Lampiran 1 KUESIONER KEPUASAN MASYARAKAT DENGAN KUALITAS PELAYANAN

PUSKESMAS Data masyarakat ( Responden) (lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) ............. Nomor Responden Umur Jenis kelamin Pendidikan terakhir
................... Tahun 1. Laki-Laki 2. Perempuan 1. SD kebawah 4. D1-D3-D4 2. SMP 5. S-1 3. SMA 6. S-2 Keatas 1. PNS/TNI/Polri 2. Pegawai Swasta 3. Wiraswasta / Usahawan 4. Pelajar / Mahasiswa 5. Lainnya 1. Pertama 2. Kedua 3. Lebih dari dua kali

Diisi oleh petugas

Pekerjaan Utama

Kunjungan ke puskesmas

Pendapat tentang Kepuasan Masyarakat (lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat / Responden) PERTANYAAN 1. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini? 2. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanandan jenis pelayanannya? 3. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani? 4. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisplinan petugas dalam memberikan pelayanan? JAWABAN Tidak mudah Kurang mudah Mudah Sangat mudah Tidak sesuai Kurang sesuai Sesuai Sangat sesuai Tidak jelas Kurang jelas Jelas Sangat jelas Tidak disiplin Kurang disiplin Disiplin Sangat disiplin P *) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

a. b. c. d. a. b. c. d. a. b. c. d. a. b. c. d.

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan?

a. Tidak bertanggung jawab b. Kurang bertanggung jawab c. Bertanggung jawab

44

Sangat mampu a. Kurang cepat c. Kurang adil c. Tidak adil b. Tidak wajar b. Tidak nyaman b. Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan untuk mendaptkan pelayanan di unit ini? 9. Selalu tepat a. Nyaman d. Kurang aman c. Selalu tidak tepat b. Kurang sopan dan ramah c. Sangat aman 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 10. Kurang nyaman c. Bagaimana pendapat saudara tentang pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan? 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 13.6. Tidak mampu b. Kurang mampu c. Sangat cepat a. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan? 11. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan? 7. Selalu sesuai a. Sangat bertanggung jawab a. Adil d. Sangat wajar a. Sangat nyaman a. Aman d. Tidak cepat b. Kadangkadang tepat c. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan di unit ini? 8. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan? d. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan? 12. Kadangkadang sesuai c. Mampu d. Banyak sesuai d. Cepat d. Banyak tepatnya d. Selalu tidak sesuai b. Wajar d. Tidak sopan dan ramah b. Kurang wajar c. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan pelayanan di unit ini ? 45 . Sangat sopan dan ramah a. Sopan dan ramah d. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit pelayanan? 14. Sangat adil a. Tidak aman b.

Petugas puskesmas / perawat memberi tahu bila ada keterlambatan pemeriksaan pasien. Puskesmas memberikan informasi pelayanan kesehatan terhadap masyarakat. 3. Puskesmas telah memiliki gedung yang bersih dan terawat serta petugas yang rapi. 2. 3. 4 = setuju. 3. 3 = kurang setuju. 2 = tidak setuju. Puskesmas telah memiliki apotek 5. Dokter memberikan resep yang tepat terhadap pasien. 46 2 3 4 5 . 2 3 4 5 III. Reliability / Kehandalan No. Puskesmas memberikan pelayanan yang cepat dan tidak berbelit – belit. 2 3 4 5 II. Tangible / Fasilitas Fisik No. Dokter bersedia mendengarkan keluhan dari pasien. 2. Puskesmas telah memliki peralatan kesehatan yang memadai.Pernyataan Penelitian Petunjuk pengisian : Berikan penilaian dengan memberikan tanda √ ( check ) pada kolom yang telah disediakan terhadap daftar pernyatan yang tertera di bawah ini dimana 1 = sangat tidak setuju. 4. Responsiveness / Daya Tanggap No. Perawat bekerja sama dengan dokter dengan baik. Ruang pemeriksaan pasien memadai dan terjaga privasinya. Pernyataan 1 1. Puskesmas dapat memenuhi pelayanan yang dijanjikan kepada masyarakat. 7. 6. Pernyataan 1 1. Petugas puskesmas memberikan informasi yang dibutuhkan dengan baik. Puskesmas telah memiliki ruang tunggu yang memadai untuk menampung pasien yang datang. 2. 5. Diagnosa dokter terhadap penyakit pasien akurat. Dokter memeriksa pasien dengan sungguh – sungguh. dan 5 = sangat setuju I. 4. Pernyataan 1 1.

47 . Petugas apotek memberi tahu lamanya proses pemberian obat.4.

Dokter selalu menanyakan kabar dan keadaan pasien. 6. Pernyataan 1. 3. Dokter selalu ramah terhadap setiap pasien yang datang ke ruangannya. 4. Dokter memberikan alasan atau timbulnya penyakit yang diderita pasien. Emphaty / Empati 1 2 3 4 5 No. 4. 1 2 3 4 5 IV.Assurance / JaminanKepastian No. 2. Petugas puskesmas dapat mengenal pasien dengan baik. Petugas pendaftaran puskesmas selalu menanyakan kabar dari setiap pasien yang datang. 5. 48 . 7. 3. Dokter selalu ingat terhadap permasalahan / keluhan pasien sebelumnya. Dokter dapat mengenal setiap pasien yang datang berobat. Petugas puskesmas selalu sabar menghadapi keluh kesah pasien. 5. Kesediaan petugas untuk meminta maaf bila terjadi kesalahan. Dokter selalu mendengarkan dengan seksamasemua keluhan pasien. Semua petugas puskesmas selalu menampilkan senyum terhadap pasien yang datang. Pernyataan 1. Dokter dengan sabar memberi penjelasan mengenai penyakit yang diderita pasien. 2.