PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO

Secretaria Municipal de Educao 8 Coordenadoria Regional

de Educao
E/SUBE/CRE (08.17.027) EM HENRIQUE DE MAGALHES
Rua da Fbrica n 235 Bangu Rio de Janeiro- RJ-Telefone:
(21)3465 1690-34651791
Correio Eletrnico: emmagalhaes@rioeduca.net

FICHA DE INSCRIO INDIVIDUAL NOMINAL POR MODALIDADE E

CATEGORIA
EQUIPE: ________________________

SEXO:_______________

MODALIDADE:
( ) Dama
N

( ) Xadrez

( ) Tnis de Mesa
NOME

( ) Pebolim
DATA
MATRCULA
NASCIMENTO

1
2
3
4
5

TCNICO:___________________________________________________________

Rio de Janeiro, ____de Agosto de 2012.

Organizao:__________________________________________________________