrenia. sta es provocada o, mejor dicho, precipitada, como en el caso de las neurosis, por una frustracin o privacin externa, resultando de esto un aumento de la tensin de la libido; se produce entonces ia regresin con el consiguiente reforzamiento de los impulsos sexuales infantiles. Parece, segn dice Fenichel, que una intensa fijacin edpica crea una predisposicin a estas psicosis, siendo los sujetos predispuestos a las esquizofrenias genitalmente dbiles, estando el complejo de Edipo construido sobre fundamentos pregenitales. Contrariamente a lo que se produce en el neurtico, el esquizofrnico se defiende contra la reactivacin de sus tendencias infantiles mediante una ruptura con la realidad. El yo se protege de estos impulsos con una profunda regresin al narcisismo, es decir, al perodo anterior a la estructuracin del examen de la realidad (etapa oral primaria). Esta ruptura con la realidad es completa slo en ciertos casos, producindose en los casos agudos la vivencia del fin del mundo o destruccin del mundo y pudiendo llegar al estupor catatnico. Por regla general la psicosis se desarrolla lentamente, realizando una regresin narcisstica, estando su cuadro clnico condicionado en parte por las manifestaciones de dicha regresin y en parte por las tentativas de restitucin. Los sntomas de restitucin derivados de cada etapa del desarrollo de la libido hacen constantemente su aparicin, y constituyen la parte ms importante de la sintomatologa. En las formas paranoides predominan los mecanismos de proyeccin, siendo la megalomana una expresin directa del narci19

sismo primario reactivado, una regresin a la etapa de la actuacin mgica y de la omnipotencia del pensamiento. Las ideas de influencia pueden ser referidas a proyecciones del supery. En la forma hebefrnica el proceso se caracteriza por la ausencia casi completa de sntomas de restitucin, con una prdida gradual y progresiva de las relaciones con los objetos. Los rasgos esenciales de la catatona son debidos a que las cargas de las representaciones del sistema muscular han aumentado y como consecuencia de la desintegracin del yo adquieren independencia. Freud a b o r d especficamente el problema general de las psicosis en dos de sus trabajos, titulados "Neurosis y psicosis" y " L a prdida de la realidad en las neurosis y en las psicosis" (1924). En el primero de los trabajos citados define la neurosis como el resultado de un conflicto entre el yo y el ello, siendo en cambio la psicosis el desenlace anlogo de una tal perturbacin de las relaciones entre el yo y el mundo exterior. Esto constituira la diferencia gentica ms importante entre dos tipos de enfermedades. En el trabajo siguiente insiste sobre lo mismo, diciendo que uno -de los caracteres diferenciales entre la neurosis y la psicosis consiste en el hecho de que en la primera el yo, obedeciendo a las exigencias de la realidad, reprime una parte del ello, o sea de la vida instintiva, mientras que en la psicosis el mismo yo, dependiente en este caso del ello, se retrae de una parte de la realidad misma. Sucedera entonces que en las neurosis domina el influjo de la realidad mientras que en las psicosis domina el influjo del ello, siendo la prdida de la realidad un fenmeno caracterstico de las psicosis y ajeno a las neurosis. Este criterio no parece estar totalmente de acuerdo con la observacin de los hechos. ngel Garma, en su trabajo titulado " L a realidad y el ello en la esquizofrenia" (1931), realiza un minucioso anlisis de los sntomas ms frecuentes de la esquizofrenia, como son las automutilaciones, autocastraciones, rechazo de alimentos, sentimientos de culpabilidad, proyeccin del propio cuerpo al exterior, vivencia del fin del mundo, estando todos ellos ms relacionados con la represin de los instintos que con su satisfaccin. Demuestra adems cmo el rechazo intensivo de los instintos va acompaado de la prdida de los objetos y de una prdida parcial del yo, de manera que no pueden considerarse el rechazo de la realidad y el rechazo del ello como dos casos contradictorios. 20

Analizando algunos de los casos clsicos de la literatura psicoanaltica demuestra que la posicin pasiva masoquista es mucho ms pronunciada en las psicosis que en las neurosis. As tambin, la la exploracin de algunos mecanismos psicticos, como la identificacin, el delirio de grandeza, la omnipotencia, la tendencia al regreso al seno materno y el suicidio, la prdida de los lmites del yo, etctera, confirman la primaca de dichos instintos pasivos masoquistas. El predominio de la libido femenina sera una consecuencia del rechazo de los instintos activos masculinos, existiendo adems una intensa subordinacin al supery (se entiende que en el hombre). Podemos aceptar entonces que tanto en las neurosis como en las psicosis hay un rechazo de la vida instintiva y que sus diferencias formales estaran regidas por diferencias cuantitativas en lo que se refiere a la intensidad del rechazo. En las psicosis este rechazo es ms intenso, acarreando como consecuencia una prdida del contacto con la realidad. Dicha prdida no es una consecuencia como Freud sostena de la negacin por parte del yo, con el objeto de satisfacer los instintos, sino una consecuencia directa de la represin de ellos. En sntesis, podemos decir que tanto las neurosis como las psicosis son causadas por un conflicto entre el ello y el yo al servicio del supery. Expresada en trminos de la libido, la prdida de la realidad es causada por una sustraccin de sta de los objetos, dando como consecuencia fenmenos tpicos del comienzo de todo proceso psictico, especialmente en la esquizofrenia, tales como la despersonalizacin y la vivencia de fin del mundo. Segn Freud, en toda psicosis habra que considerar tres grupos de manifestaciones: 1?) Aquellas ligadas a lo que subsiste de normal; 2?) aquellas producidas directamente por el proceso m r b i d o , es decir, la transformacin de libido de objeto en libido narcisstica, dando sntomas ligados a la regresin y otros como la megalomana y la hipocondra, y 3?) manifestaciones relacionadas con el proceso de restitucin o tentativa de curacin, entre las que figuran muchas ilusiones, alucinaciones, ideas delirantes, ciertos tipos de conducta que constituyen tentativas anormales de restablecer el contacto con la realidad exterior. 8) Psicosis maniacodepresiva: Las condiciones que predisponen a la aparicin de una melancola son para Abraham: V) 21

un factor constitucional; posiblemente una intensificacin del erotismo oral; 2?) una fijacin de la libido en la etapa oral del desarrollo; 3?) un grave ataque al narcisismo infantil a travs de una serie de frustraciones de afecto; 4?) la aparicin de la primera gran frustracin antes de que los deseos vinculados al complejo de Edipo fueran completamente dominados; 5?) la repeticin de esta frustracin en la vida posterior acta en forma de acontecimiento precipitante de la enfermedad. En la melancola el enfermo se lamenta de la prdida de objeto aflorando a la superficie sentimientos hostiles que haban sido previamente reprimidos, es decir, hechos inconscientes. Como resultado de la regresin narcisstica dicho objeto es introyectado y se confunde con el yo del sujeto. El supery, hipertrofiado a expensas de un yo pasivo, ataca a ste apareciendo as reproches y autoacusaciones, pero este ataque sdico est dirigido contra el objeto introyectado, con el cual se ha identificado el yo. Las quejas del deprimido son acusaciones disfrazadas y ponen en evidencia la actitud sdica y ambivalente hacia el objeto. El anlisis muestra que el .objeto es incorporado psquicamente por el yo, restablecindose as el estado de narcisismo libre de todo objeto exterior. Tendencias canibalsticas, rasgos orales y fantasas de devorar el objeto son fcilmente puestos en evidencia en el delirio de los melanclicos. Tambin hay rasgos anales. Como dijimos, el maniacodepresivo es ambivalente frente a su propio yo, ponindose en claro el elemento hostil o agresivo en los estados de depresin. En la mana aparece el otro aspecto, donde el amor hacia s mismo es caracterstico. Por la absorcin del supery hostil dentro del mismo yo, el yo se libera de los autorreproches con el aumento consiguiente de su autoestimacin. La faz manaca es considerada como una celebracin triunfal comparable con la fiesta totmica de los primitivos, ya que el supery representa en ltima instancia el padre que es absorbido por el yo en estos casos. 9?) Trastornos del carcter: stos son frecuentemente observados sin sntomas tpicos de neurosis. Han sido tambin denominados neurosis asintomticas o neurosis del carcter, y se distinguen de las otras neurosis productoras de sntomas por el hecho de que el paciente en estos casos transforma en realidades sus deseos, estmulos y fantasas, siendo capaz de modificar el ambiente de manera tal que rena las condiciones indispensables para la 22

satisfaccin de sus necesidades. Guiado por mviles inconscientes y reprimidos, dice Fenichel, emprende extraas actuaciones para las que conscientemente no suele encontrar fundamento alguno. Se diferencia fundamentalmente del neurtico con sntomas por recurrir a mecanismos aloplsticos en vez de autoplsticos, como el primero. Otra diferencia fundamental es la falta de conciencia de situacin, estando muy desarrollada en l la tendencia a la racionalizacin. Estas neurosis asintomticas estn en el lmite entre las neurosis y las psicosis, constituyen lo que se denomina constitucin psicoptica, personalidad anormal, etc. Fenichel clasifica a estos enfermos en tres categoras: 1?) aquellos en los cuales su conducta est dominada por rasgos pregenitales y que comprenden los caracteres anal, oral, uretral; 2) aquellos en los cuales las formaciones reactivas dominan el cuadro, encontrndose entre ellos los caracteres llamados obsesivos, esquizoides, cicloides, paranoides e histricos; 3?) el tercer grupo tiene por caracterstica el hecho de que las identificaciones y sublimaciones son anormales. Son individuos trabados por una ansiedad social, en relacin con la formacin de un sntoma, por ejemplo, la ereutofobia. Otro tipo es el carcter impulsivo o delincuente. Tambin entraran aqu los distintos tipos de criminales neurticos, por autoculpabilidad, el carcter criminal, etctera. 10?) La confusin mental: Fue considerada por Freud en varias oportunidades como la forma de psicosis donde la percepcin del mundo exterior est ms gravemente comprometida. Normalmente el mundo exterior domina al yo por dos caminos, primeramente por las percepciones actuales y luego por las percepciones anteriores acumuladas en forma de recuerdos que constituyen el mundo interior del yo. En la confusin mental no slo queda excluida o dificultada la llegada de nuevas percepciones, sino que est sustrada la significacin del mundo interior, es decir, sus cargas afectivas. El yo se procura entonces, independientemente, un nuevo mundo exterior e interior, surgiendo el hecho interesante de que este nuevo mundo es construido de acuerdo con las tendencias optativas del ello, y la causa de esta disociacin del mundo exterior es producida por una privacin impuesta por la realidad y considerada intolerable. Freud considera, pues, la confusin mental como producida por un conflicto entre el yo y la realidad, y sera para Schilder 23

ms correcto afirmar que en los estados de confusin el individuo siente el deterioro de su aparato del yo y que por lo tanto no puede mantener un contacto completo con la realidad, aunque luche con todas sus fuerzas para lograrlo. El resultado de esta lucha por restablecer su relacin con el mundo da la sensacin de perplejidad e impotencia tpica de estos enfermos. Cuando el aparato del yo, como consecuencia del proceso, se hace deficiente para las elaboraciones ms finas de la percepcin aparecen en el campo de sta y en las representaciones formas que corresponden a la condensacin y simbolizacin del sueo. En la confusin mental, segn Schilder, las estructuras ms afectadas son las menos personales, estn fuera del ncleo de la personalidad (el ello) y pertenecen a la parte perifrica del yo encargada de la elaboracin final de las percepciones. Dice Schilder que algunos estados confusionales se relacionan con experiencias infantiles, sin embargo sostiene que es necesario introducir nuevos criterios para aclarar el problema. En la esquizofrenia el individuo est interesado por sus problemas ms ntimos, la enfermedad ataca el propio centro de la personalidad. En la psicosis maniacodepresiva los problemas involucrados son menos personales, estaran ms cerca del supery y alejados del verdadero ncleo de la personalidad. En la confusin mental estn afectadas las estructuras menos personales, las que pertenecen a las funciones perceptivas del yo en su elaboracin final. En las agnosias, afasias y apraxias el d a o est an en capas ms alejadas, en la periferia de la personalidad. Segn Schilder, en las agnosias y afasias la funcin perceptiva del yo est alterada. Junto con Poetzl ha demostrado repetidamente la gran analoga que existe entre los productos que aparecen en vez de las funciones propias del lenguaje y del conocimiento (gnosia) y los productos que emergen del inconsciente. Partiendo de estas consideraciones Schilder llega a una clasificacin de las enfermedades mentales. Considera en esta clasificacin a los trastornos demenciales donde incluye la deficiencia mental, las agnosias, las afasias, la confusin mental y los fenmenos orgnicos de naturaleza txica como una alteracin de las funciones perceptivas del yo. A la esquizofrenia la considera como una regresin especial de la libido, y a la psicosis maniacodepresiva como una regresin parcial y particularmente relacio24

nada con el supery severo. A las psicosis epilpticas las ve como un tipo particular de confusin mental con signos emparentados con la afasia. El alcoholismo sera una regresin particular de la libido con reacciones frente al supery y confusin mental orgnica. En sntesis, Schilder sostiene que en cada psicosis hay que descubrir un mecanismo especfico en el campo del yo perceptivo y en el terreno de la libido. 11?) Parlisis general: Las contribuciones fundamentales al conocimiento psicoanaltico de esta enfermedad son las de Ferenczi y Hollos, Schilder, Katan, Meninger, Grotjahn y finalmente los recientes trabajos de Kenyon, Rapaport y Lozzoff. Para Ferenczi y Hollos la parlisis general debe ser considerada como una patopsicosis, es decir que a una alteracin previa de la estructura cerebral sigue una retirada de la libido de las funciones interesadas por el proceso. Esto trae como consecuencia una regresin a etapas primitivas del desarrollo psquico, en las cuales las funciones mentales perjudicadas no existen a n . Esta regresin no es especfica para la parlisis general, sino semejante a la que se produce en las psicosis orgnicas. La lesin orgnica inicia el proceso y su papel est limitado a hacer posible la regresin. El dao orgnico acta como una prdida narcisstica para el yo, o sea como una prdida de objeto, acarreando los fenmenos depresivos de comienzo y por sobrecompensacin un estado manaco consecutivo. Schilder, que ha realizado un profundo estudio de la P. G. P., sostiene que la demencia es el centro del cuadro clnico y que ella es debida a la lesin de la zona del cerebro encargada de elaborar el pensamiento, las anticipaciones, la valoracin de la realidad, permitiendo la falta de stos la entrada dentro del campo de la conciencia de deseos preconscientes. El delirio y la estructura del pensamiento en la parlisis general son de carcter trivial, en oposicin al pensamiento esquizofrnico, que es de carcter arcaico. La regresin es para Schilder rara, apareciendo predominantemente durante el tratamiento malrico. Si solamente la periferia del yo est perjudicada, aparece una demencia simple; si el ideal del yo ha permanecido ntegro, reacciona frente a stos dando el delirio. Este autor da importancia al desarrollo previo o premorboso de la personalidad para caracterizar a las psicosis incluidas dentro del cuadro. La infeccin sifi25

ltica y el d a o orgnico seran equiparados por el enfermo al castigo por la masturbacin y a deseos incestuosos. Trata de explicar por medio de la teora psicoanaltica los productos patolgicos ms frecuentes en la parlisis general, como son el delirio de grandeza, la autosuficiencia, la euforia, los elementos depresivos, los rasgos esquizofrnicos y la demencia. Basados en lo ya dicho, podemos sostener que la lesin cerebral es primitiva, acarrea la demencia y est siempre presente en mayor o menor grado, a veces imperceptible, pero es la condicin previa y necesaria para la aparicin de la psicosis paraltica incluida dentro del cuadro general. Los tests mentales ponen en evidencia este deterioro antes y despus del tratamiento, pudiendo hablarse de un cierto grado de irreversibilidad. Sucedido el ataque primitivo se produce la regresin, que da el cuadro de una psicosis funcional. La parlisis general debe ser interpretada como dos procesos o estructuras psicolgicos (demencia ms psicosis) que dependen entre s, variando el cuadro clnico el predominio de una de ellas sobre la otra, es decir, la demencia o la psicosis. 12?) Las debilidades afectivas: D e l gran grupo de los oligofrnicos se ha aislado y estudiado un tipo de enfermos cuya caracterstica esencial consiste en un paro o estancamiento en el desarrollo de la afectividad. El examen con los tests mentales pone en claro que el trastorno evolutivo se refiere especficamente a la vida afectiva, siendo el desarrollo mental en la mayora de los casos normal. Esa disociacin entre la afectividad y la inteligencia fue denominada por la Escuela Francesa esquizonoia. Tambin fueron dadas otras denominaciones, como seudodebilidad, y seudoimbecilidad, que fueron clasificadas dentro de los trastornos causados por la inhibicin. Landauer, Berta Bornstein y Bergler realizaron desde el punto de vista psicoanaltico los estudios ms profundos sobre las formas adultas. Con Arminda Aberastury hemos estudiado la seudodebilidad en les nios, llegando a caracterizar algunos tipos. Por ejemplo, aquellos donde el estancamiento psicosexual (infantilismo) es predominantemente oral o anal. En otros casos parece haber existido un proceso de regresin, es decir que conseguido cierto grado de evolucin se produjo un regreso a organizaciones inferiores. A estos enr fermos los hemos denominado oligotmicos, para establecer fcil26

mente su relacin y la diferencia con el grupo de los oligofrnicos. Estos nios son susceptibles de un tratamiento psicoanaltico. Con el doctor Arnaldo Rascovsky hemos estudiado un tipo especial de oligotmico en el sndrome adiposo-genital prepuberal del v a r n . 13?) La epilepsia: Es sta una afeccin a la cual hemos dedicado un especial inters en los ltimos tiempos. Su estrecha dinmica con los tratamientos modernos de shock nos movi en ese sentido. Fue Stekel (1911) quien primero estudi la epilepsia desde el punto de vista psicoanaltico admitiendo la psicognesis de un gran nmero de casos. Segn l, en la crisis epilptica se cumplira la victoria de la conciencia moral sobre el inconsciente criminal, reemplazando as la crisis al crimen. En la mayora de estos enfermos se encontraran en el contenido latente de sus crmenes sexuales, como violacin, pedofilia, necrofilia, canibalismo, vampirismo, incesto, etc. Destaca, adems, la frecuencia de un complejo fenomenologa) de carcter religioso con bondad y solicitud, que seran sobrecompensaciones al odio que es primitivo en ellos: "hacia afuera Cristo y hacia adentro Satans". Describe el contenido de algunas crisis: el epilptico vive un trauma de su infancia, repite el acto del nacimiento, llega en su regresin a la poca fetal, experimenta su propia muerte, realiza un acto sexual prohibido, comete un delito, etctera. Tiempo despus, Pierce Clarck (1915), sin conocer los estudios de Stekel, aborda el problema desde un punto de vista similar sosteniendo que el ataque epilptico constituye una tentativa de satisfaccin de deseos sexuales. Describe otros mecanismos, como identificacin con la madre, fijacin en el padre, elementos narcissticos y homosexuales. Estos enfermos no soportaran los traumatismos cotidianos y reaccionan frente a daos fsicos y psquicos en forma de ataque, que tendra el sentido de un mecanismo protector de carcter regresivo, una huida de la realidad hasta la poca fetal. Schilder (1905) estudi en particular el contenido de las confusiones episdicas y los estados crepusculares posparoxsticos.
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ndex, 1941, vol. III-3 y, sobre todo, Revista de Psicoanlisis, 1944, vol. I, n? 3 y 1945, vol. II, n? 4. 27

Descubri que las vivencias fundamentales que se encontraban en estos estados eran las de muerte y renacimiento. Algunos elementos de carcter epilptico, como religiosidad, beatera y afn de justicia, constituiran formaciones reactivas frente a las tendencias agresivas primarias. Ms o menos en la misma poca, W. Reich (1925) se ocupa especficamente del ataque epilptico apoyndose en su teora de la funcin del orgasmo. Para este autor el ataque epilptico representara el coito realizado por medio de la motricidad epilptica, ya que en esta enfermedad el aparato genital est excluido del circuito de la exitacin sexual. Este orgasmo extragenital sera especfico para esta enfermedad y estara condicionado orgnicamente, pudiendo ser desencadenado por va psquica, sin que esto signifique considerar la epilepsia como una enfermedad puramente psicgena. Para este autor el ataque obedecera a las condiciones de una neurosis actual. Freud, en su ensayo sobre "Dostoievski y el parricidio" (1930), trata de esclarecer los mecanismos de esta enfermedad. Dice que la epilepsia se presenta como una enfermedad cuya unidad clnica es slo aparente y cuyos lmites son imprecisos. La causa principal de su determinacin es un factor corporal an poco conocido, siendo posible admitir una causacin puramente psquica que da como resultado la formacin de un estado particular caracterizado por un tipo de reaccin y desencadenado por estmulos similares. La igualdad de los sntomas objetivos habla en favor de un criterio funcional que considera en la epilepsia la presencia de un mecanismo orgnico preformado apto para la descarga de impulsos y capaz de ponerse en movimiento tanto por factores txicos o tisulares como emocionales. Bajo esta doble aparicin sera fcil sospechar la identidad con el mecanismo fundamental de descarga de los instintos, recordando Freud que ya los mdicos de la antigedad calificaban al coito como una pequea epilepsia. La reaccin epilptica tiene por finalidad descargar por va somtica el montante de excitacin cuya elaboracin no puede ser llevada a cabo por va psquica. Formulado esto en otros trminos y refirindose a la mezcla y disociacin de los instintos, podra decirse que el instinto de destruccin entrara al servicio del eros para los fines de descarga, sospechndose que el ataque epilptico es un producto y un signo de dicha disociacin de los instintos. 28

Freud hace una distincin entre una epilepsia orgnica y una epilepsia afectiva, por cuanto los enfermos del primer tipo deben ser considerados enfermos cerebrales, orgnicos, y los segundos neurticos, estando la vida anmica alterada en los primeros desde afuera y en los segundos desde adentro mismo del aparato psquico. Freud analiza el sentido de los sntomas en Dostoievski destacando las tendencias parricidas, la identificacin con el padre muerto, el significado de autocastigo de las crisis, el complejo de Edipo, los componentes homosexuales y las relaciones del yo y supery. Podramos resumir sus ideas diciendo que un fuerte instinto de muerte, agresin o destruccin cuando consigue su libre expresin hacia el mundo exterior hace del hombre un criminal, mientras que dirigido contra s se expresa como masoquismo, sentimiento de culpa, y en el caso especfico del epilptico como ataque. El epilptico participa alternativamente y en forma variable para cada caso de estas dos direcciones del instinto de muerte, siendo su carcter habitual predominantemente sdico o dominado por formaciones reactivas como bondad, religiosidad, etctera, y durante sus crisis paroxsticas profundamente masoquista. Para Fenichel (1931) la epilepsia es una organoneurosis del cerebro. En los casos puramente psicogenticos y de acuerdo con la naturaleza arcaica del sistema epileptoide la regresin es ms profunda y ms narcissticamente fijada que la de la simple histeria de conversin. Describe este autor un tipo especial de carcter oral caracterizado por sujetos que se adhieren al objeto seguramente movidos por gran angustia frente a la posible prdida de objeto. Esta adherencia por succin est muy vinculada a una caracterstica de la personalidad epilptica: la viscosidad. S. E. Jelliffe (1935-1937) considera como el trastorno esencial y comn a todas las formas de epilepsia una defectuosa o deficiente distribucin de la energa nerviosa, pudiendo ser sta causada de muchas maneras y a travs de diversas vas. El ataque visto desde el punto de vista psicolgico es para este autor una huida a un estado de inconsciencia, apareciendo en pocas de grandes tensiones, ya sean conflictos o crisis del desarrollo, como la pubertad, que exigiran una serie de nuevos reajustes psicolgicos, fisiolgicos y sociales. El ataque es por lo tanto una tentativa de adaptacin a las exigencias de la vida y una tentativa de escape o fuga frente a 29

estmulos intolerables, ya sean internos, como toxinas o un tumor, o externos, como situaciones vitales. A. Kardiner (1932-1941) intenta una comprensin de los problemas del yo valindose del estudio de la neurosis traumtica y de las reacciones epilpticas sustituyendo el principio etiolgico de la privacin por el de trauma, siendo caracterstico de ste que adems de daar el valor narcisstico de un determinado apndice del yo perjudica su valor de utilidad. Estudia, adems, el automatismo de repeticin, la disociacin de los instintos, afirmando que en la reaccin epilptica hay una disociacin de ellos, ponindose en libertad tendencias agresivas que normalmente operan en inters de la libido, pero que en este caso particular se descargan en forma destructiva contra el mundo exterior o contra el propio yo. Finalmente, A. Hendrick (1940) hace interesantes observaciones despus de haber analizado profundamente a dos epilpticos durante m s de dos aos. Dice que los ataques epilpticos pueden a menudo ser desencadenados por crisis de ansiedad, estando estas crisis frecuentemente relacionadas con las auras. Destaca la importancia de las observaciones psicolgicas y las considera de gran inters para el estudio fisiolgico de la epilepsia. Las observaciones psicoanalticas indican la posibilidad de que el trastorno cortical sea iniciado o desencadenado por tensiones crticas del sistema autnomo cuya descarga como crisis de ansiedad est en esta enfermedad inhibida, relacionando los sntomas del sndrome de ansiedad con la etiologa de las convulsiones. Dice que para definir las causas originales de los ataques en trminos de estructura orgnica y funcin la fisiologa debera explicar la base neurolgica y hormonal de estos sndromes de ansiedad, el mecanismo por los cuales son inhibidos y la base fisiolgica y anatmica por la cual esta tensin del sistema autnomo es descargada a travs del sistema nervioso central en forma de ataque epilptico.

C Relaciones entre el psicoanlisis y la psiquiatra Freud abord este problema en su " I n t r o d u c c i n al Psicoanlisis", donde al interpretar el sentido de un acto sintomtico y el de un delirio de celos delimita la labor de ambas disciplinas. Se sorpren30

de que pueda hablarse de una contradiccin entre ambas, manifiesta que por el contrario ellas se complementan, hallndose en una relacin semejante a la que existe entre la histologa y la anatoma, ciencias de las cuales la primera estudia las clulas y los tejidos (psicoanlisis) y la segunda las formas exteriores (psiquiatra clnica). Una contradiccin entre dos rdenes de estudios, continuacin uno del otro, es inconcebible. La anatoma constituye hoy la base de la medicina cientfica, pero hubo una poca en que la diseccin de cadveres humanos, practicada con el fin de estudiar la estructura interna del cuerpo, se hallaba prohibida del mismo modo que hoy se juzga, contina Freud, casi condenable dedicarse al psicoanlisis para investigar el funcionamiento ntimo de la vida psquica. Es el psiquiatra y no la psiquiatra dice Freud lo que se opone al psicoanlisis, y no tardar en imponerse la conviccin de que una psiquiatra verdaderamente cientfica ha de poseer un profundo conocimiento de los misteriosos procesos inconscientes que se desarrollan en nuestro psiquismo. Sostiene tambin que una buena parte de la labor psiquitrica es encomendada por el psicoanalista a la psicologa, pero que constituira un grave error suponer que el anlisis aspira a una concepcin puramente psicolgica de las perturbaciones anmicas. No podra desconocerse que la otra mitad de la labor psiquitrica tiene por finalidad el estudio de la influencia de los factores orgnicos (mecnicos, txicos e infecciosos) sobre el aparato anmico. En la etiologa de los trastornos psquicos Freud no admite, ni aun para los ms leves, como las neurosis, un origen puramente psicgeno, sino que busca su motivacin en la influencia que sufre la vida anmica por un elemento indudablemente orgnico. En lneas generales, podemos caracterizar la investigacin psicoanaltica desde el punto de vista del sntoma, de la etiologa general, del material y del investigador. A) Desde el punto de vista del sntoma, hemos estudiado en l cuatro caractersticas: a) El sntoma tiene una estructura determinada, es decir, caracteres formales que lo diferencian de los dems, habiendo sido este trabajo de delimitacin y valoracin desde el punto de vista del diagnstico y del pronstico la labor de la psiquiatra preana31

ltica. La psiquiatra tiene por especfica finalidad slo el estudio de este plano de comprensin. b) El sntoma tiene un sentido, es decir que no aparece porque s, sino que su contenido est estrechamente vinculado a la historia individual del sujeto. A travs de su anlisis adquiere sentido. Este trabajo es realizado por nuestra comprensin gentica y simblica de los fenmenos neurticos. c) El sntoma tiene una finalidad, descargar tensiones. Es una tentativa de curacin en cuanto procura aliviar el conflicto neurtico y restituir una buena relacin con la realidad, d) El sntoma tiene una causa, procede del conflicto neurtico y ha sido elaborado por el yo con el objeto de defenderse de la angustia y del displacer. B) Al enfocar el problema de la etiologa, Freud divide los factores en dos categoras. Los primeros dependientes de la vida instintiva, y los segundos dependientes del yo. Esta manera de ver la etiologa de las neurosis y las psicosis hace posible la inclusin de todos los factores sealados como productores de la enfermedad, ya sean de naturaleza endgena o exgena, conducindonos el psicoanlisis, como dice Freud, a prescindir de las estriles anttesis establecidas entre los factores externos e internos, entre el destino del individuo y su constitucin; ensendonos a ver la causa de la adquisicin de una neurosis en una determinada situacin psquica susceptible de ser establecida por diversos caminos. C) Considerando el material a investigar, el psicoanlisis ha extendido el campo de investigacin con su nocin de la vida inconsciente, mientras que la psiquiatra slo tiene en cuenta lo consciente, lo aparente. D) Para realizar una investigacin en profundidad es necesario eliminar nuestros propios escotomas psquicos. El futuro psicoanalista se somete por esto a un anlisis prolongado como trnsito previo e indispensable con el objeto de superar sus represiones y poder "abordar sin prejuicios la vida psquica en su totalidad. Como conclusin citaremos esta frase: " L a psiquiatra es actualmente una ciencia esencialmente descriptiva y clasificadora, de orientacin ms somtica que psicolgica y carente de posibilidades de explicacin de los fenmenos observados. Pero el psicoanlisis no se contrapone a ella, como pu32

diera creerse por la actitud casi general de los psiquiatras. Como psicologa en profundidad o abismal, como psicologa de los procesos anmicos sustrados a la conciencia est llamada a procurar a la psiquiatra una subestructura imprescindible y ayudarla a superar sus limitaciones actuales. El porvenir crear seguramente una psiquiatra cientfica, a la cual h a b r servido de introduccin y fundamento el psicoanlisis" (Freud).

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CONTRIBUCIN A LA TEORIA PSICOANAUTICA DE LA ESQUIZOFRENIA

En la causacin de una esquizofrenia intervienen los mismos factores que en las neurosis. La ecuacin etiolgica considerada desde un punto de vista evolutivo debe comprender las series complementarias que Freud describi y que condicionan tanto la disposicin a las neurosis como tambin la situacin desencadenante de la enfermedad. A estas dos series complementarias hemos* agregado otra, relacionada con las experiencias que el feto sufre como consecuencia de las vivencias de la madre. El esquema general puede expresarse de la siguiente forma: la primera serie complementaria, que da como resultado lo que se llama el componente constitucional, est condicionada por la herencia tomada en su sentido genotpico y por las modificaciones que la vida fetal puede sufrir a travs de las experiencias emocionales de la madre. La intrincacin de estos factores condiciona la constitucin del individuo, que junto a las experiencias infantiles configura lo que en psicoanlisis se llama disposicin a la neurosis y que se expresa en determinadas fijaciones de la libido ocurridas durante el desarrollo, constituyendo sta la segunda serie complementaria. La tercera serie estar condicionada por dichos factores disposicionales y la situacin actual desencadenante, que se expresa en ltima instancia por un estancamiento de la libido, que se produce ya sea debido a factores internos, endgenos, biolgicos, o a factores externos expresados como impedimento, frustracin, etc. La situacin dinamgena es siempre este estancamiento de la libido, que crea dentro del * Revista de Psicoanlisis, julio de 1946, ao IV, n? 1. 34

aparato psquico un estado de malestar frente al cual el yo debe movilizar sus mecanismos de defensa para dominar la situacin. Considerados los factores etiopatognicos en la situacin actual desencadenante, ellos dependen tanto de los instintos como del yo. Cualquier factor que produzca un incremento de las tensiones instintivas, ya sea por una causa endgena (teora endgena) o exgena (teora exgena o reactiva), o que el yo se debilite a causa de un dao en su estructura orgnica (teora txica), crea una situacin bsica caracterizada por un estancamiento, desde el cual se desencadena el proceso de la enfermedad. Esta situacin de estancamiento producida en el plano genital acarrea la regresin a etapas previas del desarrollo de la libido, especficas o disposicionales para cada suieto v desde las cuales la estructura neurtica o psictica se configura. La regresin producida despus de las dificultades en el plano genital reactiva toda la vida sexual infantil y perversa polimorfa, ya sea como tendencia o como fantasas ligadas a cada etapa del desarrollo. Es as como este material es encontrado en el contenido latente de todos los sntomas neurticos y psicticos, que tomados en un sentido inmediato pueden considerarse como el negativo de la perversin. Por eiemplo, detrs del rechazo de alimentos encontramos fantasas canibalsticas o coproflicas, existiendo a veces la alternancia de perversin y psicosis, por ejemplo, coprofagia y rechazo de alimentos segn el grado de actuacin del yo frente a determinadas tendencias. En lneas generales podemos establecer tres tipos bsicos de ecuacin etiolgica teniendo en cuenta el factor predominante, pero sin deiar de pensar que siempre estn todos ellos presentes en una proporcin especfica para cada caso. Dichos tipos son: 1?) aquellos en que hay un predominio del factor hereditario; 2?) aauellos en que hay un predominio del factor disposicional, y 3?) aquellos casos donde la psicosis se nos aparece como producida por la actuacin predominante de los factores actuales, que pueden ser referidos tanto al instinto como al yo. A los dos primeros tipos se los suele incluir dentro de las psicosis de tipo endgeno y al tercero dentro de las psicosis reactivas. Pero el examen detenido de la ecuacin etiolgica de las psicosis comprueba la intervencin permanente de estos tres factores en proporciones determinadas para lograr una cierta cantidad de causacin, si se nos permite el trmino. Se prescinde as, como 35

dice Freud, de estriles anttesis de lo endgeno y exgeno, es decir, entre el destino del individuo y su constitucin, ensendonos a ver la causa de la enfermedad en una determinada situacin psquica susceptible de ser establecida por varios caminos. La situacin desencadenante, llamada en sentido genrico conflicto actual, funciona como agente provocador, siendo ms o menos inespecfica y condicionando solamente la iniciacin de la regresin a etapas determinadas del desarrollo de la libido; eso s, especficas para cada psicosis y actuando como puntos disposicionales. Despus de haber analizado la sintomatologa de las psicosis esquizofrnicas volveremos sobre el mecanismo de su gnesis, por ahora slo diremos que toda psicosis se desarrolla en dos tiempos, condicionando el primero la aparicin de una perversin latente como mecanismo de defensa para evitar la castracin o negarla, y en un segundo tiempo la aparicin de la psicosis propiamente dicha como tentativa de parte del yo para negar la perversin y calmar la ansiedad, ligada al conflicto neurtico desencadenado entre dichas tendencias y el yo que se opone a su realizacin. Vista de esta manera, toda psicosis se inicia con una depresin/ El -trabajo tendiente a deshacerse de ella, es decir, a superarla en un sentido general, puede configurar una mana, una hipocondra y finalmente una paranoia (estos trminos son tomados, en lo que se refiere a psicodinamismos, del mismo nombre). Los esquizofrnicos se estructuran con una mezcla de estos dinamismos (de all su polimorfismo) . A esto se agrega una regresin del yo a una etapa primitiva, dando la apariencia de un pensamiento mgico por un lado y por otro a los sntomas psicomotores. Esta regresin del yo es lo nico especfico de la esquizofrenia. Con el propsito de encarar el problema de las psicosis esquizofrnicas es menester, antes de abordar de lleno la cuestin, exponer, aunque sea en forma breve, la teora psicoanaltica de la psicosis. Adems de sus mltiples trabajos sobre la paranoia, la demencia paranoide, la melancola, el narcisismo, etctera, Freud abord el problema general de la psicosis en tres trabajos sucesivos, titulados "Neurosis y psicosis" (1924), " L a prdida de la
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Se considera equivocadamente a la teora psicoanaltica teniendo en cuenta slo este ltimo factor. Es en realidad una teora integral psicobiolgica. 36

realidad en las neurosis y psicosis" y finalmente en un trabajo sobre el fetichismo. En el primero de ellos define las neurosis como resultado de un conflicto entre el yo y el ello, siendo en cambio las psicosis el resultado de un conflicto entre el yo y el mundo exterior. Esto constituira para Freud la diferencia gentica ms importante entre estos dos tipos de afecciones. En el segundo de los trabajos insiste sobre esta diferencia, sosteniendo que uno de los caracteres diferenciales entre las neurosis y las psicosis consiste en el hecho de que en las neurosis el yo, obedeciendo a las exigencias de la realidad, reprime una parte del ello (vida instintiva), mientras que en las psicosis el mismo yo, dependiendo en este caso del ello, se retrae de una parte de la realidad misma. Esto dara como resultado que en las neurosis domine el influjo de la realidad, mientras que en las psicosis domine el influjo del ello, siendo la prdida de la realidad un fenmeno tpico de las psicosis y ajeno a las neurosis. Continuando los estudios de Freud, ngel Garma termina por encontrar la solucin que a nuestro juicio est tambin de acuerdo con la observacin clnica diaria. Comienza por pasar revista a los sntomas ms frecuentes de esta enfermedad, como la despersonalizacin, la vivencia de fin del mundo, los sentimientos de culpabilidad, las automutilaciones, las ideas de grandeza, persecucin, etctera, llegando a la conclusin de que el rechazo intenso de los instintos va acompaado de la prdida de los objetos y de una prdida parcial del yo, de manera que no podran considerarse el rechazo de la realidad y el rechazo del ello como dos procesos contradictorios. Adems de esta doble prdida, de la realidad y de una parte del yo, la situacin estara dominada por una posicin pasivo-masoquista mucho ms intensa que en las neurosis, con un predominio de la libido homosexual. Esto es una consecuencia del rechazo de los instintos homosexuales, acompandose de una situacin psquica caracterizada por una subordinacin del yo frente al supery. Es decir que tanto en las neurosis como en las psicosis hay un rechazo de la vida instintiva y que las diferencias formales o estructurales que existen entre ambos tipos de afecciones estn regidas por diferencias cuantitativas en lo que se refiere a la intensidad del rechazo. De esta manera, la frmula dada por Freud para las neurosis en el sentido de 37

que ellas son el resultado de un conflicto entre el ello y el yo al servicio del supery es vlida tambin en toda su extensin para las psicosis.

Anlisis

de

la

sintomatologa

Partiendo de estos postulados tratar de ordenar los sntomas de la esquizofrenia alrededor de siete procesos principales estrechamente ligados entre s y dependiendo los unos de los otros, pero que desde el punto de vista prctico constituyen un plano ms profundo de ordenacin que el hasta ahora realizado. Estos procesos son: 1?) la represin; 2?) la subordinacin o sometimiento del yo al supery; 3) el predominio de la libido homosexual; 4?) los fenmenos ligados a la regresin de la libido del yo y el supery; 5?) la disociacin de los instintos; 6) los fenmenos de restitucin, y 7?) lo que queda an de normal en el yo del psictico. El primer grupo de sntomas se relaciona conel proceso mismo de la represin. Segn Garma, el ello por una parte, la realidad en cuanto es apta para satisfacer los deseos del ello y el yo que examina la realidad constituyen una unidad que denomina unidad de placer, siguiendo la terminologa que Briding dio solamente para aquel proceso que incluye slo un instinto parcial y su objeto. En el acto de la represin hay un rechazo de esos tres componentes, es decir, una represin de la vida instintiva acompaada por una prdida de la realidad y finalmente una prdida parcial del yo. Los instintos reprimidos son en el hombre los activo-masculinos (en la mujer, los opuestos), acarreando este proceso una intensificacin de los instintos pasivo-femeninos. La libido homosexual adquiere entonces un predominio sobre la heterosexual, tanto en las neurosis como en las psicosis, pero siendo en estas ltimas mucho mayor. Cuando la represin es brusca, sbita, la prdida de la realidad se expresa por la vivencia de fin del mundo, caracterizndose en los casos de evolucin ms lenta por la despersonalizacin. La introversin y el autismo son las consecuencias de este proceso de prdida de la realidad o de prdida de contacto con la realidad, teniendo en la introversin un carcter reversible, mientras que en el autismo dicha actitud queda fijada. La represin del propio cuerpo y la prdida del sentimiento 38

del yo, que se expresan en forma de extraamiento del cuerpo y del yo, derivan tambin de la represin de determinadas representaciones junto con sus componentes instintivos. La represin de una parte del yo, que acompaa a todo proceso de represin, da lugar a puntos ciegos o escotomas dentro del yo que podemos denominar alucinaciones negativas, en favor de las cuales los enfermos proyectan sus vivencias desagradables e intentan recuperar sus relaciones con la realidad. La vivencia de " f i n del mundo" o sentimiento catastrfico se caracteriza, como dice Nunberg, por el hecho de aparecer el mundo ante los ojos del enfermo como incoloro, borroso, muerto, vaco. Esta vivencia es el resultado de una sustraccin brusca de las cargas libidinosas correspondientes a los objetos del mundo exterior, que va acompaada, debido a la regresin, de una disociacin de los instintos y una liberacin de los instintos destructivos. En vez de una relacin libidinosa con el ambiente, sta se establece en un plano sdico, constituyendo la vivencia de " f i n del mundo" o sentimiento catastrfico la expresin del trato sufrido por las representaciones de los objetos por parte del instinto de agresin liberado. Es la proyeccin al exterior del sentimiento catastrfico interno, de destruccin de su propio mundo interior y corporal, lo que da origen a esta vivencia, tan tpica de las esquizofrenias de comienzo agudo. En los estados de estupor catatnico la sustraccin libidinosa es tan completa que los pacientes no slo pierden el contacto con la realidad sino que, imposibilitados de proyectar al exterior este sentimiento catastrfico, tienen la vivencia de su propia muerte. La energa sustrada de las representaciones de los objetos se desplaza sobre las representaciones del yo y de los rganos en calidad de libido narcisstica, acarreando los sntomas hipocondracos y vivencias de vuelo, alargamiento del cuerpo, es decir, variaciones de la imagen corporal. Sostiene Schilder que la somatopsiquis, en el sentido de Wernicke, est particularmente afectada en la esquizofrenia, predominando las modificaciones de la imagen corporal, relacionndolas con perturbaciones de la funcin occipitoparietal, pero encontrando en los sndromes puramente orgnicos una muy escasa relacin interna entre la historia individual del sujeto y del sntoma, mientras que en la esquizofrenia esta relacin interna es muy clara, siendo evi39

dente el valor simblico de muchas de las ideas expresadas por los enfermos. Los trabajos de Angyal y las investigaciones de Lauretta Bender, Schilder, con los test de la Gestalt y el test de Goodenough, suministran datos de gran.valor de diagnstico y pronstico. La l i bido proveniente de los objetos se desplaza sobre las representaciones de los rganos integrados en el esquema del cuerpo, siendo stas invadidas por un tipo especial de libido, la libido homosexual. Los enfermos elaboran esta situacin sintindose transformar en mujer o en otras formas donde aparece clara su relacin simblica con la castracin. Otros tienen la impresin de estar torcidos, deformados, expresando estas ideas la alteracin de su frmula instintiva producida por el proceso esquizofrnico. Estos trastornos del esquema corporal pueden estar latentes y ser reactivados por ejemplo durante el tratamiento insulnico, ya que el coma lleva la introversin de la libido a su mxima expresin, reforzndose la alteracin latente durante el transcurso del coma. Dos de nuestros enfermos expresaron esta situacin en forma muy clara. Uno de ellos, esquizofrnico catatnico, a* la "entrada del coma sola quejarse en forma bien manifiesta. Interrumpido el coma, le interrogu sobre lo que le suceda, manifestndome que cada vez que yo pasaba por el pasillo formado por las dos filas de camas senta lo siguiente: "Tengo la impresin de que mi cuerpo se alarga, se estira tanto que llega hasta las camas de enfrente y que al pasar usted me lastima las piernas, por eso gritaba". Otro enfermo, esquizofrnico, al salir del primer coma manifest lo siguiente: "Doctor, qu horrible fue lo que sent durante la inyeccin; me pareca que estaba transformado en un gusano, en una larva que se arrastraba por el suelo y que penetraba en muchos agujeros para buscar su sustento, tena grandes dificultades para respirar al penetrar en ellos, sufra mucho y renegaba por tal clase de v i d a " . La experiencia sufrida por Gregorio Samsa, el hroe del relato de Kafka La metamorfosis: " A l despertar Gregorio Samsa una m a a n a tras un sueo intranquilo, encontrse en su cama convertido en un monstruoso insecto. Hallbase echado sobre el duro caparazn de su espalda y al alzar un poco la cabeza vio la figura convexa de su vientre obscuro surcado por curvadas callosidades, cuya prominencia apenas si poda aguantar la colcha, que es40

taba invisiblemente a punto de escurrirse hasta el suelo; innumerables patas lamentablemente esculidas en comparacin con el grosor ordinario de sus piernas ofrecan a sus ojos el espectculo de una agitacin sin consistencia". El mismo enfermo ltimamente citado tuvo tres veces consecutivas la misma experiencia, que luego se transform en la siguiente: "Senta que mis piernas se alargaban, se hacan tan largas que algo deba sucederme, por esto, cuando pasaba alguien entre las camas senta un gran dolor en todos los huesos". Estas sensaciones de alargamiento y de acortamiento del cuerpo junto con macroxias y microxias, vivencia de muerte, interpretacin del coma como un castigo y gran angustia son muy frecuentemente observadas en el transcurso del tratamiento de Sakel. Los trastornos del esquema corporal relacionados con la genitalizacin del cuerpo, identidad cuerpo-pene, vivencias de vuelo, que se producen tanto en el sueo como en el coma, son la expresin del aumento de la libido narcisstica y representan sobre todo situaciones relacionadas con la castracin, sometimiento al padre, al supery, es decir, mecanismos semejantes a los que se observan en la impotencia dentro del plano genital. Lo mismo puede decirse con respecto al sentido latente del relato de Kafka. Estos sntomas referidos a las alteraciones del esquema corporal tienen un gran valor pronstico. Son un reflejo del proceso esquizofrnico, de la transformacin operante, dndole Manz idntico valor al referirse "a las extraas alteraciones de la sensibilidad corporal, parestesias, irradiaciones nerviosas que pueden manifestarse como sensacin de aumento o de disminucin de una parte del cuerpo, o de una extremidad determinada, etctera, en un perjuicio y trastorno condicionado de una manera profundamente vital en particular en la esfera sexual". 1?) Con este primer grupo de sntomas, ligados estrechamente al proceso de la represin en sus variaciones de grado y rapidez, se relacionan todos aquellos fenmenos dados como tpicos del proceso esquizofrnico, como ser la vivencia de la enfermedad, la transformacin subjetiva, el advertir una amenaza del yo y su unidad, la sensacin de prdida, de decadencia de la individualidad, etc. La vivencia de la insuficiencia, del palidecer de la propia actividad y la falta absoluta de conciencia de actividad, la conciencia de la variacin, de un peligro que se cierne y a consecuencia de esto el 41

estado de nimo intranquilo, la incertidumbre y el espanto, la confusin y la perplejidad, el sentimiento angustioso e inquietante de la conmocin (estado de nimo esquizofrnico), todo estara reacionado con la angustia del comienzo y con el proceso de la represin. La vivencia de la transformacin, la prdida de la constancia y precisin de la estructura del pensamiento, la desaparicin de las fronteras del yo junto con la claridad del sntoma, la lucidez, los sntomas relacionados con el esquema corporal seran para Manz la expresin de un proceso orgnico no organizable. La forma del curso del proceso esquizofrnico, es decir, la rapidez de la destruccin y su intensidad condicionan dos formas de evolucin que son la catstrofe esquizofrnica, caracterizada por una decadencia rpida, deletrea, predominantemente continua, y el brote esquizofrnico, caracterizado por adquirir una forma discontinua en su curso que puede terminar con una detencin o remisin, pero que al fin de cuentas representa un hundimiento escalonado de la personalidad. 2?) El segundo grupo de sntomas es aquel relacionado con el sometimiento o subordinacin del yo al supery.* Entre ellos se cuentan los fenmenos de sugestibilidad, obediencia automtica al mandato, los fenmenos de ecoactividad, como la ecopraxia, la ecomimia, la ecolalia, la catalepsia, sobre todo en lo que se refiere a las actitudes conservadas, la insensibilidad al dolor, las automutilaciones, etc. Dichos sntomas son producto de un sometimiento masoqustco del yo frente a su supery exigente y sdico, situacin que crea los fenmenos relacionados con el sentimiento de culpabilidad, necesidad de castigo, expiacin, autoacusaciones, automutilaciones, suicidio, ideas de influencia, los trastornos del esquema corporal ya mencionados, ideas relacionadas con el hipnotismo, manipulaciones sobre los genitales, represin del propio cuerpo, prdida de los lmites del yo y su consecuencia, el transitivismo, fantasas de regresin al seno materno, identificaciones, ideas de grandeza, msticas, de omnipotencia, de sacrificio, etc. Los fenmenos de masoquismo, sobre todo el masoquismo moral, son consecuencias de este mismo proceso. 3?) El tercer grupo de sntomas est relacionado especfificamente con la libido homosexual, intensificada por la represin de los instintos activo-masculinos. El comportamiento del yo frente a ella vara en cada caso. Si el yo trata de defenderse de este c42

mulo de libido homosexual haciendo uso de la proyeccin como mecanismo de defensa aparecen los sntomas de la estructura paranoide. Segn sea la forma como resuelve este conflicto aparecern ideas de persecucin, celos, erotomana. En otros casos, como ya hemos visto, cierta cantidad de libido homosexual es elaborada como fantasa de transformacin corporal. Si la situacin homosexual es aceptada por el yo, el enfermo cae en la perversin, defendindose de esta manera de las psicosis. La identificacin con la madre, fantasas de embarazo, el manierismo, los melindres, la excentricidad y ciertos cambios fisiolgicos y morfolgicos, por ejemplo, cambio de voz, alteraciones en la piel, como el tpico acn de los esquizofrnicos, son la consecuencia del cambio de su frmula endocrina. 4) El cuarto grupo de sntomas se relaciona con la regresin de la libido, del yo y del supery, que en la esquizofrenia es bien caracterstica. La regresin de la libido llega en estas psicosis hasta estadios muy primitivos, como el oral primario, y a veces aun m s , a un estadio prenatal. Dicha regresin se hace a puntos de fijacin previamente establecidos, como en las neurosis, por la intrincacin de factores constitucionales y accidentales. La disposicin a la esquizofrenia est constituida por fuertes puntos de fijacin en el estadio oral primario. La regresin se efecta a este punto de fijacin como principal, existiendo otros accesorios, como el prenatal, el oral secundario, el anal primario, estructurndose desde cada uno de ellos los sntomas relacionados con las tendencias parciales, ya sea en forma de satisfaccin o de defensa contra ellas, como sucede ms a menudo. Esto explicara la presencia de sntomas de una u otra categora, como por ejemplo la alternancia de coprofagia y negacin de alimentos. Durante el proceso de la regresin la libido reactiva adems una serie de fantasas que haban permanecido ms o menos inconscientes, inactivas, siendo especficas para cada estadio evolutivo de la libido. Por ejemplo, pueden encontrarse al comienzo del proceso esquizofrnico algunas relacionadas con la etapa flica, que incluyen la constelacin edpica, otras relacionadas con el nacimiento, la teora de la cloaca, escena primaria, seduccin, embarazo, pecho materno, regresin al seno materno, nacimiento oral y fecundacin oral, etc. Cada fase del desarrollo de la libido 43

dispone de un modo tpico de expresin, y las fantasas especficas para cada una de ellas son un ejemplo de esto. Estas fantasas reactivadas por la regresin pueden tender a la realizacin o a su defensa contra ellas. Pero la regresin no slo se hace en el terreno de la libido, sino que en la esquizofrenia el yo regresa a etapas muy primitivas de su desarrollo, siendo esta regresin a un yo infantil disgregado lo especfico de sta. Las denominaciones siguientes slo tienen en cuenta este aspecto del yo, disgregado por la regresin: ataxia intrapsquica (Stransky), esquizofrenia (Bleuler), discordancia (Chaslin), orquesta sin jefe (Kraepelin), trastornos de la coordinacin bajo forma de trastorno paralgico de la actividad (Kleist), destruccin del consciente con emancipacin de vas asociativas anexas (O. Gross), etc. La regresin de la libido es narcisstica (narcisismo secundario), el narcisismo primitivo es reactivado, siendo responsable, segn Freud, este fenmeno de la aparicin de las ideas de grandeza e hipocondracas. Eso es en realidad la condicin econmica. El aparato de influencia usado por los persegu-. dores es, segn Tausk, un "doble inconsciente del propio cuerpo" expulsado al exterior por medio de la proyeccin y vuelto contra s. ste puede representar slo un rgano, como el pene o las nalgas, y segn Fenichel, muchos de los inventos de los esquizofrnicos son tambin proyecciones de los propios rganos del sujeto. Creo, sin embargo, que todo gira alrededor de la angustia de castracin e impotencia, como por ejemplo, aquellos en los cuales el_tema es " e l movimiento continuo", tentativa de superar la situacin bsica. Desde el punto de vista formal y cronolgico el pensamiento no est regido aqu por las leyes del pensar lgico, sino del prelgico, mgico e infantil. Se observan los fenmenos de participacin, proyeccin, de transitivismo, personificaciones, omnipotencia de pensamiento, etc. Debido a esta regresin del yo a una etapa donde ste an no haba realizado su sntesis se explica la coexistencia de diferentes ncleos ms o menos autnomos dentro del yo esquizofrnico por el hecho de que diferentes identificaciones actan independientemente. Con esto debe relacionarse tambin cierto tipo de interceptaciones, seudoalucinaciones, eco del pensamiento. Los sntomas psicomotores de la catatona son tambin productos de la regresin del yo y de la liberacin de mecanismos arcaicos que dejan de ser controlados por el yo, se inde44

pendizan y adquieren determinados grados de automatizacin y ritmo. La prdida de los sistemas de integracin del yo debido a la regresin da a la motricidad catatnica su aspecto catico, funcionando en forma anormal los sistemas de excitacin e inhibicin. A la regresin de la libido y del yo se acompaa tambin la regresin del supery, que se hace por este motivo arcaico y cruel, crendose de tal manera la situacin masoqustica del yo frente a l. Si este supery regresivo y sdico permanece dentro de los lmites de la propia personalidad adquiere los caracteres de un supery melanclico, pero en la esquizofrenia es generamente proyectado al exterior, dando origen a los delirios de observacin e influencia que reproducen las funciones de esta instancia psquica que se expresa por ideas de observacin, robo, adivinacin del pensamiento, vigilancia, censura y castigo. "Se me observa, se me vigila, se me critica, se me insulta, adivinan mis pensamientos, me dirigen y me castigan", manifiestan los enfermos. Con este tipo de delirio se relaciona el "aparato de influencia" usado por los perseguidores y que representa en ltima instancia el pene de la madre (fetichismo alucinatorio de carcter negativo persecutorio). La situacin del psictico estara dada por un sometimiento masoqustico y anal frente a la madre flica. 5?) El quinto grupo de sntomas se relaciona directamente con los instintos y su disociacin durante el proceso de regresin. Ya sabemos que sta se produce en la esquizofrenia en un grado profundo, acarreando una disociacin de los instintos de vida y de muerte, que en un plano normal actan perfectamente mezclados. El instinto de muerte, puesto en libertad por este proceso, se orienta en dos direcciones y da lugar a dos series de fenmenos bien tpicos en estas psicosis. Si la agresin se expresa hacia afuera constituye el sntoma denominado negativismo; Freud sostiene que el placer general de negar, el negativismo de los enfermos psicticos, debe ser probablemente considerado como un ndice de la disociacin de los instintos por supresin de los componentes libidinosos. Adems de esta actitud frente al mundo, la agresin puede expresarse en forma ms directa y a veces en una forma brutal como sucede en ciertos raptos de los catatnicos. Parte del instinto de muerte es canalizado por el supery, hacindose ste sdico, y estableciendo de esta manera una relacin 45

particular con el yo. El masoquismo, sobre todo en su forma moral, se relaciona con esta introyeccin del sadismo, existiendo en la esquizofrenia tambin los otros dos tipos de masoquismo: el ergeno y el femenino. Relacionado con la regresin y la disociacin de los instintos encontramos otro de los sntomas ms tpicos de la esquizofrenia, la ambivalencia, que fue justamente descrita por Bleuler al estudiar estas psicosis. La vida psquica del esquizofrnico est dominada por esta ambivalencia, con exclusin de las formas muy regresivas, como por ejemplo el estupor catatnico, donde la regresin se hace a una etapa preambivalente. Aqu la vida psquica est dominada por el instinto de muerte, la pasividad es absoluta, sera un estado similar a la muerte. Los fenmenos de ambitendencia en el plano clnico se expresan por los fenmenos de sugestibilidad, obediencia pasiva, y por otro lado, por el negativismo o la oposicin activa frente al mundo. Estos fenmenos de sugestibilidad y negativismo pueden coexistir en el mismo momento referidos a una determinada actitud o localizados cada uno de ellos en un hemicuerpo del sujeto. He tenido ocasin de observar un caso de este tipo donde exista negativismo del lado izquierdo y sugestibilidad del lado derecho. 6?) El sexto grupo de sntomas es aquel relacionado con las tentativas de recuperar las relaciones con el mundo de los objetos, siendo muchas de las ilusiones, alucinaciones, ideas delirantes y ciertos tipos de conducta fenmenos de esta categora. Estas tentativas se realizan desde los distintos puntos de fijacin y regresin, complicndose de esta manera la sintomatologa de estas psicosis. En los cuadros agudos no se observan an estos sntomas secundarios, no as en los cuadros crnicos, donde la superestructura psictica existente pertenece casi en su totalidad a fenmenos de este tipo, como en las parafrenias, tomadas stas en su sentido clsico. Otros dos sntomas relacionados con estas tentativas son tam2

Analizando ms detenidamente el proceso, preferimos en la actualidad denominarlo "situacin divalente", ya que la disociacin del vnculo en bueno y malo provoca la divalencia, es decir, la doble valencia en trminos de objetos parciales. Slo con la existencia de un objeto total se hace posible la ambivalencia. Ver "Introduccin a una nueva problemtica para la psiquiatra". 46

bien las estereotipias y el lenguaje esquizofrnico. Como es sabido, las estereotipias constituyen movimientos o actos que se repiten en la misma forma dando la apariencia de una actividad automtica. Sin embargo, estos movimientos o actitudes tienen un contenido comprensible y una finalidad. Esto es admitido ya por Bleuler cuando cita el caso de una enferma que en su estereotipia representaba los movimientos del zapatero, porque el amante de la enferma tena ese oficio; otra haca los movimientos de un baile porque durante l conoci a su novio. La enferma de Jung repeta en forma estereotipada el acto de coser, relacionado tambin con el oficio del novio, cuya muerte desencaden el proceso esquizofrnico en la enferma. Los casos que hemos podido analizar prueban que el enfermo repite en su estereotipia una situacin traumtica con la finalidad de descargar tensiones, satisfacer deseos y finalmente como una tentativa de recuperar o fijar los objetos a travs de la fantasa. La naturaleza puramente autoertica de estas manifestaciones parece ser cierta en algunas formas muy primitivas, siendo equivalentes de una masturbacin sin representaciones de objeto. Ya hemos mencionado aue el esquizofrnico ha perdido sus obietos libidinosos debido a la intensa represin de sus instintos. Al intentar recuperar esta relacin con ellos slo consigue hacerlo con las representaciones verbales o fonticas, que no son tratadas como tales sino como si fueran los objetos mismos. La forma en que este lenguaje es elaborado se debe a que el proceso primario tpico de la elaboracin onrica entra aqu en juego trayendo los mismos mecanismos, o sea el desplazamiento, la condensacin, la dramatizacin, la simbolizacin, etc. Justamente el simbolismo sexual del pensamiento esquizofrnico atrajo la atencin de muchos investigadores. El pensamiento habitual en ellos, de tipo mgico, se encuentra por esto muy cerca de nuestro pensamiento onrico, debindose tambin a ello la facilidad con que el terapeuta puede captar el sentido y sobre todo los smbolos expresados por ellos. Relacionados con esta especial elaboracin del pensamiento esquizofrnico bajo la primaca del proceso primario se encuentran componentes hereditarios, constitucin pcnica o personalidad ciesquizofrnico. Este tipo de lenguaje llega a su expresin mxima en la esquizofrenia. 7?) Adems de esta serie de fenmenos ligados estrechamente al proceso de la enfermedad, deben considerarse otros rela47

donados con lo que pueda quedar an de normal o neurtico en la estructura total del cuadro esquizofrnico, encontrndose un cierto ncleo que permanece en relacin con la realidad. El yo del esquizofrnico puede integrar de esta manera un ncleo normal, otro neurtico, de introversin, cercano a la normalidad y reversible, teniendo la valoracin de estos comportamientos un gran valor desde el punto de vista del pronstico, sobre todo en lo que se refiere al tratamiento psicoanaltico. La transferencia puede establecerse desde este nivel con los caracteres de una transferencia neurtica, o desde un ncleo psictico, establecindose entonces una relacin con el mdico como una tentativa de recuperar los objetos de la realidad. En el ltimo caso la conducta ser regresiva, infantil y las cargas afectivas sern de carcter predominantemente homosexual, constituyendo esto la fuente de mayor peligro en el tratamiento de los paranoides.

Patognesis y dinamismos Despus de haber realizado el anlisis de la sintomatologa de la esquizofrenia tratar de resumir la posible patognesis y dinmica de la enfermedad. 1?) La represin incluye los instintos, el yo y la realidad (Garma). 2?) La represin trae como consecuencia la intensificacin de la libido homosexual, crendose dentro del aparato psquico una situacin de sometimiento de un yo masoqustico frente a un supery sdico (Garma). 3?) Esta situacin es producida por la disociacin de los instintos, la liberacin del instinto de muerte que canalizado dentro del supery le da a ste su carcter sdico. Canalizado dicho instinto dentro del yo refuerza el masoquismo primitivo y ergeno, creando las condiciones para el masoquismo femenino (me refiero al hombre). 4?) La homosexualidad y el instinto de agresin son en ltima instancia los elementos generadores de las psicosis, existiendo una relacin estrecha entre homosexualidad y destructividad. Se plantean as dos posibilidades de relacin, una accin paralela o una dependencia, inclinndome hacia la segunda hiptesis al sos48

tener que la energa del instinto de destruccin (libido destructiva) es de carcter homosexual. 5) El proceso de la enfermedad se inicia en el plano genital. La angustia de castracin es particularmente intensa debido a la naturaleza incestuosa de las tendencias, establecindose una relacin de este tipo con la realidad. Todo fracaso, frustracin o angustia proveniente de una causa exterior o intensificacin de los apremios instintivos de causa interna (pubertad por ejemplo) desencadena las psicosis debido al aumento de la angustia. 6?) Frente a la situacin el enfermo recurre a un mecanismo de defensa: la identificacin o introyeccin del objeto perdido. Esta va est facilitada por la disposicin oral previa, que tambin crea la disposicin a la homosexualidad latente anterior al proceso. 7?) La regresin reactiva la situacin primitiva homosexual, intensificndola de esta manera. La homosexualidad es empleada para negar la castracin y calmar la angustia, pero esta situacin crea de nuevo una situacin de ansiedad, una nueva represin inicia el proceso psictico. El proceso psictico tiene por finalidad negar la perversin. 8) El proceso psictico se inicia siempre con una situacin melanclica y un trabajo de duelo tendiente a superarla. Si permanece en este trabajo se estructura una depresin que puede superarse por la intervencin de un mecanismo manaco. Si al trabajo de incorporacin y de duelo sigue un trabajo de expulsin del objeto introyectado se producen dos alternativas: a) si la proyeccin fracasa en su intento de expulsar al exterior el objeto introyectado, y slo consigue proyectarlo en un rgano, aparece el sntoma hipocondraco; b) si el trabajo de expulsin al exterior es logrado, aparece el sntoma paranoico. De esta manera, las quejas del melanclico van dirigidas al objeto introyectado y que permanece dentro de su yo psicolgico, el hipocondraco se queja de sus rganos por estar all localizado el objeto introyectado, mientras que el paranoico se queja de sus perseguidores por haber conseguido expulsarlo al exterior. 9?) Si el enfermo intenta superar la situacin pasivo-homosexual aparecen ideas y actos tendientes a reivindicar su masculinidad, llegando en algunos casos hasta el crimen paranoico con la 49

finalidad de eliminar las fuentes de peligro homosexual y de castracin. Mecanismos melanclicos, manacos, hipocondracos, paranoicos y criminosos constituyen mecanismos de defensa tpicos en las psicosis. Si a ello se agrega una regresin del yo bastante profunda se constituye la estructura esquizofrnica con sus distintas formas clnicas, depresivas, agitadas, paranoides, hipocondracas, etctera. Cuando la regresin del yo es total aparece la forma simple, siendo la forma hebefrnica la expresin de un anulamiento del supery, que sufre una alteracin semejante a la mana, apareciendo los sntomas de perversin que la caracteriza. En la forma hebefrnica hay pocos sntomas de recuperacin y ciclos maniacodepresivos; en la catatona la regresin del yo es tpica, apareciendo los sntomas psicomotores. En las formas paranoides agudas predomina el mecanismo paranoico de expulsin, y en las formas crnicas (parafrenias) la superestructura psictica est casi totalmente configurada por las tentativas de recuperar relaciones con la realidad.

El

pronstico

Todos los autores estn ms o menos de acuerdo sobre el valor que tiene el diagnstico del "proceso esquizofrnico" con respecto a la evolucin de la enfermedad. Se trata de un complejo sintomtico, segn Berze, Grule, Manz, de carcter primario, de origen orgnico, idioptico, debido a un agente desconocido y que produce progresivamente un cierto n m e r o de trastornos ms o menos especficos. Adems, derivara directamente del ataque orgnico, no sera analizable, es decir, comprensible, no derivara ni de conflictos vitales ni de complejos psquicos ni tampoco tendra raz en la estructura constitucional de la personalidad. Los sntomas secundarios estaran, ellos s, relacionados con las funciones psquicas, desarrollndose en las circunstancias modificadas por la evolucin de la esquizofrenia como una serie de ensayos ms o menos fructferos de adaptacin de la personalidad a los trastornos primarios. Entre los trastornos primarios ligados al proceso esquizofrnico los autores alemanes incluyen sntomas como la despersonalizacin, la autoobservacin, el robo del pensamiento, la interceptacin, sentimientos de extraeza corporal, el sentimiento de amenaza, la viven50

cia de insuficiencia, el extraamiento del mundo, la perplejidad, los sentimientos de influencia, la alteracin esquizofrnica del pensamiento, los trastornos de los afectos, la disociacin, ciertas formas de delirio esquizofrnico, etc. Lo que llama la atencin es la insistencia en el carcter no analizable de esos sntomas, ya que para nuestro entender ninguno de ellos deja de ser comprensible si apelamos no solamente a la comprensin esttica del fenmeno sino a otros medios de captacin, como ser la comprensin gentica y la comprensin simblica. La despersonalizacin (como extraamiento del mundo y del y o ) , el sentimiento catastrfico, las deformaciones de la imagen de s, los trastornos hipocondracos, la angustia, la perplejidad, etctera, ligados al comienzo de todo proceso esquizofrnico son por ejemplo perfectamente analizables y comprensibles. El carcter de comprensible que damos al "proceso" no le quita por ello valor desde el punto de vista del pronstico, ya que junto a la constitucin leptosmica astnica y personalidad esquizoide de tipo hiperestsico autstico continan siendo los elementos clnicos los que hacen pensar en una evolucin grave de la enfermedad. La constancia de los sntomas, la claridad y lucidez del enfermo y la impresin de existir algo detrs son otros elementos de valor. Manz insiste sobre esa caracterstica de existir "algo atrs del sntoma" relacionado con la personalidad anterior del esquizofrnico procesal, que dinmicamente puede explicarse por el hecho de que las personalidades esquizoides han realizado en cierta medida, y a veces en forma muy lenta, procesos que han permanecido latentes, constituyendo entonces el proceso actual slo una reedicin aumentada de la condicin anterior. La existencia de componentes de la serie maniacodepresiva, ya sea en forma de componentes hereditarios, constitucin pcnica o personalidad cicloide, condicionan un mejor pronstico, por existir en ellos justamente ese carcter reversible de los trastornos relacionados, desde el punto de vista psicoanaltico, con*mecanismos manacos que tienen el significado de superacin de la situacin depresiva como tentativa de autocuracin. Al valorar la eficacia de los tratamientos convulsivantes y shock hipoglucmico es muy importante la bsqueda sistemtica de este mecanismo maniacomelanclico, ya que la prctica nos ensea que estas terapias son ms eficaces en un crculo constituido por las formas depresivas, cata tnicas, estuporosas. La actuacin de estas terapias podra ser definida desde 51

el punto de vista psicolgico como la satisfaccin de tendencias masoqusticas, autodestructivas, que al disminuir sus tensiones permiten al yo establecer nuevas relaciones de objeto y una sntesis apropiada. A d e m s , desde el punto de vista pronstico podemos dar otros elementos relacionados con los grupos de sntomas que ya hemos descrito. En lo que respecta a los sntomas relacionados directamente con la represin y que inician el proceso, mencionamos a casi todos aquellos que en el concepto de Manz deben ser referidos al "proceso esquizofrnico". En las esquizofrenias de comienzo lento, por ejemplo, se observa la despersonalizacin en una forma bien clara, mientras que en las de comienzo brusco predominan las fantasas de fin del mundo o sentimiento catastrfico. El desplazamiento de la libido de los objetos y su conversin en libido narcisstica, con sus consecuencias relacionadas con los trastornos de la imagen corporal, son bien importantes y, como ya lo hemos dicho, pueden estar latentes y slo manifestarse durante el coma insulnico. La prdida de los objetos, adems de estas consecuencias, acarrea un profundo trastorno de la vida afectiva condicionando los afectos de tipo esquizofrnico, que van desde la afectividad de tipo paradjico hasta la indiferencia o embotamiento afectivo, como se observa sobre todo en las formas hebefrnicas. En cuanto al grupo de sntomas relacionados con el sometimiento o subordinacin al supery, una esquizofrenia tiene ms tendencia a la cronicidad cuanto mayor es la pasividad con que sufre este sometimiento. De las tres formas de masoquismo, el masoquismo ergeno y el femenino junto con una invasin perversa de la personalidad son a nuestro entender los signos de peor pronstico. El psictico que se acomoda a esta situacin aumenta su pasividad, desaparece la angustia coincidiendo muchas veces, si es alucinado, con un cambio en el contenido de las voces que oye. stas, que comenzaron siendo generalmente de carcter insultante, comienzan ahora a tratarlo con afecto, apareciendo en el enfermo un cierto sentimiento de bienestar infantil, pueril. Esta situacin relacionada" con el cambio de la conducta de los perseguidores suele expresarse frecuentemente con la actuacin de un aparato de influencia que en un primer perodo comienza d a a n d o y que luego, al evolucionar la psicosis, acarrea al enfermo satisfacciones que tienen el significado de una entrega total a la pasividad, a la homosexualidad, desapareciendo la angustia. Relacionado con el ter52

cer grupo, es decir, con los mecanismos paranoides, de persecucin, celos, erotomana, etctera, cuanta mayor racionalizacin ha sufrido el delirio, peor es el pronstico; as como tambin la observacin de manierismo, excentricidad y melindres da una prueba de acomodo a la situacin psictica. Relacionado con la regresin de la libido, puede existir un cierto predominio de sntomas estructurados desde la regresin oral-sdica secundaria condicionando sntomas de buen pronstico de la serie maniacodepresiva. La regresin del yo y su escisin y el funcionamiento de ncleos aislados que condicionan la aparicin del sntoma denominado ataxia intrapsquica, as como una evolucin especial del supery que podramos denominar evolucin heboidofrnica de la personalidad psictica son signos de mal pronstico. Otros de la misma categora son: una sugestibilidad extrema, la aparicin de una estereotipia bien estructurada con un contenido comprensible, la evolucin esquizofrnica del lenguaje, que va desde la aparicin de neologismos hasta la esquizofasia.

La esquizofrenia infantil Todos los autores estn de acuerdo en admitir un pronstico grave en las esquizofrenias infantiles. ltimamente Lauretta Bender, Schilder, Bradley, Rapaport, Louise Despert, etctera, han hecho una revisin completa del problema, trayendo un interesante material relacionado sobre todo con el tratamiento de dichos enfermos. Las terapias por shock tienen escassima eficacia en estos casos, ofreciendo la nica posibilidad de mejora o curacin el tratamiento psicoanaltico segn las tcnicas elaboradas por Anna Freud, Melanie K le in y Lauretta Bender. El inters de los estudios relacionados con el anlisis de nios radica, sobre todo para nosotros, en el hecho de que en el tratamiento psicoanaltico de los psicticos se plantean situaciones semejantes al anlisis de los nios que pueden ser resueltas de acuerdo con los criterios de Melanie K l e i n , que propone la interpretacin precoz y profunda de los materiales, y la tcnica de Anna Freud, en la cual se aconseja antes de toda interpretacin en profundidad fortalecer el yo del nio o del psictico, suprimir la angustia, iniciando slo despus el trabajo en profundidad. Lo que caracteriza la personalidad prepsictica del nio 53

esquizofrnico es su posicin ante el mundo, que se expresa por un oposicionismo ms o menos sistemtico y a veces dirigido hacia uno de sus progenitores, junto a una introversin, tendencia a la fantasa y fuertes crisis de ansiedad. La enfermedad suele iniciarse generalmente por sntomas de la serie catatnica, una gran indiferencia o embotamiento afectivo, y pasados los sntomas activos del proceso queda un residuo que visto estticamente y sin conocer los antecedentes del enfermo es a veces difcil diferenciar de una oligofrenia.

Los tratamientos El problema del pronstico de la esquizofrenia frente a los tratamientos biolgicos de shock ha sido puesto al da en mltiples trabajos. Es por ello que no insistir. El psictico a travs de todos estos tratamientos modifica solamente el aspecto cuantitativo de sus tensiones instintivas al descargar su agresividad por mediq de la convulsin y el coma, que pueden ser denominados "mecanismos de muerte". Descargada la destructividad, el yo puede reorganizarse hasta que un nuevo incremento de dichas tensiones provoca un nuevo brote de la enfermedad, va que las condiciones psicodinmicas que motivaron su esquizofrenia no fueron modificadas. Los contenidos patolgicos solamente fueron reprimidos al disminuir sus cargas, permanecen ms o menos inactivos en el inconsciente del sujeto durante cierto tiempo hasta que. creadas ciertas condiciones, hacen de nuevo su aparicin. La insulinoterapia tiene, a mi entender, la gran ventaja de crear en un cierto momento una condicin especial en que las represiones disminuyen de intensidad, hay un verdadero desbloqueo de los contenidos reprimidos, ellos se hacen ms o menos conscientes y en algunos casos fcilmente analizables, sobre todo al despertar del coma. Hay aqu un momento til, que dura a veces algunos minutos, en que el enfermo deja de ser psictico, ha evolucionado hasta su nivel ms o menos neurtico, adquiere conciencia de enfermedad y establece una relacin de transferencia con el mdico que puede ser utilizada no slo para la exploracin ms a fondo de sus psicodinamismos sino con una finalidad teraputica. Sostenemos el criterio de que todo tratamiento debe ser comenzado con el shock hipoglucmico, y en el caso de 54

fracasar ste o de no haberse reducido totalmente la sintomatologa psictica del enfermo debe recurrirse al cardiazol o al electroshock. Adems, es aconsejable que el mdico que trata psicoterpicamente al enfermo en esas condiciones no sea l mismo el encargado de administrar los tratamientos biolgicos, porque de ser as no hara nada ms que aumentar la ansiedad del enfermo, retirndose ste a posiciones ms lejanas de la realidad. El tratamiento psicoanaltico de la esquizofrenia y en general de las psicosis difiere del tratamiento psicoanaltico de las neurosis en los detalles de la conducta del analista frente al enfermo, pero no desde el punto de vista de su dinmica, ya que en ambos casos la situacin gira alrededor de las manifestaciones ligadas a la transferorresistencia. Frieda Fromm-Reichmann, en un trabajo titulado "Los problemas de la transferencia en los esquizofrnicos", ha actualizado la cuestin resumiendo la experiencia y las ideas de todos los analistas al respecto, dando las normas generales del tratamiento psicoanaltico de los esquizofrnicos, sosteniendo que ellos son capaces de desarrollar relaciones donde el trabajo es practicable, as como reacciones de transferencia. La psicoterapia eficiente de los esquizofrnicos depende sobre todo del hecho de que el analista comprenda la importancia de estos fenmenos de transferencia y que los enfrente de una manera apropiada.

Bibliografa
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PSICOANLISIS D E L A E S Q U I Z O F R E N I A

Es casi un hbito en psiquiatra, cuando se intenta elaborar una teora general de las psicosis, tomar como punto de referencia la esquizofrenia. La dificultad para delimitar sus cuadros clnicos y los enfoques parciales que se han hecho de ella entorpece toda tentativa de ordenacin. Muchos conceptos clsicos, formales, estticos, han cado despus de la aplicacin de los nuevos tratamientos de shock y sueo. Todos hemos visto "desarmarse" una psicosis a veces en pocas horas, evolucionar en forma inesperada. Por ejemplo, un psictico hacerse neurtico, un catatnico hacerse paranoide. A travs del psicoanlisis de esquizofrnicos y epilpticos, y apoyados por las observaciones realizadas durante los tratamientos biolgicos, se nos hizo evidente un ncleo psictico central, bien delimitado, del cual parten todas las otras estructuras como maneras o tentativas de resolver dicha situacin bsica. Esta situacin est configurada por los elementos que caracterizan el estado depresivo o melanclico, con sus conflictos y mecanismos especficos. Lo que expondr ante ustedes es una teora general de las psicosis que desemboca finalmente en una teora de la esquizofrenia, que, a mi entender, est constituida por una mezcla de todos los mecanismos psicticos, siendo su nico elemento especfico una regresin del yo a una etapa determinada del desarrollo. * Trabajo presentado en el Primer Congreso Interamericano de Medicina. &o de Janeiro, septiembre de 1946. Revista de Psicoanlisis, oct.-nov.-dic. de 1947, vol. V, n? 2. 57

Comenzar exponiendo, por lo tanto, los conceptos generales sobre la etiologa y patogenia de las neurosis y psicosis. Es sabido que el psicoanlisis considera la causacin de las neurosis como una ecuacin etiolgica compuesta de varios elementos que se van intrincando sucesiva y evolutivamente y que Freud denomin series complementarias. La primera de estas series complementarias est constituida por los factores hereditarios, constitucionales, y por las vivencias infantiles traumticas, factores que en una intrincacin recproca dan lugar a una fijacin de la libido en un determinado estadio evolutivo, condicionando lo que se llama disposicin por fijacin de la libido. La segunda serie complementaria est constituida por la nueva intrincacin de este factor disposicional con situaciones actuales denominadas, en trminos generales, conflicto actual. Este factor puede reducirse a situaciones de fracaso o frustracin en lo que se refiere a la satisfaccin del instinto. Desde esta situacin de frustracin se inicia el proceso de regresin a los puntos disposicionales, previamente determinados y especficos para cada neurosis y psicosis, T a m b i n el factor constitucional, hereditario, debe ser considerado desde el punto de vista de la evolucin de la libido, existiendo desde el nacimiento, en cada sujeto, una cierta fijabilidad constitucional, es decir, un cierto reforzamiento de determinados erotismos parciales. La constitucin debe ser considerada a su vez como el producto de dos factores: el factor hereditario, genotpicamente considerado, y la actuacin sobre el feto de las vivencias de la madre durante el embarazo. Esto constituira una tercera serie complementaria y la primera en orden cronolgico. Estos conceptos de constitucin y disposicin a la neurosis son conceptos de naturaleza biolgica, influyendo los factores nombrados en el desarrollo del individuo en su totalidad. El conflicto actual, agente provocador o desencadenador de la neurosis o psicosis, es inespecfico y slo acta desencadenando el proceso de la enfermedad. En la literatura psiquitrica, al exponer y al hacer la crtica de la teora psicoanaltica de las psicosis, slo se tiene en cuenta equivocadamente este ltimo factor. La ecuacin etiolgica, con sus tres series complementarias, enfocada desde el punto de vista dinmico y evolutivo (un plano vertical), puede ser expresada tambin desde el punto de vista estructural (en el plano horizontal) como la interferencia de dos 58

grandes seres de factores relacionados con los instintos, por una parte, y con el yo, por la otra. Cualquier factor que produzca un incremento de las tensiones instintivas (ya sea por una causa endgena, biolgica o exgena y reactiva), o que el yo se debilite a causa de un dao en su estructura orgnica (por ejemplo, un factor txico), crea una situacin desde la cual se inicia el proceso de la enfermedad. Expresado esto ltimo en trminos de la libido, se podra decir que cuando las cargas del ello son demasiado intensas o cuando las contracargas del yo se debilitan se crea una situacin patgena de comienzo, situacin que se invierte despus de efectuada la regresin, dominando entonces las contracargas del yo. La actuacin de estos diferentes factores puede condicionar, en trminos generales, ecuaciones etiolgicas donde el predominio de uno de los factores sobre los otros hace posible una cierta ordenacin: 1) aquellas donde predomina el factor hereditario; 2?) aquellas donde predomina el factor disposicional; 3?) aquellas donde predominan los factores actuales, que tanto pueden ser referidas al instinto como al vo. Los dos primeros casos dan lugar a las llamadas psicosis endgenas, y el tercero, a las psicosis exgenas y reactivas. Pero el examen detenido de estos tipos de ecuacin etiolgica demuestra siempre la intervencin de todos los factores, y es siempre la suma de su actuacin lo que produce la enfermedad. Slo as como dice Freud se prescinde de las estriles anttesis de lo endgeno y lo exgeno, de lo que es constitucional en el individuo y de lo que est ligado a su destino. Establecidas las normas que rigen la etiologa y patognesis de las neurosis y psicosis, veremos ahora cmo es posible tambin en el plano psicolgico encontrar analogas entre estos dos tipos de estructuras que, como lo ha demostrado A. Garma, son el producto de un conflicto entre el ello (los instintos), por una parte, y el yo al servicio del supery, por la otra. Es decir que tambin en las neurosis, como en las psicosis, hay un rechazo de la vida instintiva y que las diferencias formales y estructurales existentes entre ambos tipos de afecciones estn regidas por diferencias cuantitativas en lo que se refiere a la intensidad del rechazo. Dicho rechazo da siempre por resultado una situacin psquica caracterizada por un yo masoquista y un supery severo, y el predominio de una posicin pasivo-masoqustica acompaada de una intensificacin de la libido 59

homosexual. Hay que destacar tambin que la represin incluya tanto los instintos como el yo y la realidad. Esta situacin es ms intensa en las psicosis que en las neurosis, y est condicionada a mi entender, por un proceso ligado a la regresin, proceso cons*tituido por la disociacin de los instintos, que en un plano normal actan mezclados. En un plano regresivo, al disociarse, el instinto de agresin queda libre y es canalizado dentro del supery, hacindose entonces ste cruel y sdico. Otra parte de dicho instinto de agresin es canalizado dentro del propio yo del sujeto, reforzndose de esta manera el masoquismo primitivo y ergeno, a la par que se crean las condiciones para la aparicin del masoquismo femenino. La actuacin del instinto de agresin y la libido homosexual dominan la vida instintiva del psictico, pudindose establecer entre ambos factores una relacin energtica al sostener que la libido homosexual es la energa del instinto de muerte. La situacin as establecida de un yo masoquista frente a un supery sdico, situacin bsica de las psicosis y configurada en el sentido de una estructura melanclica, es el punto donde se inicia la elaboracin de otras situaciones que van a configurar todos los otros tipos clnicos descritos. En trminos generales, podramos decir que sta es la nica enfermedad; todas las dems estructuras son tentativas que hace el yo para deshacerse de esa situacin depresiva bsica. Trataremos ahora de comprender cmo se produce esta situacin depresiva bsica. Toda neurosis y psicosis se inicia en el plano genital; la angustia de castracin es reactivada por el conflicto actual, situacin que se produce con cierta facilidad en los sujetos predispuestos, ya que son poco resistentes a las frustraciones impuestas por la realidad. En el caso, por ejemplo, de la esquizofrenia, encontramos intensas fijaciones orales que condicionan esta hipersensibilidad a la frustracin. Reactivada la angustia de castracin, el sujeto inicia un proceso de regresin para defenderse de los peligros de sta negando su posibilidad y reactivndose as toda la vida sexual infantil, perversa y polimorfa. En las neurosis histrica y obsesiva la regresin llega a los estadios flico y anal-sdico secundario, lmite justo en que el proceso de la regresin preserva an la pertenencia de los objetos. La lnea divisoria entre las neurosis y psicosis se encuentra entre las dos fases del erotismo anal; una regresin al estadio anal-sdico primario provoca una intensi60

ficacin de la agresin, siendo entonces el objeto destruido y abandonado. Frente a esta situacin de prdida de objeto, que acarrea un nuevo incremento de la ansiedad, es decir, un peligro renovado, aparece un nuevo mecanismo de defensa tendiente a rehacer la situacin anterior con el objeto. Debido a que la regresin ha continuado hasta la fase oral, el objeto es incorporado, introyectado psquicamente, y el yo se identifica con l, crendose as la situacin especfica de la melancola. Cuando esta situacin es elaborada dentro del aparato psquico, dentro de los lmites del yo, se configura una estructura melanclica con sus contenidos y mecanismos especficos. La situacin creada es la de un yo masoquista frente a un supery cruel y sdico, apareciendo entonces una fuerte tensin entre las dos instancias psquicas y surgiendo el sentimiento de culpabilidad, los remordimientos, la necesidad de castigo y expiacin, la inhibicin psicomotriz, etc. Creada esta situacin penosa, el yo tiende a deshacerse de ella apelando entonces a un nuevo mecanismo de defensa, la proyeccin. Si la situacin melanclica es parcial o totalmente eliminada de los lmites del aparato psquico y se proyecta en los rganos, dentro de los lmites del cuerpo, se configura la segunda estructura, que es la hipocondraca. Todo lo que el hipocondraco dice de sus rganos es una trasposicin de la situacin anterior, pudiendo decirse que mientras el melanclico es un sujeto perseguido por su conciencia, el hipocondraco lo es por sus rganos. Si la estructura hipocondraca sigue siendo elaborada por el yo del sujeto, llega a adquirir formas extremas, como el delirio de Cotard o delirio de negacin. El hipocondraco que sufre de ansiedad ha desplazado los contenidos psicolgicos relacionados con la angustia de castracin sobre algn rgano de su economa, pudiendo nuevamente hacerse intolerable la situacin. Si el yo del sujeto est dotado disposicionalmente de una mayor capacidad de proyeccin, la situacin es entonces proyectada al exterior, configurndose de esta manera la tercera estructura: la estructura paranoide. De este modo, los peligros son expulsados al exterior, siendo ms fcil al yo defenderse de ellos que defenderse de los peligros internos anteriores. A la frmula ya expresada de que el melanclico es un sujeto perseguido por su conciencia y el hipocondraco por sus rganos, agregaremos que el paranoide lo es por sus ene61

migos exteriores, que representan los objetos anteriormente introyectados y cargados de una agresividad oral y anal sdicas, vueltos contra el propio sujeto. La idea central de la persecucin, perseguir para matar, debe ser interpretada a su vez en los diferentes planos oral, anal y genital, configurndose tipos distintos de persecucin: ideas de ser asfixiado, envenenado, atacado por atrs, asesinado, en relacin con fases oral-respiratoria, oral-digestiva, anal y genital. Esta consideracin estratigrfica de la persecucin debe ser tambin hecha con respecto a los objetos perseguidores, que ya en planos sucesivos pueden representar el mdico, el padre, la madre, en su totalidad o previamente fraccionados durante el proceso de la incorporacin oral. Cuando la situacin melanclica es elaborada dentro del yo y tiene una evolucin caracterstica da lugar a la estructura melanclica perteneciente a la psicosis maniacodepresiva; debido a factores constitucionales y disposicionales puede hacer uso de un mecanismo de curacin de esa situacin anterior, el mecanismo manaco. En esta situacin se produce la inversin de lo anterior, el supery se funde dentro del yo, y debilitndose ele esta manera desaparecen las inhibiciones psicomotrices, aparece la euforia, un sentimiento de triunfo, semejante a una fiesta despus de un duelo penoso y prolongado. Las diferentes formas clnicas de la psicosis maniacodepresiva estn condicionadas por la alternancia y mezcla de estos dos mecanismos. Si el conflicto melanclico es proyectado en los rganos la situacin puede elaborarse all, configurndose la estructura hipocondraca; si esto mismo se hace en el exterior, tendremos la estructura paranoide o paranoica, segn intervengan o no elementos provenientes de una mayor regresin del yo. Antes de aplicar estas ideas generales a la teora de la esquizofrenia dir que estos mecanismos y regresiones se refieren al yo despierto, al yo de la vigilia, y que a este tipo de regresin pueden agregarse otros que aparecen tambin frente a situaciones de angustia, donde el yo apela en la realidad a otros mecanismos de fuga, en este caso semejantes al sueo, como en los estados confusionales. Los contenidos psicolgicos expresados por estos enfermos son semejantes a los del sueo, y los distintos grados se relacionan con los grados de profundidad del proceso del dormir: la somnolencia, el sueo con sueos y el sueo profundo. La confu62

sin mental simple, la confusin con onirismo y el estupor cofusional corresponden a esos tres grados de regresin del yo durante el sueo. En los contenidos psicolgicos de los estados oniroides volvemos a encontrar los temas relacionados con la angustia de castracin, el supery rgido y la persecucin. En sntesis, pueden describirse mecanismos psicticos generales de tipo melanclico, manaco, hipocondraco, paranoide, oniroide, a los que agregaremos tambin mecanismos perversos y criminosos en relacin con debilitamientos temporarios o permanentes del supery. Nuestra teora de la esquizofrenia puede ser enunciada as: es una estructura en la cual se mezclan todos los mecanismos enunciados y aparecidos cronolgicamente, tal como lo hemos expuesto, proceso al cual se suma otro mecanismo, especfico para la esquizofrenia, caracterizado por una regresin del yo, que comienza ya en las otras formas de psicosis pero que en sta llega a grados ms profundos debido a puntos disposicionales especficos: fijacin oral primaria y prenatal. Todos los grados intermedios son posibles, considerando por eso estriles todas las discusiones nosogrficas que no tienen en cuenta los factores dinmicos y evolutivos del proceso. La regresin del yo da lugar a una serie de sntomas que caracterizan la esquizofrenia, siendo el ms importante de ellos una escisin del yo, fenmeno que fue visto por Bleuler y que calific el trastorno fundamental. Los sntomas primarios descritos por ste, como los trastornos de las asociaciones de ideas, estn en relacin con esta regresin a un yo desintegrado, disgregado, infantil. Las denominaciones que siguen han tenido exclusivamente en consideracin este aspecto fenomenolgico del trastorno: ataxia intrapsquica de Stransky, discordancia de Chaslin, orquesta sin jefe de Kraepelin, trastorno de la coordinacin bajo forma de trastorno paralgico de la activacin de Kleist, destruccin del consciente con emancipacin de las vas asociativas anexas de Otto Gross, insuficiencia de la actividad psquica de Berze, etctera. El pensamiento de este yo regresivo est regido por las leyes del pensar prelgico, mgico-animista, infantil, surgiendo analogas con el pensamiento onrico, ya que su elaboracin est regida por los mismos mecanismos empleados en el trabajo del sueo. La regresin se produce a una etapa donde el yo no ha realizado su sntesis, coexistiendo dentro de su estructura ncleos ms o menos 63

autnomos, que actan independientemente relacionados con diferentes identificaciones y dando lugar a sntomas como interceptaciones, eco del pensamiento, seudoalucinaciones, etc. Los sntomas psicomotores de la catatona obedecen al mismo proceso de regresin del yo, producindose la liberacin de mecanismos arcaicos que dejan de ser controlados por el yo, adquiriendo algunos de ellos ciertos grados de automatizacin y ritmo. La prdida de los sistemas de integracin del yo dan a la motricidad del catatnico su aspecto catico, funcionando en forma anormal los sistemas de excitacin e inhibicin. Este aspecto psicomotor del catatnico va junto con una estructura psquica en la cual encontramos todos los elementos del pensamiento melanclico, girando todos los contenidos alrededor de un ncleo formado por el sentimiento de culpabilidad. La esquizofrenia sera entonces una suma de todos los mecanismos psicticos descritos y aparecidos segn una cronologa determinada, ms una regresin del yo, condicionando el predominio de algn mecanismo o la regresin de este yo las distintas formas clnicas de esta psicosis. Deben considerarse adems tres perodos en su evolucin: 1?) Perodo de prdida y recuperacin del objeto. 2?) Perodo de expulsin del objeto. 3?) Perodo de restitucin o perodo de las tentativas de recuperar las relaciones con la realidad o perodo parafrnico. Los tratamientos modernos de la esquizofrenia actan justamente sobre la situacin depresiva bsica, primaria. Por medio del coma, la convulsin, el psictico descarga sus tensiones instintivas, sobre todo las de carcter agresivo, satisfaciendo adems las tendencias masoqusticas del yo y las sdicas del supery. Es decir, que slo modifica el aspecto cuantitativo de sus tensiones instintivas haciendo posible al yo conseguir una nueva sntesis al calmar la ansiedad, pero los contenidos patolgicos reprimidos por disminuir sus cargas permanecen en el inconsciente, listos para ser puestos nuevamente en movimiento por cualquier situacin exterior. Lo nico que se ha conseguido es transformar a un psictico en un neurtico, abandonndolo el psiquiatra en el preciso momento en que 64

el enfermo, puesto en condiciones de adquirir una total conciencia de enfermedad, es capaz de establecer una relacin de transferencia que permite un anlisis en profundidad de sus situaciones patgenas.

Resumen Sobre la base de la experiencia recogida a travs de anlisis y tratamientos biolgicos de esquizofrnicos, el autor sostiene el principio general de que todas las psicosis parten de una situacin bsica de estructura depresiva, situacin desde la cual, y debido a disposiciones anteriores, se configuran las psicosis, que aparecen como mecanismos tendientes a resolver dicha situacin bsica. Los otros principios son: que tanto las psicosis como las neurosis son el producto de un conflicto entre el ello y el yo al servicio del supery. Las diferencias estructurales entre estos dos tipos de enfermedades se refieren a diferencias cuantitativas entre la represin y la regresin. El rechazo de la vida instintiva acarrea una situacin psicolgica caracterizada por un yo masoquista y un supery sdico, predominando la posicin pasivo-femenina en el hombre y la de signo contrario en la mujer, acompandose de una intensificacin de la libido homosexual. Durante el proceso de la regresin se produce una disociacin de los instintos: el instinto de agresin es canalizado tanto por el yo como por el supery, situacin que determina las actitudes masoquista del yo y sdica del supery. La tensin entre ambas instancias da origen a la angustia, al sentimiento de culpabilidad y a la necesidad de castigo, satisfechas por las terapias de shock, el mecanismo de curacin ms importante. La situacin depresiva as configurada puede ser elaborada dentro del aparato psquico (estructura melanclica) o proyectada en un rgano (estructura hipocondraca) o proyectada al exterior (estructura paranoide). Adems de estos mecanismos aparecen otros: manacos, oniroides, criminosos, perversos, etc. Lo nico especfico de la esquizofrenia sera la regresin del yo disgregado a una etapa infantil, con mecanismos psicomotores. (Ver: "Contribucin a la teora psicoanaltica de la esquizofrenia", Revista de Psicoanlisis, 1946, v o l . I V , N 1, pgs. 6-22.) La esquizofrenia podra ser definida como una rnezcla de todos estos mecanismos ms esta regresin especfica
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del yo. La enfermedad se iniciara siempre en el plano genital, con una prdida de objeto en el nivel anal-sdico primario, una recu* peracin del objeto en el nivel oral, inicindose entonces la depre-* sin bsica y las tentativas posteriores tendientes a deshacerse de ella.

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ALGUNOS CONCEPTOS F U N D A M E N T A L E S D E L A TEORIA PSICOANALITICA DE LA EPILEPSIA *

Stekel (1911) tiene el mrito de haber sido el primero en considerar la epilepsia desde un punto de vista psicoanaltico, admitiendo la psicognesis de un gran n m e r o de casos. Ya los autores que lo precedieron se h a b a n dado cuenta claramente de las relaciones entre la epilepsia y la histeria, creando un eslabn intermedio llamado histeroepilepsia. Inspirado en estas observaciones y en los aportes de la teora psicoanaltica, Stekel sostiene en su primer trabajo que muchos enfermos tratados en base a un diagnstico de epilepsia seran psiconeurticos (parapticos), siendo las manifestaciones de la epilepsia formas particulares de la simulacin. Habra en ellos una gran tendencia a la escisin de la personalidad, que se manifestara no solamente por las crisis, sino tambin por otros fenmenos, como estados de ensueo, sueos diurnos, ausencias pasajeras, distracciones, una gran actividad imaginativa y finalmente por una criminalidad de una intensidad extraordinaria ms o menos reprimida por instancias represoras hipertrficas e hipermorales. En la crisis epilptica se cumplira la victoria de lo consciente moral sobre lo inconsciente criminal, reemplazando la crisis al crimen. En la mayora de los enfermos con crisis epilpticas se encontraran en el contenido latente de sus fantasas crmenes sexuales (violacin, crimen pasional, pedofilia, necrofilia, canibalismo, vampirismo, incesto, etctera.) Lo mismo * Sobre apuntes de una comunicacin a la sociedad de Neurologa y Psiquiatra, cuyo ttulo era "Consideraciones psicoanalticas sobre la epilepsia", 1941. Index de Neurologa y Psiquiatra, dic. de 1941, vol. 3, n? 3. 67

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sucedera en las fantasas que acompaan a la masturbacin y al coito, llegando en algunos casos a hacerse ms o menos consciente dicho contenido, fenmeno que explicara la produccin de crisif durante estos dos momentos de la vida sexual. Destaca, adems, la frecuencia de un complejo religioso, bondad, solicitud, que seran sobrecompensaciones a lo primitivo, que es el odio: "hacia afuera Cristo, hacia adentro Satans". Resume as su concepcin en el primer trabajo (1911) basado en el anlisis de cuatro casos: 1?) La epilepsia es m s frecuentemente de lo que se ha credo una enfermedad psicgena. 2?) En todos los casos ella pone de manifiesto una fuerte criminalidad, rechazada por ser considerada irrealizable (caso^ Dostoievski). 3?) La crisis reemplaza al crimen y eventualmente tambin a un acto sexual, que es tambin un crimen (autoproteccin). 4?) La crisis es producida, a menudo, por una angustia frente al castigo de Dios y simboliza la falta, el castigo*el nacimiento, el renacer y la muerte. 5?) La seudoepilepsia es curable por una psicoterapia analtica, debiendo acompaarse sta por una reeducacin por el trabajo.
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En un trabajo posterior (1924), Stekel, aunque reconociendo una epilepsia orgnicamente condicionada (epilepsia sintomtica), sostiene que tambin estos casos son susceptibles de un tratamiento psicoanaltico, debido a que sobre la base orgnica se construya una superestructura paraptica (psicgena) que aprovecha el trastorno orgnico en beneficio de la neurosis. En dicho trabajo Stekel establece una serie de tipos de crisis: 1?) El epilptico huye de una situacin penosa hacia un estado de embriaguez afectiva o un desmayo. En esta categora ubica tambin la epilepsia afectiva de Bratz. 2?) El epilptico vive una experiencia de sus ltimos tiempos3?) Vive un trauma de su infancia. 4?) La crisis repite el acto del parto (nacimiento). 5?) La crisis lleva la regresin hasta la poca embrionaria. 6?) El epilptico experimenta su propia muerte. 7?) Realiza un acto sexual prohibido. 8?) Comete un delito. 68

En este ltimo trabajo, una publicacin de conjunto con sus discpulos (Graven, Helberer, Wittels, Sonnenschein), dice haber tratado 22 casos de los cuales han curado 15 (70 % ) . P. Clark (1915), sin hacer referencia en sus primeros trabajos a la concepcin de Stekel, intenta una explicacin del fenmeno epilptico en su totalidad sobre la base de la concepcin psicoanaltica de la esquizofrenia, siendo su contribucin muy numerosa, pues abarca hasta el ao 1926. El ataque epilptico sera para este autor una tentativa de satisfaccin de deseos sexuales, considerando como causa esencial una perturbacin del proceso vital producida como consecuencia de una fijacin de la libido en un estadio precoz de su desarrollo (infantilismo afectivo, narcisismo) . Otros elementos comunes en el epilptico seran una identificacin con la madre, fijacin en el padre del mismo sexo o sustitutos, fuertes componentes narcissticos y homosexuales, una incapacidad de la libido de objeto para realizar ocupaciones. Estos enfermos no soportaran los traumatismos cotidianos, reaccionando frente a daos fsicos y psquicos en forma de ataques (manifestacin secundaria), que tendran el significado de una reaccin de proteccin frente a estmulos demasiado intensos. Este mecanismo protector de carcter regresivo tendra adems el sentido de una huida de la realidad hasta la poca fetal (fantasas de claustro materno, metroerotismo) y derivaran de la disposicin narcisstica previa (narcisismo epilptico como manifestacin primaria). P. Schilder (1925) estudi particularmente el contenido de las confusiones episdicas y estados crepusculares posparoxsticos, elaborando desde este enfoque su teora de la epilepsia. Las v i vencias fundamentales que encuentra en dichos estados son las de aniquilamiento o muerte y las de renacimiento, vinculando los fenmenos de dj-xru, con fantasas ligadas al segundo tema. Estas fantasas deben considerarse ms o menos tpicas de la epilepsia, a pesar de haber sido tambin descritas por otros autores (Jung) en la esquizofrenia, agregndose en la epilepsia elementos de tipo sdico, es decir, de agresin. Aparecen tambin fenmenos del tipo de la perseveracin, que podran relacionarse con lo que Freud denomin tendencia o impulso a la repeticin y que, segn Schilder, seran la expresin de un determinado ritmo biolgico, tpico de la epilepsia. Aunque la tendencia a la repeticin est ms cercana a lo psquico que la tendencia a la perseveracin, no 69

sera posible negar una relacin ntima entre estos dos fenmenos. El epilptico fuera de sus ataques se caracterizara por un fuerte autoerotismo (Maeder), Su religiosidad, beatera y afn de justicia constituiran formaciones reactivas frente a las tendencias primarias (agresin, crueldad, violencia). La demencia epilptica estara caracterizada por fenmenos de perseveracin, viscosidad y fuertes componentes narcissticos, agregndose muy a menudo sntomas deficitarios francamente orgnicos. Finalmente Schilder encara el problema de la gnesis de la epilepsia sosteniendo que las explicaciones dadas hasta entonces no son suficientes. Sostiene el punto de vista de que cada modificacin en el suceder psquico es abordable y definible tambin psicolgicamente. En el caso de la epilepsia, como en general para todas las afecciones mentales, sera necesario encontrar puntos especficos de fijacin muy cercanos a lo orgnico, aunque siempre comprensibles psicolgicamente. Insiste particularmente en la importancia de delimitar perfectamente la cuestin de la psicognesis de la epilepsia de la cuestin de la psicognesis del ataque aislado, tenindose adems que establecer una separacin estricta entre la causa actual y el punto o lugar de fijacin. En un artculo escrito en 1925 y publicado en 1930, W. Reich aborda el problema especfico del ataque epilptico desde el punto de vista psicoanaltico, apoyndose sobre todo en su teora de la funcin del orgasmo. Al analizar los trabajos de Stekel y Schilder, dice que estos investigadores no han encontrado el elemento especfico de la etiologa y mecanismo de la epilepsia, y que lo descubierto por ellos puede ser hallado en todo sntoma histrico o neurtico en general y hasta en las manifestaciones normales. Reich no se ocupa del problema de la epilepsia desde un punto de vista patognico, sino del ataque en s, salvando la alternativa de definir la enfermedad. El ataque representara el coito por medio de la motricidad epilptica y no por medio de la motricidad de tipo histrico. En este ltimo caso, como es sabido, la descarga no se produce porque la excitacin disminuye ya antes del acm, mientras que en el ataque epilptico se llega al orgasmo no faltando ninguno de los signos caractersticos. La sola diferencia que existe entre la manifestacin epilptica y el coito normal es que en este ltimo predominan las contracciones de los msculos del bajo vientre y de las extremidades inferiores mientras que en el ataque epilptico 70

las contracciones predominaran en la cabeza y miembros superiores. Esto hara suponer a Reich que en la epilepsia el aparato genital est excluido del circuito de la excitacin sexual, desarrollndose entonces sta en todo el cuerpo, faltndole finalmente la polarizacin en los rganos genitales, como sucede en el orgasmo normal. Este orgasmo extragenital sera especfico de la epilepsia y estara condicionado orgnicamente, pudiendo ser desencadenado por va psquica, sin que esto signifique considerar a la epilepsia como una enfermedad puramente psicgena. Sera de importancia tambin hacer notar que dicho orgasmo extragenital va precedido de angustia y que, segn algunos autores, este ltimo fenmeno sera producido por la excitacin libidinosa del sistema neurovegetativo, considerndolo as como un fenmeno de acumulacin. Dicha excitacin, acumulada en este sistema, pasara en poca cantidad a los rganos genitales (auras genitales) sin poder descargarse, hacindolo en la epilepsia por medio del aparato muscular (orgasmo extragenital muscular epilptico). Sera as por lo tanto el ataque epilptico un sntoma especial de una neurosis actual. Las tendencias que se expresaran por medio de este ataque variaran en cada individuo: homosexualidad, deseos heterosexuales, sadismo, exhibicionismo, sin que todo esto pueda explicar el accidente paroxstico. La exclusin de la motricidad libidinosa del aparato genital traera como consecuencia un aumento del narcisismo, desarrollndose el ataque en todo el cuerpo, con exclusin de los genitales y asumiendo el primero el papel de los segundos. Es ya conocido por los psicoanalistas que la fantasa de regresin o vuelta al seno materno puede reemplazar a las fantasas relacionadas con el acto sexual en los casos donde el cuerpo adquiere el significado de pene. Durante la evolucin el pene asumira el papel de yo-cuerpo que penetra dentro de la madre (Ferenczi), explicndose as que durante el ataque epilptico se produzcan dichas fantasas por genitalizacin del cuerpo. Las investigaciones de Reich sobre la relacin energtica entre los impulsos erticos y destructivos dan como resultado que todo entorpecimiento en la descarga normal de la libido (psquica o somtica) aumenta la agresividad (sadismo). El carcter epilptico se debera pues a una acumulacin crnica de la libido, de donde derivara el sadismo, como tambin fuertes formaciones reactivas (compadecimiento, religiosidad). Finalmente sostiene que slo le ha sido 71

posible esclarecer el mecanismo del ataque epilptico quedando sin resolver el problema de su gnesis, sospechando, sin embargo, que dicho ataque puede ser desencadenado tanto por factores fsicos o psquicos. Sostiene adems que debe esperarse mucho de la etiologa endocrina y neurovegetativa de la epilepsia, pero que estas concepciones permanecern estriles mientras no valoren en toda su amplitud la teora psicoanaltica de la libido. Freud, en su ensayo sobre "Dostoievski y el parricidio (1930), dice que la epilepsia se presenta como una enfermedad cuya unidad clnica es slo aparente y cuyos lmites son imprecisos. Estara caracterizada por la presencia de crisis paroxsticas y manifestaciones permanentes del carcter, como irritabilidad, agresividad, y una disminucin de la capacidad mental, que puede faltar en muchos casos. La causa principal de su determinacin sera un factor corporal an poco conocido, siendo posible admitir una causacin puramente psquica que dara como resultado la formacin de un estado particular caracterizado por un tipo de reaccin desencadenada frente a estmulos similares. La igualdad de los sntomas objetivos hablara en favor de un criterio funcional que considerara en la epilepsia la presencia de un mecanismo orgnico preformado apto para la descarga de impulsos y capaz de ponerse en movimiento por condiciones diversas (txico-tisulares o emocionales). Bajo esta doble aparicin sera fcil sospechar la identidad con el mecanismo fundamental de descarga de los instintos, recordando Freud que los mdicos de la antigedad ya calificaban al coito como una pequea epilepsia. La reaccin epilptica (nombre dado a todas sus manifestaciones clnicas), considerada como una neurosis, tendra por finalidad descargar por va somtica el montante de excitacin cuya elaboracin no puede ser lograda por va psquica (analoga con el sntoma histrico). Esta nocin importante haba sido ya enunciada por Freud en un trabajo anterior ( " E l yo y el ello", 1923) al hablar de la disociacin de los instintos. El instinto de destruccin entrara, segn el concepto elaborado aqu, regularmente al servicio del eros para los fines de descarga, sospechndose, por ltimo, que el ataque epilptico sera un producto y un signo de dicha disociacin de los instintos. Sostiene que es necesario distinguir una epilepsia orgnica de una epilepsia afectiva (Dostoievski), por cuanto los enfermos del primer tipo deben ser considerados enfermos cerebrales, org,,

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nicos, y los segundos, neurticos, estando la vida anmica alterada desde afuera en los primeros, y en los segundos desde adentro mismo del aparato psquico. Estudiando el caso de Dostoievski, hace notar que ste haba tenido antes de sus crisis epilpticas tpicas (aparecidas a los 18 aos y despus del asesinato del padre) otras de una categora especial, denominadas "crisis de muerte", teniendo verdaderamente la significacin de tal. El sentido de estas manifestaciones sera el siguiente: Identificacin con una persona muerta o con una persona a quien se desea la muerte, asumiendo entonces la crisis el papel de un castigo por haber deseado la muerte de otra persona. Quien muere es el sujeto que la haba deseado y, segn la experiencia psicoanaltica, esa otra persona es siempre el padre. La crisis, que tiene la estructura de un sntoma histrico, tendra el significado de un autocastigo por haber deseado la muerte del padre odiado; siendo el parricidio, segn Freud, el crimen original y primitivo de la humanidad y del individuo y la principal fuente del sentimiento de culpabilidad. Haciendo intervenir otros factores, como bisexualidad, supery y complejo de castracin (llave maestra para la comprensin de toda neurosis), Freud penetra ms profundamente en la estructura interna del caso Dostoievski. El fuerte sentimiento de culpabilidad del escritor, as como su conducta masoquista derivaran de un intenso componente femenino, pudiendo expresarse su frmula psquica como una vigorosa disposicin bisexual que se defiende con energa de una dependencia de un padre extremadamente duro. Los primeros sntomas, "ataques de muerte", deben comprenderse como una identificacin con el padre permitida a ttulo de castigo por el supery. sta podra formularse as: " T has querido matar a tu padre para transformarte en l. Ahora eres t el padre, pero el padre muerto". (Mecanismo comn de los sntomas histricos.) A esta formulacin primera se agregara finalmente sta: " A h o r a es tu padre quien te mata". Para el yo el sntoma de la muerte constituira la satisfaccin de fantasas que expresan el deseo masculino y al mismo tiempo una satisfaccin masoquista. Para el supery, una satisfaccin de carcter punitivo, es decir, sdico. El contenido de la relacin entre el sujeto y el padre considerado como objeto ha sido transferido o traspuesto en una relacin entre el yo y el supery. 73

Estas reacciones infantiles ligadas al complejo de Edipo pueden tener varios destinos, extinguirse o intensificarse, pudiendo la realidad, en algunos casos, responder a los deseos reprimidos. En el caso Dostoievski el carcter duro, cruel y violento del padre lejos de disminuir con el correr del tiempo empeor ostensiblemente haciendo posible que el primero conservara su odio y el deseo de que ste muriera. Esto sucedi en efecto en forma trgica, y al cumplirse sus deseos expresados en sus fantasas todos los mecanismos de defensa de su neurosis se fortalecieron. Los ataques tomaron el carcter tpicamente epilptico y adquirieron una intensidad terrible, tanto como lo fue la forma en que muri su progenitor. Dichos ataques tenan el sentido de un autocastigo, siendo reemplazados en ciertas pocas de su vida por circunstancias que tuvieron el significado de tal (durante su estada en Siberia no parece haberlos sufrido). Tambin explicara esto su aceptacin pasiva del castigo no merecido de manos del zar como un sustituto del castigo merecido por sus tendencias parricidas. Reemplaz as el castigo (ataques) que l mismo se administraba por el castigo (reclusin en Siberia) que le administraba el sustituto del'padre (zar"padrecito"). Parece que jams pudo librarse del remordimiento causado por dichas tendencias parricidas, y prueba de ello son dos orientaciones de su vida interior: la autoridad del Estado y su fe en Dios. Resumiendo, podramos decir que cuando un fuerte instinto de muerte, agresin o destruccin consigue su libre expresin hacia el mundo exterior hace del hombre un criminal (sadismo) , mientras que dirigido contra s se expresa como masoquismo, sentimiento de culpa (en nuestro caso crisis epilpticas). El epilptico participa alternativamente y en forma variable de estas dos direcciones del instinto de agresin, siendo su carcter habitual predominantemente sdico y durante sus crisis paroxsticas profundamente masoquista. De esta manera la fenomenologa tanto psquica como neurolgica de la epilepsia adquiere los caracteres de finalidad, sentido y unidad. Otto* Fenichel (1931), al referirse a las organoneurosis en general, dice que sus mecanismos pregenitales, profundamente narcissticos, haran recordar a la hipocondra (o depresiones) y que podran encontrarse stos a menudo en las neurosis vasomotoras, neurosis que comprenden el sistema autnomo, y en los trastornos psicogenticos de la piel. La similitud de la estructura psicolgica 74

de tales neurosis con lo que Freud describi al estudiar la personalidad de Dostoievski condujeron al autor a preguntarse si la epilepsia (mejor, la histeroepilepsia) no constituye una organoneurosis narcisstica. El complejo sintomtico epileptoide descrito por Freud sera un sndrome orgnicamente preformado, pudiendo encontrar su expresin en forma de reaccin orgnica (epilepsia jacksoniana, epilepsia genuina). Duda de los datos obtenidos por Stekel y Clark, pero reconoce sin embargo que un anlisis de tales casos permitir descubrir relaciones psicolgicas partiendo del principio de que todo sntoma orgnico tiene en esencia un significado patoneurtico. En los casos cercanos al tipo puramente psicogentico y de acuerdo con la naturaleza arcaica del sistema epileptoide la regresin sera ms profunda y ms narcissticamente fijada que la de la simple histeria de conversin. La epilepsia sera caracterizada por Fenichel como una organoneurosis del cerebro, siendo las cargas de este rgano principalmente la expresin de un movimiento de carcter destructivo, extraordinariamente sdico y dirigido contra el propio yo. Al referirse este autor a las manifestaciones del carcter oral hace mencin de un fenmeno que tiene muy probablemente una gran relacin con una de las modalidades ms tpicas del carcter epileptoide: Dice que la exigencia oral-sdica tiene frecuentemente el carcter de vampiro "succionador" y que las personas que participan de este tipo de conducta piden y exigen y no sueltan a su objeto como si fueran verdaderas sanguijuelas, mantenindose adheridas al objeto, chupndolo. Esta forma de "aferrarse al objeto", comn a muchos esquizofrnicos, hara pensar que durante el estadio oral el temor a la prdida de objeto, en realidad motivado por la separacin del pecho de la madre, es especialmente grande y condicionara esta "adherencia por succin", que segn Fenichel podra relacionarse con el carcter epilptico. S. E. Jelliffe (1935-1937) considera como un trastorno esencial y comn a todas las formas de epilepsia una defectuosa o deficiente distribucin de la energa nerviosa, pudiendo esto ser causado de muchas maneras y a travs de diversas vas. El organismo sano, por medio de sus mecanismos nerviosos, distribuira la energa en acciones armnicamente coordinadas en los niveles fsico-qumico, sensorio-motor y psquico. En los estados convulsivos se producira una alteracin de esta distribucin de la energa con un 75

trastorno consecutivo en los tres niveles nombrados, caracterizando as distintas formas de dichos estados convulsivos. La corriente de energa puede ser bloqueada, contenida y conducida a travs de una descarga difusa en cualquiera de los niveles. Por ejemplo, en la tetania sera el nivel fsico-qumico; en la epilepsia jacksoniana, el sensorio-motor, y finalmente en la histeria, el psquico o simblico. En el ataque epilptico clsico todos estos niveles estaran comprometidos, pudiendo en otros casos limitarse dichos trastornos a un solo nivel, existiendo por lo tanto una serie de estados intermedios que van desde los niveles instintivos ms altos a los ms bajos (convulsin histrica, convulsin psicastnica de Oppenheim, epilepsia afectiva de Bratz, ataque epilptico t p i c o ) . Desde el punto de vista psicolgico, el ataque sera para Jelliffe una huida a un estado de inconsciencia que aparece en pocas de grandes tensiones, como crisis emocionales (conflictos) o crisis del desarrollo (pubertad), que exigiran una serie de nuevos reajustes psicolgicos, fisiolgicos y sociales. El ataque sera, por lo tanto, una tentativa de adaptacin a las exigencias de la*vida y una tentativa de escape o fuga frente a estmulos intolerables, ya sean interiores (toxinas, tumor, etc.) o exteriores (situaciones vitales). A. Kardiner (1932-1941) intenta una comprensin del "problema del y o " valindose del estudio de las neurosis traumticas y de las reacciones epilpticas, donde esta instancia psquica parece ocupar el plano principal. Sustituye el principio etiolgico de la privacin por el de trauma, siendo caracterstico de ste que adems de daar el valor narcisstico de un determinado apndice del yo perjudica su valor de utilidad (Nutzlichkeusfunktion). La intervencin de la privacin slo sera posible en los casos en que existen cargas libres, cuya movilidad permite la regresin y el desplazamiento. El trauma lesionara solamente las cargas ligadas del rgano (silenciosas en un yo normalmente integrado), siendo esta clase de energa la que hay que considerar en la epilepsia, cuya organicidad es admitida por esta razn. En ciertas neurosis consecutivas a un trauma que habra perjudicado porciones psquicas o somticas del yo-corporal Kardiner encuentra una serie de fenmenos de inhibicin y contrctiles, que comprenderan partes bien localizadas del yo corporal o el sensorio ntegro, acompaada por procesos secundarios del sistema autnomo y por una fenomenologa psquica tpica. 76

Pero a diferencia de las neurosis de transferencia, en estos casos las cargas existentes en aquellas porciones ejecutivas del yo y comprendidas en el aparato sensorio-motor aperceptivo no seran desplazables ni libremente intercambiables, por estar ligadas al rgano mismo. La tesis de Kardiner se asienta en el postulado de Freud sobre la fusin o mezcla de los instintos, y de esta manera una inhibicin protectora de las cargas ligadas al rgano conducira a procesos que Freud denomin disociacin de los instintos. Sucedera entonces, por este proceso, que la agresin normalmente llevada a cabo en inters de la libido se hace anrquica, volvindose en forma vehemente y desorganizada contra el mundo exterior o reviviendo uno de los tipos primitivos de podero (como el podero oral), o dirigindose contra el propio yo del sujeto. Una de las caractersticas esenciales de la epilepsia sera para este autor la tendencia a la repeticin que se observa en sus sntomas. El ataque epilptico, que se repite exactamente en todos sus detalles, dara la impresin de constituir un esfuerzo para volver a conseguir la integracin de los rganos lesionados. El ataque tendra el significado simblico del renacimiento, es decir, de una regresin a un punto de completa inconsciencia, simulando la muerte. As, todos los fenmenos que suceden durante y despus del ataque epilptico repiten, en forma abreviada, aquellos acontecimientos que tienen lugar desde el momento mismo del nacimiento, pudiendo considerarse por esto que el epilptico hace grandes y continuados esfuerzos para curarse a s mismo. En otras palabras, debido a esta tendencia o impulso a la repeticin el yo tratara de volver a fusionar o mezclar dichas energas anrquicas y destructivas, teniendo a veces xitos espontneos, despus de haber repetido las fases primitivas que prevalecieron en la infancia. En las neurosis traumticas la nueva fusin es incompleta, siendo peridicamente intentada en la epilepsia por medio de una regresin a la situacin del nacimiento. En la epilepsia esta fusin secundaria puede llegar a tener xito en forma de sublimacin, reforzando con dichas energas los procesos intelectuales o la moralidad (Dostoievski-Religin), o volverse contra el mundo exterior (criminalidad). El padecimiento orgnico impedira una adecuada expresin de la energa existente. Por lo tanto, sta, que ordinariamente se descarga por vas o cauces normales de autoexpresin, estara en la epilepsia aprisionada o retenida, libern77

dose bruscamente en ciertas circunstancias en forma de arrebatos de agresividad, violencia y destructividad de carcter sadomasoquista. Afirma Kardiner, siguiendo estrictamente a Freud, que en la reaccin epilptica habra una disociacin de los instintos, ponindose en libertad tendencias agresivas que normalmente operan en inters de la libido, pero que en el caso particular de la epilepsia se descargan en forma destructiva contra el mundo exterior o contra el propio yo. Segn Y. Hendrick (1940), sera un hecho ya conocido por otros investigadores, como Fremont-Smith, Rows, etctera, que los ataques epilpticos pueden ser frecuentemente desencadenados por crisis de ansiedad. Hace resaltar, sin embargo, que las relaciones entre las auras y las crisis de ansiedad, con los trastornos psiconeurticos que estn en su base y que son su verdadera causa, no han sido suficientemente estudiadas. La razn parece ser que las experiencias emocionales ms crticas de la historia del individuo son a menudo vctimas de una amnesia completa y que nicamente son revelables por un tratamiento psicoanaltico profundo y prolongado y no por el interrogatorio psiquitrico comn. En los dos casos analizados por Hendrick estos hechos fueron recordados despus de un largo perodo de anlisis y el aura preparoxstica no representaba en realidad detalles de las circunstancias objetivas asociadas a la crisis de ansiedad, siendo nicamente un vestigio de la ansiedad misma, anterior a la manifestacin objetiva de la epilepsia y neurticamente condicionada. La repeticin de dichas crisis de ansiedad estara inhibida y, como consecuencia de esto, la descarga que se haca a travs del sistema autnomo se hara entonces a travs del sistema nervioso central, reemplazando as el ataque epilptico a la crisis de ansiedad misma. La funcin del aura sera una tentativa frustrada de reproducir la ansiedad cada vez que la repeticin del conflicto emocional patognomnico y patogentico parece probable. En los ataques epilpticos sin aura seguramente la ansiedad habra existido, habindose borrado sus trazos conscientes. Destaca el autor la importancia de estas observaciones psicolgicas y las considera de gran inters para el estudio fisiolgico de la epilepsia. En el sndrome convulsivo se h a b r a n considerado sobre todo los trastornos de la funcin cortical, siendo los estudios realizados sobre la circulacin, oxidacin y electroencefalograma aportes muy va78

liosos y concretos, pero las observaciones psicoanalticas indican la posibilidad de que el trastorno cortical en s sea iniciado, desencadenado, por tensiones crticas del sistema autnomo, cuya descarga como crisis de ansiedad estara inhibida, relacionando los sntomas del sndrome de ansiedad con la etiologa de las convulsiones. Las investigaciones posteriores estaran encaminadas, segn Hendrick, hacia el conocimiento de la psiconeurosis que obr como barrera primitiva y que evit o desvi as la descarga emocional normal, es decir, las tensiones psicofisiolgicas. Para definir las causas originales de los ataques en trminos de estructura orgnica y funcin la fisiologa debera explicar la base neurolgica hormonal de estos sndromes de ansiedad, el mecanismo por el cual son inhibidos y la base fisiolgica y anatmica por la cual esta tensin del sistema autnomo es descargada a travs del sistema nervioso central en forma de convulsin. Hace notar finalmente que algunos contemporneos de Galeno ya sostenan la teora de que el aura era la causa del ataque, debindose modificar esta frmula diciendo que no son las sensaciones experimentadas durante el aura las que producen el ataque, sino la experiencia ansiosa, de la cual el aura es slo un vestigio.

Bibliografa Clark, P., "Some psychological studies on the nature and pathogenesis of epilepsy", /. of nerv. and ment. dis., 1915, n 42. , "The nature and pathogenesis of epilepsy", N. Y. med. jour., 1915, 101. . "The psychobiologic concept of essential epilepsy", /. of nerv. and ment. dis., 1923, t. 57. , "A further contribution to the psychology of essential epilepsy", /. of nerv. and ment. dis., 1926, t. 63. Fenichel, O., Hysterien und Zwangsneurosen, 1931. , Perversionen, Psychosen, Charakterstorungen, 1931. Freud, S., "Dostoievski und die Vatertoetung", Almanach d. Psa, 1930. , " E l yo y el ello", Obras completas, tomo IX, S. Rueda, Buenos Aires, 1923. Hendrick, Y . , "Psychoanalytic observations on the aurae of two cases with convulsions", Psychosomatic medicine, 1940, vol. II, n 1. Jellife, S. E., Diseases of the nervous system, 1935.
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PATOGENIA Y DINAMISMOS DE LA EPILEPSIA *

Consideramos que para un mejor planteo del problema general de la epilepsia debe tenerse en cuenta la totalidad de sus manifestaciones, ya sean ellas de carcter paroxstico o permanente. La valoracin parcial de estas manifestaciones por parte de la neurologa y la psiquiatra, respectivamente, fue lo que a nuestro entender impidi una concepcin unitaria de dicha afeccin. En trminos generales, la epilepsia es un tipo de respuesta total del organismo frente a determinadas situaciones vitales, estando a su vez dicho tipo de respuesta condicionado por factores dependientes de la estructura del yo y de los instintos. Esta situacin hace posible que un cierto montante de agresin se descargue de una manera especial siguiendo cauces y niveles determinados. La situacin patognica de la epilepsia est regida por una policausalidad, se expresa como pluralidad fenomnica bajo el impulso de una unidad funcional. El sntoma epilptico es de carcter funcional, reversible espontneamente, sigue un determinado ritmo y constituye un mecanismo de defensa del tipo de la conversin somtica. Dicha conversin somtica no se diferencia de cualquier otro sntoma * Trabajo ledo en el Primer Congreso de la Sociedad de Neurologa y Psiquiatra de Buenos Aires, 14 de noviembre de 1944. Constituye en realidad un resumen de los trabajos anteriores sobre epilepsia aparecidos en Index de Neurologa y Psiquiatra, 1941, vol. 3, n- 3, y en la Revista de Psicoanlisis, 1944, vol. I, n? 3. Revista de Psicoanlisis, 1944, ao II, n 4.
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neurtico, ya que como ellos tiene una estructura, un sentido, una finalidad y una causa. En la ecuacin etiolgica de la enfermedad intervienen factores constitucionales, heredados, con una expresin estructural determinada, o factores accidentales que pueden llegar a crear dicha condicin, entrando los factores del primer tipo con los segundos en relacin recproca y condicionando los distintos tipos de epilepsia, que van desde la llamada epilepsia esencial a la epilepsia sintomtica, existiendo todas las graduaciones intermedias. La conversin somtica es un mecanismo de defensa empleado por el yo frente a determinadas situaciones de ansiedad causadas por apremios instintivos. De esta manera el yo trata de evitar el displacer creado por la situacin de ansiedad, siguiendo las leyes del principio del placer. La angustia es la expresin del peligro sentido por el yo; al temer ste por su integridad pone en movimiento sus mecanismos de defensa, que en los casos de sntomas paroxsticos son del tipo de la conversin somtica cuando la situacin de ansiedad es aguda, mientras que frente a una situacin de ansiedad ms o menos permanente emplea otros mecanismos, como ia inhibicin, la formacin reactiva, la sublimacin, la idealizacin, etctera. La situacin de ansiedad y sus causas pueden ser vistas desde tres enfoques diferentes: 1?) desde el punto de vista cuantitativo se trata de una tensin exagerada de la libido, con carcter agudo o crnico; 2?) desde el punto de vista cualitativo se trata de una libido homosexual, y 3-) dicha angustia tampoco es indiferente, pues aparece frente a la intensificacin del instinto de agresin, que trata de expresarse ya sea en forma libre, como sadismo, o como inhibicin brusca, en forma de ataque epilptico. La elaboracin de esta situacin por parte del yo configura la personalidad epilptica. Adems de libido homosexual, instinto de agresin y ansiedad debe considerarse en la epilepsia un factor temporal, un cierto ritmo en los aumentos de la tensin libidinosa, defendiendo estas variaciones cuantitativas de la tensin de factores endgenos, ritmo biolgico, ritmo de los instintos, y tambin de factores exg&nos, como sobrestimulacin, que son bien caractersticos en la infancia, tal como lo demuestra el trabajo de A. y L. Rascovsky. En los casos en que el factor estimulante es actual se reproduce el dinamismo de las epilepsias reflejas. El principio del placer, guar82

din del aparato psquico, rige los umbrales de las tensiones, siendo caracterstico de la epilepsia en su forma paroxstica un determinado ciclo que se expresa por un aumento paulatino de dichas tensiones con tentativas de descargarlas desde el momento mismo en que se inician. Las primeras tentativas constituyen los fenmenos prodrmicos, luego las auras, terminndose en los casos tpicos con un ataque epilptico que constituye la tentativa ms lograda de descargar dichas tensiones. El ataque, el sntoma ms profundo y tambin ms eficaz en la descarga, tampoco parece conseguir toda su finalidad, ya que una descarga total de los instintos slo es posible por vas normales y en un nivel genital. Debido a esto siempre queda un remanente de tensin que, junto con el automatismo de repeticin, impulsa al yo a realizar nuevas tentativas, siendo as que cuando menos profunda haya sido la descarga, como por ejemplo en la ausencia epilptica o en la picnolepsia, las crisis tienden a repetirse con mayor frecuencia, observndose el hecho inverso de que ellas disminuyen cuando este estado de tensin se resuelve en un ataque tpico. En la produccin de dicho ataque puede considerse un eslabn intermedio el hecho de que la situacin de ansiedad se exprese por el sistema nervioso autnomo, lo cual acarreara una neurosis vascular, que sera, en ltima instancia, responsable de los fenmenos corticales que desencadenan el ataque (relacin entre sistema vascular y hostilidad). Las investigaciones recientes de Penfield demuestran que el ataque epilptico es producido por una descarga neuronal primaria, siendo los fenmenos vasculares una consecuencia de aqulla. Los sntomas de la epilepsia son de carcter permanente o paroxstico, encontrndose entre estos ltimos todo el complejo sintomtico de la crisis paroxstica, que se inicia con toda clase de prdromos y auras, tanto en el plano mental como visceral, que son tentativas de aliviar la situacin de ansiedad, generalmente no lograda por este mecanismo, desembocando en el ataque con todas sus fases. El ataque epilptico es generalmente vctima de una amnesia de distintos grados y extensin, que puede comprender las circunstancias anteriores y posteriores al ataque, manifestarse posteriormente en forma retardada e incluso faltar en algunos casos. El m&* canismo generador de la amnesia es la represin, y la prdida de conciencia durante el ataque est relacionada con el grado de regresin conseguido en la crisis. La amnesia epilptica debe ser 83

considerada como un fenmeno funcional debido a una represin intensa de los contenidos mismos del ataque, siendo posible reducirla o suprimirla totalmente por medio de la hipnosis. El ataque, adems de su aspecto formal, tiene un significado, un sentido y una finalidad. La situacin psquica tpica del epilptico est constituida por un yo masoquista y un supery sdico, crendose entre estas dos instancias psquicas un estado de tensin que acarrea un sentimiento de culpa, una necesidad de castigo, pudiendo compararse la crisis epilptica con la situacin psquica del suicida, ya que el acto suicida representa en ltima instancia un crimen introyectado (crimen y castigo a la vez). En las crisis epilpticas existe una satisfaccin de ambos instintos, descargndose tensiones del instinto de vida en favor de las descargas del instinto de muerte. Del anlisis de los epilpticos (nos referimos a varones) se deducen: existencia de fuertes tendencias homosexuales debido a una precoz identificacin con la madre, y una identificacin con el padre en la circunstancia del ataque; se realiza tambin durante este ltimo una unin de carcter homosexual entre sujeto y objeto. La crisis expresara la situacin ambivalente de * odio y amor al padre, teniendo el significado tantea de crimen como de coito realizados sobre la misma persona, d ah surge una doble fuente del sentimiento de culpabilidad, crendose una situacin insoluble que tiende a repetirse y que adems de representar el crimen y el coito con el padre representa el castigo por ambos delitos. Entre los sntomas permanentes que se estructuran frente a una situacin de ansiedad con alternativas de ritmo menos intenso que en los casos de crisis convulsivas, el yo emplea otros mecanismos de defensa, como la inhibicin, la formacin reactiva, la sublimacin y la idealizacin. Se haban observado en los epilpticos determinados rasgos de carcter, como escrupulosidad, prolijidad, tendencia a la exactitud, tenacidad, detallismo, pedantera, egocentrismo, solemnidad, pomposidad, afn de justicia, compasin exagerada, sobrestimacin de la familia, beatera, religiosidad, lentitud, viscosidad, perseverancia, limitacin del crculo de intereses. A travs del psicoanlisis estos rasgos caracterolgicos se hacen comprensibles, derivndose sobre todo de las tres fuentes de agresividad que actan tambin como disposicionales (anal, oral y uretral). Del predominio de una fuente sobre las otras surgen los distintos tipos caracterolgicos. La personalidad epilptica en 84

su forma ms tpica integra fundamentalmente todos los rasgos del carcter anal, diferencindose de la personalidad obsesiva en lneas generales solamente desde el punto de vista cuantitativo (dato confirmado, por ejemplo, por el test de Rorschach). La agresividad puede sublimarse en forma de creacin literaria o actividad plstica. Puede sufrir tambin el proceso de idealizacin. Otra elaboracin de la agresividad est constituida por la formacin reactiva, como ser la compasin y la bondad exageradas, estando dicha agresin bloqueada o inhibida en otros casos, producindose entonces el fenmeno tan frecuente de la lentificacin o bradipsiquia. Las tendencias oral-sdicas condicionan un cierto tipo especial de adhesividad debido a una relacin ambivalente con el objeto, que junto con la lentificacin de los procesos mentales y su tendencia a la perseveracin caracterizan la conducta de ciertos epilpticos frente a sus objetos. Este complejo sintomtico se expresa clnicamente como viscosidad. El epilptico es fundamentalmente un sujeto sadomasoquista que participa de las tres formas de masoquismo; el moral, el ergeno y el femenino, que junto a la otra direccin de la agresin, el sadismo, dan origen a la estructura sadomasoquista ms caracterstica e intensa de la patologa mental. En los sueos de los epilpticos se expresa la situacin bsica de ansiedad y su condicionamiento instintivo. En el contenido onrico manifiesto puede estar representado en forma simblica el ataque, apareciendo a veces en forma estereotipada con el carcter de aura o equivalente. Otros son de contenido homosexual, y f i nalmente los de contenido sadomasoquista suelen alternar una direccin de la agresividad con otra relacionada con la situacin total. Los trastornos del sueo son muy frecuentes, como el insomnio o los sobresaltos, y es en la epilepsia infantil donde los hemos estudiado particularmente. All se encuentra con gran frecuencia lo que hemos denominado sndrome nocturno de la epilepsia, caracterizado por pavor nocturno, somniloquia, sonambulismo, enuresis, etctera. En las psicosis epilpticas, y sobre todo en los estados crepusculares, se encuentran ideas de aniquilamiento o muerte y renacimiento referidas al propio cuerpo del sujeto o proyectadas al exterior como fantasas de destruccin y reconstruccin del mundo, fantasas de regresin al seno materno, fenmenos de dj vu, que junto con la situacin manaco-melanclica con85

figuran los distintos cuadros. La perseveracin, relacionada con el automatismo de repeticin, domina el curso del pensamiento de estos enfermos. La demencia epilptica, caracterizada por perseveracin, viscosidad, narcisismo y fenmenos de autoerotismo, va acompaada por trastornos deficitarios relacionados con las consecuencias estructurales de los ataques producidos en forma frecuente. Adems de estos cuadros tpicos en la epilepsia pueden presentarse en forma transitoria fobias, obsesiones, tics, tartamudeo, estados paranoides, donde el tema mstico suele presentarse con gran frecuencia. Se encuentran en los epilpticos frecuentes trastornos gastrointestinales relacionados con la situacin epilptica bsica. Hemos descrito uno bastante caracterstico, donde a una constipacin pertinaz relacionada con la inhibicin de la agresividad siguen crisis diarreicas sbitas y a veces dolorosas, que tienen el carcter de verdaderos equivalentes. La jaqueca oftlmica emparentada con la epilepsia ha sido motivo del estudio del doctor Crcamo. Se insiste sobre la polimortalidad en las familias de epilpticos, relacionndola nosotros con una intensificacin constitucional del instinto de muerte. Hay, adems, una tendencia a la esterilidad, relacionada sin duda con profundos trastornos endocrinos y con disturbios de la frmula instintiva de estos pacientes. La electroencefalografa constituye hoy uno de los mtodos ms preciosos para la investigacin de los fenmenos epilpticos. De los estudios de Lennox, F. Gibbs, H. P. Daves, Jaspers, etctera, podemos sintetizar que los epilpticos muestran una alteracin del ritmo de las ondas cerebrales, siendo la disritmia cerebral paroxstica su manifestacin extrema. Esta disritmia tiene carcter particular de acuerdo con cada tipo clnico, mostrando los epilpticos, en el 95 % de los casos, fuera de sus sntomas agudos, trastornos del ritmo denominados subclnicos y tambin especficos para cada tipo. El n m e r o de personas con trazados de tipo epilptico,es 20 veces mayor que los que sufren esta enfermedad en forma manifiesta. En los Estados Unidos hay 500.000 epilpticos en asistencia, deducindose adems que existen 10 millones de personas con un ritmo anormal. Los estudios realizados sobre parientes de epilpticos indican que el 60 % de ellos tiene un trazado anormal. En los nios difciles, llamados nios problema, con mala conducta, y en adultos con una conducta antisocial, don86

de predomina la agresividad, se observan trazados semejantes. Daves estudi 132 esquizofrnicos, encontrando que en la mitad de los casos se presentan grficos anormales, caracterizndose estos enfermos por una conducta anormal de tipo francamente agresivo; se plantea as una situacin interesante desde el punto de vista pronstico frente a las teraputicas convulsionantes. Los datos suministrados por estas investigaciones dan prueba de la naturaleza constitucional de la disposicin a esta enfermedad, que se caracterizara fundamentalmente por un umbral bajo de reaccin y una forma instintiva especial, donde la agresividad tiene un gran predominio. Desde el punto de vista de la patognesis es absolutamente necesario hacer la diferenciacin entre causa del sntoma y causa de la enfermedad, ya que la confusin de estos dos conceptos ha trado como consecuencia una falsa valoracin de la teora psicoanaltica de esta enfermedad. En la aparicin de toda neurosis deben considerarse dos clases de factores: unos dependientes del ello, o sea de la vida instintiva, y otros del yo, establecindose entre estos dos factores una serie complementaria que puede ser colmada de un lado o de otro. En la epilepsia, por ejemplo, los factores constitucionales, es decir, congnitos, pueden ser expresados en trminos del yo y trminos del instinto. De parte de este ltimo habra para nosotros una especial intensidad del instinto de agresin y de parte del yo una determinada debilidad, expresada estructuralmente, que imposibilita una perfecta mezcla y evolucin de los instintos. La gran frecuencia de crisis convulsivas en los oligofrnicos y en la infancia se explica por un umbral bajo de reaccin relacionado con la estructura orgnica de su yo. Esa situacin constitucional, heredada muchas veces, puede sufrir distintas evoluciones relacionadas con vivencias o experiencias infantiles, que junto con los factores constitucionales conforman la primera serie complementaria, cuyo resultado es la disposicin a la enfermedad, tomado este trmino en sentido analtico y que de nuevo puede expresarse como un umbral determinado de reaccin dependiente del yo y de la vida instintiva. En lo que respecta al yo, vemos que pueden existir una debilidad constitucional y una debilidad adquirida posteriormente por lesiones cerebrales, como tumor o traumatismo, intoxicacin, infeccin, etctera, que ponen al descubierto una situacin epilptica latente, como tienden a de87

mostrarlo los estudios electroencefalogrficos, o en los casos de lesiones muy graves la situacin epilptica es creada en su totalidad por el factor actual. De parte de la vida instintiva, un aumento endgeno, por ejemplo, puberal, de las energas instintivas con un yo hasta entonces resistente puede desencadenar un accidente epilptico o los aumentos exgenos, as como la sobrestimulacin en las epilepsias infantiles puede producir el mismo efecto. La epilepsia, sobre todo en su mecanismo de expresin convulsiva, plantea hoy interesantes problemas debido al empleo de la convulsin como teraputica de las enfermedades mentales. Sostenemos con Garma que la situacin bsica en la psicosis se caracteriza por el sometimiento de un yo masoquista frente a un supery sdico, concomitantemente con una intensificacin de la libido homosexual y del instinto de muerte. La situacin psictica reproduce lo que ya hemos dicho de la situacin psquica del epilptico, diferencindose sta, por ejemplo, de la melancola y de la esquizofrenia por disponer de un medio de descarga como la convulsin. El psictico tiende a permanecer en la situacin expresada al no poder resolverla por medio de la produccin* de sus sntomas paroxsticos. La provocacin artificial de un ataque epilptico en un psictico en las condiciones expresadas resuelve la situacin de conflicto y sus consecuencias al satisfacer las tendencias masoquistas. Al desaparecer la ansiedad relacionada con la tensin de las energas instintivas el yo puede intentar, a travs de un verdadero proceso de renacimiento, nuevas relaciones de objeto y una nueva sntesis.

Resumen El autor considera que el problema general de la epilepsia fue mal planteado debido a que la neurologa y la psiquiatra, cada una por su parte, se ocupaban de manifestaciones que pertenecan al campo de investigacin de cada una de ellas, dndose interpretaciones parciales y dificultndose de esta manera una concepcin unitaria. En trminos generales, debe considerarse a la epilepsia como una respuesta total del organismo frente a determinadas situaciones vitales, estando a su vez dicho tipo de respuesta condicionado por factores dependientes de la estructura del yo 88

y de los instintos. Considera la agresin y sus diversas elaboraciones a travs de distintos niveles y canales como determinando la pluralidad fenomnica de esta afeccin. El sntoma epilptico sera de carcter funcional, siguiendo un determinado ritmo y con las particularidades de un mecanismo de defensa del tipo de la conversin somtica expresada en niveles primitivos, narcissticos y pregenitales. El yo del epilptico empleara estos distintos mecanismos para aliviar la situacin de ansiedad siguiendo las leyes del principio del placer. Considera dicha situacin de ansiedad y sus causas desde tres enfoques diferentes: 1?) desde el punto de vista cuantitativo se trata de una tensin exagerada de la libido, de carcter agudo, como la que determina los fenmenos paroxsticos; o de carcter crnico, como la que determina los aspectos caracterolgicos de la enfermedad; 2?) desde el punto de vista cualitativo se trata de una libido homosexual (destructiva); 3) dicha angustia tampoco es indiferente, pues ella aparece frente a la intensificacin del instinto de muerte que trata de expresarse. Adems de libido homosexual, instinto de agresin y ansiedad deben considerarse ciertos factores temporales, un cierto ritmo en la tensin libidinosa. Los distintos sntomas paroxsticos, prdromos, auras, convulsin, son diferentes maneras o tentativas de descargar las tensiones crecientes. La amnesia consecutiva es de carcter funcional, a veces reversible y ligada a la represin de los contenidos latentes del sntoma. La prdida de conocimiento est relacionada con el grado de regresin conseguido en la crisis. La situacin psquica del epilptico est constituida por un yo masoquista y un supery sdico, crendose entre estas dos instancias un gran estado de tensin que acarrea un sentimiento de culpa, una necesidad de castigo, pudiendo compararse la crisis epilptica a la situacin psquica del suicida (crimen introyectado). El significado ltimo del ataque representara el crimen y el coito con el padre y el castigo por ambos delitos. Basndose sobre todo en el anlisis de epilpticos, el autor llega a establecer una relacin entre instinto de muerte y libido homosexual, sosteniendo en ltima instancia que esta ltima representa la energa del primero. Estudia luego la personalidad epilptica con sus tres fuentes disposicionales, anal, oral y uretral, que condicionan los distintos tipos caracterolgicos. Los sueos y los trastornos del sueo son tambin estudiados desde el punto de vista de la situacin bsica, describiendo en el nio un sndrome 89

nocturno tpico caracterizado por pavor nocturno, somniloquia, sonambulismo y enuresis. A continuacin, estudia las psicosis epilpticas, la jaqueca y algunos trastornos gastrointestinales que tienen el carcter de verdaderos equivalentes. Los estudios electroencefalogrficos son analizados y empleados para un esquema de la patognesis general de esta enfermedad. En dicha patognesis intervienen factores dependientes del yo (debilidad del yo), de carcter congnito y adquirido y con una expresin estructural. Los otros factores dependen de la frmula instintiva, sobre todo intensificacin congnita o adquirida del instinto de agresin y como consecuencia una mala fusin de instintos. Los factores dependientes del yo y de los instintos entran en interrelacin como series complementarias, configurando las epilepsias, que van desde las genuinas hasta las sintomticas (organoneurosis y patoneurosis). Finalmente se ocupa del valor teraputico de la convulsin provocada artificialmente, que actuara, en trminos generales, satisfaciendo las tendencias masoqusticas y calmando la ansiedad relacionada con el incremento del instinto de agresin.

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LOS DINAMISMOS DE LA EPILEPSIA *

La agresin impedida parece constituir un grave dao; parece realmente como si tuviramos que destruir otras cosas y otros seres para no destruirnos a nosotros mismos, para protegernos contra la tendencia a la autodestruccin. Triste descubrimiento para los moralistas! S. Freud (1)

En la epilepsia deben considerarse dos clases de manifestaciones: una de carcter paroxstico (las crisis) y otra de carcter permanente (la personalidad epilptica). La valoracin parcial de esa dualidad fenomnica, enfocada respectivamente por la neurologa y la psiquiatra, impidi llegar a una concepcin unitaria de esta enfermedad. La epilepsia como respuesta total del organismo a determinadas situaciones vitales fue prevista por muchos observadores, poetas, filsofos y mdicos de todas las pocas, pero slo se hizo comprensible como una totalidad a travs del enfoque psicoanaltico. El problema de la epilepsia gira alrededor de la agresividad * Trabajo ledo en la Asociacin Psicoanaltica Argentina el 26 de agosto de 1943. Revista de Psicoanlisis, 1944, ao I, n 3. Este trabajo constituye nuestro segundo acercamiento al problema de la epilepsia (69, 70, 71) y tiene un carcter fragmentario; algunos de los conceptos emitidos son por ahora slo hiptesis, aunque han surgido bien claramente en el curso de nuestras investigaciones. A esta categora pertenecen las relaciones que pretendemos establecer entre el instinto de muerte y la libido homosexual, el instinto de muerte y las situaciones de ansiedad, y la influencia de este instinto y de la libido homosexual en la patognesis de las enfermedades mentales, as como las denominaciones de libido destructiva y libido constructiva. El material del cual surgi est constituido por el anlisis de algunos enfermos epilpticos, la observacin clnica de muchos casos y el tratamiento de las psicosis por medio de los mtodos de shock. Este artculo es el punto de partida de dos trabajos prximos a publicarse: uno sobre van Gogh y otro sobre el conde de Lautramont.
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considerada como un instinto, y la forma que esta agresividad toma en su bsqueda de expresin (descarga o inhibicin) es la que le da los distintos aspectos fenomenolgicos (pluralidad fenomnica), que junto con la unidad funcional y la policausalidad representan los tres principios que rigen la estructuracin de la enfermedad. Es corriente en la literatura mdica actual considerar la teora analtica de esta enfermedad como sinnimo de una teora psicogentica, negando de esta manera la valoracin que ella hace de los factores orgnicos de su determinacin. (Redlich [2], Frisch [3]). Esto se debe, fundamentalmente, a la falta de diferenciacin que hay que establecer entre la causa del sntoma y la causa de la enfermedad. La causa del sntoma (por ejemplo, el ataque), su sentido y su finalidad no se diferencian en nada de cualquier sntoma neurtico (histrico), encontrndose en el fenmeno convulsivo o en los otros llamados equivalentes de ste contenidos semejantes a cualquier sntoma neurtico. El sntoma epilptico es de carcter funcional, espontneamente reversible, sigue un determinado ritmo en su aparicin, constituyendo un mecanismo de defensa del tipo de la conversin somtica. En la ecuacin etiolgica general de la enfermedad intervienen tanto factores constitucionales (heredados), con una expresin estructural determinada, como factores accidentales que entran en interrelacin con los primeros, formndose de esta manera series complementarias. El mecanismo de defensa (la convulsin) est orgnicamente preformado, como dice Freud (5), ponindose dicho mecanismo en movimiento por determinadas situa1

Como es sabido, en la determinacin de toda neurosis entran en juego diversos factores relacionados con dos series complementarias principales. La primera est constituida por factores constitucionales, heredados (determinada magnitud del instinto de muerte y mecanismos de defensa preformados), y por vivencias infantiles traumticas que entran en interrelacin creando la disposicin a la neurosis. Esta disposicin a la epilepsia, comprobada electroencefalogrficamente, da lugar a la aptitud convulsiva (umbral) desde la cual pueden expresarse determinados estados de tensin. La segunda serie complementaria est constituida por la disposicin y por facfores actuales desencadenantes, donde deben incluirse tanto factores de orden psquico (privacin o frustracin) y factores orgnicos, estructurales, tales como tumores, traumatismos, intoxicaciones, etctera, que contribuyen a debilitar el yo. A estos factores estructurales se refieren generalmente las mltiples causas capaces de producir una epilepsia, sin tener en cuenta las condiciones anteriores. (S. Cobb [4] dice que se han enumerado ms de sesenta.) 92

ciones, que pueden ser expresadas como tensiones exageradas de la libido. T a l mecanismo de defensa es utilizado por el yo para evitar el displacer creado por la angustia y siguiendo las leyes del principio del placer. El sntoma epilptico paroxstico, de cualquier especie que sea, debe ser considerado como todo sntoma neurtico: en su estructura, en su finalidad, en su sentido y en su causa; siendo, tambin, los sntomas permanentes o caracterolgicos defensas contra las mismas situaciones de ansiedad a travs de fenmenos de sublimacin, idealizacin, formacin reactiva, inhibicin, etctera.

La situacin de ansiedad El sntoma neurtico se estructura partiendo de una determinada situacin (incremento de un instinto que tiende a manifestarse) que puede considerarse como una situacin de peligro que recuerda situaciones traumticas anteriores (nacimiento). La angustia es la expresin del peligro sentido por el yo, y al temer ste por su integridad pone en marcha sus mecanismos de defensa con el objeto de impedir la satisfaccin directa del instinto peligroso y deshacerse de la angustia. Esto sucede cuando el yo no puede elaborar adecuadamente la tendencia y cuando tambin se opone a su libre realizacin. La situacin de ansiedad y sus causas pueden ser vistas de tres maneras diferentes: 1-) Desde el punto de vista cuantitativo se trata, como ya lo hemos dicho, de una tensin exagerada de la libido debido a su acumulacin primero dentro del ello y luego su irrupcin en el yo. Dicho incremento tiene en la epilepsia dos formas particulares de manifestarse: a) Una de carcter ms o menos permanente (incremento o acumulacin c r n i c a ) , y b) la otra se produce en forma brusca desde el nivel anterior (incremento agudo o paroxstico). 2?) Pero esta libido acumulada no es de carcter indiferente, debe tener una calidad determinada, siendo para nosotros una libido de carcter homosexual (libido destructiva). De la naturaleza bisexual del hombre, de las variaciones cuantitativas de esta libido homosexual y de los conflictos especficos creados por esta 93

situacin se originaran, en ltima instancia, todos los procesos^ patolgicos. 3*) La angustia tampoco es indiferente, sino que ella aparece frente a un determinado instinto, establecindose la defensa frente a este ltimo. El instinto de muerte o de destruccin intensificado crea la situacin de peligro, apareciendo la angustia como una reaccin frente a dicha situacin, pudiendo extenderse este concepto a toda manifestacin de ansiedad que representara una angustia de muerte frente a un peligro interno, externo proyectado o externo real. La libre expresin del instinto de muerte se manifiesta en la agresin directa (sadismo, crimen), su inhibicin brusca condiciona la aparicin del accidente paroxstico (ataque epilptico) , y su elaboracin por el yo en forma de rasgos de carcter configura la personalidad epilptica. Adems de la libido homosexual, del instinto de muerte y de la ansiedad debe considerarse un factor temporal, de ritmo, en los aumentos de la tensin libidinosa, observndose en la epilepsia la influencia de estos ltimos factores de una manera^tpica. Las variaciones cuantitativas de la tensin de la libido dependen generalmente de factores endgenos (ritmo biolgico) y tambin de factores exgenos (estimulacin, p r i v a c i n ) , siendo los primeros ms caractersticos en la epilepsia. La intensificacin de la libido puede tambin depender de factores exgenos, reactivos, menos frecuentes en el adulto que en el n i o , donde las crisis son a menudo desencadenadas por situaciones de sobrestimulacin ("colecho" por ejemplo), a semejanza de lo que sucede en las epilepsias reflejas. En estas ltimas variedades el factor desencadenante acta como en la neurosis de angustia, siendo posible por esta causa hacer desaparecer los accidentes paroxsticos con la sola supresin de las situaciones patgenas presentes. El principio del placer (guardin del aparato psquico) rige los umbrales de las tensiones, siendo caracterstico de la epilepsia, en su forma paroxstica, un determinado ciclo que se expresa por un aumento paulatino de esas tensiones con tentativas de descargarlas desde el momento mismo en que se inician. Estas primeras tentativas constituyen primero los fenmenos prodrmicos, luego las auras, terminndose en los casos tpicos con un ataque epilptico que constituye la tentativa ms lograda de descargar dichas tensiones. Este sntoma paroxstico, el ms profundo y 94

ms eficaz en la descarga, tampoco parece conseguir toda su finalidad, ya que ello slo es posible en forma completa por vas normales y en un nivel genital. La repeticin de los ataques se debe a que la descarga nunca es completa en un nivel pregenital, quedando siempre un remanente de tensin, semejante a lo que sucede en el neurastnico, que junto con el automatismo de repeticin impulsa al yo a realizar nuevas tentativas. Cuanto menos profunda haya sido la descarga (la ausencia epilptica o la picnolepsia, por ejemplo), las crisis tienden a repetirse con mayor frecuencia, observndose el hecho inverso de que ellas disminuyen cuando ese estado de tensin se resuelve en un ataque tpico. El ataque epilptico es una conversin somtica de carcter pregenital que se expresa por medio del sistema nervioso central, pudiendo considerarse un eslabn intermedio a travs del sistema nervioso autnomo que acarreara una neurosis vascular, responsable en ltima instancia de los fenmenos corticales que desencadenan el ataque. Pero las investigaciones recientes, sobre todo de Penfield (6), demuestran, sin embargo, que el ataque epilptico es producido por una descarga neuronal primaria, siendo los fenmenos vasculares nicamente una consecuencia de aqulla. Este fenmeno de conversin y descarga de tensiones se relaciona especficamente con el instinto de destruccin, sosteniendo Freud (7) que en el ataque epilptico existe una disociacin profunda de los instintos, liberndose el instinto de muerte, que entrara secundariamente al sevicio del eros para los fines de descarga. Califica el ataque epilptico como un producto y un signo de tal disociacin de los instintos de vida y de muerte, quedando sin embargo una cierta cantidad de mezclas que contribuyen a dar al fenmeno epilptico el carcter de manifestacin tpica de masoquismo ergeno. Debido a esto el principio del placer condiciona tambin la aparicin del ataque epilptico, actuando en conjunto con el principio del Nirvana, ya que la b s q u e d a de estabilidad y la disminucin de tensiones estn asociadas. Como en el comienzo de la vida, estos dos principios actan en la misma direccin, teniendo el ataque epilptico el significado de muerte y orgasmo.

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Anlisis

de

la

sintomatologa

... Gustave (Flaubert) levait la tete et devenait tr$ pal, il avait senti l'aura, ce souffle mystrieux qut passe sur la face comme le vol d'un esprit, son regar d tait plein d'angoisse ... Mxime du Camp Hemos dividido los sntomas de la epilepsia en permanentes y paroxsticos, encontrndose entre estos ltimos el ataque epilptico tpico y adems todos los sntomas que integran la epilepsia menor y los llamados equivalentes. El ataque convulsivo en su forma clsica est compuesto por varios momentos denominados prdromos, auras, ataque propiamente dicho y fenmenos posparoxsticos. 1) Los sntomas prodrmicos son de una infinita variedad, pudiendo manifestarse como fenmenos psquicos o viscerales patolgicos, siendo ellos la expresin del estado de tencin, de la libido que va en aumento. Su origen debe ser considerado como el de todo sntoma neurtico, elaborado psquica o somticamente, encontrndose entre los ms frecuentes los trastornos del humor, irritabilidad, crisis colricas y los ms variados fenmenos de la serie distmica. El aumento de la agresividad y su consecuencia, la angustia, condicionan la aparicin de todos ellos, que tambin pueden expresarse como conversiones somticas, verdaderas organoneurosis paroxsticas, tales como las cefaleas, taquicardias (hasta del tipo paroxstico), dolores, trastornos gastrointestinales, etc. Adems se observan en calidad de sntomas prodrmicos trastornos del sueo, insomnio, pavores nocturnos, somniloquia, sonambulismo y cuadros neurticos ms o menos organizados, como fobias, obsesiones, tics, tartamudeo, estados paranoides, etc. La multiplicidad de estos sntomas y sus distintos aspectos fenomenolgicos estn en relacin con los variados mecanismos de defensa que cada yo dispone para solucionar la situacin de ansiedad liquidando determinados niveles de tensin. 2?) Despus de los fenmenos prodrmicos aparecen frecuentemente las auras (en el 60 % de los casos, segn G r i n ker [ 9 ] ) , preceden al ataque y constituyen tambin, como los sntomas anteriores o prodrmicos, tentativas de aliviar al yo de sus 96

tensiones displacientes. Dichas tentativas condicionan tambin la aparicin de mltiples fenmenos psquicos y somticos semejantes a cualquier sntoma neurtico, y constituyen la ltima tentativa de evitar el ataque. La relacin entre aura y ataque debe ser comprendida de esta manera y no, como se crea, que entre ambas haba una relacin de causa y efecto. Y. Hendrick (10), quien estudi especficamente dicha relacin, sostiene que no es el aura en s la que obra como desencadenante del ataque, sino que es la ansiedad misma, que est en su base, la que causa tambin la aparicin del segundo fenmeno. La crisis de ansiedad neurticamente condicionada y anterior a la aparicin del trastorno convulsivo estara bloqueada en su libre expresin (descarga a travs del sistema autnomo. Dicho bloqueo de la expresin por las vas habituales hace necesaria la bsqueda de otros caminos, canalizndose dicha energa a travs del sistema nervioso central como convulsin. En los ataques que no van precedidos de auras, la ansiedad, sin embargo, debe haber existido, precediendo inmediatamente al ataque y causada por una sbita elevacin de la tensin, que sera caracterstica de ciertos enfermos. Esta situacin especial impide la elaboracin de dicha angustia, desencadenndose el ataque inmediatamente despus de su aparicin. Debido a estas circunstancias las crisis de ansiedad aparecidas en estas condiciones van incluidas con los fenmenos mismos del ataque, siendo tambin vctimas de la amnesia. La aparicin de determinadas auras ms o menos especficas para cada enfermo depende en su aspecto formal de factores orgnicamente condicionados o preformados (en forma congnita o adquirida), constituyendo vas accesibles a la expresin de determinados contenidos individuales. El estudio detenido de dichas auras especficas tiene un gran valor desde el punto de vista del diagnstico de la localizacin del dao cerebral (intervenciones neuroquirrgicas), habiendo servido tambin a algunos autores, como Foerster (11), para el estudio de las localizaciones cerebrales. 3?) La convulsin propiamente dicha que sigue al aura es la manifestacin ms tpica y ms profunda de la epilepsia, y a este momento del accidente paroxstico hacen referencia los nombres propuestos para esta enfermedad. Constituye, como los sntomas an97

tenores, una tentativa de descargar tensiones por medio de la ncU vacin somtica, siendo de todas ellas la ms eficaz por su profum didad y brusquedad. No entraremos en la descripcin detallada de sus distinta* fases, sino que haremos solamente mencin de lo que es aprehen* sible hasta ahora desde el punto de vista psicoanaltico. a) En el momento en que comienza el ataque, y acompaado de una expresin de terror, se oye a veces el grito caracterstico del epilptico, que constituye la expresin de la ltima y desesperada tentativa de buscar proteccin frente al peligro inminente. El tono y la intensidad de este grito son bien caractersticos, dando al ataque una mayor dramaticidad y sentido. b) En su aspecto motor, la crisis comienza con la fase tnica, expresin de la lucha an existente entre las tendencias que tratan de descargarse y su inhibicin. c) A esta fase tnica siguen las contracciones clnicas, don1 2

Es difcil hacer una mejor descripcin de un ataque epilptico que la que hiciera Mxime du Camp, testigo de las primeras manifestaciones de esta enfermedad cuando Flaubert tena veintids aos: "au mois d'octobre 1843 dans un cabriolet que Gustave conduisait lui-mme. Au moment o un roulier passait ct du cabriolet, Gustave fut abattu et tomba. D'autres attaques de nerfs survinrent; il y en eut quatre dans une quinzaine. Ces crises se produisaient de la mme facn et taient prcdes des mmes phnomnes. Tout coup, sans motif apprciable, Gustave levait la tete et devenait tres pal: il avait sent Taura, ce souffle mystrieux qui passe sur la face comme le vol d'un esprt: son regard tait plein d'angoisse et il levait les paules avec un geste de dcouragement navrant; il disait: J'ai une flamme dans Toeil gauche; puis, quelques secondes aprs: J'ai une flamme dans Foeil droit; tout me semble de couleur d'or. (Recordemos aqu la obsesin del amarillo en van Gogh.) Cet tat singulier se prolongeait quelquefois pendant plusieurs minutes. A ce moment, cela tait visible, il comptait encor en Stre quitt pour une alerte; puis son visage plissait encor plus et prenait une expression dsespre; rapidement il marchait, il courait vers son lit, s'y tendait, morne, sinistre, comme il se serait couch tout vivant dans un cercueil; . . . alors il poussait una plainte dont Taccent dchirant vibre encor dans mon oreille, et la convulsin le soulevait. A ce paroxysme o tout l'tre entrait en trpidation, succdaient un sommeil profond et une courbature qui durait pendant plusieurs jours." Esta cita y todas las que se refieren a Flaubert son tomadas del estudio de J. Fretet (12) titulado: "Flaubert: L'epilepsie et le style". Una gran cantidad de datos e intentos de interpretacin psicoanaltica completan el inters de este trabajo. 98

de el abandono de la inhibicin es casi completo, hacindose los movimientos ms libres e independientes, representando esta fase la expresin del triunfo total de las tendencias que tratan as de descargar sus tensiones. d) Despus de estas contracciones, en el perodo posparoxstico, el enfermo duerme profundamente, apareciendo a veces fenmenos relacionados con el sueo y el automatismo y cuadros alucinatorios de estructura onrica. Al despertar el enfermo advierte generalmente lo sucedido debido a las consecuencias fsicas del ataque, su humor puede ser alegre y tener la sensacin de alivio, de bienestar, manifestndose ms tranquilo y optimista. Todo el ataque es vctima de una amnesia de distintos grados y extensin, que puede llegar hasta las circunstancias anteriores y posteriores al ataque; a veces slo puede manifestarse posteriormente, e incluso puede faltar en algunos casos. El mecanismo generador de esta amnesia es el de represin, que tiene por finalidad borrar acontecimientos penosos, observndose en los casos en que esta represin falta o ha sido poco intensa la aparicin de fenmenos depresivos. La prdida de la conciencia durante el ataque
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En Dostoievski el ataque tiene caracteres particulares, lo que parece el aura corresponde a la primera fase del ataque (momento manaco, crimen); el castigo representado por la segunda fase es insuficiente para aplacar sus fuertes sentimientos de culpabilidad y surge de all el estado depresivo consecutivo a sus crisis. A este factor se suma el hecho de que la amnesia no era profunda, ya que la primera fase era perfectamente recordada. Tomamos de H. Troyat (13) la descripcin completa. "Toutefois, ees crises d'pilepsie deviennent de plus frquentes. Une deux par semaine. II pressent vaguement leur approche. Tous ses doutes, toutes ses agitations se rsorbent dans una impression d'alliance aux joies fulgurantes de l'au-del. Mais ees moments radieux, ecrit-il dans YIdiot, n'taient que le prlude de la seconde finale, celle laquelle succdait inmdiatement Paccs. Cette seconde assurment tait inexprimable... Qu'importe que se soit une maladie, si, dans cette minute, j'ai une sensation inouie, insoupconne jusqu'alors, de plnitude, de mesure, d'apaisement, de fusin dans Telan d'une prire, avec la plus haute synthse de la vie... Pendant quelques instants, disait aussi Fdor Mikhailovitch ses amis, je connais un bonheur tel qu'il est impossible de le concevoir en temps normal, et que les autres ne Pimaginent mme pas. J'prouve une harmonie complete en moi et dans le monde, et ce sentiment est si fort, si suave, que, pour quelques secondes de cette jouissance, on pourrait donner dix ans de sa vie, peut-etre mme toute sa vie. C'tait lorsque Fdor Mikhailovitch touchait la pointe de cette exta99

est tambin en relacin con el grado de regresin conseguido en] la crisis, y actuando en forma conjunta con la represin producen] dos fenmenos caractersticos del accidente epilptico: la p r d i d a : de conciencia y la amnesia. ! La amnesia epilptica, considerada como un fenmeno funcional, como una represin intensa de algo desagradable, fue objeto de estudio por parte de Schilder (14), quien por medio de la hipnos sis y la exploracin por el " m t o d o del ahorro" pudo hacer revivir en los enfermos el acontecer mrbido de determinados accidentes paroxsticos, plantendose interesantes problemas con respecto a la responsabilidad de dichos enfermos. Durante las crisis se observan adems, con gran frecuencia, dos manifestaciones relacionadas con la regresin oral: la mordedura de la lengua, expresin de la castracin desplazada hacia arriba (lengua como falo), y la sialorrea, que da lugar al fenmeno bien conocido de la espuma. Dicha sialorrea puede relacionarse con aquella estudiada por Ferenczi (15) y A b r a h a m (16) como manifestacin del erotismo oral en los estados depresivos y* denominada por el segundo de los autores "polucin oral". La mordedura de la lengua y la espuma son signos de gran valor clnico para establecer el diagnstico diferencial entre ataque epilptico y ataque histrico, debido a que ellos no se producen en el segundo de los casos, por corresponder la histeria a puntos de fijacin y regresin ms altos, donde el estadio oral est casi excluido en la estructuracin de la sintomatologa. Por lo general, el ataque epilptico sigue el curso que hemos se mystique, que le spasme le secouait, le jetait terre, hurlant et bavant. Strakhov, qui avait assit une crise de Dostoievski, nous la dcrit ainsi: II s'arrta un instant, comme s'il et cherch un mot pour exprimer sa pense, et, dj, il ouvrait la bouche. Je le regardais avec une attention accrue: j'tais certain qu'il allait prononcer des paroles extraordinaires. Soudain, de ses lvres entr'ouvertes, s'echappa un son trange, tir, absurde et il s'effondra sans connaissance au milieu de la chambre. II lui arrivait de se blesser en tombant. Sa face tait marbre de plaques rouges. Lorsqu'il revenait lui, ses muscles taint fatigues par les crampes, sa tete vide. II avait Pimpression, selon son propre aveu, qu'il tait coupable d'un crime terrible et que rien ne pourrait le relever de sa faute. Etait-ce la mort de son pre, tait-ce la mort de Pivrogne Issaiev qui le torturaient ainsi? Cette soif du chatiment a domin toute la vie intime de Dostoievski." 100

expuesto, repitindose despus de algn tiempo variable para cada enfermo; existe, sin embargo, otra contingencia, la repeticin inmediata y repetida de otros ataques que conducen el estado de mal epilptico, que acarrea a veces la muerte del enfermo. En este caso el instinto de destruccin vuelto contra el propio sujeto habra logrado su completa finalidad.

Significado del ataque J'ai la conviction d'tre mort plusieurs fois. Je suis sur que je sais ce que c'est que mourir, j'ai souvent senti nettement mor ame qui m'echappait comme on sent le sang qui coule par l'ouverture d'une saigne. G. Flaubert La epilepsia no es acaso la soledad del criminal... y no cae el epilptico porque no tiene dnde asirse? O. Weininger Como todo sntoma neurtico, el ataque epilptico tiene un contenido psquico, es decir, un sentido, sobredeterminado, que se elabora en relacin con los distintos momentos del desarrollo del individuo. Podra decirse que la forma del sntoma se va llenando de contenidos psquicos determinados a medida que el sujeto crece, razn que explica el hecho de que la convulsin del nio pequeo, por ejemplo, no tenga los mismos contenidos psquicos que el ataque del adulto, mantenindose sin embargo los caracteres de sentido, finalidad, estructura y causa a travs de toda la evolucin. Como ya dijimos, el sentido de las crisis haba sido intuido por observadores de todos los tiempos, derivndose de ello el hecho de que el epilptico fuera considerado como un ser extrao, sobrenatural, demonaco y criminal. Pero fue realmente W. Stekel el pri4 4

El Nuevo Testamento, San Marcos, captulo IX. 16. Y preguntles: Qu disputis con ellos? 17. Y respondiendo uno de la compaa, dijo: Maestro, traje a ti mi hijo, que tiene un espritu mudo. 18. El cual, donde quiera que le toma, le despedaza; y echa espumarajos
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mero que formul explcitamente los contenidos fundamentales de dichos ataques. En su primer acercamiento al problema dice que la crisis reemplaza al crimen y tambin a un acto sexual que constituye a su vez un crimen. La aparicin de estas crisis frente a situaciones de angustia (frente a Dios, por ejemplo) prueba que el ataque significa a su vez la falta cometida, el castigo por dicha falta (crimen y castigo), el nacimiento, el renacer y la muerte. Sera una huida frente a una situacin penosa que repite el acto del nacimiento, un trauma infantil, la experiencia de la propia muerte, un acto sexual prohibido, un delito, etc. La regresin es profunda y llega hasta la poca embrionaria, teniendo dicha regresin el sentido de una huida o refugio a una poca en que el ser se siente totalmente protegido. Stekel (19 y 20) toma particularmente en consideracin el odio (agresin, crimen) como complejo nuclear, primitivo y patogentico de la epilepsia. Este elemento entrara en lucha con la conciencia moral del sujeto, derivndose del destino de este conflicto las dos conductas opuestas: la crisis epilptica y la conducta criminal. Posteriormente P. Clark (21, 22, 23 y 24) sostuvo que el ataque epilptico satisface deseos sexuales, representando tambin una huida de la realidad debido a los estmulos desagradables que ella y cruje los dientes, y se va secando: y dije a tus discpulos que le echasen fuera y no pudieron. Y respondiendo l, les dijo: Oh, generacin infiel! hasta cundo estar con vosotros? hasta cundo os tengo de sufrir? Tradmele. Y se le trajeron: y como le vio, luego el espritu le desgarraba; y cayendo en tierra, se revolcaba, echando espumarajos. Y Jess pregunt a su padre: Cunto tiempo ha que le aconteci esto? Y l dijo: Desde nio. Y muchas veces le echa en el fuego y en aguas para matarle; mas, si puedes algo, aydanos, teniendo misericordia de nosotros. Y Jess le dijo: Si puedes creer, al que cree todo es posible. Y "luego el padre del muchacho dijo clamando: Creo, ayuda mi incredulidad. Y como Jess vio que la multitud se agolpaba, reprendi al espritu inmundo, dicindole: Espritu mudo y sordo, yo te mando, sal de l, y no entres ms en l. Entonces el espritu clamando y desgarrndole mucho, sali; y l qued como muerto, de modo que muchos decan: Est muerto. Mas Jess tomndole de la mano, enderezle; y se levant.

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 102

integra. Esta huida hasta la poca fetal tiene el carcter de una medida de proteccin. La frecuencia de fantasas de regresin al seno materno y el tipo de motilidad manifestada en el ataque orientaron a este investigador en la formulacin de sus puntos de vista. W. Reich (25) enfoc particularmente el ataque epilptico desde el punto de vista de la economa de la libido, sosteniendo que dicho ataque constituye un coito realizado por medio de una motilidad denominada epilptica, diferente de la histrica. Se tratara de un orgasmo extragenital, ya que los rganos sexuales estn excluidos de esta motilidad. Las tendencias que buscan su expresin por medio del ataque no seran, para Reich, nada especficas; estaran relacionadas con cada individuo en particular, pudiendo existir entre ellas las de carcter homosexual, heterosexual, sdico, exhibicionista, etctera. En el epilptico la descarga sexual se efectuara por intermedio de todo el cuerpo, ya que debido a su estructura narcisista existe una identidad cuerpo-pene. Freud, en su estudio sobre "Dostoievski y el parricidio dio una visin de conjunto del problema de la epilepsia, sin dejar de aclarar ninguno de sus aspectos. Para Freud, el ataque epilptico tiene por finalidad, como todo sntoma neurtico, descargar por va somtica el montante de excitacin cuya elaboracin no puede ser dominada por va psquica.
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Al ocuparse del caso Dostoievski hace notar que este escritor haba tenido antes de sus ataques tpicos algunos otros de naturaleza distinta y considerados como "crisis de muerte". Estas primeras manifestaciones de su enfermedad deben comprenderse como el resultado de una identificacin con el padre, siendo permitida dicha identificacin a ttulo de castigo por el supery. Freud formula esto de la siguiente manera: " T has querido matar a tu padre para transformarte en l mismo". " A h o r a eres t el padre, pero el padre muerto." Debido a la intervencin del supery la formulacin final sera: " A h o r a es tu padre quien te mata". Este sntoma denominado "crisis de muerte" satisface las tendencias masoquistas del yo y las tendencias sdicas del supery, teniendo el significado general de un autocastigo por los deseos de muerte dirigidos hacia el padre (parricidio), arrancando de estos deseos primitivos las fuentes principales del sentimiento de culpabilidad. 103

 e r o las "crisis de muerte" d Dostoievski Cambiaron de, expresin despus del asesinato real del padre, cuando el escritor tena 18 aos. La realidad se encarg de satisfacer sus deseos y debi, por este motivo,. fortalecer sus mecanismos de defensa, apareciendo como consecuencia de esto los ataques epilpticos tpicos. La situacin de Dostoievski frente a su padre era muy ambivalente, vindose as satisfechas en parte sus tendencias, ya que senta hacia l una fuerte hostilidad condicionada por el carcter duro, cruel y violento de su progenitor. Estas caractersticas del padre fortalecieron sus tendencias primitivas haciendo ms intensos los deseos de muerte, situacin que se vea complicada a n ms debido a una intensa bisexualidad y, como consecuencia, a fuertes tendencias homosexuales. Esta situacin psquica que Freud describe como tpica del epilptico y que est constituida por un yo masoquista y un supery sdico representa una transposicin de la relacin entre el objeto y el sujeto (hijo, padre) transferida dentro del plano mental. El estado de tensin entre el yo y el supery acarrea un intenso sentimiento de culpa, una necesidad de castigo, pudiendo la crisis epilptica compararse a la situacin psicolgica del suicida, ya que tanto el acto suicida como el ataque epilptico representan en ltima instancia un crimen introyectado (crimen y castigo a la vez). En las crisis epilpticas existe una satisfaccin de ambos instintos, descargndose tensiones del instinto de vida (libido constructiva) en favor de la descarga de las tensiones del instinto de muerte (libido destructiva). Como consecuencia de las fuertes tendencias homosexuales existentes en el epilptico (identificacin previa con la madre y una identificacin con el padre en las circunstancias del ataque) se realiza tambin durante este ltimo una unin de carcter homosexual entre el sujeto y el objeto. La crisis expresa la situacin ambivalente de odio y amor al padre y tiene el significado tanto de crimen como de coito realizado sobre la misma persona, surgiendo de all una doble fuente del sentimiento de culpabilidad que crea una situacin insoluble que tiende a repetirse y que adems de representar el crimen y el coito con el padre representa el castigo por ambos delitos.

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carcter epilptico ... toujours crisp et prt donner une calotte et deux ou trois coups de pied propos de ren au premier homme qui passe. G. Flaubert . . . ce grand trottoir roulant que sont les pages de Flaubert, au dfilement continu, monotone, morne, indfini. M. Proust (26) ... el criminal es homosexual. O. Weininger (27) Je me retournai au moment mme o Vincent (van Gogh) se precipitait sur moi, un rasoir la main... P. Gauguin (28)

Observadores no analticos haban comprobado en los epilpticos la existencia de rasgos caracterolgicos ms o menos tpicos, como escrupulosidad, prolijidad, tendencia a la exactitud, tenacidad, detallismo, pedantera, egocentrismo, solemnidad, pomposidad, afn de justicia, compasin exagerada, sobrestimacin de la familia, beatera, religiosidad, lentitud, viscosidad, perseveracin, limitacin del crculo de intereses, etctera. Dichos rasgos de carcter integraban lo que se denomin constitucin epilptica o epileptoide, personalidad epilptica, psicpata epilptico, carcter epilptico, epilepsia larvada, epilepsia psquica, etctera. Se haba observado tambin que no todos los epilpticos tenan las mismas caractersticas, tanto en calidad como en cantidad, existiendo una relacin directa entre la intensidad de las manifestaciones caracterolgicas y el componente constitucional. Desde otro punto de vista, existe una relacin inversa entre la intensidad del carcter y la intensidad de las crisis tpicas, ya que cuanto menos frecuentes y menos intensas sean stas ms evidente aparece el componente caracterolgico. Explcase este fenmeno por el hecho de que despus de descargada la agresin en forma de crisis la tensin de sta disminuye, no necesitando entonces el yo oponerle barreras permanentes con el objeto de limitarla. W. Stekel insisti en sus primeros trabajos sobre la fuerte cri-

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minalidad del epilptico, que est, segn l, ms o menos rechazada por instancias represoras hipertrficas e hipermorales. E n cuentra en la mayora de los enfermos con crisis fantasas cuyos contenidos latentes seran crmenes sexuales, como violacin, crimen pasional, pedofilia, necrofilia, canibalismo, vampirismo, incesto, etc. Dichas fantasas tambin acompaaran el acto de la masturbacin y el coito, fenmeno que explica la aparicin de crisis epilpticas durante estos dos momentos de la vida sexual. La masturbacin como factor patognico de la epilepsia es insistentemente valorada por este autor, destacando adems la frecuencia de los rasgos de religiosidad, bondad y solicitud, considerados como sobrecompensaciones de lo primitivo, que es el odio: "Hacia afuera Cristo, hacia adentro Satans". Despus de Stekel y sin conocer los trabajos de ste, P. Clark describe el carcter epilptico de la siguiente manera. Dice que se trata de un sujeto egosta, mal adaptado a su medio pero sin embargo muy fijado a l, mal trabajador, sin delicadeza de espritu, sin escrpulos ni escepticismos, con muy poco,freno de sus instintos, muy frecuentemente en conflicto con el mundo exterior, egocntrico, caprichoso, obstinado, grosero, inaccesible a un verdadero afecto y con un juicio falseado. Otras caractersticas estn constituidas por una identificacin con la madre, fijacin en el padre o sustitutos, fuertes componentes narcissticos y homosexuales y una libido de objeto incapaz de realizar buenas ocupaciones. El narcisismo epilptico es muy intenso y tendra caracteres especiales, denominando con el nombre de metroerotismo a aquel que es satisfecho durante las fantasas de claustro materno y durante el ataque epilptico mismo. Finalmente considera Clark al epilptico como un sujeto no evolucionado desde el punto de vista afectivo (oligotimia, E. Pichon-Rivire y A. Aberastury [72]) debido a fijaciones precoces de la libido. Maeder (29) caracteriza al epilptico fuera de sus ataques por su fuerte autoerotismo, y Schilder insiste en la religiosidad, la beatera y el afn de justicia como formaciones reactivas frente a las tendencias primitivas de agresin. Para W. Reich el carcter epilptico est condicionado por una acumulacin crnica de la libido, derivndose de all su intenso sadismo. Este autor considera que el entorpecimiento en la descarga normal de la libido (psquica o somtica) aumenta la agresividad

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(sadismo) y establece de esta m a n e t a una relacin energtica entre los impulsos erticos y los destructivos. Freud en su ensayo sobre Dostoievski realiza el ms profundo anlisis de la personalidad epilptica. Aclara que el psicoanlisis no da una explicacin de lo cuantitativo de la creacin literaria (talento), sino solamente los aspectos cualitativos de la obra y del sujeto, considerando a Dostoievski desde cuatro puntos de vista distintos, o sea, como poeta, neurtico, moralista y pecador. D e l significado de sus crisis ya hemos hablado anteriormente, as como tambin hemos mencionado su posicin ambivalente frente al padre, su intensa bisexualidad, sus fuertes tendencias homosexuales (latentes). Estas ltimas condicionaron su posicin pasiva frente a la vida y, junto con la ambivalencia, un especial comportamiento frente al complejo de castracin. Dicha pasividad no slo era de carcter anal-sdico, sino tambin de carcter oral, expresndose sta como una necesidad permanente de cario, de proteccin, una posicin pasiva frente a la mujer que hablara en favor de fuertes tendencias oral-receptivas. Su intensa agresividad, su supery rgido hicieron de l un sujeto masoquista. Fuertes sentimientos de culpabilidad, necesidad de castigo y expiacin condicionaron en ltima instancia su enfermedad y su conducta; satisfacindose dicha necesidad de castigo no slo por medio de los ataques sino tambin por sustitutivos de stos, que tenan para su inconsciente un mismo significado (prisin en Siberia). La posicin pasivo-femenina frente al padre y el sometimiento frente a l orientaron tambin otros aspectos de su comportamiento, como por ejemplo su posicin frente a Dios y frente al zar. Su aficin al juego era de carcter compulsivo, constituyendo en realidad un sustitutivo del onanismo infantil; buscaba a travs de este mecanismo e l juego la satisfaccin de sus tendencias sexuales a la vez que reciba el castigo p r d i d a atribuyndolo al destino (proyeccin del padre) . Solamente cuando perda y haba e m p e a d o todo poda dar libre curso a su creacin literaria,
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"Le jeu est pour lui comme Tacte sexuel qu'on lui refuse. 11 retrouve dans les angoisses de la roulette ce paroxysme des sentiments qu'il a connu auprs de Pauline. L'impression aussi de goter une joie vile, de commettre un crime contre quelqu'un, de frapper, de tuer quelque chose de beau et de preserv en lui mme. II rentre Thtel, extenu, comme aprs une nuit d'amour." (H. Troyat.) 107

porque como consecuencia de haber conseguido satisfacer su necesidad de castigo se vea libre de sus inhibiciones. Esta relacin entre satisfaccin masoquista y posibilidad de creacin adquiri en Dostoievski una forma cclica o peridica, haciendo recordar mecanismos semejantes observados en sujetos ciclotmicos, los cuales son slo capaces de trabajar durante las fases de ligera excitacin. Dostoievski eligi predominantemente como personajes de sus novelas a criminales, sobre los cuales proyectaba sus propios conflictos y satisfaca sus tendencias a travs de la creacin literaria. La simpata que l profesaba por tales sujetos radicaba, dice Freud, en que stos constituan para l especies de redentores que, habindose hecho cargo del pecado de los dems, alivian la conciencia de sus semejantes. La compasin por los criminales est basada en una identificacin con ellos y en un reconocimiento por haber realizado lo que los dems hubieran deseado, descargndose por esta va indirecta las tensiones de sus propias tendencias. El mecanismo de la compasin es semejante, teniendo en la epilepsia una intensidad y calidad particulares. Lo que Freud descubri en Dostoievski puede extenderse a la personalidad epilptica en general, destacndose de su anlisis las siguientes caractersticas: bisexualidad, homosexualidad intensa (latente), posicin pasivo-receptiva frente a la mujer (madre) y pasivo-femenina frente al hombre (padre), fuerte ambivalencia, sentimiento de culpabilidad, necesidad de castigo, expiacin, complejo de Edipo complicado debido a la ambivalencia y posicin semejante frente al complejo de castracin. Inhibiciones en el trabajo que desaparecen despus de satisfecha la necesidad de castigo, elementos narcissticos, egosmo, hipermoralidad, mejor dicho, seudomoralidad basada en el arrepentimiento y no en la renuncia a la satisfaccin, fenmeno este ltimo que constituira para Freud el fundamento de la moral normal. Los cuatro aspectos de Dostoievski considerados por Freud, el poeta, el neurtico, el moralista y el pecador, se transforman despus de su anlisis en el poeta, el epilptico, el seudomoralista y el criminal. Tratemos ahora de agrupar esta multiplicidad de rasgos del carcter epilptico alrededor de sus fuentes de origen para llegar a una cierta ordenacin. La fijacin de la libido en el estadio anal-sdico tiene caro108

ter predominante en el epilptico, actuando como fijaciones secundarias las de tipo oral y uretral sdicos. La crisis epilptica integra aun elementos de etapas ms profundas del desarrollo de la libido, quiz prenatales, ya que el tipo de motilidad del ataque es considerado por algunos autores como de tipo fetal. T a m b i n el ataque puede integrar algunos elementos genitales, lo que explica la aparicin en algunos casos de la eyaculacin durante la crisis. Lo que diferencia el ataque epilptico del ataque histrico es justamente la intensidad de la regresin, el predominio de elementos agresivos, el significado de muerte ms que de orgasmo, existiendo por esto entre el ataque histrico y el epilptico solamente diferencias cuantitativas en lo que se refiere al grado de regresin y montante de agresin descargada. La agresividad en el epilptico proviene de tres fuentes principales: anal, oral y uretral, constituyndose de esta manera una magnitud especfica para esta enfermedad. De los distintos destinos que sigue esta agresividad depende la estructuracin de todos los sntomas que aparecen como procesos defensivos frente a dos situaciones que condicionan los accidentes paroxsticos o los rasgos caracterolgicos. Frente a la intensidad permanente o crnica se organizan sntomas que modifican la estructura del yo y le dan su fisonoma (carcter), y frente a la intensificacin sbita sobre el nivel anterior aparecen los accidentes paroxsticos. La personalidad epilptica integra en su mayora los elementos de carcter anal, diferencindose de la personalidad obsesiva en lneas generales slo desde el punto de vista cuantitativo (test de Rorschach). La agresividad puede sufrir distintas elaboraciones, ser en parte sublimada y satisfecha de esta manera en la creacin artstica (Dostoievski) o en el trabajo. Puede ser elaborada y satisfecha en cierta medida por medio del proceso denominado idealizacin. En este proceso, como dice Fenichel (30), un acto sdico puede ser aceptado por el yo y se esconde detrs de la mscara de un acto "benfico". La realizacin de un ideal eleva el sentimiento de autoestimacin, confiere al yo omnipotencia, produce un cierto grado de embriaguez narcisstica en favor de la cual la tendencia reprimida se hace viable. Este proceso de elaboracin de la agresividad integra la conducta de todos los hombres en determinadas situaciones (guerra, lucha social) y da, dentro del terreno patolgico que nos ocupa, un tipo especial de 109

dirigente epileptoide que satisface su sadismo en aras de un ideal Pero la tendencia puede sufrir una tercera elaboracin o destino^ que se expresa en este caso por la calidad misma de la contracaiy ga que constituye la formacin reactiva, siendo ejemplos tpicos la compasin y la bondad exageradas del epilptico frente a detelv minadas situaciones. Finalmente, la agresin puede ser bloquead* o inhibida sin ser descargada como crisis, expresndose en la c o i * ducta por una "lentificacin" de todos los procesos mentales, por ejemplo, el trabajo (Flaubert), y que caracteriza uno de los rasgo! esenciales de la personalidad epilptica. Estos enfermos son generalmente lentos, pesados, morosos, astnicos debido al enorme gasto que deben realizar para inhibir su agresividad. Si esta inhibicin fracasa porque la defensa se debilita o la agresin aumenta en forma sbita, puede sta manifestarse en forma brusca, como por ejemplo en el tan caracterstico raptus epilptico, donde la destructividad llega a su mxima expresin. De la existencia de los dos componentes, inhibicin y explosividad, F. Minkowska (31) dedujo su concepcin de la bipolaridad del carcter epilptico (constitucin glischroide). 6

Frente a las tendencias oral-sdicas aparecen tambin formaciones semejantes, describiendo Fenichel un tipo particular donde la exigencia oral tiene el carcter de vampiro (succionador). Las personas que pertenecen a este tipo se adhieren al objeto como verdaderas sanguijuelas, aferrndose de tal manera que dan la impresin de que estuvieran succionando el objeto. Esta adherencia es producto de un temor a la prdida de dicho objeto (heredero del temor a la prdida del pecho de la madre) y expresa la relacin ambivalente de esta etapa relacionada con la receptividad y la destructividad. Este componente oral del carcter epilptico condicin na, junto con la "lentificacin" de los procesos psquicos, uno de los sntomas ms conocidos del carcter epilptico: la viscosidad con referencia al objeto. El erotismo uretral, con sus componentes ertico y sdico (impulso de p e n e t r a c i n ) , contribuye a la estructuracin de un tipo epilptico ambicioso y combativo. Las tendencias anales condicionan tambin mltiples rasgos del carcter epilptico, como la per" J ^ i fait un chapitre depuis six semaines, ce qui n'est pas mal pour un brave type de mon espce." (Flaubert.) J. Fretet relaciona con esta caraca terstica el estilo de Flaubert. 110
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severacin, el orden, la obstinacin, el detallismo, la escrupulosidad, la prolijidad, la tendencia a la exactitud, la limpieza, etc. Estas tendencias pueden ser sublimadas apareciendo en el sujeto, por ejemplo, tendencias plsticas, como en el caso de van Gogh. Adems, el epilptico, por su narcisismo, integra otros rasgos, como egocentrismo, egosmo, pedantera, pomposidad, solemnidad y rasgos francamente paranoides. El masoquismo de estos enfermos, tan acabadamente estudiado por Freud en el caso Dostoievski, y el sadismo constituyen los elementos ms caractersticos. Su hipermoralidad, afn de justicia, beatera, religiosidad estn en relacin con el sentimiento de culpabilidad. El epilptico participa en forma intensa de las tres variedades de masoquismo, ya que el instinto de muerte, intenso y disociado, puede ser canalizado en parte por el supery, que se hace rgido y severo (sdico), dando as lugar al masoquismo moral. Otra parte del instinto de muerte es directamente canalizada por el yo, se suma al masoquismo primario o residual y mezclndose con elementos libidinosos constituye el masoquismo ergeno, siendo el ataque epilptico una de sus manifestaciones ms tpicas. El masoquismo de tipo femenino se vincula con las fuertes tendencias homosexuales, con la pasividad, con las fantasas relacionadas con el complejo de castracin (ser golpeado, amordazado, humillado, conducta de nio malo, obediencia incondicional, etctera), contribuyendo as a completar la fisonoma profundamente masoquista del epilptico, que junto con la otra direccin de la agresin (el sadismo) dan origen a la estructura sadomasoquista ms caracterstica e intensa de la patologa mental.

Los sueos de tos epilpticos Las intolerables alucinaciones han cesado..., actualmente se reducen a una simple pesadilla. V. van Gogh (32) ...pour s'endormir (van Gogh) d'un sommeil de plomb... P. Gauguin Como es sabido, en los sueos se expresa frecuentemente la situacin neurtica primitiva con toda claridad, tanto su estructura como las fuentes y objetos patogenticos. El sueo considerado como 111

un sntoma puede a veces tener un significado simblico que expresa directamente la situacin o las tendencias (sueos tpicos), mientras que otros necesitan ser analizados para revelar su sentido oculto o latente. Los sueos de los epilpticos en general no difieren de los de los dems neurticos, pudindose, sin embargo, encontrar en el contenido manifiesto algunas caractersticas formales relacionadas con la enfermedad misma. Pero es la valoracin estadstica de determinados temas lo que har posible inferir situaciones especficas, tal como lo realizaron French y Alexander (33) en sus estudios sobre el asma y los trastornos gastrointestinales. Durante el sueo las tendencias ms primitivas (agresividad) encuentran una mayor facilidad en su camino hacia la expresin debido al proceso mismo del dormir, fracasando ms a menudo la elaboracin onrica (pavores nocturnos), presentndose la ansiedad frecuentemente en los sueos de los epilpticos. El contenido manifiesto de los sueos puede estar en relacin con los prdromos, las auras, los ataques, las tendencias bsicas y el conflicto primordial, representado por la lucha contra la agresin y las distintas direcciones que ella toma. Los primeros estudios sistemticos realizados sobre los sueos de los epilpticos fueron hechos por Fer (35), desde un punto de vista clnico y fenomenolgico, y por Stekel (36), quien fue en realidad el primero que analiz sueos de epilpticos relacionndolos con la situacin patogentica. Los contenidos generales de estos sueos se relacionan con las dos corrientes de la agresin, el sadismo y el masoquismo, pudiendo a veces descubrirse sus fuentes originarias (anal, oral y uretral) en los mismos contenidos onricos. Describiremos los siguientes tipos utilizando los sueos de un epilptico analizado por nosotros:
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1?) Existen sueos que aparecen en forma estereotipada, con escasas variantes, que preceden a los ataques y que deben ser considerados como verdaderas auras onricas (frecuente presencia del color rojo relacionado con el sadismo). 2?) Otros sueos representan el ataque mismo, estando simE. Jones (34) realiz el ms completo estudio sobre este fenmeno en su libro On the nightmare. Encuentra grandes relaciones con algunas supersticiones medievales, ncubos, vampiros, diablos, brujas, etctera, relacionando ambas series de fenmenos con deseos sexuales reprimidos. 112
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bolizados segn Gutheil (37) por cadas, prdidas de equilibrio, ruidos de truenos, por el acto de ahogarse, de sumergirse, de inundarse, de cada sbita de un cortinado que ocasiona un impedimento brusco por ejemplo en la marcha (barrage), etctera. El paciente a que hemos aludido represent el ataque de la siguiente manera: "So que se haba desencadenado una fuerte tormenta elctrica, con un viento que haba temblar las paredes, yo observaba esto desde la cama". Tiempo despus so lo siguiente: " S o que me caa en un pozo del cual no poda salir". 3) Los sueos de contenido homosexual son muy frecuentes. El mismo enfermo tuvo el siguiente despus de su primera entrevista conmigo: " E l mdico me deca: Usted es un invertido y no se va a curar". Un segundo de este tipo: "Estaba con un pijama floreado, pareca ropa femenina y me decan que haba cambiado la voz". 4?) Sueos de contenidos sdicos en que aparecen escenas de entierros, coches fnebres, cementerios, matar insectos, cavar fosas, etctera. "Vea muchos coches fnebres que llevaban cajones de muertos, primero uno grande, despus muchos pequeos; en realidad, eran autos fnebres y se me atribua la muerte de alguien, parece que me hubiera hecho egosta, pues no me impresionaba nada ver tantos coches fnebres". 5?) Pero en este enfermo predominaban los sueos de contenido masoquista directamente relacionados con la castracin. Transcribimos los siguientes de este tipo: a) "Vea un herido que estaba tendido en el suelo, tena una herida negruzca con una abertura profunda, pero a pesar de lamentarse y quejarse fumaba en pipa. El accidente era consecuencia de un choque de trenes, que se vean destrozados. La herida tomaba todo el vientre (el anlisis de este sueo revel que el herido era el enfermo mismo); b) " T e n a un tajo en el abdomen, la abertura tena la forma de un embudo, de color negro, los labios de la herida eran tambin negros, pero sin pelos. Tambin en este sueo fumaba en p i p a " ; c) "Vea unos
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Estos dos sueos (5? a y b) en que el enfermo fuma en pipa mientras contempla pasivamente sus heridas, en una actitud bien masoquista, recuerda a los ltimos momentos de van Gogh. Como se sabe, ste muri a consecuencia de haberse pegado un tiro muy cerca del corazn; no haciendo nada por salvarse, se content con fumar en pipa continuamente. "II ne prononca aucune parole, ne dormit pas et fuma presque sans arrt" (Doiteau y Leroy [38]). 113

perros chicos de distintas razas, ninguno de la que yo prefiero, vea tambin metido en una casilla un cachorro de perro de polica de los que a m me gustan tanto como los de caza, en otra habitacin haba una perra que segn decan haba tenido 11 perros, tena una profunda herida en el costado izquierdo, estaba tendida en el suelo y se lamentaba"; d) " U n perro me muerde la pantorrilla y me arranca un pedazo del pantaln, miraba mi pantaln y me rea"; e) " M e olvidaba los anteojos de largavista en el momento en que iba a salir con mi amigo ms n t i m o " ; f) "Senta que me desgarraban..."; g) " T e n a una muela completamente cariada"; h) "X me indicaba la punta de la nariz y me deca que la tena lastimada"; i) " U n mono de gran tamao estaba agarrado de mis testculos sin causarme dolor, pero s cosquillas que me impedan gritar en demanda de auxilio"; j) " A l levantarme vi sobre la cama un miembro cortado que por su tamao aunque no por otros detalles era semejante al del toro"; k) " M e afeitaba en seco con una m q u i n a de afeitar, mi peluquero me reprochaba que lo hiciera yo mismo en vez de aguardarlo. A continuacin vea hojas de afeitar por todas partes, hasta haba una suspendida en el-fcire- como la espada de Damocles"; 1) "Alguien se ofreci a acompaarme, entonces yo, agradecindole, le deca: Usted va a acompaar a un muerto, doctor". 6?) En este mismo enfermo existan fuertes tendencias pedoflicas, que se expresaban en sus sueos: a) "So que perverta a un nio de ms o menos siete u ocho aos y que era sorprendido por una mujer, despertando con gran ansiedad"; b) " . . . y tena relaciones sexuales con una nia de 5 a o s " . 7?) Relacionado con el sadismo uretral presente en los casos de enuresis, manifestacin tpica en la epilepsia infantil, hay temas relacionados con el agua, el fuego, la penetracin, etctera: a) " . . . m i compaero atizaba el fuego de la caldera y como la locomotora bufaba, a consecuencia de esto me alarm y le dije que suspendiera, pues de otro modo estallara"; b) "Sala de una casa con lluvia. Llevaba puesto un impermeable. Al llegar a la puerta de la verja veo a una persona desconocida (result ser la hermana mayor, sustitua de la madre) en la vereda con dos paraguas, encontrando que a los costados de la verja haba gran cantidad de paraguas colgados, entre los cuales se encontraba el m o . . . Una de las situaciones bsicas de este enfermo estaba relacio9

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nada con una ta, hermana del padre, que sustituy prztiinte a su madre despus del fallecimiento de sta. Esta situacin se continu luego con sus dos hermanas mayores (l era el menor y nico v a r n ) . El sueo anterior se relacionaba con esta situacin expresndose en el siguiente en una forma an ms clara: "Encuentro unos chicos que me dicen: hoy viene la bruja M (la t a ) . Sigo caminando y caigo en una trampa hecha de alambres consiguiendo salir de ella. A continuacin, en una segunda escena, encuentro a una bruja sentada frente a una mesa, me hace algunos pases magnticos (hipnotismo) y siento como que me sacaran algo para darlo a los dems". En los epilpticos se observan frecuentes trastornos del sueo y en particular en aquellos que no presentan crisis paroxsticas o son stas poco frecuentes y poco profundas. Estos trastornos del sueo se relacionan con la angustia originada en el conflicto neurtico, apareciendo en forma de intranquilidad, insomnios, sobresaltos, pavores nocturnos, siendo adems muy frecuente la aparicin de crisis paroxsticas durante el reposo. Cuando la elaboracin onrica fracasa, el sujeto despierta; el insomnio tendra, entonces, la finalidad de evitar la reproduccin de una situacin de peligro (muerte o crimen, etctera).

Este sueo de los paraguas, cuyo contenido latente estaba relacionado con temas vinculados al complejo de castracin y a la homosexualidad, junto con un cuadro pintado por Ramn Gmez de la Serna para ilustrar una conferencia y una fotografa de Man Ray representando ambos el tema de la tan famosa como intrincada frase del conde de Lautramont me revelaron el contenido oculto de sta: "Y sobre todo, bello (Mervyn) como el hallazgo fortuito sobre una mesa de diseccin de una mquina de coser y de un paraguas". El hallazgo fortuito (destino) de una mquina de coser (madre) y de un paraguas (pene) sobre una mesa de diseccin (castracin) son los contenidos fundamentales que pueden sintetizarse as: incestocastracin-homosexualidad-belleza de Mervyn (joven de 16 aos y 4 meses perseguido por Maldoror). En un prximo trabajo sobre el conde de Lautramont (39) partiremos de la interpretacin de esta frase intentando una comprensin psicoanaltica de su obra. 115

La epilepsia infantil ... Fedor a prouv justement dans son enfance de ees sentiments sombres et pnibles... un amourpropre excessif, une mfiance aigrie, une timidit maladive... obsede par Vide de la souffranee... H. Troyat Las manifestaciones ms caractersticas de la epilepsia infantil estn relacionadas con los fenmenos que acabamos de estudiar, presentndose con frecuencia una serie de sntomas (sndrome nocturno) caracterizados por la presencia de angustia, intranquilidad, insomnio, pavores nocturnos, somniloquia, sonambulismo y enuresis. Segn Melanie K l e i n (40), los pavores nocturnos representan ya elaboraciones precoces del complejo de Edipo, estando relacionados con crisis de ansiedad y clera e ntimamente ligados a fuertes sentimientos de culpa. Estos pavores nocturnos pueden ser considerados como manifestaciones tpicas semejantes a.*las-crisis y equivalentes por proceder de la misma situacin neurtica primitiva. La ansiedad experimentada por el nio puede luego tomar diversas formas, ms o menos disfrazadas, debido a la accin de complicados procesos de represin. Desaparecidos los pavores nocturnos, suelen manifestarse trastornos del sueo, como por ejemplo el deseo de dormirse tarde, despertarse temprano, sueo fcilmente perturbable, incapacidad de dormirse por la tarde, etctera. El anlisis de dichos nios ha demostrado a Melanie K l e i n que estas manifestaciones son transformaciones del pavor nocturno originario, perteneciendo tambin a este mismo grupo de fenmenos los ms diversos ceremoniales a que se entregan los nios antes de acostarse o de dormirse. A c o m p a a n d o a este sntoma nocturno (el pavor) se presenta otro, la somniloquia, que es como un derivado del primero. Este sntoma consiste en el hecho que el nio o el adulto hablan, gesticulan, gritan durante la noche, siendo fcil advertir por la expresin y el contenido de algunas palabras que se hacen inteligibles el sentido de defensa, de pedido de auxilio frente a una situacin de ansiedad vivida durante el sueo. La somniloquia podra ser comparada al grito del epilptico durante el ataque, ya que ambos tie116

nen la misma finalidad. Cuando la situacin expresada se hace intolerable y si el sujeto dispone de mecanismos especiales preformados, la defensa contra esta situacin se hace viable por medio de la motricidad, apareciendo entonces el sonambulismo. El anlisis de casos de este gnero nos ha demostrado que su finalidad es la de eludir una situacin de peligro, buscar amparo (la bsqueda del padre por ejemplo), teniendo este sntoma un gran parentesco en cuanto a su estructura y patognesis con las crisis del automatismo de toda ndole y las fugas en general. Otro sntoma nocturno muy frecuente en los nios epilpticos es la enuresis, relacionada con el sadismo uretral. Es frecuente encontrar, segn Melanie K l e i n , en los sueos y fantasas de dichos nios temas relacionados con inundacin y destruccin de casas mediante grandes cantidades de orina, siendo la ms conocida de estas fantasas aquella que relaciona el fuego con el orinarse en la cama y que representara los impulsos ligados al acto de la miccin. Analizando adultos y nios ella encontr con gran frecuencia fantasas en las cuales la orina era imaginada como un lquido corrosivo, disolvente y abrasador, como un veneno insidioso y secreto. Dichas fantasas sdico-uretrales contribuyen a conceder al pene un significado inconsciente de instrumento de crueldad. Relacionado con esto nos hemos referido ya con anterioridad a un tipo de epilptico ambicioso y combativo, siendo adems esas concepciones sdico-uretrales junto con las sdico-orales las que contribuyen con mayor frecuencia a acarrear trastornos de la potencia sexual en el hombre (las fantasas que giran alrededor del tema de la vagina dentada estn relacionadas con estas dos fases del desarrollo de la libido). En lo que respecta a los accidentes paroxsticos, los nios difieren poco de los adultos, yendo estas manifestaciones desde la simple obnubilacin ms o menos transitoria ( G . Robin [ 4 1 ] ) , el vrtigo, la ausencia, hasta el ataque tpico. La determinacin y el
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Desde nio Flaubert present manifestaciones de este tipo " . . . i l restait de longues heures un doigt dans la bouche, absorbe, Pair presque bte. A ses retours d'une demi-journe pasee Rouen, la mere de Gustave retrouvait son fils la mme place, dans la mme pose. Elle s'effrayait de ees stupeurs." (M. du Camp.) "II s'enfoncait tellement dans ses lectures, en se mordillant la langue et en se tortillant une meche de cheveux avec les doigts, qu'il lui arrivait, un moment, de choir terre. Un jour, il se coupa le nez en tombant contre une vitre de bibliothque." (Flaubert.) 117

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sentido de estos accidentes son ms o menos los del adulto, aum que la elaboracin de los sntomas es menor a medida que la edad decrece. El nio epilptico es violento, viscoso, turbulento, desorde> nado, inestable, agresivo, colrico, obstinado, caprichoso oposicionista, hipocondraco, etctera. Todos estos caracteres mezclados con elementos obsesivos, perseveracin, lentitud (bradipsiquia) y explosividad completan el cuadro. Un elemento caracterstico de la epilepsia infantil son las crisis colricas, que ponen de manifiesto la estructura profundamente sado-masoquista de estos enfermos. En estas crisis colricas se expresan una despus de la otra, o juntas, las dos corrientes de la agresin, existiendo frecuentemente un cierto grado de obnubilacin de la conciencia. Se observan adems perversiones, vagabundaje, fugas, robos, etctera, que pertenecen tambin al cuadro general de la enfermedad.

Las psicosis epilpticas Durante muchos das he estado absolutamente extraviado ... es abominable. He gritado tanto en las crisis... que yo quera defenderme y ya no poda ms. Las crisis tienden a tomar un aspecto religioso absurdo... como no las tendra un supersticioso... me vienen ideas religiosas enmaraadas y atroces. V. van Gogh Dans les derniers temps... Vincent (van Gogh) devint excessivement brusque et bruyant, puis silencieux... P. Gauguin Nos ocuparemos a q u solamente de una de las formas ms tpicas de estas psicosis, los estados crepusculares episdicos (van Gogh)-, que constituyen el material de investigacin desde el cual Schilder abord el problema de la epilepsia. Este autor encuentra como contenidos fundamentales las ideas de aniquilamiento o muerte y renacimiento referidas al propio cuerpo del sujeto o proyectadas al mundo exterior como fantasas de destruccin y reconstruccin del mundo. Cuerpo y mundo se mez118

clan tambin en la epilepsia como en la esquizofrenia debido a que se trata de afecciones profundamente narcissticas donde la diferencia entrene! yo y el mundo exterior no est claramente establecida. Las fantasas de regresin al seno materno se manifiestan como tpicos dj vu, conteniendo en el fondo estos fenmenos la idea de renacimiento. El aniquilamiento y el renacer se observan bajo el aspecto de imgenes csmicas, correspondiendo a las fantasas de fin del mundo, como en la esquizofrenia, y siendo stas la proyeccin del derrumbe corporal. Las ideas de renacimiento con impulsos a la actividad corresponden al estado subjetivo de la mana, estructura psictica que se manifiesta con gran frecuencia en la epilepsia. Las ideas de aniquilamiento corresponden a las fases denresvas, v las vivencias de renacimiento estn relacionadas con la fase de restitucin biolgica y son consideradas por Schilder como la representacin de los cambios biolgicos de la enfermedad. En esta fase de restitucin los enfermos se sienten sanos, teniendo tal vez la misma raz la falta de conciencia de enfermedad existente en ellos. Estas fantasas de renacimiento ^nto a elementos sdicos podran ser consideradas como tnicas de los estados crepusculares. Sin ser especficas de la epilepsia, ya que pueden encontrarse en la esquizofrenia, estas fantasas, aue fueron denominadas por Tung como imeenes primitivas, estn relacionadas con los profundos cambios biolgicos de la epilepsia. Otros de los elementos caractersticos del estado crepuscular son los trastornos de la percepcin, semejantes a los estados confusionales (amencia). La perseveracin domina el pensamiento de estos enfermos y se caracteriza por el permanente regreso de los mismos contenidos, las mismas palabras, las mismas frases, la misma alucinacin, etctera. Esta tendencia a la perseveracin puede ser relacionada con lo que Freud denomin automatismo de repeticin y que segn Schilder sera la expresin de un determinado ritmo biolgico tpico de la epilepsia que podra estar en conexin con las ideas de muerte y renacimiento. En el estado crepuscular se produce generalmente una amnesia total, pudiendo demostrarse, sin embargo, con una investigacin ms cuidadosa, la existencia de restos de las vivencias experimentadas durante dichos estados. El mtodo utilizado es denominado "mtodo del ahorro", y siguiendo las investigaciones de Muralt (42) y R i k l i n (42 b) pudo Schilder hacer desaparecer por medio de la 119

hipnosis la amnesia consecutiva a estos accidentes, hacindose (t esta manera conscientes sus contenidos vivenciales. El proceso di la amnesia se relaciona con la represin, debiendo tenerse en cuen* ta no slo el carcter del material reprimido en relacin con ten* dencias arcaicas y primitivas, sino tambin el elemento represor^ que sufre modificaciones despus de estas crisis, hacindose el st pery en estas circunstancias ms hipermoral. (Esto parece ser cierto en algunos casos.) La demencia epilptica se caracteriza por elementos perte^ necientes a la estructura epilptica en general, como la perseveracin, la viscosidad, el narcisismo y autoerotismo. El pensamiento se hace lento, dificultoso, encontrndose, segn Schilder, trastornos deficitarios que recuerdan a aquellos que se observan en la parlisis general y en otras afecciones orgnicas del cerebro. Tambin describe trastornos del lenguaje semejantes a los de la afasia, ya caracterizados por una dificultad en la captacin del sentido de las palabras frente a la cual el enfermo realiza grandes esfuerzos. F. Minkowska hace interesantes observaciones sobre l delirio epilptico desde el punto de vista fenomenolgico coincidentes en el fondo con las interpretaciones psicoanalticas. Dice que en presencia de un conflicto el epilptico contina llevndolo dentro de s sin descargarlo, ya que este proceso le est impedido debido a su comportamiento glischroide (viscosidad que llega hasta el xtasis) . El conflicto se transforma de esta manera como en el polo de un imn, concentrndose alrededor de l la afectividad del sujeto. Las emociones acumuladas slo pueden canalizarse en profundidad; la realidad es suprimida, la conciencia se obnubila y se sumerge en una ansiedad intensa, expresndose el factor destructivo que ella integra por visiones de un carcter global, enfrentndose el enfermo con las fuerzas ms primitivas desencadenadas que terminan en un cataclismo donde todo naufraga. Estas vivencias del epilptico contina diciendo F. Minkowska provendran de las capas ms profundas y menos personales del individuo, derivndose de all el carcter sobrenatural, religioso y csmico del delirio epilptico. Las inferencias existentes entre la situacin del epilptico y la del melanclico se manifiestan en que en este ltimo caso las ideas de aniquilamiento van dirigidas contra el propio yo del sujeto. En el esquizofrnico todo se disocia, todo se dispersa, todo 120

se disgrega, mientras que en el epilptico todo se acumula, se condensa, se aglutina, alejndose de esta manera el enfermo de la realidad para sumergirse en fenmenos de orden universal (la creacin y el fin del mundo, fenmenos estrechamente ligados a la idea de D i o s ) . Esta religiosidad del epilptico, que integra no solamente su carcter sino que constituye el ncleo de sus estructuras psicticas, est relacionada con el sometimiento del yo al supery, con el sentimiento de culpa, necesidad de castigo y expiacin, tal como lo hemos estudiado en pginas anteriores. La frecuencia de temas religiosos en los delirios de los epilpticos haba llamado la atencin de muchos psiquiatras; Goldbladt (43), por ejemplo, ha realizado interesantes investigaciones estadsticas al respecto. Sobre 105 casos de epilepsia examinados por l, encontr que 33 presentaban una religiosidad patolgica, mientras que en un n m e r o igual de otras afecciones mentales slo pudo encontrarla en el 2 % de los casos.

Anlisis de diversos hechos relacionados con la epilepsia . ..la enfermedad ha invadido todo el cuerpo, ha penetrado en el organismo, y el alma, afectada, manifiesta su estado por estremecimientos epilpticos, de igual manera que las ms inferiores capas de agua, cuando en el mar penetra el viento, se mueven, se arremolinan y se muestran a la superficie convertidas en espumosas, irritadas olas... Lucrecio (44) La epilepsia es el terremoto del hombre. Boerhaave 1) La repeticin de las crisis. Foerster distingue cuatro clases de factores epileptgenos: los irritativos, los que reducen el umbral de irritabilidad (los ms importantes), los accidentales y los ictgenos. Estos factores ictgenos son los que condicionan la aparicin de nuevas e idnticas crisis, como consecuencia de la primera, frente a variadas situaciones. Dicho carcter haba sido ya observado por Gowers (45) cuando deca que cada crisis epilptica es parcial-

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mente la consecuencia de la crisis precedente y la causa de la sP guente. Segn Steck (46), esto no dependera de los procesos bk qumicos reversibles, sino que se asienta sobre una propiedad funcW mental del sistema nervioso central denominado canalizacin din# mica (bahnung) o automatizacin de un fenmeno de descarga: Por esto, desde el punto de vista teraputico sera necesario evitar a toda costa la creacin del hbito epilptico. Este fenmeno de canalizacin dinmica o automatizacin det fenmeno de descarga es la denominacin en trminos fisiolgicos de lo que Freud (47) llam automatismo de repeticin y que rig* la vida instintiva. Dicho automatismo de repeticin tiene por fur> cin repetir determinadas situaciones, con la misma estructura y contenido, con el objeto de descargar tensiones acumuladas (sueos, neurosis traumticas, juegos infantiles, etc.). Las tensiones acumuladas que se tratan de descargar por medio de la repeticin de dichas situaciones estn relacionadas primitivamente con las tensiones acumuladas en la situacin primaria y que debido a su magnitud e intensidad en su irrupcin no pudieron ser descargadas ni elaboradas por el yo. A la accin de este principio y debido a su carcter compulsivo y en cierta medida destructor, Freud le dio las caractersticas de "de mon a c o". Dicho automatismo de repeticin tendra por finalidad: hacer vivir activamente lo que se ha experimentado pasivamente (por ejemplo, el trauma del nacimiento) ; la experiencia pasiva es reproducida activamente durante el ataque epilptico con la finalidad de descargar las tensiones relacionadas con la primitiva experiencia. El automatismo de repeticin entra al servicio del principio del Nirvana y del principio del placer. Al liquidar tensiones displacientes consigue tambin estabilidad. En la repeticin de dicha situacin traumtica son satisfechos todos los instintos, tanto de vida como de muerte, y la situacin total tiene los caracteres de una manifestacin de masoquismo ergeno. Para A. Kardiner (48) el ataque epilptico se repite exactamente en-todos sus detalles debido a un esfuerzo tendiente a volver a conseguir la integracin de los rganos daados, movido por el automatismo de repeticin. El ataque tendra el significado de muerte y renacimiento, y los fenmenos que siguen al ataque repiten en forma abreviada aquellos acontecimientos que tienen lugar desde el momento mismo del nacimiento. El epilptico hace por 122

esto grandes y continuados esfuerzos para autocurarse. Debido al automatismo de repeticin el yo intenta nuevas fusiones o mezcla de instintos, realizndose algunos xitos espontneos por medio de esa mezcla secundaria que puede impulsar al sujeto hacia las vas de la sublimacin u orientar el instinto de muerte hacia afuera llevndolo a la criminalidad. 2) La mutacin de los sntomas. Hemos dicho ya que la fenomenologa de la epilepsia est condicionada por dos situaciones tpicas dependientes de las tensiones de la libido, siendo una de carcter permanente, que da lugar a la estructuracin de la personalidad epilptica, y la otra de carcter sbito, brusco, que da lugar a la formacin de los accidentes paroxsticos. El incremento de la libido, la magnitud del instinto de muerte, la situacin de ansiedad provocada por ellos mueve al yo al empleo de sus mecanismos de defensa contra dicha situacin. Entre estas dos series de fenmenos existe un cierto balanceo, como por ejemplo la aparicin de frecuentes accidentes paroxsticos hace disminuir o variar los componentes caracterolgicos. De esta manera la situacin primitiva puede ser resuelta como ataque, como carcter, como manifestaciones nocturnas, como conducta criminal, establecindose entre estas diversas manifestaciones ciertos intercambios o mutaciones. La denominacin de equivalentes epilpticos resulta as inadecuada, ya que los diversos sntomas derivan todos de la misma situacin psquica primitiva, siendo los ataques tan equivalentes de los sntomas menores como los segundos de los primeros. La forma en que el yo resuelve el conflicto empleando variados mecanismos de defensa depende seguramente de disposiciones previas, estructurales y de las condiciones econmicas de la libido. 3) La hiperventilacin. Siguiendo la tcnica propuesta por Foerster (49) es posible en algunos casos provocar crisis convulsivas ms o menos tpicas en enfermos epilpticos estando el mecanismo de produccin relacionado con la alcalosis desencadenada. Puede provocarse lo mismo con la introduccin directa de alcalinos, as como con la disminucin del oxgeno del aire inspirado, siendo, segn Lennox y Cobb (50), estos dos factores, adems de la hipercloremia y la hipocalcemia los que ms frecuentemente influyen en la precipitacin de los ataques. La situacin humoral producida como consecuencia de la hiperventilacin reproduce el 123

cuadro humoral de la ansiedad, encontrndose tambin en fj alcalosis, hipocalcemia ( H . Claude, Lvy-Valensi [ 5 1 ] ) . El dd encadenamiento de crisis epilpticas en sujetos con una alta dispq sicin para ellas a consecuencia de la hiperventilacin puede ej| plicarse por el hecho de que esta maniobra crea las condiciones bid lgicas de la ansiedad, fenmeno del cual depende la aparicin ( los sntomas de la epilepsia. 4) El hiperinsulinismo. L a observacin de crisis convulsiva causadas por la administracin de insulina en diabticos, el desct brimiento de casos de hiperinsulinismo espontneo (adenoma d^ pncreas) y finalmente la observacin de crisis convulsivas d u r a n t e el tratamiento de Sakel en enfermos psicticos estimularon invel tigaciones encaminadas a establecer relaciones e n t r e el nivel del azcar sanguneo y dichas manifestaciones paroxsticas. En los casos de hiperinsulinismo espontneo estudiados (Harris [52], 50 casos hasta 1932) se observaron predominantemente los sntomas convulsivos, sosteniendo, sin embargo, Weiss y English (53) que lo^ sntomas ms frecuentes son la ansiedad, irritabilidad excitacin, estados confusionales que pueden llegar hasta la prdida completa ddj conciencia (coma). Weiss y English discuten la relacin causal entre, el hiperinsulinismo funcional y los estados de ansiedad, haciendo^ notar de paso la ligereza con que se diagnostican los primeros. Para, dichos autores el hiperinsulinismo es una consecuencia y no una! causa de los estados de ansiedad, estando stos en relacin con de-l terminadas situaciones vtales. Se encuentra en estos casos, cotnQi condicin predominante, la existencia de intensas frustraciones ora-i les durante la infancia, que reactivadas por determinadas s i t u a c i ^ nes actuales desencadenaran la hipersecrecin, pudiendo admitirse que esta hiperfuncin de la glndula, de carcter ms o menos permanente, podra ser la causa del adenomamismo. Las frustraciones orales, el anhelo de amor, el hambre y la ansiedad estn ntimamen-; te relacionados en el inconsciente, tal como Alexander (54) lo d e * mostr en sus estudios sobre la lcera pptica. La hipersecrecin d f e insulina en los estados de hiperinsulinismo funcional podra ser con- siderada como equivalente de hipersecrecin de jugo gstrico, tal, como se observa en las neurosis gstricas producidas frente a sita-, ciones semejantes. En los casos en que se inyectan grandes dosis de \ insulina y en el adenoma de pncreas independizado de su sita-; cin etiolgica primitiva, la hipoglucemia crea dentro del yo una! 124

situacin de peligro reproduciendo las situaciones primitivas de frustracin oral de origen exterior (relaciones entre frustraciones orales, ansiedad y agresin, M. K l e i n ) . Las crisis convulsivas que se presentan son la consecuencia de esta situacin de peligro y de la ansiedad a ella ligada, desencadenndose los accidentes paroxsticos en sujetos con una disposicin convulsiva previa. 5) La epilepsia refleja. E l l a ofrece un particular inters para la teora psicoanaltica de la epilepsia. De cuanto se ha escrito, tanto desde el punto de vista experimental (Brown Sequard [55]) como desde el clnico, se deduce que cualquier parte del cuerpo que es irritada con cierta intensidad y duracin puede transformarse en una zona epileptgena; es decir, que desde all pueden partir estmulos capaces de producir crisis convulsivas. Estas zonas as estimuladas son en realidad erogenizadas, transformndose en verdaderas zonas ergenas desde las cuales puede elevarse la tensin de la libido en el aparato psquico. Pero para que una crisis convulsiva se produzca por un estmulo de tal naturaleza en el hombre, ste debe disponer de mecanismos preformados (aptitud convulsiva), siendo el caso ms tpico el de la aparicin de manifestaciones epilpticas en nios con vermes intestinales. La irritacin permanente de la mucosa intestinal, zona de por s fuertemente ergena, se convierte en una fuente permanente de estmulos libidinosos que condiciona la aparicin de los sntomas que suelen iniciarse como ansiedad difusa, pavores nocturnos, irritabilidad, agresividad, trastornos neurasteniformes. Segn el umbral de que disponga, aparecern fenmenos convulsivos dependientes de esta situacin de estimulacin, sin descarga adecuada, semejante a las condiciones de una neurosis de angustia. La relacin entre el erotismo anal-sdico y la epilepsia ha sido ya consignada repetidamente en este trabajo, pudiendo sostenerse que la estimulacin de dicha zona ergena condiciona el aumento de la agresividad (sadismo). Koang Ngan Koen (56) ha resumido todas las experiencias realizadas en animales y las observaciones clnicas en personas. C i ta los curiosos casos de Bochefontaine, donde el ataque era desencadenado por la estimulacin del lbulo de la oreja; de Jackson, donde las crisis se producan cada vez que alguien tocaba la cara o la cabeza del enfermo; de K. Wilson, donde las mismas condiciones se establecan cuando el elstico del sombrero tocaba la nariz del enfermo, etctera. 125

Adems de la interpretacin econmica (aumento de la ten* sin de la l i b i d o ) , en todos los casos cabe una interpretacin psicolgica (simblica) de las situaciones de estmulo. La otra variedad de casos de epilepsia refleja se relaciona con intervenciones quirrgicas ms o menos traumticas (amputaciones, por ejemplo), siendo estos casos muy poco frecuentes. La situacin inversa se da con mucha mayor frecuencia y consiste en que, a raz de intervenciones del mismo tipo, los enfermos epilpticos suprimen por lo menos temporariamente sus crisis (satisfaccin masoqustica sustitutiva). Esto mismo sucede tambin frente a fracasos u otras circunstancias que contribuyen a satisfacer la necesidad de castigo. 6) Los trastornos gastrointestinales. Prdromos y auras epilpticos de naturaleza gastrointestinal han sido descritos desde la antigedad, tratndose, como ya lo hemos dicho, de trastornos funcionales de carcter paroxstico (organoneurosis transitorias). Tambin hemos podido comprobar con cierta frecuencia en estos enfermos lceras ppticas; W. lvarez (57) describe-una serie, de trastornos ms o menos transitorios que deben ser relacionados con la epilepsia y aconseja un examen electroencefalogrfico en los casos sospechosos. Pero los trastornos gastrointestinales ms frecuentes en los epilpticos son aquellos constituidos por una constipacin crnica, alternando con crisis diarreicas sbitas y a veces dolorosas, que recuerdan a las que se observan en la colitis mucomembranosa. Esta organoneurosis est en relacin con el estudio anal-sdico del desarrollo de la libido, y por este motivo las funciones excrementicias entran al servicio de las tendencias erticas y agresivas.
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La constipacin crnica psicogentica (F. Alexander [58]) tiene una doble determinacin: a) El retener materia fecal satisface el erotismo anal, constituyendo tambin la expresin de una actitud infantil de "no dar nada" como venganza dirigida contra la madre por considerar que no recibe de ella amor suficiente; b) por otro lado, la inhibicin del acto de la defecacin se debe a que ste tiene el significado inconsciente de agresin ligada al acto de "ensuciar". El temor a la venganza (vuelta de la agresin desde el exterior) y los sentimientos de culpa que la satisfaccin de la agresin acarreara condicionan la inhibicin de esta funcin de 126

significado hostil, expresndose de esta manera el conflicto epilptico por intermedio del tractus intestinal. Pero debido a la disminucin de las fuerzas represoras o al aumento sbito de la agresin, aparecen crisis diarreicas precedidas a veces de una descarga de gases intestinales, dolor y malestar, que son la expresin de la desinhibicin de la agresin, que se expresa de esta manera por va somtica. La descarga de la agresin por intermedio de las funciones intestinales reemplaza a otro accidente paroxstico (prdromos, aura o ataque), habiendo intuido O. Weinninger el verdadero sentido de estos sntomas al decir que " l a diarrea desva por otro conducto lo que de otra manera se atascara y producira la cada del individuo" (ataque epilptico). 7) La jaqueca. El problema relacionado con el parentesco entre la jaqueca y la epilepsia ha sido largamente debatido, encontrndose con cierta frecuencia crisis que tienen los caracteres de la jaqueca entre los antecedentes individuales y familiares de los epilpticos. La jaqueca es una organoneurosis vasomotora (conversin pregenital) que toma los vasos cerebrales y otros rganos, como el estmago, el intestino, los ojos, etctera, para expresar una situacin psquica similar a la epilepsia, girando tambin ella alrededor de la agresividad y sus distintas direcciones. Frida Fromm-Reichmann (59) realiz el anlisis de varios casos de jaqueca sosteniendo que los enfermos de este tipo sufren fundamentalmente de un conflicto de ambivalencia no resuelto al no poder tolerar la hostilidad dirigida contra personas queridas. Por este motivo tratan de mantener reprimida la agresin, que vuelven contra s y se expresa finalmente por el sntoma fsico de la jaqueca. El temor al castigo proveniente de dichas personas suele ser sentido como temor al desamparo familiar, siendo frecuente su aparicin en personas pertenecientes a familias tradicionales con intensos lazos afectivos, circunstancia que contribuye a una mayor represin de la agresividad. La eleccin de la cabeza para la expresin del conflicto estara condicionada, en algunos de los casos analizados, por ciertas caractersticas intelectuales de los padres, estando dirigida la hostilidad hacia la parte del cuerpo ms narcissticamente valorada por el objeto. La situacin psquica y los mecanismos de la jaqueca pueden sintetizarse de la siguiente manera: intenso conflicto de ambiva127

lencia, la agresividad es reprimida y vuelta contra el propio sujeto! introyeccin del objeto, introyeccin de la agresin, identificaciii realizndose la agresin sobre el propio sujeto como en la epilep sia. El ataque de jaqueca representa la agresin (crimen) que hubfl de realizarse contra el objeto, sufrindola el yo masoqusticament< como un castigo impuesto por el supery. En la jaqueca se ob^ serva adems de una fijacin anal-sdica una de carcter oral-sdicQ intenso; una particular severidad del supery, elementos depresivos de carcter peridico que vinculan esta organoneurosis con s\ crculo de la psicosis maniacodepresiva. ,
8) Estudios electroencefalogrficos. La electroencefalografa

constituye hoy uno de los mtodos ms precisos para la investiga^ cin de los fenmenos epilpticos. Trataremos de resumir los r e sultados obtenidos en este terreno por Lennox, F. y E. Gibbs (60), H. y P. Davis (61), Jasper, etctera. a) El electroencefalograma muestra una alteracin del ritmo de las ondas cerebrales, siendo la disritmia cerebral paroxstica su manifestacin extrema. Esta disritmia tiene carcter particular de acuerdo con cada tipo clnico, mostrando los epilpticos, fuera de sus sntomas agudos, en el 95 % de los casos, trastornos del ritmo denominado subclnico tambin especficos para cada tipo. Las crisis pueden ser previstas con anticipacin, siendo probable que tambin en la epilepsia sintomtica sea necesaria una disposicin previa, demostrada frecuentemente por medio de este mtodo. b) El n m e r o de personas con trazados del tipo de la epilepsia es veinte veces mayor que los que sufren esta enfermedad en forma manifiesta. En los Estados Unidos hay 500.000 epilpticos en asistencia, deducindose entonces que existen ms o menos 10.000.000 de personas con un ritmo anormal. Estudios realizados sobre familiares de epilpticos indican que el 60 % de ellos tiene un trazado anormal. c) En los nios difciles, denominados "nios problema", con mala conducta, y en adultos con una conducta antisocial, donde predomina la agresividad, se observan trazados semejantes. P. Davis estudi 132 esquizofrnicos, encontrando que la mitad de los casos presentaban grficos anormales, caracterizndose estos enfermos por una conducta anormal de tipo agresivo (sera interesante investigar si no son stos los esquizofrnicos que reaccionan mejor frente a los tratamientos insulnico y convulsivante). 128

Los datos suministrados por estas investigaciones dan prueba de la naturaleza constitucional de la disposicin a esta enfermedad, que se caracterizara por un umbral bajo de reaccin y una frmula instintiva especial donde la agresividad tiene un gran predominio. Las anormalidades del trazado deben ser consideradas como la expresin de esta situacin instintiva fundamental que condicionara los distintos aspectos de la epilepsia. 9) La constitucin epileptoide. Las investigaciones de F . M i n kowska, realizadas por medio de los mtodos genealgicos y antropomtricos, aportan una serie de hechos de gran importancia para fundamentar la teora analtica. Denomina constitucin epileptoide o constitucin glischroide a cierta categora de sujetos que hereditaria y congnitamente manifiestan una bipolaridad que va de la inhibicin a la explosividad, denominando a este conjunto: proporcin afectivo-acumulativa. Sus estudios genealgicos demostraron que se trata de caracteres heredados, y en este sentido el trmino de constitucin es empleado por ella. En las familias donde encontr la epilepsia como trastorno dominante, basado en una herencia similar, dicha afeccin se manifestaba de las siguientes formas: polimortalidad, epilepsia convulsiva, delirios epilpticos con o sin crisis y presencia de factores de naturaleza epilptica en psicosis asociadas. Un aspecto particular, comn a la mayora de los integrantes normales y psicopticos de esta familia, son los caracteres de la constitucin epileptoide y el predominio de sujetos con una constitucin fsica de tipo atltico. Adems, ha encontrado que los epilpticos permanecen fieles a su pueblo y tierra natal, en contraposicin con los esquizoides, que tienden a la dispersin. En lo que se refiere a la eleccin de profesionales, las familias de este tipo dan sujetos orientados hacia tra11 12

Entre los ascendientes de Dostoievski se encontraban ladrones, asesinos, magistrados, visionarios, "gente de avera", ascendencia donde el mal y el bien (H. Troyat) se mezclaron a travs de generaciones, preconfigurando la obra de Dostoievski. Su madre padeca de horribles pesadillas " . . . i l lui arrivait de pousser des hurlements de bte. Les enfants se rveillaient glacs d'pouvante". Su nico hijo varn, Aliosha, muri en estado de mal epilptico a los dos aos y medio, hecho que contribuy a reforzar an ms su sentimiento de culpabilidad, ya que consideraba que el nio haba muerto de una enfermedad heredada de l. "...tendant ses muscles comme un athlte... sa large poitrine de gant..." G. de Maupassant (62).
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bajos rudos, como agricultores, obreros de fbrica, etc. Finalmeq te, en el delirio epilptico predominara la obnubilacin, la ansfc dad, lo sobrenatural csmico y religioso, la aglutinacin, etctera Desde un punto de vista psicoanaltico puede formularse qu| l a disposicin o naturaleza constitucional de la epilepsia dependa de una particular intensidad del instinto de destruccin (con fuen| tes anal, oral y uretral), que se expresara por la polimortalida<| infantil y por los componentes paroxsticos y permanentes de la enfermedad. La bipolaridad de la constitucin epileptoide se rela ciona con dicha magnitud del instinto de muerte; la explosin es st$ manifestacin directa, y la inhibicin, la defensa contra l. E cuanto a la afinidad de la constitucin arttica (Kretschmer [63} Mauz [64], Minkowska) con la epilepsia, se explica por la rea cin existente entre el sadismo y la musculatura estriada. El hecho de que los sujetos pertenecientes al crculo epileptoide permanezcan en su lugar, en su ciudad natal o en su pas de origen est vinculado con la dependencia oral (adhesividad oral), que les hace imposible el alejamiento de aquellos lugares que ^representan sustitutivos de la madre, defendindose de esta manera de situaciones de desamparo.

Epilepsia y psicosis

La sensibilit semble se comporter la maniere d'un fluide dont la quantit totale est determine et qui, toutes les fois qu'il se jette en plus grande abondance dans Vun de ses canaux, diminue proporen* nellement dans tous les autres. Cabanis (65) El empleo de la convulsin epilptica como medio teraputico plantea interesantes problemas referentes a la interrelacin existente entre los dinamismos de epilpticos y psicticos en general. Sostiene A. Garma (66) que en las psicosis, tal como sucede en las neurosis, el conflicto se realiza entre el ello y el yo al servicio del supery, y que las diferencias formales existentes entre estas dos estructuras slo se refieren a la intensidad de la represin de los instintos. Dicha represin se ejercera sobre los instintos

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correspondientes al sexo del sujeto, acarreando como consecuencia una intensificacin de la libido homosexual. La situacin psicolgica en la psicosis (particularmente esquizofrenia y melancola) podra ser definida como una subordinacin de un yo masoquista frente a un supery sdico. Pero esta situacin puede relacionarse con una intensificacin del instinto de muerte, siendo ste canalizado tanto por el yo del sujeto (masoquismo del yo) como por el supery (sadismo del supery) . Los dos elementos que adquieren predominio en la situacin psictica, la libido homosexual y el instinto de muerte, obran patogenticamente, derivndose de ellos los sntomas incluidos en cada estructura psictica. El problema de la relacin existente entre el instinto de muerte y la libido homosexual puede resolverse de dos maneras: o ellos obran paralelamente, o bien, como pensamos, la libido homosexual (libido destructiva) constituye la energa del instinto de muerte. Consideradas as las psicosis, vemos que ellas reproducen la situacin psquica del epilptico que, intensificada en las circunstancias del ataque, intenta resolver por este mecanismo el estado de tensin existente entre el yo y el supery al descargar energas relacionadas con el instinto de muerte y la libido homosexual. El psictico vive esta situacin sin disponer de mecanismos para resolverla, intentando por medio de la produccin de sntomas disminuir la angustia. La provocacin de un ataque epiltico en un psictico (Jelliffe [67], E. Vowinckel Weigert [68], etc.) en esas condiciones resuelve la situacin de conflicto y sus consecuencias al satisfacer las tendencias masoquistas (necesidad de castigo). Desaparecida la situacin de ansiedad, el yo puede intentar, a travs de un verdadero proceso de renacimiento, nuevas relaciones de objeto y una sntesis apropiada.

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ESTUDIO PSICOSOMATICO DE LA JAQUECA *

En un trabajo anterior sobre los dinamismos de la epilepsia he tratado de poner en claro los mecanismos esenciales de esta afeccin con el propsito de establecer relaciones entre la jaqueca y la epilepsia. El anlisis de algunos enfermos con jaqueca me dio la certeza de que la situacin bsica en estas dos afecciones era muy semejante, ya que sus sntomas podan alternar, sustituyndose entre ellos, tomando todos los tipos clnicos de transicin. El conflicto descubierto en estos pacientes es fundamentalmente un conflicto de ambivalencia imposible de resolver, ya que la intensa agresividad va dirigida contra personas a veces sobrestimadas por ellos. La represin de esta agresin y la vuelta contra s es el mecanismo esencial. El mecanismo de defensa empleado por el yo de estos enfermos es semejante al de la melancola y al de la epilepsia, existiendo una introyeccin del objeto (introyeccin de la agresin dirigida hacia ellos) y realizndose el ataque contra el propio sujeto. De esta manera, el yo se castiga masoqusticamente, sancin que es impuesta por un supery muy severo. Cierta periodicidad, la existencia de crisis depresivas y puntos de fijacin o disposicionales semejantes me permitieron establecer tambin una relacin entre esta enfermedad y la psicosis maniacodepresiva. La situacin bsica que hemos descrito en la esquizofrenia se resuelve aqu con * Trabajo presentado al Primer Congreso Interamericano de Medicina, Ro de Janeiro, setiembre de 1946. Rascovsky, A., editor, Patologa psicosomtica, cap. XII, Asociacin Psicoanaltica Argentina, Buenos Aires, 1949. 135

un sntoma de conversin somtica, perfectamente delimitado, semejante a las conversiones de la epilepsia. El propsito principal de mi comunicacin es mostrarles algunas situaciones nucleares del psicoanlisis de un jaquecoso, psicoanlisis que d u r 600 horas, curndose finalmente el paciente de su trastorno. Se trataba de un enfermo que vino al anlisis por una impotencia de larga evolucin y que frente a la inminencia de un noviazgo decidi ponerse en tratamiento. Adems, sufra de profundas depresiones, inhibiciones para el trabajo, ideas de suicidio, desarrollando una conducta de fracaso y sometimiento frente a las personas con las cuales trabajaba. Padeca peridicamente de fuertes lumbagos, crisis de ansiedad, pavores nocturnos y "crisis de muerte" caracterizadas por una gran postracin, escalofros y v i vencia de muerte inmediata. De nio haba padecido todas las enfermedades caractersticas de esa poca del desarrollo, y segn el enfermo haba vivido casi toda su infancia en manos de mdicos, A los 20 aos enferm de tuberculosis. , Era un hombre dotado de gran inteligencia que no haba podido realizarse debido a sus trastornos de carcter, no habiendo terminado ninguna carrera. Trabajaba en una oficina del Estado y ganaba un sueldo pequeo. Era muy estimado por sus compaeros de trabajo, y durante el anlisis apareci en l una fuerte vocacin potica, llegando a escribir gran cantidad de poesas cuyo contenido era un material importante para l mismo. Perteneca a una familia criolla, tradicional, con grandes prejuicios sociales y religiosos. Viva en un clima familiar muy intenso, caracterstico en estos enfermos. Sus antecedentes hereditarios son de un inters mltiple. Por la lnea paterna, la bisabuela haba sido alienada (psicosis maniacodepresiva); la abuela, con francas tendencias depresivas, haba muerto de diabetes; el padre, que falleci a los 64 aos de cncer de prstata, era hipertenso, obeso y sufra graves depresiones. Un to del enfermo, alcoholista y epileptoide, muri tambin de cncer; otro, tambin alcoholista, falleci de la misma enfermedad, al igual que un tercer to, que padeca adems tendencias depresivas. Entre los tos paternos haba slo una mujer, que an vive, a la que denominaremos Julia, quien tuvo una gran influencia en la vida de nuestro enfermo. 136

Tiene ella tambin un carcter extrao, con frecuentes sntomas de conversin y crisis de angustia. Por la lnea materna encontramos una familia de taciturnos, con rasgos esquizoides; la madre del enfermo vive y es hipertensa. De este matrimonio nacieron 10 hijos, de los cuales viven 8, habiendo muerto 2, uno, el mayor, a los 8 aos y el otro, el quinto, a los 8 meses, de escarlatina. Nuestro enfermo es el cuarto en la escala familiar. De los 8 vivos, 2 son mujeres, solteras ambas; la mayor, afectada de bocio exoftlmico y operada de fibroma. La otra mujer, la novena en la escala familiar, est afectada tambin de bocio exoftlmico y tiene un tpico carcter histrico. Lo que caracteriza este grupo familiar es una conducta de fracaso, y las tendencias pasivo-masoquistas son predominantes en los hombres. El sntoma de la jaqueca apareci en nuestro enfermo entre los 17 y 18 aos con todas las caractersticas de dicha enfermedad, sus prdromos, su fase ocular, su fase dolorosa y la fase terminal. Algunas crisis fueron acompaadas de movimientos rtmicos de la cabeza y parlisis faciales transitorias. No me detendr en el estudio de su sintomatologa; sus crisis fueron bien tpicas, alternando con otras menos caractersticas. La observacin de este caso me demostr que entre el dolor de cabeza comn y la jaqueca oftlmica existe una serie de grados, de transiciones, que obedecen todos a mecanismos semejantes, dependiendo el grado de gravedad del sntoma de la situacin psicolgica desencadenante. Despus de las jaquecas el enfermo padeci de una sinusitis crnica que tambin desapareci con el psicoanlisis. Su jaqueca sola iniciarse con una obstruccin del conducto nasal derecho, con sensacin de dificultad en los movimientos faciales, fuertes dolores en el arco superciliar y seno frontal, con sensacin de hinchazn en el mismo lugar, reduccin de su campo visual, lagrimeo, fotofobia, sensacin de nube, movimientos rtmicos y una sensacin de congestin ceflica y de "batimiento de la masa enceflica", tal como expresaba el enfermo. Estas crisis eran peridicas y una vez iniciadas tenan un horario fijo. Despus de haber intentado toda clase de tratamientos, pero sobre todo movido por su impotencia, decidi hacer un tratamiento psicoanaltico. Tratar ahora de narrarles algunos sueos y las asociaciones del enfermo que permitieron visualizar situaciones inconscientes, patgenas. Adems, el primer sueo, que titularemos " e l camino 137

del puente", tiene un especial inters, ya que a travs de l pudimos descubrir una situacin traumtica que obr como factor localizador, permitindonos aclarar en parte un problema an oscuro, el de la eleccin de neurosis. El sueo del "camino del puente" es as: La escena se desarrolla en un puente muy alto y largo, similar al puente de Brookl i n , con sus cadenas laterales en forma de festn. El enfermo lo atravesaba en un automvil de color rojo, haciendo zigzags, ya que tena que sortear una serie de refugios que en forma asimtrica estaban en el centro del puente y en toda su longitud. Detiene el automvil y entonces ve a un nio que est tirado en el suelo, en un costado del puente, con un ataque de furia, traducido en gritos y pataleos. Alguien le dice que ese n i o no debe ser tocado; nadie puede acercarse a l pues es un nio malo. Aparecen entonces en escena dos mujeres, que son la madre y la ta del enfermo, que lo invitan a proseguir su marcha, ya que ellas cuidarn al nio. Esto ltimo se realiza a espaldas del enfermo, y las dos mujeres convienen en que el ataque de furia slo se le pasar p r o d u c i n d o l e un traumatismo, similar al que origin la enfermedad. Entonces las mujeres le dan al nio un fuerte golpe en la cabeza, a la altura de la frente, que le atraviesa el arco superciliar hacia abajo producindole una herida de la cual sale sangre. Al sentir los gritos del nio el enfermo vuelve a detener su automvil, y cuando va a socorrerlo ve, con la consiguiente sorpresa, que ya no es un n i o malo, que est completamente calmado. Entonces lo carga en su automvil y se lo lleva. El enfermo comienza asociando con el puente, que para l sera un smbolo de un curso de vida, que une los dos extremos, el comienzo y la terminacin, es decir, el espacio comprendido entre el nacimiento y la muerte. " V i d a por cierto pesada, tal como lo simbolizan las cadenas que lo bordean en forma de festn como si fueran esposas adheridas a mis miembros haciendo muy pesada mi marcha. Las dificultades de la vida estn adems simbolizadas por la serie de obstculos que obstruyen el camino, en forma de refugios asimtricos que entorpecen la marcha de todos los das, el zigzag que hago permanentemente, cosa que me dificulta llegar a cualquier meta. Veo obstculos y nada ms que obstculos." Recordemos la estructura depresiva del enfermo, sus inhibiciones, sus dudas, su ambivalencia. Caracterolgicamente se lo 138

podra definir como un sujeto que elude, haciendo zigzags, las dificultades de la realidad. Pero por otro lado elude tambin los refugios, smbolos del claustro materno; no quiere entregarse a la pasividad, es decir, a la muerte. Despus del tema del puente, el enfermo comienza a asociar con el auto rojo, y relata que este automvil es tomado de la realidad y pertenece a una amiga suya que es homosexual, asociando adems con las dificultades que tiene l mismo debido a sus propias tendencias homosexuales. La amiga homosexual representa tambin a su ta Julia, mujer activa que sustituy al padre del enfermo; es una mujer con auto, es decir, con pene, asociando el rojo con temas relacionados con la agresividad de esta misma ta. El nio es una representacin del propio enfermo y dice que representa sus tendencias infantiles y perversas. Las crisis que sufre el nio en el sueo representan para l sus propias crisis de ansiedad, sus crisis de clera, y el pataleo expresa una tpica actitud del enfermo que reacciona "pataleando" despus de pasada la situacin en la que esto hubiera sido ms adecuado. Asocia adems con las crisis epilpticas, con sus "crisis de muerte", ve en el nio una representacin de un "pataleo intil", de un esfuerzo inadecuado para vencer la pasividad. Asocia a continuacin con una aparente sobreactividad en el trabajo, que tiene tambin por finalidad resolver neurticamente su intensa pasividad. Dicha sobreactividad est siempre al servicio de un sometimiento frente a una figura paterna. El nio con ataque de furia representa entonces su agresividad y su pasividad, su conducta inadecuada y los sntomas paroxsticos epileptoides, mejor dicho, el contenido epilptico de su jaqueca. Alguien dice en el sueo que el nio no debe ser tocado, que nadie debe acercrsele pues es un nio malo. Asocia a continuacin con la idea de su propia maldad relacionada con sus tendencias homosexuales y agresivas. La idea de "malo" tiene tambin el sentido de repudiable, de sucio, pensamientos que giran alrededor del sentimiento de culpabilidad, que en l es muy intenso. Asocia adems " l o malo" en relacin con el ataque con las ideas que el vulgo se hace de los epilpticos, que seran seres posedos por el demonio, satnicos, "intocables para no contaminarse". Esta idea se relaciona, sin duda, con los sentimientos de culpabi-

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lidad despertados en la persona que observa un ataque al intuir el significado criminal latente del acceso. Las dos mujeres que aparecen en el sueo son la madre y su ta Julia, figuras de una importancia fundamental en el desarrollo de nuestro enfermo. La ta, hermana del padre, que enviud hace mucho tiempo, vivi siempre con ellos y desempe un papel activo. Las asociaciones del enfermo giraron alrededor de su complejo de Edipo, de su dependencia de la madre y de la ta, manifestando que son ellas quienes tienen en sus manos la clave originaria de su enfermedad, de su mal, y tambin los medios para contrarrestarla. Asocia a continuacin con su noviazgo y la manera en que su madre y su ta lo fomentaron. El noviazgo tuvo por consecuencia reforzar el temor a la mujer, considerndose definitivamente impotente. "ste fue un nuevo golpe dice el enfermo. En la vida real as acontece, y estas mujeres, al fomentar mi noviazgo, me producen una nueva sacudida, un nuevo golpe, que en el sueo es aplicado en la cabeza, representando el golpe (la jaqueca) el mtodo por el cual me administro el castigo, apareciendo clara mi asociacin entre impotencia y jaqueca.' El golpe dice pareca muy bien asestado; el nio pareca sufrir muy profundamente y de la herida manaba sangre/' Lo que ms llamaba la atencin del enfermo era que el golpe era aplicado justamente en el lugar donde el dolor es ms intenso durante su crisis jaquecosa. Una vez aplicado el castigo, el nio se recupera, el enfermo lo toma y lo abraza, teniendo la impresin de reintegrarse algo que le perteneca. Es como si despus de haber sufrido el castigo l se atreviera a observarse, no considerndose ya malo, pues ya ha pagado su culpa. La jaqueca representa para su inconsciente todo golpe asestado por la realidad, golpes que el mismo enfermo busca compulsado por su necesidad de castigo. Su madre y su ta representan su propio supery, quien le administra
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En relacin con el significado de golpe o castigo podemos citar esta curiosa observacin de Mtchell (citado por P. Vallery-Radot y J. Hamburger): " E l enfermo vea como a gran distancia un enano muy pequeo; esta figura se acercaba progresivamente y aumentaba de tamao; la alucinacin continuaba ms de unas horas, y al cabo de este tiempo la imagen haba adquirido proporciones gigantescas y se haba transformado en un gladiador. Al final el gladiador golpeaba con su espada la cabeza del paciente y la cefalea adquira su intensidad mxima en el punto donde eJ golpe era administrado". 140

un castigo por intentar una relacin sexual cargada de tendencias incestuosas y homosexuales. De las asociaciones dadas y utilizando tambin materiales de otros sueos aparece clara la relacin entre la homosexualidad, agresin, pataleos, crisis de furia, el ser considerado malo, el recibir de nuevo el castigo, el ser castrado, representando simblicamente la repeticin de una crisis de jaqueca que cura la agresin, la furia, y es a su vez un castigo administrado por la madre y la ta. Frente a esta ltima su situacin era muy ambivalente, y en ltima instancia la agresin iba dirigida contra ella, agresin que, impedida por el supery, se volva contra el propio enfermo. La tendencia y el objeto eran introyectados, como sucede en el mecanismo del suicidio; la crisis, desde este punto de vista, puede representar un crimen introyectado. Una vez recibido el golpe y pasada la crisis, tal como sucede despus de sus ataques de jaqueca, el enfermo se encuentra con menos ansiedad, menos inhibido y sintiendo una sensacin de euforia y bienestar. Aliviando su sentimiento de culpa entra en una fase semejante al estado hipomanaco. El anlisis de este sueo permiti visualizar la situacin bsica y los mecanismos de su neurosis. Cuando al final de la sesin hizo la sntesis de sus asociaciones tuvo una impresin particular. El enfermo dijo: "tengo la sensacin de que estoy por recordar algo", y automticamente pas su mano por la regin donde su jaqueca se manifiesta con ms intensidad. Tuvo una sensacin de dj vu. Transcurridos varios das segua pensando en la sensacin despertada al final de esta sesin, y una semana despus, en el momento en que estaba preparando chocolate, revolviendo con una cuchara el contenido de la cacerola, su novia, que estaba con l, tom de sus manos la cuchara y pretendi batir el chocolate con mayor rapidez, gesto que hizo que la cacerola girara y estuviera a punto de caerse. En este momento el enfermo, demostrando gran ansiedad, exclam: "Por favor, tengo horror de que pueda darse vuelta esta cacerola y volcarse el chocolate encima de m " . A continuacin le dice: " Y o no recuerdo, pero siempre se me ha contado que de muy nio, no tena an dos aos, estaba mi niera hacindome la sopa en la cocina y al darse vuelta teniendo ella el plato en la mano, me tom de su pollera, lo que hizo que la pobre mujer me echara encima la sopa hirviendo sobre 141

la cabeza y me quemara parte de la cara del lado derecho". Al terminar la frase cuenta el enfermo que levant su mano e indic el lugar donde haba recibido la quemadura, sorprendindose, mientras realizaba esto, de repetir el mismo gesto hecho mientras contaba el sueo durante la sesin: con su mano cubra parte de la cara del lado derecho desde la ceja hacia abajo. "Confieso dice el enfermo que de inmediato se hizo luz en mi mente, quedando muy impresionado." La asociacin entre el golpe recibido en el sueo, los ataques de jaqueca y la quemadura sufrida en la infancia quedaba establecida. Esto ltimo fue el traumatismo que fij en un determinado lugar del cuerpo el sitio donde 15 aos despus iba a manifestarse en jaqueca. Despus de haber relatado este acontecimiento de su infancia el enfermo pidi a su madre que le relatara el episodio citado: " A l hacerlo dice, me qued nuevamente helado; mi madre afirm que era verdad, y para hacer ms grfica su descripcin levant su mano y la pas sobre mi rostro de la misma manera y en el mismo lugar en que yo lo haba hecho en la sesin de psicoanlisis y frente a mi novia". Record en una sesin posterior que este accidente se haba producido poco tiempo despus de la muerte de un hermano menor, fallecido a la edad de 8 meses de escarlatina. La quemadura ocasionada por la niera, sustitua de la madre y de la ta, fue v i vida por el enfermo como un castigo por haber deseado la muerte de su hermano. En el sueo del puente, el golpe es asestado en el mismo lugar, donde cada vez que su agresividad se intensifica el castigo se vuelve a producir de la misma manera y en el mismo sitio. Aos despus de la muerte de su hermano el enfermo contrajo una escarlatina que le ocasion un reumatismo, responsable, segn crea l, de unas crisis de lumbago, que desaparecieron con el anlisis. Esta identificacin con el hermano enfermo y muerto apareci muchas veces en el contenido de sus sntomas. Todo el anlisis de este enfermo, que dur 600 horas, demostr lo que haba sido visto ya en la interpretacin de este sueo, analizado durante el primer ao de tratamiento. El enfermo cur de su jaqueca, de sus crisis paroxsticas, de su impotencia, de su lumbago y modific su conducta de fracaso, ocupando en la actualidad un puesto directivo en una empresa comercial.

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Bibliografa Crcamo, C. E., "Contribucin psicoanaltica al conocimiento de la jaqueca", Revista de Psicoanlisis, 1945, vol. II, p. 579. Fromm-Reichmann, F., "Contribution to psychogenesis of migraine", Psychoanalytic Review, 1937, vol. 24, p. 26. Gutheil, E., "Analysis of a case of migraine", Psychoanalytic Review, vol. XXI. Kardiner, A., "Bio-analysis of the epileptic reaction", Psychoanalytic Quarterly, 1932, vol. I, p. 375. Pichon-Riviere, E., "Los dinamismos de la epilepsia", Revista de Psicoanlisis, 1944, vol. I, p. 340. , "Contribucin a la teora psicoanaltica de la esquizofrenia", Revista de Psicoanlisis, 1946, vol. IV, p. 1. Selinsky, H . , "Psychological study of the migrainous patient", Bulletin of the New York Academy, 1939, vol. X V , p. 757. Tourraine, G. A. y Draper, G., "The migrainous patient", /. Uerv. and Ment. Dis., 1934, vol. 80, p. 183. Vallery-Radot, Pasteur et Hamburger, J., Les migraines, Ed. Masson, Pars, 1935. Wolff, H. G., "Personality features and reactions of subjects with migraine", Archivs. Neurol. and Psychiat., 1937. vol. X X X V I I , p. 895.

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PROTECCIN AL E N F E R M O EPILPTICO * (en colaboracin con el D r . Miguel ngel Mazzei)

La palabra epilepsia proviene del griego y significa: sorprender* sobrecoger. Podramos inferir, etimolgicamente, que el ataque epilptico sorprende al paciente. Clsicamente se dice que aparece en forma brusca, sin causa aparente, slo precedido por " e l vientecillo anunciador del aura". Pero el ataque tambin sorprende a la familia del paciente y al grupo social en el que sta se encuentra ubicada. Al mismo tiempo, el ataque despierta temor, sobrecoge por sus caractersticas dramticas. Podramos decir, entonces, que es una enfermedad sorprendente y sobrecogedora. Esto es importante para comprender la reaccin del paciente, de la familia y de la comunidad ante la enfermedad. En el sentir popular la epilepsia sigue siendo una enfermedad envuelta en un oscurantismo medieval. Hoy no le atribuimos caracteres msticos o demonacos, como entonces, pero los profundos prejuicios que hay frente a ella son fuertes barreras que impiden su inteleccin y mucho ms la comprensin de los pacientes que la sufren. Sigue siendo una enfermedad vergonzante y los casos no son declarados; por esta razn es muy difcil tener datos estadsticos confiables. Desde el punto de vista social el enfermo no tratado es un peligro potencial. Desde el punto de vista de la salud pblica, * Trabajo presentado al Congreso Argentino de Epilepsia, Buenos Aires, mayo de 1967. 144

preocupa detectar tempranamente quines la padecen y tratarlos. Pero tambin interesa cambiar la imagen que de ella tienen la comunidad, la familia y los propios pacientes. Importa asimismo considerar en q u edades es ms frecuente, a fin de rastrearla y prevenir sus consecuencias. Uno de nosotros (Pichon-Rivire), investigando en el rea escolar, obtuvo altas cifras de porcentaje de epilepsia entre los nios que presentan trastornos de conducta (aproximadamente 80 % ) . Esta cifra es de por s significativa para presentar el problema en su verdadera dimensin. Por otro lado, la valoracin parcial de las manifestaciones de la epilepsia ha impedido una concepcin total de la enfermedad. La epilepsia es una respuesta total del organismo frente a ciertas situaciones vitales. La patogenia de la epilepsia es policausal. El sntoma epilptico es de carcter funcional, siendo reversible espontneamente. Tiene un determinado ritmo y constituye un mecanismo de defensa del tipo de la conversin somtica. En la epilepsia hay un umbral sobre el que van a oscilar las tensiones. Los factores txicos, infecciosos, traumticos, congnitos pueden hacer que ese umbral baje y que tensiones menores desencadenen el ataque. Las primeras oscilaciones de las tensiones se producen en el perodo de los p r d o m o s , en los cuales se pueden dar todas las formas clnicas: fobias, neurosis obsesivas, jaquecas, epilepsias viscerales de todo tipo. Todas stas son formas transitorias de descargar la tensin a travs de las organoneurosis. Esto lo percibe el grupo familiar, que, por lo estereotipado de los prdromos, puede anticipar el ataque. La amnesia posterior a la crisis perturba en el paciente la conciencia de enfermedad. Veamos ahora algunos aspectos de la personalidad del epilptico. En el enfermo se observa una falta de dominio de la economa psquica que activa un mecanismo orgnico preestablecido. El acceso sera una descarga motora de una gran tensin instintiva que ha perdido el camino de una adecuada descarga psquica. Esta reaccin tiene cierta semejanza con la motilidad afectiva del nio. En el nio las reacciones motoras son empleadas para aliviar rpidamente la tensin incontrolada cuando aparece la ansiedad, que traduce la seal de un peligro interior. Durante el acceso hay, pues, una regresin del epilptico a 145

niveles infantiles. El epilptico tiene una personalidad fuertemente contenida que puede abrumar al yo. Los elementos constitucionales-hereditarios juegan un papel muy importante en la determinacin de la enfermedad, pero junto con ellos correra paralela una evolucin psquica determinada por factores neurticos ambientales. Los trazados electroenfalogrficos indican una disritmia, pero no se ha podido confirmar una lesin orgnica. Investigaciones estadsticas entre parientes sanguneos de epilpticos demostraron la presencia de una predisposicin innata a los accesos. Esta disposir cin hacia desrdenes convulsivos puede coincidir con un mayor potencial hacia el desarrollo de trastornos neurticos. Esta presuncin se basa en la presencia del carcter epilptico. En el epilptico hay una fuerte tendencia a la muerte, y la evolucin del ataque significara la muerte y la resurreccin. Este revivir representa la victoria de la conciencia moral sobre el inconsr cente criminal. Muestran una particular propensin a la crueldad y a la violencia con un amor especial por el propio yo, una singular vanidad, pero tambin una adhesin y apegamiento y una relacin generosa notablemente buena. Vemos as, dentro de la condicin epilptica, un paralelo entre las condiciones narcisistas y el inters especial por el mundo exterior. T a m b i n la religiosidad del epilptico se muestra en el estado crepuscular tanto como en el intervalo libre. De este modo vemos que la condicin epilptica crepuscular est en estrecha relacin con el estado permanente del epilptico. El ataque sera una fuga de la realidad, de su realidad cargada de agresividad, crueldad y criminalidad. El enfermo puede presentarse con una actitud pasiva, receptiva, que recuerda al yo infantil, o bien con una conducta rgida y desafectiva que enmascara una tendencia inconsciente hacia el furor, la hostilidad y la violencia. Veamos entonces que todo est preparado orgnica, psquica y socialmente para que el ataque tenga lugar. Slo se requiere un estmulo para hacer estallar el acceso en un epilptico latente. Es un manojo de cartuchos de dinamita a la espera del estmulo. El ataque en s es un comportamiento que constituye el lenguaje del epilptico. A travs de l se comunica con el ambiente en una forma parecida a como lo hace el histrico. 146

Estos enfermos son altamente contenidos, razn por la cual su descarga es tan violenta. En ellos su componente autodestructivo es tan fuerte como el heterodestructivo. En el delirio o durante el aura pueden cometer atentados inmorales, causar un incendio y hasta matar. En estos casos el crimen se caracteriza por la brutalidad y el ensaamiento. Se trata de crmenes sexuales, violacin, crmenes pasionales, canibalismo, vampirismo, incesto, necrofilia, etctera. Estos contenidos tambin pueden ser fantasas que el epilptico utiliza durante la masturbacin. Una de las caractersticas que es preciso destacar en estos enfermos es el trastorno del aprendizaje. Por ello es necesario extremar la pesquisa en el nio y en el adolescente. Un trabajo de investigacin de la doctora Blanca Montevechio realizado sobre 95 casos de adolescentes siguiendo nuestro esquema referencial le permiti llegar a la siguiente conclusin: " L a mayora de los adolescentes examinados por nosotros tenan como manifestacin principal trastornos del aprendizaje, siendo el motivo de la consulta trastornos del comportamiento", Esquematizando el proceso del aprendizaje, diremos que consta de las siguientes etapas: 1) Atencin y retencin; 2) Elaboracin y asimilacin; 3) Exposicin. En nuestros pacientes pueden coexistir perturbaciones en tales etapas, correspondiendo la mayor frecuencia en las de la atencin y retencin. En la primera etapa presentan dificultades en mantener la atencin en forma sostenida. Son distrados, a veces no responden cuando se les habla. Se trata de casos de perturbaciones en la atencin o distraccin patolgica.

Las dificultades del aprendizaje a menudo coexisten con un nivel mental normal o superior al trmino medio. En estos casos el proceso de elaboracin suele estar conservado, aunque se ve perturbado por la falta de atencin. Son nios inquietos, hiperkinticos, irritables y agresivos. El grupo que presenta dificultades en la exposicin es casi tan numeroso como el anterior. Se trata de adolescentes tmidos, inhibidos, que se bloquean y olvidan sus lecciones en la escuela. Temen a los profesores, son fbicos. Generalmente se muestran apticos, hipoblicos, no manifiestan inters por el estudio ni por otras actividades.

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A estas perturbaciones del aprendizaje, de la conducta y del humor se agregan sntomas como: tartamudez, tics, movimiento estereotipados, cefaleas y vmitos. A menudo se presenta el sndrome nocturno, descrito por uno de nosotros (Pichon-Rivire), que consiste en: sueo intranquilo, bruxismo o rechinamiento de los dientes, somniloquia, sonambulismo, pavor nocturno y enuresis Puede darse tambin la picnolepsia, con ausencias mltiples, breves y a gran velocidad; con un parpadeo especial, una ligera distraccin de la que rpidamente vuelven a la realidad. Penos, en griego, quiere decir acumulacin y, por ello, se la llama tambin epilepsia acumulativa. Los ataques se acumulan y pueden tener 40 50 por da, con ausencias muy pequeas, pero que ocasionan serios trastornos en el aprendizaje en los nios. Por lo general los maestros lo confunden simplemente con la distraccin. Pero esta distraccin patolgica se caracteriza por no tener fantasas, por ser hueca (sin recuerdos) y sbita. Es posible confundir pesadillas con pavores nocturnos. Para diferenciarlas podemos decir que: 1) En la pesadilla es posible despertar y pedir proteccin, mientras que en el pavor nocturno el sueo es ms profundo, hay quejidos, somniloquia y es difcil despertar al nio. 2) El sueo normal es capaz de ser perturbado por ruidos corrientes, en cambio el sueo del epilptico es de plomo. Se duermen en seguida y muy profundamente, mientras que el despertar se hace gradualmente con astenia matinal Se levantan muy lentamente, cansados y doloridos. 3) En el individuo normal, sueo y vigilia estn estrechamente vinculados y articulados. En cambio, el epilptico puede tener en el presueo alucinaciones llamadas hipnaggicas y en el despertar alucinaciones llamadas hipnopmpicas, acompaadas de un sntoma muy molesto: la cataplexia, que se produce por una prdida del tono muscular, no pudiendo levantarse ni manejar el cuerpo. Otro sntoma es la crisis apendicular nocturna, muy frecuente en los nios. Parece un dolor apendicular tpico, pero sin fiebre, y el nio se duerme en seguida. En cambio, en la histeria el nio permanece despierto. La alter148

nancia entre vigilia y sueo, caracterstica de la epilepsia, nos hace pensar que la estructura que rige el sueo-vigilia no funciona correctamente. Todo individuo sano pasa por un proceso de maduracin bioelctrico que lo lleva a un trazado normal. Este proceso puede estar interferido en la epilepsia por causas ambientales, entre las que podemos consignar: Perturbaciones en la relacin madre-hijo. Hogares conflictuados (falta de afectividad y seguridad). Esto dara como resultado trastornos de la conducta y del aprendizaje con: Manifestaciones antisociales. Auto y heteroagresin. Fugas. Inestabilidad del humor con irritabilidad e impulsividad que no estn en relacin con el estmulo. Todas estas consideraciones clnicas permiten que el maestro pueda actuar como detector de sntomas sospechosos, sabiendo que pueden obedecer a una epilepsia. Estos sntomas pueden ser: Sntomas abdominales (epilepsia abdominal): vmitos, epigastralgias, a veces asociados con cefaleas. Trastornos de conducta. Onicofagia y timidez. Trastornos de la atencin. Hablar con tono bajo de voz puede estar asociado a inhibicin ante extraos. En los dibujos: trazos gruesos, sucios, repasados (perseveracin) . En la letra: despareja e irregular en forma y tamao. No mantiene la horizontalidad. Trazos gruesos. Alteraciones del humor. Se afirma que la mayora de los nios epilpticos presentan dficit intelectual. Si bien algunos autores sostienen que los coeficientes intelectuales de nios epilpticos son inferiores a lo normal, otros encuentran que no hay diferencias o que son ms elevados que lo corriente. Los datos obtenidos parecen indicar que cuanto mayor es la

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importancia de los factores adquiridos en la gnesis de la epilepsia, tanto ms graves sern las consecuencias de orden intelectual. Sin embargo, Henderson encontr conflictos de la personalidad en el 12 % de los nios epilpticos de edad escolar, si bien esto no les impeda la concurrencia a la escuela. , En lo referente al factor desencadenante de las crisis, sorprende comprobar que en muchos casos el paciente se provoca los accesos agitando los dedos delante de los ojos bajo una luz intensa. Esto produce en el nio un placer no exento de culpabilidad. Otros pacientes afirman la necesidad de buscar la luz, lo que hace suponer que en alguna medida tambin se provocan el ataque. Por otro lado* el horario de los accesos indica un vivo deseo de solicitud, como el que suele observarse en los casos de histeria. Algunos se niegan a curarse para que no les "quiten los ataques". Esto coincide con la descripcin de Dostoievski sobre el deleite experimentado antes de un ataque. Las caractersticas generales del epilptico son lentitud del pensamiento, lenguaje y actitudes, as como la explosin paroxismaL Hay una bipolaridad en la epilepsia que va desde la lentitud a la explosin, y encontramos sntomas en los dos polos. Por eso la llamamos enfermedad paroxstica. Con esta denominacin evitamos l a angustia que produce la palabra epilepsia, sin faltar a la verdad. Se supona que los genios que eran epilpticos tenan una actividad creadora que apareca como una revelacin proporcionada por la enfermedad. H o y sostenemos que en la medida en que el enfermo puede crear no tiene convulsiones. Cuando van Gogh poda pintar no tena ataques, y as ha ocurrido con muchos otros. Por estas razones el maestro debe detectar los signos sospechosos sin abrir juicio sobre la naturaleza de ellos. Importa que aun el mdico limite al mximo el uso del trmino epilepsia, particularmente si se refiere a nios, ya que su empleo arbitrario puede ser causa de tratamientos innecesarios y de dificultades en la vida social. Muchos casos de psicopata epilptica estn relacionados con algn trastorno de la maduracin y no con la epilepsia. D e l mismo modo debe destacarse la frecuencia de los cuadros llamados fronterizos, que se vinculan a una tensin emotiva o son desencadenados por ella. La teora de uno de nosotros (Pichon-Rivire) referente a las estructuras de la conducta dice que en la personalidad de cada uno 150

hay que un repertorio de conducta. La conducta estudiada en el nivel psicolgico es la conducta moral, es decir, una totalidad organizada, formando una unidad de experiencia con una unidad de significado. Si sometiramos a una gran cantidad de personas de distintas edades, de distintas caractersticas y grados de salud mental o enfermedad a todas las situaciones y a todos los estmulos posibles obtendramos una enorme cantidad de respuestas. Vale decir, todos los tipos de conducta a los que puede recurrir un sujeto, o sea, el repertorio de la conducta. Un estudio de la estructura de la personalidad se asienta sobre el hecho de que toda conducta es un papel o rol, y por lo tanto, una funcin social, y que esta estructura est limitada en cada cultura segn una forma rutinaria. En condiciones habituales cada persona no lleva a cabo la totalidad de las conductas y estructuras con que cuenta como posibilidad, sino que organiza su personalidad sobre el predominio de algunas de ellas. Cuando se modifican las condiciones, un individuo puede realizar la totalidad de estructuras de carcter posible con intensidad, frecuencia y duracin variables. sta es la experiencia que se obtiene con el tratamiento psicoanaltico. Toda conducta es la mejor conducta en el momento en que se manifiesta. Es la ms ordenada y organizada que el organismo puede ofrecer en ese momento. En esta lnea de ideas, la personalidad total estara formada por una serie de estructuras de la conducta, entre las que se pueden mencionar las siguientes: Estructura paranoide Ansiosa Depresiva Evitativa Ritualista Esquizoide Estructura histrica Hipomanaca Confusional Epileptoide Hipocondraca

Sera un mosaico de conductas en el cual cada una predomina segn las circunstancias. Por esta razn es necesario ser cautos en cuanto a la denominacin de epilptico a un individuo y sobre todo a un nio, cuya personalidad incipiente est requiriendo experiencias adecuadas para madurar. 151

Hasta aqu hemos recurrido a los aspectos clnicos ms sign^ ficativos que pueden darnos pautas para un enfoque total de U epilepsia como problema de salud pblica. 1 De todo lo dicho podemos extraer algunas ideas que nos per* mitn enfocar un programa de educacin sanitaria en distinta! reas convergentes. Estas reas pueden ser: { El propio enfermo su familia el mdico el maestro la comunidad las autoridades sanitarias las autoridades educacionales. J

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El propio enfermo: Para encarar la educacin del enfermo de* bemos conocer sus caractersticas. Por un lado, los componentes hereditarios de la enfermedad; por otro, el ambiente familiar, en el que el enfermo recibe toda la carga emocional de sus miembros: As considerado, es el portavoz de la enfermedad d todos su familiares, por ello enferma. Dijimos que los ataques producan satisfaccin y culpa y que; ellos podan ser provocados por el paciente, que se provocaba as una muerte simblica. Aqu hemos llegado a un punto importante.^ La satisfaccin y provocacin del ataque nos da la idea de la re-; sistencia del enfermo a curarse y su propensin a autodestruirse.< Se lo debe hacer consciente de la proteccin excesiva que se le brinda y que l exige, destacando los beneficios de la psicoterapia co^ mo piedra angular del tratamiento, junto a las drogas. sta es la ni -j ca posibilidad que hay para que el paciente cambie la imagen que' tiene de s mismo y del mundo. j
?

Su familia: La familia no siempre contribuye cabalmente a la ] recuperacin del enfermo. Se siente un poco culpable de lo que a l 1 le sucede. El desconocimiento de los mecanismos ntimos de la l enfermedad y de la participacin inconsciente que ella misma, tiene en dicha enfermedad le hacen perder la oportunidad de ac- i tuar favorablemente en la recuperacin del enfermo. ! Como podr verse, la educacin a nivel familiar no siempre \ es fcil, y su resistencia est envuelta en un clima de intensa ansiedad, i
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De todos modos, la labor educativa deber cumplirse, conociendo las limitaciones. Se les explicar lo que sucede realmente para que sean conscientes de su papel y del papel del enfermo. Eventualmente se aconsejar el tratamiento psicoterpico a aquellos que presenten ms resistencia. El mdico: En lo que al mdico respecta hay que evitar la iatrogenia, tratando de no utilizar tan generosamente el trmino epilepsia para denominar los casos sospechosos. De esta forma evitaremos consecuencias altamente perjudiciales. El maestro: Dado su lugar de privilegio en relacin al alumno y a la familia, hay que proporcionarle conocimientos suficientes para que pueda buscar los sntomas sospechosos. Pero inculcando en ellos la prudencia y la parquedad necesarias para que no incurran en apreciaciones diagnsticas que lleven a situaciones crticas. La comunidad: Este sector participa de un azoramiento y una incgnita frente a la enfermedad y al enfermo, que se traduce en ansiedad y miedo. Su actitud est plagada de prejuicios, que son lgicos dado el ambiente trgico y oscuro que rodea a la enfermedad. Supone adems que el epilptico es un criminal en potencia y se defiende ante esa idea. Para saber con ms realidad que imagen tiene la comunidad del enfermo epilptico, qu piensa y qu siente, deberase proyectar una investigacin psicosocial que nos diera datos suficientes para llevar a cabo una educacin masiva que modifique esa imagen. Pensamos que el Ministerio de Bienestar Social podra encarar una investigacin como la que proponemos, desde ya con personal altamente capacitado y con tcnicos que tengan amplia experiencia. Las autoridades sanitarias: Corresponde a ellas la habilitacin de servicios especializados en los que el tratamiento sea integral, contemplando la reeducacin laboral para la que el paciente se encuentre apto. Asimismo, deben estudiar, a travs de sus organismos especializados, toda forma de divulgacin grupal y masiva para el esclarecimiento popular en este problema. Esto acortar las distancias entre el enfermo y su familia y la comunidad. Otra idea aprovechable ser hacer un estudio epidemiolgico de la enfermedad a fin de precisar datos para su utilizacin futura. Las autoridades educacionales: sta es una de las reas ms 153

importantes desde el punto de vista de la salud pblica, ya que la instituciones educacionales reciben a los pequeos pacientes en u n edad cronolgica de la enfermedad en la que puede practicarse tratamiento temprano que haga menos seria su evolucin. Desde ei ta instancia se podran programar cursos de capacitacin p a i | todo el personal docente a fin de que su rol en la lucha contra 1| epilepsia sea responsable y productivo. i Hemos tratado de dar en este correlato un pantallazo actual lizado de la importancia de la epilepsia como problema de salud pblica, dada la trascendencia de la enfermedad as como del impacto que produce en el grupo comunitario. Cuando se tiene la imagen real de una enfermedad es posible recuperar a su vctima, el hombre, volvindolo a una vida til y creativa. Sepa nuestro pueblo ser responsable, pero con un claro conocimiento de la realidad, para que nuestra cultura no est plagada de fantasmas que inhiban nuestra mente y nuestro futuro.

Bibliografa Bleger, Jos, Psicologa de la conducta, Centro Editor, Buenos Aires, 1970. Dassen y Fustinoni, O., Sistema nervioso. Garma, A., Sadismo y masoquismo en la conducta, Nova, Buenos Aires. , Montevecchio, Blanca, "Aportes de la electroencefalografa al estudio de los problemas del aprendizaje y de la conducta del adolescente", 1964. OMS, "Epilepsia Juvenil". Informe tcnico n 130. Pichon-Rivire, E., "Aspectos psiquitricos de la epilepsia". \ , "Patogenia y dinamismos de la epilepsia", Rev. de Psicoanlisis, 1944, ao II, n? 4. Podolsky, E. y otros, Enciclopedia de las aberraciones, Psique, Buenos Aires. Schilder, P., Introduccin a una psiquiatra psicoanaltica, Beta, Buenos Aires. Weiss y English, Psychosomatic medicine, Saunders, Filadelfia, 1943.

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PSICOSIS H 1 P N I C A S Y C O N F U S I O N A L E S *

1) Somnolencia 2) Dormir con sueos 3) Dormir-sueo-agitacin 4) Dormir sin sueos

Confusin Confusin mo. Confusin Confusin

mental simple mental con onirismental agitada mental estuporosa

Denominamos psicosis hpnicas, para diferenciarlas de aquellos cuadros que se manifiestan en relacin con el yo de vigilia, al grupo de psicosis caracterizadas por regresiones que guardan analoga, por su mecanismo y estructura, con la regresin producida durante el sueo. Este tipo de psicosis es comprensible slo si el terapeuta las encara con un enfoque dinmico tomando como su modelo natural los distintos aspectos del sueo, con su regresin y contenido. Su rasgo esencial consiste en un empaamiento de la conciencia que va desde los grados leves dados por la confusin mental simple a cuadros ms graves, que se denominan confusin mental con onirismo, confusin mental agitada y, finalmente, confusin mental estuporosa o estupor confusional. La confusin mental simple, que se corresponde al modelo de la somnolencia, se caracteriza por un cierto grado de obnubilacin de la conciencia del yo de vigilia sin la intrusin de los elementos del sueo, caractersticos de otros estadios. El segundo grado corresponde al modelo del dormir con sueos Sobre apuntes de clases del autor en la Escuela de Psicologa Social, ex Psiquiatra Social. 155

y, como estructura psictica, la denominamos confusin mental con onirismo. El tercer grado de regresin hpnica se caracteriza por el dormir con sueos y agitacin, dada sta por dos manifestaciones del sueo, el sonambulismo y la somniloquia. A esta situacin corresponde la confusin mental agitada; y el cuarto grado de regresin hpnica, el dormir sin sueos, corresponde a la confusin mental estuporosa. En la confusin mental simple hay una obnubilacin, y los pacientes tienen la apariencia de estar sumidos en somnolencia. Caen en un estado intermedio de "duermevela", caracterstico de este cuadro. El paciente no tiene una prdida total del sentido de la realidad, pero aparece desorientado, haciendo esfuerzos por mantenerse en estado de vigilia. El estado crepuscular en el que cae permite que contenidos preconscientes ligados a las ansiedades bsicas de prdida y ataque penetren la conciencia dando a la confusin una tonalidad triste o agresiva. La confusin mental con onirismo es la ms frecuente.. Se manifiesta por un estado de obnubilacin, al que se a g r g a l a actividad onrica, pero ya no vivida como en el sueo normal, sino proyectada en el ambiente. Los pacientes experimentan un estado alucinatorio muy concreto, en el que viven sus sueos como una realidad inmediata, como proyectados en una pantalla cinematogrfica. Estos estados onricos son de carcter persecutorio muy raras veces tienen carcter agradable, y lo predominante en ellos es la ansiedad paranoide. Es un delirio de persecucin vivido con el clima de la situacin onrica, como una pesadilla proyectada. La confusin mental agitada se caracteriza por un estado de confusin en el que falla el bloqueo del sistema motor, provocndose una agitacin determinada, la cual est emparentada con los estados de somniloquia y sonambulismo, donde la motricidad es invadida por el estado emocional del sujeto. A veces hay onirismo. Si se analiza al paciente se ve que el motivo de la agitacin es tambin de carcter angustiante y persecutorio. Generalmente, el enfermo tiende a escapar de esta situacin. El sujeto puede llegar, en su deseo de huida, a arrojarse desde una ventana sin tener una intencionalidad suicida clara. La cuarta estructura se manifiesta como una regresin anloga a la del "sueo de plomo", aparentemente sin sueos. El enfermo

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est en un estado de estupor, cuesta sacarlo de esa situacin. D e s pierta muy sobresaltado, y muy frecuentemente incluye en el mur> do exterior alguna vivencia onrica. Estas estructuras, en definitiva, se resumen en una sola, en la que los grados de profundidad de la regresin alternan y oscilan. Si se estudia el "horario" de los sntomas se puede hacer el pronstico de la psicosis, ya que cuanto ms nocturnos sean dichos sntomas ms favorable es el pronstico del cuadro. Ahora bien, estas cuatro estructuras pueden ser desencadenadas por mltiples factores. Los autores alemanes llaman a este tipo de reaccin " l a reaccin exgena" o " l a psicosis exgena", por el hecho de que puede ser provocada por un agente exterior, ya sea txico, infeccioso o emocional. Esa tendencia a reaccionar con un predominio del yo hpnico es mucho ms frecuente en aquellas personas que muestran una patologa particular del dormir. Cuando se analiza un cuadro con estas caractersticas se encuentra con frecuencia un tipo de perturbacin del sueo cuyo centro est ocupado por la pesadilla, que alcanza su forma ms intensa en el pavor nocturno. La pesadilla se caracteriza por la presencia de una ansiedad predominantemente paranoide, frente a la cual el sujeto no puede controlar su motilidad debido a que la intensa angustia lo lleva a una situacin de pnico, que provoca una prdida de tono muscular expresada en la dificultad para correr, defenderse, etctera, con el riesgo de ser alcanzado por el perseguidor. Se produce entonces una cataplexia que puede manifestarse en cualquier parte del cuerpo. Una de las formas ms atenuadas de la cataplexia es el ronquido. La cataplexia se extiende tambin a las piernas y los brazos. Si el sujeto consigue despertar y proyectar en el ambiente algo de su experincia onrica se configura la situacin de la pesadilla. Pero si no puede despertar y se queja, nos encontramos frente al pavor nocturno. La diferencia entre una y otra situacin consiste en que el sujeto en el estado de pesadilla despierta e incluye dentro del ambiente algo del contenido onrico angustiante, mientras que en el pavor el sujeto es despertado pero sufre una amnesia del contenido onrico, y puede volver a dormirse inmediatamente. A q u nos encontramos frente a una caracterstica epileptoide en el sentido de que hay un trastorno serio del pasaje de la vigilia al sueo y una amnesia del contenido angustiante, a lo que se agrega la posibilidad 157

de volver a dormirse inmediatamente, ya que el contenido angustiante del sueo es reprimido de tal manera que no perturba la funcin del dormir. La pesadilla es ms frecuente que el pavor y corresponde preferentemente a una estructura fbica; el pavor nocturno se relaciona con la estructura epilptica. Junto a esos sntomas aparer cen otros, como el rechinamiento de dientes, el ronquido exagerado, los sobresaltos, la enuresis, la encopresis, crisis masticatorias, movimientos rtmicos, babeo de la almohada, configurando lo que hemos denominado "sndrome nocturno". Podemos decir que la somniloquia y el sonambulismo son ya dos formas de la elaboracin de la pesadilla. En el sueo hay una desconexin entre el pensar y la accin. Si se establece la comunicacin entre ambos existe la posibilidad de explicar los contenidos angustiantes mediante el grito. Todos estos mecanismos contribuyen a la disminucin de la ansiedad. Lo mismo sucede con el sonambulismo. Podemos ver que el pavor nocturno puede ser eludido por medio del sonambulismo. En general, el contenido psicolgico del sonambulismo consiste en la bsqueda de ayuda en un estado crepuscular tambin llamado de sueo parcial, ya que l sonmbulo mantiene una cierta capacidad de orientacin, e incluso tiene el prestigio de lograr un equilibrio particular. Hasta existe un mito popular acerca del sonmbulo que camina por las cornisas. El sonambulismo se da porque el sujeto logra controlar su ansiedad por medio de la accin. Ahora bien, cada sntoma en particular es insuficiente para hacer el diagnstico de epilepsia, al que nos conduce la observacin del "sndrome nocturno", porque todos esos trastornos del dormir y del soar pueden ser transitorios. Por ejemplo, las pesadillas y las fobias infantiles y las zoofobias son muy frecuentes entre los 3 y 4 aos de edad, y eso condiciona la aparicin de rituales muy precoces que configuran luego las neurosis obsesivas relacionadas con el dormir. Si nos preguntamos qu es ms grave como sntoma, la pesadilla o una neurosis obsesiva del dormir, debemos responder que en realidad no hay diferencia. Si el ritual del dormir se ha estructurado de una manera muy intensa o tiende a ampliarse puede comprometer toda la estructura del grupo familiar. Podemos decir en este caso que desde el punto de vista grupal el compromiso es mayor. Toda pesadilla es, en cierta medida, una situacin traumtica. Pero tendramos previamente que definir la situacin traumtica en 158

trminos de relacin, de vnculo. En realidad, la situacin traumtica en el sueo es el fracaso de la represin de un vnculo con un objeto malo. El fantasma reaparece en el sueo, y frente a l se tiende a adoptar una actitud determinada. Es un sueo paranoide que se diferencia de otros sueos en el sentido de que tienden a una repeticin mayor, a un ciclo determinado, pero que est basado fundamentalmente en un vnculo perturbador con el objeto, es decir, un vnculo persecutorio. Lo que se llama neurosis traumtica o postraumtica es una neurosis que puede tomar aspectos confusionales y es consecutiva a un traumatismo real fsico. Y aqu debemos tener en cuenta que cuanto mayor es el d a o fsico menor es el dao psquico, mientras el trauma no haya comprometido directamente la vida mental del sujeto. En el caso del d a o corporal, el trauma ya est realizado, el ataque est realizado, mientras que en la situacin de peligro sin dao orgnico el dao est por realizarse, hay una expectacin. Esto puede estar a c o m p a a d o por perturbaciones en el despertar, como alucinaciones hipnopmpicas tambin cargadas de contenido persecutorio. Utilizamos el siguiente esquema para ubicar las perturbaciones hpnicas, ya sea en el predormir, en el dormir y en el posdormir. Predormir Posdormir

Sobresaltos Alucinaciones hipnaggicas Cataplexia Insomnio Rituales Fobias a dormir

Dormir

Cataplexia Alucinaciones hipnopmpicas

Pesadillas Pavor nocturno

En primer lugar tenemos el sobresalto. El sobresalto es casi normal. Adquiere caractersticas patolgicas cuando es muy intenso y crea una situacin de ansiedad en el sujeto. Es una crisis tnica o clnica-tnica tendiente a resolver una ansiedad del predormir, sobre todo una angustia de cada (sensacin de caer en el v a c o ) . El sobresalto se manifiesta como una situacin de defensa y una descarga de tensin que permite, despus, el sueo. Algunas per159

Snas tienen que recurrir permanentemente a esos sobresaltos para conciliar el sueo. Consideramos luego las aluciones hipnaggicas, que presentan la misma estructura que los delirios oniroides. En el estado de "duermevela" se produce una proyeccin parcial o masiva de contenidos onricos, a veces como en una pantalla cinematogrfica. Podemos decir que son "microdelirios" muy transitorios que, elaborando ansiedades, permiten dormir. La ansiedad expresada en la alucinacin hipnaggica es una ansiedad fragmentada, y si no apareciera este proceso en el predormir, durante el sueo adquirira las caractersticas de una pesadilla demasiado intensa y de un pavor nocturno. Son, pues, procesos de fragmentacin de una ansiedad que tiende a expresarse sobre todo en favor del debilitamiento del yo, que caracteriza la situacin hpnica. Aqu puede observarse tambin la cataplexia. En el posdormir encontramos otro tipo de alucinacin semejante, las alucinaciones hipnopmpicas, en las que se filtra el contenido del sueo en un proceso lentificado del despertar. Tanto las alucinaciones hipnaggicas como las hipnopmpicas representan las estructuras bsicas de las psicosis hpnicas. Lo ms frecuente en el posdormir es la cataplexia. Hay una convulsin y una prdida de tono muscular. El sujeto despierta sin tener un control de su motilidad, y si es despertado de golpe llega a caer, por el hecho de que no puede paiarse. La cataplexia, muy poco frecuente en el predormir, es bastante frecuente en el dormir, y aun mucho ms frecuente en el posdormir. En el dormir constituye, como lo hemos visto, la base funcional de la pesadilla. Hemos dicho que muchas fobias aparecen en el nio como la consecuencia de una pesadilla y una proyeccin en el mundo de la situacin persecutoria. Ahora bien, las zoofobias y los sueos con animales perseguidores se encuentran en ciertos casos de psicosis hpnicas, como por ejemplo en los cuadros correspondientes al delirium tremens* El delirium remens es una psicosis hpnica tpica acompaada de temblores,^ de trastornos neurolgicos y de un estado confusional que puede ir de la confusin simple a la estuporosa, en cuyo contenido onrico encontramos predominantemente perseguidores con las caractersticas de animales, como ratas, cucarachas, etctera, los cuales a veces llegan a cubrir el cuerpo del paciente. Sera interesante estudiar por qu aparece tal contenido en el alcoholismo 160

y qu relacin habra entre las zoofobias infantiles, el alcoholismo y la necesidad de ingerir alcohol. Hemos mencionado, incluidos en el sndrome nocturno, el rechinamiento de dientes, las crisis masticatorias, etctera, y dolores abdominales que llegan incluso a configurar el cuadro de un abdomen agudo o "abdomen neurolgico", que constituye tambin una de las formas viscerales de la epilepsia. Podemos hacer el diagnstico de epilepsia visceral nocturna frente a un nio con un dolor agudo abdominal, que se queja en sueos, con las caractersticas del pavor descritas ms arriba; mientras que si el nio tiene un dolor agudo, se mantiene despierto y no se vuelve a dormir, podramos afirmar que se trata de un abdomen agudo de tipo funcional, transitorio, sin lesin apendicular, que obedece a un desplazamiento. Toda esta patologa del sueo nos permite comprender las psicosis hpnicas. Es muy frecuente en los nios la confusin mental simple en situaciones de fiebre alta. Hay nios que frente a un determinado monto de infeccin tienden a presentar manifestaciones de onirismo. En este caso el paciente teme quedar con la luz apagada, porque la oscuridad facilita 1a proyeccin de sus imgenes persecutorias. Esta reaccin se puede dar en una forma transitoria o ms o menos prolongada en cuadros infecciosos de cualquier ndole. Ahora bien, estos nios que reaccionan fcilmente ante cualquier infeccin con delirios agudos transitorios son, por lo general, nios que muy precozmente han tenido perturbaciones del tipo de la pesadilla o del pavor nocturno. Es importante ver que estas perturbaciones del sueo constituyen el centro de muchas situaciones, sobre todo en patologa mental infantil. Muchas fobias son k secuela de ideas posonricas que, proyectadas en el mundo de la realidad, originan las caractersticas fenomenologas de una situacin fbica en la vigilia. El sueo y sus perturbaciones constituyen la fuente de enriquecimiento de muchos cuadros neurticos y psicticos. Si observamos detenidamente la evolucin de un cuadro psictico vemos que muchos momentos del delirio (que, como dicen los franceses H e n r i E y , son momentos "fecundos" del delirio) resultan aquellos ligados a experiencias onricas. Otro trastorno esencial, el insomnio, est vinculado a estas perturbaciones. En realidad, el insomnio es un no querer dormir, 161

no un no poder dormir, y surge como mecanismo destinado a eludir la angustia. Despus de una situacin de ansiedad en el sueo, recordado o no, aparece la perturbacin del dormir. En el esquema (ver pgina 196) podemos incluir el insomnio, las fobias y los r i tuales del dormir. La fobia al dormir aparece muy frecuentemente como consecuencia de una primera experiencia angustiante del sue o . El enfermo no quiere repetir una situacin pnica de ataque, y entonces surge la necesidad de una proteccin dormir acompa a d o con luz, tan frecuente en el n i o o diferentes rituales del dormir.

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ESQUEMA CORPORAL * (apunte del D r . Fernando Taragno)

En la definicin del Schilder, Pichon-Rivire introduce una nueva dimensin, el factor tiempo: " e l esquema corporal es la imagen tetradimensional que cada uno de nosotros tiene de s mismo". Lo concibe como una estructura social configurando nociones de espacio y tiempo que rige muchos de los aspectos del vnculo con el otro. Considera las divisiones establecidas entre mente, cuerpo y mundo exterior como separaciones formales, como reas fenmenolgicas o dimensiones del self o persona. Describe tres reas: rea 1 o mente, rea 2 o cuerpo y rea 3 o mundo exterior. Esta divisin es puramente formal, dado que todo lo que sucede en la mente, en el cuerpo o en el mundo est relacionado con situaciones bsicas comunes a todas ellas. Dicho de otra manera: tanto las estructuras neurticas como las psicticas pueden expresarse en la mente, en el cuerpo o en el mundo exterior. Nada de lo que sucede en un rea determinada deja de ser vivido por la totalidad de la persona. Este esquema de las tres dimensiones es un sealamiento fenomenolgico, una manera de ubicar en las distintas reas las diferentes categoras de objetos buenos y malos. Intenta concebir con este esquema una unidad en permanente funcin, donde est incluida la totalidad, que se expresa con una conducta hacia afuera, que es visible y se llama conducta objetiva, y con una conducta interna, que es la vida emocional a travs del cuerpo, en una permanente relacin de objeto. De las tres reas, el * Acta Neuropsiquitrica Argentina, 1959. 163

rea 2 o cuerpo es la ms escotomizada para el yo, donde los objetos all proyectados son menos reconocidos, as como su vnculo y la fantasa inconsciente que le acompaa. Esta nocin de divisin cuerpo-mente, que ha surgido como consecuencia de uno de los ms primitivos mecanismos de defensa (Scott), sera para separar la mente del cuerpo, como para tener dos "sacos", si se permite la expresin, donde colocar los primeros objetos introyectados, buenos y malos, para que no se junten y contaminen. El nio concibe su cuerpo y su mente como una unidad. En la integracin progresiva posnatal de su esquema corporal, Pichon-Rivire introduce una nueva nocin: estas integraciones se hacen alrededor de un eje ya estructurado prenatal, que denomina protoesquema corporal, que estara integrado por estmulos interoceptivos, propioceptivos, etctera, originados durante la vida fetal. En la estructuracin progresiva, el esquema corporal toma en el desarrollo del nio caractersticas particulares de acuerdo con las primacas orales, anales o genitales. El interjuego de las proyecciones se hace a travs de estas aberturas y principalmente en relacin con problemas de distancia. Por ejemplo, en la alucinacin podemos ver una patologa del espacio en relacin con el esquema corporal. De acuerdo con su teora de la concepcin unitaria de las neurosis, psicosis, caracteropatas y enfermedades psicosomticas, establece que la principal diferencia que existe entre ellas es el rea de expresin de los conflictos, ya sea en la mente, en la representacin mental del cuerpo o en la representacin mental del mundo exterior. Teniendo presente que siempre est comprometida la totalidad de la persona, aunque con el predominio de una de las estructuras. El vnculo con el objeto no slo se establece con el psiquismo, sino que tambin se expresa a travs del cuerpo. El pensamiento se manifiesta a travs de la mente, pero todo el organismo aparece implicado en la situacin. Las ansiedades psicticas bsicas, subyacentes a las diferentes estructuras neurticas, psicticas, caracteropticas, perversas y psicosomticas, son las mismas en todas ellas. Son las ansiedades depresivas y paranoides, que configuran las posiciones depresiva y esquizoparanoide. En la primera posicin la relacin es con un objeto total, bueno y malo al mismo tiempo, frente al cual experimenta el 164

sentimiento de ambivalencia. En la posicin esquizoparanoide los objetos son parciales, estn divididos en buenos y malos, crendose lo que Pichon-Rivire ha llamado la "divalencia", o sea, la simultaneidad de sentimientos opuestos parciales. Segn la tcnica empleada para el control y manejo de estos objetos parciales se configurarn los diferentes cuadros nosogrficos. Puede decirse que en la base de toda la patologa mental se encuentra la posicin esquizoparanoide. Cuando el objeto parcial malo o perseguidor es proyectado en el rea 2 o cuerpo tenemos la hipocondra. La persecucin es experimentada en el cuerpo. All es donde el yo siente la amenaza, el peligro de muerte. Se plantea como una alienacin localizada dentro del esquema corporal. La locura est circunscrita en el cuerpo o en una parte de ste; tiene una significacin particular; el sntoma aparece en una determinada situacin, con un vnculo especfico y una fantasa inconsciente particular. Esta nocin de vnculo con un objeto perseguidor dentro de la representacin mental del cuerpo es fundamental. El hipocondraco se hace megalomanaco al identificarse con el objeto parcial bueno dentro de su mente, y se siente omnipotente cuando logra el control de sus perseguidores internalizados en su cuerpo, control que establece a travs de su mente. Puede decirse que es un enfermo que se especializa en controlar a sus perseguidores metindolos dentro de su cuerpo. En la internalizacin de este objeto malo y perseguidor se produce, en un primer momento, una divisin y dispersin del mismo en todo el cuerpo, determinando como consecuencia un sufrimiento generalizado. La fragmentacin del objeto es un mecanismo tendiente a hacer un control ms fcil de las partes, sera un dividir para reinar, como dice M. K l e i n . En la inmensa mayora de los casos la internalizacin se produce por la va oral, dentro del aparato digestivo, desplazndose posteriormente a los dems rganos. En cuanto a la eleccin del rgano dentro del cual se establece la situacin hipocondraca, recae sobre aquel que dispone, por un " o f i c i o " ya aprendido en oportunidades anteriores, de mayores posibilidades de control dentro del espacio limitado al rgano de referencia. El hipocondraco suele elegir como partenaire a una mujer hipocondraca que ha fracasado en el control de sus propios perseguidores. Proyecta sobre el cuerpo de ella sus propios rganos 165

enfermos, con los perseguidores incluidos. Esta colocacin de sus rganos enfermos fuera de s mismo le permite al hipocondraco poder mirarlos y controlarlos desde afuera. Es la hipocondra externalizada (Pichon-Rivire). E l l a , a su vez, lo ha elegido a l porque lo siente capaz de controlar a sus propios perseguidores, control en el cual siente que ha fracasado. Forman de esta manera una pareja indisoluble. En la histeria de conversin la situacin bsica es la hipocondra. En la hipocondra pura, cosa que en realidad no existe, la inclusin del objeto malo se hace sin provocar reaccin alguna del rgano dentro del cual est incluido. Cuando ste reacciona con sus funciones propias, con el propsito de manejar al objeto perseguidor incluido dentro de l, nos encontramos con el fenmeno de la conversin. Por ejemplo, en la parlisis histrica, que es el prototipo de las neurosis que toman una parte del esquema corporal y la eliminan del resto, el yo deposita en un miembro paralizado la situacin conflictiva y lo aisla del resto del yo mediante los mecanismos de divisin y de represin. La persecucin en el cuerpo no es vivida "psicolgicamente porque est actuando permanentemente el mecanismo de divisin cuerpo-mente. A su vez, una parte del cuerpo es aislado y su contenido reprimido, dando lugar al sentimiento que describi Charco t como el de la belle indiference.

El motivo por el cual los conflictos se presentan en la dimensin del cuerpo nos plantea el problema de la eleccin del rea de expresin, lo que estara en relacin con la historia individual, con los factores hereditarios y disposicionales de cada sujeto en particular. El sntoma histrico es situacional porque incluye una determinada relacin objetal, que se hace en la dimensin del cuerpo, siendo all ese objeto administrado, controlado, expulsado, etctera, es decir, sufriendo todas las vicisitudes de los objetos, pero dentro de la representacin mental del cuerpo. En el cuerpo las tcnicas defensivas son ms limitadas, porque estn circunscritas a las funciones propias de cada rgano en particular. El concepto de conversin incluye tcitamente un dualismo, es decir, la conversin de un sistema en otro, o de algo que le pertenece. Por ello piensa Pichon-Rivire que esta palabra ya empieza a molestar. Porque si se considera que lo que pasa en el 166

cuerpo es relacional, una manera particular de acercamiento al objeto incluido dentro de una situacin total, con una fantasa determinada, desaparece la conversin. Este trmino dificulta la comprensin total del fenmeno, del sntoma orgnico; en cambio, el concepto de situacin-relacin, vnculo o conducta visceral, lo facilita. La histeria de conversin puede ser dividida en dos grupos, segn sea el sistema que interviene en el control de los objetos perseguidores internalizados. Por un lado est la verdadera histeria de conversin, donde el control se hace a travs del sistema nervioso central, en el sistema neuromuscular y sensorial, como por ejemplo la parlisis, la ceguera, la convulsin, etctera. Y por el otro, las llamadas enfermedades psicosomticas, donde el control se establece a travs del sistema autnomo o neurovegetativo, expresndose en el campo visceral. La enfermedad psicosomtica debe ser comprendida, en trminos relacinales, como el establecimiento de un vnculo particular con un objeto determinado, dentro del esquema del cuerpo, siendo manejado dicho objeto con las funciones propias del rgano, funciones que experimentan una regresin a etapas ms primitivas, donde predominaron determinados tipos de vnculo. Esta regresin de las funciones del rgano crea un desajuste en la economa total, provocando la enfermedad (Pichon-Rivire). La regresin es hacia el punto disposicional, que es el momento del desarrollo en que se organizaron determinados tipos de conducta visceral, logrando en un momento dado el control de sus ansiedades. Durante el fenmeno de la regresin, sta no slo se hace en el sentido de que los objetos son depositados en el cuerpo, sino que tambin se produce la regresin del rgano mismo en cuanto a sus funciones. Por ejemplo, el estmago de un ulceroso es un estmago que ha regresado a su etapa de lactante, pues el ritmo de hambre y sastisfaccin es semejante al de ese perodo. El hambre dolorosa del ulceroso es equivalente al hambre dolorosa del lactante. Aqu se puede ver la regresin de las funciones a una etapa determinada y a ciertos vnculos particulares, regresando la totalidad de la persona a un tipo de conducta que fue operativo en cuanto a la defensa de la ansiedad. La enfermedad surgira del conflicto entre la regresin de un rgano a una funcin ms primitiva y la permanencia del resto

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en un nivel ms adulto. Esto explicara la patologa propia del rgano y la influencia del rgano sobre la economa total. Segn Pichon-Rivire, el rgano que enferma no es el ms dbil, tal como se lo ha considerado hasta ahora, sino al contrario, es el ms fuerte, el de mayor resistencia. Porque el rgano elegido es el lugar donde el yo est ms atrincherado, donde hay una mayor comunicacin entre l y las funciones propias del rgano en cuestin. La eleccin se hace en aquel que ya conoce el oficio. As, el ulceroso ya hace rato que est pensando y actuando con su estmago, tratando de controlar a los objetos perseguidores, determinantes de sus ansiedades paranoides. Desde el punto de vista disposicional, el rgano elegido es aquel que ha tendido, en un momento determinado, a establecer una defensa desde all. En el fenmeno de la conversin la relacin con el objeto interno no est explicitada directamente, pero s est implcita, aunque no visible. Los que son visibles son los mecanismos defensivos que causan todos los sntomas de la conversin, ya sea a travs del sistema nervioso central, ya a travs del* perifrico o neurovegetativo. Se trata de diferentes niveles de expresin de conductas a travs del cuerpo. El sujeto configura en un momento dado una enfermedad psicosomtica con el propsito de "zafarse" de la psicosis (PichonRivire) . Tiene as la gran ventaja, desde el punto de vista social, de que esta enfermedad no aparece incluida en la categora de alienacin. El sujeto que la padece es considerado como un enfermo del cuerpo y no es reconocido como un enfermo mental. Debemos considerarla como una pauta de conducta repetitiva expresada en el cuerpo. Un pattern que est incluyendo tanto al rgano como al objeto, su vnculo, y la fantasa inconsciente en una totalidad. Siempre se encuentra la alternancia entre una expresin corporal y una expresin mental, y con cierta frecuencia la sucesin de cuadros psicosomticos con cuadros psicticos. Puede decirse que los nios que han sido muy sobreprotegidos en una situacin de enfermedad en un rgano particular tienen tendencia a zafarse de la situacin mental y hacen una enfermedad psicosomtica. Mientras que los nios que han sufrido una situacin de desamparo corporal tienen tendencia a la elaboracin mental. Es mucho ms peligroso para ellos la repeticin de una 168

situacin de desamparo corporal, y tratan entonces de elaborar l a / situacin a travs de la mente. Entre estos tres cuadros nosogrfi-, eos, hipocondra, histeria de conversin y enfermedad psicosomtica, slo existen diferencias fenomenolgicas, poseyendo en cambio una unidad dinmica comn. El miembro fantasma pone de manifiesto un serio trastorno del esquema corporal. Tiene un inters particular porque plantea el problema de la alienacin en el cuerpo. Se caracteriza porque sobre un miembro amputado aparece la ilusin compensadora de la amputacin. Se produce en una situacin inconsciente, conflictiva y situacional. Aparece en algunos casos, y especficamente frente a determinadas personas, con un contenido inconsciente especfico. El fantasma, al ocupar un lugar espacialmente, ese espacio vaco a partir del m u n , plantea el problema de la externalizacin, de la misma manera como existe en el alucinado de la vista o del odo, por ejemplo. El mecanismo esencial es el de la divisin del esquema corporal, producindose luego la represin. Aparece sobre todo en las estructuras narcissticas, donde las relaciones internas, en el mbito del cuerpo, son fundamentales. La ilusin del amputado es un mecanismo de recuperacin del objeto a travs del miembro fantasma (Pichon-Rivire). Se encuentra entonces: 1) una estructura narcisstica; 2) la prdida del miembro; 3) la depresin consiguiente a la prdida del objeto incluido en esa parte del cuerpo, y 4) la recuperacin o establecimiento del vnculo perdido mediante un mecanismo alucinatorio. La reintroyeccin del objeto se hace por la va del m u n , una va desplazada de la va oral. El fantasma se independiza del resto del cuerpo mediante el mecanismo de divisin. En la alucinacin, cualquiera que sea su tipo, visual, auditivo, etctera, se plantea el problema de la externalizacin. Hay una alteracin del esquema corporal en el sentido de que coloca afuera, mediante el mecanismo de divisin y proyeccin, una parte de s mismo. Es la situacin de uno dividido en dos, y de una de esas partes colocada afuera y percibida luego como si fuera de otro. Es lo que sucede durante la vigilia en los delirios alucinatorios, donde, por ejemplo, la voz escuchada desde afuera es producida por la extensin del esquema corporal, que se ha dividido y funciona configurando una situacin de dos. El "aparato de influencia es, en ltima instancia, una parte
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del propio cuerpo que ha sido colocada afuera mediante el mecanismo de proyeccin. Aparece entonces como la representacin del propio pene o de los rganos sexuales proyectados en el mundo exterior. En la despersonalizacin est comprometido el esquema corporal en forma masiva. Puede tomar tanto la esfera de la mente como la del cuerpo. El primer sntoma de un delirio hipocondraco evolucionando hacia un delirio de Cotard es el extraamiento del cuerpo. ste aparece ante la visin especular como diferente. En el sndrome de Cotard la primera situacin que se produce es la internalizacin del perseguidor en el cuerpo, configurando la hipocondra. Luego niega el objeto incorporado, incluyendo en la negacin el rgano dentro del cual ha sido incluido, expresando, por ejemplo, que no tiene estmago, corazn, etc. Y finalmente racionaliza el p o r q u de no tener ese rgano construyendo el delirio de negacin. La anosognosia es la no percepcin de una zona del esquema corporal, est alterada o no, funcional y orgnicamente, por ejemplo, de una parlisis histrica, de una ceguera, etctera. Se encuentra aqu el mecanismo de negacin a travs del esquema corporal. Autoscopia externa negativa es la no percepcin de la propia imagen especular frente al espejo, es decir, no percibir la imagen reflejada en el espejo. La autoscopia es positiva cuando el sujeto ve su doble afuera, en cualquier lugar, como si fuera frente al espejo. En el fenmeno de levitacin se experimentan sensaciones sbitas de liviandad con alteraciones en el peso y en la consistencia del cuerpo. Es la expresin de un vnculo manaco en rea corporal (Pichon-Rivire). En la epilepsia se presentan alteraciones sbitas del esquema corporal, siendo su carcter paroxstico el elemento ms tpico. Estos trastornos son muy frecuentes y deben ser sistemticamente buscados. Durante la aplicacin de los tratamientos biolgicos se producen muy frecuentes e importantes modificaciones del esquema del cuerpo. En el despertar del coma insulnico las alteraciones pueden llegar hasta las vivencias de metamorfosis (Pichon-Rivire). Lo mismo ocurre con la administracin de mescalina y LSD-25. El electroshock, la electronarcosis, etctera, tambin detcnninan cambios

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en la imagen corporal, al igual que la aplicacin del sueo prolongado. El espacio est comprendido por las tres reas: mente, cuerpo y mundo exterior, funcionando con un tiempo y en una situacin dados, cuyo origen dinmico est constituido por el vnculo, estructura funcional que incluye el sujeto, el objeto y una comunicacin a doble va que puede sufrir perturbaciones que son especficas para cada neurosis, psicosis, caracteropata, perversin y los llamados fenmenos psicosomticos.

Resumen

Schilder define la imagen corporal como: " l a representacin mental tridimensional que cada uno de nosotros tiene de s mismo". Esta imagen est construida sobre la base de mltiples sensaciones que se integran dinmicamente en una Gestalt del cuerpo. Es una estructura que est en permanente desintegracin y reestructuracin. La libido es fundamental. Describe el espacio del yo, espacio objetivo, y el espacio del ello, donde los afectos acercan y alejan los objetos. El espacio del cuerpo y el espacio exterior al mismo. Scott sostiene que la divisin mente-cuerpo surge de un precoz mecanismo de defensa que tiene por finalidad resolver ansie dades especficas. El fenmeno de la superficie corporal es fundamental para establecer el mbito del yo y del no-yo. Pichon-Rivire describe tres reas fenomenolgicas del self o persona: mente, cuerpo y mundo exterior. La integracin del esquema se hace sobre la base de un protoesquema corporal, prenatal. De acuerdo con su teora de la concepcin unitaria de las neurosis, psicosis, caracteropatas y enfermedades psicosomticas, establece que la principal diferencia que existe entre ellas es el rea de expresin de los conflictos. Cuando se expresan en el cuerpo, rea 2, y de acuerdo con la tcnica empleada para controlar los objetos perseguidores internalizados, tenemos la hipocondra, la histeria de conversin y las llamadas enfermedades psicosomticas, establecindose dicho control, respectivamente, a travs de la mente, del sistema nervioso central (con expresin en el territorio muscular y sensorial) y del sistema neurovegetativo (con expresin en el cam-

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po visceral). El rgano que enferma es el ms fuerte y no el locus

minoris resistenciae.

El autor propone la designacin de esquema del sel] como un esquema conceptual, referencial y operativo que incluye las tres dimensiones, mente, cuerpo y mundo exterior, funcionando con un tiempo y un vnculo que incluye al sujeto, el objeto y su comunicacin.

Bibliografa

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Pichon-Rivire, Enrique, "Alteraciones del esquema corporal en el curso de la epilepsia, histeria y con el coma insulnico", ndex Neurol. Psiquiat., 1941, 3. , "Patogenia y dinamismos de la epilepsia", Rev. PsicoanaL, Bs. As., 1944, II, p. 615. , "Contribucin a la teora psicoanaltica de la estjuizofrea", Rev. PsicoanaL, Bs. As., 1946, IV, p. 1. , "Psicoanlisis de la esquizofrenia", Rev. PsicoanaL, Bs. As., 1047, V , p. 293. , Curso sobre esquema corporal, dictado en el Instituto Pichon-Rivire, 1949 (no publicado). , Trastornos del esquema corporal en la epilepsia, conferencia dictada en el Ateneo de Neurologa de Buenos Aires, 1951 (no publicada) . , Miembro fantasma, conferencia en el Ateneo de Neurologa de Buenos Aires, 1951 (no publicada). , Prlogo a Goodenough, F. L., Test de inteligencia infantil, Paids, Buenos Aires, 1951. , Cursos sobre psiquiatra dinmica, dictados en la Asociacin Psicoanaltica Argentina, aos 1956 y 1957. , Seminario sobre tcnica de psicticos, dictado en la Asoc. PsicoanaL Arg., ao 1958. , Conceptos y formas de la interpretacin delirante, ledo en la Sociedad de Neurologa y Psiquiatra de Buenos Aires, ao 1937. , Ilusin de Frgoli y Metamorfosis, ledo en la Sociedad de Neurologa y Psiquiatra de Buenos Aires, 1938. , Prlogo a Schilder, Paul, Introduccin a una psiquiatra psicoanaltica, Beta, Buenos Aires, 1949.

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TRASTORNOS D E L E S Q U E M A CORPORAL *

Alteraciones del esquema corporal en el curso de la epilepsia, histeria y coma hipoglucmico

Despus de hacer un breve resumen de los trabajos de Head, Schilder, V a n Bogaert, Lhermitte, Tchehrazi, Victoria, etctera, se expone el punto de vista psicoanaltico (Schilder, Federn), insistiendo sobre los conceptos de narcisismo, genitalizacin, castigo y complicaciones de castracin. l e r . caso. L. L. de F., 38 aos, casada; de acuerdo con los antecedentes se pudo establecer el diagnstico de histeria de angustia previa al accidente actual. Al resbalar cae sobre el piso en forma ms o menos violenta, instalndose con bastante rapidez sntomas de conversin (monoplejia flaccida del brazo derecho y camptocornia o plegamiento). Durante ms de cuatro aos recorri consultorios de distintas especialidades, fue enyesada durante varios meses, electroterapia con quemaduras, etctera; se le propone la amputacin y entonces viene al consultorio externo de la Liga de Higiene Mental. Despus de dos meses de exploracin psicoanaltica y como producto de la transferencia se curan sus sntomas de conversin. El inters del caso radica en la caracterstica siguiente: la enferma ignoraba su brazo, durante la noche lo buscaba, lo consideraba un cuerpo extrao, no lo integraba dentro de su esquema corporal. Era una anosognosia all localizada comparable desde el punto de vista fenomenolgico con este fenmeno de los hemipl* Index de Neurologa y Psiquiatra, 1941, vol. 3, n? 3. 173

jicos. Tambin en el contenido manifiesto de sus sueos apareca esta vivencia, y algunas frases del relato de uno de ellos lo expresan bien: " e l mdico me deba curar la herida del brazo con el calor de su cuerpo (transferencia), buscaba mi brazo desesperadamente (anosognosia) por toda la cama y luego por la habitacin donde viva, etc". Este sueo termin de aclarar el contenido del sntoma y el anlisis revel una frigidez, homosexualidad latente e intensa, virilizacin, gran agresividad, castigo, castracin, etctera. 2? caso. J. F., 11 aos, epilptico con convulsiones desde hace dos meses. stas son frecuentes durante las horas de clase en el colegio y tienen la estructura de los tpicos. Al despertar del estado de obnubilacin posparoxstico busca con precipitacin y angustia su mano derecha debajo del banco donde est sentado, preguntado a sus compaeros por ella. " E n los primeros ataques me pareca que me faltaban dos dedos, despus los cinco y ahora la mano entera, parece que est cortada a la altura de la mu e c a . " En estos momentos llama o se defiende del padre, parece haber una alucinacin visual de este tipo acompaada de pnico. Analizado este sntoma, despus de pocas sesiones desaparece, no modificndole la frecuencia de las crisis, no pudiendo continuar el tratamiento por incomprensin de la familia. 3er. caso. La observacin siguiente fue hecha en forma casual hace cuatro aos en el enfermo C. B . , esquizofrnico (catat o n a ) , sometido al tratamiento de Sackel. Una m a a n a en que recorra las camas de los enfermos sometidos a esta cura o gritar a ste y quejarse como si sufriera un fuerte dolor; interrump entonces el coma que estaba en sus comienzos creyendo que se trataba de algn accidente orgnico. Interrogado, me relat que cada vez que pasaba por el pasillo formado por las dos filas de camas senta lo siguiente: "Tengo la impresin de que mi cuerpo se alarga, se estira tanto que llega hasta las camas de enfrente y que al pasar usted me lastimaba las piernas, por eso gritaba". Esto se acompaaba de angustia y de cierta gesticulacin encaminada a defenderse contra esto. 4? caso. J. De A . , esquizofrenia. Al salir del primer coma me manifiesta lo siguiente: "Doctor, qu horrible fue lo que sent durante la inyeccin; me pareca que estaba transformado en un gusano, en una larva que se arrastraba por el suelo y que penetraba en muchos agujeros para buscar mi sustento: tena grandes difi174

cultades para respirar al penetrar en ellos, sufra mucho y renegaba por tal clase de v i d a " . Tres veces consecutivas tuvo la misma experiencia, que luego se transform en la siguiente: "Senta que mis piernas se alargaban, se hacan tan largas que algo deba sucederme por esto, cuando pasaba alguien entre las camas senta un gran dolor en todos los huesos". En las diez observaciones que hemos recogido de experiencias similares durante el coma insulnico, las impresiones de alargamiento y acortamiento del cuerpo, macropsia y micropsia, angustia y vivencia de muerte, interpretacin del coma como un castigo, integraban una misma estructura. Los trastornos del esquema corporal consignados aqu estn en ltima instancia relacionados con el complejo de castracin; las variaciones del cuerpo se producen por su genitalizacin, y tanto en el coma como en el sueo la libido de objeto es retirada de sus representaciones y se hace casi totalmente narcisstica.

Consideraciones sobre un caso de epilepsia con ataques, paramnesias y estados de sueo

Se trata de Miguel V . , de 21 aos, soltero, obrero ferroviario, hijo menor, su padre muri a consecuencia de una uremia, era de carcter "fuerte", tirnico e impulsivo. A los 9 aos uno de sus hermanos mayores le golpea la cabeza con un zueco en la regin tmporo-parietal izquierda, se produce a consecuencia de esto una herida contusa del cuero cabelludo, sin prdida de conocimiento. Anteriormente a este traumatismo su comportamiento tena caracteres neurticos, impulsivo, fcilmente colrico y obstinado; mimado por su madre, siente la presin de su padre. Su personalidad adquiere franco carcter epileptoide, y su agresividad es cada vez ms intensa. Masturbacin con fantasas sexuales de tipo sadomasoquista, poluciones nocturnas, a los 21 aos inicia sus relaciones sexuales con algunos fracasos, impotencia transitoria, eyaculacin precoz, teniendo el conjunto el aspecto de una neurosis actual de tipo hipocondraco y neurasteniforme con episodios de ansiedad. Desde su infancia cultiva la amistad de una sola persona, sta muere y al verla en el atad se desespera, llora, tiene una fuerte crisis de ansiedad y manifiesta con respecto a esto "no h a b r otro 175

como l " (fuerte componente homosexual). Este estado se prolonga, y 20 das despus tiene una crisis epilptica tpica (cada, mordedura de lengua, amnesia consecutiva). Se tranquiliza, comenzando poco tiempo despus a aparecer fenmenos de dj vu. Pasado un ao tiene su segunda crisis epilptica estando en compaa de su padre y su madre. Al ao siguiente muere su padre, apareciendo su tercera y ltima crisis epilptica. Desde la segunda crisis los dj vu se transforman en estados de sueo (dream states), donde los sueos y la realidad se entremezclan, hay reminiscencias de sueos, hechos sucedidos y sentimientos de extraeza con sensacin de dj vu, llegando algunas veces hasta la despersonalizacin, preguntndose " q u i n soy, estoy cambiado, distinto, etc.". Algunas manifestaciones olfativas (olor a pintura fresca) hacen pensar en una "crisis del uncus", pero slo se trataba de una percepcin olfativa real que permaneci en el campo de su conciencia despus de haber desaparecido el estmulo "se me qued pegado el olor" y podra hacer pensar en una forma intermedia. Despus de estos sntomas aparecieron ausencias con automatismo espordico. La radiografa de crneo pone en evidencia una falta de sustancia sea que vista de perfil tiene la forma de pico de flauta en la regin parietal izquierda, se completar el examen con neumoencefalografa (electroencefalografa). La localizacin probable de la lesin estara en las reas 21-22 (lbulo temporal). La estructura de la personalidad de tipo epileptoide, el significado de las crisis, de los dj vu, de los estados de sueo se interpretan desde el punto de vista psicoanaltico. Segn Freud, las paramnesias pueden ser comprendidas como reviviscencias de fantasas inconscientes reprimidas, o segn Ferenczi, como trozos olvidados (reprimidos) de sueos de la noche anterior. En nuestro caso esto era bien evidente y stos procedan a veces de su infancia. Los tests de M i r a y Rorschach confirmaron el diagnstico clnico de personalidad epilptica.

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H I S T O R I A D E L A PSICOSIS M A N I A C O D E P R E S I V A * *

Hipcrates (460-380 a. J. C.) describe como enfermedades mentales la melancola, la mana, la frenitis, la epilepsia y la histeria. Atribuye la melancola a la atrabilis, sin dar detalles sobre su sintomatologa, haciendo hincapi sobre los trastornos emocionales fundamentales: "Cuando el temor (phobos) o la tristeza (distimia) permanecen largo tiempo, es un estado melanclico". Hipcrates opone a la melancola la mana, caracterizando esta enfermedad como un estado de alegra, de exuberancia y, m s an, de clera y violencia. Desde el punto de vista etiolgico, la melancola sera producida por la bilis negra, concepto de donde se origina su denominacin (en griego melnos negro, chole = b i l i s ) . Los otros tres humores fundamentales son la sangre, el moco (flema pituita) y la bilis amarilla (clera), que a su vez origina otras clases de trastornos. Considera adems la melancola y la epilepsia como dos afecciones ntimamente relacionadas, y a ese propsito dice: " L o s me* Garma, A. y Rascovsky, L. (compilacin y prlogo), Psicoanlisis de la melancola, cap. I, Asociacin Psicoanaltica Argentina, Buenos Aires, 1948. En este artculo he incluido slo las contribuciones que ms significacin tuvieron en su poca. Los artculos de A. Lewis y el captulo del libro de Muncie escrito por Marin Booth traen una ordenacin cronolgica completa de la historia de esta enfermedad. Aqu llegamos hasta la concepcin psicoanaltica, que es desarrollada en el resto del libro. Lo que est en bastardilla fue hecho con el propsito de destacar concepciones, sntomas y mecanismos que integran las teoras y descripciones de la psiquiatra moderna.
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lanclicos de ordinario se vuelven epilpticos, y los epilpticos, melanclicos. De estos dos estados, lo que determina la preferencia por una u otra es la direccin que toma la enfermedad: si tiende a dirigirse hacia el cuerpo, es epilepsia, si a la inteligencia, es melancola". Su nocin de que la bilis negra y el moco acarrean cambios en el calor y la humedad del cerebro, oscureciendo el espritu y produciendo la enfermedad, influy dice A. Lewis sobre todas las teoras y especulaciones futuras con respecto a esta enfermedad. Areteo de Capadocia (entre los siglos i y n despus de Cristo) da una descripcin detallada de la melancola grave: " S i (la bilis negra) tiende a fluir hacia arriba, al estmago y al diafragma, produce la melancola, porque da flatulencia y eructos de naturaleza ftida y con olor a pescado, y los flatos retumbando hacia abajo perturban el entendimiento. Por esta causa, en pocas anteriores, estas personas eran llamadas melanclicas y flatulentas. Y sin embargo, en algunos de estos casos no existen ni la flatulencia ni la bilis, sino simple clera y afliccin, y una- te&te -depresin e s p i r i t u a l . . . Es un decaimiento del espritu provocado por una sola fantasa y sin fiebre; y a m me parece que la melancola es
el comienzo y parte de la mana. Porque en aquellos que son de-

mentes el entendimiento se transforma a veces en clera y a veces en alegra, pero en los melanclicos se transforma en afliccin y abatimiento solamente. Pero aquellos que estn dementes lo siguen estando la mayor parte de sus vidas, volvindose tontos y haciendo cosas vergonzosas y terribles. Pero aquellos afectados por la melancola no estn cada uno de ellos afectados de acuerdo con una forma particular, sino que estn, ya sea con sospecha de que han de ser envenenados, o huyen al desierto debido a su misantropa, o se vuelven supersticiosos, o contraen odio a la vida. O si en algn momento tiene lugar la distensin, en la mayora de los casos sobreviene un jbilo, pero estas personas se vuelven dementes". Areteo puntualiza el carcter corriente de estos estados y da su opinin sobre el diagnstico diferencial, concluyendo que: "Las caractersticas no son oscuras; porque los pacientes son apticos o severos, deprimidos o irrazonablemente aletargados sin causa manifiesta: tal es el comienzo de la melancola. Y tambin se vuel178

ven malhumorados, sin espritu, con insomnio y se levantan precipitadamente de un sueo perturbado. Si la enfermedad tiende a avanzar, se apodera de ellos un miedo irracional cuando sus
sueos tienen mucha realidad, son terribles y claros; si sienten,

cuando estn despiertos, aversin por alguna persona como si fuera sta un espritu malo, dicha visin se precipita en sus sueos cuando duermen. Tienden a cambiar de opinin muy prontamente; tan pronto son ruines, mezquinos, como generosos, derrochadores, y esto no se debe a ninguna virtud del alma, sino al carcter variable de la enfermedad. Pero si la enfermedad se vuelve ms imperiosa, entonces el enfermo odia, evita los lugares concurridos por los hombres, se entrega a vanas lamentaciones, se queja de la vida y desea morir. En muchos casos esto da lugar a la insensibilidad y a la insensatez. Se despreocupan de todo o se olvidan de ellos mismos y viven la vida de los animales inferiores". La melancola, como la mana, est localizada segn Areteo en el hipocondrio, y es para l la forma fundamental de la cual se derivan las otras variedades psicticas. Segn Zilboorg, en la poca de Areteo los mdicos comenzaron a tener cada vez ms conciencia de que ciertos estados de regocijo anormal (la llamada mana) estaban relacionados con ciertos estados de depresin anormal, la llamada "melancola". Areteo se inclin a considerar estos dos estados patolgicos como expresiones de una enfermedad, concepto que constituye el antecedente histrico ms importante de nuestra actual concepcin de la psicosis maniacodepresiva. Areteo haca, sin embargo, alguna salvedad: que " l a mana no es siempre el producto de la melancola, puesto que a menudo comienza originalmente sin ninguna melancola precedente". Las personas que padecen de mana o furor, dice Areteo, son "naturalmente irritables, violentas, fcilmente dadas a la alegra, tienen un espritu inclinado a la broma o a las cosas infantiles". As describe la personalidad prepsictica del futuro manaco, haciendo una descripcin similar de aquellos sujetos predispuestos a la melancola, encontrndose aqu, segn Zilboorg, el primer indicio de que ciertas enfermedades mentales no son ms que una extensin psicolgica de los llamados rasgos anormales de la personalidad de un individuo dado. Adems de la investigacin del contenido de la psicosis, Areteo sobresali en el arte del pronstico, inclinndose a 179

considerar las enfermedades mentales desde el punto de vista del resultado final a que llega el proceso. A fines del siglo x i x este punto de vista culmin con la concepcin kraepeliniana. Las descripciones que hace Areteo de sus enfermos son particularmente sobresalientes, y al referirse a los manacos dice que stos "se abandonan a la alegra, l a risa, el juego, el baile, de da y de noche",
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que se enojan por cualquier restriccin, que algunos son violentos, mientras que otros "destruyen su ropa y son propensos a maltratar o matar a los que les rodean". Algunos de ellos han "despertado nuevamente sus recuerdos con la mayor nitidez", de manera que "saben anatoma, filosofa y poesa como si hubiesen estado en relacin con las musas". " L a m a n a es distinta de las enfermedades seniles, calamidad propia de la vejez, que son progresivas e incurables. La mana, por el contrario, es intermitente y puede curarse completamente con buen tratamiento. La mana termina de dos maneras: o por remisin o bien por curacin total. La remisin no es saludable si se produce espontneamente." La descripcin que hace Areteo de la melancola no es menos aguda. Los melanclicos son inquietos, tristetf, desanimados, insomnes; "son presas del terror si la afeccin hace progresos. Se ponen flacos por su agitacin y llegan a perder el sueo vivificante. En una etapa ms avanzada, se quejan de miles de sutilezas y desean la muerte. Desgarran sus propios miembros con espritu religioso y para tributar una especie de homenaje a los dioses que exigen este sacrificio". Todo esto, dice Areteo es consecuencia de una profunda conviccin y a veces suscita en los que se atormentan un estado de jbilo, a pesar de su tristeza, haciendo que se sientan libres de todo cuidado, como si estuviesen protegidos por las divinidades. "Hablando en trminos generales, la melancola tiende a repetirse; pero no puede dudarse de que la enfermedad o 3e ha curado o bien tiene intervalos durante algunos a o s . " Sorano, uno de los ms grandes mdicos romanos del siglo i, hizo la siguiente descripcin de los estados manacos: "Los ataques son continuos, o bien estn separados por intervalos durante los cuales los pacientes ignoran completamente la agitacin por la que han pasado y a veces conservan un vago conocimiento de lo que ha o c u r r i d o . . . ; el paciente puede imaginar que ha tomado En un prximo trabajo a publicarse, titulado Mana, desenfreno y fiesta, destaco las semejanzas fenomenologas y dinmicas entre estos estados. 180
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otra forma que la suya: uno se cree a s mismo un gorrin, un gallo o un vaso de barro; otro, un buen orador o actor, sostenien* do gravemente una caa e imaginando que lleva el cetro del mundo; otros gritan como nios y piden que se les lleve en brazos o se creen a s mismos un grano de mostaza y tiemblan continuamente por temor a ser comidos por una gallina; algunos hasta se niegan a orinar por temor a provocar un nuevo diluvio". En cuanto a los tratamientos prescritos por Sorano, stos se reflejan bien en el trato que aconseja dar a los manacos: "Los manacos tienen que ser colocados en una habitacin suavemente iluminada, de temperatura moderada y donde la tranquilidad no sea perturbada por ningn ruido. Ninguna pintura debe adornar las paredes de su habitacin; el aire debe entrar por aberturas elevadas. Los pacientes deben ser colocados preferentemente sobre el suelo, pues la mayora de ellos se sienten casi siempre inclinados a saltar hacia afuera. Sus camas deben estar slidamente fijadas, y de tal manera colocadas que no vean a las personas que entran; as se evita una variedad de enoios. Si se encuentran en estado de agitacin tal que no puede drseles otra cama que un jergn de paia, hay que escogerlo cuidadosamente, prepararlo y despojarlo de toda materia dura . . . " S i alguna parte del cuerpo ha sufrido por la inquietud del paciente, resultan tiles las aplicaciones calientes, hechas con material blando y muy limpio, en la cabeza, las espaldas y el pecho. Es necesario emplear fomentos de aceite caliente mezclado, siendo preferible un cocimiento liviano de sebo o de aceite de linaza, por sus cualidades sedantes. Deben prohibirse las entradas y salidas frecuentes, especialmente de gentes extraas, y debe aconseiarse con firmeza a los sirvientes que limiten las excursiones de los pacientes, a fin de que no se exasperen mucho. Sin embargo, hav que evitar tambin el aumento de su falta de raciocinio por la excesiva inactividad y la debilidad consiguiente. "Deben emplearse mucho tacto y discrecin para llamarles la atencin sobre sus faltas; a veces hay que pasar por alto la mala conducta o corregirla con indulgencia; otras veces es necesario una reprimenda ligeramente severa y una explicacin de las ventajas derivadas de la buena conducta. " S i los pacientes se agitan o luchan contra la restriccin o si se exasperan por la reclusin deben ser controlados por varios en181

fermeros, quienes han de cuidar que sus propsitos sean descubiertos lo menos posible. As, pueden acercarse a los pacientes como si fuesen a darles fricciones, y con esto se evitar la resistencia innecesaria. Si la visin de sus semejantes los irrita, deben emplearse fajas para contenerlos, medida con frecuencia necesaria. Estas fajas sern de textura suave y delicada, debiendo correrse cuidadosamente. Hay que tomar la mayor precaucin a fin de evitar choques, pues la aplicacin sin cuidado de estas fajas aumenta e incluso produce furia en lugar de aplacarla." Galeno (siglo n d. de J. C ) , repitiendo las palabras de H i pcrates, deca: "Los hombres deben saber que del cerebro, y slo del cerebro, surgen los placeres, las alegras, la risa y las bromas, as como nuestras aflicciones, dolores y l g r i m a s . . . Lo mismo que nos vuelve locos o delirantes nos inspira miedo y terror. . . La corrupcin del cerebro es causada no slo por la flema sino tambin por la bilis. Aquellos que estn dementes debido a la flema son tranquilos y no gritan ni producen perturbaciones; aquellos que se enloquecen debido a la bilis son ruidosos, perversos e inquietos, y siempre estn haciendo algo inoportuno". Comentando esto, dice: " S i conociramos bien la fisiologa del cerebro, encontraramos con seguridad en su estado patolgico tanto el sitio de la enfermedad como la naturaleza del remedio". Al hablar de su causa, sostiene que: " L a melancola depende de un exceso de bilis en la sustancia cerebral; el humor melanclico es un estado espesado de la sangre semejante a la bilis, la cual, evaporndose en el cerebro, causa los sntomas melanclicos que afectan la mente". Con la designacin de "melancola" describe cuadros muy polimorfos que incluyen toda clase de psicosis, mostrndose de acuerdo con Hipcrates en cuanto a ta relacin entre la evilepsia y la melancola. "Los melanclicos estn siempre invadidos por temores, pero las imgenes fantsticas no se presentan a ellos siempre de la misma manera. As, uno de ellos se imaginaba estar hecho de conchillas y, en consecuencia, evitaba a todos los caminantes por miedo a ser aplastado. Otro, viendo que los gallos batan sus alas antes de cantar, imitaba la voz de estos animales y golpeaba sus flancos con los brazos. Otro sospechaba que Atlas, fatigado del peso del mundo que soporta, podra desprenderse de su pesado fardo y de esta manera aplastarse, al mismo tiempo que podra hacer perecer a todos. Miles de ideas semejantes atraviesan su espritu. Existen diferencias 182

entre los melanclicos. Todos son presa de tristeza, de temor, acusan a la vida y odian a los hombres, pero no todos desean morir. Hay, por el contrario, otros en quienes la esencia misma de su melancola es el temor a la muerte. Oros nos parecen extraos: temen la muerte y al mismo tiempo la desean. T a m b i n H i p c r a t e s pa-

rece tener razn al haber relacionado todos los sntomas propios de los melanclicos con los dos principales: el temor y la tristeza. Es como consecuencia de esta tristeza que los melanclicos odian todo lo que ven y parecen continuamente apenados y llenos de miedo, como los nios y los hombres ignorantes que tiemblan en una oscuridad p r o f u n d a . . . " A continuacin, Galeno describe una tpica depresin reactiva y dice: "Hipcrates sostiene que la ausencia de derramamiento de semen puede determinar la melancola. Yo mismo he visto a un individuo que despus del dolor que le caus la muerte de su mujer se abstuvo de relaciones sexuales que realizaba antes con frecuencia. Haba perdido el espritu y no digera ni siquiera lo poco que tomaba. Si se esforzaba para tomar ms lo vomitaba en seguida. Se entristeca, no solamente por estas razones, sino tambin sin causa evidente, como sucede en los melanclicos. Todos los desrdenes desaparecieron despus que hubo retomado sus antiguas costumbres". Para Galeno, la hipocondra est caracterizada por dos rdenes de fenmenos, los unos primitivos y abdominales, y los otros secundarios y cerebrales, agregando que el temor y la tristeza integran tambin esta enfermedad. Establece relaciones entre la melancola y la hipocondra y entre el estmago y el cerebro en la patogenia: " E n efecto dice, el estmago transmite sus enfermedades a la cabeza, y sta transmite las suyas ni estmago a causa de la longitud de los nervios que del encfalo llegan al orificio del estmago y que dan a esta parte del cuerpo una sensibilidad superior a todas las otras partes, de donde resulta que todas las fracturas de la cabeza que penetran hasta las meninges estn acompaadas de vmitos biliosos, y que los dolores de cabeza, de cualquier manera que aparezcan, causan un trastorno y a veces una modificacin del estmago. Las enfermedades llamadas hipocondracas y flatulentas se caracterizan por abatimientos m e l a n c l i c o s . . . " . Galeno parece haber sido el primero en hablar de la hipocondra, sospechndose que fue el creador de este trmino. Consi183

der adems que la bilis amarilla produce tanto el delirio febril (frenitis) como la irritabilidad y los impulsos hostiles que se observan en la mana. Despus de Galeno se inicia un largo perodo de oscurantismo donde la influencia de la Iglesia se hizo sentir como n impedimento en la investigacin psiquitrica, transformndose la demonologa, sus causas y consecuencias, en la base de toda referencia a las enfermedades mentales. stas, y sobre todo los melanclicos e histricos fueron considerados como posedos por el demonio, terminando muchos de ellos en la hoguera. En el siglo x v i se inicia un renacimiento gradual de la medicina emprica en lo que se refiere al estudio de las enfermedades mentales, y comienza una revisin de las enseanzas de Hipcrates y Galeno e intentos de clasificacin y reconocimiento de las causas naturales de las enfermedades. V a llesius (1559-1589), Montanos, Cappivacci, Nicols Piso, Walter Bruel, Gregory Horst siguen esta corriente. G. Rondelet, de Montpellier (1507-1566), sostiene: " L a mana es una locura sin fiebre y con agitacin. Ella proviene de una sangre biliosa, cocida, o tambin de sangre melanclica o mezclada de un modo-melanclico, llamada canina. Estos enfermos son querulantes, locuaces, agitados: a menudo ren y algunas veces son obedientes, pero bien pronto vuelven a su locura. Si parecen volver al estado normal, por cualquier motivo recaen en sus errores, muerden a los que los rodean, injurian a sus amigos, golpean y hieren. La melancola est generalmente acompaada de depresin, lo que la distingue de la mana, y tiene su origen en el cerebro, en el cuerpo y en las flatulencias del hipocondrio. Entre las diversas ideas delirantes estn las ideas religiosas, las ideas de grandeza, el temor de ser envenenado y la sensacin de tener animales dentro del vientre". Se ocupa tambin de la licantropa, haciendo descripciones detalladas. Los psiquiatras de esa poca recomendaban para el tratamiento de la melancola las purgas, las enemas, las sangras, los baos, el uso del elboro, el especfico de Antisira, la aplicacin de emplastos aromticos, vesicantes, la aplicacin de sanguijuelas alrededor del ano, etctera. Lazare Rivire, de Montpellier (1589-1655), sostiene que " l a mana y la melancola son delirios sin fiebre", y como signos del acceso inminente destaca la aparicin "de dolores de cabeza continuos, insomnio o sueo liviano y de corta duracin, trastornos del 184

carcter, trastornos visuales, tintineos en los odos, locuacidad desacostumbrada, alternando con intervalos en que el enfermo se muestra taciturno. La melancola puede definirse dice como un delirio acompaado de temor y tristeza; en algunos enfermos se manifiesta alegra y jovialidad, y de la disposicin variada del humor
melanclico salen todas las formas diferentes de delirio. Unos se

creen reyes, prncipes, divinos, otros se creen animales e imitan sus distintas voces, otras se rehusan a comer y beber, otros se creen muertos, etctera". En el siglo x v m se inicia dice A. Lewis un nuevo perodo, en el cual la interaccin de los factores fsicos y psquicos es discutida y la psicologa se acerca a la medicina prctica. Esta influencia se inicia con G. E. Stahl (1660-1734) y es ejercida a travs de su doctrina animista y vitalista, en la que seala la influencia de la vida psquica sobre los fenmenos orgnicos. "Estos procesos dice estn unidos en uno solo en el organismo viviente. Las perturbaciones mentales son una relacin anormal del alma, inhibida en su trabajo regular por un motivo extrao que surge, ya sea en los sentidos, ya en otras funciones corporales o ya en el humor." Uno de los sistemas nosolgicos de mayor prestigio en esa poca fue el construido por Francois Boissier de Sauvages de la Croix (1706-1777). Se conocan en el siglo x v m las siguientes
entidades clnicas: la mana o delirio general, la melancola o delirio parcial, la demencia o abolicin del pensamiento y la idio-

cia, que comprenda todos los estados de debilidad mental. A ellas se agregaba algunas veces el frenes, que comprenda los delirios generales acompaados de fiebre. Boissier de Sauvages daba de los melanclicos la siguiente definicin: " L o s que constantemente fijos en una preocupacin deliran cuando se trata de otros sujetos". En este gran grupo de melanclicos estn comprendidos los melanclicos, formas de esquizofrenia y paranoia e histeria de la nomenclatura actual. Describe "catorce clases de melancola: 1) la melancola ordinaria) 2) la erotomana: los enfermos no desean gozar del ser amado, pero le consagran una especie de culto; 3) la
melancola religiosa; 4) la melancola de imaginacin, que difiere

de la hipocondra en que estos enfermos imaginarios no presentan ningn trastorno fsico; 5) la melancola extravagante: los enfermos tienen ideas de grandeza; 6) la melancola atnita: el enfermo permanece inmvil y como estpido, y algunas veces rechaza beber y 185

come*; 7) la melancola vagabunda-, deseo intenso de movimiento; 8) la melancola danzante, especie de enfermedad epidrmica; 9) la melancola "hippanthropica", variedad de zooantropa; 10) la melancola de los Seutas, que se crean transformados en mujeres; 11)
la melancola inglesa o t&dium vit&; 12) la melancola zooantrpi-

ca\ todas las nias de un convento estaban atacadas de una singular melancola en ciertos das y a ciertas horas determinadas; durante el acceso, las jvenes se crean gatas y formaban un concierto milico; 13) la melancola de entusiasmo: los enfermos se creen inspirados; 14) la melancola de preocupacin".

Hermann Boerhaave (1668-1738), en sus aforismos, considera la m a n a como una forma ms grave de la melancola: " S i la melancola se extiende tanto como para que la agitacin del fluido cerebral origine la locura de los pacientes se la denomina m a n a " . Defini la melancola "como esa enfermedad en la cual el paciente est durante largo tiempo, y obstinadamente, delirando, casi siempre cavilando sobre un mismo pensamiento y sin fiebre". La relacin entre la mana y la melancola tambin fue vista por Boerhaave, llegando Morgagni (1682-1771) a negar toda distincin entre ambas: "La mana est tan vinculada a la melancola que estas per-

turbaciones a menudo se transforman la una en la otra, y as se ve con frecuencia a mdicos dudando de si deben calificar de melanclico o de manaco a un paciente que alterna entre una audaz charla y un silencio". El holands Schim (1779) dio un paso ms adelante y describi crisis peridicas. Los tratamientos de la melancola durante el siglo x v m eran muy variados, y entre los remedios usados estaban el anagalis, el arsnico, la belladona, datura stramonium, el fsforo, el trtago y otros vomitivos y purgas. T a m b i n , en ocasiones, se emple la electricidad; la sangre de burro era muy recomendada y fue considerada por Cardilucci como una medicacin especfica de la melancola. Boenneken y Boerhaave recomendaban la hidroterapia: "Sumergirse en el mar y permanecer en estado de inmersin tanto como ee pudiera soportar era el remedio principal". John Ferriar (17631815) aconsejaba baos calientes para la mana y baos fros para la melancola, y otros usaron la inmersin como un remedio punitivo y amenazador. Algunos psiquiatras franceses de la poca, tales como C o l de Villars (1737) y Buchoz (1769), recomendaban la msica como tratamiento de la melancola. Algunos mtodos crue186

les incluan la silla giratoria, que Avicena recomendara con el objeto de hacer fluir la sangre a las regiones apropiadas. P. H. Pinel (1809) acepta en conjunto la nosografa de Boissier de Sauvages, pero plantea un interrogante de gran significacin. En su captulo sobre la melancola o delirio exclusivo (melanclicos y paranoides de hoy) expresa su disidencia en cuanto a la unidad de este gran grupo de melancolas diciendo: "Nada ms inexplicable y, sin embargo, nada mejor comprobado que las dos formas opuestas que puede tomar la melancola. A veces es un orgullo excesivo y la idea quimrica de poseer riquezas inmensas o un poder sin lmites; otras veces es el abatimiento ms pusilnime, una consternacin profunda hasta la desesperacin". E n otra parte se refiere a una constitucin melanclica "como causa frecuente de los desarreglos ms extremos y de las ideas m s exageradas". Esquirol (1838), partiendo del interrogante planteado por P i nel. sustituye el trmino de melancola por el de monomanas, dividindolas en expansivas y depresivas. La monomana depresiva con tristeza, morosidad, concentracin dolorosa del espritu, es denominada por l lipemana (del griego tristeza, locura), melanclicos de la nomenclatura actual. Las monomanas expansivas, caracterizadas segn Esquirol por una lesin parcial de la inteligencia, de los afectos y de la voluntad, son divididas en tres grupos:
monomanas instintivas o de la voluntad, monomanas afectivas

y monomanas intelectuales o delirio parcial, de donde sali despus

el grupo de los delirios crnicos sistematizados.

Segn G. Deny y Paul Camus, la evolucin histrica de la psicosis maniacodepresiva puede dividirse en tres perodos. El primero se extiende desde las pocas ms lejanas hasta mitad del siglo x i x , y el solo punto interesante a retener de esta primera etapa de la historia en lo que se refiere a las relaciones de la mana y de la melancola es que todos los mdicos, sin excepcin, consideraron la mana y la melancola como dos entidades diferentes, a pesar de las relaciones a veces estrechas existentes entre los accesos de una y otra forma. El segundo perodo comprende la segunda mitad del siglo x i x y corresponde al descubrimiento de la locura circular y de la locura a doble forma, perodo que Deny y Camus denominan francs por excelencia, o tambin de la Escuela de la Salptrire. El tercer pe187

rodo o perodo contemporneo fue llamado tambin por ellos perodo alemn y se inicia con Kraepelin en 1899. El perodo francs (1851-1899) comienza, segn nuestros autores, con las lecciones clnicas publicadas en 1851 en la Gazette des Hpitaux por Pierre Falret, lecciones en las cuales este autor menciona, al lado de los tipos intermitentes de mana, "otro estado de intermitencia que se observa entre el perodo de disminucin y el perodo de excitacin de las formas circulares de las enfermedades mentales... Esta forma no consiste, como se ha dicho frecuentemente, en la alternancia de la mana y de la melancola separadas por un intervalo lcido ms o menos prolongado, sino en la sucesin de la exaltacin manaca, simple sobreactividad de las facultades y de la suspensin de la inteligencia. Un perodo de excitacin alterna con un perodo de debilitamiento, ordinariamente m s prolongado". Pero si bien Falret haba asignado desde esa poca algunos caracteres particulares a esta forma circular, sealando en particular la incurabilidad, no la haba descrito, sin embargo, como una enfermedad especial sino despus de la comunicacin hecha por Baillarger a la Academia de Medicina en 185#, cuyo ttulo era:
Nota sobre un gnero de locura cuyos accesos estn caracterizados por dos perodos regulares, uno de depresin y otro de excitacin.

La conclusin de Baillarger es que "estos accesos no pertenecen propiamente ni a la melancola ni a la mana, sino que ellos constituyen un gnero especial de alienacin caracterizado por la existencia regular de dos perodos, uno de excitacin y otro de depresin". A este tipo de locura Baillarger la design con el nombre de locura a doble forma, demostrando que los accesos de esta enfermedad se presentan tanto aislados como reproducindose de una manera intermitente, y a veces pueden sucederse sin interrupcin. Con esto se inici el pleito entre Falret y Baillarger, pues ambos reclamaban la prioridad. El primero de ellos present algunos das despus a la misma academia un trabajo titulado: Memoria sobre
la locura circular, forma de enfermedad mental caracterizada por la reproduccin sucesiva y regular del estado manaco, del estado melanclico y de un intervalo lcido ms o menos prolongado. Los

accesos de esta forma de enfermedad se componan de tres fases yuxtapuestas en el siguiente orden: un estadio manaco, un estadio de depresin y un intervalo lcido, constituyendo esta ltima fase la nica diferencia, ya que Baillarger la haba excluido. 188

Dicen Deny y Camus que, como consecuencia, se puede decir que estos dos autores han descrito casi simultneamente la misma enfermedad bajo dos nombres diferentes. Sin embargo, habra que agregar que a Falret corresponde el mrito de haber puesto en evidencia los principales caracteres de la misma, sobre todo el papel importante que juega la herencia en su produccin, as como la mayor frecuencia con que esta enfermedad se presenta en la mujer y la gravedad de su pronstico. En definitiva, ellos haban aislado definitivamente de la mana y de la melancola clsicas una nueva entidad clnica, la locura circular o la locura a doble forma, las que constituyen, en realidad, una sola enfermedad, pudiendo manifestarse bajo dos modalidades diferentes. Esta nueva entidad fue discutida por M o r e l , Dagonet y otros, encontrando Mare la solucin para poner de acuerdo a Falret y a Baillarger al proponer aplicar el nombre de locura a doble forma slo a los accesos de mana-melancola que estn separados por un intervalo netamente definido, y reservar el de locura circular a los mismos accesos cuando se suceden sin interrupcin. A partir de esta poca todos los alienistas franceses, entre ellos Magnan y Cullirre en 1890, Regis en 1892, Gilbert Ballet en 1894, etctera, se pusieron de acuerdo en ubicar la locura circular o a doble forma al lado de la mana y de la melancola recidivantes en un grupo especial denominado psicosis peridicas o intermitentes. Esta ltima opinin fue adoptada por Kraepelin en la cuarta edicin de su Tratado de psiquiatra (1893), donde ubica entre las
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enfermedades constitucionales incurables a marcha crnica, al lado de la locura sistematizada, las locuras peridicas, distinguiendo cuatro grupos: las formas delirantes, manacas, circulares y depresivas.

Una figura de especial significacin, y que debemos citar antes de entrar en el tercer perodo o perodo kraepeliniano de la historia de la psicosis maniacodepresiva, es W. Griesinger (1817-1968), profesor de Clnica Mdica y Clnica Psiquitrica de la Universidad de Zurich y despus profesor de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de Berln. Su Tratado de las enfermedades mentales apareci
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Cotard (1880), con sus trabajos sobre el delirio hipocondraco en las formas graves de la melancola ansiosa y el delirio de negacin (1882), y el delirio de enormidad (1888), hace el aporte ms importante al conocimiento fenomenolgico de la estructura hipocondraca. A este respecto vase en particular el libro de J. Sglas Le delire des ngations. 189

por primera vez en 1845, publicando su segunda edicin en 1861, "enteramente refundida y considerablemente aumentada", traducida al francs por Baillarger. En el prlogo a esta edicin Griesinger dice: " A d e m s de los resultados de la experiencia personal del autor, esta obra contiene el resumen de todos los trabajos ms o menos importantes sobre la alienacin mental publicados en este siglo en Alemania, Francia e Inglaterra; en particular, el lector podr ver cunto el autor ha tomado de los excelentes trabajos de los alienistas franceses". Puede sostenerse que su obra es, desde este punto de vista, nica en la historia de la psiquiatra. Los prejuicios que tena como somatlogo dejaron libre su intuicin psicolgica para la observacin y descripcin de los cuadros clnicos. Son particularmente interesantes para nuestro actual punto de vista sus conceptos sobre la melancola, la mana y el suicidio. Al hablar de las formas de las enfermedades mentales expresa
este criterio dinmico y evolutivo de las psicosis: " E l anlisis de los

hechos nos muestra dos grandes grupos de estados fundamentales de anomalas psquicas, que representan las des diferencias ms esenciales de la locura. En uno, la locura consiste en la produccin mrbida de emociones y estados emocionales que dominan al sujeto y se fijan de una manera permanente, y bajo la influencia de los cuales la vida psquica toda sufre modificaciones de igual naturaleza e igual especie. En el otro, ella consiste en las lesiones de la inteligencia y de la voluntad que no provienen (que no provienen ms) de un estado emocional dominante, pero que representan un estado de calma, independiente, sin profunda excitacin de los sentimientos, en el cual el pensamiento y la voluntad estn falseados (ordinariamente, con carcter predominante de debilitamiento de
las facultades mentales). La observacin nos muestra, por otro lado, que los estados que forman el primer grupo preceden, en la inmensa mayora de los casos, a los del segundo grupo, y que estos ltimos no son ordinariamente ms que la consecuencia y la terminacin de

los primeros; entonces, la enfermedad cerebral ya no es curable. Vemos, ms aun, en la gran mayora de los estados del primer grupo una cierta sucesin determinada de diferentes gneros de estados emocionales; de ah resulta una manera de contemplar la locura que, en las diferentes formas mentales, reconoce diferentes perodos de un trabajo mrbido que, si bien es cierto que puede ser modificado, 190

interrumpido, transformado por los accidentes patolgicos intercrrentes ms diversos, en su conjunto sigue una marcha sucesiva y constante que puede llegar hasta la destruccin completa de la vida psquica". Pero Griesinger va aun ms all en su concepcin dinmica, y su teora es aclarada hoy en sus fundamentos por el psicoanlisis. Las psicosis correspondientes al primer grupo pueden evolucionar hacia las del segundo, con todos sus grados y formas intermedias, agregando despus que las primeras se originan en una depresin que acta como situacin bsica. Su concepto de los dos grupos fundamentales de psicosis est basado, segn l, en las ideas de Zeller, mientras que el segundo principio, que se refiere al comienzo depresivo de toda psicosis, se basa en las ideas de G u i s l a i n . Transcribo a continuacin los fundamentos de su teora: " L a observacin muestra que la inmensa mayora de las enfermedades mentales comienza por estos estados de desarmona profunda de los sentimientos afectivos (se refiere a los estados de depresin) bajo la forma de una emocin depresiva, triste. Guislain fue el primero que estudi atentamente este hecho y que lo ha puesto bien en claro. Es incontestable que es exacto en general, y nada se opone a que se diga que el perodo inicial de todas las
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enfermedades

mentales es

un

estado

de

melancola.

Sin

duda,

hay

excepciones: en la demencia senil, en la mana peridica, en la meningitis, en los casos de alienacin mental que siguen a la fiebre tifoidea, al clera, a la neumona, a la insolacin, etctera, la explosin de la m a n a tiene lugar a menudo sin ser precedida de melancola; pero es mucho ms frecuente que la ausencia del perodo melanclico no sea sino aparente; esto se debe a que como Las psicosis pueden ser consideradas como originndose en una situacin bsica general de carcter depresivo, de donde surgen las dems como tentativas de resolver dicha situacin bsica, dando lugar a las estructuras manacas, hipocondracas y paranoides. Una psicosis determinada debe ser considerada como la intrincacin o mezcla de estas determinadas estructuras, surgiendo de all la necesidad de su estudio estratigrfico. El concepto de Griesinger de la depresin inicial y la evolucin de la psicosis de un grupo a otro se hace comprensible slo por el estudio de los psicodinamismos de la psicosis. Ver Pichon-Rivire, E., "Contribucin a la teora psicoanaltica de la esquizofrenia", Revista de Psicoanlisis, 1946, vol. IV, n? l,.y "Psicoanlisis de la esquizofrenia", Revista de Psicoanlisis, 1947, vol. V, n? 2. 191
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el mismo es poco intenso no se lo ha tomado todava como un estado de alienacin. " E l perodo melanclico que precede a la locura es todava designado por algunos alienistas con el nombre de perodo de incubacin o perodo prodrmico, y para ellos la explosin de la locura data slo desde el momento en que el enfermo no puede ya dominarse exteriormente. Este lmite es hasta cierto punto arbitrario; pero, precisamente, esta circunstancia en que el perodo de incubacin tiene casi siempre el carcter depresivo es de la ms grande importancia. " L a melancola que precede y acarrea la locura parece ser simplemente la continuacin inmediata de una emocin dolorosa realmente motivada (causas morales de la locura), por ejemplo, una pena, celos; pero se distingue del dolor moral en estado de salud por su exageracin y por su curso ordinariamente prolongado y cada vez ms independiente de influencias exteriores y por otros trastornos accesorios que la a c o m p a a n . " Al referirse a la mana, insiste nuevamente sobre su concepto del pasaje de una estructura a otra: .^ "Mientras que en las formas ms puras y ms delimitadas de la melancola se presentan estados de depresin del sensorio y de la confianza en s mismo, de concentracin mrbida del espritu sobre un sentimiento triste con imposibilidad por parte del enfermo y, en los grados avanzados, incapacidad de hacer ningn acto que exija un poco de esfuerzo, observamos que en las formas que hemos estudiado en ltimo trmino el estado emocional del espritu se acompaa siempre cada vez ms de una tendencia mrbida a realizar actos. La posibilidad que tiene el enfermo de traducir por actos los sentimientos que lo agitan y de desembarazarse as de ese sentimiento penoso indica ya que en esas ltimas formas la fase motriz de las facultades mentales, el esfuerzo, se ha hecho libre; ms estas impulsiones adquieren fuerza y persistencia, ms el esfuerzo goza de una libertad extensa e independiente, ms tambin se ven aparecer esos estados de irritabilidad y de exaltacin permanentes de la voluntad, a los cuales viene pronto a unirse una sensacin exagerada de s mismo y una confianza ilimitada del individuo en l mismo." Ms adelante, Griesinger insiste nuevamente en su concepto sobre el perodo prodrmico melanclico en estos trminos: 192

"Hemos destacado ya muchas veces que en el ms grande nmero de los casos los estados manacos son precedidos de un
perodo melanclico, y que la mana es engendrada por la melan-

cola. E n los casos de curso crnico se puede muy a menudo seguir el modo de desarrollo de la enfermedad, y se ve entonces en los melanclicos que el dolor y la ansiedad morales se exageran de da en da y se transforman, primero simplemente, en una gran agitacin exterior, llegando progresivamente a la mana ms completa. En estos casos, evidentemente, es el dolor moral el que ha acarreado este estado convulsivo, y este fenmeno puede ser perfectamente comparado, por una parte, con las convulsiones que suceden a una sensacin fsica muy penosa, y por otra con las contracturas musculares que constituyen una especie de reaccin instintiva contra dolores violentos." Despus de hacer un profundo anlisis de la destructividad
melanclica y de la destructividad manaca, termina, en su introduc-

cin al estudio de la mana, con la siguiente frase: "Siempre la observacin demuestra de manera evidente que cuando el cerebro ha sido el lugar de una lesin consistente en un estado de dolor moral esto constituye una disposicin muy fuerte a la m a n a . La mana sucede a la melancola: esto es la regla; hay casos tambin donde mucho tiempo despus de la curacin de un acceso de melancola un segundo ataque de locura se presenta desde el primer momento como m a n a " . Griesinger es el primero en relacionar de una manera concreta la melancola con el odio y las tendencias destructivas. "En

la melancola dice, este estado emocional fundamental de desarmona de los sentimientos, de ansiedad y de dolor moral en general da lugar a ciertas tendencias, a ciertas direcciones de la voluntad que se traducen por actos cuyo carcter es siempre negativo, lgubre, hostil y destructivo. Las ideas y los sentimientos negativos que aqu se transforman en esfuerzos, los actos que son su consecuencia, pueden ser dirigidos ya sea contra el individuo mismo, ya sea contra otras personas, ya sea, en fin, contra objetos inanimados; se han descrito estos hechos, de acuerdo con la diferencia de los rasgos exteriores, como monomanas diferentes." A travs de los ejemplos que l cita se puede apreciar de qu manera haba observado los distintos y sucesivos desplazamientos de la agresin.

193

El tercer perodo, alemn, se inicia con la publicacin de la sexta edicin del Tratado de psiquiatra de Kraepelin, en el que ste propone una clasificacin totalmente nueva de las enfermedades mentales. Kraepelin haba observado, como lo haban hecho Morel y Magnan, que la repeticin ms o menos regular o la alternancia de los acesos de mana y de melancola no eran caracteres suficientemente importantes para calificar especies distintas, mostrando que las psicosis llamadas intermitentes, peridicas, circulares, a doble forma, alternas, etctera, presentaban todas la misma evolucin y que, por lo tanto, era ms lgico considerar a todos estos estados como las manifestaciones, los equivalentes, de una sola enfermedad fundamental: la locura maniacodepresiva. Demuestra, adems, que las manas tituladas simples tienen la misma tendencia a la repeticin, negando de esta manera su independencia nosogrfica y ubicndolas dentro de la psicosis maniacodepresiva. D e l conjunto de los estados depresivos llamados melanclicos separa aquel que se produce en el perodo de la involucin y en la senilidad, por el hecho de que tiene otras causas, Otros" sntomas y otra terminacin, llamando a esta entidad melancola de involucin senil o presenil. Todos los otros estados depresivos de la edad juvenil y de la madurez que recidivan o alternan con estados de excitacin son relacionados con la psicosis maniacodepresiva cuando no son sintomticos de una demencia precoz. La psicosis maniacodepresiva de Kraepelin puede definirse como una psicosis constitucional, esencialmente hereditaria, caracterizada por la repeticin, alternancia, yuxtaposicin o coexistencia de estados de excitacin y de depresin. Todos los estados de excitacin y de depresin (menos la melancola de involucin), estados que eran descritos hasta entonces separadamente bajo la denominacin de mana y melancola simple, intermitente o peridica, locura a doble forma o circular, etctera, deben ser considerados como las manifestaciones de una sola y nica enfermedad fundamental, la locura maniacodepresiva, que se compone de tres grupos de estados diferentes relacionados entre ellos por numerosas formas inter5 5

El carcter de entidad independiente dado por Kraepelin a la melancola de involucin fue severamente discutido por Thalditzer (1902) y por Dreyfus (1907), entre otros. Como consecuencia de esto, dej de considerarla de esa manera y la acept como uno de los estados mixtos. 194

mediaras:

los

estados manacos,

depresivos y

mixtos.

Los

estados

mixtos son aquellos en los cuales los fenmenos de excitacin y de depresin coexisten, se mezclan y se intrincan. Los fenmenos de excitacin y de depresin tienen finalmente el mismo origen, reconociendo el mismo mecanismo psicopatolgico de carcter afectivo,

no debiendo considerarse la mana como anttesis de la melancola, ya que la una como la otra nacen sobre un fondo de depresin (inhibicin psquica) y debutan con fenmenos de depresin acompaados de dolor moral. Segn Kraepelin, las investigaciones de la psicologa experimental y de la psicometra demuestran que bajo los aspectos en apariencia opuestos de la excitacin y de la depresin existen caracteres psicolgicos comunes que pueden definirse como una disminucin de la percepcin, una lentificacin de la asociacin de ideas, reacciones intelectuales y afectivas en relacin con esta "parlisis p s q u i c a " (clera, ideas delirantes, etctera . . . ) , insuficiencia emocional que va desde la simple desviacin de los sentimientos afectivos hasta su completa prdida. La exaltacin del automatismo puede, por otra parte, ocasionar el cambio enmascarando los signos precedentes, imponiendo algunas veces una sobreactividad intelectual (fuga de ideas, agitacin, ideas fijas u obsesivas, impulsiones psicomotrices). Admite, adems, que siempre se ve persistir, durante los intervalos que separan los accesos, manifestaciones ligadas a la desconfianza, a la irritabilidad, una emotividad exagerada y casi siempre astenia intelectual con disminucin de la energa y de la capacidad de trabajo. Desde el punto de vista del pronstico, no importa que los accesos sean frecuentes o muy espaciados, o que la forma del curso sea una u otra. La psicosis maniacodepresiva jams conduce a un
estado de decadencia mental profunda, observndose excepcional-

mente un estado de debilitamiento mental que puede ser fcilmente diferenciado de otros similares pertenecientes a otras enfermedades. La psicosis maniacodepresiva, segn el principio nosolgico-clnico, constituye una unidad nosolgica independiente, aislada por Kraepelin siguiendo la metodologa de Kahlbaum y las observaciones
6

Segn Jaspers, fue Kahlbaum quien enunci las condiciones necesarias y fundamentales para demarcar las unidades clnicas. Estas condiciones son dos: V) el estudio de la evolucin total del enfermo, y 2?) tomar el cuadro de conjunto de la psicosis obtenido por observaciones clnicas dirigidas en todas las direcciones posibles.

195

Hipomana
Mana mltis, mitissima.

Estados manacos Constitucin depresiva

Dlstlmia constitucional. Acentuacin sentimental, triste, difusa, de todas las experiencias vitales. Fuga de ideas, humor alegre, tendencia a la ocupacin.

Mana
Propiamente dicha. Tobsucbt.

Mana paranoide
Ideas delirantes de grandeza, de tipo de la parlisis general.

Mana depresiva o ansiosa

Fuga de ideas, agitacin, ansiedad.

Mana delirante
Alteracin profunda de la conciencia, ideas delirantes, confusas y extravagantes.

Depresin agitada
Inhibicin, agitacin, ansiedad.

Estados bsicos
Alteraciones psquicas que acompaan frecuentemente los Intervalos Ubres de los accesos y que caracterizan la constitucin maniacodepresiva.

Constitucin manaca
Cuadro opuesto al anterior.

Hipomelancola
Inhibicin psquica sin alucinaciones ni ideas delirantes acusadas.

Melancola simple
Sintomatologa simple.

Estados mixtos
Sntomas maniacos y depresivos mezclados indistintamente.

Mana pobre en ideas

Alegra, agitacin, ansiedad.

Constitucin irritable
Mezcla de las dos anteriores.

Estupor melanclico Estados melanclicos

Inhibicin psicomotora, tristeza, ansiedad. Inhibicin psicomotora en su grado mas extremo.

Depresin con inhibicin psquica

Tristeza, irresolubilidad.

Melancola grave
Ideas delirantes y alucinaciones.

Estupor manaco
Alegra, inhibicin profunda, irresolubilidad.

Constitucin ciclottmica
Oscilaciones del estado psquico de carcter maniaco y depresivo alternado.

Melancola- paranoide
Ideas de persecucin, alucinaciones cuftro semejante al de la demencia alcohlica.

Melancola fantstica
Gran riqueza alucinatoria de contenido extravagante; ideas hipocondriacas, enturbamiento ligero de la conciencia.
b

Depresin con fuga de ideas Mana inhibida

Fuga de ideas, alegra, inhibicin psquica.

Melancola delirante
Enturbiamiento profundo, onlroide de la conciencia.

Los estados maniacodepresivos segn Kraepelin.

1ro tomado del libro de J. M. Sacristn.)

clnicas de los psiquiatras franceses de la ltima mitad del siglo

XIX.

Dice Sacristn que son muchos los psiquiatras que niegan a la psicosis maniacodepresiva su condicin de entidad clnica, dndole slo un valor meramente sintomtico y susceptible de manifestarse en diversas enfermedades. Schroeder le reserva dentro de la nosografa un lugar muy limitado y, renovando el viejo concepto de psicosis degenerativa, comprende en l a una serie de alteraciones psicticas agudas desprendidas de la psicosis maniacodepresiva, de sintomatologa multiforme, y que son fundamentalmente episodios o fases y no procesos. La psicosis maniacodepresiva no sera para l ms que una forma particular de las psicosis degenerativas, separando nicamente de estas ltimas los casos puros de psicosis maniacodepresiva, la histeria y ciertas formas paranoides, dejando el resto incluido en las psicosis degenerativas, ya sean de origen autctono o reactivo. Lo caracterstico de estas psicosis sera su tendencia a la repeticin y a la aparicin peridica, siendo el pronstico del caso aislado muy favorable. La personalidad psicoptica, donde se asientan estas psicosis, se manifiesta con claridad en los intervalos y pertenecera al tipo sensitivo, apareciendo claramente su disposicin ciclotmica. Otra tentativa tendiente a desmembrar la psicosis maniacodepresiva es la de Kleist, que sostiene que la psicosis maniacodepresiva no es una entidad nosolgica independiente, ubicndola dentro de un grupo de enfermedades que ofrecen como caracteres comunes o semejantes una base constitucional, la aparicin autctona, la aparicin de accesos iguales, la benignidad, pero que son enfermedades independientes, de patogenia y sintomatologa diferentes,
grupo al que da el nombre de psicosis autctonas constitucionales

y, posteriormente, de psicosis degenerativas autctonas. Estas psicosis, que guardan cierta semejanza de carcter general, tendran de comn que bajo la accin de noxas an desconocidas (endocrinas) se ponen en movimiento determinados complejos de funciones psquicas que sufren cambios y oscilaciones autctonas merced a una cierta labilidad constitucional. Ritterhaus, siguiendo a Hoche, considera la psicosis maniacodepresiva como un sndrome. Por otra parte, Ewald admite una forma maniacodepresiva propia y otras varias de carcter sintomtico. Entre las ltimas, describe las formas provocadas por cual197

quier causa externa psicogentica, traumtica o de otra naturaleza, estando la disposicin maniacodepresiva a veces latente y pudiendo ser movilizada por otras enfermedades. Considera, adems, de gran importancia para el diagnstico la investigacin caracterolgica prepsictica. Los estudios de Kretschmer y Mauz traen una nueva luz en lo que se refiere sobre todo a los problemas del diagnstico diferencial y al pronstico. Kretschmer, por medio de su mtodo llamado diagnstico polidimensional, que consiste en el anlisis y valoracin de la constitucin somtica, herencia, personalidad prepsictica, observacin de la sintomatologa psquica y de la exploracin neurolgica e interna, admite no solamente la existencia de algunas for* mas puras, sino de otras compuestas de aleaciones, llamadas formas mixtas. El tipo constitucional de la psicosis maniacodepresiva llamado c i c l o t m i c o incluye no solamente a la psicosis maniacodepresiva, sino tambin a los temperamentos cicloides. Sostiene tambin que existe una afinidad entre determinados tipos psquicos y fsicos, y que en este caso se trata del tipo fsico denominado constitucin pcnica. Esta relacin entre factores constitucionales psquicos y fsicos tiene un gran valor desde el punto d e v k t a del pronstico. Segn Bleuler, el concepto de Kraepelin de la psicosis maniacodepresiva es bastante definido. Observa que las diversas formas entre s, y sobre todo en el mismo paciente, y las disposiciones hereditarias son una prueba de la relacin de todos los cuadros des7

Con respecto a este trmino hace notar Lange que es empleado aqu de una manera distinta de lo comn. " E l concepto es empleado por m en la misma acepcin que le dan Kraepelin y Bumke para designar aquellas personalidades cuya vida, o por lo menos largos perodos de ella, est caracterizada por oscilaciones manacas y depresivas leves, es decir, que lO llegan a ser verdaderamente patolgicas. En cambio, Kretschmer reserva esta expresin para las peculiaridades temperamentales todava normales de este crculo constitucional, para lo cual sera mejor utilizar el trmino 'sintnico' propuesto por Bleuler. Recientemente, Kurt Schneider utiliza la palabra ciclotmico nuevamente en otra acepcin, designando el conjunto del crculo constitucional maniacodepresivo (Luxenburger tambin se inclina a combatir su punto de vista). Con el fin de evitar esta pluralidad de significados, Bumke ha propuesto designar todos estos casos como 'timopatas' o 'constitucin timoptica pcnica', pero esta terminologa todava no ha logrado introducirse en el lenguaje cientfico. No obstante, me parece conveniente utilizar esta designacin para reservar al concepto 'ciclotmico* su antiguo y limitado significado en el sentido de Kraepelin y Bumke, como aqu se ha hecho." 198

critos. Sostiene adems que no es fcil limitar los cuadros anteriores del grupo de las distimias psicgenas en los psicpatas y de las melancolas an no clasificadas, ya que una divisin natural no existe entre el distmico habitual y las personalidades psicopticas (se refiere sobre todo a los irritables y a los excitables). Dice Bleuler que "a la psicosis maniacodepresiva pertenece de lleno todo lo que se ha designado como neurastenia peridica y dispepsias de repeticin; tambin la hipocondra en forma de ataques y la melancola neurastnica de Friedmann. La paranoia aguda y peridica pertenece en parte a nuestras formas manacas y melanclicas delirantes, y en gran parte tambin a las alucinosis esquizofrnicas; igualmente, la mayora de los casos de amentia que no caen en las divisiones de Kraepelin. Una parte de los litigantes son maniacodepresivos o cliclotmicos, y si se dispone de una buena anamnesis esto puede observarse bien. Para distinguirlos de los l i tigantes paranoicos debe tenerse en cuenta que presentan pocas en las que permanecen tranquilos, y entonces comprenden la falta de sentido de su conducta y manifiestan su arrepentimiento; al mismo tiempo el delirio no permanece bien definido en su contenido. Una parte de los que buscan al mdico por ideas fijas son depresivos". Refirindose a los conceptos de esquizoida y ciclotimia (que denomina sintona), dice que stos corresponden a modos de reaccin que coexisten en proporcin discrecional en todo sujeto normal. El exceso de uno de ambos componentes produce respectivamente la esquizofrenia o la psicosis maniacodepresiva. Se puede hablar slo de predominantemente ciclotmico o esquizoide; el componente accesorio es a su vez muy importante para el tratamiento y para el pronstico, surgiendo en defintiva el concepto de que los estados mixtos seran una mezcla de sntomas maniacodepresivos y esquizofrnicos. A. Mayer piensa que un organismo psicobiolgicamente integrado reacciona ante ciertas situaciones abarcando los fenmenos en su totalidad. Son estas reacciones definidas y tipos de personalidad los que requieren ser evaluados, siendo la melancola un amplio juego de reacciones timergsicas o afectivas. La depresin tendra una finalidad protectora, y su propsito sera retirar al individuo de una situacin de adaptacin difcil. Henry Ey y Julien Rouart, aplicando los principios de H. Jackson, consideran los cuadros clnicos observados como diso199

Iliciones uniformes de las funciones psquicas. Al hacer intervenir el concepto de disolucin muy semejante al concepto psicoanaltico de regresin, estudian la estructura maniacodepresiva como uno de tales niveles de disolucin. El segundo de estos autores aborda despus, en otro trabajo, el problema de las formas intermedias marginales entre la psicosis maniacodepresiva y la esquizofrenia.

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? e

200

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201

D E S A R R O L L O HISTRICO Y E S T A D O A C T U A L D E L A CONCEPCIN D E L O S D E L I R I O S CRNICOS *

El objeto de nuestro trabajo es historiar el concepto de los delirios crnicos, que formularon las escuelas francesa y alemana para llegar finalmente a la clasificacin actual, previo estudio comparado de ambas nosologas. Lo dividiremos en cuatro partes: 1?) Escuela francesa. 2?) Escuela alemana. 3?) Estudio comparado de ambas. 4?) Concepcin actual.
3

Escuela

francesa

hasta Serieux

Capgras

I. En el siglo x v m se conocan las siguientes entidades: la mana o delirio general, la melancola o delirio parcial, la demencia o abolicin del pensamiento y la idiocia, que comprenda todos los estados de retardo mental. Se agregaba algunas veces el frenes, que comprenda los delirios generales acompaados de fiebre. Boissier de Sauvages (1768), por ejemplo, daba la siguiente definicin de los melanclicos: "Los que constantemente fijos en una preocupacin deliran cuando se trata de otros sujetos". Estn comprendidos en este grupo los melanclicos y los paranoicos de la nomenclatura actual. Este autor estudiaba entre las variedades de la melancola, junto a las formas comn y estuporosa, la melancola * Index de Neurologa y Psiquiatra, 1938, vol. 1, n? 2. 202

amatoria o erotomana y la melancola Argantis o enfermedad imaginaria. II. Pinel (1800) acepta esta concepcin en conjunto, pero plantea un interrogante de gran significacin. En su captulo sobre la melancola o delirio exclusivo (melanclicos y paranoicos de hoy), expresa su disidencia en cuanto a la unidad de este grupo diciendo: "nada es ms inexplicable y sin embargo nada es mejor comprobado que las dos formas opuestas que puede tomar la melancola. Es a veces un orgullo excesivo y la idea quimrica de poseer riquezas inmensas o un poder sin lmites, es otras el abatimiento ms pusilnime, una consternacin profunda hasta la desesperacin". III. Esquirol parte de este interrogante de Pinel sustituyendo el trmino de melancola por el de monomana, dividindolas en expansivas y depresivas, consagrando as la oposicin ya planteada por su maestro. La monomana depresiva con tristeza, morosidad, concentracin dolorosa del espritu es llamada por este autor lipemana o melancola propiamente dicha, y desde entonces este trmino caracteriza el sndrome melanclico tal cual se lo concibe en la actualidad. Las monomanas expansivas, caracterizadas, como dice Esquirol, por una lesin parcial de la inteligencia, de los afectos y de la voluntad, las divide en tres grupos: monomanas instintivas, afectivas e intelectuales. a) Monomana instintiva o de la voluntad o monomana sin delirio, comprende los estados de obsesin, impulsin, perversiones instintivas (monomana de embriaguez, incendiaria, homicida, etctera [locura moral y obsesiones de la actualidad]). b) Monomana afectiva, monomana razonante, denominacin bajo la cual Esquirol describa trastornos del carcter y fobias (tomaron sucesivamente los nombres de: mana razonante, perseguidos y perseguidores y finalmente delirio de reivindicacin). c) Monomana intelectual, que constituye el verdadero ncleo central de la concepcin de Esquirol, es un verdadero delirio parcial. Los enfermos deducen consecuencias legtimas de un principio falso, condicionando a esto su conducta. Es la variedad que mas nos interesa porque de all saldr el futuro grupo de delirios sistematizados crnicos alucinatorios e interpretativos. Esquirol no hace la 203

diferenciacin entre estos dos ltimos mecanismos. Relata casos de delirios expansivos en que los enfermos se creen reyes, prncipes, grandes seores, dando como ejemplo tpico a D o n Quijote. En su ltima poca incluye tambin la erotomana en este grupo.
IV. Esta nocin de delirio parcial no ser aceptada por todos,

surgiendo una reaccin contra este concepto tendiente a delimitar un grupo de delirios crnicos solidarios de trastornos generales y evolutivos de la personalidad y de la actividad psquica. Es el sentido s e g n cree Nodet de la gran obra continuada en Francia por Lasgue, J. Falret, J. P. Falret, Foville, Legrand du Saulle, M o rel, Magnan. Segn Genil Perrin, faltaban dos cosas para llegar desde las monomanas hasta las concepciones actuales: 1?) Aislar de los delirio? sintomticos una psicosis de apariencia autnoma, sistematizada y progresiva. Los delirios de persecucin y grandeza, aislados de la melancola actual, formaban un grupo confuso: estaban all comprendidos los delirios autnomos y todos los delirios sintomticos de otras afecciones (episdicos, toxiinfecciosos, de la parlisis general de la nomenclatura actual). 2-) Separar y distinguir las formas en que la alucinacin o la interpretacin intervienen. Lasgue, en 1852, aisla el delirio de persecucin de las monomanas poniendo de relieve especialmente el sntoma "idea de persecucin" sin tratar de describir un delirio a evolucin sistemtica. Morel, Foville, Legrand du Saulle y otros demuestran el parentesco que existe entre las ideas delirantes de persecucin y grandeza. Jules Falret, en 1872, realiza la sntesis de los conocimientos existentes hasta ese momento y consigue hacer la descripcin de conjunto del
delirio sistematizado clnicas: de persecucin con sus cuatro perodos o fases

a) perodo de interpretaciones delirantes; b) perodo de estado, caracterizado por la aparicin de alucinaciones del odo; c) perodo caracterizado por el desarrollo de trastornos de la sensibilidad general; d) perodo de delirio estereotipado, con ideas de grandeza y donde la enfermedad se cristaliza sin evolucionar hacia la demencia. 204

Finalmente Falret opone a este delirio sistematizado de persecucin el de perseguidos y perseguidores. Con esto termina la poca cuya nica preocupacin fue el anlisis sintomatolgico de las psi-

cosis. La poca siguiente tendr una nueva preocupacin: la etiolgica. Morel habla ya de ciertos delirantes hereditarios que se presentan como perseguidos razonantes (anlogos a los querulantes de la escuela alemana). Pero esta oposicin entre las psicopatas adquiridas y heredadas ser consagrada por la magnfica obra de
Magnan, que separa netamente su delirio crnico a evolucin sistemtica de los delirios de los degenerados (sistematizados o poli-

morfos) .
V. Magnan, a fines del siglo XIX, da el retoque final a su concepcin. Caracteriza su delirio crnico a evolucin sistemtica:

a) por aparecer en sujetos normales, con herencia muy poco cargada, es decir, por ser accidental; b) por aparecer preferentemente en la edad adulta; c) por su evolucin lenta, progresiva y regular; d) por recorrer cuatro fases sucesivas: 1) 2?) 3?) 4) inquietud e interpretacin; persecucin y alucinacin; megalomana o ambicin; demencia.
los delirios de los degenerados (alucinatorios,

Por el contrario,

interpretativos, de evolucin rpida c lenta, polimorfos o sistematizados) aparecen en sujetos con una fuerte herencia psicoptica que presentan antes de la aparicin de la psicosis signos de desequilibrio mental (degenerados superiores) o de debilidad (degenerados inferiores), evolucionan sin perodos regulares y se caracterizan por su polimorfismo o su sistematizacin, pero no alucinatoria (incluye en este grupo los llamados delirios polimorfos, delirios
d'emble, bouffe delirantes y los delirios sistematizados no aluci-

natorios de los degenerados con sus dos variedades: delirio de perseguidos-perseguidores, futuro delirio de reivindicacin y el delirio de interpretacin, futuro delirio de interpretacin de Serieux y Capgras). V I . Gilbert Ballet (1911) parte de la crtica que hace de la 205

concepcin de Magnan y crea una nueva entidad nosolgica llamada psicosis alucinatoria crnica. Dice que al emplear esta denominacin no crea ningn neologismo, que en todos los libros y publicaciones se habla de psicosis alucinatoria o tambin de psicosis alucinatorias
crnicas ( D u p r ) . Dice tomar el vocablo simplemente en singular para agrupar en este trmino casos que le parece que se relacionan nosogrficamente. Agrupa as todos los delirios alucinatorios de los degenerados y accidentales que estn por fuera de la hebefrenia. Dice que Krae-

plin ha intentado ya agruparlos con la etiqueta de demencia paranoide, relacionndolos directamente con la demencia precoz. Pero la evolucin en ciertos casos demencial y tarda de la psicosis alucinatoria crnica no debe acarrear necesariamente una misma comunidad nosolgica. La demencia precoz es considerada por Kraepelin como una enfermedad accidental, mientras que la psicosis alucinatoria crnica aparece a menudo bajo el aspecto manifiesto de psicosis constitucional. La crtica que hace del delirio crnico a evolucin sistemtica de Magnan es aun ms terminante, y puede resurhirse a$: 1?) La etiologa exclusiva afirmada para cada uno de los dos grupos, es decir, accidental para el delirio crnico y degenerativa para los otros, est mal fundada. " N o se est autorizado a decir que la herencia de los perseguidos a evolucin crnica sea menos cargada que la de los degenerados llamados perseguidos." 2?) El esquema en cuatro perodos del delirio crnico es constatado con muy rara frecuencia. Las ideas megalomanacas son el doblez de las de persecucin, no sustituyndose unas a otras. Coexisten al mismo tiempo. El cuarto perodo, o de demencia terminal, es muy poco constante, y ya Falret llegaba hasta negarlo. 3?) El polimorfismo de los delirios de los degenerados es ms aparente que real. Se trata ya de un polimorfismo sucesivo desarrollndose en el tiempo; es entonces, generalmente, la manifestacin de una hebefrenia; o bien se trata de un polimorfismo simul-

tneo aparente, siendo fcil darse cuenta en estes casos que todas las concepciones delirantes aparentemente dispares pueden ser referidas a ideas de persecucin o ideas megalomanacas.
Sobre esta crtica de Kraepelin, y sobre todo de Magnan, Gilbert Ballet construye su nocin de psicosis alucinatoria crnica, que puede caracterizarse as:

206

1) por aparecer en sujetos preparados por una herencia psicoptica cargada y con evidentes trastornos del carcter anteriores a la aparicin del delirio. La debilidad mental es raramente observada; 2?) en lo que se refiere a los sntomas, hay que colocar en primer trmino el estado cenestsico penoso y la inquietud que le precede o, al menos, acompaa las primeras manifestaciones. Como en la melancola, el trastorno intelectual es condicionado por un trastorno de la cenestesia. Un sentimiento vago de inquietud que asombra y sorprende al enfermo ms que lo entristece vivamente. Este trastorno cenestsico se asocia bien pronto, y a veces desde un comienzo, a las ideas de persecucin y a las alucinaciones de los diversos sentidos, destacndose con nitidez las auditivas. Las ideas megalomanacas enriquecen pronto el cuadro, pero de una manera inconstante; 3-) la evolucin es excepcionalmente regular. Hay exacerbacin y fases de acalmia. El pronstico es siempre grave y las curaciones son infinitamente ms raras que las que se han descrito. La evolucin se hace en el sentido de un debilitamiento intelectual, generalmente muy tardo y no constante, que slo algunas veces puede aparecer con son rapidez. Dice Gilbert Ballet legitimizar que estas diferentes distinciones crnicos va a nosolevoluciones gicas. Esta concepcin otra, las formas de los delirios lucinatorios de la demencia que sepaser acepra por una parte los delirios de persecucin delirantes no lucinatorios y, por precoz insuficientes para

tada por la gran mayora de los psiquiatras. Dice Rogues de Fursac

que la psicosis alucinatoria crnica es una entidad psiquitrica esencialmente francesa que merece guardar individualidad mientras clasifiquemos las enfermedades mentales por sus sntomas y por su evolucin. V I L Serieux y Capgras (1921), en el captulo del Tratado de Sergent que ellos escriben, sintetizan hasta esa poca el concepto que la mayora de los psiquiatras franceses tena de los delirios sistematizados crnicos. Con el ttulo de "delirios sistematizados crnicos" describen los siguientes cuadros, separndolos de antemano en lucinatorios y no lucinatorios: 207

A)

delirios tucionles.

sistematizados

crnicos

no

lucinatorios,

consti

1) delirio de interpretacin; 2) delirio de reivindicacin; 3) delirio de imaginacin (Dupr y Logre).

B) delirio sistematizado crnico alucinatorio, equivalente de la psicosis alucinatora crnica de Gilbert Ballet, de causa autotxica probable en un predispuesto y caracterizazado por:

a) la existencia y preponderancia de numerosos trastornos sensoriales con predominio de las alucinaciones auditivas; b) la coordinacin, la sistematizacin de las ideas delirantes; c) la larga conservacin de la actividad psquica.
El fondo mental del alucinado se modifica, se altera, a me-

dida que progresa la enfermedad, conservando sin embargo algunos de ellos una actividad intelectual casi normal'hasta una edad avanzada. De una manera general puede decirse que estas psicosis
no terminan en esa ruina casi completa y definitiva de las facultades

psquicas que lleva el nombre de demencia. Sin embargo, la activi-

dad mental disminuye, el delirio se fiia, aparecen estereotipias, los gestos y las actitudes pierden toda significacin y el lenguaje se
llena de neologismos, volvindose ininteligible. Ciertas formas de
delirio alucinatorio con disociacin rpida transicin entre los delirios sistematizados sirven y la probablemente de demencia precoz,

V sern ubicados diferentemente de acuerdo con el momento en que

son sometidos a la observacin. El delirio crnico a evolucin sistemtica de Maznan pasa a ser slo una forma clnica del delirio

sistematizado alucinatorio crnico, forma or dems Dide v Guiraud (el uno por mil de estos delirios).

rara, segn

Serieux y Capgras, admitiendo algunas formas de transicin entre delirio sistematizado crnico alucinatorio y la demencia paranoide, separan netamente este grupo de la demencia precoz para relacionarlo con los delirios sistematizados no lucinatorios agrupndolos todos bajo la denominacin comn de "delirios sistema-

tizados crnicos"

(Dumas admite un estrecho parentesco entre la

psicosis alucinatoria crnica y la demencia paranoide). 208

Escueta

atentara

hasta

Kraepelin

La escuela alemana dice Genil Perrin se encuentra a comienzos del siglo x i x frente a los mismos cuadros nosogrficos de la antigedad, donde la melancola ocupaba un lugar privilegiado. La melancola y la mana eran consideradas enfermedades de la afectividad, oponindoseles otras, consideradas trastornos de la inteligencia. Eran estas ltimas, en suma, todos los estados delirantes,
lucinatorios o no. Para designar en bloque esta categora de estados

psicopticos, los alemanes han empleado selectivamente el trmino paranoia, cuyo correspondiente germnico ms adecuado es el de Verrcktheit. La preocupacin mxima de esta escuela fue el criterio patognico, y en el curso del siglo x i x , despus de muchos ensayos de anlisis y sntesis, llegaron a los cuadros nosolgicos actuales. Heinroth (1818) describi como xtasis paranoico un delirio megalomanaco; Ellinger (1845) emplea por primera vez la palabra Verrcktheit. Las concepciones de Morel encontraron all algunos adeptos, describiendo Snell (1865) un delirio primitivo o esencial con alucinaciones. La obra de Griesinger (1850) es considerada como el punto de partida. Emplea por primera vez este autor
la palabra paranoia como sinnimo de "Verrcktheit". Considera la

paranoia como una enfermedad secundaria a una alteracin inicial de la afectividad, que se caracteriza por el desarrollo progresivo, consecutivo a un acceso de mana o melancola, de un delirio de persecucin y de grandeza con alucinaciones o sin ellas, evolucionando hacia la demencia. Snell, Sander, Westphal (1870) describen una forma primaria de la paranoia, enfermedad propia de la inteligencia, separndola netamente de la melancola y de la mana, consideradas enfermedades de la afectividad. Westphal dice que los desrdenes afectivos que aparecen en la paranoia son siempre secundarios y derivados de ideas delirantes o de trastornos psicosensoriales. Sander pone tambin en evidencia la degeneracin mental como causa de la paranoia, completando Samt (1974) este estudio con la descripcin de una variedad alucinatoria. Pelman (1882) niega las formas secundarias del delirio crnico. Mendel (1883) considera la paranoia primitiva, ya sea simple o alucinatoria, como de carcter degenerativo. Fritsch (1879) se opone a la
concepcin de los delirios primitivos. Hasta aqu, primitiva o secutu ria, la paranoia era considerada como una enfermedad esencialmente

209

crnica. Kahlbaum y Westphal (1876) describen una forma aguda, paranoia aguda, criticada por la escuela vienesa, donde este estado es considerado confusional, el Hallucinatoris her Wahnsinn de Kraft-Ebing (1879). Encontramos en el tratado de Kraft-Ebing (1879) una exposicin de conjunto sobre la paranoia tal cual era sta concebida por la psiquiatra alemana de su poca. La define as: "Enfermedad psquica crnica que aparece exclusivamente en los tarados, que se desarrolla en medio o a expensas de neurosis constitucionales y cuyo sntoma principal es la existencia de ideas delirantes. Estas ideas son primitivas, sistemticas, formadas por operaciones de conclusin y de juicio y que de esta forma construyen un verdadero edificio de ilusiones". La divide en dos grupos, segn que la idea delirante est o no en relacin con un proceso alucinatorio, y dice: hay casos, muy raros por dems, donde el acm de la enfermedad, la formacin de la idea delirante, es esencialmente primordial o ideativo (paranoia combinatoria, equivalente al delirio de interpretacin de Serieux y Capgras); hay otras formas mucho ms frecuentes donde el trastorno sensorial alucinatorio participa casi exclusivamente en el origen y la marcha de la enfermedad (paranoia alucinatoria). El factor constitucional es aqu puesto

bien en claro, estudiando este autor dos variedades; la paranoia originaria, incluyndose los casos donde las tendencias paranoicas son manifiestas desde la infancia, y las paranoias tardas, donde l a enfermedad parece desarrollarse solamente despus de la pubertad o en la edad adulta. Finalmente, Westphal da el nombre de paranoia abortiva o rudimentaria a los estados de obsesin e ideas fijas. sin Kraepelin se opone a este estado de cosas y dice que la confuha nacido por no haber hecho intervenir el criterio evolutivo;

con el desplazamiento del punto de partida, que solamente apuntaba estados crnicos no curables, la concepcin puramente sintomtica del cuadro mrbido tom un predominio excesivo. Ya que la evolucin y la terminacin de la enfermedad no servan de criterio, el trastorno de la inteligencia, la aparicin de ideas delirantes o de trastornos psicosensoriales quedaban Como los nicos signos palpables de la paranoia. Una serie de cuadros clnicos deba entonces necesariamente relacionarse con la paranoia, aunque no ofreciendo, desde el punto de vista clnico, vnculo alguno con esta forma mrbida tal cual fue primitivamente descrita. Estados tales como la confusin mental, el delirio alcohlico y numerosos hechos clnicos 210

pertenecientes indudablemente a la demencia precoz y a las psicosis maniacodepresivas fueron confundidos con la paranoia. Los paranoicos constituan entonces el 70 u 80 % de la poblacin de ciertos asilos. Critica Kraepelin: " N o se llegar a nada si se busca el criterio en el estudio puramente sintomtico de la enfer* medad y en la oposicin artificial de las enfermedades de la inteligencia con las del sentimiento. En ausencia de criterio anatomopatolgico de la psicosis".
Kraepelin crea un nuevo grupo: el de la demencia precoz, ha-

ciendo entrar en l la catatona de Kahlbaum, la hebefrenia de K a h l baum y de Hecker y una multitud de delirios pertenecientes hasta
entonces a la paranoia. Son delirios con una sistematizacin imperfecta que evolucionan con ms o menos rapidez hacia un debilitamiento psquico y que por ciertas semejanzas con el cuadro de donde procedan llama delirios paranoides.

Las parafrenias incluidas primitivamente en la demencia paranoide son separadas luego por el mismo autor, pero estableciendo entre ellas nada ms que diferencias de grado. L a definicin de l a parafrenia no est dice Frey ms que virtualmente contenida en el tratado de Kraepelin. Cree poder entresacar la siguiente: "Las
parafrenias tales con son delirios sistematizados disociacin limitada". crnicos endgenos acciden-

Kraepelin distingue cuatro formas: 1) La sistemtica (llamada as inspirndose en Magnan); 2) La expansiva (confundida hasta entonces con la mana crnica); 3?) La confabulatoria; 4?) La fantstica.
La paranoia para la escuela de Munich representa un deli-

rio sistematizado crnico constitucional sin debilitamiento psquico terminal. La multiplicidad de las interpretaciones delirantes y la ausencia de alucinaciones son puestas de manifiesto; pero no parece ser que Kraepelin se haya servido de estos datos para caracte-

rizar la afeccin. Los caracteres evolutivos son considerados los

ms importantes. Por fuera de estas formas, Kraepelin describe el delirio psicogentico o delirio de los querulantes.

211

Estudio comparado de las concepciones (Serieux y Capgras - Kraepelin)

francesa

alemana

Este estudio fue realizado por Frey en su tesis "Concepcin de Kraepelin y concepciones francesas concernientes a los delirios sistematizados crnicos".
Dice Frey que toda psicosis que lleva el diagnstico francs de delirio sistematizado crnico "ser ubicada por la escuela kraepeliniana ya sea en la paranoia, ya sea en las parafrenias, ya sea en las formas paranoides de la demencia precoz". La paranoia de

Kraepelin corresponde ms exactamente al delirio de interpretacin de Serieux y Capgras. El equivalente del delirio de reivindicacin de Serieux y Capgras en la psiquiatra alemana es el deSERIEUX Y CAPGRAS Delirios sistematizados. Crnicos no lucinatorios. (Constitucionales). D. de reivindicacin. D. de interpretacin. D. de imaginacin. D. crnico de Delirios sisteMagnan. matizados. Crnicos lucinatorios. Forma fantsti(Accidentales en ca de la P.A.C. predispuestos). (Sin equivalente) KRAEPELIN Delirio de los querulantes (psicogentico) Paranoia (constitucional) confabulatoria sistemtica Parafrenias fantstica Endogene Verbldungen. Demencia precoz

expansiva benigna Demencia paranoide

Demencia precoz

Demencia precoz kraepeliniana

grave

catatnica hebefrnica simple

212

lirio de los querulantes, psicogentico, no constitucional. En cuanto al delirio de imaginacin, dice Frey que no tiene equivalente en la psiquiatra de Kraepelin. Creemos nosotros que equivale ms o menos a la parafrenia confabulatoria, pero estos delirios son constitucionales en la clasificacin, mientras que en la alemana son adquiridos. Las parafrenias de Kraepelin corresponden en forma general a los delirios sistematizados crnicos lucinatorios de la escuela francesa. La parafrenia sistemtica corresponde a ciertos delirios crnicos de Magnan con demencia tarda y atenuada. Las parafrenias fantsticas corresponden a las formas fantsticas descritas por Serieux y Capgras en el delirio sistematizado crnico alucinatorio. No se encuentra equivalente de la parafrenia expansiva, que Kraepelin reconoce haber tomado en un comienzo como una forma atpica de la mana. La parafrenia confabulatoria, como ya dijimos, hara recordar los delirios de imaginacin de D u pr y Logre.
La concepcin kraepeliniana de la demencia precoz, y en especial de la demencia paranoide en su ltima forma, ser aceptada por la casi totalidad de los psiquiatras franceses.

Etapa francesa

de y

revisin

sntesis

de

las

concepciones

alemana

A pesar del criterio evolutivo que introdujo Kraepelin, las concepciones precedentes deben calificarse de esencialmente estticas. El mrito de la escuela moderna ha sido considerar tambin el aspecto dinmico del problema; con otras palabras, estudiar la estructura psicolgica y psicopatolgica de los delirios. Los precursores de esta nueva orientacin son Friedmann y Gaupp, con sus descripciones de "paranoia mitigada" y "paranoia abortiva", respectivamente (1894 y 1910). Luego cabe mencionar a Jaspers, quien en su Psicopatologa general (1913) delimit claramente la " e v o l u c i n " (psicolgicamente comprensible) del "proceso" (psicolgicamente no comprensible), diferenciacin que luego tuvo enorme repercusin en la psiquiatra alemana. El punto decisivo fue, sin embargo, la aparicin (1918) de la monografa de Kretschmer sobre la paranoia sensitiva (sensiti213

ver Beziehungswahn), trabajo de suma importancia y que fue el punto de partida para una serie de estudios sobre los delirios crnicos de autores como Kehrer, J. Lange, Scholz, Heidenhain, O. Kant, Kahn y muchos otros. Fue obra de Claude y de su escuela adaptar estos conceptos nuevos a las doctrinas de la escuela francesa. En 1925, el catedrtico de Pars empieza a disgregar el extenso grupo llamado delirio sistematizado crnico, alucinatorio. Los trabajos de Ceiller, Nayrac, Montassut, Heuyer, Gilbert Robin, Targowla, Dublineau, Borel, Henri Ey, Lacan, Rouart, Schiff, Ferdiere, L. Anglade y Leconte concretan esta tendencia. La corriente neojacksoniana, de la cual Henry Ey y Julien Rouart son los ms autnticos representantes, da solidez y fundamento a esta
nueva concepcin. Sobre la base de los tres principios de Jackson

(evolucin, disolucin, signos positivos y negativos) y de los cuatro factores de la locura (personalidad, velocidad, profundidad y factores exteriores y corporales), incluyen el punto de vista anterior dentro de una concepcin dinmica y estructural de los trastornos neuropsiquitricos. V

Un exponente de esta corriente moderna es Charles Henry Nodet, cuya tesis sobre el grupo de las psicosis alucinatorias crnicas (1938) nos servir de gua para lo siguiente. Nodet parte de la crtica que hace de la psicosis alucinatoria crnica, entidad que, segn este autor, ha sido admitida por razones clnicas y doctrinales. Razn clnica, porque todos los delirios

crnicos lucinatorios aparentaban tener una misma unidad clnica. Razn doctrinaria, porque la concepcin atomstica de la alucinacin como generadora del delirio le confera una unidad patognica.
Nodet analiza estos dos argumentos v termina es imposible continuar sostenindolos. Sintetizando que lo obligaban a pensar as: A) Desde el punto de vista clnico, argumentos: diciendo que las razones

le opone tres rdenes de

es por dems difcil delimitar en ciertos momentos el papel desempeado por la alucinacin, la interpretacin, la ilusin y la intuicin, que estn frecuentemente intrincadas; 2?) el estudio en un mismo servicio de asilo de todas las psicosis alucinatorias crnicas, cuyo comienzo 214

V)

es anterior a 1930 (37 casos), muestra estructuras delirantes imposibles de superponerse; 3?) la evolucin de esos 37 delirios es de un polimorfismo tal que no puede servir de lazo entre ellos.
La gico, punto B) unidad ni de clnica el de las psicosis alucinatorias crnicas no se justifica, desde vista pues, ni desde el punto de vista semiolni desde el

punto de

vista estructural,

evolutivo.

Desde el punto de vista doctrinario parece difcil concebir la alucinacin como generadora del delirio. Nodet es

partidario de una concepcin dinmica de la alucinacin considerada como una disolucin funcional, que es ante
todo mundo mente una creencia Su pero errnea de aprehensin es ser del yo y y del conexterior. estsica, naturaleza fenomenolgica-

patogenticamente

ilusiona!

dicionada por uria baja del nivel psquico a determinismo biolgico. Ella est amasada con la personalidad del sujeto e integrada dentro de un comportamiento mrbido
y vital. Su importancia es secundaria en el anlisis estruc-

tural de un delirio. La alucinacin es una forma original, pero no necesaria, por la cual un enfermo expresa su
delirio traicionando su vida afectiva. Es una superes-

tructura en relacin con los materiales propios e irreductibles, pero cuya razn de ser es la estructura psicoptica
primitiva, profunda, de donde ella surge.

Nodet encara despus la parte constructiva de esta nueva corriente basada en la nocin de estructura y en la concepcin jacksoniana. Define, siguiendo a Ey y a Rouart, la estructura delirante como el conjunto tpico de trastornos vividos por el enfermo (de acuerdo con sus capacidades) como acontecimientos y observados por el mdico como un estado psicoptico tpico, siendo a su vez esta estructura la evolucin tpica de un cierto nivel de disolucin.
Todas las transiciones y pasajes entre una estructura y otra son tericamente posibles y prcticamente realizadas; ya sea que se comparen varias psicosis entre s o que se tenga en cuenta nicamente el desarrollo histrico de una misma psicosis.

De esta crtica y de esta nueva sntesis saldr la actual con215

cepcin tripartita de los delirios crnicos aceptada por la casi tota lidad de los psiquiatras franceses actuales.
I. Delirios de estructura paranoica, caracterizados por (Ey-

Nodet) : 1?) estar en continuidad con las tendencias de la personalidad. Reflejo de primer grado de dicha personalidad; 2?) la lucidez y la coherencia. Desarrollo sistemtico coherente y comprensible de un drama persecutorio, con ausencia de debilitamiento psquico apreciable. Significacin delirante introducida tanto en el mundo de los objetos como del yo; 3?) nueve principales temas: persecucin, megalomana, celos, erotomana, misticismo, hipocondra, autoacusacin, influencia y reivindicacin; 4?) mecanismos normales y subnormales. Interpretaciones, intuiciones, proyeccin alucinatoria de las creencias fundamentales; 5?) inconsciencia del delirio. Irreductible a toda argumentacin. Penetrabilidad y comunicabilidad hasta la contagiosidad; 6) estructura afectiva fundamental. Agresividad. Peligrosidad. El delirio constituye para el enfermo su via, su fe y su accin.

Esta estructura presenta las siguientes variedades, que pueden

agruparse alrededor de dos ncleos principales constituidos por el delirio de interpretacin de Serieux y Capgras y el delirio de autorreferimiento de Kretschmer.

A) B)

C)
D)

Delirio de imaginacin, mitomana delirante de Delirios pasionales con tres subvariedades: 1?) erotomana; 2?) celos; 3?) reivindicacin de Serieux y Capgras. Delirio de interpretacin de Serieux y Capgras.
Delirios lucinatorios, con dos sub variedades:

Dupr.

1?) 2)

delirios de persecucin con actividad alucinatoria a predominio acstico verbal. delirios de influencia que expresan la posesin de los automatismos kineto-ideo-afectivos por sentimientos
patolgicos mo) . (sentimientos de influencia y automatis-

E)

Delirios hipoestnicos (de estructura obsesiva), con ocho subvariedades:

216

1?) paranoia sensitiva de Kretschmer; . 2?) paranoia abortiva de Gaupp; 3?) sndrome de accin exterior de Claude; 4) delirio de suposicin, variedad resignada de Serieux y Capgras; 5) delirio interrogativo de Capgras y Abery; 6) delirio de interpretacin hipoestnico de Capgras; 7?) psicosis de sensibilizacin de Constanza Pascal; 8?) psicastnicos perseguidos o hipocondracos perseguidos (Schif f ) .
Con la denominacin de delirios de estructura paranoica se agrupan entonces todos los delirios sistematizados crnicos no lucinatorios y una cierta parte del grupo de las psicosis alucinatorias

crnicas. Las parafrenias sistemticas y confabulatorias entran en este grupo junto con la paranoia y el delirio psicogentico o delirio de querulantes de Kraepelin. En favor de la unidad y autonoma de las locuras de persecucin siguiendo a Schiff haremos resaltar la frecuente intrincacin de estas diferentes variedades. Erotomana y reivindicacin, interpretacin y querulancia, celos y delirio de grandeza persecucin con explosin pasional, etctera,
son combinaciones II. frecuentes que nos ofrece diariamente la clnica. (Hen-

Delirios de estructura parafrnica, caracterizados por

ry E y ) : !) construcciones fantsticas yuxtapuestas; 2?) bloques delirantes aglutinados; 3?) impenetrabilidad; 4?) ideologa neo-formada (reflejo en segundo grado de la personalidad); 5?) forma paralgica del pensamiento; 6?) recubrimiento de la realidad por un mundo delirante yuxtapuesto; T) conciencia parcial del delirio (fantasa, i r o n a ) ; 8?) agresividad contingente; 9?) estuctura intelectual fundamental.
cin Esta estructura tiene tres variedades o tipos ideales en funde los cuales se organizan los delirios parafrnioos. Los casos

clnicos concretos pueden participar en proporcin diversa de estos 217

tres aspectos sintomatolgicos. S o n estructuras emancipadas procesos esquizofrnicos, de la mana y de la melancola.

de

tos

a) Parafrenia fantstica, caracterizada por (Henry E y ) : 1?) trastornos paralgicos en la construccin delirante sin trastornos primarios importantes; 2?) evolucin hacia la fabulacin delirante; 3?) deformacin delirante y absurda de la personalidad (autismo ideolgico); 4) experiencias delirantes disestticas y oniroides; 5?) yuxtaposicin del mundo delirante al mundo de lo real; 6?) integridad intelectual. b) Parafrenia expansiva, caracterizada por (Henri E y ) : 1) exaltacin, pero sin gran desorden de los actos; 2) riqueza del delirio; 3) circunscripcin y profundizacin de los temas; 4?) actitudes creadoras duraderas; 5) producciones estticas e ideolgica^ consistentes.
c) Parafrenia melanclica (delirio de Cotard), caracterizada

por 1?) 2?) 3?) 4?)

5?)

(Henri E y ) : ausencia de trastornos en la actividad psquica; ausencia de emocin dolorosa. Hiperestenia; ausencia de comportamiento melanclico; actividad y adaptacin nomales;
yuxtaposicin del delirio a ramente concebida. la realidad ambiental cla-

Aqu se crnicas y el

agrupan una gran parte de las psicosis alucinatorias delirio de Cotard. De las parafrenias de Kraepelin

quedan la fantstica y la expansiva. La sistemtica y la confabulante pasaron al grupo de los delirios paranoicos. Constituyen las psicosis paranoides esquizofrnicas (Claude). Esta forma de concebir la parafrenia est de acuerdo con la nocin de psicosis posprocesales de Berze. Para este autor la esquizofrenia posprocesal, o sea, las parafrenias, se opondra a la esquizofrenia activa procesal, a la hebefrenia delirante, a la demencia paranoide. III. Delirios de estructura paranoide, caracterizados por (Ey-

Nodet): 218

1?) incoherencia bsica, organizacin paralgica, liberacin sin obstculos de un pensamiento afectivo muy regresivo. Necesidad de apelar a la comprensin gentica y simblica. Experiencias delirantes disestsicas y onirodes permanentes o con predominio
nocturno. Es decir, un pensamiento paranoide que se hace ms mgico cuanto ms regresiva sea la estructura;

2?) mundo autstico, nico, con una realidad nica como conse-

cuencia;
3?) inercia. herencia 4?) de la trastornos primarios de la esquizofrenia: disociacin, autis-

mo de impotencia o primitivo, ambivalencia, debilitamiento afectivo,

Evolucin hacia una discordancia completa o hacia una incoverbal estereotipada; dficit marcado a la demencia hebefrnica de trastorno profundo de la personalidad con inteligencia. de Kraepelin, a la demencia paranoide

Los delirios de estructura paranoide corresponden paranoide

Claude, a la esquizofrenia delirante de Ey. Algunas formas de la psi-

cosis alucinatoria crnica a evolucin demencial rpida deben ser ubicadas aqu.

Sntesis Como resultado de la crtica que hacen de la PSICOSIS ALUCINATORIA CRNICA, esta entidad desaparece de la nosografa. NOICA, PARAFRNICA y PARANOIDE. evolucin tpica constituyen una las psicosis Los delirios que

ella integraba fueron ubicados sucesivamente en las estructuras PARAEstructuras tpicas que con una del mismo uno nombre o ms y que

deben ser consideradas como niveles sucesivos de disolucin de la

personalidad, tpicos. Esto constituye a forma de encarar el problema segn corriente psiquiatra. que sostiene un criterio dinmico y estructural la nueva en neuropudiendo psicosis recorrer niveles

219

Bibliografa Es imposible dar una bibliografa completa sobre un tema que ha sido objeto de investigacin asidua desde que existe una psiquiatra cientfica. Los trabajos ms importantes estn citados en las siguientes obras: Ey, Henri y Rouart, Essai d'application des principes de Jackson une conception dynamique de la neuro-psychiatrie, Pars, 1938. Frey, Bernaw, Conceptions de Kraepelin et conceptions frangaises concernant les delires systmatiss chroniques, Tesis Estrasburgo, 1923. Genil Perrin, ]., Les paranoiaques, Pars, 1926. Kretschmer, E., Der sensitive Bezichungswahn, Berln (2? ed.), 1927. Lacan, Jacques, De la psychose paraniaque dans ses rapports avec la personnalit, Tesis de Pars, 1932. Lange, Johannes, Die Paranoiafrage, Wein y Leipzig, 1927. Nayrac, P., La dmence paranoide, Tesis de Pars, 1924. Nodet, Charles Henri, Le groupe des psychoses hallucinatoires chroniques, Tesis de Pars, 1938. Schiff, Paul, L'volution des idees sur la folie de perscution, Pars, 1935.

220

CONCEPTOS BASICOS E N M E D I C I N A PSICOSOMATICA *

Frente al problema psicofsico solamente es justificable, desde el punto de vista cientfico, una concepcin monista que considere lo psquico como una propiedad de la materia organizada de una manera particular. Lo psquico sera una funcin del organismo, no pudindose hablar, desde un punto de vista ontolgico, ni de paralelismo ni de interaccin, ya que eso implicara una concepcin dualista del hombre. Por eso, el trmino psicosomtico y el frecuente empleo de palabras como correlacin, interaccin, dominio de una o de otra de las dos categoras de fenmenos haran creer en la aceptacin tcita de una concepcin dualista del hombre. Su empleo frecuente en la literatura mdica actual tiene un carcter prctico, expositivo y, en cierta medida, justificado, ya que lo corporal y lo anmico se expresan en la realidad como fenmenos de calidades diferentes. La contribucin ms importante tendiente al conocimiento del hombre como una totalidad parte del campo del psicoanlisis, que va ms all de la medicina, de donde ha partido, para constituirse poco a poco en una verdadera antropologa, considerando este trmino en su acepcin exacta. Como bien lo hace resaltar F. Alexander, el paciente vuelve ahora a ser considerado como un ser humano, con sus preocupaciones, temores, depresiones, esperanzas, es decir, como un todo indivisible. Adems, el mdico mismo vuelve a ocupar su verdadero lugar, ya que al preocuparse por el cuidado fsico y psquico de su enfermo * La Prensa Mdica Argentina, 1948, vol. X X X V , n? 36. 221

rene en una sola mano lo que era encomendado a la medicina y a la religin por separado. El estudio de los factores emocionales en la gnesis de las afecciones somticas es tan antiguo como la medicina misma, pero entr en su fase cientfica slo despus que el psicoanlisis proporcion a la medicina una concepcin del hombre, esclareciendo de este modo las vas de actuacin de lo psquico sobre el soma. Planteado el problema cuerpo-alma, nos preguntamos ahora, q u es psicognesis? Para ello recurrimos a Alexander, quien valindose del ejemplo de la hipertensin arterial nos dice que psicognesis no significa, por ejemplo, que la contraccin de los vasos sanguneos no responda a un mecanismo somtico. Seala que la rabia o la clera, contenido emocional especfico de la hipertensin, tienen seguramente su asiento en algn lugar del sistema nervioso central, que es un proceso fisiolgico y que el efecto de dicho proceso est expresado en mltiples manifestaciones, siendo una entre ellas el aumento de la presin sangunea. Es decir, que en ltima instancia cada una de dichas manifestaciones puede ser descrita tericamente en trminos fisiolgicos. La medicina psicosomtica entr en su fase cientfica despus de los aportes de Freud y sus discpulos, como Grodeck, Abraharrt, Deutsch y Simmel. Posteriormente Franz Alexander y sus colaboradores y discpulos del Instituto Psicoanaltico de Chicago abordaron en forma sistemtica y ordenada determinadas afecciones, como las enfermedades gastrointestinales (lcera, constipacin, colitis mucomembranosa), enfermedades alrgicas (asma, rinitis espasmdica, urticaria), hipertensin, etctera. La comprensin del fenmeno de la interrelacin psicosomtica recibi el ms valioso aporte cuando Freud estudi los fenmenos histricos. El caso Dora, estudiado por Freud, sigue siendo la mejor introduccin a este tipo de estudios. Esta enferma padeca de los ms variados sntomas histricos referidos a la esfera somtica, como ser, crisis disneicas, tos, afona, jaqueca, etctera, que, despus de un anlisis en profundidad, demostraron estar en conexin con determinados afectos reprimidos, es decir, inconscientes y que buscaban una va de expresin fuera de los cauces normales. La esencia de la teora de la conversin somtica (conversin de un afecto en una inervacin o r g n i c a ) , tal como 222

Freud la denomin, es que cada tendencia psquica busca una adecuada expresin corporal.

Cuando la va normal de descarga de tales expresiones es viable, sta se realiza a travs del sistema yo consciente, que expresado en trminos anatomofisiolgicos equivaldra a decir a travs de la corteza cerebral. El yo consciente ejerce en este nivel de actuacin un control sobre las intervenciones nerviosas, que sirven de esta manera para descargar tensiones psquicas que se originan en necesidades o apetitos biolgicos. El ejemplo ms tpico de este caso lo constituye la descarga del instinto sexual a travs de una conducta sexual normal. Adems, dentro del grupo de fenmenos normales, deben ser ubicados (F. Alexander) algunos de naturaleza automtica, que tambin descargan tensiones emocionales, como ser el llanto, la risa, el rubor, etctera, que son conscientes en lo que respecta a sus contenidos psicolgicos, pero que en cuanto a su expresin somtica son automticos e inconscientes, por lo que el sujeto pierde en gran medida el control sobre ellos. Este componente somtico constituye el aspecto orgnico que acompaa a la expresin de todas nuestras emociones normales, representando un modelo normal del fenmeno que Freud denomin conversin somtica. El caso ms tpico es el llanto, va de descarga de tensiones emocionales de carcter displaciente o triste, y el componente orgr nico, secretorio, que lo acompaa. Constituye esto la conversin de la tristeza en un fenmeno de excitacin glandular cuyo estmulo parti de la corteza, pas por los centros subcorticales y lleg finalmente a concretarse por va parasimptica. La lgrima, caracterstica del llanto, es el ltimo eslabn de una larga serie de fenmenos que se iniciaron en un estado de nimo especial, la tristeza. Este fenmeno de tan fcil observacin sirve de modelo bien claro de lo que es la interrelacin psicosomtica y las vas y eslabones que constituyen su estructura total. Los fenmenos patolgicos o sntomas a expresin somtica o conversiones somticas verdaderas slo se diferencian de este fenmeno normal de conversin por realizarse en otras condiciones, a travs de otros sistemas y desde otros niveles de integracin. Consideremos, por ejemplo, que la va normal de descarga de las emociones est bloqueada, como sucede en el caso en que el afecto que le corresponde es reprimido, es decir, se ha hecho inconsciente. Dicho 223

afecto o tendencia, por el hecho de ser reprimido, no pierde sin embargo su fuerza, ya que acta desde el inconsciente mismo, tendiendo a expresarse de cualquier manera. Si encuentra una particular disposicin en el sujeto, lo hace por vas no habituales de descarga. Dicha descarga puede hacerse entonces partiendo desde el inconsciente a travs del sistema sensorio-motor, como en el caso del sntoma histrico de conversin (convulsin, ceguera, sordera, anestesia, etctera) o a travs del sistema neurovegetativo, como en el caso del fenmeno de conversin somtica que caracteriza a las neurosis de los rganos (ataque de asma, gastritis, constipacin, diarrea, etctera). El fenmeno resultante o sntoma orgnico constituye la expresin simblica de un deseo reprimido. Esta represin del deseo fue previamente realizada, debido a su naturaleza objetable, por parte de la conciencia moral del sujeto. Por medio del sntoma, elude en cierta manera la censura, intentndose una descarga por va sustitutiva e inconsciente. Otro aspecto del fenmeno de conversin, como en general de todo sntoma neurtico, es que constituye una tentativa de descargar tensiones emocionales, en este caso por va somtica, con el fin de intentar restablecer un estado de calma dentro del aparato psquico, dado que ste no tolera el aumento de tensiones, reaccionado frente a este estado con un fenmeno tpico constituido por la angustia. La imposibilidad de una descarga total de las tensiones por va normal crea un estado de excitacin crnica que obliga al yo del sujeto a intentar, por la produccin de nuevos sntomas, el alivio de la situacin patgena. La angustia, expresin de esta tensin excesiva, tiene como el dolor en el terreno de lo orgnico la misma finalidad, es decir, moviliza los mecanismos de defensa. Aclarado ya el concepto bsico de situacin patgena y fenmenos de conversin, veremos si es posible aplicar este mecanismo a todas las perturbaciones psicgenas del cuerpo, criterio del que participamos nosotros. Alexander limita, sin embargo, este mecanismo de conversin a los sntomas que se expresan por intermedio del sistema nervioso central, voluntario. Para los dems, es decir, aquellos que se expresan por intermedio del sistema autnomo, involuntariamente, sostiene que los sntomas somticos producidos de esta manera no son manifestaciones sustitutivas del afecto reprimido, sino que son slo concomitantes, acompaantes fisiolgicos normales de determinados afectos. 224

Tomemos un ejemplo del propio Alexander. La clera que no puede expresarse por medio de gritos, acusaciones, golpes, etctera, al ser reprimida puede expresarse como fenmeno de conversin en los rganos empleados para la expresin de dicho afecto, como por ejemplo la laringe, los miembros, apareciendo sntomas como la afona o una parlisis de determinados miembros. En el caso de las neurosis vegetativas sucedera lo siguiente: los estados afectivos de clera y miedo estn relacionados, como es sabido por los estudios de Cannon, con un sndrome fisiolgico consistente en procesos vegetativos tales como la excitacin del sistema adrenal, movilizacin de la glucosa, elevacin de la tensin sangunea, modificaciones en la distribucin de la sangre, que desde el rea esplncnica afluye hacia el sistema muscular, hacia los pulmones y el cerebro. Estos procesos fisiolgicos son los resultados normales de la clera y el miedo; no satisfacen la clera reprimida sino que la acompaan. Consisten dice Alexander en la preparacin del organismo para determinados deberes que debe afrontar en una situacin de peligro, es decir, de lucha o de huida, y son una preparacin y una adaptacin adecuada a una conducta especial exigida al organismo, y una parte inseparable de un fenmeno total denominado clera; es la reaccin de los sistemas orgnicos a la clera, y slo cuando este estado de tensin afectiva se hace crnico es cuando se transforma en patolgico el estado descrito. En estos casos el individuo es incapaz de librarse de su clera ya sea por una descarga hacia el exterior o por un sntoma psiconeurtico, y en la hipertensin, por ejemplo, lo patolgico consiste en el hecho de que el paciente est en una constante tensin afectiva que no es descargada ni directamente ni por sntomas neurticos. Es un sujeto que est "permanentemente listo para atacar". Segn los puntos de vista de Alexander ya expuestos, puede hablarse de las siguientes entidades psicosomticas: V) La histeria de conversin, que incluye todos los sntomas a expresin orgnica de esta neurosis que se configura por intermedio de los dos sistemas; neuromuscular y sensorial, como convulsiones, parlisis, contracturas, anestesias, etctera, como tambin los rganos encargados de expresar las emociones dando sntomas como afonas, afasias, bulimia, anorexia, rubefaccin de la piel, asma, que ocupa un lugar intermedio entre este grupo y los siguientes. 2) Neurosis vegetativas de causa psicgena sin significacin 225

psicolgica especfica, es decir, simblica, pero relacionadas con afectos especficos, tales como la hipertensin, las neurosis gstricas, el hiperinsulinismo, la urticaria, etctera.
3-) Enfermedades orgnicas de origen psicgeno. Una neurosis

vegetativa anterior, por ejemplo una neurosis gstrica, acarrea por el proceso que Alexander llama "saltos de lo funcional a lo orgnico", una lcera pptica, consecuencia final de la situacin anterior sin contenido psicolgico especfico y secundario a una neurosis vegetativa anterior. Alexander admite adems tipos mixtos entre la primera y segunda categora de afecciones, como por ejemplo, aquellas neurosis que se expresan por rganos sometidos a doble control voluntario y automtico, tales como las relacionadas con las funciones esfinterianas, como constipacin, diarrea, polaquiuria, retencin de orina, etctera. Otra tentativa de ordenacin terminolgica y nosogrfica de las afecciones psicosomticas es la realizada por Lawrence Kubie. En principio, este autor distingue dos grandes tipos: 1?) Susceptibilidad o predisposicin de tipos especficos en ^1 sentido morfolgico, fisiolgico y psicolgico a enfermedades determinadas, tales como cardiopatas, hipertensin, reumatismo, diabetes, traumatismo. Este aspecto de la investigacin fue realizado sobre todo por Flanders Dunbar y su escuela. 2) Somatizacin, denominando de esta manera a cualquier proceso por el cual funciones generales en el plano de la experiencia psquica llegan a expresarse y descargarse parcial o totalmente en forma de perturbaciones somticas, sensoriales, motoras, secretorias o mixtas. Este proceso de somatizacin aparecido a raz de la disociacin y anarquizacin de reacciones parciales es el elemento bsico que configura los cuatro tipos descritos por Kubie: V) La somatizacin que se produce en los rganos de relacin externa, sensoriales, musculatura estriada, rgano del lenguaje y su control central, funciones organizadoras centrales, configurando aqu el proceso que ya conocemos con el nombre de histeria de conversin. 2?) La somatizacin que toma los rganos de la economa interna que carecen de representaciones psquicas o slo las tienen atenuadas, por ejemplo, neurosis gstricas. 3?) La somatizacin que toma las funciones instintivas (orifi226

cios corporales, aparato de deglucin, genitales, e t c t e r a ) , dando trastornos como el vaginismo, la frigidez, hiperventilacin, trastornos esfinterianos, impotencia, disnea. 4) La somatizacin puede expresarse en el cuerpo en su totalidad. Comprende Kubie que en la mayora de los casos hay intrincacin de mecanismos, siendo mixtos los sistemas de descarga. La clasificacin sistemtica que intenta establecer se basa en primer trmino en la agrupacin de los trastornos psicosomticos con criterio topogrfico, es decir, segn el sistema de rganos que hayan servido para la descarga. El segundo criterio se basa en el mecanismo empleado para la descarga, es decir, ya sea una conversin histrica como una organoneurosis, etc. El tercer criterio se basa en el terreno psauico en que se producen dichos sntomas psicosomticos, es decir, variar segn sea neurtica, psictica o perversa la personalidad del que sufre el sntoma. Una ltima tentativa de sistematizacin fue realizada por Fenichel, quin sobre la base de los dos tipos de neurosis descritos por Freud con el nombre de neurosis actuales y psiconeurosis, clasifica en cuatro grupos las entidades psicosomticas. 1?) Eauivalentes afectivos: se trata aqu de los casos en eme se experimenta la expresin fsica de un afecto, aunque el individuo no logre reconocer su significacin. 2?) Las afecciones que aparecen como resultado de los cambios qumicos acaecidos en los rganos del individuo insatisfecho y reprimido. Se trata aqu de neurosis actuales, de causas txicas producidas por la acumulacin de energa libidinosa no descargada. 3?) Afecciones que son el resultado de actitudes inconscientes, reprimidas, es el caso de todas las conversiones somticas. 4?) Todas las formas de combinacin de las tres posibilidades antes mencionadas. Adems de estos tipos de trastornos psicosomticos Fenichel menciona las patoneurosis descritas por Ferenczi y que aparecen como consecuencia de enfermedades orgnicas. Estas neurosis exigen como condicin previa un rgano enfermo. Este proceso patoneurtico se produce en toda enfermedad orgnica, siendo su secuela psicolgica. Fenichel, refirindose a estos ltimos procesos, dice que cada vez que nos encontremos frente a un sntoma orgnico y un conflicto psicolgico es necesario preguntarse, ante todo, 227

si es el conflicto el que ha producido el sntoma o el sntoma el

que ha producido el conflicto.

Debemos preguntarnos ahora, p o r qu un rgano enferma y otro no? Este problema de la eleccin de los rganos por parte de los mecanismos neurticos es de especial inters en medicina psicosomtica. Fenichel resume de la siguiente manera los factores que determinan dicha eleccin. 1) La importancia de ciertos rganos desde el punto de vista de la fijacin de la libido en ellos. Un individuo fijado en la fase oral, por ejemplo, presentar sntomas orales. 2?) La debilidad constitucional o adquirida de un rgano o un sistema, que constituye de esa manera un locus minoris resistentiae.

3?) En directa relacin con lo anterior se halla la llamada "superestructura histrica de las enfermedades somticas". Un problema psicolgico sin solucin puede "aprovechar" la enfermedad somtica para obtener una satisfaccin histrica a travs de ella. Los sntomas, pues, "no son producidos por la conversin, pero son usados por la conversin" y, por lo tanto, pueden continuar sobre una base psicolgica despus que la causa orgnica que los cre ha dejado de existir. 4?) El momento en el que una determinada represin ocurri puede producir luego la localizacin de los sntomas en el o los rganos sometidos a tensin en ese momento. 5?) Un factor importantsimo es la capacidad que tiene un rgano para que a travs de l pueda exponerse, simblicamente, una tendencia determinada. Debernos preguntarnos, los conflictos que han actuado sobre los rganos elegidos por las causas antedichas son indiferentes, inespecficos o especficos para cada eleccin? Las consideraciones que hicimos sobre la nosografa y que desembocan en el problema prctico del diagnstico diferencial de las distintas estructuras o formas de las afecciones psicosomticas nos llevan a estudiar un problema de gran inters psicoanaltico:
el de la especificidad de los conflictos actuantes en las determinadas

afecciones. Se trata de averiguar si determinadas afecciones expresadas en determinados sistemas orgnicos obedecen a determinados conflictos patgenos especficos. Segn Alexander y su escuela es 228

posible sostener este criterio, y el gran material acumulado por ellos lo prueba. Se sabe, por experiencias realizadas en el hombre y en animales, que diferentes estados afectivos tienen un tono vegetativo especfico, como por ejemplo la clera. Es de esperar que as como vara la naturaleza de dichos estados emocionales crnicos no satisfechos varen correspondientemente las perturbaciones vegetativas. As los sntomas neurticos gstricos tienen una psicologa diferente de los del asma, la diarrea o la constipacin. T a l como hemos visto, el hipertenso es un hombre que est "siempre por atacar" sin atacar realmente, mientras que el ulceroso es un sujeto "que est siempre por comer". A travs de los problemas de la especificidad de los conflictos llegamos al ltimo que expondremos hoy y que se refiere al tratamiento. Hemos estudiado los fenmenos de conversin, los conflictos patgenos, las entidades clnicas, la eleccin de rgano y este ltimo de la especificidad que nos coloca de lleno en el problema psicolgico del enfermo psicosomtico. Gracias al psicoanlisis todos estos mecanismos han sido puestos en claro y se entiende que toda terapia psicosomtica debe estar basada fundamentalmente en los postulados del psicoanlisis. Las investigaciones y psicoterapias que no utilizan este mtodo estn condenadas a una actuacin en superficie. Se limitarn a decir que la emocin es capaz de producir tal o cual sntoma, sin poder especificar la naturaleza y sobre todo el contenido psicolgico de la emocin que acarre el sntoma. En el terreno de la etiopatogenia se colocarn en la situacin de un internista que slo puede decir que una enfermedad es producida por un germen sin especificar cul es, ni cmo es, ni de qu manera puede defenderse el organismo contra un ataque semejante. Todos los tipos de psicoterapia usados en medicina psicosomtica son el mtodo psicoanaltico clsico o variantes de ste, tendientes sobre todo a acortar la duracin del tratamiento, pero la dinmica general es la misma. Slo se diferencian en el grado de profundidad a que llega la actuacin teraputica.

229

E L E M E N T O S CONSTITUTIVOS D E L SINDROME A D I P O S O G E N I T A L P R E P U B E R A L E N E L VARN * (en colaboracin con los Dres. Arnaldo Rascovsky y Jaime Salzman)

Nuestra observacin repetida y continuada de perturbaciones endocrinas infantiles, en cuya tcnica de trabajo se comprenden tres lneas generales de investigacin evolutiva que expresamos como: evolucin del nivel afectivo, evolucin del nivel intelectual y evolucin del nivel somtico, nos ha llevado a 1$ comprobacin de la existencia de una constante ambiental como elemento constitutivo del sndrome adiposo genital prepuberal. Este concepto que hemos extendido ulteriormente a otros, entre los que se incluyen la mayor parte de las endocrinopatas infantiles, tiene para nuestro criterio un carcter fundamental y etiolgico que habremos de analizar ms adelante. Tambin hemos credo til establecer una clasificacin de los elementos totales constitutivos del sndrome, que se refieren esencialmente a los niveles evolutivos ya sealados y cuya existencia se revela en la investigacin prolija de todo enfermo afectado por el sndrome cuyo estudio nos preocupa. Las excepciones aparentes encontradas y que rehuan su incorporacin fueron objeto de una investigacin ms profunda que revel la absoluta certeza con que podan incluirse entre los factores ambientales que inmediatamente esbozaremos. Estas investigaciones ambientales fueron seguidas de un estudio detenido de las caractersticas psicoafectivas en un extenso nmero de estos nios, donde encontramos con una repeticin abrumadora las mismas formas de similar estructura en todos ellos.
* Archivos argentinos de pediatra, octubre 1940, ao X I , n? 4, t. X I V .

230

Esta caracterologa as sealada presenta rasgos de inmaduracin y constituye la exaltacin e hipertrofia de elementos normales hasta una edad posiblemente anterior a los cinco aos y que te rj&rtierien exagerados por la incapacidad del nio para sobrepasarla situacin parental y, por lo tanto, para evolucionar afectivamente, lo que hace que se produzca la ruptura del paralelismo entre la edad cronolgica y la afectiva correspondiente, alteracin que caracteriza al sndrome de esquizonoia de Pichn y Laforgue. Conviene sealar que para nosotros, siguiendo a Jelliffe, el grado y forma de liquidacin de la situacin parental constituye la unidad de medida del nivel afectivo. Desde las comunicaciones iniciales de Babinski y Frlich, el estudio general del sndrome se ha referido al cuadro somtico con escasas referencias al psiconeurolgico. En la amplsima gama de variaciones que se presentan con este ttulo y que se extienden desde el gran cuadro tumoral hipertensivo con tumor cromfobo hasta las formas atenuadas de desaparicin espontnea en la pubertad se han sealado variaciones psiconeurolgicas ms o menos paralelas. En un trabajo reciente, Endocrinology (23-637, noviembre 1938), Bela Mittelman estudia con ms detencin ciertos factores neuropsicopticos que acompaan al cuadro, presentando una serie de casos que "no mostraban signos de hipertensin craneana ni lesiones de fondo de ojo". Nosotros estudiamos las caractersticas psiconeurolgicas, a las que concedemos una importancia paralela a las que definen el cuadro somtico, pero al saalar los factores ambientales llegamos a un punto tal que nos oblig a establecer un orden cronolgico de relacin entre dichos factores ambientales por un lado y los factores psiconeurolgicos y somticos, que ya hemos sealado como simultneos, por el otro, ya que "ni los elementos somticos ni los
psiconeurolgicos forma podran haber engendrado el cuadro ambiental en retrospectiva".

En esa forma y en orden cronolgico los elementos constitu tivos del sndrome adiposo genital prepuberal son: V) Ambientales. 2?) A) Psiconeurolgicos. B) Somticos.

231

1?)

Elementos ambientales

La investigacin ambiental revela la constante existencia de una anormal relacin afectiva cualitativa y cuantitativa entre padres o sus sustitutos e hijos. Hijo nico varn. Hijo mayor varn. el menor Hijo dbil Heine-Medin el invlido - Cardiopatas, etctera.

a) Constelacin familiar:

Hijo confiado al cuidado de matrimonios sin hijos o mujeres solteras (tas, abuelas, etctera) . Ruptura del equilibriq afectivo parental (divorcio, viudez, padre o madre inexistente o disminuido desde el punto de vista moral). b) Cohabitacin y colecho: Apreciacin de las personas con quienes duerme desde que naci: I, en la cama; II, en la habitacin; III, suele pasar a la cama de los padres, hermanos u otras personas.

c) Factores productores de la estimulacin sexual directa antes del comienzo puberal (alrededor de los 11-12 a o s ) : caricias directas excesivas, seducciones, sobrestimulacin, etctera.
2?) A) Elementos psiconeurolgicos

1?) oligotimia. 2?) oligofrenia. Dbil mental. Imbcil. Idiota.

a) N i v e l mental:

b) Debilidad psicomotriz: (Estacionamiento en la capacidad psicomotriz 232

Falta de adaptacin a los juegos y a la vida social propios de su edad y grupo social. Falta de atraccin y habilidad en el deporte; situacin pasiva en el mismo (el juez,

adquirida hasta los cinco aos, ms o menos, de edad.)

el linesman, el espectador, el arquero). La natacin como compensacin (el deporte instintivo por excelencia). Adaptacin y atraccin hacia las nias y sus juegos. Adaptacin y atraccin hacia los nios de escasa edad. Regresin en la deambulacin (a pesar de haber aprendido a pararse y a caminar normalmente presenta tendencia a tropezar y tambalearse). Torpeza motriz, dispraxia. Desigualdad en los movimientos asociados de ambos brazos, piernas y cuello. Temblor de tipo intencional poco frecuente (ausente en reposo). Regresin psicomotriz del lenguaje. Pereza; rechazo de toda actividad muscular dinmica. Falta de iniciativa (Regar h la mere). Ruboroso, vergonzoso. Balbuceo, ceceo, excesivo uso de los diminutivos y otras regresiones del lenguaje. Puerilismo, temores excesivos, fobias. Sobredependencia materno - paterna (la solicitud del permiso previo ante toda realizacin) . Inexistencia de la autopunicin (vergenza ante el descubrimiento de la falta sin sensacin de culpa si no es descubierto). Inercia. 1) Aduccin de los brazos. Reflejos posturales de Schilder negativos. 2?) No elevacin o escasa del brazo de la barba. 3?) El brazo superior desciende hasta el nivel del inferior.

c) Rasgos esquizonoicos:

d) Perturbaciones en la evolucin del tono muscular:

23*

e)

Orientacin hacia las actividades estticas: Dibujo, trabajos manuales, carpintera, dactilografa, artesanado, lectura, mecnica, etctera. Juegos de mesa (canje de figuritas, naipes, simulacin del pequeo comercio), ludo, domin, ajedrez, damas, bolitas. Hiperorexia con escaso o ningn apetito diferenciado. Repugnancia por determinados alimentos comunes, (leche, pescado, etctera). H b i t o de llevarse objetos a la boca o de tocarse la misma (masticar lpices o lapiceras, succin de las puntas de los cuellos, de los guardapolvos, de los botones, succin del pulgar, onicofagia) masticar goma como golosina. Permanente deseo de comer, insatisfaccin alimenticia, comen a cualquier hora. Economa exagerada, avaricia, alcancas, ahorros desproporcionados.

1?) STrabajos

2?) Juegos f) Orientacin oral excesiva:

g)

Orientacin anal excesiva: (carcter sdico-anal). 1?) Captacin

Coleccionismo: filatelia, colombofilia, etctera. Acumulacin de objetos de toda ndole; inexistencia del desperdicio. Inhibicin total del derroche; todos sus gastos tienen un carcter captativo (alimentos, ropas, e t c t e r a ) . Acumulacin de juguetes para guardarlos sin ser utilizados en su funcin. Sentido de la propiedad exagerado. Desconfianza, vigilancia excesiva sobre los ob-

234

2?) Erotismo anal

3?) Hbitos higinicos exagerados

jetos de su propiedad. Tendencia inconsciente a tomar los objetos a su alcance con la mano. Constipacin con crisis de diarrea o de necesidad imperiosa e intempestiva de deponer. Episodios de encopresis. Larga permanencia en el retrete (lecturas y juegos mientras dura su permanencia). Ritual de la defecacin. Toilette del acto a cargo de la madre o sustituta. Pulcritud, aseo, acicalamiento. Sobreconsideracin del aseo y elegancia para el juicio. Orientacin hacia adornos y joyas. Prolijidad, meticulosidad, sobrevaloracin del orden. Orientacin femenina en la indumentaria. Mantenimiento anormal de la orientacin sexual directa hacia ambos sexos. Excesivo apego a las caricias y excitaciones: besos, abrazos, roces, etctera. Ausencia de la latencia sexual normal entre los 5-6 y 12 aos de edad (perodo de latencia de Freud). Homosexualismo latente. Exhibicionismo, voyeurs (mixoscopia, escoptof i l i a ) . Predominio de las tendencias sdicas sobre las masoquistas.

h) Sexualidad :

i) Aspiracin profesional: militar marino polica bombero aviador maestro 235

1?) Vinculada a su situacin afectiva:

2)

Vinculada a su orientacin esttica:

ingeniero mecnico electricista dibujante carpintero chofer, etctera

B)

Elementos

somticos

a) Generales:

Obesidad. Alteraciones morfolgicas. Osteocondrodistrof ias. Perturbaciones de la glucorregulacin. Perturbaciones de la visin. Perturbaciones vasomotoras. Trastornos de la sudoracin. Perturbaciones alrgicas ,(urticaria), eczema, coriza espasmdic, asma), etctera. Micro o pequeo pene. Testculos pequeos, ectpicos o mal descendidos. Implantacin del cabello y monte de venus feminoide. V o z de timbre agudo o disfnico. Dolores abdominales. Sudoracin de las manos y pies. Pie plano. Genu valgum. Ginecomastia, etctera.

b) Locales:

Resumen

Los autores sealan la trada constitucional del cuadro: ambiental, psiconeurolgica y somtica, destacando especialmente el orden de presentacin cronolgica. Refieren por primera vez las caractersticas del cuadro ambiental, al que le conceden un marcado valor 256

etiolgico y de constante presentacin. Asimismo, realizan un estudio sumario de los elementos psiconeurolgicos que componen et sndrome y su interpretacin psicoanaltica. Adems, resumen los constituyentes somticos del cuadro.

237

U L C E R A PPTICA Y PSICOSIS MANIACODEPRESIVA

La investigacin psicoanaltica de los enfermos ulcerosos fue realizada por primera vez en forma sistemtica por Franz Alexander y sus colaboradores del Instituto Psicoanaltico de Chicago ( 1 ) . Consiguieron describir situaciones especficas en estos enfermos relacionadas con intensas tendencias orales receptivas y hostiles que, reprimidas por el sujeto, actuaran desde la corteza como estmulos irritativos crnicos provocando una disfuncin gstrica por el mecanismo ya dilucidado por los fisilogos. Para el psicoanlisis, dice Alexander, esta afinidad de las tendencias pasivoreceptivas de carcter oral no tiene nada de extrao, ya que el nio experimenta las primeras gratificaciones de sus tendencias receptivas durante la lactancia. La asociacin emocional entre el deseo pasivo de ser amado, bien cuidado, y las funciones fisiolgicas de la nutricin se establece en el primer perodo del desarrollo del n i o . En situaciones posteriores, el deseo de ser alimentado sirve como sustituto del deseo reprimido de ser amado, convirtindose esta situacin en el estmulo especfico y crnico de la disfuncin. Los enfermos que debido a la situacin de conflicto mencionada tienen que reprimir y abstenerse de estas tendencias intensas de carcter oral-receptivo expresan entonces su situacin p o r medio del lenguaje orgnico, es decir, el lenguaje gstrico. Un estmago en estas condiciones se comporta como si durante todo el tiempo "fuera a alimentarse o estuviera a punto de ser alimen* Rascovsky, A., compilador, Patologa psicosomtica, cap. III, Asociacin Psicoanaltica Argentina, Buenos Aires, 1948. 236

tado". Cuanto ms grande sea el rechazo de toda gratificacin de estas tendencias orales durante el curso ulterior de la vida, tanto mayor ser el deseo inconsciente de recibir amor y ayuda. Desear alimento no significar ya tener hambre en el sentido biolgico, sino que, expresado en el sentido simblico, tendr ya el significado general de proteccin. Esta situacin de bsqueda de amparo, conflicto especfico del ulceroso, est en relacin, segn Len Sal (2), en trminos generales con la frustracin de las necesidades o deseos de amor materno. Este autor usa el trmino "amor materno" en un sentido muy amplio, extendindose este concepto a todos los intereses, la estimacin y el afecto que los dems sienten hacia el enfermo. Tambin son incluidas todas aquellas necesidades relacionadas con el reposo, descanso, aflojamiento de tensiones, diversiones, ayuda afectiva, etc. Todas estas situaciones deben ser incluidas dentro de lo que denominamos deseos pasivo-receptivos, predominantemente orales, situacin contra la cual el ulceroso trata de luchar en otro plano. Pero hay otro tipo de enfermos que desean gratificaciones ms sublimadas, tales como el reconocimiento, el aprecio y el prestigio. Para ellos, el ser admirado por los dems, actitud tpicamente narcisista, constituye el mayor placer que son capaces de experimentar. En otros enfermos c o n t i n a S a l es el calor humano, el hogar y la proteccin inmediata de un sustituto de la madre lo que es inconscientemente buscado. El hecho bsico es que todas las necesidades de comodidad, confort, amor y placer estn profundamente asociadas con los procesos del comer, de ser alimentado. En los suietos con una disposicin oral intensa toda dificultad o impedimento relacionados con estos problemas generales ser vivido con intensidad como una frustracin de sus deseos oral-receptivos. La frustracin desencadena en ellos intensas tendencias agresivas frente a los objetos, situacin que da origen a la fuerte ambivalencia que presentan. Estos enfermos son, en realidad, muy sensibles a las pequeas frustraciones y reaccionan de dos maneras: o configurando una depresin o dando sntomas gastrointestinales, manifestaciones ambas de un mismo proceso psicolgico tendiente a la recuperacin de un objeto perdido, abandonado. Alexander y su escuela no van ms lejos en la interpretacin de los sntomas de la lcera. Considerada la situacin bsica en 239

relacin con las tendencias orales, sta pondra en movimiento mecanismos fisiolgicos, producindose una hipermotilidad, hipersecrecin y trastornos de la irrigacin del rgano. Estos fenmenos daran lugar a una disfuncin crnica; un estmago vaco crnicamente estimulado se hace entonces vulnerable por el jugo gstrico segregado de una manera anormal, acarreando como consecuencia la lcera pptica. Una alteracin crnica de una funcin acarrea el dao de la estructura misma, producindose lo que Alexander llama el "salto de lo funcional a lo estructural". Sin embargo, es posible seguir la investigacin de los contenidos de los sntomas de la lcera pptica mucho ms all de los lmites sealados por Alexander. Conocemos ya que la situacin bsica gira alrededor de deseos orales, tanto receptivos como agresivos, que el deseo de ser amado se identifica en el inconsciente con el deseo de ser alimentado, que el deseo de proteccin est relacionado con el deseo de amor materno, que la frustracin de intensos deseos oral-receptivos crea una situacin de hostilidad y, como consecuencia, la ambivalencia frente a los objetos. .Las observaciones de los internistas y luego de los psicoanalistas nos ponen tambin en presencia de otro conflicto adems del de ambivalencia: el conflicto entre la pasividad y la actividad, situacin que el ulceroso tratar a veces, en forma desesperada, de resolver. Segn A. Garma (3), la lcera pptica se origina por la persistencia de situaciones infantiles muy precoces no resueltas relacionadas con la madre, situaciones que en la edad adulta dificultan una buena adaptacin del sujeto a la realidad. Segn este autor, el ulceroso se esfuerza por conseguir una aparente actividad triunfadora, pretendiendo, por otra parte, rehuir sus conflictos y tratando de vencer las dificultades exteriores. Cuando fracasa en parte en esta labor, desplaza las dificultades del medio exterior a su tubo digestivo, representando los alimentos dichas circunstancias exteriores difciles de vencer y que ahora trata de digerir. La herida de la lcera representara las agresiones provenientes del ambiente, y tambin la herida de la separacin de la madre y la vuelta de la agresin contra s. Una constelacin parental frecuente en estos enfermos estara constituida por una madre dominadora y un padre dbil. El anlisis de algunos ulcerosos y la observacin clnica de otros 240

me condujo a conclusiones semejantes. Encontramos como punto de fijacin disposicional la segunda fase oral (oral canibalstica), a la cual regresa parcialmente el ulceroso durante su enfermedad; un grave conflicto de ambivalencia, de pasividad y actividad; rasgos maniacodepresivos; la periodicidad de los trastornos y mecanismos de defensa tpicos, como la introyeccin del objeto no ya en el aparato psquico sino en el propio rgano enfermo. La relacin con los mecanismos maniacodepresivos se nos apareci con toda claridad. El perodo doloroso de la lcera se relaciona con la fase depresiva, y su aparicin est condicionada por mecanismos semejantes. Frustraciones leves o intensas actuando sobre disposiciones oral-sdicas intensas o leves inician el proceso, desencadenndose una gran hostilidad frente al objeto, situacin que es vivida psquicamente como prdida de objeto o abandono de ste, reactivndose la angustia. Frente a esta situacin el enfermo hace esfuerzos por recuperar el objeto S. Rado (4) haba observado que los enfermos depresivos tienen grandes necesidades narcisistas, que son muy sensibles a los pequeos daos y que la dependencia de los objetos exteriores es muy intensa. En el ulceroso ya sabemos que sucede lo mismo, y tambin que la necesidad de autoaprecio les hace apoyarse en los dems, sintiendo consciente o inconscientemente la necesidad de ser estimados, de ser queridos a cualquier precio. Lo que caracteriza a ambos tipos de afecciones es una situacin permanente de peligro de perder amor que, segn Rado, corresponde a la situacin de peligro producida por el hambre en el recin nacido. As se establece la relacin entre ser alimentado, orgasmo alimenticio, del cual deriva el autoaprecio, seguido a veces de un estado de embriaguez tpico de la situacin manaca. Esta doble situacin, de anhelo y rechazo de la madre, de amor y odio, lleva al sujeto a una mayor hostilidad, volvindose sta contra s. Pero la introyeccin de la agresin va acompaada de la introyeccin del objeto contra el cual ella iba dirigida. Una imagen de madre agresiva, imaginada as por elementos reales y por la proyeccin de la propia agresividad, es introyectada. El melanclico elabora esta situacin en un plano psicolgico, mientras que el ulceroso fracciona la situacin traumtica; parte de ella es elaborada psquicamente, mientras que la mayor cantidad es introyectada en su aparato gstrico, tratando 241

entonces el enfermo de vencer la situacin dentro de su propio estmago. Esa imagen de madre agresiva introyectada, cargada del propio sadismo dentario del enfermo, es la que le muerde por dentro. Pero all mismo la situacin se vuelve ambivalente, porque si bien por un lado desea deshacerse de ella, eliminarla, por otro lado hace lo posible por retenerla. La constipacin que acompaa a la crisis dolorosa tiene por finalidad retener el objeto introyectado, tratando el enfermo de esta manera de defenderse de una nueva prdida de objeto. Se observa aqu el crculo vicioso en el que el enfermo se debate. Debido al proceso de introyeccin dentro del mismo rgano (que representa en cierto sentido el propio supery hecho a imagen de una madre hostil) se crea de nuevo una situacin de peligro, apareciendo una necesidad de proteccin. Es como si aceptando en ese plano la pasividad el enfermo tratara de buscar sustitutos buenos del alimento materno. El anlisis de un sntoma tan tpico como el hambre dolorosa pone en claro estos contenidos y mecanismos. Este sntoma va a c o m p a a d o de angustia y dolor, que se calman con la ingestin de cualquier alimento, apareciendo a continuacin de la ingestin una sensacin de bienestar, de euforia, de embriaguez y sueo, semejante a la que debe sentir el lactante despus de haber sido amamantado suficientemente por su madre. Ciertas alteraciones del apetito, como hiporexias, hiperorexias, paraorexias, etctera, estn en relacin con fantasas canibalsticas y coprofgicas, tendencias vinculadas con el estadio oral secundario. La periodicidad es caracterstica de la lcera y de la psicosis maniacodepresiva y est condicionada en ambas por la suma de factores endgenos y exgenos, pudiendo predominar los primeros o los segundos factores. Se pueden describir, de acuerdo con el ritmo y forma de aparicin, formas clnicas de la lcera semejantes a los diversos tipos clnicos de la psicosis maniacodepresiva.
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Despus de una crisis dolorosa que puede durar das o meses, el enfermo pasa a un estado que tiene analogas con la excitacin de la psicosis maniacodepresiva. La situacin penosa anterior es olvidada, tal como sucede en la mana, teniendo dicha negacin de lo penoso la finalidad de negar la realidad anterior displaciente.
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Los sntomas de hipofuncin (melancola gstrica) alternan o se mezclan con los sntomas de hiperfuncin (mana gstrica). 242

Lo que Melanie K l e i n (6) dice con respecto a la mana es aplicable aqu tambin, ya que por el mecanismo de negacin el enfermo ulceroso pretende quitarle valor a los peligros provenientes de los objetos malos y de su propio sadismo. Al mismo tiempo que pretende lo anterior, procura restar la importancia que tienen los objetos buenos, esforzndose por aparecer libre e independiente. Los tipos caracterolgicos configurados en el sentido de la actividad son elaboraciones manacas de la situacin contraria, latente. Junto a esta negacin de la crisis aparece un estado de omnipotencia gstrica, semejante a la omnipotencia psquica del manaco. En esta situacin el ulceroso se siente capaz de digerir cualquier cosa; uno de nuestros enfermos, refirindose a esta situacin de omnipotencia gstrica, acostumbraba repetir que se senta "capaz de digerir piedras". Pero esta negacin de lo penoso, con el olvido de la situacin anterior, la omnipotencia, la euforia, que sigue a lo que podramos denominar la "melancola gstrica", constituye un grave escollo en el tratamiento de estos enfermos, ya que en estas situaciones suelen hacer abandono de sus regmenes y otros tratamientos por considerar que estn curados. Sin embargo, es fcil ver a travs de esta conducta mecanismos de fracaso que entran al servicio de tendencias masoquistas y sentimientos de culpa que permanecen reprimidos pero sin dejar de expresarse en la conducta total del enfermo. Hemos pretendido dar las pruebas del parentesco entre la psicosis maniacodepresiva y la lcera pptica destacando el tipo de regresin, los puntos disposicionales, los mecanismos fundamentales, la situacin frente a la madre. Lo que las diferencia es que mientras el melanclico elabora la situacin en su aparato psquico, el ulceroso somatiza el conflicto melanclico apareciendo este proceso como una defensa contra alteraciones graves de la personalidad. El sujeto puede "escapar" o "zafarse" de una psicosis por este mecanismo. Otra diferencia existente entre ambas afecciones es que en la lcera la regresin del yo es solamente parcial, mientras que en la psicosis maniacodepresiva es ms total y profunda. Otro problema interesante que surge durante el transcurso del anlisis de los ulcerosos es la relacin existente entre el hambre de estos enfermos y el hambre del obeso, condicionadas ambas por 243

conflictos psicolgicos. Es probable que en el obeso el hambre sea menos agresiva debido a una fijacin oral ms profunda, la situacin frente a la madre es mucho menos ambivalente. Debido a esto, durante el proceso de la incorporacin de una imagen de madre solamente nutricia, sta no acarrea daos en el aparato digestivo; el alimento es simplemente metabolizado.

Bibliografa (1) Alexander, F., Bacon, C; Wilson, G. W.; Levey, H. B., y Levine, M . , "The influence of psychotic factors upon gastrointestinal disturbances", Psychoanalytic Quarterly, 1954, vol. III, pp. 501-508. (2) Sal, Len, "Psychiatrie treatment of peptic ulcer patients", Psychosomatic Medicine, 1946, vol. VIII, p. 204. (3) Garma, A., "Psicognesis de la lcera pptica", Revista de Psicoanlisis, 1945, vol. II, pp. 603-614. (4) Rado, Sandor, "The problem of melancholia", Infern. Journal of Psychoanalysis, 1938, vol. IX (5) Wolf, S. y Wolff, H. G Human gastric function. An experimental study of a man and his stomach, Oxford University Press, Nueva York, 1943. (6) Klein, Melanie, "A contribution to the psychogenesis of maniac-depressive states", International Journal of Psychoanalysis, 1935, vol. X V I , pp. 145-176.

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PRLOGO A L L I B R O D E E N R I Q U E V . S A L E R N O " A P O R T A C I O N E S A L A M E D I C I N A PSICOSOMTTCA, GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA" *

La aparicin de un libro que trate de temas de medicina psicoso mtica constituye siempre un ndice de progreso mdico en el sentido de superar anticuadas formas de pensar y dicotomas ya inadmisibles. Como bien lo hace resaltar F. Alexander (1), el paciente vuelve ahora a ser considerado como un ser humano, con sus preocupaciones, temores, depresiones, esperanzas, es decir, como un todo indivisible. Adems, el mdico mismo vuelve a ocupar su verdadero lugar, ya que, al preocuparse por el cuidado fsico y psquico de su enfermo, rene en una sola mano lo que era encomendado a la medicina y a la religin por separado. Los dos trabajos que incluye aqu el doctor Enrique V. Salerno constituyen una contribucin valiossima al conocimiento integral de dos afecciones, la congestin pelviana y el aborto espontneo de origen emocional. Ha podido realizar esta labor gracias a su formacin cientfica dirigida en el doble sentido de su especialidad, la ginecologa, y una formacin psicoanaltica que lo capacit para abordar en profundidad e integralmente dos problemas de especial inters. Resulta promisorio para el movimiento psicosomtico en nuestro pas que el mrito de su trabajo "Factores psicogenticos en ginecologa y obstetricia. El aborto espontneo emocionar' haya sido debidamente valorado por la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Buenos Aires, distinguindolo con un accsit. De relevante significacin es tambin que el seor secretario general de la * Salerno, E. V., Aportaciones a la medicina psicosomtica, ginecologa y obstetricia, C. Vergara, Buenos Aires, 1946. 245

mencionada sociedad, profesor doctor Silvestre L. Sala, al referirse a dicho aporte cientfico se haya expresado en los siguientes trminos. " U n tema de muy interesante actualidad y no tratado en nuestra Sociedad fue el del aborto emocional y de los factores psicogenticos de su produccin; en un consciente trabajo se puso sobre el tapete la interdependencia psicosomtica en nuestras dos especialidades y muy especialmente en la produccin de ciertos abortos que otrora parecan carecer de explicacin. Con este trabajo el psicoanlisis entr a figurar en la literatura mdica de la Sociedad". Sobre las relaciones de la ginecologa y la obstetricia con la medicina psicosomtica, as como de la historia de estas ideas, el autor se ocupa en forma extensa, limitndome en esto que sirve a manera de introduccin a dar las nociones generales para poder comprender mejor los mecanismos de actuacin psquica. El estudio de los factores emocionales en la gnesis de las afecciones somticas es tan antiguo como la medicina misma, pero entr en su fase cientfica slo despus que el psicoanlisis le proporcion a la medicina una concepcin del hombre, esclareciendo de este modo las vas de actuacin de lo psquico sobre el soma. El planteo filosfico de la relacin cuerpo-alma complic la investigacin, ya que la misma denominacin de medicina psicosomtica hara pensar en una concepcin dualista del hombre. Para evitar discusiones interminables, los editores del Journal of Psychosomatic Medicine (2), rgano oficial de este nuevo movimiento en Estados Unidos, publicaron una declaracin de principios en la que esclarecieron su situacin frente a dicho problema. La exposicin de estos principios dice: "Se ha puesto empeo en la tesis de que no hay diferencia lgica entre cuerpo y alma, entre lo fsico y lo psquico. Se acepta que la complicada neurofisiologa de la conducta, de los instintos y del intelecto difiere del resto de la fisiologa debido a su grado de complejidad, pero no desde el punto de vista cualitativo. Por ello la divisin de las disciplinas mdicas en fisiologa, neurologa, medicina interna, psiquiatra y psicologa puede ser conveniente desde el punto de vista biolgico y filosfico. Se presupone eme los fenmenos psquicos v fsicos se producen en el mismo sistema biolgico y son probable1 1

Bol. de la Soc. de Obst. y Gin. de Bs. As., 1946, vol. XXV-2, p. 65.

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mente dos aspectos del mismo proceso; los fenmenos psicolgicos han de ser estudiados en su causalidad psicolgica con mtodos intrnsecamente psicolgicos, mientras que los fenmenos fisiolgicos debern ser estudiados en su causalidad fisiolgica con los mtodos de la fisiologa y de la qumica". Aclarada la posicin frente al problema de la relacin cuerpoalma, es conveniente, antes de seguir adelante, hacer lo mismo con el concepto de psicognesis. Para ello recurrimos de nuevo a Alexander, quien valindose del ejemplo de la hipertensin arterial nos dice que psicognesis no significa, por ejemplo, que la contraccin de los vasos sanguneos no responda a un mecanismo somtico. Que la rabia o clera, contenido emocional especfico de la hipertensin, tiene seguramente su asiento en algn lugar del sistema nervioso central, que es un proceso fisiolgico y que el efecto de dicho proceso est expresado en mltiples manifestaciones, siendo una entre ellas el aumento de la presin sangunea. Es decir que, en ltima instancia, cada una de dichas manifestaciones puede ser descrita tericamente en trminos fisiolgicos. Cuando se habla de psicognesis, dice Alexander, nos referimos a procesos psicolgicos que consisten en excitaciones centrales del sistema nervioso que pueden ser estudiadas por medio de mtodos psicolgicos, por la razn de que son percibidas subjetivamente en forma de emociones, ideas o deseos. De all que la investigacin psicosomtica se ocupe de procesos en los cuales ciertos eslabones dentro de la cadena causal de los hechos se presten ms a un estudio por medio de mtodos psicolgicos que por medio de mtodos fisiolgicos, y aunque la base fisiolgica de los fenmenos fisiolgicos sea mejor conocida, no nos ser posible prescindir de su estudio psicolgico. Como ya dijimos, la medicina psicosomtica entr en su fase cientfica debido al aporte de los primeros trabajos de Freud, particularmente sobre la histeria, junto con algunas contribuciones de sus discpulos, tales como Grodeck, Abraham, Deutsch y Simmel. En los ltimos aos el progreso se debi a la labor realizada por Franz Alexander (3) y sus colaboradores y discpulos del Instituto Psicoanaltico de Chicago, quienes abordaron en forma sistemtica y ordenada determinadas afecciones, como las enfermedades gastrointestinales (lcera, constipacin, colitis mucomembranosa), enfermedades alrgicas (asma, rinitis espasmdica, urticaria, hiper247

tensin, etc.). Estos estudios fueron realizados con el auspicio del National Research Council. La comprensin del fenmeno de la interrelacin psicosomtica recibi el ms valioso aporte cuando Freud estudi los fenmenos histricos en general en un historial clnico, el caso Dora (4) * que constituye, hasta hoy, la mejor introduccin a este tipo de estudios. La enferma de Freud padeca los ms variados sntomas histricos referidos a la esfera somtica, como crisis disneicas, tos, afona, jaqueca, etctera, que despus de un anlisis en profundidad demostraron estar en conexin con determinados afectos reprimidos, es decir, inconscientes, que buscaban una va de expresin fuera de los cauces normales. La esencia de la teora de la conversin somtica (conversin de un afecto en una inervacin orgnica), tal como Freud la denomin, es de que cada tendencia psquica busca una adecuada expresin corporal. Cuando la va normal de descarga de tales expresiones es viable, sta se realiza a travs del sistema yo consciente, que expresado en trminos anatomofisiolgicos equivaldra a decir a travs de la corteza Cerebral. El yo consciente ejerce en este nivel de actuacin un control sobre las inervacipnes nerviosas, que sirven de esta manera para descargar tensiones psquicas que se originan en necesidades o apetitos biolgicos. El ejemplo ms tpico de este caso lo constituye la descarga del instinto sexual a travs de una conducta sexual normal. La actividad normal del individuo se vale de esta posibilidad de descarga de tensiones, realizada por medio de todas nuestras inervaciones, para satisfacer necesidades por medio de una conducta que tiende a ser adecuada a la finalidad instintiva y a las circunstancias exteriores presentes. Adems, dentro del grupo de fenmenos normales deben ser ubicados (F. Alexander) algunos de naturaleza automtica que tambin descargan tensiones emocionales, como son el llanto, la risa, el rubor, etctera, que son conscientes en lo que respecta a sus contenidos psicolgicos, pero que en cuanto a su expresin somtica son automticos e inconscientes, y sobre los cuales el sujeto pierde en gran medida el control. Este componente somtico constituye el aspecto orgnico que acompaa a la expresin de todas nuestras emociones normales, representando un modelo normal del fenmeno que Freud denomin conversin somtica. 248

Tomemos por ejemplo el caso ms tpico, el llanto, va de descarga de tensiones emocionales de carcter displaciente o triste, y el componente orgnico, secretorio, que lo acompaa. Constituye esto la conversin de la tristeza en un fenmeno de excitacin glandular cuyo estmulo parti de la corteza, pas por los centros subcorticales y lleg finalmente a concretarse por va parasimptica. La lgrima, caracterstica del llanto, es el ltimo eslabn de una larga serie de fenmenos que se iniciaron en un estado de nimo especial, la tristeza. Este fenmeno de tan fcil observacin sirve de modelo bien claro de lo que es la interrelacin psicosomtica y las vas y eslabones que constituyen su estructura total. Los fenmenos patolgicos o sntomas a expresin somtica o conversiones somticas verdaderas slo se diferencian de este fenmeno normal de conversin por realizarse en otras condiciones, a travs de otros sistemas y desde otros niveles de integracin. Consideremos, por ejemplo, que la va normal de descarga de las emociones est bloqueada, como sucede en el caso de que el afecto que le corresponde es reprimido, es decir, se ha hecho inconsciente. Dicho afecto o tendencia, por el hecho de ser reprimido, no pierde sin embargo su fuerza, ya que acta desde el inconsciente mismo tendiendo a expresarse de cualquier manera. Si encuentra una particular disposicin en el sujeto, lo hace por vas no habituales de descarga. Dicha descarga puede hacerse entonces partiendo desde el inconsciente a travs del sistema sensorio-motor, como en el caso del sntoma histrico de conversin (convulsin, ceguera, sordera, anestesia, e t c t e r a ) , o a travs del sistema neurovegetativo, como en el caso del fenmeno de conversin somtica que caracteriza a las neurosis de los rganos (ataque de asma, gastritis, constipacin, diarrea, etctera). El fenmeno resultante o sntoma orgnico constituye la expresin simblica de un deseo reprimido. Esta represin del deseo fue previamente realizada, debido a su naturaleza objetable, por parte de la conciencia moral del sujeto. Por medio del sntoma elude en cierta manera la censura, intentndose una descarga por va sustitutiva e inconsciente. Otro aspecto del fenmeno de conversin, como en general de todo sntoma neurtico, es que constituye una tentativa de descargar tensiones emocionales, en este caso por va somtica, con el fin de intentar restablecer un estado de calma dentro del aparato 249

psquico, dado que ste no tolera el aumento de tensiones, reaccionando frente a este estado con un fenmeno tpico constituido por la angustia. Pero dicha descarga de tensiones emocionales por vas sustitutivas o neurticas son slo tentativas tendientes a tranquilizar el aparto psquico, ya que una descarga total y absoluta slo puede realizarse por vas normales. Cuando existe un conflicto neurtico, dichas tensiones tienden a descargarse por va normal, quedando sin embargo siempre un remanente que crea un estado de excitacin crnica o de tensin exagerada crnica que mueve al yo del sujeto a producir continuamente nuevos sntomas como nuevas tentativas de descarga. Semejante estado de irritacin crnica producido por la energa psquica acumulada constituye un estmulo permanente, explicndose as la cronicidad, permanencia o variabilidad de los sntomas que desembocan en una disfuncin orgnica crnica. La finalidad es suprimir el displacer, combatir la angustia, seal de alarma del sufrimiento del yo y equivalente al dolor en el terreno de lo orgnico. Tanto la angustia como el dolor impulsan al organismo a movilizar sus mecanismos,de defensa, siendo los sntomas, considerados desde este punto desvista, tentativa de curacin del conflicto neurtico primitivo. El fenmeno orgnico en su aspecto funcional constituye, pues, un medio de expresin, es un lenguaje con el cual se expresan determinados afectos o emociones prohibidos, bloqueados en el inconsciente. Esta expresin orgnica de los afectos es lo que Freud denomin "lenguaje de los rganos", que slo puede ser descifrado a travs de la investigacin psicoanaltica de los contenidos inconscientes. De esta manera dicho lenguaje cifrado se hace comprensible, tanto para el enfermo mismo, que desconoca sus verdaderos contenidos, como para el mdico que lo escucha, descubrindose as que el sntoma orgnico expresa el conflicto neurtico en su totalidad, representando las tendencias que estn en confiticto. De esta manera se observa que toda la accin se ha desplazado sobre el rgano y sus funciones, realizndose all, podramos decir, el drama en su totalidad. En trminos generales, el tratamiento psicoanaltico tiene por finalidad hacer consciente al enfermo las tendencias inconscientes que actuaban sobre el rgano. Logrado esto, busca formas de descarga ms normales, suprimindose el sntoma, ya innecesario para expresar los conflictos inconscientes. Como he dicho anteriormente, la labor ms sistemtica reali250

zada en este terreno fue aquella dirigida por Franz Alexander en el Instituto Psicoanaltico de Chicago. Tomaron como ejemplo el problema del asma (5), que fue abordado por internistas, alergistas y psicoanalistas, realizando un trabajo de equipo que constituye un verdadero modelo en este gnero. Los pacientes fueron cuidadosamente seleccionados, teniendo en cuenta sobre todo la obtencin de un justo diagnstico desde el punto de vista alrgico, ya que el inters que movi a dicha empresa fue el deseo de estudiar especialmente las interrelaciones entre los factores psicolgicos y alrgicos en la etiologa del asma bronquial. Seleccionados de esta manera los enfermos, se realizaron de tiempo en tiempo detalladas comunicaciones donde intervena el equipo en su conjunto y donde se consideraba y discuta el curso del anlisis y los exmenes alrgicos de cada enfermo en particular. En el terreno de la ginecologa, la obra de Teresa Benedek y Boris B. Rubenstein (6), comentada en el curso de uno de los trabajos por el doctor Salerno, es, a mi entender, la labor ms profunda realizada en este campo. Nuestro Instituto de Psicoanlisis ha orientado tambin su labor en este sentido, Arnaldo Rascovsky, T. Schlossberg y G. Ferrari Hardoy (7) investigaron desde este punto de vista el sndrome de virilizacin suprarrenal en las nias. C E . Crcamo y Mara Langer (8) abordaron el problema de la esterilidad en la mujer, sosteniendo que en los casos en que los gineclogos no encuentran una razn orgnica suficiente es lgico pensar que esta esterilidad puede ser determinada por factores psicolgicos. Dos enfermas que analizaron se embarazaron durante el tratamiento, sosteniendo los autores que los motivos psquicos de la esterilidad pueden ser de naturaleza diversa, pero que en el fondo se tratara de una inmadurez psicosexual de grado variable con una fijacin exagerada a la madre. Esta fijacin a la madre podra adoptar dos formas: una, en la cual las tendencias tienen un fin activo y corresponde a la mujer virilizada, y otra, en la cual el fin instintivo es de naturaleza pasiva, forma constituida por las mujeres de tipo infantil, en las aue el gineclogo explica la esterilidad con el diagnstico de infantilismo genital. Mara Langer (9), en otro trabajo titulado "Algunas aportaciones a la psicologa de la menstruacin", destaca en trminos generales el sentido que sta puede tener como defensa contra 251

la homosexualidad, como tambin de satisfaccin sdica. M a r a : Langer(lO), en un tercer trabajo titulado "Problema psicolgico/ de la lactancia", estudia los diferentes mecanismos neurticos ca-: paces de inhibir o favorecer la lactancia. Entre otros trabajos realizados por miembros de nuestro ins-' tituto pueden citarse los de ngel Garma (11), "Psicognesis d la lcera pptica"; G. Ferrari Hardoy (12), "Estudio psicosomtico de la coriza"; C. E. Crcamo (13), " L a jaqueca"; A. y L. Rascovsky (14), " L a epilepsia infantil". El doctor Valentn P r e r Pastorini (16), al escribir la tcnica de examen llamada " L a anamnesis asociativa", estudia en forma integral a una enferma que padeci de 41 procesos neumnicos.
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La aparicin del libro de Weiss y English (17) facilita grandemente los primeros contactos con la medicina psicosomtica, constituyendo quiz la primera tentativa de sistematizar estos estudios, consiguiendo los autores escribir un verdadero texto de medicina psicosomtica. Los problemas han sido enfocados con un criterio prctico, siendo muy accesible paja ej internista con algn conocimiento del psicoanlisis. Entre nosotros, Emilio Pizarro Crespo y Lelio Zeno (18) publicaron su Clnica Psicosomtica, siendo el primero de los autores uno de los precursores de estas investigaciones en nuestro pas. La obra es meritoria, aunque pueden hacrsele objeciones desde el punto de vista psicoanaltico; Pero son sobre todo los dos libros de Flanders Dunbar(19) los que constituyen el material necesario para una buena formacin psicosomtica. El primero de ellos, Emociones y cambios corporales, es la recopilacin de toda la literatura concerniente a este tema entre los aos 1910 y 1933, a travs de 2358 fichas bibliogrficas. En los primeros captulos, de orientacin y metodologa, hace un planteo exacto de las cuestiones tericas, exponiendo luego el material bibliogrfico referente a cada sistema en particular; su manejo es muy fcil v de imprescindible necesidad. Posteriormente, Flanders Dunbar (20) public un segundo l i bro, titulado Diagnstico psicosomtico, en el cual ella expone su experiencia como resultado del examen y tratamiento de 1600 enfermos afectados de trastornos varios, como fracturas, trastornos cardiovasculares, hipertensin, oclusin coronaria, sndrome anginoso, reumatismo, arritmias cardacas y diabetes. Despus de exponer su tcnica, sus mtodos de tratamiento y sus resultados, se 252

ocupa d la formacin del mdico, insistiendo en el hecho de que la formacin psiquitrica habitual es insuficiente y que por este motivo la formacin psicoanaltica debe ser imprescindiblemente aadida a las anteriores como base importante para una formacin profunda tendiente a los estudios psicosomticos. Flanders Dunbar insiste sobre la condicin que hizo posible esta eficaz y profunda investigacin del doctor Salerno al decir "todos mis colaboradores y asistentes posean una buena experiencia mdica y psiquitrica; aquellos que adems disponan de una formacin psicoanaltica alcanzaban muchos ms xitos en su labor clnica y de investigacin que los que carecan de ella".

Bibliografa (1) Alexander, F., "Aspectos psicolgicos de la medicina", Revista de PsU chosomatic Medicine, 1943, v. 3, p. 205. (2) , "Conceptos fundamentales sobre introduccin psicoanaltica", Psychosomatic Medicine, 1943, v. 3, p. 205. (3) , Medical valu of psychoanalysis. (4) Freud, S. "Historiales clnicos", Obras completas, t. X V . S. Rueda, Buenos Aires. (5) French, M. Th., "Factores psicognicos en el asma bronquial, Ed. por Asociacin Psicoanal. Arg., 1943. (6) Benedek, Th. y Rubenstein, B. B., El ciclo sexual en la mujer, Ed. por Asoc. Psicoanal. Argentina, 1944. (7) Rascovsky, A.; Schlossberg, T. y Ferrari Hardoy, G., "Sndrome de virilizacin suprarrenal en nias", Arch. Arg. de Pediatra, 1940, X I , 4. (8) Crcamo, E. C. y Langer, M . , "Psicoanlisis de la esterilidad femenina". Revista de Psicoanlisis, 1944, vol. II, n 1, p. 9. (9) Langer, M . , "Algunas aportaciones a la psicologa de la menstruacin", Revista de Psiocanlisis, 1944, vol. II, n 9, p. 211. (10) , "Problemas psicolgicos de la lactancia", Revista de Psicoanlisis, 1945, vol. III, n? 2, p. 221. (11) Garma A., "Psicognesis de la lcera pptica", Revista de Psicoanlisis, 1945, vol. II n? 4, p. 603. (12) Ferrari Hardoy, G., "Estudio psicosomtico de la coriza", Revista de Psicoanlisis, 1944, vol. I, n? 4, p. 531. (13) Crcamo, E. C. "Contribucin psicoanaltica al conocimiento de la jaqueca", Revista de Psicoanlisis, 1945, vol. II, n 4, p. 580. (14) Rascovsky, A. y Rascovsky, L., "Consideraciones psicoanalticas sobre
f ?

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la situacin actual estimulante en 116 casos de epilepsia infantil", Revista de Psicoanlisis, 1945, vol. II, n? 4, p. 626. (15) Pichon-Rivire, E., "Patogenia y dinamismos de la epilepsia", Revista de Psicoanlisis, 1945, vol. II, n? 4, p. 615. (16) Prez Pastorini, V., "Valor de la anamnesis asociativa en medicina psicosomtica", Revista de Psicoanlisis, 1945, vol. III, p. 43. (17) Weiss, Ed. y Engiish, O. S., Psychosomatic medicine, Saunders C, Filadelfia, 1943. (18) Pizarro Crespo, E. y Zeno, Lelio, Clnica psicosomtica, El Ateneo, Buenos Aires, 1945. (19) Dunbar, Flanders, Emotions and bodily changes, Columbia University Press, 2? ed., 1938. (20) , Psychosomatic diagnosis, Paul Hoeber, Nueva York, 1943.

254

ASPECTOS PSICOSOMTICS DE LA DERMATOLOGIA *

Siendo la piel el rgano sobre el cual se expresan con mayor objetividad las distintas situaciones emocionales trayendo como consecuencia alteraciones de la irrigacin, humedad, temperatura, erectibilidad de los pelos, etctera, resulta extrao que los dermatlogos en general hayan tenido una gran resistencia a considerar los factores psicogenticos en las dermatopatas. Este rechazo est, sin duda, vinculado a factores inconscientes; es muy posible que el problema gire alrededor de lo sucio y su equivalente en lo moral para la personalidad del dermatlogo. Sin embargo, como veremos despus, al revisar los trabajos psicosomticos sobre el tema, esta posibilidad, es decir, el origen psicognico de perturbaciones de la piel haba sido considerado desde la antigedad; los eczemas, las verrugas, las alteraciones del cabello y otras afecciones fueron sin duda observados por los dermatlogos y obedecan a causas psquicas o susceptibles de un tratamiento psicoterapia). Dentro de la dermatologa actual, Sulzberger, en su libro sobre Alergia dermatolgica, niega el factor psicogentico, si bien considera las consecuencias psicolgicas o repercusiones de las afecciones de la piel sobre la personalidad y conducta de dichos enfermos. El punto de vista ms revolucionario en dermatologa es el * Conferencia pronunciada en la ctedra de Dermatosifilografa del profesor Marcial Quiroga, en el curso de posgraduados sobre el tema Eczema (Facultad de Medicina de Buenos Aires), el 19 de noviembre de 1948. Revista de Psicoanlisis, 1949, t. V I , n? 2. 255

de Stokes, que a un conocimiento profundo de la dermatologa une una penetracin psicolgica poco comn. En un trabajo publicado por Beerman, Stokes pone al da la cuestin formulndola de la siguiente manera: "Los dermatlogos y alergistas, como todos los grupos formados en el curso de la especializacin de la medicina, pasan por un perodo en el cual se resisten a toda vinculacin con sus vecinos de otros sectores mdicos, actitud que representa uno de sus recursos inconscientes para afirmar su autonoma e identidad individuales. El acostumbramiento del dermatlogo a lo visible y estructural, que en el campo de las enfermedades de la piel implica la constante tentacin al pensamiento superficial, al mismo tiempo que facilita el estudio y la clasificacin, posiblemente sea uno de los factores de la resistencia a admitir los trastornos psicognicos entre las causas de las enfermedades cutneas. U n a especialidad tan altamente objetiva y 'ocular', en la que la naturaleza misma del material clnico tiene como consecuencia el entusiasmo por lo fotogrfico, y el predominio de una mentalidad de este tipo quiz tienda a ser reacia al punto (te vista funcional, ya sea en el diagnstico como en la investigacin. Podra decirse que hasta hace poco tiempo el campo de lo psicogentico en dermatologa se limitaba exclusivamente a las lesiones autoproducidas, individualizables por su aspecto extrao y reacio a toda clasificacin. T a m b i n en medicina general se traduce la tendencia a pensar en trminos de causas exclusivas, en lugar de complejos factores interactuantes. Este criterio de etiologa nica tal vez merezca justo crdito en la revelacin de la causa de cierto grupo de enfermedades relativamente desconocidas, pero en ltima instancia deber ceder lugar a un punto de vista que reconozca a la causacin mltiple y a las interrelaciones idntica o mayor importancia que a los factores etiolgicos nicos o aislados. En las dermatosis, el factor psquico raramente se presenta como nico, y quiz sea por eso que no ha sido tan fcilmente aceptado como los hongos, microorganismos celulares y otros factores semejantes." Este concepto de la causacin mltiple en las enfermedades de la piel coincide justamente con el concepto de la ecuacin etiolgica de Freud, surgiendo de all la necesidad de un estudio
integral de la situacin. La enfermedad debe ser considerada como una reaccin de la totalidad del organismo frente a determinados

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estmulos a travs de un determinado sistema, en este caso, la piel; despus, ai estudiar los fenmenos alrgicos, veremos que los fenmenos emocionales y los agentes fsicos, qumicos, vegetales, etctera, entran en esta ecuacin etiolgica, no por separado, sino integrando una situacin total sin establecer dependencia e interacciones entre ellos.

El inters por la dermatologa se ha despertado en los ltimos aos entre los psiquiatras y psicoanalistas, y las contribuciones ms importantes sobre los aspectos psicosomticos de las enfermedades de la piel parten de este campo. Es poco frecuente que un enfermo de la piel acuda al tratamiento psicoanaltico por una afeccin en este sistema, pero es muy frecuente que en el curso del tratamiento surjan situaciones dermatolgicas o aparezcan enfermedades tpicas de la piel. Flix Deutsch, uno de los psicoanalistas que ms se han destacado en este campo, habla de "psiquiatra c u t n e a " . Un estudio comparativo de los enfermos psiquitricos y dermatolgicos fue realizado por K a r l Menninger, uno de los ms destacados psiquiatras y psicoanalistas de los Estados Unidos. Menninger fue invitado por el doctor Paul O'Leary, jefe de la seccin dermatologa de la Clnica Mayo, a pasar seis semanas en el servicio de piel con el objeto de realizar observaciones sobre los pacientes, su asistencia y tratamiento, as como sobre la actitud de los dermatlogos frente a este tipo de enfermedades. Al referirse a la atmsfera emocional de la clnica dermatolgica, dice que cuando un observador entra en una clnica de este tipo advierte casi inmediatamente una atmsfera caracterstica. Los pacientes que esperan ayuda ponen en evidencia una desesperacin controlada pero ansiosa, muy diferente, por su naturaleza, de la depresin y ansiedad ms dramtica de la clnica quirrgica o de la resignacin ms plcida de una clnica mdica. Si bien estos pacientes no estn amenazados de muerte, el lmite exterior de su personalidad, la piel, se encuentra enfermo, y algo que psicolgicamente es ms importante que la locomocin o la digestin se encuentra comprometido, es decir, la apariencia exterior. El motivo de la afliccin se revela pronto, constituyendo una fuente de ansiedad, y a la sensacin de molestia o dolor que experimentan se agrega la constante mortificacin que produce la exhibicin de una ms o menos repulsiva y sospechosa lesin 257

que, segn Menninger, seala y separa a estos pacientes de los dems. Los enfermos de la piel son objeto de comentarios, existiendo un rechazo consciente o inconsciente motivado por la idea de contagio, transformndose en t a b para los otros. Problemas semejantes enfrenta el psiquiatra ante el grupo de pacientes neurticos y psicticos, existiendo de comn entre estos dos tipos de pacientes de la mente y de la p i e l el hecho de que sus sufrimientos son subestimados por aquellos que no los han experimentado. Es difcil para el observador comn hacerse cargo de la tortura de los enfermos con pruritos graves, que se sacuden, retuercen, se angustian y quedan exhaustos y desesperados despus de un ataque de picazn. Una caracterstica de los enfermos de la piel, y que est en oposicin con su intenso sufrimiento, es que tratan de asegurar a las dems personas que su enfermedad es menos grave que lo que en realidad es, con el objeto de pasar lo ms inadvertidos posible. Se refiere Menninger a la concepcin despreciativa de la gente con respecto a dermatlogos y psiquiatras: piensan que los primeros slo recetan pomadas que cambian en ocasin de cada visita y que.*los- psiquiatras son mdicos que slo se ocupan de palmear a los hombres ricos, tratar mujeres hipocondracas o enchalecar psicticos excitados. En realidad, este psimo prestigio est basado en algo cierto con respecto a algunos prcticos de ambas especialidades y, adems, porque en estas dos ramas de la medicina la preocupacin f e n o m e n o l o g a , nosogrfica y la descripcin de los aspectos exteriores impidi la comprensin de los mecanismos tanto de las neurosis y psicosis como de las dermatopatas. Se refiere despus Menninger a lo que l llama la gran plaga de la prctica dermatolgica, constituida por la familia de los eczemas. Dice que en cada especialidad de la medicina existe un grupo de pacientes que padecen enfermedades de una etiologa oscura y son refractarios a todo tratamiento, considerndoselos como indeseables. Segn el doctor O'Leary, la tercera parte de los pacientes tratados en la Clnica Mayo se encuentran en este grupo, que frecuentemente deben ser hospitalizados y cuyo cuidado es ms difcil y costoso que el de cualquier otro tipo de pacientes. Estos pacien1 1

La relacin entre esta situacin tab y la idea de suciedad ser desarrollada en un prximo trabajo siguiendo las ideas de E. Jones, M. Klein, B. Lewin, L. Kubie, G. Rheim, etctera. 258

tes son inconstantes, van de mdico en mdico, tienen la idea de que padecen de una enfermedad crnica, y cuenta Menninger que una de las secretarias de la Clnica Mayo le hizo observar que la mitad de las cartas que haba escrito ese da eran respuestas a interminables quejas sobre "todava hay c o m e z n " o "apareci de nuevo la comezn". Todo el medio familiar termina por estar preocupado con el eczematoso, provocando en el paciente y en la familia un estado de pesimismo y depresin. Hace notar Menninger el hecho curioso de que estos pacientes rara vez se suicidan o se convierten en psicticos, mecanismo que aclararemos despus al estudiar la dinmica de la reaccin
eczematosa. Insiste Menninger en la necesidad de un estudio integral del enfermo de la piel, de su desarrollo individual, de la relacin de la afeccin con determinadas situaciones psicolgicas, concluyendo que la historia de la vida del paciente pasa a ser ms importante que la historia de la lesin.

La psicofisiologa de la piel demuestra que se trata de un rgano fuertemente erotizado, estando en conexin, sobre todo, con erotismos pregenitales (predominantemente con el erotismo anal), pudiendo expresarse a travs de ella mltiples situaciones
inconscientes. El prurito es a nuestro entender el sntoma fundamental y es el resultado del desplazamiento y extensin del prurito anal ocasionado por la represin de ste o por las difi-

cultades en su satisfaccin. Durante el tratamiento psicoanaltico los pacientes hacen muy frecuente mencin de cambios en el aspecto, tacto, sensibilidad dolorosa, temperatura, olor y gusto de su piel, expresando as en forma simblica situaciones ms generales. Deutsch y Nadell han elaborado un cuadro con las distintas variaciones y sus equivalentes inconscientes, el cual es de gran inters desde el punto de vista psicolgico. Por ejemr po, una paciente puede referirse a que su piel se encuentra ms oscura, significando esto, referido a su conducta total, sentimientos de culpa, voyeurismo, ocultacin o sentimientos de vergenza y resentimiento. Mientras que al referir que ese da su piel est ms blanca, puede expresar simblicamente el hecho de que su conducta es correcta, como tambin tendencias exhibicionistas, jactancia, vanidad, es decir, actitudes narcisistas. La referencia al tacto y al dolor suele hacer alusin a tendencias sadomasoquistas; la humedad, a tendencias orales y uretrales; el 259

PIEL EROTISMO CUTANEO

Percepciones
VISIN

sensoriales

relacionadas

con

sus

formas

psicosomticas
DOLOR

de

reaccin

TACTO...

oscuro
l

errneo
l voyeurismo l

blanca i correcto
i

spero
i

suave
l

humedad errneo
/ l \

errneo
\

correcto
i

exhibicionista
\

cosqu llas
\

picazn
yT

autoerotismo
i

sudoracin
\

fluido
l S

lgrimas

ocultacin
l

jactancia
i

vanidad

rascado
\i

sedante

\*

oral uretral ambicioso exhibicionista

sensitiva vergonzosa resentida

narcisista

sadomasoquismo dolor perfeccionista concienzudo

TEMPERATURA

ER.

GUSTAR

fro
l

calor
i

malo
i

bueno
i

independencia
l

dependencia
i

errneo
l

correcto
i

activo
i

pasivo
i

disgusto (anal) limpieza

vanidad (oral)

masculino i piel de gallina

femenino
i

puritanismo argumentador ambicioso conversador (Tomado de Deutsch y Nadell)

sonrojarse

calor, referirse a la dependencia, y el fro, a la independencia; el mal olor, as como tambin el gusto de la piel, a sentimientos de culpa (ver cuadro). La psicofisiologa de la piel en sus mltiples aspectos fue abordada por Schilder, quien aport un interesante material en relacin con la erogenidad de la piel, enrojecimiento y transpiracin en relacin con tendencias paranoides y, sobre todo, con respecto a la importancia de los estmulos que parten de la piel en relacin con la configuracin del esquema del cuerpo y las primeras relaciones con el mundo exterior. Concluye diciendo que ni las enfermedades orgnicas ni las psicogenticas de la piel permanecen en la periferia, sino que ambos tipos de afecciones atacan el centro de la personalidad; son centrfugas, emanan de centros conflictuales de la personalidad y se dirigen hacia la periferia. Para l no existe un proceso puramente orgnico, ya que el organismo es una entidad psicofsica. Los dermatlogos que ms contribuyeron a este enfoque integral de la dermatologa fueron Sack, Bunnemann, Kreivich, Klauder, Eller, Barinbaum y sobre todo Stokes y su escuela en los ltimos aos. Flanders Dunbar, en su libro Emociones y cambios corporales, resume estos trabajos salidos del campo de la dermatologa. Las contribuciones psiquitricas y psicoanalticas posteriores las resumiremos despus; me referir primero a los enfoques generales y luego, en especial, al eczema y al prurito, situacin sta que consideramos bsica, equivalente de la angustia en el terreno psquico y del dolor en el terreno orgnico, que moviliza mecanismos de defensa que en ltima instancia constituyen lo que se expresa como enfermedad. Finalmente, me ocu-

par de las relaciones de la alergia con estas situaciones y su interpretacin psicosomtica. W. T. Sack (1927) se extraa de la poca preocupacin de los dermatlogos por la psicologa profunda manifestando que ellos padecen de un escotoma psquico, sindoles muy difcil separarse de la patologa altamente diferenciada de un rgano para pasar a la patologa de la persona. Contina diciendo Sack que la piel es un rgano particularmente favorable para los estudios de la relacin psicosomtica, sobre todo porque est excluida de toda participacin de inervacin voluntaria. Con el objeto de aclarar el concepto acerca de la signifi261

cacin de la piel como rgano somtico terminal en el que actan equivalentes de procesos psquicos, define la piel como un rgano de expresin. Sack explica el trmino "expresin" diciendo que es todo proceso somtico, relacionado sin lugar a dudas a un proceso psquico definido, tanto si la correlacin se establece a travs del sistema nervioso voluntario como si se efecta a travs del involuntario. El fenmeno de expresin tiene una doble significacin: en primer trmino, una significacin refleja; el reflejo arranca desde los estratos profundos del inconsciente para llegar hasta la mente consciente y atraer la atencin del propio individuo. En segundo lugar, la significacin de la expresin tiene un valor de demostracin dirigida hacia el ambiente social solicitando atencin del mundo externo. (Esta frmula puede aplicarse correctamente al estudio de todos los sistemas orgnicos.) Al hablar de la piel como rgano de expresin es importante que recordemos que ella no es vivenciada como un sistema de capas, tal y como es desde el puntp de vista histolgico, sino que su vivencia se realiza a travs de trminos de situacin; en ocasiones se trata de puntos de sensibilidad a diferentes estmulos, tales como el fro, el calor, el dolor, el ardor, la comezn, el placer sexual y toda clase de idiosincrasias poco placenteras, as como la totalidad de las cualidades del sistema tctil. Adems, desde el punto de vista esttico y como lnea de demarcacin entre el cuerpo y el ambiente, puede dar lugar a sensaciones de belleza, repugnancia, pureza o impureza, palidez, enrojecimiento, suavidad, etc. Esos y otros mltiples papeles son juzgados por la piel en trminos de experiencias individuales. Siendo la piel un medio de comunicacin entre el medio externo e interno, es indudable que es una de las partes menos accesibles a la conciencia. Es claro que este rgano, como sistema expuesto, puede desempear un importante papel en los mecanismos de expresin. Las observaciones casuales revelan el hecho de que incluso el individuo normal presenta un nmero de procesos psicognicos en su piel; estos procesos de gran importancia (enrojecimiento, palidez) acompaan a las emociones y se presentan en particular en las regiones expuestas. Una demostracin categrica de las ideas de Sack fue llevada a cabo por Kreivich al producir mediante la hipnosis vesculas 262

cutneas, con exclusin de toda fuente de error; finalmente, una de las ideas de Sack que ubica perfectamente el problema de la
psicognesis es el hecho de que ninguna manifestacin de la piel puede ser reconocida como psicogentica mediante la simple inspeccin y que sin un anlisis psicolgico no se puede establecer un diagnstico de enfermedad psicogentica de la piel.

O. Bunnemann (1922) contribuy con experiencias definitivas en cuanto a la posibilidad de provocar lesiones de la piel en estado hipntico; no slo logr provocarlas, sino hacerlas desaparecer despus mediante el mismo procedimiento. Bunnemann (1927) utiliza para establecer la especificidad psicognica el mtodo denominado palimnesis (Kohnstamm), que consiste en lo siguiente: Si se sospecha que el origen de los sntomas es psicogentico se lleva al paciente a un estado de hipnosis profunda tratando de relacionar el sntoma con un recuerdo o experiencia. Ilustra su mtodo con casos de reproduccin y eliminacin de sudoracin en la mano con hemorragia subcutnea y furunculosis. Estas experiencias nos ponen directamente en relacin con un problema que hoy no abordaremos, el de la produccin de estigmas en los msticos por va psicogentica. J. V. Klauder (1925) insiste sobre la necesidad del uso de la psicoterapia en dermatologa y estudia casos de prurito, vesculas y urticaria provocados por sugestin. J. ]. Eller hace una extensa revisin (1929) del problema y propone una clasificacin de las enfermedades de la piel, a la cual haremos alusin ms adelante. Pero en realidad, despus de Sack es J. H. Stokes, individualmente y con sus discpulos, quien da una contribucin fundamental al conocimiento de los factores psicosomticos en dermatologa. En una serie de ocho artculos hace una revisin de los mecanismos de expresin; entre ellos, mecanismos gastrointestinales, y plantea un problema muy debatido en dermatologa, que se refiere a la influencia de los factores gastrointestinales sobre la piel. Basado en los trabajos de Walter lvarez, concluye que los trastornos gastrointestinales tienen, en su gran mayora, una base emocional y que actuaran como intermedios, secundariamente, sobre la piel. Stokes y sus colaboradores llegan a la siguiente conclusin: "Nuestra experiencia y una cuidadosa investigacin nos in263

ducen a pensar que en las urticarias y las dermatitis de la edad media de la vida, en los eczemas, en la roscea c incluso en la dermatosis (como la epidermofitosis) es necesario eliminar los factores psicolgicos que entran en la causacin. La tensin, los defectos de la personalidad, el conflicto y la angustia y los complejos psquicos tienen tanta importancia o aun mayor que los otros factores de difusin fsica. La teraputica debe encauzarse hacia la superacin de los factores psicolgicos al mismo tiempo y aun antes que hacia los factores fsicos." J. K. Mayr (1927) hace hincapi sobre los factores psicogenticos e insiste sobre la importancia de los factores psquicos en los trastornos de la piel, aun en infecciones no psicogenticas, sosteniendo que se ha dado muy poca importancia al proceso cutneo, con sus resultantes estticas, cosmticas y sociales, factores que constituyen un trauma para el paciente. Finalmente, hace una extensa revisin de la literatura dermatolgica referente a hemorragias, urticaria, edemas, dermatitis, lceras, trastornos de la secrecin sudoral, cambios en el pelo y en la pigmentacin. M. Barinbaum (1932) se ocupa del psicoanlisis en su relacin con la dermatologa, de las enfermedades psicognicas de la piel consideradas como un sntoma neurtico y en especial como un fenmeno de conversin histrica en el que se tiende a derivar un impulso reprimido en expresin somtica. Concluye diciendo que el psicoanlisis es importante en dermatologa por dos razones: una, porque nos da la posibilidad de lograr, mediante una investigacin sistemtica, la delimitacin de las enfermedades psicognicas de la piel; la otra, porque nos permite establecer una relacin entre las enfermedades de la piel y el sistema endocrino vegetativo, as como la interrelacin entre los conceptos dermatolgicos y psicoanalticos en las enfermedades psicognicas de la piel. Hemos insistido ya varias veces sobre la importancia del factor prurito en la gnesis de las enfermedades de la piel. Segn nuestra manera de ver, y de acuerdo con el material psicolgico recogido en el curso de tratamientos psicoanalticos, esto es cierto en un gran grupo de afecciones, en particular el que hoy es motivo de nuestra atencin. J. Sadger (1912) fue uno de los primeros en sealar la importancia de la piel como zona ergena

que puede aparecer mezclada con el erotismo de las membranas 264

mucosas y de los msculos, o condensarse, sobre todo en la piel, dando la impresin de un erotismo cutneo puro. Sadger trae a colacin una serie de ejemplos relacionados con los estmulos de erotismo cutneo y sostiene que cada individuo reaccionar de acuerdo con un patrn ergeno determinado, y cita como ejemplo a los fanticos de los baos con agua fra y a los fanticos del agua caliente. Cualquier estmulo exterior, calor, fro, luz, contactos fsicos, estimulacin elctrica, puede estimular el erotismo cutneo. U n a de las conexiones ms ntimas entre la vida sexual y las modificaciones de la sensibilidad ergena de la piel se encuentra por ejemplo en el cosquilleo. Su naturaleza sexual se pone en evidencia de mltiples maneras; por ejemplo, en muchas lenguas, segn Sadger, cosquilleo y cohabitar se designan con la misma palabra. Cita tambin el caso de que muchas adolescentes extraordinariamente cosquillosas dejan de serlo en cuanto empiezan a tener relaciones sexuales, y que en muchas leyendas folklricas la existencia de cosquilleo sirve como prueba de virginidad. F. Winkler al hablar del prurito dice que ste tanto puede ser generalizado como localizado, y cuando tiene esta ltima caracterstica se encuentra circunscrito a las zonas ergenas, como prurito vulvar, anal, del escroto, del perineo o del orificio uretral. Mis observaciones sobre casos de prurito me demostraron que en un momento determinado de la evolucin el prurito fue localizado en una zona ergena, con ms frecuencia anal, y que, en los casos generalizados, una represin intensa de este prurito anal o genital hizo que ste se extendiera por el resto de la superficie cutnea. Durante el anlisis siempre encontramos este punto de partida ligado a determinadas fantasas, sobre todo de tipo homosexual. Un caso tpico es el prurito aparecido en la menopausia, que se exacerba con el calor de la cama y cuyo rascado es in2

En relacin con este erotismo cutneo y su represin, he podido observar un hecho curioso en una de mis pacientes psicoanalizadas que haba pertenecido a un grupo nudista. Este erotismo estaba intensamente reprimido, y en contraste con su actitud nudista tena un pudor exagerado al presentarse desnuda al tener relaciones sexuales con su esposo; para vencer estas dificultades deba efectuar sus relaciones a oscuras o con alguna ropa sobre el cuerpo. Este hecho explicara muchos aspectos de la conducta nudista, y la aparente calma estara basada en una intensa represin de este erotismo previamente reforzado por un desplazamiento de erotismos pregenitales y genitales. 265

tensamente placentero para la paciente, siendo expresin de la regresin pregenital. Hace mucho que Jacquet habl de un "onanismo prurtico", y este placer conseguido por el rascado condiciona la cronicidad de una dermatosis que satisface as tendencias in-

conscientes de los pacientes. Sadger compara la situacin del paciente prurtico con el furor uterino, tal como lo evidencian las descripciones clsicas de Kaposi y Naisser. En una nota al margen, Sadger hace notar un factor de gran importancia que consiste
en el hecho de considerar un erotismo congnito de la piel, el

cual representara una predisposicin somtica, penetrndose as profundamente en los factores biolgicos que intervienen en la ecuacin etiolgica de muchas enfermedades de la piel. Pensamos que los factores llamados hereditarios que intervienen, por ejemplo, en las situaciones alrgicas, se encuentran relacionados con este erotismo congnito de la piel. W i n k l e r y Sack (1922) han obtenido xitos teraputicos por medio de la hipnosis y del psicoanlisis, citando el ltimo autor un caso, donde el rascado conduca al orgasmo y, por lo tanto, tena el significado te una masturbacin. En un trabajo posterior, Sack (1927) sostiene que no hay trastorno de la piel en el cual no se pueda encontrar una base psicognica, dividiendo las enfermedades de la piel en pruriginosas y no pruriginosas, clasificando las manifestaciones en primarias y secundarias, es decir, estas ltimas como consecuencia del rascado. En las lesiones pruriginosas, y de acuerdo con el concepto de Sack, hay una accin del rgano y una reaccin, en tanto que en los trastornos no pruriginosos tan slo existe accin del rgano. Partiendo de estas consideraciones, Sack dice que el prurito psicgeno es una neurosis pura. Sack describe en forma detallada cmo se determina ste: es el resultado de una direccin especial de la atencin ante los pequeos estmulos cutneos, los cuales siempre estn presentes, tales las sensaciones de comezn que se pueden producir en cualquier poca y en cualquier lugar del cuerpo. Siguiendo la direccin de Sack, Kreivich (1923) afirm que el eczema se deba a un reflejo vasomotor, y el rascarse aliviara el reflejo vasomotor correspondiente, ligando de esta manera la urticaria y el eczema y colocndolos en una conexin gentica estrecha, destacando un hecho de gran importancia al comprobar que el eczema se desarrolla a partir de un prurito rascado. El prurito puramente psicgeno es el sntoma neurtico de la piel ms

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frecuente, y partiendo de l podemos intentar una comprensin de ios mecanismos del eczema. Sack establece una estrecha relacin entre prurito y sensaciones sexuales, considerndolos como equivalentes de la masturbacin. Refiere el caso de una mujer en la cual un eczema crnico y generalizado era el equivalente indudable de una neurosis, produciendo y consiguiendo orgasmos a travs del rascado. Otra paciente, muy inteligente, afirmaba que las picaduras de mosquitos se transformaban en zonas ergenas. En cuanto al tratamiento del prurito, insiste en la gran importancia de la psicoterapia. J. H. Stokes (1930) relata tres casos de lo que l denomina psicosis sexual, cuyo elemento principal era el prurito. C. Romer (1924) relata un caso semejante. En cuanto al prurito, W. T. Sack (1923) dice que en ocasiones el mecanismo es alrgico, siendo necesario en estos casos considerar el origen psquico de los trastornos alrgicos, citando en apoyo a su teora las observaciones de Bettmann y Mitchel. Nuevas contribuciones de J. H. Stokes y sus discpulos, S. Rothman, Becker, tendientes a aclarar el mecanismo del prurito desde el punto de vista psquico, dermatolgico, neurolgico y alrgico, y un reciente trabajo de Milton Rosenbaum, con la exposicin de dos casos de prurito psicgeno bien claros, contribuyen a un esclarecimiento de los mecanismos psicosomticos (1945). Las casos presentados por Rosenbaum se referan a dos pacientes que sufran de prurito vulvar y cuya psicognesis tena los caracteres de una conversin somtica histrica. Dice el autor que gineclogos y dermatlogos muy a menudo reconocen que el prurito es ms un sntoma que una enfermedad y que el rascado es agradable y puede llegar al orgasmo, pero existen otros casos, en contradiccin con los primeros, que podemos denominar "pruritos neurticos", casos de "prurito psictico", donde existe un predominio de la sensacin dolorosa, mecanismo accionado por tendencias hostiles autodestructivas, pudiendo existir casos intermedios donde pueden coexistir el dolor y el placer, como en el masoquismo ergeno. Stokes cita el caso de un sujeto que no quera curar de su lesin puriginosa en un pie porque le proporcionaba ms placer que el acto sexual con su mujer, expresndose aqu con claridad el element masturbatorio implcito en el rascado. K a r l Menninger, en su libro El hombre contra s mismo, al 267

referirse a las automutilaciones como suicidio focal, cita el caso de los neurticos que se producen lesiones graves de la piel, por el rascado, con una finalidad autodestructiva. Trae a colacin un caso de Klauder, en donde esta situacin se produca principalmente dos das por semana, coincidiendo con situaciones determinadas vinculadas con su historia. Estos mecanismos autodestructivos, muy frecuentes en los sujetos con tendencias hipocondracas, adquieren a veces una especial gravedad. Situaciones semejantes he observado en la enfermedad de Giles de la Tourete, donde la incoordinacin motriz, los tics, la coprolalia impulsiva y la ecolalia se acompaaban de un intenso prurito que obligaba al paciente a quitarse la ropa y rascarse de una manera compulsiva, provocndose lesiones de relativa gravedad. Es justamente esta primera observacin, hecha hace ms o menos diez aos, la que orient nuestro inters hacia el estudio del prurito en relacin con el erotismo anal. El prurito anal ofrece, por este motivo, un inters especial desde el punto de vista psicosomtico. Su significado de masturbacin anal aparece con toda claridad descargando en el sujeto tensiones genitales por una va pregenital menos peligrosa para l. ~V Si tolera su satisfaccin anal, la situacin se localiza, pero si, como sucede frecuentemente, esta sensacin placentera anal es reprimida, parcial o totalmente, se desplaza entonces sobre el resto de la piel y crea la situacin fundamental para el desencadenamiento de mecanismos preformados, especficos para cada sujeto. Pearson describe dos casos bien caractersticos, uno de una erupcin pruriginosa de los pies y otra del escroto, en donde el significado masturbatorio era bien claro. Weiss describe situaciones semejantes aparecidas en forma transitoria coincidiendo con impotencia. Sal cita el caso de un muchacho que tena accesos pruriginosos anales cada vez que se encontraba con hombres mayores que le dedicaban un cierto inters, estando relacionado con fantasas homosexuales. El prurito desapareca despus de una defecacin satisfactoria. Como mecanismo general del prurito anal se ve una
intensa represin de la genitalidad, ya sea de una manera transito-

ria o permanente. Por ejemplo, en una de mis pacientes el mecanismo apareca bien claro en relacin con la represin de fantasas heterosexuales. Un da se encontr conmigo fuera de la situacin analtica y en presencia de elementos que podran estimular sus fantasas heterosexuales con el analista, la paciente reprimi fuer268

temente estas fantasas apareciendo en sustitucin de la satisfaccin genital una intensa crisis de prurito anal. Flanders Dunbar resume en su libro la bibliografa sobre eczema, anterior a las contribuciones picoanalticas, que en realidad son las nicas que interesan, porque hacen posible la comprensin dinmica de la enfermedad en relacin con factores inconscientes. Los dems autores slo refieren casos de eczema curados por sugestin o hipnosis, como, por ejemplo, W. Heise (1914), que refiere el caso de una enfermera que durante la noche de guardia fue atacada por tres pacientes, asustndose intensamente. Una vez terminada su guardia se fue a la cama y, cinco horas despus, se levant con la cara ardiente presentando en la tarde del mismo da un eczema agudo de la cara. Bunnemann (1922) describe un caso de eczema curado en el curso de tres sesiones hipnticas; el paciente estuvo libre del eczema durante un ao y tres meses, siendo posible su reproduccin mediante la sugestin hipntica. W. T. Sack (1929) relata otro caso en el cual la recada del eczema fue provocada mediante la evocacin de la situacin emocional correspondiente en el curso de la hipnosis. Posteriormente, el mismo Bunnemann (1924-1925) relata otros casos, entre ellos el de un cirujano con lesiones eczematosas graves curadas por hipnosis. T- Bonjour (1931) considera que Hamilton Osgood, de Boston, fue el primero en sealar la posibilidad de curacin del eczema mediante la sugestin (1968), y cita el caso de un profesor ruso con un eczema crnico, rebelde a todo tratamiento, que fue curado mediante las plegarias de una curandera. Duwnikov, Barnun, Kusell, Nikolski, en sus trabajos elaboraron la teora nerviosa del eczema, pero tal como lo seala Barinbaum, todos estos tratamientos sugestivos e hipnticos son puramente sintomticos, transitorios v slo el psicoanlisis es capaz de resolver
las condiciones patognicas.

Si bien la sugestin y la hipnosis tienen un valor relativo desde el punto de vista teraputico, en cambio, desde el punto de vista terico su valor es muy importante: la posibilidad de reproducir eczemas por va sugestiva e hipntica es una prueba importante en favor de la existencia de mecanismos psicogenticos. Uno de los ms importantes trabajos experimentales realizados sobre el eczema es producto de la obra de dos investigadores de esta ctedra de Dermatologa, los doctores Arturo M. M o m y Fernando Noussitou. 269

E n un trabajo titulado Reacciones de sugestin en el eczema expe-

rimental pusieron en evidencia la influencia del factor psquico. En un tercio de los casos (seis de los pacientes) sometidos al eczema experimental por dinitroclorobenceno, y desencadenado en una de las cuatro reas sensibilizadas, se obtuvo la reaccin a distancia en las otras tres. Igual en calidad, menor en intensidad y con un retardo de veinticuatro horas con respecto a la zona desencadenada inicialmente. La sugestin sumada a la reaccin a distancia aument la intensidad hasta hacerla igual en todas las zonas, eliminando el retardo, y la sugestin pura permiti obtener en los mismos sujetos voluntaria y simultneamente dos reas eczematosas y
dos reas "mudas", demostrndose as, de una manera objetiva, la influencia de la sugestin en la produccin del eczema experimental

(1943). Dicen Weiss y English que debe admitirse que entre los alrgicos existe una elevada proporcin de neurticos, tanto que debe prestarse una especial atencin a la personalidad de estos sujetos si se quieren individualizar los factores psqjiicos susceptibles de tener particular importancia como fondo de la enfermedad y como agentes desencadenantes de los accesos. Se reconoce que muchos trastornos alrgicos son de origen hereditario, pero es necesario diferenciar, como lo hace Flanders Dunbar, la herencia de la seudoherenca. Este concepto de la seudoherencia, que tiene tanta importancia en medicina psicosomtica, debe ser considerado como una contaminacin psicolgica por identificacin con algn miembro de la familia con el cual se est estrechamente ligado, padeciendo posteriormente, de una manera inconsciente, trastornos semejantes. Tambin pueden mezclarse factores hereditarios y seudohereditarios; a este respecto podemos citar un caso bien demostrativo analizado por la doctora lvarez de Toledo. Se trataba de dos hermanas mellizas univitelinas, una de las cuales enferm de un eczema generalizado con intenso prurito; la otra permaneci libre de todo trastorno de la piel. La situacin planteaba un problema de inters terico referente al hecho de por qu la una haba enfermado y la otra no. El anlisis revel lo siguiente: Las dos nias dorman en una misma cama, una del lado de la pared y mirando hacia ella y la otra al lado, desde donde poda observar al abuelo materno que dorma en la misma habitacin y a 270

quien estaban profundamente ligadas. El abuelo padeca de una enfermedad pruriginosa del pene y del escroto, teniendo que levantarse todas las noches para colocarse pomadas que le calmaran el prurito. La enferma observaba esto y a raz de eso comenz, ella misma, a tener un prurito vulvar que luego se hizo anal y que al generalizarse acarre su enfermedad eozematosa. En este caso existen antecedentes familiares de enfermedades cutneas, pero lo que result ms importante en la gnesis de la enfermedad fue la identificacin con el abuelo, determinando este fenmeno de identificacin la base ms importante del fenmeno de la seudoherencia. Psicoanalistas, psiquiatras e internistas realizaron mltiples estudios sobre las enfermedades alrgicas, coriza, fiebre del heno, asma, urticaria, eczema, etc. La situacin general de todo enfermo alrgico, desde el punto de vista emocional, parece tener como ncleo central un poderoso anhelo de amor, principalmente de amor

materno, sosteniendo Sal que el deseo de amor intenso e insatisfecho afecta la sensibilidad alrgica del individuo. Se trata en estos casos del anhelo pueril y dependiente que siente un n i o por el amor de su madre, planteando la hiptesis, an no demostrada, de que la sensibilidad alrgica se exacerba y los sntomas se manifiestan cuando este anhelo es particularmente frustrado o cuando es amenazado por ella. La relacin que tienen estos factores emocionales con la sensibilidad alrgica consiste quizs en su efecto exacerbante, pero tambin puede operar aisladamente de los alrgenos produciendo sntomas similares. Trtase, segn Sal, de un factor alrgico que indudablemente influye sobre la sensibilidad y la complementa, por lo menos en ciertos casos. French y sus colaboradores
llegan a la conclusin de que los factores psicolgicos y alrgicos

probablemente guarden entre s una relacin complementaria en la etiologa del asma bronquial; por ejemplo, refirindose a los accesos asmticos, sostienen que algunos podran ser desencadenados solamente por factores alrgicos, mientras que en otros seran suficientes tan slo los factores emocionales. En otro grupo, probablemente el ms importante, es necesaria la conjuncin de factores alrgicos y emocionales para producirse el acceso. Una observacin realizada por el profesor Quiroga y el doctor Arturo M o m , consignada con toda objetividad y sin ninguna interpretacin, nos muestra de qu manera existe un interjuego entre
reacciones alrgicas y emocionales, surgiendo de aqu la necesidad

271

de interpretar la reaccin alrgica como una reaccin total del organismo a travs de un rgano la piel mediante estmulos alrgicos y psquicos que actan conjuntamente produciendo una reaccin cutnea de acuerdo con mecanismos preformados y especficos para cada individuo.

Se trataba del caso de un seora de 23 aos, con eczema en prpados y mejilla derecha; la situacin cutnea se haba atribuido al esmalte de uas y al lpiz labial; la supresin de ellos no produjo ninguna mejora. Los antihistamnicos habituales slo produjeron un momentneo alivio al prurito. Las pruebas alrgicas dieron resultados positivos al polvo de la casa y al extracto de Candida albicans. A la vez que empez a hablar de sus conflictos, se inici el tratamiento hiposensibilizante mediante la vacunacin intradrmica con polvo de casa. La mejora de la paciente fue en aumento y al cabo de seis semanas el eczema desapareci casi por completo. En el curso de las conversaciones sostenidas con la enferma, sta relataba un sueo que la obsesionaba: casi todas las noches vea un tigre dentro de una jaula de rejas rojas, el cual la miraba fijamente; ste pasaba la mitad del cuerpo a travs de las rejas, pero nunca avanzaba ms, a pesar de que el espacio existente entre las rejas le hubiera permitido hacerlo. Por otra parte, la puerta de la jaula se encontraba entornada. Conforme el tratamiento hiposensibilizante progres, el sueo empez a hacerse borroso hasta esfumarse; en una ocasin, al pasar cinco das sin inyeccin, el fenmeno onrico reapareci en la cuarta noche y al da siguiente se notaba prurito en los p r p a d o s y un eritema neto en el lugar previamente ocupado por el eczema.
La reanudacin del tratamiento hace desaparecer el sueo, el prurito

y el eritema. Sin advertirle nada a la enferma, se le sustituyen las dosis de antgeno por anlogas de suero fisiolgico; cuatro das despus reaparecen el eritema, el prurito y el sueo. Al continuar con suero fisiolgico el eritema aumenta, aparece eczema en los prpados y mejillas junto con persistencia cotidiana del sueo. Se aplica una vez ms el antgeno especfico y todos los fenmenos desaparecen. Cuando se aument la dosis de antgeno, reaparecieron el eczema y el sueo relatados. Con motivo de nuevos conflictos externos el sueo reapareci, pero en esta ocasin el tigre sala de la jaula, rompiendo una reja y 272

saltando sdbre la paciente para araarla. sta despert aterrada y con araazos en las mismas zonas en donde antes haba tenido el eczema. El mdico comprob los araazos efectivamente circuns-. critos a las zonas anteriormente eczematosas. Sal, en un trabajo publicado en 1946, titulado Alergia y relaciones con la madre, destaca adems de los mecanismos orales y motores como forma de vinculacin con la madre uno muy importante que parece tener relacin con los estados alrgicos. Se trata
de la vinculacin respiratoria y drmica, la vinculacin por inter-

medio de la piel en los meses de la vida intrauterina y la necesidad de respirar en el momento del nacimiento. Estas relaciones pueden transformarse en punto de fijacin y debilidad y vas de ligamen para con la madre y entremezclarse con intensos sentimientos y angustia. El grito dirigido a la madre expresa claramente la forma de vinculacin respiratoria para con ella. Los mecanismos drmicos y respiratorios se encuentran estrechamente vinculados entre s, y sus relaciones con la madre parecen ser de naturaleza anloga a la vinculacin oral digestiva, y es muy probable que el papel jugado por la piel y el aparato respiratorio en las alergias sea similar al componente oral de los trastornos gastrointestinales. La relacin del amparo materno, la necesidad de afecto, etctera, en relacin con situaciones muy tempranas del desarrollo se pudo observar claramente en un nio de quince meses que padeca de eczema desde los dos meses y asma desde los catorce. Este n i o fue analizado por Arminda Aberastury vindose claramente que una intensa inhibicin de la agresin, un temprano aprendizaje de limpieza y un impulso excesivo por parte del padre tendiente a que el nio se independizara crearon en l una situacin de ansiedad debida a un sentimiento de desamparo y falta de proteccin. El nio padeca de una intensa somnolencia. Las medidas tomadas con l consistieron en una razonable proteccin y amparo, una autorizacin a la pasividad, indicando la psicoanalista, en otros momentos, la necesidad de que el nio, a travs de juegos activos, descargara su intensa hostilidad reprimida. Se indic un rgimen de sueo y alimentacin correspondiente a un lactante, insistiendo en la necesidad de satisfacer sus tendencias destructivas con los dientes. El nio mejor considerablemente, modificndose de inmediato el eczema. Resuelto el desamparo infantil, la enfermedad de la piel, que 273

en ltima instancia le protega, fue innecesaria y el sntoma fue abandonado. Tambin la somnolencia, que era muy intensa en este p e q u e o paciente, fue interpretada como una fuga de la realidad penosa. Una de mis pacientes psicoanalizadas que haba sufrido de urticaria expres muy claramente esta situacin de desamparo y anhelo de amor por parte de la madre. Su primera crisis de urticaria apareci poco tiempo despus del nacimiento de su hermana, cuando ella tena tres aos, siendo prcticamente abandonada por sus padres, que se ocuparon de la hermana, que era considerada una nia muy bonita. La enferma elabor el desamparo considerndose fea y desempeando la piel un importante papel en la valoracin de su personalidad. Tres aos despus va con su madre, quien lleva en sus brazos a la hermana menor, a un acto pblico con un sombrero azul muy bonito, segn la paciente, que le haba comprado la madre das atrs, y que, sobre todo, le cubra su cabello, que consideraba muy feo. En dicho acto, y como consecuencia de la aglomeracin, la nia perdi primero %u sombrero azul y, por buscarlo, perdi contacto con su madre* Jue desapareci con la hermana menor; la paciente qued presa de pnico y despus de grandes dificultades encontr a su madre y hermana. Al llegar a su casa desarroll un delirio agudo febril con alta temperatura, delirio cuyo contenido se refera sobre todo al sombrero azul perdido, a su recuperacin y a los sucesos. Cuando la temperatura comenz a ceder apareci una aguda crisis de urticaria con intenso prurito. La situacin de desamparo, de prdida del sombrero, madre protectora, de la madre real y de la hermana menor, objetos malos para con ella, pero de todas maneras preferibles a la soledad total, la falta de descarga emocional inmediata al incidente condicionaron la crisis de urticaria. Deutsch y Nadell sostienen que los componentes que actan en el desarrollo de un trastorno psicosomtico del tipo de la dermatitis atpica son: V) Un proceso patolgico cutneo en la primera infancia. A travs del material analtico de enfermos eczematosos surge la relacin entre cubrirse de costras y proteccin materna. El vestirse de esta manera y su significado estn completamente de acuerdo con las ideas de A. Garma, quien sostiene que el vestido, ante todo, tiene un significado materno. (El origen de los vestidos.) 274
3

2?) El compromiso de un impulso instintivo en la enfermedad de la piel. 3?) El desarrollo de rasgos neurticos sobre la base de un trastorno cutneo. 4?) La contribucin de la constelacin familiar, que con sus rasgos neurticos complementarios tiende a estabilizar la enfermedad de la piel. 5?) La fusin final entre el sistema fisiolgico y los patrones de la personalidad. Deutsch y Nadell insisten tambin en las tendencias narcisistas y exhibicionistas, rasgos obsesivos, etctera, que presentan estos pacientes con dermatitis atpica. Stokes ha hecho una de las contribuciones ms amplias al problema de la personalidad en las dermatitis atpicas. Habla de la personalidad diatsica y del complejo sintomtico fiebre del heno, asma y eczema. Describe a estos sujetos con una personalidad neurtica como individuos que todo lo toman con gran cuidado y son intensamente individualistas; habitualmente son ultraconcienzudos, excesivamente alertas, hiperactivos. Estos pacientes no se pueden relajar y muestran rasgos compulsivos. Con estos rasgos de personalidad fcilmente se cae en situaciones de conflicto, las cuales frecuentemente producen la erupcin cutnea. Stokes seala que en algunos pacientes el rascarse es una forma de masturbacin cutnea. A pacientes con estados alrgicos los describe como individuos neurticos con profundos sentimientos de inseguridad e inferioridad y tambin con tendencias hacia la agresin. Se encuentra presente en estos enfermos una tendencia a dominar y a llamar la atencin, son personas con intensa hipersensibilidad, con gran impulso hacia el movimiento y que, por lo tanto, expresan sus tensiones reprimidas con inquietud y desasosiego. Los principales rasgos del carcter son la dependencia excesiva y la reactivacin ante la competicin. Pero para una comprensin profunda acerca de los mecanismos del eczema hay que consultar tres trabajos fundamentales: los de A l l e n dy, Ackerman y Bartemeier, quienes exponen en detalle la cura psicoanaltica de tres casos de eczema con todos los mecanismos y la dinmica del proceso de la curacin. Por falta de tiempo, slo mencionaremos las conclusiones.
4 4

En un prximo trabajo expondr en detalle estas tres importantes contribuciones. 275

En el caso de Allendy se trataba de una mujer de treinta y cinco aos, con eczema desde haca diez; habiendo realizado todo tipo de tratamiento fue enviada al psicoanalista por un dermatlogo. El eczema desapareci totalmente despus de dos meses de anlisis a razn de cuatro sesiones por semana. Allendy (1928) expone todo el material, particularmente los sueos, que son de gran inters. Considera que desde el punto de vista psicoanaltico aparecieron en forma ntida tres determinantes escalonados en tres capas. 1?) Castigo realizado sobre las manos criminales en relacin con el padre, el marido, el hombre (perodo adulto). Recordemos que el eczema era de ambas manos; 2?) Castigo de las manos culpables por los deseos de masturbacin (pubertad); 3-) Renuncia del esfuerzo en el trabajo (destete). Leo Bartemeier, en un trabajo titulado "Estudio psicoanaltico de un caso de dermatitis exudativa" (1938), describe el tratamiento psicoanaltico de un caso curado. Se t r a t a r e un estudiante de odontologa, prximo a graduarse, que tena una afeccin cutnea en la mano derecha; desde haca varios aos esta lesin desapareca en las vacaciones, al dejar la facultad, y volva al reingresar a ella. La lesin de la piel, traumatizada por las uas, corresponda a fantasas sdicas de actos sexuales y era a la vez un desafo a las prohibiciones infantiles y a las exigencias de limpieza. Su dermatitis crnica de la mano le protega de la angustia de castracin, desapareciendo la lesin cuando esta angustia fue superada. Su sexualidad evolucion hacia una heterosexualidad, desapareciendo todos los sntomas neurticos. Ackerman (1939), en un trabajo titulado "Factores de la personalidad en las neurodermitis", destaca los factores inconscientes de su motivacin. La enfermedad de la piel apareci a los tres aos, a raz de la muerte de la madre en un parto. Los factores sadomasoquistas, auocastigo, automutilacin, orgas masturbatorias, la tendencia a la mutilacin para hacerse poco atractiva ante los hombres por sus fuertes sentimientos de culpa afeaban sistemticamente su apariencia mediante el rascado, y en los momentos en los que reciba un marcado afecto de alguna de las personas de su ambiente su piel mejoraba intensamente. Su mecanismo era hacerse odiosa para los otros y para s misma, y estropearse la piel era hacerse tan 276

fea como para impedir el amor del padre y recordar el crimen de la madre realizado en la fantasa. Una verdadera situacin experimental que hace posible el estudio de las enfermedades de la piel en relacin con factores emocionales es el ambiente blico. Fueron realizadas interesantes observaciones por D. J. Sullivan y E. S. Bereston y por David Davis y W. Bick, quienes en un trabajo titulado "Reacciones observadas bajo la tensin emocional en tiempos de guerra" resumen algunas experiencias de particular inters (1946). Para terminar, citemos, por ejemplo, uno de los casos de Davis y Bick, donde la psicognesis es bien evidente en relacin con determinadas situaciones emocionales especficas: Se trataba de un capitn del cuerpo de dentistas del ejrcito, que sufra de un eczema severo de ambas manos desde haca ocho meses. Durante toda su vida haba estado bien hasta que en agosto de 1944 aparecieron vesculas en sus dedos, encontrndose cumpliendo con su deber en el exterior: las lesiones se extendieron y finalmente llegaron a abarcar ambas manos. Se intentaron diferentes medicaciones sin ningn xito. Los intentos que el paciente hizo para realizar su trabajo con guantes de goma no trajeron como resultado sino una agravacin de sus lesiones. A u n cuando su edad se encontraba por encima de la requerida para ingresar al servicio, el dentista se alist en la armada, cerrando voluntariamente su consultorio. A pesar de su edad y de sus calificaciones profesionales, adems de un ejercicio mdico con xito poco habitual, su ingreso al ejrcito no fue acompaado sino de un grado de capitn. Tena esperanzas de una promocin rpida. En su corta carrera militar se vio expuesto a numerosas frustraciones. Teniendo poco trabajo dental que realizar, se inscribi en un curso de ciruga maxilofacial, no siendo aceptado en vista de su edad. Al entrar en el servicio de ultramar, habitualmente se encontr en presencia de oficiales con los cuales no simpatizaba por su irritabilidad, a pesar de ello logr adaptarse, esperaba el ascenso en un corto plazo. Estando en estas condiciones, lleg de los Estados Unidos un mayor para hacerse cargo del puesto al cual pensaba ascender. En este momento empez a sentirse aprehensivo, frustrado, con insomnio y perdi peso; con estos sntomas se desarroll un severo eczema en ambas manos, el cual no mejor ni aun despus de cinco meses de hospitalizacin, haciendo necesario el retorno a su pas. 277

Durante la primera entrevista psiquitrica se encontraron con un paciente tenso, inquieto y astnico. Resultaba claro que haba sido un individuo que haba obtenido xito en la vida civil y en el ejercicio privado de su profesin. Durante la entrevista el psiquiatra expres simpata por los problemas del capitn y le hizo ver que probablemente sugerira el retiro de la vida militar. Despus de dos das las lesiones de la piel haban experimentado una notable mejora. Algunas das despus, cuando la mejora era casi completa, el paciente fue entrevistado por otro psiquiatra; la opinin de ste fue que, a pesar de los sntomas, no haba razones suficientes para el retiro; cuatro horas y media despus todas las lesiones cutneas haban readquirido su antigua severidad. Sin embargo, el eczema mejor rpidamente cuando dos das despus se le inform que la segunda entrevista haba sido parte del examen y que realmente se lo retirara. Tanto en este caso como en los restantes relatados, los autores parten de una base terica de importancia. Consideran que los trastornos cutneos son de dos tipos, uno de ellos es la reaccin cutnea y otro la enfermedad cutnea El artculo est dedicado a las reacciones cutneas, donde consideran el eczema atpico, la hiperhidrosis y la urticaria. En los casos de eczema atpico se trataba de individuos con una fuerte reaccin angustiosa dentro de la cual la reaccin cutnea no era sino una parte. El anuncio de que seran evacuados y dados de baja, o sea, separados de las causas productoras mejoraba la tensin y el eczema; cuando intencionalmente se les expresaba lo contrario, es decir, que no seran dados de baja, los sntomas reaparecan, ponindose en evidencia la relacin estrecha existente entre las situaciones emocionales, la conducta de los mdicos y los sntomas cutneos.

Resumen

Se trata de un artculo que formar parte de tres, en los que sucesivamente se tratarn los aspectos psicosomticos de las afecciones de la piel. En ste, el autor revisa en forma exhaustiva toda la literatura relacionada con el prurito y el eczema y aporta su experiencia per278

sonal sobre el tema. Considera que el prurito es el sntoma fundamental en dermatologa, encarndolo como el resultado del desplazamiento y extensin del prurito anal, ocasionado por la represin de ste o por las dificultades en su satisfaccin. Segn el autor, el prurito, situacin bsica, equivaldra a la angustia en el terreno psquico y al dolor en el terreno orgnico, el cual movilizara mecanismos de defensa que en ltima instancia constituiran lo que se expresa como enfermedad cutnea. Llama la atencin de los dermatlogos recalcando las ideas de Sack y haciendo notar que ninguna enfermedad de la piel ser considerada como psicogentica si el dermatlogo nicamente se contenta con una simple inspeccin de visu. Ulteriormente pasa a considerar la piel como zona ergena, haciendo notar que el placer conseguido a travs del rascado condiciona la cronicidad de la dermatosis, la cual satisface tendencias inconscientes de los enfermos. Considera la existencia de un erotismo congnito de la piel para explicar algunas de las caractersticas de las enfermedades cutneas. En este trabajo se aportan los casos existentes en la literatura y que en forma fehaciente indican el carcter masturbatorio del rascado; tratarase de una masturbacin de carcter anal, con una intensa represin de la genitalidad. Terminado el tema del prurito, pasa a revisar la literatura relacionada con el eczema y subraya los siguientes conceptos fundamentales: a) se ha demostrado en forma objetiva la influencia de la sugestin en la produccin del eczema experimental; b) se establece la intensa vinculacin entre los estados alrgicos y el eczema, considerndose que desde el punto de vista emocional el ncleo de estos estados es principalmente el poderoso anhelo de amor, principalmente de amor materno; c) a partir del relato, harto objetivo, de un caso se establece el interjuego entre reacciones alrgicas y emocionales, demostrando as la necesidad de interpretar la reaccin alrqica como una reaccin total del organismo a travs de un rgano, la piel, mediante la actuacin conjunta de estmulos alrgicos y psquicos, los cuales producirn una reaccin cutnea de acuerdo con mecanismos preformados y especficos para cada individuo. Despus pasa a considerar los principales rasgos del enfermo eczematoso: la dependencia excesiva y la reactivacin ante la competicin. Por ltimo el trabajo presenta casos de dermatosis creadas por situaciones blicas, en donde se pone en evidencia la estrecha 279

relacin que existe entre las situaciones emocionales, la conducta di los mdicos y los sntomas cutneos.

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PRLOGO A L L I B R O D E D A V I D L I B E R M A N " S E M I O L O G I A PSICOSOMTICA" *

Como una prueba del creciente inters en nuestro medio por la medicina psicosomtica aparece este trabajo del D r . David Liberman. Es algo as como el vocero de su promocin, y lo que podemos certificar sin duda alguna es su fuerte vocacin e inquietud por un conocimiento integral. Movido por las dificultades de captar d enfermo en su totalidad, pens en aplicar el mtodo historiogrfico de Ranke al examen psicosomtico de los enfermos; mtodo que adems de poner en evidencia la pluricausalidad de todo sntoma le sirve tambin para una til orientacin teraputica. Se basa en que el hecho estudiado por la ciencia natural puede ser reproducido cuantas veces lo desea el investigador, bastndole con colocarse en las mismas condiciones causales. No sucede lo mismo con el hecho histrico, ya que para que ste se cumpla son necesarias determinadas condiciones tmporoespaciales imposibles de repetir. A p l i c a esto ltimo al enfermo sosteniendo que las condiciones tmporo-espaciales que determinan la enfermedad tal como las que originan el hecho histrico estn en constante devenir. Esto constituye la base terica de su mtodo de examen, que divide en varios momentos de investigacin denominados heurstica, crtica externa, crtica interna o de veracidad (de sinceridad, de competencia y de interpretacin), sntesis e historiografa de la enfermedad. * Lberman David, Semiologa rvcosomtica, Lpez y Etchegoyen, Buenos Aires, 1947. 284

De su aplicacin se infiere la puricausalidad del sntoma, y siguiendo a Ranke, denomina los diferentes factores o causas como desencadenantes, determinantes, atenuantes, predisponentes, etc. Algunos captulos, tales como el dedicado a la crtica interna, ofrecen un particular inters, demostrndose bajo una nueva luz la imposibilidad de abordar los problemas que plantea la medicina psicosomtica sin un conocimiento de los psicodinamismos descubiertos por el psicoanlisis. Con marcado nfasis y originalidad el autor destaca los factores econmicos y polticos en la gnesis, la vivencia, la evolucin y el tratamiento de la enfermedad. Sobre la base de las ideas de Franz Alexander, enfoca el problema de la enfermedad en sus relaciones con los conflictos entre el individuo y su medio social; conflictos cuya resolucin en forma de fracaso de adaptacin produce una situacin regresiva, a partir de la cual se estructura la conducta neurtica. El autor se anticipa a algunas crticas, pero tiene toda la razn al decir que lo inobjetable en su trabajo es que su mtodo hace posible un mayor acercamiento al enfermo, del cual salen beneficiados tanto ste como el mdico que lo examina. Es sta su intencin dominante.

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NARCODIAGNSTICO C O N EVIPN SDICO *

Es muy comn que durante el examen de los enfermos mentales nos tengamos que conformar con el aspecto objetivo del trastorno^ sin poder captar lo que acontece dentro de ellos. Esto sucedff particularmente en la esquizofrenia. La constatacin de mutismo, negativismo, estereotipias, manierismos y melindreras orienta el diagnstico sindromtico, escapndose el contenido y la motivaciif de los sntomas. Partimos del principio de que nada es inmotivada en el plano de las neurosis y de las psicosis y que la estructura totai i del trastorno, tanto en su forma como en su contenido, obedecen I a una actitud vital del individuo. Estamos con Freud al considerar: que todo sntoma tiene un sentido, una finalidad y una causad adems de su estructura o forma. Suceden tambin casos en que el] enfermo establece conexin con el mdico pero lo relatado por l j es insuficiente o no tiene relacin con su actividad actual. Sospe-i chamos entonces que en el fondo hay un conflicto poco o nada cons- cientizado. Finalmente el deseo o la necesidad prctica de estable- cer un pronstico no slo frente al curso o evolucin natural de l a ; enfermedad sino frente a las nuevas teraputicas de las psicosis nos! ha llevado a la bsqueda de reactivos que den cuenta del grado de bloqueo, de cristalizacin o de no reevolucin de determinadas psi-i csis. Ha sido pues una intencin diagnstica y pronostica la que] ha orientado este trabajo, que comenzamos hace tres aos en el servicio del D r . Brumana repitiendo las experiencias de Claude, Borel y Robin. j * Trabajo ledo en la Sociedad Argentina de Neurologa y Psiquiatra, mayo de 1940. 286

La investigacin de las psicosis por medio de la anestesia se inicia con los trabajos de Claude y sus discpulos, en 1924. Con Borel y Robn utilizando el ter y luego con Baruk (1928), con el somnifene. En la misma poca Laignel-Lavastine continu estas experiencias en Francia. Lorenz y Kempf en los E E . U U . ; H. Berger y Waltz en Alemania. Ms tarde Baruk hace experiencias con escopocloralosa, y Constanza Pascal con cocana, cafena, ter, estricnina, etctera, creando lo que ella denominaba el psicoanlisis frmacodinmico y Horsley el narcoanlisis. Desde 1920 Klaes comienza a trabajar con su tcnica de la narcosis prolongada en el tratamiento de la esquizofrenia, desarrollndose as una nueva teraputica, la narcoterapia, emplendose el somnifene, dialy cloetan. ltimamente (1938) aparece en los A . M . P . el trabajo de Deshries sobre el despertar de los anestesiados, llegando a nuestras manos despus de haber iniciado nuestras experiencias el trabajo de K. H. Flotman, de Turingia (1938), titulado "Ensayos de diagnstico y de teraputica de la esquizofrenia por medio del Evipn Sdico". Todo este movimiento tiende a estudiar las modificaciones y manifestaciones acontecidas en el psiquismo de los enfermos mentales, ya sea con una intencin diagnstica o teraputica, por medio de agentes farmacodinmicos que provocan el sueo. Claude llama al proceso psicofisiolgico con el trmino de desbloqueo, nosotros preferimos el de dinamizacin.

Tcnica

empleada

Usamos el Evipn Sdico, que es una sal sdica del cido N-Metil Cicloexenilmetilbarbitrico muy soluble en agua y de eliminacin rpida y que parece desintegrarse sobre todo en el hgado. Es utilizado en ciruga menor, urologa, obstetricia, etctera, por va endovenosa, intramuscular y rectal. Da una anestesia de veinte a cuarenta minutos. La sustancia viene en polvo, en ampollas de 1 gramo a disolver en 10 c m \ Existe una gran bibliografa al respecto. Entre nosotros han publicado trabajos J. Gorodner, A. Ceballos, A. Fernndez Saralegui y F. Mdici, Beaux y, recientemente, Yacapraro. Se calculan ms de cincuenta mil narcosis realizadas con muy pocos accidentes. stos se producen por parlisis respiratoria, de all surge la necesidad de tener a mano lobelina o cido carbnico. Si 287

la narcosis se prolonga fuera de lo comn los enfermos pueden ser despertados con lobelina o Cardiazol. Preferimos nosotros la va ei* dovenosa inyectando la solucin a una velocidad de 1 ciri cada 50 segundos hasta conseguir el bostezo y la cada de la mandbulai despus de esto inyectamos 2 c m en 1/2 min. Generalmente son necesarios, segn los casos, 4, 6 y hasta 10 c m . En una esquizofre^ nia de larga evolucin hemos inyectado 10 c m dos veces en distir> tos das sin conseguir una narcosis. Hay que vigilar la presin arterial, generalmente hay un descenso de 15 a 30 mm de mercurio. El pulso se hace ms lento y ms lleno. El aspecto del paciente durante la narcosis es fresco y sonrosado, la respiracin se hace primero ms superficial y acelerada y despus toma el ritmo del sueo. Pasado el efecto de la narcosis el enfermo puede volver a su cama donde generalmente vuelve a dormirse. Aprovechamos un momento en el despertar. Hay un estado crepuscular de poca intensidad. Generalmente hay una afectividad naciente a veces explosiva que se parece a la salida del coma insulnico y que hace posible una fcil conexin con el enfermo. Relataremos los tres casos ms tpicos, el primero es la liquidacin de un conflicto; el segundo, el trasfondo de un delirio de persecucin, y el tercero, el descubrimiento de un acto impuesto y delirio de influencia. Pedro V . , argentino, 19 aos de edad, soltero, de profesin herrero, padre y to alienados, personalidad esquizoide, onanista, casto con apetencia sexual pero muy tmido. Un mes antes de su internacin comienza con un episodio de agitacin y ansiedad que dura una semana y desde entonces aumenta su introversin, se desinteresa totalmente por el medio, permanece horas enteras en la misma actitud, no responde a los estmulos ambientales, musitacin, llantos y risas inadecuadas. Actitudes msticas, insomnio y ansiedad nocturna. Es trado en esas condiciones al Hospicio de las Mercedes, donde su cuadro se estructura en el sentido de un estupor catatnico. Negativismo activo, algunas estereotipias, catalepsia y sitiofobia. Agresividad e impulsiones. Intenta fugarse en una forma torpe y sin dar explicacin posterior. Comenzamos el tratamiento con Cardiazol y despus de la quinta crisis convulsiva tenemos noticias de un conflicto sentimental que coincide con el comienzo de su proceso, interrogado al respecto, permanece en absoluto mutismo, notndose solamente un aumento de la ansiedad. Al da siguiente
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practicamos la prueba con Evipn Sdico. Al inyectar 3 c m hay cada de la mandbula, inyectamos en total 5 c m . La narcosis es completa y despus de veinte minutos despierta con una fisonoma completamente distinta, est alegre, con aire satisfecho, y espontneamente dice lo siguiente: "Angelita fuistes vos mi prima de diecisiete aos, yo estaba enamorado de ella, haca aos, desde que ramos chicos, desde entonces jugbamos a los novios". Aqu cambia de expresin, hay una crisis de llanto y la angustia llega a su grado extremo, su afectividad es grande y de carcter explosivo, como si hubiera estado reprimida durante el mes y medio de estupor. La conexin con el enfermo fue muy fcil y le hicimos comprender que deba liquidar esa situacin, que deba orientar su vida en otro sentido. Entonces suspira, vuelve a estar contento, abraza al mdico y a los enfermeros y dice sin interrupcin: " q u linda es la vida, ahora s que voy a vivir. Me siento feliz, no s lo que hara, amigos, amigos, amigos todos son para m, las mujeres al diablo" (abraza de nuevo a uno de los enfermeros), canta los tangos " M e l o da de arrabal" y "Guitarra m a " con voz bien entonada, luego comienza a cantar el tango " V o l v e r " pero en la mitad dice "no me acuerdo m s " . Pide un cigarrillo y lo fuma echando grandes bocanadas de humo. Se lo interroga entonces sobre su vida sexual y dice: " l a timidez me ha jodido siempre doctor, por eso me h a h r enfermado, me masturbaba siempre, lo haca pensando en Angelita pero ahora viva la vida, quiero cantar como Gardel y al diablo las muieres porque desde chico he tenido muchas ambiciones". El contacto vital con el enfermo dur ms de una hora, poco a POCO fue cerrndose de nuevo pero sin llegar a su estado anterior. Al da siguiente era posible hablar con l sobre temas aleiados de su conflicto, porque al llegar a esto el enfermo volva a callar. Cuatro das despus hicimos otra narcosis con igual resultado, continundose el tratamiento con Cardiazo! hasta llegar a diez crisis convulsivas y fue dado de alta en siete meses. Vive con bastante normalidad sus problemas de convivencia y trabajo. Sus problemas de amor han sido totalmente escotomizados. En este caso el narcodiagnstico se transform en narcoterapia, la liquidacin del conflicto dinamiz su psicosis y lo hizo as ms accesible al Cardiazol y a la psicoterapia.
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Pedro F., argentino, 34 aos, soltero, agricultor, ingresa al Hospicio de las Mercedes el 8 de febrero de 1959. hs trado por 289

un amigo que no sabe dar datos sobre su enfermedad. Al examki narlo constatamos que se trata de una psicosis alucinatoria crnica con ms de diez aos de evolucin, del tipo delirio de influencia* Est tranquilo, orientado, lcido, su relato es coherente y el tema' esencial es persecucin. Un tal Villordio que est en Corrientes lo ' maneja y lo dirige por medio de un poderoso aparato elctrico para matarlo, pero previa tortura. El enfermo dice as: " M e hace orinar, cagar, comer, mirar a la fuerza. Me hace soar con lo que quiere, se me van las cabras casi todas las noches, me quiere agotar as. Me da rdenes de da, tiene una voz ronca, de noche tres mujeres me conversan y a veces me dicen lo que l me va a hacer. Anoche, por ejemplo, me repitieron varias veces: es Villordio el de Corrientes, que es dueo del aparato el que te quiere embromar". Los mecanismos comenzaron por una primera intuicin, despus interpretaciones, llegando ahora a la alucinacin auditivo-verbal franca con una creencia absoluta y con un comportamiento adecuado: dialoga con sus perseguidores y es sorprendido en actitud alucinatoria. Su tonalidad afectiva es adecuada al delirio, lo vive con intensa dramaticidad. Su fondo mental no est debilitado.-"Experiencias nocturnas de carcter oniroide. Su sexualidad est seriamente comprometida. Encontramos en este caso el esquema que Magnan daba de su delirio crnico. Ha habido una fase de inquietud e interpretacin y la actual de persecucin v alucinacin. Interrogado el enfermo repetidas veces con el obieto de encontrar ideas megalomanacas o de ambicin que pudieran hacer prever la entrada en el tercer perodo,' nos fue imposible siquiera sospechar su existencia. En estas condiciones iniciamos tratamiento con Cardi^zol realizando veinte crisis convulsivas completas sin modificacin alguna del cuadro. En estas condiciones realizamos la prueba con el Evipn Sdico. Inyectamos 10 c m , conseguimos una narcosis completa que dura 20 minutos. El despertar es bastante brusco v agitado, el enfermo se sienta en la camilla y con una expresin hostil dice lo si* guente: " Y o soy Pedro F., caraio, Pedro F., el rey del mundo'*, aqu se golpea fuertemente el pecho. "Todos me tienen envidia porque soy el rev del mundo, carajo. Por eso me persiguen, porque soy el ms hombre de todos. Porque soy macho y no como Uds. V i l l o r dio, el hermano de mi amigo me persigue junto con otro que ma* neja el aparato, aparato que todo lo atraviesa. Ellos dos y con la ayuda de tres hembras son los que me persiguen, de envidia por lat
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mujeres que tena. Era mi amigo ntimo porque al otro Villordto no lo conozco, pero s que es l porque me habla y me manda como si fuera mi padre. Las hembras lo denunciaron durante un sueo. Porque yo soy el rey del mundo. l est en Corrientes, en la Capital, va a terminar con todos. Tiene un aparato poderoso que lo atraviesa todo, que funde todo. Me quisieron degenerar, pero no lo van a conseguir, porque soy el rey del mundo y me envidian todos." Dirigindose a m, a quien conoce hace ms de veinte aos dice con evidente hostilidad: "vos sos una criatura de mierda y no podes comprender esto". Interrogado sobre desde cundo y cmo se ha transformado en el rey del mundo dice: "desde que nac soy hombre, desde que nac soy el rey del mundo. A mi madre le debo esto. En su vientre va era un hombre y el rey del mundo." Interrogado sobre poca y forma de comienzo de la persecucin dice: "me embromaron por primera vez estando acostado con mi muier, hace como diez a o s " . Relata un trastorno sexual del tipo de la impotencia con evaculacin precoz v coito anteoortas. Finalmente se excita, insulta al mdico e intenta agredirlo terminando con la frase stpniente: "slo quiero ir con mi madre y mi padre que son viejitos y me necesitan". Asistimos as al pasaie del tercer perodo segn la concepcin de Magnan, auien sostena la no coexistencia de las ideas delirantes de persecucin y megalomanacas. Este concento fue criticado por Gilbert Ballet, auien sostena lo siguiente: "Las ideas megalomanacas son el doblez de las de persecucin, no sustituyndose unas a otras. Coexisten al mismo tiempo". Creemos que entre los dos conceptos no hay mavor contradiccin, el de Magnan es un concepto estructural y esttico y el de Gilbert Ballet un concento prospectivo, es decir, evolutivo, Freud dice que la mayor parte de los casos de paranoia o de psicosis paranoides integran un cierto montante de delirio de grandeza, pero que el pasaje de la pura persecucin a la megalomana indica una mayor regresin de la libido hacia un narcisismo total. El vo se transforma as en el nico depositario de la libido retirada del ambiente. El propio yo del sujeto se transforma en objeto de adoracin. La narcosis hubiera obrado como el sueo, retrayendo la libido del mundo exterior, acumulndola en el propio yo del sujeto, como sucede durante el sueo. Una hora despus de la prueba inyectamos 10 c m de Cardiazol producindose una crisis convulsiva completa, Al da siguiente
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interrogamos a fondo al enfermo sin encontrar rastros de sus con*: cepciones megalomanacas. Al preguntrsele concretamente si era^ el rey del mundo contest: "djese de bromas, yo soy un pobre agricultor". Al referirse a su estado, dijo: "anoche dorm muy bien,; no me molestaron en toda la noche y todava no me ha hablado V i l l o r d i o " . Se contina el tratamiento con Cardiazol, se hacen diez crisis convulsivas, completando as treinta. La mejora fue evidente desde la narcosis. Adquiri poco a poco conciencia de enfermedad, pero con caractersticas especiales: "ahora estoy muy bien, no siento nada d e c a , soy dueo de mi persona, pero para m que algo haba de cierto en el asunto de V i l l o r d i o . Ahora no me interesa m s " . Su conducta se normaliza, trabaja en la sala y solicita su alta. Como su familia no viene a retirarlo, permanece tres meses en estas condiciones en el servicio. Pero hace unos das comienza de nuevo a tener alucinaciones con un contenido que ya no es de persecucin, sino de proteccin y amparo. Dice as el enfermo: " V i l l o r d i o me ha vuelto a hablar, me dice qu hago aqu en el hospicio, que por qu no me voy para Corrientes que mi padre est viejto y me necesita". La tonalidad del delirio es ahora alegre. Nuestro ltimo caso estudiado en colaboracin con el jefe del servicio, D r . Peluffo, es de caractersticas singulares por varios motivos. Se trata de Hiplito B., argentino de 33 aos, soltero, pen de campo nacido en Villaguav (Entre Ros) e internado por la polica el 8 de noviembre de 1939. La persona que lo acompaa no da ningn antecedente familiar personal ni de la enfermedad actual. Se presenta pues ante nosotros sin ningn dato y con la caracterstica siguiente: al interrogarlo no contesta absolutamente nada, pudindose observar una contraccin de los msculos masticadores y del cuello, fenmeno ste que se exacerba intensamente, acompaado de rechinar de los dientes cada vez que se le dirige la palabra. Si se intenta abrirle la boca, las dos arcadas dentarias se cierran convulsivamente. Tambin los otros msculos de la cara se contraen llevando las comisuras labiales hacia afuera con elevacin de las alas de la' nariz, arrugas en la frente, abertura de los orbiculares y aparicin de algunas mioclonas. Esta mscara ms o menos fija asociada a la movilidad de los ojos recuerda la risa sardnica. Se le ordena cerrar los ojos, cumpliendo esta orden, pero lo que fue imposible en la primera poca fue hacerle sacar la lengua. El grado de contraccin poda apreciarse por el rechinar de los dientes, que se ha292

ca intenssimo al intentar explorar sobre todo lo referente a sexualidad. La conducta del enfermo en el servicio nos dio prueba de que se trataba de un enfermo lcido y que solamente tena mi grave impedimento para hablar. La exploracin neurolgica no revel otro trastorno y las pruebas biolgicas fueron negativas. Como el enfermo tampoco escribi, lo que en l aconteca era completamente desconocido para nosotros. Lo que la narcosis revel desbarat todas nuestras hiptesis. Inyectamos 6 cm , llegando a la narcosis completa, relajacin muscular, abolicin del reflejo corniano. Duracin de 20 minutos, despertar lento, con euforia y dando la impresin de un sujeto que se ha liberado de algo. Se conecta en seguida y comenzamos el interrogatorio porque no hubo relato espontneo. Dijo as: " E s un mgico que me domina y que no me deja hablar ni escribir. Desde los quince aos empez a manejarme la mano derecha y despus todo el cuerpo. No estoy loco, amigo, porque muchos me lo han dicho, estoy en el hospicio, me trajo la polica, pero es el mgico que me maneja. Les cuento esto para que sepan que el mgico me ech de la provincia de Buenos Aires. Estaba trabajando en una estancia y me descarg la carretilla con la mgica. Estaba enfermo y me fui a mi casa y all pas la noche sin dormir y entonces el mgico se me apareci de frente y me hablaba y no le entenda nada y de noche durmiendo me hizo enojar y me levant con el cuchillo en la mano enojado y estaba como enfermo de la cabeza. Cuando sal a la calle me segua, me iba dando el frente todo el camino y me hablaba y no le entenda, despus se me desapareci pero me hablaba mal todo el camino con la mgica y el cuerpo era un fuego y me herva la sangre. El mgico me ataja el pensamiento con la mgica y tambin a los doctores". Interrogado sobre su vida sexual, confiesa haber sido onanista, pero "el mgico me ataj la mano derecha y no me la deja hacer", nos dice. No ha tenido relaciones sexuales. Poluciones nocturnas, "influencia del mgico", dice, pero a medida que el interrogatorio es dirigido sobre sus problemas sexuales el trismus se hace de nuevo intenso, apareciendo el rechinar cuando se insina la investigacin de complejos homosexuales.
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La contraccin de sus msculos masticadores, el cierre de la boca y la consiguiente imposibilidad de hablar son actos impuestos desde afuera, es decir, hay un sentimiento de influencia, de accin exterior personificado en un mgico. Es manejado, dirigido, dira293

mos "copado" en su totalidad por este extrao personaje. Desde el punto de vista estructural se trata de un delirio de influencia de estructura primitiva, mgica, en relacin con su personalidad anterior. El sntoma ms evidente es pues un acto impuesto y que siguiendo la escuela psicoanaltica tiene un significado de punicin, ligado a su onanismo. El mgico "paraliz", como dice l, primero la mano derecha, mano onnica, y representa para el enfermo un sustituto del padre muerto durante su adolescencia. Frente al mgico realiza l una conducta de obediencia pasiva. Esta interpretacin fue confirmada en grandes lneas por lo escrito posteriormente por el enfermo despus de haber recibido la orden expresada as: " E l mgico anoche me avis que escribiera". Actualmente el enfermo habla libremente con los otros internados; pero la inhibicin aparece frente a toda persona que represente autoridad: mdicos, enfermeros, policas, etctera.
Conclusiones

La observacin de quince casos durante y despus de la narcosis nos lleva a hacer conclusiones de orden metodolgico, psicoclnico, prognsico y teraputico. 1?) Se trata de un mtodo de investigacin inocuo si es manejado con prudencia y teniendo en cuenta las contraindicaciones formales: hipotensin, insuficiencia heptica grave, estados febriles y de gran desnutricin. 2?) El narcodiagnstico o narcoanlisis o psicoanlisis farmacodinmico hace accesibles a la investigacin planos de la personalidad casi imposibles de conocer de otra manera. Suprime las represiones poniendo as de manifiesto los complejos afectivos motivadores, ya sea del contenido o de la estructura en su totalidad, segn como se contemple el problema etiopatognico de la psicosis. 3) Es posible establecer un pronstico segn sea el resultado de la prueba. Hemos observado que los casos graves con dficit marcado dan un relato pobre y sin reactivacin afectiva. Esto estara de acuerdo con las experiencias de Claude con la eterizacin. 4?) Y finalmente, el narcodiagnstico puede transformarse en narcoterapia dinamizando las estructuras psicticas, liquidando los conflictos y estableciendo contacto afectivo con el mdico y facilitando as la labor psicoterpica de ste. 294

T E O R I A Y P R C T I C A D E L NARCOANLISIS *

El efecto producido por ciertas drogas sobre el psiquismo fue observado ya desde la antigedad (1), pero es realmente Moreau de Tours (2, 3) quien, en 1845, inaugura este mtodo experimental en psiquiatra. Comienza estudiando los efectos psicolgicos producidos por la datura stramonium, haciendo despus experiencias personales con el hachs. Estas experiencias, hechas sobre l mismo y sobre sus discpulos y amigos, le hicieron ver en el hachs un me1

* Trabajo ledo en la Sociedad de Neurologa y Psiquiatra el 30 de octubre de 1946. Su finalidad fue hacer una revisin histrica de la tcnica y principios de narcoanlisis. Revista de Psicoanlisis, 1947, tomo V, n? 4. Desde el punto de vista histrico, el narcoanlisis parte de los trabajos de Moreau de Tours, en 1845, sobre los efectos psicolgicos del hachs. Pode* mos destacar tres conclusiones fundamentales que se relacionan con el psicoanlisis actual: V) Segn Moreau de Tours es posible explorar zonas ocultas de la personalidad, zonas donde reside la causa de la alienacin, es decir, es posible explorar el inconsciente tal como hoy lo concebimos, por medio de la accin de ciertas drogas. 20 Segn el mismo autor, el psiquiatra deba someterse l mismo al efecto de la droga para poder estudiar los cambios producidos en su propia personalidad, con el propsito de tener una visin ms precisa y vivida de los fenmenos de alienacin. Este concepto coincide con el requisito fundamental para ser psicoanalista, que es el de someterse a un psicoanlisis didctico, que no vara en nada del anlisis teraputico comn. 3-) Moreau de Tours vea en la accin de las drogas, es decir, en los efectos psicolgicos, la posibilidad de curar determinadas enfermedades mentales, sobre todo la melancola y el estupor. Esto coincide con el propsito del narcoanlisis.
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dio poderoso de exploracin en materia de patogenia mental. Estaba, adems, convencido de que por ella el psiquiatra podra iniciarse en los misterios de la alienacin, remontndose a las fuentes ocultas de estos desrdenes, tan numerosos, variados y extraos. El que se somete a la influencia del hachs se siente capaz dice "de estudiar sobre s mismo las principales modificaciones intelectuales que son el punto de partida de todas las clases de alienacin mental. Sea cual fuere el grado de desorden de las ideas y la intensidad de las ilusiones y alucinaciones, el sujeto no pierde jams el sentimiento de su individualidad, la conciencia ntima de s mismo.. Ubicado fuera de estos trastornos, el yo domina y juzga los desrdenes que el agente perturbador provoca en las regiones inferioresde la inteligencia". Para Moreau de Tours, el trastorno primordial que experimentan los sujetos sometidos a dicha experiencia es 1& excitacin. Es dice "una disgregacin, una verdadera disolucin del componente intelectual que se denomina facultades morales". El sujeto sufre despus una profunda modificacin, cayendoinsensiblemente en un verdadero estado de ensueo. Despus de; un estudio detenido de estos estados de intoxicacin, con sus ideas,, convicciones delirantes, trastornos de los afectos, impulsiones irresistibles, ilusiones y alucinaciones, Moreau de Tours llega a otra conclusin fundamental, retomada medio siglo despus por Freud (4), la de que la locura representa los sueos del hombre despierto. En los dos casos dice hay extincin, disminucin lenta o brusca de la espontaneidad intelectual, metamorfosis del yo y ensueos. La observacin de Moreau de Tours de que el hachs produce un sentimiento de bienestar, de excitacin, etctera, lo indujo a emplear esa droga en el tratamiento de estados melanclicos y estuporosos, comprobando que los fenmenos dinmicos sufren variaciones, mientras que en los casos con lesin orgnica los trastornos: permanecen invariables. Uno de sus discpulos, Benjamn Ball (5),, public algunas observaciones de enfermos que sufran alucinaciones intermitentes de la vista y del odo y que fueron curados por el; hachs. El contenido de las fantasas producidas por el hachs est directamente relacionado con la personalidad del consumidor; de all' la multiplicidad de sus manifestaciones. Papus (seudnimo del mdico y oculista Gerard Encausse, de alrededor de 1890) dijo: " E l hachs es un ampliador, pero no un creador". 296

Los ensayos hechos por Moreau de Tours atrajeron el inters de los escritores de su poca, surgiendo la moda del hachs. Tefilo Gautier (6, 7), quien recibi del mismo Moreau las primeras cantidades de esta droga, fund el club de los comedores de hachs, con Charles Baudelaire (8), escribiendo ambos las ms detalladas observaciones sobre los efectos de este estupefaciente. Recordemos el poema del hachs incluido por Baudelaire en sus Parasos artificiales. En la parte cuarta de su libro, que lleva el ttulo de El HombreDios, hace un interesante estudio psicolgico de la exaltacin experimentada por la conciencia durante la embriaguez del hachs, que a menudo culmina dice en el hecho de que el embriagado llega a considerarse como una divinidad omnipotente. El ter fue empleado tambin como mtodo de exploracin psicolgica por Sauvet (9), en 1847, quien dio un detallado relato de una observacin personal, destacando la excitacin motriz y la euforia. Brere de Boismont (10) estudia la accin de la eterizacin y seala el interesante hecho de que los sueos obtenidos en estos casos estn siempre en relacin con las preocupaciones de los enfermos y sus ideas dominantes. Morel (11), en 1854, estudia por primera vez los efectos de la eterizacin como medio de investigacin psicolgica en los dementes precoces afectados de mutismo absoluto. Estaba convencido de que estos enfermos tienen un pensamiento delirante activo. Y durante la eterizacin pudo entrever las tendencias del delirio, observando en uno de sus enfermos, por eiemplo, un orgasmo muy pronunciado y el desencadenamiento de una actividad masturbatoria muy intensa. Adems del hachs y del ter fueron empleados el alcohol, por Obernier (1873) (12), y la cocana, por Mantegazza, en 1866, quien sostuvo que para conocer bien los sntomas de la alienacin es necesario someterse al uso de sustancias que nos hagan pasar por todas las formas de esta enfermedad. Los efectos psicolgicos de la cocana fueron estudiados por Freud (1889) (13), quien los observ en su propia persona, sosteniendo que la accin euforzante se debe a un sentimiento de omnipotencia que aparece gracias a la anulacin de toda causa depresiva, habiendo una exaltacin del sentimiento normal de bienestar. Pichn (1886) (14) recomienda por esta causa el tratamiento de la morfinomana por medio de la cocana. Otros investigadores, como Dupr y Logre (15), Lange, Marx, Maier, etctera, lle297

gan a conclusiones semejantes. Maier (1926) (16) examina enfer- mos esquizofrnicos por el mtodo de las asociaciones condicionales^ de Jung, con la ayuda de la cocana, droga que facilita, segn l, la) aparicin de complejos reprimidos y de recuerdos con fuerte cargai emocional, que desfilan en serie a la manera de pelculas cinematogrficas. N. Marx (1923) (17) sostena que la euforia cocanica e s ~ > producida por una aceleracin de las asociaciones de ideas, y que> sta era debida a que las barreras entre el inconsciente y el consciente son suprimidas, habiendo un debilitamiento del proceso de la censura bajo la influencia del txico. El hachs fue retomado, entre otros, por Kraepelin, y el ter por Dupouy 1913) y luego por Claude (18) y sus discpulos Borel y Robin, Natn y Maurice, en 1924. El peyote fue empleado para los mismos fines por muchos investigadores, destacando todos ellos la sensacin de euforia y sentimiento de energa fsica o bienestar que produce. Al respecto, deben ser destacados los trabajos de A. Routhier (1926) (19) , quien considera esta droga como un posible medio de investigacin psicoanaltica. Crea dice un onirismo cuyas imgenes, emanadas del subconsciente ms o menos mediato, puedenexbre&ar ideas no formuladas y tendencias profundas del individuo. Con el alcaloide del peyote, la mescalina, fueron realizados interesantes estudios por Kurt Beringer (20), Mayer-Gross, etctera. Tambin fue empleado el protxido de zoe, el gas hilarante, por el mismo Priestley, su descubridor. Este mismo gas fue utilizado en experiencias personales por W i l l i a m Tames (21), auien comprob "una intensidad extraordinaria de visiones metafsicas; el espritu percibe las relaciones lgicas del ser con una sutileza y una rapidez aparentes, sin ejemplo en la conciencia normal". El opio, la morfina, la cafena, la escopolamina. la esconocloralosa. etctera, tambin fueron empleados para los mismos fines. Las drogas citadas hasta ahora fueron utilizadas, como hemos visto, sobre todo con el propsito de exnlorar znn^s inaccesibles o poco accesibles de la personalidad, v el efecto fundamental comprobado por todos los investigadores gira alrededor de la eu2

El peyote, el yaj y otras drogas tuvieron gran aplicacin entre los indgenas americanos; su uso mgico y los estados logrados con la ingestin son un material de gran inters psicolgico. Ver, para esto, Ramn Pardal, Medicina aborigen americana, biblioteca Humanior, 1937. Recordar tambin su empleo en las ordalas. 298

foria y la supresin de las inhibiciones. Sobre la base de esas observaciones, fueron empleadas para fines teraputicos. As llegamos al primer tratamiento donde el empleo sistemtico de narcticos se hizo con ese fin. Klaesi (22), entre 1920 y 1921, comenz a emplear el mtodo que l denomin narcosis prolongada con somnifene. Por medio de l modifica las relaciones del individuo con su medio, aumentando el contacto afectivo del paciente con su mdico, disminuyendo considerablemente la hostilidad habitual. Klaesi da a este fenmeno una explicacin puramente psicolgica. "Hay que originar en el enfermo dice el sentimiento de una gran necesidad de ayuda y una sensacin de debilidad, de tal manera que no permanezca frente al mdico y al personal en un estado negativista." Klaesi explica de la misma manera las mejoras obtenidas a raz de afecciones febriles y bajo las influencias de agentes piretgenos. No es mi propsito describir los detalles de la tcnica y sus resultados, por cierto muy discutidos, pero lo que quisiera destacar, partiendo de la observacin de Klaesi, son los efectos psicolgicos de este tratamiento, que nos servirn luego para interpretar hechos surgidos durante el narcoanlisis, A. Fabre (23) insiste tambin sobre la necesidad de una psicoterapia activa junto a la accin farmacodinmica del medicamento en la narcosis prolongada. Al despertar dice, el enfermo suele estar transformado. Experimenta un sentimiento de dependencia, de impotencia en relacin con el medio inmediato. Est en condiciones de exteriorizar al mximum su afectividad disponibles y mostrara tendencias a la euforia. Guillarovsky (24) explica los estados de hipermnesia aparecidos durante este tratamiento como debidos a la vivencia de una muerte inmediata. Este fenmeno dice tiene alguna analoga con aquel que se observa frente a una muerte inevitable; todo el pasado desfila delante de los ojos con una rapidez extraordinaria. Destaca tambin los cambios de humor y la emotividad, el sentimiento de bienestar, observando adems que en el transcurso de los sueos y en los estados onricos los enfermos aparecen generalmente representados por su propia imagen en la poca de su niez. Edith Vowinckel Weigert (25) realiz el estudio psicoanaltico de los efectos del tratamiento de narcosis prolongada, siendo el primer acercamiento en profundidad a los mecanismos de ac299

tuacin. El tratamiento logra restablecer una situacin de yo placentero purificado, y la enferma por ella analizada daba la impresin de un lactante satisfecho. El contenido de los sueos y estados oniroides es de tipo infantil y representa no solamente una realizacin de deseos en el sentido de satisfaccin de deseos instintivos, sino que tambin satisface la necesidad de castigo. Aparecen entonces imgenes de mutilacin semejantes a las que Bromberg y Schilder describieron en la alucinosis alcohlica. El mecanismo fundamental provocado por la narcosis puede denominarse solucin manaca del conflicto, producindose una reconciliacin entre el yo y el supery. Disminuye la tensin entre estas dos instancias, de donde se deriva la euforia, el sentimiento de bienestar y la desaparicin de las inhibiciones. Otras experiencias que citar de paso son aquellas realizadas con la bencedrina, empleada no solamente como euforizante, sino tambin como ayuda en el tratamiento psicoanaltico. Paul Schilder (26) realiz un detenido estudio de los efectos psicolgicos de esta droga y de las modificaciones que en elxtifso del tratamiento analtico provoca. El psicoanlisis farmacolgico tratara de establecer, segn l, las modificaciones que tienen lugar en la distribucin de la libido y en la estructura del yo bajo la influencia de dichos agentes. Sandor Rado (27), en un trabajo fundamental titulado "Psicoanlisis de la farmacotimia", haba dado el primer paso en este sentido. En los dos casos psicoanalizados por Schilder con ayuda de la bencedrina surgi el hecho curioso de que el material aparecido en los momentos de la administracin de la droga se relacionaba con situaciones orales que eran bsicas y profundamente reprimidas. En 1924, Constanza Pascal (28), quien llam al mtodo de exploracin psicolgica por medio de drogas "psicoanlisis farmacodinmico", realiz una gran cantidad de observaciones empleando diversos agentes. Toda su experiencia y la de su escuela se halla reunida en la tesis de la doctora Andrea Deschamps (29), su discpula. El propsito era casi exclusivamente de exploracin, diagnstico y pronstico. Hace ms o menos diez aos comenzamos a emplear con el doctor F. Brumana mtodos de exploracin, como la eterizacin y otros, propulsados por Constanza Pascal. Posteriormente, un mtodo ms seguro y de ms fcil manejo fue empleado por m . Consista en provocar una narcosis con el Evipn Sdico. Hace seis 300

aos, en mayo de 1940, resum aqu, en esta misma Sociedad, mi experiencia (30), basada en el anlisis de quince casos. Llegu a la conclusin de que se trataba de un mtodo de investigacin inocuo; que el narcodiagnstico o narcoanlisis o psicoanlisis farmacodinmico haca accesibles a la investigacin planos de la personalidad casi imposibles de conocer de otra manera. Que la narcosis suprima las represiones poniendo de manifiesto material inconsciente relacionado con la estructura total de la psicosis. Adems, la narcosis con Evipn Sdico poda ser empleada no slo desde el punto de vista diagnstico y de exploracin, sino que tena un valor teraputico al dinamizar las estructuras psicticas, hacindolas ms accesibles a una actuacin psicoterpica. Tambin emple la narcosis como medio de facilitar otras terapias, como electroshock y cardiazolterapia. Pero en realidad fue Stephen Horsley (31), desde 1936 hasta 1943 poca en que public su libro titulado Narcoanlisis, el primero en sistematizar un mtodo que l denomin narcoanlisis, con una tcnica bien precisa y que con algunas variantes puede ser usado tanto en hospitales psiquitricos como en pacientes que hacen tratamientos ambulatorios. Emplea Horsley barbitricos de accin rpida, como nembutal, evipn y pentotal. La tcnica de Horsley consiste en una mezcla de narcosis con sugestin hipntica, y es la siguiente: se realiza primero una investigacin de rutina, historia del enfermo, estado mental y fsico, etc. Se coloca al paciente sobre una cama, en una habitacin apartada. Horslev describe siete etapas en el tratamiento del enfermo hospitalizado: 1-) Induccin de una narcosis ligera. Se disuelve el nembutal en agua destilada, en solucin al dos y medio por ciento, inyectndose por va endovenosa a una velocidad de un centmetro cbico por minuto. Cuando se produce un estado de narcosis l i gera se detiene la inyeccin, manteniendo la aguja en la vena. En este perodo el paciente siente somnolencia; se le aconseja no luchar contra el deseo de dormir; se coloca as en un estado de receptividad pasiva capaz de comprender lo que se le dice, de hablar claramente y de contestar. En algunos sujetos esto es ms difcil, debiendo aumentarse entonces la dosis. 2*) Induccin de la hipnosis. Mientras se inyecta la droga, el mdico debe detener o controlar la atencin de su paciente y establecer una relacin hipntica con l. En algunos casos se somete

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fcilmente; en otros hay un cambio dramtico del estado del aislamiento psquico al de ntima subordinacin o dependencia. Despus el cuerpo se relaja, la timidez y las inhibiciones se desvanecen y el paciente dice Horsley se dispone a dar una informacin de lo que para l era confidencial. 3?) El anlisis. Es usual comenzar con asociaciones libres, que tienen durante el narcoanlisis el verdadero carcter de una hipermnesia, sosteniendo Horsley que esta hipermnesia puede ser de dos clases. En un primer grupo existe una inhibicin o bloqueo previo que da como resultado una amnesia de una parte de la vida del paciente. Al producirse la supresin de esta inhibicin, hace una recuperacin vivida y sbita del material olvidado. Otro grupo sera aquel en el cual los recuerdos, principalmente los de la infancia, son rememorados bajo el estado hipntico, siendo el mecanismo fundamental de estas hipermnesias el debilitamiento brusco de las inhibiciones. El conflicto latente o reprimido suele surgir con rapidez a la superficie, aclarndose la historia del padecimiento, y en una hora el mdico puede obtener una informacin importante de la historia individual del paciente. " " 4?) Sntesis. Esta fase es segn Horsley la ms importante del tratamiento y debe ser realizada con gran cuidado. Los requerimientos esenciales son una clara determinacin de los factores responsables del padecimiento, el ltimo paso en la reconstruccin de una actitud normal frente a la realidad. En los casos sencillos puede efectuarse una sntesis completa en una sesin, y en los casos ms resistentes se recurre a una abreaccin ms intensa y a fuertes sugestiones poshipnticas. La sntesis dice Horsley debe tener por finalidad algo ms que la reintegracin de la personalidad disociada. Consistir en un esclarecimiento en el cual el paciente debe ser avudado por el mdico a verse tal cual es en realidad, aceptando la actuacin de los hechos descubiertos e incorporando este nuevo conocimiento a su actitud frente a la vida. 5?) Narcosis profunda. Los pacientes de hospital son sumergidos despus del estado hipntico en una profunda narcosis por medio de otra inyeccin de la solucin a la misma velocidad, hasta llegar a un estado de inconsciencia. La duracin media del primer sueo es de doce horas, despertndose generalmente los pacientes pidiendo alimento y durmindose de nuevo. Este perodo adicional 302

sera para Horsley de gran valor en los casos de agotamiento debido al insomnio prolongado. 6*) Repeticin del tratamiento. L a misma tcnica puede repetirse al da siguiente o en das sucesivos o a intervalos ms largos. Una inyeccin sera generalmente suficiente en los sujetos accesibles, permitiendo producir en sesiones siguientes una hipnosis por los procedimientos ordinarios. 7?) Reeducacin. Hace notar Horsley que el estado poshipntico es a menudo un perodo de tensin psquica. Las sugestiones hipnticas pueden ser reforzadas cuidadosamente en el paciente ya despierto por medio de Ja explicacin, la persuasin y la reeducacin. Hace notar que durante el narcoanlisis los fenmenos de transferencia son la regla y que a menudo se presentan en una forma muv aguda. La transferencia, cuando aparece, es un auxiliar en todas las etapas del narcoanlisis y un factor importante para devolver el contacto con la realidad. Despus de explicar la tcnica hace un detenido estudio de los fenmenos de abreaccin y transferencia, como bases de toda psicoterapia. Tambin durante el tratamiento son de importancia fundamental el estudio y el anlisis detenido de los sueos. Muchas veces, durante el narcoanlisis, los sueos se repiten con mucha frecuencia, reemplazando a la neurosis y apareciendo como un sntoma principal, siendo ellos la expresin de las mismas causas inconscientes de la neurosis. En los pacientes que hacen un tratamiento ambulatorio, la tcnica se modifica suprimindose la narcosis profunda. En lneas generales, la tcnica es la misma y los barbitricos empleados son el pentotal, el n^rconumal. el amital. etc. El narcoanlisis puede usarse segn Horsley para dos fines principales: 1?) como tratamiento nico, facilitando el descubrimiento rpido del trastorno emocional; 2-) para vencer las resistencias que se presentan a menudo durante el curso de un psicoanlisis comn. Las indicaciones ms precisas son la histeria en todas sus manifestaciones, especialmente la amnesia que resulta de experiencias en el campo de batalla, y los estados agudos de ansiedad. Tambin es muy til en el diagnstico de las secuelas de los traumatismos craneanos, en el diagnstico de los estados psicticos dudosos, en las crisis de origen dudoso y en los casos de simulacin. El mtodo Horsley fue elaborado en tiempo de paz, y utilizado en pacientes internados y en asistencia ambulatoria. Durante la 303

guerra este mtodo fue empleado por los psiquiatras del ejrcito ingls con excelentes resultados. Un mtodo surgido de las necesidades de la guerra fue el creado por el coronel Roy Grinker y el capitn John Spiegel (32), psiquiatras de la Fuerza Area Norteamericana durante la campaa de frica del Norte. En dos libros,
titulados Las neurosis de guerra (1945) y Hombres en tensin (1945)

y en un informe presentado al Instituto Psicoanaltico de Chicago nos dan los detalles y resultados de este mtodo, basado fundamentalmente en la concepcin psicodinmica, es decir, psicoanaltica, de las neurosis. Despus de hacer un detenido estudio sobre las neurosis de guerra, sus formas clnicas, su diagnstico y pronstico, hacen un detenido anlisis de las teraputicas empleadas. Dividen a stas en dos grandes tipos. Las primeras, llamadas terapias de encubrimiento, entre las que incluyen la persuasin, la sugestin, la reeducacin, sueo profundo, etctera, son terapias que tienen por finalidad reforzar la represin y esconder los conflictos fundamentales. Por otro lado, las terapias denominadas "tcnicas de poner al descubierto" incluyen la psicoterapia breve, utilizando como ayuda la narcosis producida por la inyeccin petotal sdico. En la valoracin pronostica de los casos, Grinker y Spiegel sealan algunos factores importantes: la historia individual del paciente, su neurosis previa, su nivel, el grado en que contribuy el agotamiento a la aparicin de su neurosis, los recientes traumatismos psquicos, la severidad o gravedad del traumatismo desencadenante, la cantidad de ansiedad, la fortaleza del yo, la capacidad de comprensin psicolgica, el grado de hostilidad reprimida, el sndrome clnico y el tiempo disponible para el tratamiento. Estas tcnicas llamadas "de poner al descubierto el conflicto" slo pueden emplearse, segn los autores, en la zona de combate dentro de un hospital general o de un hospital psiquitrico especial. El mtodo fue denominado por Grinker y Spiegel "narcosntesis", utilizando para ello el pentotal sdico por va endovenosa, que produce un estado de seminarcosis durante el cual el paciente puede rev i v i r sus experiencias traumticas del frente de batalla, emociones que fueron reprimidas por el propio sujeto. Otra accin de la droga es permitir al paciente, debido a la disminucin de la ansiedad, enfrentarse con las emociones que tuvieron para l un carcter tan traumtico. Bajo la accin de este tratamiento el enfermo parece sintetizar de all el nombre del m t o d o , juntar los fragmentos de 304

Sus efnocones y vivencias conectadas por s experiencia traumtica, reconstruyendo de esta manera un recuerdo que coincide casi totalmente con la experiencia original desencadenante. Al liberarse de esas intensas emociones reprimidas y al establecer un contacto consciente con sus impulsos o tendencias inconscientes, puede establecer una normal relacin con la realidad. Grinker y Spiegel describen as la tcnica: el paciente es aislado en una habitacin semioscura; se le dice que va a recibir una inyeccin que lo va a hacer dormir y se inyecta por va endovenosa a una velocidad de un centmetro cbico por minuto mientras se le pide que cuente de cien para atrs. Poco tiempo despus el contar se hace confuso y antes de que se produzca un sueo verdadero la inyeccin es interrumpida. En el caso de que el paciente no pueda contar se calcula el grado de narcosis por el tono de los prpados y los reflejos pupilares. Al comenzar la inyeccin hay generalmente un aumento de los sntomas de la ansiedad, que luego desaparecen, calmndose el paciente. En el momento en el que la narcosis ha alcanzado su nivel til, algunos enfermos comienzan a hablar espontneamente; si estn hablando sobre el tema de su experiencia en el frente, el psiquiatra no debe interrumpirlos. Pero parece que en la mayora de los casos el paciente debe ser estimulado en este sentido. Se le dice entonces que est en el campo de batalla, en las lneas del frente. El mdico, si conoce detalles sobre la vida y circunstancias de la aparicin de la enfermedad, puede aadir algunos detalles correspondientes a la situacin real, y en caso de no conocerlos describir una escena tpica del frente. Por ejemplo, se le dice al paciente que estn cayendo bombas a su alrededor, que aeroplanos enemigos vuelan por encima del lugar, que hay tanques que se aproximan. El enfermo dir entonces lo que l imagina que est sucediendo, variando la cantidad de estmulo de acuerdo con cada caso. Segn Grinker y Spiegel, algunos reaccionan con las primeras palabras y comienzan a hacer un vivido relato de la accin blica. Cuando esta estimulacin es insuficiente, el psiquiatra debe jugar un papel an ms activo para desencadenar el recuerdo de la experiencia traumtica; por ejemplo, debe jugar el papel de un camarada en el frente, gritar al paciente que baje la cabeza porque hay bombardeo, pedirle que le ayude a auxiliar a un compaero herido, etc. De esta manera generalmente la resistencia del enfermo es vencida. Algunos pacientes se levantan de la cama y comienzan a representar 305

partes de la escena traumtica, permitindoseles hacerlo, andar por la habitacin en busca de una trinchera o de un amigo perdido, etc. Otros enfermos reviven la escena slo verbal y emocionalmente, sin hacer uso de una actividad motriz. Hablan a sus compaeros imaginarios, hunden su cabeza bajo la almohada para protegerse de las bombas, se extienden sobre la cama como si estuvieran en una trinchera. Algunos pacientes vuelven una y otra vez a una corta escena traumtica, la repiten varias veces; al igual que un disco rayado, ellos no pueden pasar de ese punto, y en tales casos se requiere ms de una sesin de narcosntesis con pentotal, trayendo el paciente en cada una de ellas otras piezas o trozos de material reprimido. Estas situaciones son comunes en los estados de ansiedad amnsica o en el estupor, donde el yo del paciente parece incapaz de digerir las experiencias traumticas excepto en pequeos trozos, es decir, fraccionando la situacin traumtica. Generalmente el psiquiatra juega un papel pasivo o activo, segn el grado requerido por la situacin, pero no existe en ningn momento el intento de producir una situacin hipntica; de all la diferencia con el mtodo de Horsley. La actitud del psiquiatra debe ser "comprensiva, afectuosa. l debe representar para el paciente, que busca consuelo y proteccin, el papel de un padre bondadoso. Cuando lo que hay que dominar es un sntoma somtico, como el mutismo, la sordera o una parlisis, el psiquiatra puede exigir del paciente el abandono de su sntoma, aunque esto es raro, por cuanto al disminuir la ansiedad generalmente los sntomas de conversin suelen desaparecer. Terminada la sesin, debe ser instituida una psicoterapia basada en este conocimiento previo del enfermo, con el objeto de reforzar los procesos de curacin. Una vez desaparecido el efecto de la droga se contina esta labor. Debido a la escasez de tiempo empleaban de 15 a 30 minutos todos los das al comienzo y en los casos graves; ms tarde da por medio o dos veces por semana. Los autores advierten muy bien el alcance de esta psicoterapia breve y sostienen que con ella no pretenden cambiar fundamentalmente la personalidad del paciente, siendo la finalidad de esta terapia liberar tensiones psicolgicas inconscientes, aumentar las fuerzas del yo y, por otro lado, disminuir la severidad de un supery que ejerce una presin intensa. Grinker y Spiegel separan las distintas actuaciones de esta psi306

coterapia breve para aclarar su modo de actuacin, haciendo resaltar, por supuesto, que estos mecanismos actan juntos, dominando a veces uno, a veces otro. Los psicodinamismos estudiados son: 1?) La transferencia positiva. La relacin de transferencia se establece generalmente de inmediato, dando al comportamiento del enfermo frente al mdico un carcter infantil. El mdico representa para l la figura de un padre bondadoso que es capaz de defenderlo contra el mundo hostil en que vive. En los casos agudos de ansiedad, esta situacin de transferencia es muy intensa, debiendo incluso el psiquiatra fomentarla. Cuando la transferencia es negativa y pertinaz, debe pensarse que el pronstico es grave, ya que los casos que presentan esta caracterstica suelen consolidar su neurosis, teniendo una evolucin crnica.
2?) Liberacin de tensiones inconscientes. Se relacionan prin-

cipalmente con las emociones ligadas a la ansiedad, cuya cantidad excesiva o persistente es el problema nuclear de la neurosis de guerra. Cuanto mayores defensas fueron ya empleadas por el yo del sujeto frente a estas situaciones de ansiedad, tanto ms difcil ser hacer aflorar a la conciencia las causas que las motivaron. Es sabido que la amnesia, por ejemplo, tiene fundamentalmente un papel protector. El pentotal puede vencer estas resistencias relacionadas con la represin, pudiendo el enfermo, ayudado por el mdico, relatar poco a poco sus experiencias traumticas. El paciente debe ser alentado y a veces compulsado a llenar los huecos del recuerdo. De esta manera, la represin generalmente es vencida.
3) Gratificacin de las necesidades de dependencia. Esta si-

tuacin constituye la base de la transferencia en los primeros perodos del tratamiento. El mdico se convierte en protector y gratificador. En las sesiones, el paciente suele llorar, arrojarse en brazos del psiquiatra, relatando en estas circunstancias sus experiencias traumticas, vividas como abandono y soledad, donde el grito infantil todava resuena, segn dicen los autores. Para ellos, el origen de la ansiedad est en su mayor parte ligado a ese sentimiento de abandono, comparndolo a la situacin de un nio dejado solo en una habitacin oscura, con la puerta cerrada y sin or ninguna voz.
4?) El reconocimiento del presente espacial y temporal. En

virtud de esa situacin de peligro y abandono, el yo del neurtico ha adoptado diferentes tcnicas, reaccionando como un nio pe307

queo, abandonando la escena por medio del estupor, rehusando escuchar los ruidos por medio de la sordera, negndose a hablar por medio del mutismo, rehusndose a tener conocimiento de lo sucedido por medio de la amnesia o desarrollando mecanismos fbicos. El paciente, por medio de esta psicoterapia, debe cambiar el enfoque de una realidad hostil, proceso que se logra por una identificacin del mismo con su mdico, acrecentndose la fortaleza de su yo por este mecanismo. Esta situacin debe ser interpretada slo despus que se haya consolidado, para hacerla consciente al enfermo en las ltimas etapas de su tratamiento. 5?) Liberacin de la hostilidad reprimida. Esta tarea, segn Grinker y Spiegel, es la ms difcil. Cuando la hostilidad es muy intensa y ha sido fuertemente reprimida, los pacientes se hacen rgidos y obstinados, sindole muy difcil al yo elaborar tanta cantidad de agresin. La intensidad de las tendencias agresivas reprimidas, fuente tambin de la ansiedad, puede presentarse a veces en tal grado que sea necesario el empleo de shocks convulsivantes para descargar la agresin que impide una buena readaptacin de los pacientes. Estos enfermos suelen sufrir, adems de sueos estereotipados donde repiten las escenas traumticas en forma de pesadillas; son muy irritables y se alejan del contacto social. 6-) Identificacin con el terapeuta. Hemos visto ya que por medio de la identificacin con el mdico el paciente cambia su enfoque de la realidad; sta se le aparece menos hostil, se siente ms protegido, situacin que dentro de su aparato psquico debe ser relacionada con aquella establecida entre el yo y el supery. Esta ltima instancia, el supery, que se hizo an ms severo, acarrea un aumento del sentimiento de fracaso, de culpabilidad, que lo impulsa a veces a una conducta suicida. Este supery severo tiene su historia individual, y se ve con frecuencia en los enfermos de neurosis de guerra que fue condicionado por la identificacin con un padre hostil y exigente. La debilitacin de este supery exigente se produce por el prpceso de identificacin con el mdico, imagen de padre comprensivo y bondadoso. Hemos visto ya la importancia de este mecanismo de identificacin en la relacin de dependencia con el psicoterapeuta y la necesidad de ser interpretado al final del tratamiento con el objeto de liquidar dicha dependencia.
7?) Desarrollo de la independencia en relacin con el mdico.

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sta es la fase terminal del tratamiento, teniendo una importancia fundamental para el desarrollo futuro del enfermo. En la manera en que consiga romper su dependencia, se ver posteriormente libre de otras dependencias relacionadas con su medio social y familiar. El paciente debe convencerse de que es igualmente til fuera del campo de batalla, debe realizar un trabajo eficiente dentro del marco del ejrcito y adquirir el convencimiento de que su destino no est en volver al frente y que cumple igualmente con sus deberes patriticos. Esta psicoterapia breve, cuya tcnica fue creada y fundamentada por Grinker y Spiegel, fue de gran utilidad. El criterio ha variado fundamentalmente en el tratamiento de la neurosis de guerra comparndolo con el de la guerra anterior. En sta, los mtodos eran casi todos represivos, mientras que las tcnicas elaboradas durante la ltima contienda estn basadas en una comprensin de los conflictos del paciente. Sin lugar a equvocos, afirman Grinker y Spiegel, puede decirse que el conocimiento aplicado por primera vez hasta ahora en la prevencin y tratamiento de las neurosis de guerra es una comprensin sana, racional del conflicto dinmico entre las fuentes inconscientes de la ansiedad y las fuerzas del yo. Adems, que esta psicoterapia breve basada en ese conocimiento es la nica tcnica nueva que fue empleada para el tratamiento de la neurosis de guerra y que ella est basada en los principios psicoanalticos. L. Kubie y S. Margolin (33), en un trabajo posterior, pasan revista a las tcnicas y sobre todo a los efectos de estos tipos de tratamiento, destacando que la tolerancia del paciente para las interpretaciones y emociones desencadenantes es mayor en estos casos, pudiendo el yo del paciente incorporarlas dentro de sus procesos intelectuales y emocionales con el obieto de hacer una resntesis de sus funciones psquicas. La accin de las drogas hace posible al paciente experimentar en un nivel consciente y sin disfraz aquellas actitudes afectivas de amor y odio hacia personas que fueron importantes en los primeros aos de su vida, tal como ocurre tambin en la relacin de transferencia. Segn Kubie y Margolin, las situaciones producidas por estos diversos agentes consisten esencialmente en un estado deliroide controlado. Este estado puede liberar estructuras latentes de considerable violencia, por cuvo motivo consideran aue estas tcnicas deben ser utilizadas por psiquiatras acostumbrados al manejo de los psicodinamismos inconscientes. 309

En sntesis, podemos decir que este mtodo acta sobre el conflicto actual y que la narcosis debilita las resistencias de la represin facilitando un proceso de abreaccin tanto en lo que se refiere a la descarga de las emociones como al acto de adquirir conocimiento de la s i t u a c i n / E s t e acto de adquirir conocimiento y de "expandirse" la energa psquica tiene lugar por la influencia de la funcin sinttica del yo, establecindose la continuidad y unidad de la personalidad psquica anteriormente disociada. El yo del paciente se fortalece al disminuir la ansiedad; su supery se debilita por la identificacin con el psiquiatra. Pero este proceso se realiza durante la narcosis debido a una solucin manaca del conflicto entre el yo y el supery, que da como consecuencia la euforia y la supresin de las inhibiciones. Abandonando el sujeto sus identificaciones anteriores para sustituirlas por otras tomadas de la realidad presente el m d i c o . establece con ste una relacin de dependencia, cuya liquidacin constituye el paso final de toda psicoterapia psicoanltica.

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311

I N T R O D U C C I N A LA PSIQUIATRIA INFANTIL *

Nuestro propsito en este trabajo es el de introducirnos en el campo de la psiquiatra infantil, intentndolo por tres vas de aproximacin: la gentica, la estructural fenomnica y la dinmica. La psiquiatra de la infancia constituye, en realidad, una nueva rama de la ciencia psiquitrica, siendo^ su evolucin muy reciente. Podramos decir que en el siglo x i x o s haba configurado an como disciplina con un enfoque determinado, con excepcin de algunos estudios sobre oligofrenia realizados por Binet y Simn. Progresivamente, empero, se ha desarrollado una psiquiatra del nio que aporta elementos de gran utilidad para la comprensin gentica de la psicopatologa del adulto. Kanner, en su introduccin a la psiquiatra infantil, intenta analizar estratigrficamente el desarrollo histrico de esta especialidad. En los ltimos aos !a evolucin de esta rama de la psiquiatra se ha centrado en diferentes problemticas. Considera Kanner que apenas en la primera dcada de este siglo se comienza a "pensar psiquitricamente en los n i o s " , lo que podra ser interpretado como un emergente cultural. Seala luego un segundo perodo, en el cual "se hace algo en favor de los nios", particularmente en relacin con el estudio de las comunidades infantiles; surge ms tarde un tercer perodo, en el que este "hacer en favor de los n i o s " utiliza como instrumentos a la familia y la escuela. Slo en el cuarto perodo se * Sobre apuntes de cursos dictados en el Hospicio de las Mercedes entre los aos 1939-1948. 312

trabaja " c o n " los nios, es decir, considerndolos directamente sujetos en la operacin correctora. Podramos indicar que asistimos al comienzo de un quinto perodo, definible como " l a etapa en que se trabaja con el grupo'\ en el que est incluido el nio, con un enfoque que implica un anlisis psicosocial, sociodinmico e institucional de la situacin. Vemos que desde hace muy poco tiempo el problema se asienta en el nio, dndose una lenta evolucin hacia la radicacin del problema en el grupo, en el cual el nio se incluye como factor dinmico. Lo importante es, pues, considerar a la familia como el grupo social primario, como una totalidad de la que emergen situaciones en las que el n i o aparece cumpliendo el rol de portavoz. El nio sufre, pues, el impacto de una situacin global. Estudiar el vnculo del nio con su madre constituye una parcializacin del enfoque. Pueblan la literatura psiquitrica trabajos muy bien realizados, de los que podemos decir, sin embargo, que presentan una carencia comn que consiste en considerar al n i o en un vnculo especfico real y concreto (el que mantiene con la madre), sin incluir el vnculo con el padre o con los hermanos como una totalidad (situacin triangular). Se impone, por lo tanto, realizar un anlisis polidimensional del grupo familiar, destacando en este caso el personaje que nos interesa, el n i o . Segn lo esbozado, se fue desarrollando una psiquiatra de la infancia con rasgos ms o menos caractersticos. Podemos decir que los trabajos ms importantes sobre el tema provienen de la escuela psicoanaltica, particularmente de la escuela inglesa, con Melanie K l e i n , as como de los aportes de Spitz y Margaret Read en los E E . U U . (En nuestro pas este enfoque se introdujo y alcanz difusin a travs de la profesora A. Aberastury y sus discpulos.) Desde el punto de vista clnico podemos sealar como un hecho muy significativo la descripcin hecha por Kanner de lo que llama autismo precoz infantil. Con posterioridad al trabajo de Kanner se describen psicosis de otro tipo, como la oligotmica (PichonR i v i r e ) , las autsticas y las psicosis simbiticas, realizadas estas ltimas por Margaret Mahler. Resultan significativos estudios como el de Goldwin, en el que se analizan las relaciones entre los cuidados parentales y la salud mental. Como un aporte concreto podemos citar particularmente el estudio de Spitz, mediante el que consigue construir una nosografa basada en determinados criterios estructu-

313

rales, configurando as una psiquiatra de los primeros aos de vida, Spitz estudia sobre todo dos tipos de trastornos: a) trastornos cualitativos, o sea trastornos en los cuales el vnculo con la madre est distorsionado cualitativamente. La perturbacin de la comunicacin entre madre e hijo va a originar una estructura cualitativamente anormal, b) trastornos cuantitativos, o sea, cuando se pue-

de hablar de una disminucin, sealable o no, en trminos de privacin del afecto de la madre. Esta privacin originar un estancamiento en el desarrollo, apareciendo el nio como un dbil afectivo. Estructura sta a la que hemos llamado oligotmica, para distinguirla de la oligofrnica (debilidad mental). La relacin entre lo cuantitativo y lo cualitativo se manifiesta en las estructuras mixtas, que incluyen trastornos cuantitativos y cualitativos coexisten tes. Spitz incluy en su clasificacin los trastornos que denomina "psicotxicos", son aquellos debidos a las alteraciones cualitativas del vnculo caracterstico con la madie. Pudo ubicar as los siguientes cuadros: 1) coma del recin nacido; 2) vmitos del recin nacido con trastornos respiratorios; 3) clicos del primer trimestre de vida; 4) retraccin frente al mundo; 5) hipermotilidad; 6) fuego con excrementos; 7) hiperkinesis; 8) depresin anacltica; 9) marasmo.

Este autor estudia las actitudes maternales distorsionadas y sostiene que el rechazo primario pasivo y masivo puede originar el coma del recin nacido, tratndose ste de un cuadro caracterstico. Cuando el rechazo primario es activo aparecen los vmitos del recin nacido, acompaados de trastornos respiratorios. Si la caracterstica materna es de una solicitud primaria y ansiosamente exagerada, se producen clicos durante el primer trimestre. S i la hostili-

dad se manifiesta, pero de una manera encubierta por una situacin o una cortina de ansiedad, se condiciona una retraccin del nio frente al mundo inmediato. Cuando la caracterstica de la madre es una oscilacin rpida entre los mimos y la hostilidad, aparece la lpcrihctilidad en el nio, uno de cuyos sntomas es el balanceo. Si se da una oscilacin cclica del humor de la madre, aparece en el nio una tendencia a jugar con materias fecales. Cuando la hostilidad est conscientemente compensada, surge el cuadro de hiperkinesis agresiva descrito por Bolwie. Cuando la carencia emocional, incluida en el vnculo como la reaccin de la madre, se considera 314

en trminos de mayor o menor privacin parcial, la privacin emocional parcial desencadena la depresin anacltica, y la privacin emocional total, el marasmo. Estos cuadros fueron descritos por Spitz despus de una larga experiencia peditrica, configurando, como hemos dicho, una nosografa del recin nacido en relacin con los trastornos cuantitativos y cualitativos del vnculo emocional con la madre. Consideraremos ahora otro cuadro ya mencionado y fcilmente reconocible: el autismo precoz infantil, que fue descrito por

Kanner en el ao 1943, constituyendo sta una de las contribuciones ms importantes al desarrollo de una psiquiatra de la infancia. Kanner, sin poseer una formacin dinmica, ha manejado un conjunto de conocimientos de la psiauiatra dinmica que le permitieron describir este cuadro clnico. El autismo precoz infantil se mafiesta bsicamente por un retraimiento del mundo; puede aparecer en los primeros meses de vida o en el curso de los primeros aos. Su rasgo esencial es el aislamiento: es decir, el autismo est descrito
en trminos de grados de retraimiento del mundo exterior. Los ni-

os que lo padecen son llevados a consulta como oligofrnteos, es decir, retardados o mudos o sordomudos. Su retraccin del mundo es tal que el estmulo, cualquiera que sea, no desencadena en ellos una respuesta adecuada. Es de gran importancia sealar en q u momento aparece el trastorno y la intensidad que ste muestra. Hay, por lo tanto, dos factores por considerar: a) intensidad del trastorno: b) momento en eme hace su aparicin. Este trastorno caracterstico de la infancia produce un alejamiento del mundo y posteriormente una prdida de ciertas funciones ya elaboradas, va adquiridas. (Si este trastorno aparece en pleno aprendizaje del lenguaje, ste retrocede y puede llegar a desaparecer. De all que los nios puedan llegar a consulta como oligofrnteos, mudos o sordomudos.) Hay un detalle significativo que permite diferenciar en el primer abordaje a un nio autista precoz de un nio oligofrnico: el nio autista es generalmente bonito, armnicamente hecho, mientras que el oligofrnico presenta una serie de deformaciones o estigmas. De all que se pueda establecer una distincin (tarea que realic hace muchos aos en el Asilo de Torres) entre los nios bien configurados, bonitos, en los que exteriormente nada resalta como anormal, y los nios mal conformados, con estigmas degenerativos. Esos nios "bien hechos", "bien 315

construidos", con una sensibilidad particular para la msica, el ritmo y el baile, pero sin lenguaje o con un lenguaje regresivo, presentan en trminos generales el cuadro de autismo precoz infantil descrito por Kanner. Son nios con tendencia a refugiarse dentro de la fantasa; en sus juegos son solitarios, no intervienen otros personajes reales y concretos: se trata de personajes de la fantasa con los cuales, por un sistema de adjudicacin de roles, dialogan y construyen un mundo particular, un mundo autstico. A u n en tal situacin estos nios pueden adquirir conocimientos, y muchos de aquellos nios denominados "precoces" muestran como caracterstica un cierto grado de autismo. Son nios que no tienen una relacin normal con el mundo. Presentan un dficit en el juego y su aprendizaje es unidireccional. Se pueden evaluar los niveles mentales alcanzados en el desarrollo por el tipo de juegos que el nio realiza, y podemos observar que stos se entregan siempre a juegos regresivos, solitarios. Como dice Kanner, son autosuficientes y actan "como si la gente no existiera", prescindiendo del mundo. Kanner habla tambin de una soledad autstica; el nio se cierra en su autismo con un sentimiento de autosuficiencia. En los grados menores encontramos nios que tienen otros rasgos caractersticos; por ejemplo, una memoria extraordinaria, pero parcial, orientada hacia el recitado de poemas, nombres, palabras, lugares geogrficos. En estos grados leves la caracterstica fundamental es el desfasaje entre el nivel intelectual y el nivel emocional. Son nios con un gran rendimiento escolar y escaso rendimiento en la vida cotidiana. Hemos visto que los nios que sufren de un autismo precoz previo al desarrollo del lenguaje, generalmente se presentan como mudos o sordomudos, asistiendo a consulta con el rtulo de oligofrenia. En la medida en que se desarrolla el lenguaje y este desarrollo es interrumpido por el proceso autstico, no slo puede detenerse sino regresar an ms, es decir, que hay un estancamiento y una posterior regresin. Entre los casos de autismo citados por Kanner, ste insiste en sealar aquellos en que estos nios sbitamente han pronunciado alguna palabra correctamente utilizada, llenando de sorpresa a su ambiente. En su observacin de distintas palabras inslitas dichas por nios autistas consign el caso de un nio considerado sordomudo que lleg a decir "buenas noches". Otros pue-

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den pronunciar habitualmente algunas palabras, en particular la palabra " m a m " , con menos frecuencia la palabra " p a p " . Los nios autistas presentan una caracterstica fundamental: no adquieren la nocin de s mismos, "del ser". Se refieren a s mismos en segunda o tercera persona, como cuando dicen " e l nene q u i e r e . . . " . Uno de los trastornos bsicos consiste, pues, en la carencia fundamental de desarrollo de la conciencia del propio yo. E l nio autista tiene su vida muy organizada. Es decir, su mundo es estereotipado, y los juegos, las actitudes, la manera de ser constituyen un modelo fijo de reaccin, un estereotipo bien caracterstico. Frente a este estereotipo las mudanzas actan como causa frecuentemente desencadenante de la enfermedad. Esto sucede porque el nio no soporta la ansiedad ante el cambio y, en un sentido general, el traslado de sus pertenencias, con las que se ha identificado proyectivamente. Su angustia es intensa, y en tanto no puede reconstruir en su nueva casa algo de su habitat anterior es presa de una gran ansiedad, agitacin y confusin. Otro rasgo significativo del nio autista es que vive en un mundo en el que los objetos no son "totales", sino "parciales". Y un ejemplo tpico de esto es que cuando alguien le roza el cuerpo o le interrumpe un juego el nio dirige su hostilidad no a la totalidad de la persona, sino que trata de ejecutar su venganza en la parte del cuerpo a la que considera su agresor, a veces muerde, a veces golpea. Para l el agresor es slo una parte del cuerpo del otro, y sobre ella ejecuta su venganza. La nocin de rutina o monotona se incluye muy rpidamente en la vida de estos nios autistas, y los padres suelen consultar al terapeuta diciendo que "no juega o que juega solo, que no acepta compaeros", y en caso de hacerlo, stos son "mucho ms pequeos o mucho mayores". Se dan las dos situaciones: nios que juegan y se entretienen con adultos o con nios muy pequeos, pero no presentan un desarrollo armnico de sus capacidades mentales y emocionales. Kanner cita como ejemplo uno de los primeros casos estudiados en relacin con la situacin de mudanza: los encargados del traslado de los muebles estaban arrollando una alfombra, y el n i o , al verlos, entr en un estado de gran ansiedad. Porque en ellos fur> ciona intensamente un mecanismo muy importante de observar, la ya mencionada identificacin proyectiva. Es decir, colocan en los objetos inanimados una serie de situaciones internas, y todo acto 317

ejecutado sobre esos objetos, juegos, juguetes, alfombras, muebles, etctera, es vivido como si esa accin fuera ejercida sobre ellos mismos, ya que existe un grado de confusin entre el yo y el no-yo, representado en este caso por los objetos materiales. Por ejemplo, en una mudanza, el nio, con mucha ansiedad, empieza a reconocer y a palpar todos los objetos, y es solamente a travs de la palpacin, de la aprehensin, que recupera la nocin de identidad de los objetos, y en la medida en que puede reconstruir la situacin anterior la ansiedad se calma y el retraimiento puede retroceder. Ahora bien, esta situacin del autismo precoz infantil puede definirse como pro to tpica del proceso de desarrollo; esto es, hay en todo sujeto un cierto grado de retraimiento del mundo. Depende del monto del retraimiento, del momento de su emergencia y de la cronificacin de la actitud que esto se transforme o no en un cuadro clnico. En el desarrollo, todo sujeto hace un retraimiento funcional para evitar situaciones de tensin o de peligro, pero corre el riesgo de no retomar la relacin con el mundo una vez pasada la situacin ansigena. Si no adquiere esa flexibilidad, esa plasticidad para pasar de una situacin autstica adaptativ cr funcional a una situacin normal, queda aprisionado en una posicin sealada por el aislamiento del mundo, con un cierto revestimiento de ese propio mundo por fantasas proyectadas en el mismo, y con caractersticas regresivas en cuanto a su relacin emocional con la realidad. Esto aun cuando pudiera poseer una capacidad intelectual extraordinaria. Ello quiere decir que los nios "superdotados", de hecho, se incluyen casi en su totalidad en esa clasificacin de autismo acomp a a d o de un gran desarrollo de una tcnica o de un conocimiento parcial. La importancia de este cuadro reside en que resulta normal, en cierta medida, durante el desarrollo. Pero, adems, es precisamente a esta situacin autstica a la que el esquizofrnico en cualquier otra edad regresa en el proceso de enfermarse (esto es, a una situacin autstica, a una pauta de conducta ya elaborada muy precozmente que acta como disposicin). Un cierto ncleo autista es reactivado por la regresin. As podemos ubicar los distintos tipos de psicosis esquizofrnica en la infancia, comenzando por el autismo precoz infantil descrito por Kanner (cuadro que corresponde a lo descrito por nosotros como oligotimia y por E. Pichn como esquizonoia); Sante de Santis se refiri a un cuadro al que denomin demencia precocsima; consideramos adems la llamada 318

demencia de Heller dentro de esta continuidad gentica, para luego

dar lugar a la esquizofrenia del pber o-adolescente y la esquizofre-

nia del adulto. Hay, pues, una secuencia entre todos estos trastornos, y todos corresponden a este tipo bsico de perturbacin, el aislamiento del mundo, retraimiento y construccin de un mundo autstico; es decir, la alienacin en las tres reas de la conducta. Las distintas estructuras patolgicas pueden ordenarse genticamente tomando como punto de partida el autismo de Kanner y llegando hasta la esquizofrenia del adulto, observndose fcilmente la continuidad gentica que va de un polo a otro a travs de dichas estructuras, configurndose una gama de cuadros patolgicos (pautas) en los que la edad es un factor patoplstico de importancia. Es decir, que la psiquiatra, enfocada dinmicamente, debe considerar el desarrollo de las psicosis segn un encuadre gentico. Lo dicho puede ser representado por el siguiente esquema:
1) Autismo precoz infantil (descrito por Kanner).

2) Oligotimia (Pichon-Rivire). 3) Demencia precocsima (de Sante de Santis). 4) Demencia de Heller (sta es una forma grave de esquizofrenia o de demencia precocsima de Sante de Santis).
5) 6) Esquizofrenia Esquizofrenia del del pbero-adolescente. adulto.

La descripcin ms reciente es la de Kanner, quien en 1943 hizo la primera publicacin sobre algunos casos de autismo precoz infantil. Los otros cuadros, en realidad, son formas o desarrollos ms graves de la misma situacin. El cuadro que presenta caractersticas ms intensas es el de la demencia de Heller-. el paciente puede llegar a un deterioro total de su vida mental y emocional, alcanzando un estado deficitario, una demencia propiamente dicha. En tanto que las otras estructuras representan grados en la situacin autista de retraccin. Por otra parte, podemos decir que en toda psicopata hay un ncleo autista. Ahora bien, por qu decimos esto?, porque el psicpata sufre un cierto grado de aislamiento del mundo, posee un ncleo alienado que le impide una rectificacin de la realidad en un sistema o manejo de los componentes debido a la preexistencia
de un autismo precoz infantil:

319

Autismo precoz infantil

i/

Estructura Esquizoide

Estructura Paranoide

Estructura Psicoptica

La importancia que tiene la indagacin del cuadro autstico en todas sus formas reside en el hecho de que hace comprensibles aspectos de las psicosis, neurosis, psicopatas del adulto, siendo sealable el carcter defensivo y funcional de la posicin esquizoparanoide (Klein) con sus mecanismos, cuya finalidad apunta a
eludir la emergencia de la depresin bsica subyacente.

Ya hemos dicho que estos nios vienen a consulta como sordomudos, mudos y como oligofrnicos. All nos enfrentamos con los aspectos ms fundamentales de la psiquiatra del n i o : Seudodebilidad Oligotimia Debilidad
i

Oligofrenia

Reiteramos que todas estas psicosis infantiles crean situaciones particulares que pueden ser ubicadas dentro de la oligotimia o seudodebilidad: son trastornos del desarrollo con un proceso
llamado autismo precoz infantil, en tanto que la olifrenia propia-

mente dicha pertenece a causas estructurales y congnitas. La demencia de Heller presenta una patologa especfica, pero podemos interpretarla como ligada a los procesos residuales. Es decir, el cuadro de la demencia de Heller comienza de la misma manera que el autismo infantil, pero marcha rpidamente hacia un deterioro mental que se expresa por ese tipo de anatoma patolgica; podemos considerar tambin que se debe al deterioro masivo de las funciones, con un pasaje de lo funcional a lo estructural, y nos encontramos entonces ante un cuadro bien caracterizable. La regresin en la demencia de Heller es tan intensa que condiciona la aparicin de elementos deficitarios, cuantitativamente valuables, actuando como subestructuras. El " m u n " forma la "cantidad de y o " que va a reaccionar ante la prdida. Cuando el proceso se encuentra en una etapa funcional los trastornos son reversibles. A las psicosis ya mencionadas podramos agregar el cuadro 320

de la psicosis hiperkintica de Tramer y Polnowsky. Este cuadro, relacionado tambin con el autismo infantil, es el que presentan los nios inquietos, "que no paran", que estn permanentemente en movimiento, con una hipermotilidad extraordinaria, con tendencia a un deterioro bastante rpido y crisis convulsivas que aparecen en un momento dado del proceso. En sntesis, las psicosis hiperkinticas incluyen: descenso de nivel mental y trastornos cualitativos y crisis convulsivas. Es importante tambin introducir en este esquema, para esclarecer a pediatras y terapeutas de nios en general, el cuadro que se manifiesta en forma aguda y que es descubierto generalmente por la madre o niera cuando observa una perturbacin de la temperatura localizada en los labios ("labios de h i e l o " ) . Acompaan a esta manifestacin trastornos gastrointestinales y una palidez que se origina en una anomala en la irrigacin vascular peribucal. A esto se agrega un sndrome catatenoide, que aumenta progresivamente hasta llegar al coma. El abordaje de la psiquiatra infantil, como hemos dicho ms arriba, puede hacerse tambin a travs del estudio de las funciones en su estructuracin y desestructuracin. Por ejemplo: podemos tomar como lo ms caracterstico los trastornos de la alimentacin del nio siguiendo una ordenacin. Las funciones comprometidas en la alimentacin pueden estar relacionadas con: a) el apetito en s; b) la masticacin; c) la deglucin; d) las funciones gastrointestinales. Se dan perturbaciones que podemos llamar prototpicas, por ejemplo el trastorno del apetito en un nio puede tener caractersticas selectivas; es decir, la prdida del apetito puede estar referida a un determinado alimento. Cuando el rechazo es ms o menos global nos encontramos con la llamada anorexia; hay otros trastornos que podramos llamar disorxicos y estn ligados a situaciones especficas frente a cierto tipo de alimentos. La anorexia es un cuadro grave cuando tiende a la cronicidad. Como otra perturbacin del apetito podemos consignar la bulimia, que se caracteriza por la necesidad casi tumultuosa de ingerir alimentos, y tambin se relaciona con la polifagia. Aunque sta resulta una forma ms atenuada de la bulimia. En sntesis: la voracidad y la glotonera son caractersticas de ciertos desarrollos infantiles. Ya hemos visto que cuando el apetito est disminuido se produce, por 321

ejemplo, la inapetencia selectiva y la bradifagia, caracterizada pcfll la lentitud en el comer. Los nios que padecen de bradifagia titl nen, en realidad, una anorexia selectiva, y el proceso de discrim nacin sobre el alimento retarda considerablemente la ingestin, 'i El rechazo total de alimentos, por ejemplo, se encuentra eftfi los trastornos psicticos. La sitiofobia consiste en la negativa dell paciente a ingerir alimentos (generalmente porque para l ese a l M ment tiene caractersticas de veneno, y por eso hace esfuerzos p a a i evitar la ingestin). En esos casos tenemos, pues, una prdida psictica del apetito y la negacin del apetito, caractersticas del ne-> gativismo, del oposicionismo. Pueden producirse tambin trastornos del gusto: hay pacientes que presentan la caracterstica de sentir un gusto particular en; toda comida o, si no, una ausencia total de gusto. En otros casos* encontramos sujetos que ingieren cosas habitualmente no consi-' deradas alimentos. Entre las perversiones del gusto registramos desde lo que se llama pica, caracterizada por la ingestin de revoque y cal de las paredes, trastorno frecuente erj algunos nios, hasta una situacin psictica ms intensa como'la coprofagia, es de-' cir, la ingestin de materias fecales. Centrando nuestra atencin sobre la funcin masticatoria, sta puede aparecer perturbada, es decir, aumentada o disminuida. En algunos casos est exagerada, y se ve entonces la aparicin de fantasas agresivas, sdicas, en el nio, con una necesidad de trituracin muy intensa de los alimentos. A eso se liga un sntoma nocturno, el rechinamiento de dientes (este rechinamiento puede ser tambin diurno), que constituye la expresin de esas fantasas sdicas de trituracin, o, relacionado con una estructura patolgica, la epilepsia. T a m b i n pueden producirse inhibiciones de la masticacin cuando estn operando fantasas canibalsticas o sdicas de tal intensidad que la masticacin se inhibe en un proceso defensivo contra la ansiedad que provoca la culpa. La funcin de deglucin puede presentar perturbaciones, entr ellas, el faringoespasmo, el esofagismo, la aerofagia, el hipo, los
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eructos y un trastorno muy tpico llamado medicismo o rumiacin, que consiste en la posibilidad que muestran algunos nios psicpatas y tambin oligofrnicos de poder regurgitar la comida, mantenerla otra vez en la boca y someterla a una nueva masticacin, como si sta fuera una forma de aprendizaje. 322

De la misma manera que hemos analizado las perturbado* nes de la funcin alimentaria, indagaremos ahora las perturbaciones del dormir: Un nio puede presentar trastornos del sueo que se caracterizan por la presencia de una anomala en cualquier momento del dormir, ya sea que se manifieste en el predormir, durante el dormir y en el despertar. Un nio que no puede dormir, que tiene insomnio, sufre una situacin de tensin. En realidad, el mecanismo del insomnio, o la finalidad del insomnio, no consiste en un "no poder dormir", sino en un "no querer dormir", para evitar el enfrentamiento, durante el estado de desamparo caracterstico del sueo, de determinadas situaciones bsicas psicolgicas. Generalmente los contenidos que se quieren rehuir mediante esta tcnica
se originan en ansiedades depresivas y paranoides. El nio se de-

fiende, por medio de rituales para no dormirse, del peligro que implica dormir. Por ello incluimos el insomnio entre las perturbaciones del dormir. Ahora bien, en la fase del predormir puede aparecer otro tipo de trastorno: por ejemplo, el sobresalto, considerado como un rasgo epilptico normal en el sentido de que es un mecanismo universal. Sigue, sin embargo, una pauta muy semejante a la convulsin, y tiene una finalidad particular, que es la de descargar la ansiedad para poder dormir. El nio que tiene sobresaltos en el predormir los utiliza para descargar determinadas tensiones y dormirse despus; la vivencia que tiene es la de cada en un abismo en el presueo, y un movimiento, un sobresalto, tendiente a tomar una posicin determinada. Todas las situaciones
que, despus, provocaran en l la pesadilla o el pavor nocturno

estn actuando en ese momento. Durante el sueo puede manifestarse una serie de sntomas que es muy importante detectar, y que pertenecen, en gran medida, a la serie de la enfermedad epilptica o enfermedad paroxstica, y que si bien aisladamente no resultan suficientes para permitir la formulacin de un diagnstico de epilepsia, la suma de varios de ellos puede indicarnos que enfrentamos un trastorno de tal naturaleza. Ya sealamos como trastorno el rechinamiento de dientes, que, adems, puede presentarse junto a crisis masticatorias, en las que el nio empieza como a comer y tragar algo durante el sueo, haciendo movimientos con los labios. Tambin puede babear la almohada. Otro trastorno a considerar es la enuresis nocturna, es decir, una incontinencia, que se 323

manifiesta preferentemente por la noche. Si la incontinencia va acompaada de materias fecales, esto es, una incontinencia anal hablamos de encopresis. La ennresis y la encopresis pueden ser diurnas tambin; en los casos ms graves se manifiestan en ambas modalidades, diurnas y nocturnas. La forma nocturna de enuresis y encopresis es ms leve que la forma diurna. Otra perturbacin caracterstica que hay que tener en cuenta al analizar las funciones del dormir es la que produce la emisin de determinados sonidos, hasta llegar a hablar en sueos. Esto se denomina somniloquia. Junto con la somniloquia, o sustituyndola, puede aparecer la actividad motriz: el sonambulismo. Las perturbaciones ms tpicas se refieren sobre todo al contenido de los sueos, a la reaccin frente al soar, y all encontramos dos trastornos que debemos distinguir: el pavor nocturno y la pesadilla. El pavor nocturno es la perturbacin ms grave, y se caracteriza por el hecho de que el nio que est sumergido, a veces, en un verdadero mar de sudor, luchando con enemigos y perseguidores y gritando, no puede despertar. Fracasa el mecanismo del despertar y el sujeto queda sometido a una tensin interna. La pesadilla se caracteriza por el hecho de que tambin hay sueos penosos, pero el sujeto tiene la posibilidad de despertar en un momento dado proyectando en el ambiente algunas vivencias onricas que estaban condicionando la ansiedad. El nio, entonces, se despierta del todo. Sombras, objetos, es decir, sus enemigos, sus perseguidores, estn poblando la habitacin. En el pavor nocturno eso no sucede. El soante tiene que ser despertado a la fuerza, v generalmente se duerme inmediatamente, recomenzando la situacin anterior. El pavor nocturno, que es, como hemos dicho, un trastorno ms profundo, va acompaado generalmente por enuresis y encopresis, mientras que es menos frecuente la aparicin de dichos trastornos en la pesadilla. Ahora bien, el hacer el diagnstico diferencial entre estas dos estructuras resulta importante para el destino del paciente, va
que el pavor representa una estructura epileptoide ms regresiva

que la de la pesadilla, ligada a las fobias. Cuando los pavores nocturnos son muy profundos y van acompaados de gran agitacin motriz y de enuresis, nos encontramos ante una forma nocturna de la epilepsia, en tanto que, como hemos dicho, la pesadilla se caracteriza por la posibilidad de despertar, de salir de esa situacin, de proyectar los contenidos, de elaborar de alguna manera la 324

situacin de ansiedad. Ahora bien, por el principio de movilidad de las estructuras, que hemos enunciado sobre la base de investigaciones en este campo, la pesadilla puede transformarse o evolucionar hacia un pavor nocturno, de la misma manera que, iniciado un proceso de rectificacin, el pavor puede evolucionar hacia la pesadilla, como mecanismo histrico (conversin histrica), luego, a travs de los mecanismos de proyeccin, hacia la fobia, y si la ansiedad paranoide es intensa y fallaran los mecanismos de control propios de la estructura fbica nos encontraramos ante un cuadro paranoide. Otros trastornos que podemos observar en el despertar o durante el sueo son las crisis agudas dadas por el cuadro de abdomen agudo (epilepsia visceral). El nio despierta con un dolor intenso que hace pensar en una apendicitis. Si tiene un dolor intenso y queda despierto, se acerca a la situacin de pesadilla; podramos decir que se aleja, en cierto sentido, de la epilepsia. Si el nio que tiene un fuerte dolor apenas despierta o es despertado y vuelve a dormirse, podemos decir que est muy cercano o est incluido en el crculo epilptico. Se han realizado estudios con controles encefalogrficos clasificando estos trastornos y llegndose a hacer predicciones en cuanto al tipo de trazado electroencefalogrfico que cada uno va a manifestar; se ven graves alteraciones del tipo de la disritmia en aquellos nios con fuertes dolores abdominales que apenas los expresan, sealan el lugar del dolor y vuelven a caer en un sueo de plomo. Durante el sueo pueden manifestarse otros tipos de trastornos de la motilidad, por ejemplo, el balanceo. Es el caso de nios que, dormidos, en la situacin correspondiente a la pesadilla presentan un balanceo o "rocking". ste se caracteriza por movimientos rtmicos durante el sueo, en un estado casi crepuscular. Algunos acompaan el rocking con enuresis, cadas, ronquido. Otros se golpean la cabeza fuertemente contra la pared o se muerden la lengua. Por ltimo, nos referiremos a los trastornos del despertar como otra de las perturbaciones del dormir. El nio puede tener una vivencia onrica o posonrica, considerada como una alucinacin hipnopmpica. Es discutible el carcter alucinatorio de esta vivencia. Pero lo que resulta importante destacar es que este tipo de alucinacin o seudoalucinacin tiene por finalidad el fragmentar la 325

ansiedad del predormir en el caso de las alucinaciones hipnaggicas, y del despertar en las hipnopmpicas, manteniendo la situacin de escisin o spliiting. Veremos ahora las relaciones, en trminos de continuidad gentica, que se dan entre la patologa del nio y del adulto. En lneas generales, podemos decir que todos los procesos descritos como neurosis, psicosis, caracteropata, pueden ser encontrados en la infancia con desarrollos determinados. Empero, algunos trastornos resultan ms tpicos de la infancia, como las fobias, que caracterizan, en realidad, un porcentaje muy alto de reacciones o conductas patolgicas en el nio. Ya hemos visto el autismo precoz infantil; lo que haba sido descrito antes, en otro momento del desarrollo
del nio como demencia precoz o demencia precocsima de Sante de Santis; la demencia de Heller; la esquizofrenia del pbero-ado-

lescente. Ahora podramos sealar qu otros cuadros psicticos se observan en la infancia; la psicosis maniacodepresiva; psicosis funcional, en su forma cclica, peridica, ms o menos tpica, no aparece muy claramente manifiesta en el nio; apodemos decir que las formas peridicas y cclicas de la psicosis maniacodepresiva tienen tendencia a estructurarse en un estadio superior. Pero un trastorno bsico, como situacin patogentica o como situacin de desarrollo, es la situacin depresiva. E n algunos tratados que no presentan una orientacin analtica se seala que la depresin es rara en el nio, sin embargo, la observacin nos indica que es frecuente. La mana, que constituye el otro polo de la psicosis maniacodepresiva, se expresa en el nio por reacciones motrices, de hipermotilidad, correspondiente a la mana agitada del adulto. As, podemos hablar de cuadros de psicosis maniacodepresiva y esquizofrenia en la infancia. Dentro de la neurosis podemos ver que se dan histerias de angustia o fobias, que configuran sobre todo cuadros del tipo de la zoofobia, el temor a determinados animales, caractersticos del desarrollo. En cuanto a la histeria de conversin, en el nio aparece una cantidad de trastornos psicosomticos tpicos de esta estructura, pero sobre todo en las formas de organoneurosis, es decir que la va de expresin no es el sistema nervioso central y perifrico, sino que es el sistema neurovegetativo, condicionando alteraciones orgnicas de esa naturaleza. La neurosis obsesiva emerge sobre todo en un perodo determinado. Pasada la primera infancia, despus de cuatro o cinco 326

aos, coincidiendo con la edad escolar, la neurosis obsesiva es frecuente. A u n cuando podamos observar algunos rituales obsesivos en el nio ms pequeo, la situacin fbica domina el cuadro del desarrollo infantil. Los mecanismos que condicionan la evitacin fbica y que se transforman despus en rituales obsesivos no son tan frecuentes en el nio. Se observan algunos rituales " i m perfectos", pero lo masivo, intenso en el nio son las fobias y, sobre todo, como hemos dicho, las zoofobias es decir, la proyeccin por desplazamiento sobre un animal de las caractersticas del objeto temido o del objeto fobgeno. La hipocondra del nio tampoco aparece como frecuente a la mirada de observadores no analticos; sin embargo, esta estructura como la depresin es muy frecuente y toma la forma de una reaccin hipocondraca o de una reaccin depresiva, que no se prolonga durante mucho tiempo pero que se expresa en toda su extensin. Hemos visto, pues, la histeria de conversin, formas de histeria de conversin propiamente dicha, y organoneurosis, la neurosis obsesiva. En cuanto a la psicosis y la esquizofrenia, hemos sealado la psicosis maniacodepresiva, sobre todo la depresin. Perteneciendo a este mismo crculo, incluimos la hipocondra. Nos interesa analizar ahora un grupo de trastornos que ocupa toda la patologa, pero que se caracteriza por poseer un ritmo particular en su aparicin y desaparicin, y que pertenece al gran crculo de la epilepsia o enfermedad paroxstica, que es capaz de desencadenar en una forma aguda cualquiera de las estructuras descritas. Se caracteriza por una perturbacin en el ritmo, y va desde el polo de la inhibicin hasta el polo de la explosividad, sin matices intermedios. Ahora bien, la epilepsia, que toma un campo muy grande en el dominio de la psiquiatra infantil, tiene formas nocturnas, como ya lo hemos sealado, de ah las perturbaciones del sueo,
i

como

pavor,

sobresaltos,

rechinamientos,

crisis

agudas

viscerales,

babeo de la almohada, crisis de despersonalizacin al despertar o en el presueo, fenmenos hipnaggicos o hipnopmpicos. Todos estos trastornos configuran el gran sndrome nocturno de la epilepsia infantil. La picnolepsia es una forma de la epilepsia que se

caracteriza por la acumulacin de una serie de crisis, de pequeos males, durante el da, y que pueden llegar a ser 50, 60 y 70 microcrisis, manifestndose a veces un ligero pestaeo y una leve obnubilacin de la conciencia. Esa forma de epilepsia tiene un carcter 327

diferencial que tiende a evolucionar bien y a veces a desaparecer, con la pubertad o la adolescencia. El otro gran grupo de enfermedades tiene como situacin bsica la oligofrenia, en la que se ven trastornos estructurales cuyos grados de retardo, que pueden ser clasificados como morosidad, debilidad mental, imbecilidad, no analizaremos en esta introduccin. En trminos generales, todo lo que encontramos en el adulto puede estar representado en el nio por una estructura menor o un desarrollo menor, pero lo importante es considerar que el trastorno semejante u homlogo va a ser un punto especfico al cual el adulto o el adolescente pueden regresar, y es una pauta de conducta ya ejercitada contra determinadas situaciones de tensin y a la cual recurre en una regresin frente a dificultades que operan como factor actual desencadenante. La esquizofrenia se nos hace ms comprensible al incluir en su ncleo bsico el autismo precoz infantil Muchos trastornos pueden ser estudiados "desde cerca", en el estado naciente, en el nio con autismo precoz. Hemos visto alteraciones por funcin y por aparato, como los trastornos de la alimentacin y del sueo. Veremos los trastornos de la marcha, deambulacin, y trataremos de estructurar una nosografa que tome en cuenta los trastornos de funciones y los trastornos expresados como estructuras psicticas, neurticas, perversas y caracteropticas. El nio psicpata es un nio que tiene caractersticas semejantes a las del psicpata adulto, es decir, acta mucho en el ambiente, cumple o ejercita un cierto tipo de liderazgo dentro del grupo, "mueve" al grupo bajo su influencia, observndose psicopatas muy graves con bastante precocidad. Podemos decir, la ms caracterstica de las psicopatas es la psicopata histrica, sealada por la mentira patolgica, que puede aparecer de una manera muy aguda en un nio, lo mismo que las caracteropatas de tipo manaco, representadas por una hipermotilidad permanente, y caracteropatas hipocondracas, depresivas y paranoides. Las ms frecuentes seran la depresiva, la hipocondraca y la manaca, representadas por esa agitacin permanente, descrita por Tramer y Polnowsky; es decir, que pueden desembocar en una psicosis por hipermotilidad, que termina con crisis convulsivas. En cuanto a la psicopata del adulto, pensamos que tiene un 328

cierto ncleo de autismo iniciado precozmente correspondiente al autismo precoz. Es en realidad un cuadro de autismo precoz; ya hemos sealado que existe un grado de autismo precoz en todos. Cuando se presenta como proceso, cuando hay una regresin, da los cuadros psicticos del autismo precoz infantil y podemos denominarlo esquizofrenia precocsima o de la primera infancia. Si el

autismo no es tan intenso, pero se desarrolla lentamente, junto con el desarrollo de las funciones del n i o , tiende a configurar un vicio de la realidad caracterstico de la psicopata, y es el punto de regresin en un adulto ms o menos sano que hace un proceso esquizofrnico, regresa a un desarrollo anterior, a un punto donde se haba estructurado una pauta de conducta operativa en ese momento. En cuanto a las psicosis simbiticas, debemos sealar que ltimamente hubo una tendencia a clasificar las psicosis infantiles segn el predominio de un proceso o del otro; es decir, del proceso
autstico o del proceso simbitico. La situacin simbitica se ca-

racteriza por un grado de dependencia particular frente a un objeto. Podemos hablar, en definitiva, de la simbiosis como una forma de parasitismo, de dependencia. Pero esa dependencia puede estar relacionada con un objeto externo, y hablamos de una situacin simbitica propiamente dicha; pero tambin el nio autista mantiene una simbiosis con el objeto interno, y hablamos en ese caso, si predomina la situacin autstica, de la simbiosis interna. Si predomina la simbiosis externa, es una psicosis simbitica propiamen-

te dicha. Es decir, son grados de simbiosis y de autismo que condicionan una dependencia interna o una dependencia externa. Con todas las formas intermedias, en realidad, todo este gran crculo de enfermedades autsticas y simbiticas puede ser incluido en el grupo de la esquizofrenia, dependiendo de los distintos grados de esquizofrenia. Sin embargo, existe siempre un cierto grado de reaccin simbitica o autstica en las distintas psicosis infantiles.

329

PRLOGO A L LIBRO D E F . SCHNEERSOHN TLA NEUROSIS INFANTIL, SU T R A T A M I E N T O PSICOPEDAGGICO" *

Por primera vez aparece en lengua castellana una obra del profesor F. Schneersohn, creador de un nuevo sistema psicolgico titulado Homociencia y cuyas bases fueron expuestas en su libro El camino hacia el hombre, publicado en 1927, donde considera la psiquis individual del nio y del adulto material de estudio, pero solamente en su aspecto individual. ' Nacido en Ucrania en 1887, hace sus estudios de Medicina en Berln, gradundose en 1913 y revalidando luego ese ttulo en Rusia. All es discpulo de Bechterev, adquiriendo un profundo conocimiento de la psicologa reflexolgica. Posteriormente sufre una evidente influencia del psicoanlisis y la psicologa individual. Aos ms tarde, despus de la gran guerra, se radica en Alemania, entregndose a una intensa labor cientfica y de ctedra, donde tambin publica numerosas obras, con el apoyo de sociedades y de prestigiosos pedagogos alemanes. Se traslada luego a los Estados Unidos, donde pronuncia una serie de conferencias, concluye algunas de sus nuevas obras y edita una densa revista titulada Homociencia. En Canad dicta, en distintas universidades, conferencias sobre sus investigaciones en el campo de la psicologa y pedagoga. Finalmente regresa en 1932 a Polonia, donde permanece poco tiempo para dirigirse a Tel A v i v (Palestina), de donde es invitado con el fin de dirigir el Departamento Municipal de Educacin. * Schneersohn, La neurosis infantil, su tratamiento psico-pedaggico, Imn, Buenos Aires, 1940. 330

La tesis fundamental para Schneersohn es que la neurosis infantil surge como consecuencia de un dficit en los juegos y que sta puede ser curada salvando dicho dficit. La determinacin de la edad de juego adquiere para l tanta importancia como la determinacin de la edad mental por medio de los tests (Binet-Simon, etctera), y su valoracin determina la conducta a seguir en cada caso. De esto deduce las siguientes conclusiones: 1?) No prestando la necesaria atencin o adoptando un criterio errneo con respecto a la edad de juego puede provocarse un dficit de esta actividad que acarrea graves inconvenientes al nio y a la comunidad infantil escolar. 2?) La edad de juego debe ser valorada tomando como base la edad del ncleo hacia el cual demuestre el nio una particular atencin (test del n c l e o ) . 3?) Deben tomarse tambin muy en cuenta aquellos casos en que los nios, inducidos por razones de otro orden, eligen un ncleo determinado (nio fsicamente dbil que juega con menores, por temor a los ms fuertes). 4?) Deben distinguirse, pues, una edad cronolgica, una edad mental, una edad de juego y finalmente una edad educativa. Se observa el hecho bsico de que el nio en relacin con su edad tiene distintos grados de educabilidad, es decir, una especial capacidad o disposicin para recibir la educacin o las influencias del adulto. Por el crecimiento de sus fuerzas, se desarrolla en el nio un verdadero impulso o deseo de independencia que modifica y aminora su grado o capacidad de ser educado, perdiendo poco a poco su plasticidad con respecto a las influencias de los adultos. Si la educacin no se modifica o no se renueva paralelamente con estos cambios de la educabilidad, aparecen serios trastornos en el nio, siendo el tipo del indisciplinado el ms caracterstico. La edad educativa evoluciona paralelamente a la edad cronolgica, pero se dan casos en que este fenmeno no se produce con exactitud. Existen nios de edad educativa avanzada o retardada, debiendo variar los mtodos educacionales de acuerdo con la valoracin de dicha edad. El nio puede ser completamente normal en la calle, entre los extraos en la clnica, etctera, pero indisciplinado en la escuela y en su hogar, porque debido a su edad educativa avanzada, y no recibiendo un trato adecuado, se produce indirectamente un dficit en el juego. 331

Al desarrollar su tesis, Schneersohn intenta establecer una diferencia, tanto de objeto como metodolgica, entre su sistema y el psicoanlisis y la psicologa individual, sosteniendo que la concepcin de Freud slo admite que la sexualidad reprimida es la causa de la neurosis o las manifestaciones del complejo de inferioridad de Adler, sirvindose ambos del mtodo explicativo. La homociencia dara como causa principal de la neurosis el tedio, la falta de juego necesario y empleara un mtodo de psicoexploracin para penetrar en forma sistemtica en la realidad y descubrirla objetivamente en su unidad multiforme. Ubicara el problema no en los planos profundos de la personalidad, sino en la clara conciencia del juego y en la conciencia del grupo en relacin con ella. Como la neurosis se produce a causa de los inconvenientes surgidos durante el recreo, deduce como conclusin prctica que hay que reformar el actual rgimen de recreos para hacer as la profilaxis de las neurosis infantiles, verdaderos grmenes de las neurosis del adulto. La observacin debe realizarse en dos sentidos: 1) tratando de descubrir en cada caso la contrariedad u obstculo sufrido durante el recreo, que explicara el comportamiento anormal, y 2?) tratando de curar radicalmente la neurosis dirigiendo en forma metdica la actividad en el juego y en la vida del ncleo infantil. Dice el autor que la vida del nio est dominada enteramente por el juego, constituyendo as el fundamento del ncleo infantil y caracterizndose ste por su aspecto mgico, desempeando el nio su papel en el juego como si se tratara de una realidad. De all la singularidad del ncleo infantil que permite al nio vivir la realidad como un juego y el juego como una realidad. La tragedia del nio solitario consiste, pues, en que estando separado de su ncleo se encuentra solo e indefenso, expuesto a la "sensata espontaneidad de los adultos", que reprimen sus impulsos infantiles. La neurosis es el resultado de la ruptura del lazo que une ntimamente al nio a su ncleo, enfermndose ste a causa del dficit de juego. Para conseguir la curacin es necesario primeramente encontrar y restaurar dicha ruptura. Su divisin de las neurosis es original y sumamente prctica y est referida a los distintos ncleos sociales, frente a los cuales el nio manifiesta predominantemente sus sntomas neurticos. Su autor da las siguientes variedades: neurosis hogarea, escolar, de 332

la calle, de la sociedad, de los extraos y solitaria, dndose mltiples combinaciones entre ellas y siendo sus tipos puros los ms raros. Para Schneersohn cada caso estara de este modo vinculado a un determinado ncleo social, causante de la neurosis; de esto se deduce la conducta prctica a seguir denominada traslacin de los ncleos, en la que el mdico y el psicopedagogo sirven de puentes de unin entre los ncleos sociales ms importantes. Uno de los aspectos ms interesantes de este notable libro de Schneersohn lo constituye la psicologa social de los ncleos infantiles, admitiendo que el principio bsico de la psicologa debe partir de la aceptacin de que el nio nc es solamente una miniatura del adulto, sino un ser peculiar, con leyes propias. Lo mismo sucede con el ncleo infantil, que no debe ser considerado como una miniatura del ncleo de los adultos, sino como una entidad singular, de tipo especficamente infantil e impuesto por las caractersticas biopsicolgicas de dicha edad. Los nios no son capaces de imitar los actos de los adultos, as como tampoco los adultos son capaces de imitar los juegos infantiles. Unos y otros transforman los fenmenos de acuerdo con un sentimiento universal bien distinto; profundizando el autor a continuacin algunas manifestaciones caractersticas de la vida colectiva infantil, como ser: el misterio, la jefatura neurtica, el despotismo, el antagonismo entre los ncleos, seudoalucinaciones de juego. Demostrando de este modo con qu profunda regularidad se producen dichas manifestaciones y cunta importancia tienen para el estudio, tratamiento y profilaxis de las neurosis y la pedagoga en general. Sigue exponiendo Schneersohn a continuacin una nueva doctrina de los recreos, recalcando que los maestros en general prestan muy poca atencin a este momento de la vida escolar, y la escasez de mtodos para llevar a cabo observaciones sistemticas. As es como una investigacin a fondo de los procesos del juego y su desarrollo durante el recreo pondra en claro la gran influencia que stos ejercen sobre la vida psquica del nio, que indudablemente es ms profunda que la enseanza, porque los impedimentos en el juego son susceptibles de provocar en el nio reacciones neurticas y antisociales. El trmino recreo lo entiende el autor de esta obra como intervalo y descanso en el trabajo escolar, distinguindose ste de 333

los realizados en el hogar o en la calle. El recreo escolar tiene especial importancia porque en l llevar a cabo el nio la eleccin del ncleo al cual pertenecer. La escuela moderna reprime y entorpece el juego natural del nio, imponindose una reforma del recreo encaminada a crear las condiciones naturales del juego infantil en armona con la enseanza, para transformar de esta manera la escuela en un establecimiento educacional para el libre y armonioso desarrollo de los impulsos infantiles. En la clase impera la influencia del maestro, es decir, del adulto, y en el recreo sucede lo contrario, imperando aqu la voluntad del grupo infantil. Surge as un conflicto permanente entre la clase y el recreo. El nio revela su naturaleza ntima durante el juego, mientras que el maestro se manifiesta productivamente en el curso de la clase. En dicho conflicto vence el ms fuerte; el adulto impera de este modo en la escuela, adjudicndose para la enseanza la mayor parte del tiempo. Esto es lo que Schneersohn denomina con acierto "conflicto fundamentar*. El conflicto entre el nio y el adulto es ineludiblemente dramHco y dialctico, producindose entre dos sujetos que viven en s mismos la propia contradiccin. En la escuela, el nio y el maestro tratan por separado de imponer su voluntad, mientras cada cual vive oculto en el otro, teniendo esta lucha por objeto crear un equilibrio entre dos fuerzas fundamentalmente antagnicas, el juego y el trabajo. En la reforma del recreo debe proponerse pues la creacin de la mayor armona posible entre dichas fuerzas, evitando en la medida de lo posible dicho conflicto, ya se trate de nios o de adultos. Utilizando las propias palabras del autor, hemos tratado de hacer una sntesis de su concepcin de las neurosis infantiles y de su tratamiento por el juego libre y adecuado. Este valioso libro del profesor Schneersohn ofrece un gran inters para los padres, pedagogos y mdicos, quienes tendrn sin duda una excelente gua para dirigir sus propias investigaciones y encauzar el dinmico y poderoso impulso del juego, propio de la infancia.

334

U N A N U E V A P R O B L E M A T I C A PARA LA PSIQUIATRIA *

La historia de la psiquiatra aparece jalonada en distintas pocas por las especulaciones de algunos investigadores acerca de la posibilidad del parentesco entre todas las enfermedades mentales a partir de un ncleo bsico y universal. Sin embargo, estos intentos, viciados por una concepcin organicista de la ecuacin etiolgica, origen de la enfermedad, excluyen de la patologa mental la dimensin dialctica en la que, a travs de saltos sucesivos, la cantidad se convierte en calidad. La concepcin mecanicista y organicista condujo, por ejemplo, en el caso de la psicosis maniacodepresiva, a establecer una divisin entre formas endgenas y exgenas, sin indicar la correlacin existente entre ambas. Sostiene Freud, por su parte, que la relacin entre lo endgeno y lo exgeno debe ser vista como relacin entre lo disposicional y los elementos vinculados al destino del propio sujeto. Es decir, hay una complementaridad entre disposicin y destino. Agregamos a esto que, cuando

se insiste en el factor endgeno o no comprensible psicolgicamente, los psiquiatras llamados clsicos dejan traslucir su incapacidad para detectar el monto de privacin, que al hacer impacto sobre un umbral variable en cada sujeto completa el aspecto pluridimensional de la estructuracin de la neurosis o psicosis. Al considerar endgena una neurosis o psicosis, se niega en forma implcita la posibilidad de modificarla. El psiquiatra asume el rol de condicionante de la evolucin del paciente, y entra en el juego del grupo * Acta psiquitrica y psicolgica de Amrica latina, 1967, 13. (Nmero de homenaje al autor.) 335

familiar que intenta segregar al enfermo, por ser el portavoz de la ansiedad grupal. En sntesis: el psiquiatra se transforma en el lder de la resistencia al cambio a nivel comunitario, y trata al paciente como un sujeto "equivocado" desde el punto de vista racional. En los ltimos aos, al uso instrumental de la lgica formal se agreg el de la lgica dialctica y la nocin de conflicto, donde los trminos no se excluyen sino que establecen una continuidad gentica sobre la base de sntesis sucesivas. La operacin correctora o teraputica se lleva a cabo siguiendo el trayecto de un vnculo no lineal, que se desarrolla en forma de una espiral continua, a travs de la cual se resuelven las contradicciones entre las diferentes partes del mismo sujeto. Se incluye as una problemtica dialctica en el proceso corrector o en el vnculo con el terapeuta, que sirve de encuadre general, tendiente a indagar contradicciones que surgen en el interior de la operacin y en el contexto de la misma. La fragmentacin del objeto de conocimiento en dominios particulares, producto de la fragmentacin del vnculo, va seguida de un segundo momento integrador (epistemologa convergente), cumplindose as dos procesos de signo contrario, que adquieren complementaridad a travs de la experiencia emocional correctora. Puede afirmarse tambin que se trata de dos momentos de un mismo proceso, tanto en la enfermedad como en la correccin. Si este acontecer es puesto en marcha por el terapeuta, se impedir, segn la eficacia de su tcnica, la configuracin de situaciones dilemticas, gnesis de todo estancamiento, y la formacin de estereotipos de una conducta, que toma caractersticas de desviacin por falta de ajuste de los momentos de divergencia y convergencia. La dificultad en la integracin de estos dos momentos est dada por la presencia ineludible, en el campo del aprendizaje, del obstculo epistemolgico. Este obstculo, que en la teora de la comunicacin est representado por el ruido y en la situacin triangular por el tercero, transforma la espiral dialctica del aprendizaje de la realidad en un crculo cerrado (estereotipo), actuando ste como estructura patgena. El perturbador de todo el contexto de conocimiento es el tercero, cuya presencia a nivel del vnculo y del dilogo condiciona los ms graves disturbios de la comunicacin y del aprendizaje de la realidad. De esto deriva mi definicin de vnculo, sustituyendo la denominacin freudiana de relacin de 336

objeto. Todo vnculo, como mecanismo de interaccin, debe se definido como una Gestalt, que es al mismo tiempo bicorporal y tripersonal. (Gestalt como Gestaltung, introduciendo en ella la dimensin temporal.) De esta Gestalt va a surgir el instrumento adecuado para aprehender la realidad de los objetos. El vnculo configura una estructura compleja, que incluye un sistema de transmisor-receptor, un mensaje, un canal, signos, smbolos y ruido. Segn un anlisis intrasistmico y extrasistmico, para lograr eficacia instrumental es necesaria la similitud en el esquema conceptual referencial y operativo del transmisor y del receptor; al no ser as, surge el malentendido. Toda mi teora de la salud y la enfermedad mental se centra en el estudio del vnculo como estructura. La adaptacin activa a la realidad, criterio bsico de salud, ser evaluada segn la operatividad de las tcnicas del yo (mecanismos de defensa). Su uso pluridimensional, horizontal y vertical, adaptativo, operacional y gnoseolgico, en cada aqu y ahora, o sea en forma situacional a travs de una planificacin instrumental, debe ser tomado como signo de salud mental, que se expresa por un bias o desviacin escasa del modelo natural. Esto es posible a travs de una primera fase, que podemos llamar terica, realizada a travs de tcnicas de percepcin, penetracin, depositacin y resonancia (empatia) , en la que el objeto es reconocido y mantenido a una distancia ptima del sujeto (alteridad). Por eso es que tanto la calidad como la dinmica del conocimiento condicionan una actividad en la que se reconoce un estilo propio de abordaje y de creacin del objeto. Abordaje que tiende a aprehenderlo y modificarlo, constituyndose as el juicio de realidad, criterio de salud y enfermedad mental, a travs de una permanente referencia, verificacin y evaluacin en el mundo externo. La adaptacin activa a la realidad y el aprendizaje estn indisolublemente ligados. El sujeto sano, en la medida que aprehende el objeto y lo transforma, se modifica tambin a s mismo, entrando en un interjuego dialctico, en el que la sntesis que resuelve una situacin dilemtica se transforma en el punto inicial o tesis de otra antinomia, que deber ser resuelta en este continuo proceso en espiral. La salud mental consiste en este proceso, en el que se realiza un aprendizaje de la realidad a travs del enfrentamiento, manejo y solucin integradora de los conflictos. En tanto se cumple este itinerario, la red de comunicaciones es 337

constantemente reajustada, y slo as es posible elaborar un pensamiento capaz de un dilogo con el otro y de enfrentar el cambio. Esta descripcin alude a la superestructura del proceso. El campo de la infraestructura, depsito de motivos, necesidades y aspiraciones, constituye el inconsciente con sus fantasas (motivac i n ) , que son el producto de las relaciones miembros del grupo interno entre s (grupo interno como grupo mediato e inmediato internalizado). Este fenmeno puede ser estudiado en el contenido de la actividad alucinatoria, en la que el paciente oye la voz del lder de la conspiracin inconsciente en dilogo con el self, a quien controla y observa, ya que es una parte proyectada de l mismo. Otro hecho curioso del desarrollo de la psiquiatra es que hasta hoy se haba insistido exclusivamente en la relacin con el objeto perseguidor proyectado, abrindose un campo tan vasto como
el anterior al descubrirse una patologa del vnculo bueno y la

dimensin grupal del contenido inconsciente, perceptible a travs de la nocin de grupo interno, en interrelacin permanente con el externo. En la fantasa motivacional hallamosy*fcomo lo hiciramos en la alucinacin, una escala de motivos, necesidades y aspiraciones que subyacen en el proceso del aprendizaje, la comunicacin y las operaciones tendientes al logro de gratificacin en relacin con objetos determinados. La accin y la decisin se asientan sobre esa constelacin de motivos, y el logro est ms relacionado con la aprehensin del objeto que con la descarga de tensiones, como lo describi Freud. El aprendizaje y la comunicacin, aspectos instrumentales del logro de objeto, poseen una subestructura motivacional. La conducta motivacional, la ms ligada al destino del sujeto, consta tambin de esta doble estructura, en la que se puede observar que el aspecto direccional primario est ligado a las etapas iniciales del desarrollo. El proceso universal que promueve la motivacin es el de la recreacin del objeto, que adquiere en cada sujeto una determinacin individual, surgida de la conjugacin de las necesidades biolgicas y el aparato instrumental del yo. El aspecto direccional secundario, eleccin de tarea, pareja, etctera, pasa por el filtro grupal, que en definitiva decide la eleccin. El descubrimiento de la motivacin constituye la ms grande contribucin de Freud, quien relacion los fenmenos del " a q u y ahora" con 338

la historia personal del sujeto. Esto se llama "sentido del sntoma". La doble dimensin del comportamiento, verticalidad y horizontalidad, se hace comprensible entonces por una psicologa dinmica, histrica y estructural, alejada de la psiquiatra tradicional, que se mueve slo en el campo de lo fenomnico y descriptivo. La doble dimensin condiciona aspectos esenciales del proceso corrector. La correccin se logra a travs de la explicacin de lo implcito. Esta concepcin coincide con el esquema que algunos filsofos, economistas y socilogos refirieren a lo econmico-social, hablando de una superestructura y de una infraestructura y ubicando a la necesidad como ncleo dinmico de accin. En el mbito del proceso teraputico la resolucin de la fisura entre ambas dimensiones se logra a travs de un instrumento de produccin, expresado en trminos de conocimiento que permite el pasaje de la alienacin, o de la adaptacin pasiva en un bias pregresivo, a la adaptacin activa a la realidad. En nuestra cultura el hombre sufre la fragmentacin y dispersin del objeto de su tarea, crendosele entonces una situacin de privacin y anomia que le hace imposible mantener un vnculo con dicho objeto, con el que guarda una relacin fragmentada, transitoria y alienada. Al factor inseguridad frente a su tarea se agrega la incertidumbre ante los cambios polticos, sentimientos ambos que repercuten en el contexto familiar donde la privacin tiende a globalizarse. El sujeto se ve impotentizado en el manejo de su rol, y esto crea un umbral bajo de tolerancia hacia las frustraciones en relacin con su nivel de aspiracin. La vivencia de fracaso inicia el proceso de enfermedad, configurando una estructura depresiva. La alienacin del vnculo con su tarea se desplaza a vnculos con objetos internos. El conflicto en su totalidad se ha internalizado, pasando del mundo externo al mundo interno con su modelo primario de la situacin triangular. Esta depresin, que aparece con los caracteres estructurales de una depresin neurtica o neurosis de fracaso, sume al sujeto en un proceso regresivo hacia posiciones infantiles. El grupo familiar, en estado de anomia frente a la enfermedad de un miembro, incrementa la depresin del sujeto. Estamos en el punto de partida que, en un proceso de regresin, se va a articular con una estructura depresiva anterior, reforzndola. Es el momento de considerar en esta exposicin la vigencia de otras 339

depresiones y analizarlas en la direccin del desarrollo, en sentido inverso al seguido en el proceso teraputico que parte del aqu y ahora. Voy a tomar como esquema de referencia aspectos de la teora de M. K l e i n , Freud y Fairbairn para hacer comprensible mi teora de la enfermedad nica. Tendr en cuenta las dos primeras posiciones del desarrollo: la instrumental esquizoparanoide y la depresiva (patogentica existencial), a la que agrego otra: la patorrtmica (temporal), que incluye los diferentes tiempos con que se manifiestan los sntomas generados en la posicin patogentica o depresiva, estructurada sobre la base de la posicin instrumental esquizoparanoide. A travs de todo este trayecto permanecer consecuente con mi teora del vnculo. Pero antes de seguir adelante en la descripcin de las posiciones vamos a estudiar los ingredientes de la causacin de una neurosis o psicosis, o tomando la formulacin de Freud: la ecuacin etiolgica, Entiendo que los principios que rigen la configuracin de una estructura patolgica son: 1) policausalidad, 2) pluralidad fenomnica, 3) continuidad gentica y funcional, 4) movilidad de las estructuras, 5) rol, vnculo y portavoz, 6) situacin triangular. Como primer principio debemos destacar el de policausalidad o ecuacin etiolgica, proceso dinmico y configuracional, expresado en trminos del monto de causacin. En detalle, los parmetros son: factor constitucional, dividido en dos anteriores: el gentico propiamente dicho y el precozmente adquirido en la vida intrauterina. La influencia que sufre el feto a travs de su relacin biolgica con la madre incluye ya un factor social, puesto que la inseguridad o seguridad de la madre est relacionada con el tipo de vnculo que tiene con su pareja y la situacin de su grupo familiar. Teniendo en cuenta la situacin triangular vemos que esto opera desde el comienzo. Al factor constitucional se agrega en el desarrollo el impacto en el grupo familiar. La interaccin de este hecho con el factor anterior da como resultado lo que se llama disposicin o factor disposicional (segn Freud, fijacin de la libido en una etapa de su curso), lugar al que se vuelve en el proceso regresivo a fin de instrumentarse, como sucedi en el momento disposicional. El regreso es promovido por el factor actual, en el que el monto disposicional entra en complementaridad con el conflicto actual, descrito por m como depresin desencade340

nante, inicindose all una regresin que marca el comienzo de la enfermedad. Pluralidad fenomnica. Este principio se basa en la consideracin de tres dimensiones fenomnicas de la mente, con sus respectivas proyecciones denominadas en trminos de reas: rea uno o mente, rea dos o cuerpo, rea tres o mundo exterior. Estas tres reas, fenomnicamente, tienen importancia en cuanto que el diagnstico se hace en funcin del predominio de una de ellas, aunque un anlisis estratigrfico demuestra la existencia o coexistencia de las tres reas comprometidas en ese proceso en trminos de comportamiento, pero en distintos niveles. Esto es lo que constituye el comportamiento en forma de una Gestalt o Gestaltung en permanente interaccin de las tres reas. Sin embargo, tenemos en cuenta que el proceso ordenador, o sea la planificacin, en trminos de estrategia, tctica, tcnica y logstica, funciona desde el self ubicado en el rea uno, es decir, que ningn comportamiento le es extrao. Toda otra disquisicin que negara esta totalidad totalizante caera en una dicotoma flagrante. Las reas son utilizadas en la posicin instrumental esquizoparanoide que sigue a la depresin regresional para ubicar los diferentes objetos y vnculos de signos opuestos en un clima de divalencia, con el fin, como ya dijimos, de preservar lo bueno y controlar lo malo, impidiendo as la fusin de ambas valencias, lo que significara la configuracin de la posicin depresiva y la aparicin del caos, duelo, catstrofe, destructividad, prdida, soledad, ambivalencia y culpa. Si la posicin instrumental no est paralizada, funciona en base al splitting, configurando los vnculos bueno y malo con sus respectivos objetos. Aqu aparece la fundamentacin de una nosografa gentica estructural y funcional en trminos de localizacin de los dos vnculos en las tres reas, con todas las variables que pueden existir. Por eiemplo, y a ttulo de ilustracin: en las fobias, agorafobia y claustrofobia, el objeto malo, paranoide o fobgeno, est proyectado en el rea tres y actuando; esto configura la situacin fbica, donde tanto el objeto malo (fobgenoparanoide) como el objeto bueno, en forma de acompaante fbico, estn situados en la misma rea. El paciente teme por un lado ser atacado por el objeto fobgeno, preservando por otro el objeto acompaante depositario de sus partes buenas, por medio del mecanismo de evitacin. As no se juntan, eludiendo la catstrofe que 341

podra producirse ante el fracaso de la evitacin. Toda una nosografa podra manifestarse en trminos de rea comprometida y valencia del objeto parcial. Esta nosografa, mucho ms operacional que las conocidas, se caracteriza por la comprensin en la operacin correctora en trminos ya sealados y por su movilidad o pasaje de una estructura a otra, constituyendo esto el cuarto principio que puede ser observado durante el enfermarse y durante el proceso corrector.
Continuidad gentica y funcional. La existencia de una posi-

cin esquizoparanoide con objetos parciales, es decir, el objeto total escindido, presupone la existencia de una etapa previa en relacin con un objeto total con el que se establecen vnculos a cuatro vas. La escisin o splitting se produce en el acto del nacimiento, y todo vnculo gratificante har considerar el objeto como bueno. Esto es lo que Freud llama (erradamente a mi juicio) instinto de vida (Eros), mientras que la otra parte del vnculo primario y de su objeto, sobre la base de experiencias frustradoras, se transforma en objeto malo, en un vnculo persecutorio, lo que de nuevo Freud considera como instinto, en este caso, instinto-de muerte, agresin o destruccin (Thanatos). Como se ve, a mi entender, los instintos de vida o de muerte son ya una experiencia en forma de comportamiento donde lo social est incluido a travs de momentos gratificantes o frustradores, producindose la insercin del nio en el mundo social. Ha adquirido a travs de esas frustraciones y gratificaciones la capacidad de discriminar entre varios tipos de experiencias como primera manifestacin de pensamiento, construyendo as una primera escala de valores. La divisin del objeto total tiene como motivacin impedir la destruccin total del objeto, que al escindirse en bueno y malo configura las dos conductas primarias en relacin con amar y ser amado y odiar y ser odiado, es decir, dos conductas sociales que determinan el comienzo del proceso de socializacin en el nio que tiene un rol y un status dentro de un grupo primario o familiar. Retomando el punto de partida de la protodepresin, con la aparicin del splitting como primera tcnica del yo, nos introducimos en la posicin esquizopaianoide descrita por Fairbairn y M. K le in en forma paralela a mis primeros trabajos sobre esquizofrenia. Con la aparicin de esta tcnica defensiva se configuran dos vnculos, una situacin de objeto parcial en relacin de divalencia 342

(y no de ambivalencia como lo ha definido Bleuler), procesos de introyeccin y proyeccin, de control omnipotente, de idealizacin, de negacin, etctera. Teniendo en cuenta este concepto de posicin esquizoparanoide es posible revisar el concepto de represin tan importante en la teora psicoanaltica y punto de partida de la divergencia entre Freud y P. Janet. Freud sostena que el proceso de represin era una estructura nica y caracterstica en la gnesis de las neurosis; Janet en cambio entenda que el proceso primario poda ser definido en trminos de disociacin. Pienso que el pleito queda resuelto al considerar que la represin es un proceso complejo que incluye la disociacin o splitting, procesos de introyeccin y proyeccin y de control omnipotente, etctera. Por ejemplo, el fracaso de este ltimo constituye lo que Freud llama la vuelta de lo reprimido, que es lo negado, lo fragmentado, lo introyectado y proyectado, pudiendo volver en cualquiera de las tres reas o dimensiones fenomnicas donde la mente sita los vnculos y objetos para su mejor manejo. En este volver, lo reprimido es vivido por el self como lo extrao y lo alienado. La ansiedad dominante en la posicin esquizoparanoide es la ansiedad persecutoria o paranoide de ataque al yo. como producto de una retaliacin por la proyeccin de la hostilidad que vuelve agigantada o realimentada como un boomerang sobre el propio sujeto. Esta ansiedad paranoide vuelve como si proviniera de objetos humanos 0 desplazamientos, depositarios de la hostilidad de la cual el yo se ha liberado por la proyeccin. A esta ansiedad, la nica descrita con anterioridad, agrego la otra proveniente de las vicisitudes del vnculo bueno o dependencia de objetos depositarios de esta calidad de sentimientos. Las alternativas sufridas por este vnculo dan como producto otro tipo de ansiedad, distinta de la persecutoria, con la cual, sin embargo, muchos la confunden: es el sentimiento de "estar a merced del depositario".
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La ansiedad paranoide y el "sentimiento de estar a merced" (ansiedad depresiva de la posicin esquizoide) son coexistentes y cooperantes en toda estructura neurtica normal. La antigua diferenciacin entre ansiedad, angustia y miedo desaparece en la medida en que incluimos la dimensin de lo inconsciente o lo
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La hostilidad emerge como producto de la frustracin. 343

implcito. Las definiciones de ansiedad y angustia estaban viciadas por el concepto de relacin anobjetal. La posicin esquizoparanoide se vincula con la creciente idealizacin del objeto bueno, consiguiendo el yo por medio de su tcnica la preservacin del objeto idealizado. A medida que se incrementa la idealizacin de lo bueno aumenta el control y el alejamiento de lo malo y persecutorio, convirtindose el primero en un objeto invulnerable. Esta situacin de tensin entre ambos objetos en distintas reas hace necesaria la emergencia de una nueva tcnica ante el carcter insoportable de la persecucin: la negacin mgica omnipotente. Entre los dems procesos que operan debemos sealar la identificacin proyectiva. En este mecanismo, el yo puede proyectar parte de s mismo con distintos propsitos: por ejemplo, las partes malas para librarse de ellas, as como para atacar y destruir el objeto ( i r r u p c i n ) . Se puede tambin proyectar partes buenas, por ejemplo, para ponerlas a salvo de la maldad interna o mejorar el objeto externo a travs de una primitiva reparacin proyectiva. En este momento podemos comprender lo que llamo situacin depresiva esquizoide o neurtica. Se produce por la prdida del control del depositario y lo depositado. Esta depresin no debe ser confundida con la depresin de la posicin depresiva bsica. En sta observamos la presencia de un objeto total, vnculos a 4 vas, ambivalencia, culpa, tristeza, soledad en relacin con la imagen del propio sujeto. En la depresin esquizoide se observa el vnculo con un objeto parcial, con depositacin de los aspectos buenos. Es una depresin vivida en el afuera, sin culpa, en una situacin divalente y con sentimiento de estar a merced. El sentimiento bsico de la depresin esquizoide es la nostalgia. M. K l e i n la describi, sin advertir su estructura diferenciada, cuando se refiri a la situacin de despedida normal. La buena parte colocada con el objeto viajero o depositario se aleja de la pertenencia del yo. ste queda debilitado, v a partir de ese momento no dejar de pensar en su destino; y si bien la preocupacin manifiesta es por el depositario, su preocupacin est vinculada al estado de las partes que de l se han desprendido, crendose una situacin de zozobra permanente. La nostalgia es algo distinto de la melancola. El trmino es 344

una condensacin creada por Hofer de las palabras griegas nostos

(vorog) retorno y algos (oXyog) dolor.

El splitting permite al yo emerger del caos y ordenar sus experiencias. Est en la base de todo pensamiento, si consideramos que la discriminacin es una de las primeras manifestaciones de este comportamiento del rea une. Posicin depresiva. La posicin esquizoparanoide, al lograr un manejo exitoso de las ansiedades de los primeros meses, lleva al nio pequeo a organizar su universo interno y externo. Los procesos de splitting, introyeccin y proyeccin le permiten ordenar sus emociones y percepciones, y separar lo bueno (objeto ideal) de lo malo (objeto malo). Los procesos de integracin se hacen ms estables y continuos, surgiendo un nuevo momento del desarrollo: la posicin depresiva caracterizada por la presencia de un objeto total y un vnculo a cuatro vas. El nio sufre un proceso de cambio sbito y la existencia de cuatro vas en el vnculo le acarrea un conflicto de ambivalencia, de donde emerge la culpa. La maduracin fisiolgica del yo trae como consecuencia la organizacin de las percepciones de mltiple origen, as como el desarrollo y la organizacin de la memoria. La ansiedad dominante o miedo est referida a la prdida del objeto, debido a la coexistencia en tiempo y espacio de aspectos malos (destructivos) y buenos en la estructura vincular. Los sentimientos de duelo, culpa y prdida forman el ncleo existencial junto a la soledad. La tarea del yo en este momento consiste en inmovilizar el caos posible o en comienzo, apelando al nico mecanismo o tcnica del yo perteneciente a esta posicin, la inhibicin. Esta inhibicin precoz, m s o menos intensa en cada caso, va a constituir una pauta estereotipada y un complejo sistema de resistencia al cambio, con perturbaciones del aprendizaje, la comunicacin y la identidad. La regresin desde posiciones ms altas del desarrollo a estos puntos disposicionales, que toman el contexto de lo que M. K l e i n llam neurosis infantil, trae como consecuencia la reactivacin de este estereotipo al que llamamos depresin bsica, con paralizacin de las tcnicas instrumentales de la posicin esquizoide. Si el proceso regresivo del enfermarse consigue reactivar el splitting y todos los otros mecanismos esquizoides,
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Que abarca al yo, al vnculo y al objeto.

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con la reestructuracin de dos vnculos con objetos parciales, uno totalmente bueno y otro totalmente malo, se configuran las estructuras nosogrficas, segn la ubicacin de estos objetos en las distintas reas. A las dos posiciones descritas por M. K l e i n y Fairbairn estructuras predominantemente espaciales agregamos el factor temporal para construir la estructura tetradimensional de la mente. La situacin patorrtmica se expresa en trminos, velocidades o ritmos que constituyen momentos de estructuracin patolgica, que van de la inhibicin y lentificacin de los procesos mentales al polo explosivo donde todo sucede con las caractersticas y de all tom a r n su configuracin de las crisis colricas infantiles. Si esta bipolaridad llega a predominar en la manera de ser y de expresarse de las ansiedades y de las tcnicas del yo tendientes a controlarlas y elaborarlas, nos encontramos en el amplio campo de la enfermedad paroxstica (epilepsia). En la ecuacin etiopatognica de la neurosis y psicosis debemos considerar lo que acontece en el proceso-del enfermarse y del recuperarse durante la operacin correctora con el psicoterapeuta, as como la reparacin de los aspectos instrumentales del par aprendizaje-comunicacin. Esta perturbacin, con antecedentes constitucionales, es una estructura con vigencia en la posicin depresiva del desarrollo, a la que se vuelve (partiendo de la depresin desencadenante) en el proceso regresional. La funcionalidad de este proceso debe ser descrita en trminos de "volver al lugar donde las tcnicas del yo fueron eficaces"; pero al inmovilizar y dificultar la estructura depresiva la hizo rgida, repetitiva (estereotipo), quedando en forma latente como posicin bsica. Esta estructura actu como punto disposicional en el momento del desarrollo, y si bien se control a los miedos bsicos, qued estancada como estructura prototpica que constituye el ncleo patogentico del proceso del enfermarse. Esto es lo que yo llamo depresin bsica (depresin del desarrollo, ms depresin regresional con aspectos de la protodepresin). Denomino depresin desencadenante a la situacin habitual de comienzo, cuyo comn denominador fue expresado por Freud en trminos de privacin de logros vinculados al nivel de aspiracin. Este factor puede ser retraducido cuando se estudia su estructura en trminos de depresin por prdida o privacin. No slo en trmi346

nos de satisfaccin de la libido y su estancamiento, sino tambin en trminos de privacin de objeto, o situacin donde el objeto aparece como inalcanzable por impotencia instrumental de origen mltiple. La imposibilidad de establecer un vnculo con el objeto acarrea primero fantasas de recuperacin, donde lo fantaseado est en relacin con los instrumentos del vnculo (ejemplo: caso del miembro fantasma en la amputacin de un brazo; negacin de la prdida del miembro). Esto constituye la defensa inmediata frente a la prdida, que sin embargo no resiste la confrontacin con la realidad, sumergindose entonces el sujeto en la depresin. Al imponerse la cruel verdad de la prdida se inicia la regresin y elaboracin del duelo que configuran la complejidad fenomnica y gentica de la depresin regresional. En sntesis, la estructura de la pauta depresiva de conducta est asentada en la situacin de ambivalencia frente a un objeto total. De esta situacin de ambivalencia surge la culpa (amor y odio frente a un mismo objeto, en un mismo tiempo y espacio). La ansiedad depresiva deriva del miedo a la prdida real o fantaseada del objeto, el conflicto de ambivalencia, producto de un cudruple vnculo (el sujeto ama y se siente amado, y odia y se siente odiado por el objeto), paraliza al sujeto por su intrincada red de relaciones. La inhibicin se centra en determinadas funciones del yo. La tristeza, el dolor moral, la soledad y el desamparo derivan de la prdida del objeto, del abandono y de la culpa. Frente a esta situacin de sufrimiento surge la posibilidad de una regresin a una posicin anterior, operativa e instrumental para el control de la ansiedad de la posicin depresiva. El mecanismo bsico es la divisin del yo y sus vnculos, y la aparicin del miedo al ataque al yo, ya sea desde el rea dos (hipocondra) o desde el rea tres (paranoia). Aparece tambin un miedo depresivo frente al objeto bueno depositado con sentimiento de estar a merced y nostalgia. Las neurosis son tcnicas defensivas contra las ansiedades bsicas. Son las ms logradas y cercanas a lo normal, y estn alejadas de la situacin depresiva bsica prototpica. Las psicosis son tambin formas de manejo de las ansiedades bsicas, as como la psicopata. Las perversiones son formas complejas de elaboracin de la ansiedad psictica, y su mecanismo se centra alrededor del apaciguamiento del perseguidor. El crimen es una tentativa de aniquilar la fuente de ansiedad proyectada desde el rea uno al mundo exte347

rior, mientras que este proceso, internalizado, configura la situacin de suicidio. La "locura" es la expresin de nuestra incapacidad para soportar y elaborar un monto determinado de sufrimiento. Este monto y nivel de capacidad son especficos para cada ser humano y constituyen sus puntos disposicionales, su estilo propio de elaboracin. Depresin iatrognica. Denominamos depresin iatrognica al aspecto positivo de la operacin psicoterpica que consiste en integrar al sujeto a travs de una dosificacin operativa de partes disgregadas y hacer que la constante universal de preservacin de lo bueno y control de lo malo funcione en niveles sucesivos caracterizados por un sufrimiento tolerable, por disminucin del miedo a la prdida de lo bueno y una disminucin paralela al ataque, durante la confrontacin de la experiencia correctora. En la adjudicacin sucesiva de roles que en ella se realiza, el psicoterapeuta debe tener la plasticidad suficiente para asumir el rol adjudicado (transferencia), no actundolo (acting in del terapeuta), sino retraducindolo (interpretacin) en trminos de, una conceptualizacin, hiptesis o fantasa acerca del acontecer^subyacente del otro, estando atento a su respuesta (emergente), que a su vez debe ser retomada en un continuo de hilo de Ariadna en forma de espiral. Recin ahora podemos formular lo que debe considerarse como unidad de trabajo, nico mtodo que por sus posibilidades de prediccin se acerca ms a un mtodo cientfico de acuerdo con criterios tradicionales. Criterios que a su vez deben ser analizados para no caer vctimas de estereotipos que, actuando desde adentro del ECRO , de manera casi inconsciente, funcionan de parte del terapeuta como resistencia al cambio. La unidad de trabajo est compuesta por tres elementos que representan el ajuste de la operacin: existente-interpretacin-emergente. El emergente es expresado en el contexto de la operacin y tomado por el terapeuta como material. Cuando el contenido es escotomizado y luego actuado afuera por el paciente, configura el acting out, frente al cual no hay que emitir juicio segn una tica formal sino funcional, relacionndolo con el aqu y ahora que incluye aspectos positivos vinculados con el aprendizaje de la realidad o la reparacin de las comunicaciones. Si el terapeuta juzga al paciente en trminos de bueno, malo, inmoral, etctera, arriesga la posibilidad de compresin del mismo. En el proceso corrector, a travs de fenmenos de aprendizaje 348

y comunicacin y sucesivos esclarecimientos, se disminuyen los miedos bsicos y se posibilita la integracin del yo, producindose la entrada en depresin y la emergencia de un proyecto o prospectiva que incluye la finitud como situacin propia y concreta. Aparecen mecanismos de creacin y trascendencia. La posicin depresiva da entonces al sujeto oportunidad de adquirir identidad, base del insight, y facilita un aprendizaje de lectura de la realidad por medio de un sistema de comunicaciones, base de la informacin. En sntesis, los logros del penoso pasaje por la posicin depresiva, situacin ineludible en el proceso corrector, incluyen la integracin que coincide con la disminucin de los miedos bsicos, reactivados por el proceso desencadenante, la disminucin de la culpa y la inhibicin, el insight, la puesta en marcha de mecanismos de reparacin, creacin, simbolizacin, sublimacin, etctera, que dan como resultado la construccin del pensamiento abstracto, el que por no arrastrar al objeto subyacentemente existente resulta ms til, flexible, capaz de evaluaciones en trminos de estrategia, tctica, tcnica y logstica de s mismo y de los dems. La planificacin y prospectiva, junto con las ltimas tcnicas nombradas, constituyen lo que Freud llama proceso de elaboracin que sigue al insight. Este proceso, una vez puesto en marcha, persiste aunque se interrumpa el vnculo con el terapeuta, continundose la elaboracin despus del anlisis (after analysis). Esto se da cuando el proceso corrector ha seguido una estrategia adecuada. Paradjicamente es el momento de los mayores logros de autoconduccin. Con la depresin iatrognica cerramos nuestro esquema de las cinco depresiones: protodepresin, del desarrollo, desencadenante, regresional, iatrognica. Ellas constituyen el ncleo bsico del acontecer de la enfermedad y la curacin. Retomando los componentes de la causacin configuracional, despus del principio de continuidad gentica estructural y funcional a travs de cinco depresiones, me referir al cuarto principio:
movilidad e interaccin de las estructuras. Y a hemos sealado el ca-

rcter funcional y significativo de las estructuras mentales que adquieren la fisonoma de lo que llamamos enfermedad mental. Un anlisis secuencial y estratigrfico nos prueba el carcter complejo y mixto de cada una de ellas, diferencindose unas de otras por el carcter dominante de la ubicacin de los miedos bsicos en cada rea a travs de vnculos significativos. Genticamente se observan 349

} en el desarrollo, lo mismo que en el proceso del enfermarse y el proceso corrector. Las estructuras son instrumentales y situacionales en cada aqu y ahora del proceso de interaccin. Las discusiones bizantinas de los psiquiatras se deben en gran parte a un malentendido, ya que la estructura que se vio en un momento de observacin puede variar en tiempo y espacio, puesto que la relacin vincular con el investigador determina la configuracin de estructuras con ese carcter funcional, instrumental, situacional y vincular, figurando este ltimo en relacin con el tipo especfico de codificacin y decodificacin, aprendizaje, etctera. Por ello sostenemos este principio en sus aspectos fenomenologa) y gentico, estructural y clnico. Quinto principio: vnculo, rol, portavoz: ya hemos definido el concepto de vnculo como una estructura compleja de interaccin, no en forma lineal, sino en espiral, fundamento del dilogo operativo, donde a cada vuelta hay una realimentacin del yo y un esclarecimiento del mundo. Cuando esta estructura se estanca por el monto de los miedos bsicos, se paralizan la comunicacin y el aprendizaje, estamos en presencia de una estructura esttica y no dinmica que impide una adaptacin activa a la realidad. El concepto de rol, incorporado a la psicologa social y desarrollado por G. H. Mead, el gran precursor de esta disciplina, que bas todo su desarrollo en el concepto de rol, su interaccin, el concepto de m , de otro generalizado, que representara el grupo interno como producto de una internalizacin de los otros, adolece, sin embargo, de una limitacin que hemos resuelto incorporando a la idea de grupo interno o mundo interno del sujeto la internalizacin llamada ecolgica. Consideramos que la internalizacin del otro no se hace como un otro abstracto y aislado, sino que incluye los objetos inanimados, el habitat en su totalidad, que alimenta fuertemente la construccin del esquema corporal. A ste lo defino como la representacin tetradimensional que cada uno tiene de s mismo en forma de una Gestalt-Gestaltung, estructura cuya patologa comprende los aspectos de la estructura temporo-espacial de la personalidad. La nocin popular de "querencia" o "pago" va mucho ms all de las personas que la integran, y eso se observa en las reacciones en las situaciones de migracin: el miedo a la prdida paraliza al migrador campesino en el momento en que tiene que asumir 350

un to urbano, provocando su marginacin. Retomando el concepto de rol, consideraremos algunas situaciones, las que se presentan con mayor frecuencia en los grupos operativos. El campo del grupo operativo est poblado por los roles prescritos o puestos, que definimos en trminos de pertenencia, afiliacin, cooperacin, pertinencia, comunicacin, aprendizaje y tel, que representados en forma de un cono invertido convergen como roles o funciones para provocar en la situacin de tarea la ruptura del estereotipo. Se puede decir que en el acontecer del grupo determinadas personas van a asumir estos roles correspondientes de acuerdo con sus caractersticas personales; pero no todo se realiza en trminos de una tarea positiva. Otros roles, en cierta manera prescritos por su frecuencia, son asumidos por miembros del grupo, como los roles de portavoz, saboteador, chivo emisario y liderazgo, cuando alguno de los roles tiene mando: el lder autocrtico, democrtico, al que agrego el demaggico, cuya extraa ausencia en los investigadores llama la atencin. Los miembros del grupo pueden asumir los roles consignados, y cuando la adjudicacin o asuncin del rol en el marco del puesto se realiza adecuadamente, su funcionalidad aumenta. Ciertos roles, como el conspirador o saboteador, son generalmente elegidos por el extragrupo e introducidos en el intragrupo con una misin secreta de sabotear fundamentalmente la tarea y el esclarecimiento. Estas infiltraciones, en forma de conspiracin, deben ser tomadas como un hecho natural y son las fuerzas que actan desde afuera, introducidas en el adentro para sabotear el cambio, es decir, son representantes de la resistencia al cambio. Roles por delegacin con a veces infinitos eslabones, pero que van a dar a otro grupo que, como grupo de presin, asume en la comunidad el rol de la resistencia al cambio y el oscurantismo. El nivel de cooperacin en los pequeos grupos puede ser operativo, pero tambin lo es sobre todo en grupos ms grandes. Cuando los liderazgos toman un campo mayor, a la identificacin cooperativa se suma la identificacin llamada cesariana, que puede jugar un rol en la historia cuando las situaciones grupales estn en peligro o son incapaces de comprender el proceso histrico y cuando el miedo reactivado por situaciones de inseguridad y peligro se hace persecutorio. El movimiento regresivo dirigido por un lder cesariano trata entonces de controlar el grupo o tomar el poder. 351

Las identificaciones de este tipo entre los miembros de un grupo o comunidad, masa y lder, conducen a la idea de que la desgracia que ha cado sobre la comunidad ha sido trada exclusivamente por una conspiracin de ciertas personas o grupos, a quienes se les adjudica el rol de responsables y chivos emisarios. Pero es frecuente encontrar un hilo conductor que va del liderazgo al "chivato", donde ambos juegan una especie de role-playing, en el que uno es el bueno y el otro, el malo.

Situacin

triangular

El complejo de Edipo, tal como fuera descrito por Freud, con sus variantes negativas y positivas, puede ser comprendido de una manera mucho ms significativa si recurrimos a su representacin espacial en forma de un tringulo, colocando en el ngulo superior al hijo, en el ngulo inferior izquierdo a la madre, y en el ngulo inferior derecho al padre. . ^* Siguiendo la direccin de cada lado del tringulo tenemos una representacin de cuatro vnculos. Por ejemplo, el nio en un primer nivel ama y se siente amado por la madre; en un nivel subyacente odia y se siente odiado por su madre; en el lado contrario es la relacin del nio con su padre, donde en un primer nivel odia y se siente odiado y en un segundo nivel ama y se siente amado. Lo que pocas veces es consignado es el parmetro que opera desde la vida prenatal. Es la estructura vincular entre madre y padre, donde uno ama y se siente amado por el otro, u odia y se siente odiado por el otro. Haciendo abstraccin de los participantes, este vnculo tendra tambin cuatro vas; pero en realidad, tomado desde ambos extremos, se complica an ms, porque tanto uno como otro adjudican roles y asumen roles partiendo de cada uno de los miembros de la pareja. Depender el monto de adjudicaciones y asunciones del rol de ser amado y ser odiado. Esta totalidad, verdadera jungla de vnculos, forma una totalidad totalizante, es decir, una Gestalt donde la modificacin de uno de los parmetros acarrea la modificacin del todo. El 80 % de los trabajos que tratan del nio y sus vnculos se refiere a la relacin con la madre; el padre aparece como un personaje escamoteado, pero por eso mismo operativo y peligroso. 352

Es la nocin del tercero, que definitivamente nos lleva a definir a la relacin bipolar o vnculo como de carcter bicorporal pero tripersonal. El tercero en la teora de la comunicacin est representado por el ruido, que interfiere en un mensaje entre emisor y receptor y que aplicado en cualquier situacin de conflicto social volvemos a encontrarlo como estructura bsica y universal. De cada ngulo parten, por desplazamientos sucesivos, personas que desempean roles semejantes en relacin con edad y sexo; de esta manera nos apartamos progresivamente del endogrupo endogmico hacia el extragrupo exogmico, que representa la sociedad. En el endogmico el tab del incesto orienta las lneas de parentesco con sus prohibiciones y tabes, y de esta manera pasamos de la psicologa individual, con su situacin endopsquica, a la psicologa social, que trata de las interrelaciones en el endogrupo o intragrupales, y finalmente a la sociologa cuando tratamos de las interrelaciones intergrupales. Es el campo del exogrupo, mbito especfico de la sociologa. Si consideramos la funcin partiendo de estos parmetros podemos hablar de comportamiento econmico, poltico, religioso, etctera, en un nivel grupal o comunitario, cuyo anlisis y evaluacin se realizan partiendo de las seis funciones descritas: pertenencia y afiliacin, cooperacin y pertinencia, aprendizaje, comunicacin y tel, cooperando en los niveles correspondientes a los campos de las ciencias sociales mencionadas y dirigidas hacia una situacin de cambio que puede ser descrita en los niveles individual, psicosocial, comunitario y en la direccin de los comportamientos.

353

N E U R O S I S Y PSICOSIS: UNA TEORIA DE LA E N F E R M E D A D

La observacin e indagacin de los aspectos fenomnicos de la enfermedad mental o conducta desviada, inherentes a la tarea psiquitrica, permiten a partir del descubrimiento de elementos genticos, evolutivos y estructurales alcanzar una comprensin de la conducta humana como una totalidad en evolucin dialctica. Es decir que tras los signos de una conducta^anormal", "desviada", "enferma" subyace una situacin de conflicto de la que la enfermedad emerge como intento fallido de resolucin. Desde un enfoque totalizador definimos la conducta como estructura, como sistema dialctico y significativo en permanente interaccin, intentando resolver desde esa perspectiva las antinomias mente-cuerpo, individuo-sociedad, organismo-medio (Lagache). La inclusin de la dialctica nos conduce a ampliar la definicin de conducta, entendindola no slo como estructura, sino como estructurante, como unidad mltiple o sistema de interaccin, introducindose como concepto de interaccin dialctica la nocin de modificacin mutua, de interrelacin intrasistmica (el mundo interno del sujeto) e intersistmica (relacin del mundo interno del sujeto con el mundo externo). Entendemos por relacin intrasistmica aquella que se da en el mbito del yo del sujeto, en el que los objetos y los vnculos internalizados configuran un mundo interno, una dimensin intrasubjetiva en la cual interactan configurando un mundo interno. Este sistema no es cerrado, sino que por mecanismos de proyeccin e introyeccin se relaciona con el mun* Clase n- 25, 1er. ao, Primera Escuela Privada de Psicologa Social, 1970. 354

do exterior. A esta forma de relacin la denominamos intersistmica. En este sentido hablamos de la resolucin de antinomias que han obstaculizado, como situaciones dilemticas, el desarrollo de la reflexin psicolgica en el contexto de las ciencias del hombre. Desde la vertiente de la psiquiatra hablamos de conducta normal y patolgica, incluyendo as otro par conceptual: salud y enfermedad, al que definimos como adaptacin activa o pasiva a la realidad. Con el trmino adaptacin nos referimos a la adecuacin o inadecuacin, coherencia o incoherencia de la respuesta a las exigencias del medio, a la conexin operativa e inoperante del sujeto con la realidad. Es decir que los criterios de salud y enfermedad, de normalidad y anormalidad no son absolutos, sino situacionales y relativos. Definida la conducta, a partir del estructuralismo gentico, como un "intento de respuesta coherente y significativa", podemos enunciar el postulado bsico de nuestra teora de la enfermedad mental: toda respuesta "inadecuada", toda conducta "desviada" es la resultante de una lectura distorsionada o empobrecida de la realidad. Es decir, la enfermedad implica una perturbacin del proceso de aprendizaje de la realidad, un dficit en el circuito de la comunicacin, procesos stos (aprendizaje y comunicacin) que se realimentan mutuamente.
1

Desde este punto de vista entendemos que el sujeto es sano en la medida en que aprehende la realidad en una perspectiva inregradora, en sucesivas tentativas de totalizacin, y tiene capacidad para transformarla modificndose, a su vez, l mismo. Fl sueto es sano en la medida en aue mantiene un interiuego dialctico en el medio v no una relacin pasiva, rgida v estereotipada. La salud mental consiste, como lo hemos dicho, en un
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Compartimos muchos de los conceptos fundamentales sostenidos por esta corriente de pensamiento, particularmente la afirmacin de que "todo comportamiento tiene un carcter de estructura significativa" y "que el estudio positivo de todo comportamiento humano reside en el esfuerzo por hacer accesible esa significacin". Nos atrae particularmente el enfoque dialctico de esta perspectiva para la que "las estructuras constitutivas del comportamiento no son datos universales, sino hechos especficos nacidos de una gnesis pasada en situacin de sufrir transformaciones que perfilan una evolucin futura". (L. Goldmann, Cnese et Structure, Mouton, La Haya, 1965.1 355

aprendizaje de la realidad a travs del enfrentamiento, manejo y solucin integradora de los conflictos. Podemos decir tambin que consiste en una relacin, o mejor dicho en una aptitud sintetizadora y totalizante en la resolucin de las antinomias que surgen en su relacin con la realidad. Hemos definido la estructura como unidad mltiple, como sistema; esto nos remite a la enunciacin de los principios que rigen la configuracin de esa estructura, ya sea patolgica o normal. Estos principios son:
1) Principio 2) 3) 4) Principio Principio Principio de de de de policausalidad pluralidad fenomnica continuidad gentica y funcional movilidad de las estructuras

Agregamos a esto tres nociones que nos permitirn comprender la configuracin de una estructura. Son las de rol, vnculo y portavoz.
1) Principio de policausalidad

Ya en el campo especfico de la conducta desviada, podemos decir que en la gnesis de las neurosis y psicosis nos encontramos con una pluralidad causal, una ecuacin etiolgica compuesta por varios elementos que se van articulando sucesiva y evolutivamente, a los que Freud llam series complementarias. En este proceso dinmico y configuracional interviene en primer trmino el factor constitucional. En este factor, enunciado por Freud, distingo: a) elementos genticos, hereditarios, lo genotpico o gentico en sentido estricto, y b) lo fenotpico, es decir, aquellos elementos resultantes del contexto social que se manifiestan en un cdigo biolgico. Queremos decir que el feto sufre la influencia del medio social aun en el aparente resguardo de su vida intrauterina, por medio de las modificaciones del medio materno. A travs de esas modificaciones impactan el desarrollo del feto las distintas alternativas de la relacin de sus padres, la presencia o ausencia del padre, los conflictos del grupo familiar, sus vicisitudes de orden econmico, situaciones de peligro individual o social, etctera. Todo esto causa un monto de ansiedad en la madre que se traduce en el feto en alteraciones meta356

blicas, sanguneas, etctera. As, lo fenotpico y lo genotpico se articulan en la vida intrauterina para la estructuracin del factor constitucional. Una vez nacido el n i o , el factor constitucional interacta con el impacto de la presencia del nio en el grupo familiar, las caractersticas que con dicha presencia adquiere la constelacin familiar, los vnculos positivos o negativos que en esa situacin triagular (padre-madre-hijo) se establecen. Estas primeras vivencias y experiencias se articulan con lo constitucional, lo que Freud denomin factor disposicional. Desde el nacimiento y durante el proceso del desarrollo el nio padece en su relacin con el medio permanentes exigencias de adaptacin. Se dan situaciones de conflicto entre sus necesidades y tendencias y las exigencias del medio. Surge as la angustia como seal de alarma ante el peligro que engendra la situacin conflictiva. Si esa situacin es elaborada, es decir, si el conflicto se resuelve en una solucin integradora, el proceso de aprendizaje de la realidad contina su desarrollo normal. Pero si el sujeto no puede elaborar su angustia ante el conflicto, y la controla y reprime por medio de tcnicas defensivas, que por su r i gidez tendrn el carcter de mecanismos de defensa estereotipados, el conflicto no se liquida sino que se elude y queda en forma latente como punto disposicional, con un estancamiento de los procesos de aprendizaje y comunicacin (lo que Freud denomin de fijacin de la libido). Un factor actual o desencadenante, y con esto aludimos a un determinado monto de privacin, una prdida, una frustracin o sufrimiento determinarn una inhibicin del aprendizaje y las consecuentes regresin al punto disposicional y recurrencia a las tcnicas de control de la angustia (posicin patoplstica o instrumental), por medio de las cuales el sujeto intentar desprenderse de la situacin de sufrimiento. Queremos decir que el sujeto, por una prdida real o fantaseada de un vnculo, por una amenaza de frustracin o sufrimiento, se inhibe y detiene parcialmente su proceso de apropiacin o aprendizaje de la realidad. Detiene parcialmente su progreso y recurre a mecanismos en ese momento operativos, aun cuando no lo son totalmente, ya que el conflicto no est resuelto sino eludido. Esto configurar una pauta de reaccin que si se estereotipa da lugar a un 357

punto de fijacin. El grado de inadecuacin del mecanismo arcaico (que en el momento del desarrollo al que se regresa result operativo) y la intensidad de la estereotipia de su empleo nos darn un ndice del grado de desviacin de las normas que padece el sujeto y de las caractersticas de su adaptacin (activa o pasiva) a la realidad. Por todo esto, podemos decir con Feud: "Cada sujeto hace la neurosis que puede y no la que quiere". La neurosis o psicosis se desencadena cuando el factor disposicional se conjuga con el conflicto actual. Cuando el monto de lo disposicional es muy elevado, un conflicto actual, por escasa que sea su intensidad, es suficiente para desencadenar la enfermedad. Por eso hablamos de la complementaridad de los factores intervinientes. Nos interesa sealar que los conceptos de constitucin y disposicin son de naturaleza psicobiolgica. Con eso queremos insistir en que la teora psicoanaltica de los neurosis y psicosis no postula, como equivocadamente se afirma en cierta literatura psiquitrica, la psicognesis de las neurosis y psicosis, ya que esto implicara una parcialidad de la unidad psicofsica. Estos tres tipos de factores mencionados se intrincan en la configuracin de las neurosis y psicosis. La enunciacin de esta ecuacin etiolgica permite superar una concepcin mecanicista que establece una estril anttesis entre lo exgeno y lo endgeno, Freud sostiene que la correlacin entre lo endgeno y lo exgeno debe ser comprendida como la complementaridad entre disposicin y destino. Por nuestra parte, queremos sealar que los psiquiatras llamados "clsicos", al insistir en los factores endgenos de causacin, escotomizan entre otras cosas el monto de privacin o conflicto actual, que al hacer impacto en un umbral variable en cada sujeto completa el aspecto pluridimensional de las neurosis y psicosis.

2>

Principio

de

pluralidad

fenomnica

Este principio se funda sobre la consideracin de tres dimensiones fenomnicas o reas de expresin de la conducta. Cada rea es el mbito proyectivo en el que el sujeto ubica sus vnculos en un nterjuego de mundo interno y contexto exterior mediante procesos de internalizacin y externalizacin. En este interjuego el cuerpo 358

resulta un rea intermedia e intermediaria. Cada una de estas reas mente, cuerpo y mundo externo tiene un cdigo expresivo que le es propio. Por ser el hombre una totalidad-totalizante (Sartre), su conducta comprometer siempre, aunque en grados diferentes, las tres reas de expresin. Hablamos de grados de compromiso de reas en el sentido de que la depositacin de los objetos con los que el sujeto establece vnculos es situacionalmente ms significativa en el rea que aparece como predominante. Por la fantasa inconsciente, el self (representacin del yo) organiza proyecciones de objetos y vnculos en tres reas, a las que llamaremos dimensiones proyectivas. Como consecuencia de esas proyecciones el sujeto expresar fenomnicamente, a travs de distintos signos, en la mente, en el cuerpo y en el mundo sus relaciones vinculares. Es decir que en este sistema de signos que es la conducta la aparicin de signos en un mbito determinado es un emergente significativo que nos remite a las relaciones vinculares del sujeto, a su manera de percibir la realidad y a la modalidad particular de adaptarse a ella. Es decir, a la modalidad particular de resolver sus conflictos. Estas modalidades configuran lo que llamaremos la estructura de carcter del sujeto. La conducta es significativa, es un sistema de signos en el que se articulan significantes y significados, por lo cual se hace comprensible y modificable teraputicamente. Los aspectos fenomnicos de la conducta, expresados en distintos mbitos temporo-espaciales, son la resultante de la relacin de sujeto, depositante, " l o depositado", con su valencia positiva o negativa, y la ubicacin de los vnculos y objetos en un mbito perceptual simblico: el rea. El sujeto proyecta vnculos y objetos y acta lo

proyectado. Por eso, slo la interaccin dialctica del sujeto con el contexto permitir una rectificacin, una experiencia discriminatoria y por ende correctora de su lectura de la realidad. El diagnstico de la enfermedad se establece en funcin del predominio de una de las reas por una multiplicidad sintomtica, aunque el anlisis estratigrfico nos muestra en cada situacin el compromiso y existencia de las tres reas. Queremos sealar sin embargo que la mente opera por el self a travs de mecanismos de proyeccin e introyeccin, como estrategia de esa ubicacin, en los distintos mbitos proyectivos, de los vnculos buenos o malos en un clima de divalencia y con la fina359

ldad de preservar o bueno y controlar lo malo. Por esa depostacin es que las reas adquieren para el sujeto una significatividad particular en relacin con la valencia positiva o negativa de lo depositado. En la divalencia, el yo, el objeto y el vnculo estructura esta ltima que incluye al yo, al objeto y a la relacin dialctica entre ambos estn escindidos y la tarea defensiva consiste en mantenerlos en esa escisin, ya que si lo bueno y lo malo se reunieran en el mismo objeto, el sujeto caera en una depresin, con su secuela de dolor y culpa, en una situacin de ambivalencia. El yo elaborar tambin una estrategia para reunir los aspectos buenos y malos en un objeto (integracin).
Postulamos sobre la base de estos conceptos una nosografa gentica, estructural y funcional en trminos de localizacin de los vnculos (bueno y malo) en las tres reas mente-cuerpo-mundo externo, con todas las variables que de esa ecuacin puedan surgir.

Ejemplificando, podemos decir que el sujeto fbico proyectar y actuar el objeto bueno y el objeto malo p n ^ l rea del mundo exterior. Por esa depositacin se comportar evetativamente, es decir, presentar conductas de fuga como frente a un ataque exterior, y sentir, por ejemplo, angustia en los espacios cerrados (claustrofobia) o en los espacios abiertos (agorafobia), en los que se siente a merced del perseguidor. En la esquizofrenia el objeto perseguidor (vnculo malo) puede estar proyectado en el rea tres (mundo externo) y el bueno en el rea de la mente, caracterizndose as la esquizofrenia paranoide con una retraccin de la realidad exterior y un encierro autstico y narcisista del sujeto. En el alejamiento del mundo externo, para evitar el objeto malo, se refuerza la privacin que mencionamos como factor desencadenante.

3\

Principio

de

continuidad

gentica

funcional

Con este principio postulamos la existencia de un ncleo patogentico central de naturaleza depresiva del que todas las formas clnicas resultaran tentativas de desprendimiento. Estas tentativas se instrumentaran a travs de las tcnicas defensivas caractersticas de la posicin esquizoparanoide descrita por Melanie K l e i n , a la 360

que yo denomino patoplstica o instrumental. Es decir que podramos hablar de una nica enfermedad con un ncleo patogentico

depresivo y una instrumentacin que tiene como mecanismo central la escisin o splitting del yo, del objeto y de los vnculos del yo con los objetos. A partir de esa escisin o splitting el sujeto recurre a las otras tcnicas de la posicin esquizoparanoide: la proyeccin (ubicacin fuera de sujeto de los objetos internos), la introyeccin (pasaje fantaseado al interior del sujeto de los objetos externos y sus cualidades), el control omnipotente de los objetos tanto internos"como externos, la idealizacin, etctera. La alternancia e intrincacin de la posicin depresiva y la esquizoparanoide configuran una continuidad subyacente a los distintos aspectos fenomnicos caractersticos de los diversos cuadros clnicos. Consideramos en la enfermedad mental una gnesis y una secuencia vinculada a situaciones depresivas, de prdida, de privacin, de dolor, que son vividas como catstrofe interna en un clima de ambivalencia y culpa en el que el sujeto padece por sentir que odia y ama simultneamente al mismo objeto, a la vez que es tambin amado y odiado por ese objeto. Es decir que en la relacin con ese obi'eto pueden existir experiencias gratificantes (vnculo bueno) o frustrante (vnculo malo). Estas pautas tienen su antecedente en dos situaciones incluidas en el desarrollo infantil normal. Con el nacimiento el nio sufre la primera prdida de la relacin simbitica con su madre (prdida del seno materno) y queda librado a las exigencias del medio externo en un estado de dependencia total. En esta situacin, en la que vivir experiencias gratificantes, surgidas de la satisfaccin de deseos y necesidades, y experiencias frustrantes, estructurar sus vnculos positivos y negativos de acuerdo con la cualidad de la experiencia en cuya configuracin intervienen ya fantasas inconscientes. En ese estadio de su desarrollo, que abarca los seis primeros meses de vida, el sujeto recurre por primera vez, y con la finalidad de ordenar su universo para lograr una discriminacin de sus emociones y percepciones, al ya mencionado mecanismo de escisin; relacionndose as, a partir del splitting, con lo que vivencia como dos objetos, uno totalmente bueno, gratificante, al que ama y por el que es amado, y otro totalmente malo, frustrante, peligroso y persecutorio, al que odia y por el que se siente odiado. Esta esci361

sin y relacin del yo con dos objetos de valencias opuestas se denomina divalencia y es caracterstica de la posicin esquizoparanoide. La ansiedad dominante en esta situacin es la ansiedad paranoide o miedo al ataque del perseguidor, que es tanto mayor cuanto mayor haya sido el monto de hostilidad de la que el sujeto se ha librado proyectndola en el objeto interno y frustrante. Con el proceso fisiolgico de maduracin y el manejo operativo de las ansiedades, el yo del nio logra una mayor integracin, entrando as en una nueva fase, a la que M. K l e i n denomin posicin depresiva del desarrollo (entre los seis meses y el ao de vida) . Hay un proceso de cambio como una organizacin integrativa de las percepciones. El sujeto reconoce el objeto total. No lo escinde, no lo divide, se relaciona con l como totalidad. Esto se da cuando el nio comienza a reconocer a su madre no en forma parcial (pecho, voz, calor, olor), sino como totalidad. Por el desarrollo de la memoria y de la capacidad integrativa establece con el obeto vnculos a cuatro vas, es decir que ama y se siente, amado y odia y se siente odiado por el mismo obieto, en el aue descubre reunidas posibilidades de gratificacin y frustracin. De la misma manera, reconoce dentro de s sentimientos de amor y gratitud coexistiendo con hostilidad y agresin. Esto provoca el sentimiento de ambivalencia con el temor a la prdida del objeto amado y sentimiento de culpa por miedo a que los impulsos hostiles puedan daar a dicho objeto. La ambivalencia paraliza al sujeto, que tiene en ese momento como nico recurso defensivo la inhibicin que lo conducir a la regresin y disociacin. Todo esto configurar una pauta estereotipada de reaccin que emerse (a la que se regresa) en el proceso del enfermar a partir del conflicto actual o desencadenante. As, ante la situacin de sufrimiento, caracterstica de la depresin, surge la posibilidad de una nueva regresin a otra posicin anterior, operativa o instrumental, que permite el control de la ansiedad. El sujeto sale de la inhibicin y del conflicto de ambivalencia por una nueva disociacin, y la ansiedad paranoide (miedo al ataque) reemplaza a la culpa (miedo a la p r d i d a ) . Las neurosis son tcnicas defensivas contra las ansiedades bsicas. Dichas tcnicas son las ms logradas y cercanas a lo normal, y si bien resultan intentos fallidos de adaptacin, se encuen362

tran ms alejadas de la situacin depresiva patogentca. Las psicosis son tambin intentos de manejo de las ansiedades bsicas, pero menos exitosas que las neurosis, es decir, con un mayor grado de desviacin de la norma de salud. Lo mismo sucede en las psicopatas, cuyo mecanismo prevalen te es el de la delegacin. Dentro de las psicopatas, las perversiones se manifiestan como formas complejas de elaboracin de las ansiedades bsicas, y su mecanismo general se centra alrededor del apaciguamiento del perseguidor (objeto malo). El crimen (tambin incluido en este cuadro) constituye la tentativa de aniquilar la fuente de ansiedad proyectada en el mundo externo. Cuando esta fuente es ubicada en el propio sujeto se configura la conducta suicida. El fracaso de la elaboracin del sufrimiento de la posicin depresiva acarrea en forma inevitable el predominio de defensas que implican el bloqueo de las emociones y de la actividad de la fantasa. Estas defensas estereotipadas impiden, sobre todo, cierto grado de autoconocimiento o insight necesario para una adaptacin positiva a la realidad. Es decir que el bloqueo del afecto, de la fantasa y del pensamiento que se observa en los distintos cuadros clnicos determina una conexin empobrecida con la realidad y una dificultad real de modificarla y de modificarse a s mismo en ese nter juego dialctico que es para nosotros un criterio de salud. En cuanto a la situacin depresiva, tomada como hilo conductor a travs del proceso del enfermar y del proceso teraputico, consideramos la existencia de cinco formas caractersticas, a las que denominamos: a) protodepresin, surgida de la prdida que el nio vivencia al abandonar el claustro materno; b) posicin depresiva del desarrollo, sealada por la situacin de duelo o prdida (destete), conflicto de ambivalencia por una integracin del yo y del objeto, culpa y tentativas de elaboracin; c) depresin de comienzo o desencadenante. Es el perodo prodrmico de toda enfermedad mental y emerge ante una situacin de frustracin o prdida; d) depresin regresional, la que implica la regresin a los puntos disposicionales anteriores, caractersticos de la posicin depresiva infantil y su elaboracin fallida; e) depresin iatrgena. Denominamos as a la que se produce cuando en el proceso corrector se intenta la integracin de las partes del yo del paciente, es decir, cuando la tarea consiste en el pasaje de la estereotipia de los mecanismos de la posicin esquizoparanoide a un momento depresivo 363

en el que el sujeto puede lograr una integracin tanto del yo como del objeto y de la estructura vincular que los incluye. Adquiere as lo que llamamos insight o capacidad de autognosis, lo que le permite elaborar un proyecto con la inclusin de la muerte como situacin propia y concreta. Esto significa enfrentar los problemas existencales y el logro de una adaptacin activa a la realidad con un estilo propio y una propia ideologa de vida. Pero el momento depresivo de integracin y la autognosis implican sufrimiento; por eso dice Rickman que "no hay curacin sin lgrimas", pero agregamos que este sufrimiento es operativo. La operacin psicoteraputica o proceso corrector consiste en ltima instancia en un proceso de aprendizaje de la realidad y de reparacin de la red de comunicacin disponible para el sujeto. La confrontacin que impica la experiencia correctora cuando el sujeto puede integrarse en una situacin de sufrimiento tolerable por la discriminacin de los miedos bsicos determina un manejo m s adecuado de las tcnicas del yo en la tarea de preservacin de lo bueno y control de lo malo. E n qu consiste es$ confrontacin? En un proceso en el que el sujeto adjudicar al terapeuta distintos roles segn sus modelos internos (transferencia). En este proceso de adjudicacin se har manifiesta su distorsin en la lectura de la realidad. Estos roles no sern actuados, sino retraducidos (interpretados) en una conceptualizacin o hiptesis acerca del acontecer inconsciente de su paciente. La respuesta del sujeto ser retomada en ese dilogo como emergente, como signo que nos remite nuevamente a ese acontecer, que es el hilo que nos permite comprender y cooperar con l en la modificacin de su percepcin del mundo y las formas de su adaptacin a la realidad. Hemos enunciado cuatro principios que rigen, a nuestro juicio, la configuracin de toda estructura patolgica o normal. Me referir ahora al mencionado en ltimo trmino.

4)

Principio

de movilidad de

las

estructuras

Manejar este concepto implica situarse ante el paciente con un esquema referencial plstico que permita comprender que las estructuras son instrumentales y situacionales en cada aqu y ahora del proceso de interaccin; que las modalidades o tcnicas del manejo 364

de las ansiedades bsicas, con su localizacin de objetos y vnculos en las distintas reas, son modificables segn los procesos de interaccin en los cuales se compromete el sujeto. Esta afirmacin tiene importantes implicaciones en lo que se refiere a la labor diagnstica. Retomando lo enunciado al referirnos al principio de pluralidad fenomnica, podemos afirmar que un anlisis secuencial de la sintomatologa de un paciente nos muestra que el sujeto en diversas situaciones presenta distintas defensas, distintas tcnicas de manejo de sus ansiedades, con una variable ubicacin de sus vnculos en las distintas reas, en la permanente tarea de preservar lo bueno y controlar lo malo. Como ya lo hemos dicho, existira un nico ncleo patogentico, de naturaleza depresiva, y una instrumentacin que tiene como mecanismo central la escisin del yo, de los objetos y de los vnculos, y que se complementa con el repertorio de tcnicas defensivas de la posicin esquizoparanoide. El hecho de que todos los cuadros clnicos aparezcan desde esta perspectiva como tentativas de desprendimiento de ese ncleo patognico nos permite postular, tericamente, lo que resulta un dato de observacin clnica: la movilidad de las estructuras y su naturaleza situacional. As como por el anlisis secuencial podemos advertir dicha movilidad, el anlisis estratigrfico nos revela el grado de compromiso de las reas, o sea, el monto y calidad de la disposicin que hace el sujeto en cada rea. Tenemos as un rea involucrada en primer trmino por la multiplicidad sintomtica, lo que orienta el diagnstico situacional y estructural, a la vez que podemos observar el grado de compromiso (siempre en trminos de depositacin) de las otras dos reas, lo que nos permitir establecer el pronstico.

365

A L G U N A S OBSERVACIONES SOBRE L A T R A N S F E R E N C I A E N L O S P A C I E N T E S PSICTICOS *

El fin que aqu persigo es hacer resaltar algunos aspectos de la transferencia y especialmente aquellos de los pacientes esquizofrnicos. Todo lo que ha sido tan brillantemente expuesto por mis colegas D r . Lagache, D r . Slumberger y la profesora A. Aberastury puede ser aplicado de una manera general en el tratamiento de los psicticos. Deseo hacer notar las contribuciones de M. K l e i n y de Frida Fromm-Reichmann y sus aspectos significativos: los puntos de vista que expongo son el resultado de mi trabajo como analista de psicticos. Considero que las ideas expresadas por M. K l e i n sobre los mecanismos esquizoides y por Susan Isaacs sobre la naturaleza y la funcin de la fantasa indican la direccin de las investigaciones futuras. Frida Fromm-Reichmann demostr en su primer trabajo sobre " E l problema de la transferencia en los esquizofrnicos" la existencia de sta (la transferencia), as como sus caractersticas esenciales. El esquizofrnico debe ser considerado como una persona que ha sufrido graves experiencias traumticas en su primera infancia, en una poca en que su yo y su capacidad para examinar la -realidad no estaban an suficientemente desarrollados. Estas precoces experiencias traumticas parecen dar la base psicolgica * Relato oficial presentado a la X I V Conferencia de Psicoanalistas de Lengua Francesa (noviembre de 1951) y publicado en la Revue Francaise de Psychanalyse, 1952, tomo X V I , n? 1-2. Revista de Psicoanlisis, 1961, tomo X X V I I I , n- 2, Traducido al castellano por Mara C. Grondona y Hctor J. Cassinelli. 366

de la influencia patognica de las frustraciones para el futuro. En esta tapa el nio vive en un mundo narcisista, el trauma es una herida al egocentrismo infantil, y el sujeto se transforma en un nio extremadamente sensible a las frustraciones de la vida, su capacidad para resistir los traumas se agota fcilmente, escapa de la realidad, que se vuelve insoportable, tratando de restablecer el mundo autstico infantil. Este tipo de desarrollo influye decididamente sobre la actitud del paciente hacia el analista, y la conducta de este ltimo deber estar condicionada por la comprensin de esta situacin. El esquizofrnico es extraordinariamente suspicaz y desconfiado, trata continuamente de poner a prueba al analista antes de aceptarlo. Su necesidad de dependencia es extrema (inseguridad esquizofrnica), su actitud narcisstica es una defensa de esta situacin anterior, puesto que siente que la reaccin de desilusin puede tener efectos catastrficos. Si las reacciones esquizofrnicas son ms tumultuosas y aparentemente ms imprevistas que las de los neurticos, esto se debe a los inevitables errores del analista. Estos enfermos son capaces de desarrollar fuertes corrientes de afecto, de amor (transferencia positiva) y de odio (transferencia negativa) hacia el analista, y configurar las situaciones de transferencia en el sentido ms estricto. La separacin del esquizofrnico de la realidad no es completa. Alejndose del mundo se defiende de l, pues para l ste le es hostil. Las relaciones de objeto se conservan y la transferencia debe ser comprendida en estos trminos; de la misma manera debe comprenderse la concepcin del narcisismo secundario, que est condicionada por una relacin especial (identificacin) con un objeto introyectado. En la relacin transferencial repetir una relacin de objeto particularmente intensa establecida durante la infancia con un objeto bueno (uno de sus padres o una de las personas que lo rodean) ; esta relacin le servir de apoyo en la medida que fue menos ambivalente. La tendencia a establecer contacto con otras personas es tan intensa como la tendencia al aislamiento como defensa. La relacin establecida debe ser significativa, comprensible y teraputicamente til. El analista debe acercarse al esquizofrnico con la mayor sensi367

bilidad, los mayores cuidados y precauciones para no reforzar su desconfianza. Para esto debe superar su propia angustia, que siente frente a la soledad del paciente y al hecho de penetrar en el aislamiento del esquizofrnico. El analista debe mantener una actitud de aceptacin y de complacencia en lo concerniente al aspecto infantil (el nio rechazado y frustrado), a la vez que una actitud de respeto y comprensin de acuerdo con la edad cronolgica del paciente. Decir claramente al enfermo, el cual aparentemente no est en estado de comprender, la necesidad y razones del tratamiento es el punto de apoyo de una serie de interpretaciones con el fin de alcanzar un insight progresivo. Todo otro tipo de acercamiento vicia desde el comienzo de la relacin transferencial. Los mtodos para fomentar la transferencia positiva, como, por ejemplo, el no analizarla, no deben emplearse; la transferencia debe ser analizada sobre todo en su aspecto negativo. Solamente los elementos que son una expresin de la interrelacin real y positiva con el analista deben ser respetados; durante su recuperacin el paciente traer l mismo estos temas. ' * Se debe evitar interpretar solamente los contenidos; el paciente necesita la ayuda del analista para comprender la gnesis y la dinmica de sus angustias y defensas contra stos (contenidos) . La investigacin de las "operaciones de seguridad" (Sullivan) o de las defensas empleadas en la situacin transferencial contra las angustias que han surgido en esta situacin es la direccin basal que dirige la tcnica tanto en el anlisis de los neurticos como en el de los psicticos (F. F. Reichmann). La situacin transferencial despierta angustias muy precoces, y el paciente repite sus angustias y defensas caractersticas durante el tratamiento. La intensidad condiciona neurosis, psicosis y caracteropatas de transferencia que ocupan la parte central del trabajo analtico. El material de los sueos es muy representativo de esta situacin, sobre todo si se lo considera en trminos de la relacin de objetos objetos introyectados, realidad interior, estructura del yo (disociacin), etctera. La situacin transferencial se vuelve comprensible si se la considera como la expresin de una fantasa inconsciente, con una gnesis, una estructura, un contenido y una funcin particulares, tal como es concebida por M. K l e i n , S. Isaacs, Joan Rivire y Paula 368

Hematm. Citar algunas condiciones de trabajo de S. Isacs referentes a la situacin transferencial que se manifiesta como una totalidad (Gestalt) en funcin, es decir, una conducta (Dr. Lagache): a) Las fantasas son el contenido primario de los procesos mentales inconscientes. b) Las fantasas inconscientes se refieren primeramente al cuerpo y representan fines instintivos dirigidos hacia los objetos. c) Estas fantasas son en primer lugar los representantes psquicos de los instintos libidinosos y destructivos; desde el comienzo de su desarrollo se elaboran como defensa, como cumplimiento de deseos y como contenidos de angustia. d) Los postulados de Freud sobre la "Satisfaccin alucinatoria de los deseos, su introyeccin primaria y su proyeccin" son la base de la vida de la fantasa. e) A travs de las experiencias externas las fantasas se elaboran y pueden expresarse, pero su existencia no depende solamente de la experiencia externa. f) Las fantasas no dependen de las palabras, aunque en ciertas condiciones puedan ser expresadas por medio de palabras. g) Las primeras fantasas se experimentan como sensaciones; ms tarde toman la forma de imgenes plsticas y de representaciones dramticas. h) Las fantasas tienen tanto efectos psquicos como corporales; por ejemplo, los sntomas de conversin, las cualidades corporales, el carcter y la personalidad, los sntomas neurticos inconscientes y la sublimacin. i) Las fantasas inconscientes constituyen el nexo activo entre los instintos y los mecanismos. Cuando se estudia detalladamente, puede verse que toda variedad del mecanismo del yo surge de tipos especficos de fantasas, que en tlima instancia tienen su origen en pulsiones instintivas. " E l yo es una parte diferenciada del ello". Un mecanismo es un trmino abstracto general que describe ciertos procesos mentales experimentados por el sujeto como fantasas inconscientes. j) La adaptacin a la realidad y el pensamiento de la realidad necesitan el apoyo y la presencia de fantasas inconscientes. La observacin de las formas en las cuales se desarrolla el conoci369

miento del mundo exterior demuestra cmo la fantasa del nio contribuye a su aprendizaje. k) Las fantasas inconscientes ejercen una influencia continua durante toda la vida, tanto en las personas normales como en los neurticos; la diferencia reside en el carcter especfico que les est asociado y en su relacin con la realidad exterior. 1) En la situacin transferencial el paciente repite fantasas que tuvo durante los primeros aos de su vida y que constituyen el contenido profundo de la situacin transferencial en lo que se refiere al impulso hacia el objeto como a los mecanismos de defensa que estn incluidos como un todo en la situacin. Para Susan Isaacs, " L a personalidad, las actitudes, las intenciones y aun mismo las caractersticas externas y el sexo del analista, tales como el enfermo los ve y los siente" cambian da a da y de un momento a otro, segn las modificaciones de la vida interior del enfermo (causadas por las interpretaciones del analista o por los acontecimientos externos), es decir que "la relacin
del enfermo con su analista sa inconsciente". es casi siempre enteramente una fanta-

El fenmeno de la transferencia en su totalidad no es solamente una prueba de la existencia y de la actividad de la fantasa en todos los pacientes, ya sean nios o adultos, enfermos o sanos;
sus modificaciones detalladas nos hacen capaces de descifrar el carcter particular de las fantasas en actividad en ciertas situaciones y su influencia sobre otros procesos mentales.

La transferencia es ahora el principal instrumento para conocer lo que pasa en el psiquismo del enfermo y tambin para descubrir y reconstruir su primera historia. Descubrir las fantasas de transferencia y establecer sus relaciones con las primeras experiencias y con las situaciones actuales constituyen el principal medio de curacin. La repeticin de situaciones de la infancia y su acting out en la transferencia se remontan a situaciones muy anteriores a los primeros recuerdos conscientes: el enfermo, ya sea nio o adulto, nos muestra frecuentemente, con los detalles ms llamativos y dramticos sentimientos, impulsos y actitudes apropiadas no solamente a las situaciones de la infancia, sino tambin a aquellas de los primeros meses de la infancia. En sus fantasas con el analista el enfermo retrocede hasta sus primeros das, y estudiar sus fantasas 370

e Sus contenidos y comprenderlas eri todos sus detalles es obtener un conocimiento slido de lo que ha pasado en realidad en su psiquismo cuando era n i o . El conocimiento del contenido de estas fantasas constituye una de las contribuciones principales de la obra de Melanie K l e i n . En 1930 escriba: " E l anlisis de los nios entre 2 aos y medio y 5 aos demuestra claramente que para todos los nios al comienzo la realidad exterior no es ms que un espejo de la propia vida instintiva. Ahora bien, las primeras fases de las relaciones humanas estn dominadas por pulsiones orales sdicas. "Estas pulsiones sdicas son acentuadas por las experiencias de privacin y frustracin; el resultado de este proceso es que todos los dems instrumentos de expresin sdica que el n i o posee, y a los cuales llamamos sadismo uretral, anal y muscular, son a su vez activados y dirigidos hacia los objetos. El hecho es que en esta fase la realidad externa est poblada de objetos en la imaginacin infantil, de los cuales se espera que traten al nio de la misma manera sdica como ste se ha visto obligado a tratarlos. Esta relacin es ciertamente la primera de las realidades primitivas del nio. " N o es una exageracin decir que en la primera realidad del nio el mundo es un seno y un vientre ocupados por objetos peligrosos, peligrosos en funcin de los propios impulsos que empujan al nio a atacar al mundo. Si por el curso normal del desarrollo el yo se relaciona gradualmente con los objetos externos de acuerdo con una escala de valores reales, para el psictico el mundo (lo que equivale a los objetos) est valorizado de acuerdo con el nivel original, es decir que para el psictico el mundo sigue siendo un vientre poblado de objetos peligrosos. Si se me pidiera dar, en pocas palabras, una generalizacin vlida para los psicticos, dira que la principal sera entre ellas la que corresponde a defensas contra las fases principales del desarrollo del sadismo." En el mismo ao, estudiando la importancia de la formacin del smbolo para el desarrollo del yo, M. K l e i n demuestra con un material clnico estas situaciones, pero es en su artculo sobre los "mecanismos esquizoides" donde rene sus ideas sobre este tema. Vamos a extraer algunos aspectos que nos interesan aqu en relacin con la transferencia. En la primera infancia surgen las angustias caractersticas de las psicosis que empujan al yo a desarrollar 371

mecanismos de defensa especficos, encontrando en este perodo el punto de fijacin de todas las perturbaciones psicticas. Las angustias primitivas, los mecanismos de defensa del yo en esta poca, ejercen una profunda influencia en todos los aspectos del desarrollo

(yo, supery, relaciones de objeto). Las relaciones de objeto existen desde el comienzo de la vida, lo mismo que la disociacin del objeto y el interjuego entre la introyeccin y proyeccin, entre los objetos y las situaciones internas y externas. Desde el comienzo, la pulsin destructiva es dirigida hacia el objeto, que se expresa primeramente en fantasas de ataques sdicos orales contra el seno de la madre y despus se extiende al cuerpo; de ah surgen las angustias paranoides producidas por el deseo de robar al cuerpo de la madre lo que contiene de bueno y de poner en ella sus excrementos (pulsiones sdicas anales), con el deseo de entrar en su cuerpo para poder controlarlo desde adentro. Esto es de una gran importancia en el desarrollo de la paranoia y de la esquizofrenia y forma la base de un mecanisrrjo descrito por M. Klein (identificacin proyectiva), del cual hablar despus. Defensas tpicas aparecen frente a estas ansiedades paranoides: la disociacin del objeto, disociacin del yo y del vnculo entre ambos, la idealizacin, la negacin de la realidad externa e interna, el bloqueo de afectos, la despersonalizacin, etctera. M. Klein describe en el desarrollo una primera fase, la posicin paranoide (ansiedad paranoide, mecanismos esquizoides que han surgido frente a s t a ) , y despus la posicin depresiva con sentimientos de duelo y culpabilidad y mecanismos defensivos; por ejempdo, mecanismos manacos. Durante el anlisis de los nios y de los psicticos, la repeticin y la reconstruccin de estas primeras fantasas que corresponden a estas dos fases del desarrollo, al mismo tiempo que los mecanismos que les son caractersticos, configuran la neurosis transferencia!, y el xito del anlisis depende del grado en el cual estas fantasas inconscientes que alimentan la ansiedad pueden volverse concretas en su relacin con la transferencia. Me referir, finalmente, a un mecanismo cuyo anlisis sistemtico es fundamental en el tratamiento de los esquizofrnicos: la identificacin proyectiva, que configura, segn mi experiencia, muchos aspectos de la situacin de transferencia. Ella se manifiesta 372

en las neurosis y caracteropatas, pero en los esquizofrnicos su anlisis adquiere una importancia capital en el proceso de curacin. M. Klein la estudi (identificacin proyectiva) y H. Rosenfeld dio de ella muy claros ejemplos clnicos. Voy a resumir sus principales caractersticas: 1?) Se intensifica en situaciones internas y externas que pueden aumentar momentneamente la necesidad de proyeccin (por ejemplo, las frustraciones sufridas en la situacin transferencial). 2?) La base de este mecanismo se encuentra en las primeras pulsiones: a) Orales sdicas de vaciar el cuerpo del objeto (introyeccin) . b) Pulsiones anales y uretrales sdicas de llenar con excrementos y orinas el cuerpo vaciado (proyeccin). 3?) La necesidad de control del objeto por este mecanismo est generalmente en proporcin con el tipo de madre omnipotente y que ejerce un control severo, como las madres de esquizofrnicos. 4?) Esto constituye un punto de fijacin para la homosexualidad y la paranoia, tal como lo demostr H. Rosenfeld. 5?) Las funciones de este mecanismo pueden ser el control obsesivo del perseguidor o el apaciguamiento de ste, como en el caso de la homosexualidad. 6?) Este mecanismo tiene generalmente dos niveles, uno en relacin con la madre y otro en relacin con el padre, que surgen alternativamente en la situacin transferencial. 7) Lo que ocurre primero es una disociacin del yo y una proyeccin de esta parte disociada en el objeto; las caractersticas de este mecanismo seran las siguientes: a) Expulsar la parte mala de s mismo. b) D a a r al objeto. c) Controlarlo y tomar posesin de l (control omnipotente derivado de las pulsiones anales secundarias). d) Expulsar el odio contra una parte de s mismo dirigindolo contra el objeto, el cual es sentido por el yo como un perseguidor. e) Contribuir a aumentar la intensidad del odio dirigido hacia otra persona (por ejemplo, hacia el analista en la situacin transferencial) . f) El yo se debilita por la expulsin de algunas partes de 373

l mismo, ya que los sentimientos agresivos estn ntimamente ligados en el psiquismo a los sentimientos de poder, de potencia, fuerza, conocimiento, etctera, g) Pero las partes buenas tambin pueden ser proyectadas (excrementos como regalos). Son las partes amadas de s mismo las que son proyectadas entonces, situacin que parece ser fundamental para el desarrollo de buenas relaciones objtales y la integracin del yo. h) Si esta proyeccin es excesiva, las partes buenas son sentidas como una prdida de s mismo y el objeto (la madre o el analista) se transforma en el ideal del yo externo. Esta situacin tiende a empobrecer y debilitar al yo, y puede extenderse a otras personas, dando como resultado una gran dependencia de stas, que son las representantes externas de las partes buenas de s mismo. La otra consecuencia es el temor de haber perdido la capacidad de amar, sintiendo que el objeto amado es sobre todo amado como representante de s mismo (eleccin narcisista y homosexual). i) Este proceso puede invertirse por la introyeccin de estos objetos (la parte mala) y conduce al temor de que o solamente el cuerpo sino tambin la mente sean controlados por otras personas, de manera hostil. El temor a la reintroyeccin de un mundo externo peligroso, ms el temor de los perseguidores internos y una huida hacia el objeto bueno interno condicionan el alejamiento de la realidad. 8?) El yo debilitado por el proceso anterior se vuelve incapaz de asimilar estos objetos internos, lo que conduce a los sentimientos de stos dirigidos por ellos (los sentimientos de influencia surgidos durante el anlisis son la proyeccin de este control interno), y el yo debilitado puede sentirse capaz de retomar en s mismo las partes que h a b r proyectado en el mundo exterior. 9?) Estas perturbaciones de interjuego de proyecciones e introyecciones implican una excesiva disociacin del yo y perturban seriamente la relacin tanto con el mundo interno como con el mundo externo, la que, segn M. K l e i n , es el ncleo de algunas formas de esquizofrenia. 10) La proyeccin en una persona de partes disociadas de uno mismo influye esencialmente sobre las relaciones del objeto, en la vida emocional y en la personalidad como un todo. Melanie K l e i n ilustra este aspecto del problema con un ejemplo ms o menos uni374

versal: el sentimiento de soledad y el temor de partir. Los sentimientos depresivos que aparecen despus que las personas se han alejado son condicionados en parte por el temor de la destruccin del objeto por las pulsiones agresivas hacia l por la frustracin de la separacin; pero M. K l e i n cree que es el mecanismo de identificacin proyectiva el que interviene ms especficamente. Estos sentimientos agresivos disociados de s mismo y proyectados sobre el objeto hacen sentir al sujeto como si controlara al objeto de manera agresiva y destructiva. Al mismo tiempo, el objeto interno se encuentra en la misma situacin de peligro y destruccin que el objeto externo, el cual es sentido como una parte de s mismo. El resutado es un excesivo debilitamiento del yo, el sentimiento de que no hay nada que lo sostenga, con una correspondiente dependencia de los otros. Se puede observar esta misma situacin en el momento de la interrupcin de la sesin de anlisis o en el momento de la interrupcin de los fines de semana en pacientes extremadamente dependientes, dependencia surgida de este sentimiento de debilidad.

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TERMINACIN D E L ANALISIS * (en colaboracin con los Dres. M. Abadi, J. Bleger y E. Rodrigu)

Presentaremos un breve bosquejo de nuestras opiniones sobre el tema "Terminacin del anlisis", como contribucin a su mejor esclarecimiento. Desearamos poder contar con otro trmino ms exacto y correcto, que reflejase mejor lo que realmente ocurre en lo que hasta ahora llamamos terminacin del anlisis. Estos trminos que buscamos podran ser algo as como culminacin, desenlace o cierre del anlisis, sin que ninguno de ellos termine de satisfacernos. Una relacin que se impone de inmediato es la existencia entre terminacin del anlisis y curacin, y en este sentido creemos que el concepto de curacin deriva de los criterios de terminacin del anlisis y de ninguna manera adelantamos nada si queremos delimitar a este ltimo valindonos del otro. El trmino del anlisis es la finalizacin de un ciclo que debe ser ubicado y comprendido de la misma manera que lo son las finalizaciones de los otros ciclos del desarrollo. Lo que realmente termina es la situacin analtica, ya que la operacin analtica se internaliza como proceso interno, de tal manera que podramos decir que el anlisis termina cuando se ha hecho internamente interminable. En otros trminos, cuando se ha producido un enriquecimiento del mundo interno, con disminucin del monto de ansiedades y cuando el yo no utiliza sus energas en paralizar y dominar esos miedos, sino que los resuelve en el manejo de la realidad interna y externa, es decir, cuando se ha producido una instrumentacin de * No hemos logrado ubicar la ocasin en que se present originalmente este trabajo. 376

las ansiedades, un manejo de los miedos con sentido de realidad. Esto implica, como ya lo sabemos, una rectificacin de los procesos masivos de proyeccin-introyeccin, rectificacin del aprendizaje y la comunicacin, adquisicin de la identidad y la alteridad, utilizacin de la identificacin proyectiva como instrumento de ajuste a la realidad. Creemos tambin de importancia subrayar que hay muchas clases de terminacin del anlisis, de la misma manera como cada ser humano cumple los mismos ciclos de desarrollo, de manera totalmente individual y diferente de los otros. En este sentido, la terminacin del anlisis est estrechamente relacionada con el momento evolutivo o con la etapa de la vida que el sujeto atraviesa, tanto como con los momentos crticos y los conflictos tpicos de cada edad o perodo vital. La experiencia analtica es tambin un ciclo en la vida de un sujeto, que tiene que cumplir y satisfacer de manera irreversible e irrepetible, tanto como lo es cada perodo o ciclo vital. El tratamiento psicoanaltico es una experiencia vital y nica, irreversible e irrepetible, como lo es todo perodo o suceso vital, y tiene que ser planeado y conducido como tal. La fantasa de un anlisis interminable es una fuente de resistencias en cuanto se posterga el anlisis de situaciones porque seran ya analizadas "en otra oportunidad". Los criterios de terminacin del anlisis deben ser esclarecidos al comienzo de la operacin analtica, porque ellos incluyen el plan de vida de cada sujeto, incluida su propia escala de valores. Didcticamente tambin deben ser enseados primero los criterios de terminacin del anlisis antes que la tcnica, estrictamente considerada, porque esta ltima est condicionada en alto grado por los primeros. E. Jacques introdujo el concepto de span of time para referirse al tiempo en que cada individuo puede realizar una tarea bajo su propia responsabilidad, de manera autnoma, sin estar sometido a frenos o exigencias de autoridad. La terminacin del anlisis est tambin relacionada estrechamente con el logro del mximo del span of time para cada sujeto y tambin con lo que se podra designar el span of space, que es el exponente del grado de amplitud o estrechamiento del yo, ya que esto ltimo tiene mucho que ver con el plan de vida y la amplitud que el mismo cubre, tanto en tiempo como en espacio. 377

L A " U R G E N C I A PSIQUITRICA^ *

En psiquiatra denominamos urgencia a toda situacin en la que el trastorno aparece en forma sbita y repentina (exabrupto), aunque el anlisis post factum de los datos demuestre que la pauta de reaccin estaba preformada (disposicin), activndose el proceso en un desarrollo acelerado por la presencia- de un factor actual desencadenante cuyo comn denominador es el sentimiento de frustracin. Esta frustracin se origina en la prdida de un vnculo. Fenomnicamente la situacin de urgencia, cuyo modelo natural sera el intento de suicidio, aparece como un proceso ahistrico que a travs del anlisis mostrar su carcter histrico. Es de importancia fundamental el esclarecimiento, en el primer contacto teraputico, de la naturaleza o identidad del objeto perdido. La existencia de una situacin previa de prdida es fcilmente negada por el paciente y su grupo familiar. El carcter acelerado del proceso obliga a adoptar una accin teraputica inmediata, rpida, apremiante, para evitar consecuencias graves. Sobre los primeros datos, el equipo teraputico deber elaborar una estrategia para la operacin, que ha de convertirse velozmente en tctica. - En la prctica diaria de mdico general, las urgencias psiquitricas son relativamente frecuentes. Si bien en los medios urbanos la posibilidad de consulta con el especialista puede facilitar la resolucin del problema, no podemos dejar de sealar la im* Apuntes para una conferencia pronunciada en ocasin de las Jornadas Celebratorias del Centenario del Hospital Rawson, Buenos Aires, 1968. 378

portancia fundamental que tiene para la evolucin de todo cuadro el primer contacto teraputico, generalmente a cargo del mdico de la familia, de guardia o de un clnico o especialista no psiquitrico. En todas las urgencias psiquitricas, definidas como la emergencia sbita e inslita de un estado en el que las funciones psquicas aparecen perturbadas, la situacin se estructura de acuerdo con los criterios que hemos enunciado a travs de la enseanza de la psiquiatra. Esta situacin puede manifestarse en las siguientes reas de expresin: la mente, el cuerpo, el mundo. El mecanismo psquico que determina la localizacin del trastorno en un rea de expresin es el de la proyeccin, que sigue la pauta adquirida durante el desarrollo mediante sucesivas identificaciones. El predominio de la expresin en un rea determinada configura el aspecto fenomnico, sin dejar de sealar siempre que los tres vectores de expresin forman una totalidad; de ah la afirmacin de que el hombre debe ser considerado como una totalidad totalizante en funcin (Sartre). Si tratamos de ubicar los diversos trastornos psiquitricos aparecidos bruscamente con predominio en un rea determinada, nos encontramos con un principio configuracional de las estructuras patolgicas al que denominamos pluralidad fenomnica, o sea, mltiple aparicin de sntomas en las tres reas. En este momento estamos hablando de la aparicin de los sntomas, aspectos que orienta el diagnstico. Antes de continuar con otros principios configuracionales, queremos sealar que es sobre el campo de la pluralidad fenomnica donde se orientan los primeros pasos de la indagacin, y que es la observacin la fuente de toda actitud clnica y el instrumento que permitir captar los rasgos configuradores, en su coniunto, de un cuadro clnico con su consiguiente diagnstico, el cual gira alrededor de lo predominante. Los datos accesorios pueden contribuir a estructurar los otros momentos de toda operacin teraputica, es decir, el pronstico, el
tratamiento y la profilaxis.

Dentro del campo de la urgencia podemos introducir el paso de la prevencin al considerar que el diagnstico precoz constituye el basamento ms slido para planificar el manejo de un paciente. Repetimos muy a menudo que el pronstico de un paciente depende 379

en gran medida de la rapidez con que es establecido el diagnstico, permitiendo un rpido pasaje de la estrategia a la tctica. El otro factor de pronstico a considerar est relacionado con la capacidad del mdico, que acta con una tcnica y una logstica adecuadas. Junto al principio de pluralidad fenomnica acta una policausalidad o ecuacin etiolgica, a la que ya hemos hecho referencia al hablar de pauta preformada (disposicin) y prdida como factor desencadenante. Con estos elementos se conjuga un grupo familiar caracterizado por una historia de experiencias depresivas que originan un sentimiento catastrfico permanentemente realimentado y una comunicacin escasa y distorsionada.
Consideramos tambin una continuidad gentica y funcional

que corresponde en nuestra sistemtica a las ideas de Selye con respecto al concepto de stress; y en nuestra teora de la enfermedad nica, al concepto de depresin bsica, cuya elaboracin en diferentes niveles, intensidades, ritmos y formas configura los cuadros agudos, subagudos y crnicos. Nuestro trabajo de hoy est focalizado en la construccin de un esquema de instrumentos operativos accesibles al midico general y a otros especialistas, y aun ms concretamente a aquellos que deben enfrentarse con el paciente en un estado agudo que viene o es trado a la guardia de un hospital. Es entonces cuando el concepto de urgencia psiquitrica esbozado esquemticamente debe ser manejado de acuerdo con cuatro criterios: 1) Determinacin de la presencia de un proceso biolgico; 2) cundo las circunstancias exigen accin inmediata para evitar consecuencias graves; 3) cundo se cuenta con medidas teraputicas (psicodrogas) que permitan reducir y evitar dichas consecuencias, y 4) cundo no hay contraindicacin para un tratamiento de un caso de urgencia (p. ej., problemas cardacos) , criterios a profundizar cuando enfoquemos la importancia de las estrategias para el manejo del paciente en las primeras veinticuatro horas de su enfermedad. Como conclusin de este cuarto criterio debemos considerar en la forma ms amplia posible la urgencia. A pesar de otras opiniones contrarias, sostengo que en un medio adecuado y con un esclarecimiento adecuado del paciente y su grupo familiar se debe recurrir a la hospitalizacin, comenzndose, por este solo hecho, a reducir las ansiedades del paciente y su familia. El aprovechamiento integral de las primeras veinticuatro horas es decisivo para esta380

blecer un pan de logros o finalidades que determinar e destino del paciente en relacin con su enfermedad. Siguiendo un criterio sistemtico, no hay que detenerse a investigar urgencias verdaderas o seudourgencias. Cualquier tipo de conducta desviada, ya sea autntica o revestida de simulacin, disimulacin y sobresimulacin, debe ser enfocada, sin prdida de tiempo, como la de un sujeto necesitado de ayuda psiquitrica, guindonos por la medida del sufrimiento neurtico y sus consecuencias. Finalmente, sealaremos un criterio que hemos establecido en los ltimos tiempos: el abordaje nunca debe ser unipersonal, sino que de inmediato y paralelamente debe ser tomado en cuenta el grupo familiar, que siempre est comprometido en el tipo de eclosin de la urgencia psiquitrica. Esto nos da motivos para enunciar un principio que se agrega a los anteriores, y es tan importante que nos sirve de gua para la operacin por realizar. Lo formulamos as: el paciente es el portavoz de las ansiedades, tensiones (stress) y conflictos del grupo, el cual tiende inconscientemente a expulsar al miembro enfermo por un proceso que denominamos segregacin, y que si se prolonga en el tiempo nos permite hablar de abandonismo. El abordaje pluridimensional se plantea como objetivo atenuar la ansiedad para lograr el esclarecimiento, salvar la vida del paciente para poder curarlo, lograr un umbral de comprensin. La utilizacin de psicodrogas permite lograr la comunicacin con el paciente y atenuar las ansiedades y hace posible comenzar la comprensin y el esclarecimiento del conflicto actual desencadenante. Es importante que el terapeuta incluya en dicho esclarecimiento la situacin tmporo-espacial, la identidad del sujeto y el carcter situacional del episodio. El paciente debe saber quin es, dnde est, por qu est ah, qu le sucedi. La terapia debe tomar dos vectores, esclareciendo en el mismo sentido al grupo familiar y al paciente. Para evitar el esfuerzo del mecanismo de segregacin, o "venganzas" directas o indirectas, es importante no insistir en la responsabilidad consciente del grupo, haciendo de la emergencia un fenmeno grupal influido por relaciones intergrupales alejadas del foco del problema. En el enfoque grupal de la situacin de urgencia podemos considerar tres posibilidades: 1) reunir, utilizando las tcnicas del grupo operativo, a la totalidad de los integrantes, es decir, paciente y familia. El criterio que guiar al terapeuta en su deci381

sin de incluir en una misma situacin grupal a la familia y al paciente consiste en la evaluacin de la capacidad de discriminar que presenten en ese momento paciente y grupo; 2) operar por un lado con.el paciente y por el otro con el grupo familiar; 3) esta operacin doble puede ser abordada por un mismo terapeuta o por un equipo que acte simultneamente en la situacin del grupo y del paciente. Es aconsejable el empleo de esta ltima tcnica en la medida en que se configura un equipo teraputico con mayores posibilidades de realimentacin y un mejor aprovechamiento del tiempo, factor fundamental en estos casos. La consigna para convocar a los integrantes del grupo inmediato del paciente puede ser formulada as: "Vengan los que p u e d a n . . . " , evitando toda exigencia o atribucin directa de responsabilidades. Retomemos la definicin de urgencia diciendo que clnicamente es urgencia psiquitrica toda prdida de control consciente con la emergencia de un cuadro agudo de conducta desviada que debe ser explorado en toda su policausalidad.
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TCNICAS D E SUPERVISIN C R U P A L E N P S I C O T E R A P I A D E NIOS * (en colaboracin con R. M. Reynoso, L. Cham, L. Huberman, E. Lawrence, J. Loschi, E. Pereno y A . M . Quiroga)

En determinado momento, un equipo de larga experiencia en psicoterapia de nios y adolescentes, que dirige el D r . Reynoso, solicit al D r . Pichon-Rivire la realizacin de un control. En especial, esta supervisin permiti la profundizacin en el conocimiento de la dinmica familiar del nio o del adolescente enfermos. El D r . Pichon-Rivire nos expres en la primera reunin que el nio se somete consciente e inconscientemente al rol adjudicado por el grupo familiar, que se encarga de estereotiparlo y segregado. Para hacer comprensible el todo como una Gestalt que integran el nio y su familia, es absolutamente indispensable, seal el D r . Pichon-Rivire, el abordaje interdisciplinario, no slo porque descubre la estructura general de ese mapa de interacciones, sino tambin porque enriquece e instrumenta al terapeuta encargado del paciente para una interpretacin cada vez ms operativa que influya en el grupo familiar. De esta manera puede construirse una estrategia de abordaje ms rpida y segura. Las tcnicas de supervisin y evaluacin son uno de los factores para la formacin, ajuste y apoyo del psicoterapeuta cuando se aplican de manera sistemtica como una tarea grupal, de modo de adquirir un esquema referencial que incluya los cuadros generales de la patologa. Este planteo fue no slo confrontado con otras metodologas, sino que se logr un ajuste progresivo dentro del conjunto de conceptualizaciones. * Relato presentado en el Congreso Latinoamericano de Psicopatologa Infanto-Juvenil, Buenos Aires, 1969. 383

La supervisin grupal es en estos casos acumulativa e interdisciplinaria, configurndose finalmente una Gestalt de informacin que le permitir al terapeuta, como portavoz de una experiencia de este tipo, comenzar a construir sus interpretaciones con sus fantasas, las que, por la coherencia de la tarea, han dejado de ser grupales. Desarrollaremos en este trabajo algunos aspectos de esta experiencia. Las reuniones del equipo con el supervisor y una observadora se realizaron semanalmente durante tres horas. En las mismas se presentaba un caso, previamente seleccionado por el grupo de trabajo, que por sus caractersticas ofreciera ms dificultades para el manejo teraputico y la relacin con la familia. Ejemplificaremos nuestra tarea relatando un caso llevado al control. La presentacin se bas en una detallada historia clnica, el informe de una batera de tests proyectivos, el estudio de una entrevista familiar grabada y la evolucin a travs de su tratamiento. Este caso posibilit, casi experimentalmente/relacionar la aparicin de los sntomas (encopresis) con experiencias de cambio y abandono; subayacentemente exista una situacin de pnico crnico. El tratamiento, que dur dos aos, modific al principio el sntoma y ms tarde la estructura del paciente. Podemos pensar que esos dos perodos de anlisis atacaron dos dimensiones: el sntoma, con sus mltiples tentativas de elaboracin y reaparicin, y la estructura, de manera de crear un sentimiento de seguridad que, como consecuencia, mejorara su relacin con la familia, establecindose un crculo beneficioso. Pablo, de 12 aos, vino a la consulta por padecer encopresis desde los 6, terrores nocturnos, tics, onicofagia y conducta agresiva. Entre sus antecedentes ms importantes figuraban: anoxia de recin nacido, destete brusco al cuarto mes, vmitos frecuentes y urticaria desde muy p e q u e o . Traumatismos frecuentes y una historia muy profusa de fobias y temores. Era buen alumno del ltimo grado primario. H a b a recibido tratamiento psicoteraputico en tres oportunidades sin que se hubiera conseguido modificar el cuadro clnico. Un resumen del informe de los tests refera una intensa ansiedad paranoide con mecanismos de defensa predominantemente disocia* tivos, tentativas de control y tendencia a la actuacin. Su conducta agresiva apareca como una fachada tras la que ocultaba sus senti384

mientos de debilidad, soledad y pobreza. Necesitaba mantener una distancia con el objeto (mecanismo fbico) por temor a ser penetrado y destruido. Se hacan evidentes sus dificultades para el control emocional y sus trastornos de carcter. Con respecto al tratamiento, al principio tuvo dificultades muy pronunciadas de verbalizacin, lo que llev al terapeuta a utilizar tcnicas psicodramticas para favorecer la aparicin de material. Posteriormente se continu con la tcnica psicoteraputica verbal. El paciente estableci una fuerte relacin transferencial, y a travs del anlisis de la misma se fue produciendo una modificacin de sus defensas, un fortalecimiento del yo al disminuir la intensidad de su miedo al ataque y a la prdida y, como consecuencia, una mejora de sus sntomas. A un ao de comenzado el tratamiento, y coincidiendo con la desaparicin de la encopresis, se observ en Pablo una resistencia a concurrir a sus sesiones, fenmeno que fue interpretado transferencialmente, pero que al mismo tiempo nos hizo suponer la influencia del ncleo familiar, el cual poda favorecer inconscientemente esta resistencia ante la ruptura del estereotipo familiar que la mejora de Pablo provocaba. Con este motivo se realiz una sesin familiar, a la que concurrieron los padres, los abuelos maternos, los dos hermanos y el paciente. De esta reunin se dedujo que la imagen que el grupo familiar tena de la enfermedad de Pablo era contradictoria, acusndolo a l de la misma para desligarse de las responsabilidades en cuanto al origen de la enfermedad. La resistencia del grupo familiar al terapeuta (terapia) era intensa y adjudicada a Pablo. Este rechazo se expresaba ofreciendo vas muertas para el esclarecimiento de los temas, estereotipndose en el dilogo, enfrentando al terapeuta, interfiriendo la comunicacin. El D r . Pichon-Rivire encontr significativo que la conexin por la que el paciente lleg a la clnica fuera una prima de l, enurtica, que no haba mejorado su sntoma por la terapia, si bien haba aliviado sus trastornos de conducta. Interpret esto como seal de una profunda resistencia del grupo familiar a la modificacin de los contenidos expresados por el sntoma de Pablo. Esto se confirmaba por la actitud posterior de la familia, la cual, al suprimirse el sntoma, mostr resistencias a la continuacin del tratamiento del nio, lo que oblig a la realizacin de una entrevista familiar con el fin de intentar modificar estas resistencias. 385

El temor a la muerte, muy intenso en Pablo, estaba ligado a la fantasa de vaciamiento ante la prdida de control de esfnteres, en conexin seguramente con la prolongada anoxia que padeci de recin nacido inmediatamente despus del parto. Un antecedente especfico del futuro sntoma encoprtico lo hallamos a los 2 aos de edad, momento en el cual Pablo orinaba por toda la casa. Podemos entender en esta conducta un intento de fecalizacin del ambiente (fantasa de ensuciar). Como factor inmediato desencadenante del sntoma, cuando tena 6 aos, encontramos la coincidencia del embarazo de la madre, entendindose la encopresis como una fantasa de parto anal. Coincidi tambin con el ingreso de Pablo a la escuela, lo que confirma una vez ms la relacin entre la aparicin de la encopresis y situaciones de inseguridad ante el cambio. De igual modo reapareci la encopresis, que haba remitido circunstancialmente, al ser cambiado de colegio, un mes antes de la consulta. Un episodio similar ocurri durante el tratamiento despus de algunos meses de la desaparicin del sntoma y en ocasin de las vacaciones del terapeuta, perdi nuevamente el control del esfnter anal, a lo que se asoci una inflamacin peribucal, clara expresin de la intensa frustracin oral vivida como destete. Repeta as la vivencia de desamparo experimentado a los 6 aos, intentando regresar a una etapa anterior del desarrollo, con la fantasa de ser cuidado y atendido. La misma ansiedad persecutoria que subyace en el sntoma encoprtico, exclusivamente diurno en Pablo, se expresa durante la noche mediante el pavor. El D r . Pichon-Rivire diferenci la pesadilla, que expresara un nivel ms histrico, del pavor, reconociendo en ste rasgos paroxsticos tales como: va acompa a d o de queja o grito, los ojos estn abiertos pero el sujeto duerme, hay dificultad para despertarlo y vuelve a dormirse de inmediato. No recuerda el sueo; las crisis motoras que pueden presentarse al ser despertado se deben al pnico por no poder reconocer a quienes lo rodean. La situacin bsica es de pnico. Entre los antecedentes del paciente figuraban tres cadas con prdida del conocimiento, otra expresin de su tendencia a la descarga paroxstica. Su marcado inters por los eclipses representara una verdadera proyeccin de sus estados crepusculares. Se pudo entender el rechazo de Pablo hacia las explicaciones 386

de orden sexual como una inhibicin por sus fantasas incestuosas. De la entrevista familiar pudimos deducir que la madre negaba la enfermedad, ya que, entre otras cosas, Pablo representaba su nivel de aspiracin intelectual. Su intenso narcisismo y su omnipotencia se revelaron cuando, al referirse al nacimiento del nio, dijo: "slo mo, sin compartir con nadie". El abuelo, al aliarse con Pablo, se hace portavoz de una situacin familiar de incomunicacin e inseguridad que hace manifiesta el paciente con su inseguridad esfinteriana. ste, al mantenerse marginado durante la entrevista, expres su situacin de abandono y desamparo, bsica en la encopresis. Queremos expresar, finalmente, que este caso nos sirvi para ejemplificar cmo el intercambio permiti una mejor comprensin del paciente y aport nuevas perspectivas en algunos aspectos psicopatolgicos.

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PRLOGO AL LIBRO I>E F R A N Z A L E X A N D E R Y THOMAS M. F R E N C H 'TERAPUTICA PSICOANALITICA"

Franz Alexander y Thomas M. French, figuras de prestigio universal en el campo de la psiquiatra y del psicoanlisis, han planeado y dirigido esta Teraputica psicoanaltica, que cuenta entre sus redactores a los principales miembros del Instituto de Psicoanlisis de Chicago. Como todas las publicaciones de ese instituto/ caracteriza a la presente su alta seriedad. Sera difcil reunir un grupo de colaboradores de mayor capacidad: un conjunto de mdicos de notable espritu investigador y cuya dilatada prctica les ha permitido verificar y controlar resultados. Maravilla a veces el notable tacto psicolgico y la aguda penetracin que evidencian en el manejo de los problemas de los pacientes. En ocasiones llama tambin la atencin cmo, con escasos datos, logran alcanzar una visin tan plstica y tan dinmica del paciente. Ahora bien: los autores destacan con particular insistencia que no han incluido en el libro ni un solo caso tratado segn el procedimiento psicoanaltico estrictamente clsico. Dicen que "esta omisin es intencional, en primer lugar, porque la literatura psicoanaltica abunda en tales presentaciones, y en segundo lugar, porque en nuestros estudios hemos hallado pocos casos que requieren una estricta adhesin a la tcnica normal en todo el curso del tratamiento". Si bien la opinin de los autores me merece el mayor respeto, creo que ah hay algo as como una confusin o una inversin del planteamiento, como si hubiera casos para una cosa y casos para la otra. * Alexander y French, Teraputica psicoanaltica, Paids, Buenos Aires, 1955. 388

Posiblemente todo eso no sea sino una secuela de la foonacin mdica habitual: un caso de difteria, un caso de escarlatina etctera. Pero en el primer captulo, al examinar la "funcin de la psiquiatra", los problemas de esta disciplina se plantean ya con dar ridad mucho mayo*. Alexander habla aqu ms como psiquiatra que como psicoanalista o, mejor dicho, psicoterapeuta. insiste sobre todo en un plan de tratamiento planificado y en el uso consciente y flexible de diversas tcnicas, en la conveniencia de cambiar oportunamente de tctica para adaptarse a las circunstancias particulares del momento. Nos dice tambin que su propsito es el propender al desarrollo de un procedimiento ms econmico, tanto en lo que atae a tiempo como a esfuerzos. A esto ltimo cabra objetar que tal vez no se ajusta a ciertos criterios cientficos bien establecidos. No obstante, trtase de una empresa muy loable. De sumo inters es el captulo II, en el cual Alexander, haciendo gala de gran espritu clnico, traza en forma brillante la historia de la tcnica psicoanaltica. Y mucho de novedoso y til encontrar el lector en el captulo sobre el fenmeno de la transferencia, obra de Thomas M. French, al que tambin pertenecen aquellos que en mi opinin son los trabajos ms brillantes y significativos del libro. Destaquemos sobre todo su magnfica formulacin del problema del presente, muy similar al planteo que hicimos nosotros en funcin de la teora de Kurt Lewin. De suma importancia son las indicaciones de French en materia de teraputica. El subcaptulo titulado "Tratar o no tratar" contiene sugerencias de gran valor para todo psicoterapeuta. En sus consideraciones sobre la planificacin de la terapia hay sin duda un encomiable propsito de controlar la exagerada flexibilidad en la tcnica. Una clara exposicin de lo que sucede en realidad durante el proceso teraputico nos la proporciona el mismo French en el captulo V I I I , " L a dinmica del proceso teraputico". Slo opondramos ciertos reparos al ajuste algo exagerado que encontramos en la parte titulada "Regulacin de la intensidad del tratamiento". Estamos aqu frente a otra secuela del pensamiento mdico: 10 gotas o 20 gotas. Extraordinariamente clara y de admirable concisin es la parte 389

redactada por Catherine L. Bacon, del captulo sobre el "Anlisis de las perturbaciones del carcter". En todos aquellos puntos que tocan de una manera u otra problemas de medicina psicosomtica el enfoque del libro es muy acertado y preciso. En sntesis: Teraputica psicoanaltica es una excelente muestra del pensamiento psiquitrico de Alexander, de su larga experiencia, de su justa comprensin y valoracin de los factores sociales y de la magnfica obra que realiza el Instituto de Psicoanlisis de Chicago. Su publicacin en castellano viene a enriquecer en forma notable la bibliografa especializada sobre el tema.

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PRLOGO A L L I B R O D E D A V I D L I B E R M A N " L A COMUNICACIN E N TERAPUTICA PSICOANALISTA" * Pero sin un movimiento, sin un esfuerzo real de totalizacin, los aportes de la sociologa y del psicoanlisis dormirn unos junto a otros sin llegar a integrarse al saber. lean-Paul Sartre

En el ao 1947 el doctor David Liberman publicaba su primer l i bro (que fue su tesis), titulado Semiologa psicosomtica. Quince aos despus emerge como producto de una tarea continua, concr* ta, pensada y cada vez ms profunda, su segundo libro sobre L
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comunicacin

en

teraputica

psicoanaltica.

Sus

ideas

fueron

"pa-

sadas" y vueltas a pasar mltiples veces a travs de grupos de estudio o en el Instituto de Psicoanlisis y en los cursos de nuestra Primera Escuela de Psiquiatra Dinmica. Destacbamos ya en el prlogo a su primer libro su profundo deseo de comprender al paciente en situacin de una manera global. All intent aplicar el mtodo historiogrfico de Ranke al examen psicosomtico de sus pacientes, mtodo que le serva para poner en evidencia la pluricausalidad de todo sntoma, y era tambin til para su orientacin teraputica. Para l, siguiendo a Ranke, para que se cumpla el hecho histrico (en contraposicin al hecho estudiado por las ciencias naturales) son necesarias determinadas condiciones espacio-temporales que no pueden repetirse, tal como sucedera en la enfermedad, condiciones que tienen por caracterstica el estar en permanente devenir. Adems, destaca la pluricausalidad del sntoma y el anlisis de las causas o factores desencadenantes, determinantes, atenuantes; predisponentes, etctera; fundamenta la base terica de su m t o d o * Liberman, David, La comunicacin en teraputica psicoanaltica, EudebaBuenos Aires, 1963. Liberman, David, Semiologa psicosomtica, Lpez Etchegoyen, Buenos Aires, 1947. 591

de indagacin en heurstica, crtica externa, crtica interna o de veracidad (de sinceridad, competencia, interpretacin) y la sntesis y la historiografa de la enfermedad. Con una base psicoanaltica, examina criterios, sistemas, mtodos, etctera, destacando con marcado nfasis la actuacin de factores econmicos y polticos en la gnesis, vivencia, evolucin y tratamiento de la enfermedad. Desde entonces, incluye de una manera bien explcita el interjuego entre individuo y sociedad, los conflictos que la interaccin acarrea, el fracaso de la adaptacin y la estructuracin de las conductas patolgicas como productos de tensiones. Cuando el D r . Liberman toca el problema de la interaccin entre individuos y grupos, ya est implcito el planteo que luego desarrolla en todos estos aos de labor en una lnea que partiendo de k) histrico va hacia lo ahistrico, influido el autor, sin duda, por K. L e w i n y el mismo Ruesch, quien tanto ha predominado en l. Pero all no se detiene, y lo vemos complementar lo histrico desde el presente aplicando el principio de continuidad gentica. A q u , en este libro, el D r . Liberman puntualiza su idea sobre la teraputica psicoanaltica y centra su tarea en el contexto de la sesin psicoanaltica, que trata de comprender como una totalidad. Para realizar dicha tarea no han desechado otros enfoques que podran ser considerados como no puramente analticos, tales como todos los aportes de la teora de la comunicacin, en particular la obra de Ruesch. Su esquema referencial. conceptual y operativo se ha ido enriqueciendo de esta manera, as como sus aportes a la teora misma de la comunicacin, ya que sta estaba desprovista en gran medida de su contenido bsico, inconsciente (fantasa inconsciente, ansiedades b s i c a s ) . Otro desarrollo al que dedicamos particular inters es el proceso del aprendizaje, que corre paralelo, se incrementa o alimenta con el proceso de la comunicacin; las alteraciones de ambos procesos, comunicacin y aprendizaje, forman la base de toda conducta patolgica considerada como un dficit de adaptacin activa a la realidad. Otro punto de partida, que forma parte de su esquema referencial, conceptual y operativo, es el de considerar el proceso psicoanaltico como un proceso dialctico, en especial, con la intervencin bicorporal, pero siempre trpersonal, ya que el tercero "escamoteado", negado, etctera, de la situacin 392

triangular aparece como el "modificador del campo" y puede ser comparado con el ruido de la teora de la informacin. Liberman no abandona nunca esa relacin dialctica para analizar los procesos de comunicacin o interaccin entre paciente y terapeuta. Las ideas de Ruesch son as desarrolladas en ciertos aspectos, conservando los puntos de vista formales de dicho autor y comparando la nosografa construida por ste con otras, como las de Fenichel, frecuentemente utilizadas en nuestro medio. Los conceptos de rol, vnculo, tal como lo entendemos es decir, esa relacin sujeto-objeto a doble va, interferidos ambos por el tercero, tan frtil sobre todo en el terreno de la psicologa social, estn integrados formando un sistema coherente con las ideas de M. K l e i n y S. Isaacs sobre fantasa inconsciente, ansiedades bsicas (paranoides y depresivas), perturbadoras, al fin de cuentas, de los procesos de comunicacin y aprendizaje. Sus formulaciones son descriptivas y explicativas e incluyen el aqu y ahora conmigo (o con nosotros) como el principio de continuidad gentica, tal como ya fue sealado. Podramos decir que L i berman en su libro actual se sita como socilogo que instrumenta la historia para establecer continuidad y secuencia en las hiptesis (interpretaciones) que formula a sus pacientes en trminos de una comunicacin perturbadora y deficientemente aprendida. Otros tantos aspectos interesantes de su obra son su dedicacin a resolver la antinomia entre lo particular y lo universal y su indagacin en lo universal que tiene cada particular. Su aporte clnico es importante y diverso; por ejemplo, postula de una manera original la diferenciacin de seis cualidades distintas en la posicin "esquizoparanoide", sosteniendo que la progresiva asimilacin de estas cualidades (en trminos de relaciones objtales o vnculos) surge en el curso del ciclo vital de actitudes instrumentales del yo: percepcin, discriminacin, accin, regulacin y control de la percepcin, de la discriminacin y de la accin, distancia social, utilizacin de la angustia, seal y sincronizacin entre imagen, idea y verbalizacin. El anlisis cualitativo de las ansiedades persecutorias, la relacin que establece entre dichas ansiedades y el origen de las funciones instrumentales del yo, unido al sealamiento de que existira un "espectro" de emociones con caractersticas diferentes segn la calidad de los objetos de la fantasa inconsciente, del punto de fi393

jacin y de las ansiedades bsicas predominantes en un momento dado, debe ser sealado como el contexto central del cual derivan los esquemas conceptuales que el autor seala como caractersticas de las diferentes estructuras descritas en cada captulo. T a m b i n subraya el concepto de " e m o c i n " o, mejor dicho, de "aditamento emocional" que, segn l, constituye el acompaante no verbal del proceso mismo de la verbalizacin; esto permite destacar el ruido (que nosotros relacionamos con el tercero) que acompaa al intercambio de un mensaje entre paciente y terapeuta en la reunin analtica, y que puede manifestarse como sincrnico o asincrnico, segn sea el momento del proceso comunicativo que se opera en la relacin transferencial-contratransferencial. Muchas cosas m s podra destacar de tan apasionante libro; slo sealar que en el ltimo captulo el autor indaga el campo de interaccin entre naturaleza, cultura y neurosis, tomando para ello algunas de mis ideas sobre las reas de expresin fenomenolgica de los sntomas o conductas patolgicos, y algunos^enfoques psicoanalticos sobre el origen de la cultura. Retoma, con el propsito de esclarecerse y esclarecer el problema de la responsabilidad o "el estar en situacin" del investigador psicoanaltico, el impacto cultural o influencias que sufre o padece y la clara nocin de que de alguna manera est incluido en el propio campo de trabajo, donde puede ser vctima de prejuicios a veces inconscientes para l mismo. Desarrolla al final una visin de la evolucin psicosexual, considerada en su doble aspecto de repeticin y creacin permanente, para terminar estableciendo la interaccin que rige el par culturaneurosis, haciendo hincapi sobre el "sentimiento inconsciente de culpabilidad" que opera en ambas estructuras. Y para terminar, habla de la relacin entre investigador y su objeto (o campo). Siguiendo la secuencia de este libro, me record que Jean-Paul Sartre dice al respecto que " l a nica teora del conocimiento que puede ser hoy vlida es la que se funda sobre la verdad de la microfsica: el experimentador forma parte del propio sistema experimental. Es la nica (teora del conocimiento) que permite apartar toda ilusin idealista; es la nica que instrumenta el hombre real en medio de un mundo real". En otro lugar dice el mismo Sartre: " D e hecho, el socilogo y su 'objeto' forman una pareja donde cada uno es interpretado por el otro, y cuya nterrelacin entre ambos 394

debe ser adems descifrada como un momento de la historia."

(Critique de la Raison Dialectique, N. R. F., Pars, 1960.)

No s bien a qu vienen estas alusiones finales, ya que el doctor Liberman ha tratado en forma consciente y clara de "situarse" permanentemente; quiz sea mi deseo que ste sea el tema de un tercer libro y que cumpla "otra vuelta de espiral".

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PRLOGO A L LIBRO D E DAVID L I B E R M A N "LINGISTICA, INTERACCION COMUNICATIVA Y PROCESO PSICOANALITICO" *

En su tarea actual el doctor Liberman postula una fundamentacin epistemolgica para el quehacer psicoanaltico, la que se lograra a travs de la construccin de un mtodo evolutivo. ste consiste en la indagacin de la sesin psicoanaltica como dilogo, en el investigar la secuencia de los circuitos comunipacionales que en ella se cumplen. Elabora para ello un modelo operativo en el que quien en un primer momento es observador participante, operador comprometido activamente en el campo, pasa a posteriori, y por la apertura de un segundo circuito, a convertirse en el evaluador de la situacin con la finalidad de estructurar una estrategia de complementaridad entre terapeuta y paciente. Esta complementaridad apunta al logro de un dilogo progresivamente provisto de sentido, en el que se dan sucesivos acercamientos a una lectura correcta de la realidad. Proponer un mtodo evaluativo para el psicoanlisis que permita establecer una conexin entre los hechos o datos de la base emprica y los enunciados psicoanalticos implica un compromiso con una praxis en la que la experiencia del descubrimiento analtico de esa totalidad que es la sesin, conceptualizada a partir de una crtica y una autocrtica, logra una realimentacin y ajuste de la organizacin conceptual, lo que revertir necesariamente en una mayor operatividad de las tcnicas instrumentales. * David Liberman, Lingstica, interaccin comunicativa y proceso psicoanaltico, Galerna, Buenos Aires, 1971. (2- ed., Nueva Visin, Buenos Aires, 1976).

396

Elige el doctor Liberman la va de abordaje ms apropiada al centrar su atencin en el anlisis de los procesos de feed-back en el circuito de interaccin comunicativa. Precisamente por esa modificacin mutua de emisor y receptor, manifiesta a travs de distintos cdigos expresivos, podemos determinar si se ha logrado o no ese acontecer dialctico, totalizante y operativo que constituye la sustancia de la relacin bicorporal y tripersonal a la que denominamos vntuto analtico. C o n este libro, al que su autor considera una continuidad y profundizacin de su trabajo anterior y al que yo encuentro, quiz precisamente por ser una profundizacin, cualitativamente diferente, el doctor Liberman penetra en el campo de la planificacin, a la que definimos como la concepcin estructural que integra las tcnicas operacionales para provocar una situacin de cambio. Es decir que el terapeuta abandona el azar, evala logsticamente su accin y la regula tcticamente para hacerla eficaz. Se convierte as en un artesano que con la capacidad crtica que emerge del campo mismo de su tarea prxica perfecciona cotidianamente su instrumento. No puede resultar extrao que hablemos de planificacin en psicoanlisis, ya que el terreno de la terapia psicoanaltica es el campo en el que se enfrentan dos estrategias: la de la enfermedad y la de la salud. El doctor Liberman propone el uso de un instrumento destinado a impedir que el tratamiento se convierta, como muchas veces sucede, en la lucha estril y dilemtica de dos estrategias suplementarias, que tienen el comn denominador de la omnipotencia y la enfermedad. La tarea consiste, por el contrario, en la convergencia de esfuerzos para la configuracin de una estrategia conjunta y complementaria. Soy consciente de no mencionar en este prlogo muchas de las ideas originales desarrolladas por el doctor Liberman en esta obra que se inscribe dentro de una nueva lnea del pensamiento psicoanaltico, destinado a darle continuidad y autonoma en el contexto de las ciencias del hombre. Aperturas como las que plantea el doctor Liberman al cumplir los postulados bsicos configuradores de una ciencia, al hacer la tarea analtica situacional y operativa arrancan al psicoanlisis de la mitologa y de la estereotipia a la que desafortunadamente una generacin insisti en condenarlo. 397

He insistido en el tema de la evaluacin y la planificacin, ya que me impact la coincidencia de la actual orientacin de mi indagacin en psicoanlisis: la construccin de una criteriologa analtica. La continuidad que el doctor Liberman da a sus investigaciones hace prever una progresiva profundizacin de su tarea, con un esquema conceptual enriquecido por aportes interdisciplinarios. Hace nueve aos, al prologar Comunicacin en teraputica psicoanaltica, dije que esperaba para el doctor Liberman una nueva vuelta de espiral. La lectura de esta obra me permite comprobar que mi expectativa se ha cumplido. Esto no me impide sino que, por el contrario, me estimula a esperar para l y para m nuevos desarrollos en el proceso dialctico al que aspira llegar nuestro pensamiento.

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Indice

Exposicin sucinta de la teora especial de las neurosis y psicosis Contribucin a la teora psicoanaltica de la esquizofrenia Psicoanlisis de la esquizofrenia Algunos conceptos fundamentales de la teora psicoanaltica de la epilepsia Patogenia y dinamismos de la epilepsia Los dinamismos de la epilepsia Estudio psicosomtico de la jaqueca Proteccin al enfermo epilptico Psicosis hpnicas y confusionales Esquema corporal Trastornos del esquema corporal Historia de la psicosis maniacodepresiva Desarrollo histrico y estado actual de la concepcin de los delirios crnicos Conceptos bsicos en medicina psicosomtica 67 81 91 135 144 155 163 173 177 202 221 9 34 57

Elementos constitutivos del sndrome adiposo genital prepuberal en el varn Ulcera pptica y psicosis maniacodepresiva Prlogo al libro de Enrique V. Salerno Aportaciones a la
medicina psicosomtica, ginecologa y obstetricia

230 238

245

Aspectos psicosomticos de la dermatologa Prlogo al libro de David Liberman Semiologa

psicosomtica

255

284

Narcodiagnstico con evipn sdico Teora y prctica del narcoanlisis Introduccin a la psiquiatra infantil Prlogo al libro del F. Schneersohn La neurosis infantil, su
tratamiento psicopedaggico

286 295 312

330

Una nueva problemtica para la psiquiatra Neurosis y psicosis: una teora de la enfermedad

"

335 354

Algunas observaciones sobre la transferencia en los pacientes psicticos Terminacin del anlisis La "urgencia psiquitrica" Tcnicas de supervisin grupal en psicoterapia de nios Prlogo al libro de Franz Alexander y Thomas M. French
Teraputica psicoanaltica

366 376 378 383

388

Prlogo al libro de David Liberman La comunicacin en

teraputica psicoanaltica 391

Prlogo al libro de David Liberman Lingstica, interaccin

comunicativa y proceso psicoanaltico 396

Se termin de imprimir en Impresiones Schmidel, Cosqun 1172, Buenos Aires, el 30 de junio de 1977 en una tirada de 3.000 ejemplares