FISIOTERAPIA DE LA PARLISIS FACIAL.

El nervio facial es un nervio mixto; quiere decir que posee fibras eferentes o motoras destinadas a la motricidad de los msculos de la cara, son aquellos que presentan una insercin cutnea responsables de la mmica gestual. Tambin tiene una misin importante en la funcin lacrimal y mantiene el control del msculo estapedio muy importante a la hora de realizarse el reflejo estapedial. Es tambin nervio aferente encargado de recibir inervacin sensitiva de los 2/3 anteriores de la lengua. Una vez que el paciente llega a nosotros para poder tratarle debemos de realizar un estudio del tono y coordinacin de los msculos de la cara. El tono de la cara se debe de comparar de manera simtrica con el lado contralateral y en reposo. El tono ser evaluado de la siguiente manera: 0 = tono simtrico y normal -1 = hipotona ligera -2 = hipotona fuerte +1 = hipertona ligera +2 = hipertona fuerte Podremos observar que cuando esta presente una parlisis del nervio facial, si el factor dominante es una hipotona, existir una disminucin de las arrugas de la frente, la cada de la comisura labial, cada nasogeniana y del parpado homolateral al lado paralizado; mientras que una hipertona del nervio facial existirn los sntomas contrarios. Se estudiar tambin la existencia de sincinesias, que son contracciones involuntarias asociadas a los movimientos voluntarios, esto ocurre cuando no existe un control verdadero sobre cada rama del nervio facial, se intenta sonrer por ejemplo y a la vez que se realiza esa nica accin se acopla un movimiento de cierre del ojo. Las sincinesias se acotan de 0 a 3: 0 = ausencia de sincinesia 1 = moderada 2 = importante 3 = bastante considerable El estudio de la motricidad de la cara ser realizada al comienzo de cada sesin de fisioterapia para poder evaluar el verdadero estado motor de la hemicara paralizada y as podremos observar la evolucin de una manera mas clara y detallada. Para eso se debe de pedir al paciente que realice contracciones musculares de cada uno de los msculos. Antes de ponerse a examinar la motricidad de la hemicara paralizada, deberemos de trabajar de forma nica y especifica cada uno de los msculos del lado no paralizado,

todo ello con la intencin de poner en conciencia al paciente del verdadero movimiento muscular especifico. Generalmente la motricidad de cada msculo de la cara se cotar segn: 0 = Parlisis completa 0.5 = Fasciculaciones 1 = contraccin sin movimiento 1+ = principio de movimiento 2 = movimiento importante pero sin signos de fuerza 2+ = primer signo de fuerza 2.5 = Varios signos de fuerza 3 -= movimiento casi simtrico 3 = movimiento simtrico Debemos recordar que todos los msculos de la cara son inervados por el nervio Facial (VII par Craneal) excepto el msculo elevador del prpado. En el siguiente anlisis muscular se detallara de una manera ms especifica la motricidad de cada uno de los msculos. - Msculo Frontal o occipitofrontal. (M. Occipitofrontalis) Movimiento: desplazamiento del cuero cabelludo, elevacin de las cejas y fruncimiento de la frente 1+ = principio de movimiento 1,5 = movimiento incompleto Foto 2 2 + = primeros signos de fuerza, pero sin simetra 3 = simetra total, las arrugas estn en la prolongacin de las del lado sano Es importante valorar el nmero de arrugas presentes en la frente respecto al lado sano. - Msculo Depresor de la ceja (M. Depresor Supercilii) Movimiento: Fruncir el entrecejo 1+ = Depresin de la parte media de la ceja 1.5 = Movimiento de la parte media 2+ = Movimiento de la parte interna 2.5 = Fuerza marcada que se traduce por la aparicin de una arruga vertical entre las cejas. Merece importancia observar la curvatura presentada de la ceja con respecto a la contralateral. - Msculo Orbicular del ojo porcin Parpebral (M. Pars Parpebralis, M. Orbicularis Oculi) (Foto 2 letra C) Movimiento: Cerrar los parpados 1+ = intencin de movimiento sobre el parpado inferior, el parpado superior no puede servir de referencia por su doble inervacin (VII- V). 1.5 = Cierre lento sin contacto de los parpados

2 - = Ligera abertura entre los parpados 2+ = Arrugas sobre los parpados 2.5 = Desaparicin de pestaas cortas y con la posibilidad de cerrar alternativamente los parpados 3 - = Cierre forzado. - Msculo Piramidal de la Nariz. (M. Procerus). (Foto 2 letra D) Movimiento: Fruncir la Nariz 1 = aparicin de pliegue cutneo en direccin al ojo, debajo de la parte interna de la ceja 1.5 = Principios de descenso de la parte interna de la ceja 2.5 = Pliegues bien formados. - Msculo Transverso de la Nariz. (M. Pars transversa M. Nasalis) Movimiento: Fruncir la Nariz 1.5 = Traccin visible de la piel sobre el ala de la nariz por el transverso del lado sano. 2 = Simetra sin formacin de arrugas y sin traccin del lado sano 2.5 = Formacin de arrugas. - Msculo Zigomtico Mayor y Menor (M. Zigomaticus major y minor) Movimiento: Gran sonrisa. 1 = Ligera apertura de la comisura labial 1.5 = Subida de la comisura, sin depresin del silln nasogeniano y contraccin visible a nivel del zigomtico. 2 = Crecimiento del silln nasogeniano 2.5 = Ligera asimetra del contorno del silln nasogeniano. - Msculo Canino. (M. Caninus). Movimiento: Elevador del labio superior. 2 = Simetra del ngulo superior del silln nasogeniano 2 + = Ligera subida del labio superior 2.5 = Aspecto de pliegue del labio. - Msculo cuadrado del labio inferior (M. quadr. Labii inf) Movimiento: Depresin del labio inferior. 1.5 = Movimiento cutneo sin efecto sobre el labio y traccin importante del lado sano 2 = Ligero de descenso sin simetra 2.5 = Descenso sin traccin por el lado sano, pero incompleta - Msculo Buccinador (M. Buccinator). Movimiento: Cierre concntrico de los labios 1.5 = Desplazamiento hacia atrs de la comisura, sin fuerza 2 = Comienzo de fuerza de la comisura 2.5 = posibilidad de hinchar los mofletes.

- Msculo Triangular (M. depresor anguli oris) Movimiento: Bajar las comisuras labiales. 2 = Descenso de la comisura en un movimiento oblicuo hacia abajo y fuera, sin relieve cutneo. 2.5 = Comienzo de relieve cutneo y visibilidad de dientes inferiores. No hacer participar la musculatura del cuello en este ejercicio. - Msculo Orbicular de los Labios (Pars labialis M. Orbicularis oris) (Foto 2 letra G) Movimiento: cierre labia y vaciado de vestbulo bucal. 1 + = la mitad del labio presenta un aspecto delgado y estirado respecto al lado sano. 1.5 = Disminucin de la mitad de la longitud del labio. 2 = Inflamiento de carrillos sin fuga 2.5 = Silbar Es importante saber diferenciar las fibras internas y externas en este test. - Msculo Cutneo del cuello (Platysma).(foto2 letra E) 2 = Movimiento simtrico a nivel de las clavculas con una ligero descenso del labio inferior. 2.5 = movimiento importante del labio inferior con formacin de pliegues cutneos entre la mandbula y la clavcula; tambin existe una traccin de los senos).

Introduccin a la reeducacin de la P.F. Es imprescindible tener un diagnstico determinado del tipo de parlisis facial, para encaminar el tratamiento, es aqu donde comienza la labor del mdico especialista (otorrinolaringlogo y neurlogo). Una vez que el paciente ha sido correctamente diagnosticado es cuando comienza el tratamiento fisioterpico. En la primera sesin con el paciente hay que explicarle el tratamiento que se va a realizar. Es de suma importancia el motivar al paciente desde la primera sesin, le diremos que va a ser una reeducacin lenta, que deber trabajar de manera constante en la cul quizs al principio se ver poca evolucin sobre si mismo, pero el da a da har de una manera progresiva su recuperacin. Le daremos al principio unos consejos prcticos como es el mascar chicle, masticar por el lado paralizado y hablar de manera articulatoria y expresiva facial. Se insistir mucho en el trabajo personal para realizar por la maana y tarde delante de un espejo, los ejercicios de la expresin para respetar el eje de simetra facial. La proteccin ocular es de suma importancia al principio del tratamiento inicial, mediante el uso de lentes oscuras con proteccin lateral evitando la entrada de rayos solares, se recomienda realizar lubricacin ocular por la noche con lgrimas artificiales, oclusin ocular nocturna mediante un parche.

Tratamientos. 1. Tratamiento Trmico. Antes de empezar el tratamiento propiamente dicho, aplicaremos una lmpara infrarroja durante 10 minutos y a un metro de distancia de la cara; es importante proteger el ojo con una compresa estril y hmeda. La hipertermia obtiene una relajacin muscular importante a la hora de realizar la sesin. 2. Tratamiento de Electroterapia. Segn bibliografa consultada y diferentes autores, existe mucha disparidad en cuanto al tratamiento de electricidad. Personalmente decidimos no aplicar ningn tipo de corriente elctrica por la posibilidad de crear un hemiespasmo residual. Segn nuestra bsqueda bibliogrfica existen autores que hablan de la utilizacin de corrientes de media frecuencia (2 500 Hz), modulada en amplitud y en largos periodos. En intervalos variables de 0.3 a 3 segundos

3. Masaje. La finalidad del masaje es esencialmente para obtener efectos circulatorios, favoreciendo el metabolismo celular y estimular la troficidad tisular muscular. Y otra parte importante es el rol psicolgico para ganar confianza con el paciente y obtener su relajacin). Existe una relajacin importante a nivel facial. La realizacin del masaje intrabucal y intranasal permite la relajacin de los msculos profundos (bucinador y elevador superior labial). Se efecta con la ayuda de dos dedos internos y el pulgar fuera en modo de pinza. Se realiza mediante presiones circulares. El masaje se hace en un orden establecido. - Se empieza en la regin del entrecejo hacia el silln nasogeniano., el ala de la nariz, el labio superior y despus pasando bajo el mentn a lo largo del maxilar, subimos hacia la oreja, donde el masaje se hace de una manera ms enrgica donde terminamos hacia las cejas. - Despus masaje del frontal, comenzando por los temporales, despus deslizndonos con ligera presin de los dedos hacia el eje de simetra de la cara y retornamos hacia los temporales en estiramiento ligero, finalizando en direccin a la raz del cabello y haciendo un masaje transversal a nivel de las arrugas. - Masaje de los ojos; que debe de ser repetido de 5 a 6 veces. Comienza en la regin del entrecejo, pasando por los parpados superiores hasta el ngulo externo del ojo y volviendo bajo el ojo hasta la raz de la nariz. El mismo masaje se realiza a la inversa y se termina por un estiramiento de la piel del ngulo externo. Finalizando con un ligero pinzado rodado de los pmulos. Es importante realizar el masaje alrededor del globo ocular en apoyo con el hueso y NUNCA sobre el globo ocular. - Masaje de labios de dentro hacia fuera seguido de un estiramiento hacia el exterior.

Existe tambin otro tipo de masaje que se puede hacer al comienzo y al final de tratamiento que consiste en pases suaves, lentos y simtricos sobre los dos lados de la cara en apoyo un poco ms fuerte sobre el lado paralizado. Realizamos presiones con deslizamiento superficial, presiones locales y pinzados rodados suaves. Procuraremos no provocar reacciones reflejas del lado sano. 4. Reeducacin Hay que volverle a dar al enfermo el esquema corporal y hacerle retomar conscientemente el movimiento de sus msculos. Fases de la reeducacin: - Pasiva: Se realiza antes que aparezca el movimiento voluntario. Se le demandar al paciente que realice unos ciertos gestos mmicos, el fisioterapeuta al mismo tiempo realiza una simetra del movimiento del lado paralizado. Deber ser un trabajo activo y controlado del lado sano y pasivo del lado paralizado. Es importante decir que la mayora de los movimientos faciales son sinrgicos, quiere decir, que las dos hemicaras debern actuar en el mismo tiempo. Deberemos ensear al paciente a controlar la contraccin aislada de cada grupo muscular de la cara; para ello le pediremos la realizacin de una contraccin activa bilateral, consiguiendo una simetra del movimiento mediante la ayuda de nuestros dedos en el lado paralizado. Por ejemplo: le pediremos al paciente que sonra (mediante una contraccin de los zigomaticos), el paciente en la fase pasiva solamente lograr movimiento en la hemicara sana; nosotros simularemos el movimiento del lado paralizado subiendo con nuestros dedos la comisura labial hacia arriba, de esta forma conseguiremos una sonrisa simtrica. Sin olvidar que realizaremos el movimiento pasivo a la misma velocidad que se realiza el movimiento en el lado sano. Esta maniobra pasiva ejercida por el fisioterapeuta se realizar en todos y cada uno de los movimientos indicados anteriormente. - Activa: Comienza en el momento de la aparicin del movimiento voluntario. Fase activa con ayuda: Todos los ejercicios se realizan delante de un espejo para tomar conciencia del movimiento. El espejo deber tener una lnea media para poder dividir las dos hemicaras y hacer el ejercicio ms preciso. El fisioterapeuta terminar siempre el movimiento demandado siempre y cuando el paciente no llegu al final de este. Es importante realizar estiramientos musculares de cada uno de los msculos del lado paralizado para mejorar el trofismo muscular. Fase activa sin ayuda: Podemos acelerar la recuperacin utilizando modos de resistencia. Por ejemplo: - cilindros de diferentes dimetros que utilizaremos para resistir el cierre labial. Comenzando por los de mayor dimetro e ir disminuyendo progresivamente con la finalidad de conseguir un buen cierre labial. - mascar chicle de forma exagerada - Silbar

- Retener agua en la boca y desplazarla de un lado al otro. - etc. La duracin del tratamiento suele ser entre 6 y 1 ao, despus de este periodo pueden quedar secuelas como sincinesias, cuerdas musculares y hemiespasmos, siendo esto ms comn en parlisis faciales severas.

Hoy en da es ms comn la apertura de departamentos de rehabilitacin facial dentro de los hospitales debido al xito que se obtiene en la misma, El trabajo debe ser derivado por mdicos especializados para poder realizar todo el diagnstico diferencial y posterior tratamiento medico No podemos olvidar que es un campo en el que podemos abordar en el que la terapia manual ser un elemento bsico en el tratamiento fisioterpico.

Philippe Muoz Deltre N Col. 1264 lvaro Toquero Escudero. Fisioterapeutas en Reeducacin Facial.