FORMAT ASUAN KEPERAWATAN KELUARGA Nama Mahasiswa NIM Tanggal Pengkajian Metode pengkajian : ....................................................................................................... : ....................................................................................................... : ....................................................................................................... : .......................................................................................................

A. PENGKAJIAN 1. b. Umur: c. Alamat: d. Pekerjaan: e. Agama: f. Agama: g. Suku bangsa: h. Komposisi keluarga:
No Nama JK Hub dg KK Umur Pendidikan Agama Pekerjaan

Data Umum

a. Nama Kepala Keluarga:

i. Status imunisasi anggota keluarga balita:

No Nama BCG 1 Polio 2 3 Status Imunisasi DPT Hepatitis 4 1 2 3 1 2 3

Campak

j. Genogram: (minimalkan 3 generasi)

k. Tipe keluarga: l. Aktivitas rekreasi keluarga: 2. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga a. Tahap perkembangan keluarga saat ini b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi c. Riwayat keluarga inti d. Riwayat keluarga sebelumnya 3. Lingkungan a. Karakteristik rumah: 1) Denah rumah (gambarkan) 2) Keadaan lingkungan dalam rumah a) Penerangan b) Luas lantai c) Ventilasi d) Keadaan dapur e) Kebersihan 3) Keadaan lingkungan di luar rumah: a) Pemanfaatan halaman b) Sumber air minum c) Pembuangan air kotor rumah tangga dan air hujan d) Pembuangan sampah e) Jamban f) Sumber pencemaran g) Sanitasi b. Karakteristik tetangga dan komunitas c. Mobilitas geografi keluarga d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat e. Sistem pendukung keluarga

4. STRUKTUR KELUARGA a. Pola komunikasi b. Struktur kekuatan c. Struktur peran formal dan informal d. Nilai dan norma 5. FUNGSI KELUARGA a. Fungsi biologis 1) Keadaan kesehatan 2) Kebersihan perseorangan 3) Penyakit yang sering diderita 4) Penyakit keturunan 5) Penyakit kronis/menular 6) Kecacatan 7) Pola makan 8) Pola istirahat b. Fungsi psikologis 1) Keadaan emosi 2) Kebiasaan buruk 3) Pengambilan keputusan 4) Ketergantungan obat/bahan 5) Mencari pelayanan kesehatan c. Fungsi sosial 1) Tingkat pendidikan 2) Hubungan inter keluarga 3) Hubungan dengan orang lain 4) Kegiatan organisasi sosial d. Fungsi spiritual 1) Ketaatan beribadah 2) Keyakinan kesehatan e. Fungsi kultural

1) Pengambilan keputusan 2) Adat yang berpengaruh terhadap kesehatan 3) Tabu-tabu f. Fungsi reproduksi g. Fungsi ekonomi 1) Tulang punggung 2) Penghasilan 3) Pendapatan keluarga 4) Keadaan ekonomi 5) Status sosial ekonomi keluarga h. Fungsi perawatan kesehatan keluarga 1) Kemampuan mengenal masalah (pengertian, tanda gejala, penyebab, persepsi terhadap masalah) 2) Kemampuan melakukan sesuatu dalam menghadapi masalah 3) Kemampuan mencari pertolongan 4) Kemampuan melakukan tindakan untuk pencegahan 6. Stress Dan Koping Keluarga a. Stressor jangka pendek dan jangka panjang b. Kemampuan berespon terhadap stressor c. Strategi koping yang digunakan d. Strategi adaptasi disfungsional 7. Pemeriksaan Fisik
No Nama TB Cm BB Kg LLA Cm TD Mm/Hg N X/ R X/ S
o

Keterangan Keluhan

8. Harapan Keluarga a. Persepsi terhadap masalah

b. Harapan terhadap masalah ii. TIPOLOGI MASALAH KESEHATAN

N o Data Tipologi Masalah Kemungkinan penyebab

1 . iii. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan

1.

1. Prioritas
Tipologi Diagnosa Keperawatan

No

Kriteria

Penghitungan

Skor

Pembenaran

1. 2. 3. 4.

Sifat masalah Kemungkinan

masalah

dapat diubah Potensial masalah untuk dicegah Menonjolnya masalah

2. Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas iv. PERENCANAAN

No Dx

Tujuan

Intervensi

1. 2. 3.

v.
No Dx

PELAKSANAAN DAN EVALUASI

Pelaksanaan Evaluasi

1.

S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P:

2.

3.