ntihar Eilimlerinin Bilisel-Davran Yaklamla Deerlendirilmesi ve Mdahale Teknikleri Psk.

Dilek Grel Kkbayr* Pek ok terapist intihara eilimli kiileri tedavi etmekten kanr nk bunlarla almann baz zorluklar vardr. Bunlardan biri nceleri intihar eilimli olmayan bir hastann, tedaviye baladktan bir sre sonra bu duruma gelebilme olaslndan kaynaklanr. Bu nedenle intihar eilimleriyle nasl allaca konusunda en azndan grme teknikleri boyutunda bilgi sahibi olmamz bu tr hastalarla yaayacamz kaygnn azalmasn salayabilir. Bu yazda, alanda alan arkadalara en azndan bak as oluturmas asndan ksaca intihar eilimlerinin bilisel-davran teknikler yoluyla deerlendirme ve mdahale teknikleri tantlacaktr. Deerlendirme ntihar eilimlerini deerlendirmek hastann bu konuda bilgi vermeye isteksiz veya direnli olmas nedeniyle zordur. nk kii intihar dncelerini brakmas iin terapistin kendisine bask yapacan ya da hastaneye yatrlma olaslnn olduunu bilir. Ayn zamanda intihar eilimleri ortaya ktnda terapistinin tedaviyi sonlandrabileceinden de korkar. Bu ve benzeri nedenlerden dolay deerlendirmede ok dikkatli olunmas gerekir. Sorulan sorulara verilen kaamakl yantlar, problemleri olduundan daha hafif gsterme abalar olas bir intihar eilimini yanstabilecei iin uyank olunmaldr. ntihar eilimini bilisel-davran yntemlerle deerlendirme yaklam unlar ierir: 1- Kiinin halen yaamakta olduu sorunla ilikili dncelerinin, bililerinin (cognitions), duygu durumlar ve davranlarn adeta birbirlerine kenetlenmi olmas. 2- Altta yatan asl problemlerin psikolojik mekanizmalarla ilgili olduu yolunda gl bir hipotezimizin olmas Bunlar sras ile aklanacaktr. Ancak unutulmamas gereken nemli ey, kiide varolan intihar eilimlerinin deerlendirilmesinin, belli bir zaman kesitinde yaplacak bir eylem deil, grmeler srd mddete sk sk tekrar edilmesi gereken bir eylem olduudur. Bililer, davranlar ve duygu durumlar BLLER Bililerin deerlendirilmesine balarken terapist unu sorabilir : "lmek veya kendini ldrmek gibi dncelerin hi oldu mu?" Eer hasta, intihara ynelik dncelerinin sk veya youn olduunu belirtmise daha fazla bilgiye ihtiya duyulur. Terapist ncelikle hastann bu dncelerini eyleme geirme olaslna sahip olup olmadn aratrmaldr. Bu soru dorudan sorulabilir. Pek ok hasta intihara ynelik dncelerinin olduunu fakat bunlar eyleme geirecek cesareti ve gveni hissetmediini syler. Genellikle bu yanttan emin olunabilir fakat bu her vaka iin geerli deildir. rn. Eer hastann yksnde fevri davranlar, ila veya alkol istismar varsa, bu yanta gvenilemez. Byle bir vakada hasta ciddi bir intihar riski asndan incelenmeli ve baka bir yolla korunamayacaksa hastaneye yatrlmaldr. Eer hasta bir intihar giriimine niyetlenmise; bu durum ciddiye alnmaldr. Gerekirse hastaneye bildirilmelidir.

Bazen, hastalar aka intihar etmeye niyetlerinin olduunu ancak gvenlerinin bir yerde krld iin bu dncelerini harekete geirmeyeceklerini bildirirler. Bir hasta lme ilikin pasif isteini yle aktarabilir "Keke kanser olsaydm". Aktif lm dncelerinin ortaya kmas pasif lm isteinden daha tehlikelidir. Fakat bu ikisi her zaman aka ayrt edilemez. rnein, hasta bir araba kazasnda lmek istedii yolunda ifadeler kullanabilir. Bu tip bir ifade intihar planlarn gizleyebilir. Bazen bir hasta intihara ynelik dncelerinin eyleme gemeyeceinden emindir. Fakat buna gvenmek yanltr. rnein hastann yksnde lsz iki aldktan sonra bir ka intihar giriimi olmusa terapideki ayk olduu durumda intihara ynelik dnce ve uyaranlar kontrol edebileceini bilir. Ancak iki itiinde bu durum dramatik olarak deiebilir. Niyeti olmad halde alkol ve ilalar hastann intihara srklenmesine yol aabilir. Alkol almnn intihar giriimlerini 1/3 veya 1/4 orannda art bilinmektedir. ntihar eiliminin dier nemli bilisel boyutu; intihara ynelik bir plann varldr. Terapist bunu "kendinizi her hangi bir yolla ldrmeye dair plan yaptnz m?" eklinde sorabilir. Yant, "evet" ise, plann detaylarna ve gerekletirebilme risklerine ilikin daha fazla bilgi toplanr. Eer plan akla uygun grnyorsa eyleme geirilme riski byktr. Hastann intihar plan var fakat bunu gerekletireceine dair ifadesi yoksa, bu ifadeyi aa karabilecek sorular sorulmaldr. rnein; "eer (silah, ila vs.) almaya karar verirsen bunu nasl yapabilirsin" diye sorulabilir. Tm bu sorularn yantlar, terapistin mdahale stratejilerini semesine yardmc olacaktr. ntihar giriiminin dier nemli bileeni, yaamak ve lmek iin nedenlerin olmasdr. Hastann lmek iin gl nedenleri varsa terapist, bunlar bilmek durumundadr. Psikolojik acy durdurmak, durumundan dolay yakn evresinin ok rahatsz olduunu dnmek ve ac ekmek ska rastlanan lm nedenlerindedir. Buna karn hastann yaam srdrme nedenlerinin aratrlmas etkili mdahalelerin yaplabilmesini salar. Yaam nedenlerinin deerlendirildii terapi sreleri hastann unutmu olabilecei yaam srdrmeye ynelik faktrleri hatrlatabilir. nk; yaam srdrmek iin gl nedenleri olan hastalar, muhtemelen yaam iin hi bir nedeni olmayan hastalardan ok daha az kendini ldrmek ister. Ya da kendini ldrmenin gnah sayld dinlere inanan hastalarn kendi kendine bunu yapmaktan bir dereceye kadar saknd grlebilir. Aileye kar duyulan sorumluluk yine yaam iin gl bir nedendir. Evli biri bekar birine gre daha az intihara giriir. ocua sahip olmakta bu riski azaltr. DAVRANILAR Davranlarn deerlendirilmesinde terapist hastann intihar giriimi iin silah tayp tamadn, ila biriktirip biriktirmedii veya tabancas olup olmadn sorar. Ayrntl bilgi iin aile bireyleriyle veya evresindekilerle konuarak onlardan bilgi alr. Bazen hastalar intihar davranlar hakknda bilgi vermeye gnll olabilirler ancak terapistin balantlar oluturmak iin btn bilgilere ihtiyac vardr. DUYGU-DURUMU (MOOD) Duygu-durumunun deerlendirilmesi iin terapist, hastaya depresyonun iddetine, baka hastalklarnn olup olmadna ve umutsuzluk duygularna ynelik sorular sorar. Fiziksel bir hastal yznden hastaneye yatrlm depresif hastalar, fiziksel ardan ok daha ac verici olan psikolojik skntdan yaknrlar ve kurtulmak iin intihar giriiminde bulunabilirler. Bu nedenle rahatszln iddeti kadar buna elik eden psikolojik durumun aratrlas da olduka nemlidir. zellikle umutsuzluun deerlendirilmesi nemlidir. nk "umutsuzluun" intihar yordayan en nemli deikenlerden biri olduu bilinmektedir. Hasta, eer umudu varsa hastaln verdii aclara katlanabilir. Ancak gelecek umut vermiyorsa;

hasta, yaama nedenini kaybedecektir. Terapist, umutsuzluu u sorularla aratrr: "Gelecek iin umutsuzluk duyuyor musunuz?", "Her eyi bylesine kasvetli grdnz zamanlar hayat devam ettiremeyeceinizi hissediyor musunuz?". Bunlara ek olarak hastalara Beck Umutsuzluk lei veya Yaam Srdrme Nedenleri Envanteri gibi objektif aralar da uygulanabilir. Altta Yatan Temel Mekanizma ntihar davrannn altnda yatan mekanizmalara bakldnda zellik grlr; Birincisi; intihar davrann bileenini oluturan (duygusal, davransal ve bilisel) yaplarn doasnn altta yatan mekanizmaya ilikin ok iyi ip ular verdiidir. kincisi; intihar davrannn altnda yatan mekanizmann hastann dier problemlerinde rol oynayan mekanizmalar ile ayn olduudur. ncs; daha nceki intihar davranlarnn incelenmesinin bu davranlar gdleyen mekanizmalar hakknda nemli ip ular verdiidir. Bililer, Davranlar ve Duygu-Durumlar ntihar eilimleri olan psikoloji mezunu bir renciyi ele alalm. renci, Klinik Psikoloji Yksek Lisans programna kabul edilmedii iin depresyona girmi ve intihar eilimleri gstermektedir. Otomatik dnceleri: "Snavn ok zor oluu nemli deil, ne kadar abalasam da daima baarsz olurum", "Eer depresyona girmisem bir psikolog olamam", "Ben kaybetmi biriyim", "Ne istedimse asla baarl olamadm" olsun. Bu rencinin altta yatan irrasyonel inanc: "Eer baaramadysam, ben baarsz biriyim". Dier yaygn hasta rnts sevgili tarafndan reddedilmedir. ntihar etmeye ilikin dnceler; "Onsuz yaayamam", "Artk hi kimse beni istemeyecek". Bu otomatik dncelerin yle bir inancn yanstt grlebilir: "Biri tarafndan sevilmedike hayatn yaanmaya demez olacandan korkuyorum". Bu gibi hastalarn kendi cenaze trenlerine ilikin imgelemlerini konumak, intihar eilimlerinin kiiler-aras ynlerini anlamamzda olduka yardmc olacaktr. nk hastalarn dier problemlerinin de altnda yatan irrasyonel inanlar ayn zamanda intihar davranlarna zeminini hazrlaycdr. ntihar davrann gdleyen altta yatan davranlar hakknda yararl bir yaklam da nceki olaylar ve sonular hakknda bilgi almaktr. rnein psikoloji mezunu rencinin durumunu analiz edersek, gerekte kzn depresyonunu yaad baarszlk hazrlamtr. Amalarn gerekletirmede baarsz olursa kendini deersiz hissedecei inanc kzdaki altta yatan yaralanabilirlik (vulnerability) eilimlerini gstermektedir. Gemiteki ntihar Davrannn Deerlendirilmesi ntihara eilimli hastalarla grmeler srasnda Linehann sylemi olduu ntihar davrannn en byk yordaycs yine gemiteki intihar davrandr szn belki de hi aklmzdan karmamz gerekmektedir. Gemiteki intihar davrannn deerlendirilmesi bu yzden intihara ak biri ile alrken en ok dikkat edilmesi gereken nokta olmaldr. Terapist, hastann gemite bir intihar giriiminin olup olmadn ve hangi ynteme bavurduunu aka bilmek zorundadr. Eer giriim varsa kulland yntemin eidi, giriimi gdleyen olay ve olayn sonular hakknda bilgiler toplanmaldr. Bunlar, gelecekte ortaya karabilecek pekitireler hakknda bilgi sahibi olmamz salar. rnein, sevgilisinin kendini terk etmesi zerine intihar

giriiminde bulunmu olan bir hastann terapisti, bu giriim hakknda detayl bilgi almsa bunu, hastann u anki sevgilisinin onu terk etmesi olaslnda, hastasn dengeleme ve yeni bir giriimini nlemede yararlanabilir. Terapist olas terk edilme durumlarna kar hastasna baa kma becerileri kazandrabilir. Ancak her intihar giriimi olaynn ortaya karc faktr bu kadar ak olmayabilir. Bazlar iin, ok byk bir problemle kar karya kalnm olmas intiharn tek zm yolu gibi alglanmasna yol aar. Bu durumda da yine eski giriimlere dair bilgi sahibi olmak hastann evresini dzenlememizde rol oynayabilir. Bylelikle bir dereceye kadar etkin kontrol imkan salanabilir. ntihar giriimi, gerek bir lm istei ile meydana gelebilecei gibi baka drtlerin harekete gemesi sonucu da oluabilir. Gen bir kadn hasta ergenlik dneminde gerekletirdii bir intihar giriimi iin "Gerekten lmek istemiyordum, yalnzca baz eyleri deitirmek istiyordum" diyebilir. Bu ifade hastann intihar eilimini, bir tr problem zme veya problemi ortadan kaldrma yntemi gibi kullandn gstermektedir. Kullanlan yntemin ldrclk boyutunun deerlendirilmesi ve baarszlk nedenleri, hastann gerekten lmek mi istediini, yoksa baka motivasyonlarn m ilediinin anlalmas asndan nemlidir. rnein; einin iten gelmesine yakn bir zamanda uyku ilac alarak intihar giriiminde bulunan bir kadn, lm duygusu konusunda ikilem yayor olduu gibi, einden yardm istediini gsteren rtk bir mesaj iletmeyi istiyor olabilir. Terapist gelecekteki olas giriimi nlemek iin, hastann, ei ile etkili iletiim kurma yntem ve stratejilerini temel alan bir tedavi planlamas yararl olacaktr. Mdahale Teknikleri ntihar eilimlerini Bilisel-Davran yntemlerle ele alnrken deerlendirme sreci, dorudan problemlerin bilisel-davranc teknikler kullanlarak tanmlanmasyla birlikte balar ve ou zaman mdahale teknikleri de bunlara elik etmektedir. Bu mdahalelere gemeden nce vaka formlasyonun rol zerinde -zellikle altta yatan mekanizmalar hakkndaki hipotezler asndandurulacaktr. Vaka Formlasyonunun Rol: Vaka formlasyonu terapide genel bir rehberlik rol stlenir. zellikle intihar eilimlerinin ele alnmas srasnda iki farkl yolun izlenmesi ile yaplacak formlasyonlar olduka yararl olacaktr. Bunlardan birincisi, hasta ve terapistin tehlikeli durumlar birlikte yordamalardr. Bu durumlar intihara ynelik davranlara nclk eden durumlardr. kincisi; terapistin, hastann intihara ynelik davranlarn gdleyen olas psikolojik mekanizmalarn ortaya kartmaya dayal formlasyonudur. Terapist intihar davranlarnn olumasna neden olabilecek tehlikeli durumlar yordamak iin vaka formllasyonunu geriye-dnk bir biimde yeniden oluturabilir. nk orijinal vaka formlasyonu nceki giriimler ve sonularna ilikin durumlar hakknda elde edilmi bilgilerden oluur. Bu yolla gemiteki giriimlerinde rol oynad belirlenen irrasyonel dnceler belirlenerek bunlarla allabilir veya hastaya problemlerine ynelik baa kma becerileri kazandrlarak olas giriimleri nleme imkan yaratlr. Etkin bir mdahale iin, dier nemli bir faktr hastann sosyal destek sistemlerini arttrmak ve evresel dzenlemeler yapmaktr. nk sosyal destek sistemlerine sahip olmayan kiilerin intihar iin byk bir risk altnda olduklar bilinmektedir. Terapistin ayn zamanda hastann ailesi arkadalaryla da spervizyonlu bir alma srdrmek suretiyle veya hastayla sk etkileimde olmak iin gnlk seanslar dzenlemesi nleyici olabilir. Bir Sorun Haline Gelmeden nce ntiharla almak:

ntihar davrannn altnda yatan mekanizmalar gerekte hastann dier problemlerinin de altnda yatan mekanizmalar iaret ettii dnlmektedir. Bu yzden intihar eilimleri aktif hale gelmeden nce nlenmesi gerekir. ntihar davrann iermeyen ancak altta yatan mekanizmalar asndan benzer eyler ieren problemler zerinde almann intihar davrann azaltabilecei dnlmektedir. rnein; intiharn eiine gelmi olduunu syleyen gen bir bayan hasta, alkol problemi olan erkek arkadayla yaad kt ilikiyi bitirme gl yznden derin aresizlik duygular iindeydi. Hasta ok byk bir sorunum var ve ben bu konuda hi bir ey yapamyorum. Tek k yolu intihar... gibi dncelere sahipti. Hastann tepkileri kk problemlerine kar da ayn ekilde olmasna karn bunlar iin genellikle lmeyi dnmyordu. Terapi srasnda terapist, ne zaman soru sorsa hemen cevap veremiyor adeta fel olmuasna kalakalyordu. O anda aklndan geen dnceleri "Ben soruyu yantlayamam", "Ne syleyeceimi bilemiyorum" oluyordu. Srf bu tutumu nedeniyle hasta sosyal toplantlara katlmakta kendini yetersiz hissediyor, i grmelerini yine bu dnceler yznden beceremeyeceini dnyordu. Her terapi seansnda istisnasz olarak "pasiflii" ve "ben yapamam" gibi olumsuz inanlar zerinde odaklanlarak bunun hafifletilmesi ynnde alld. nk bunlar, kzn olas intihar eilimlerine zemin hazrlayan problemleri idi. Davransal Mdahaleler ntihar Etmeyeceine Dair Kontrat mzalatmak: "ntihar dncelerimi eyleme geirebilirim" veya "kendimi ldrmeyi ok istiyorum" cmlesini duyduunuz hasta ile ncelikle bu dncelerini brakmas konusunda gr birlii salayarak ardndan bir kontrat imzalamasn isteyebiliriz. Gr birliini salama sreci hem bir deerlendirme arac hem de bir mdahaledir. Kontrat, hastalar olas bir giriime kar belli bir noktaya kadar korur. Terapistin hastaya "Herhangi bir giriimde bulunmayacana dair benimle kontrat yapar msn?" sorusunda Linehan bir noktaya dikkatimizi ekmitir. Ona gre, bu soru "belirsiz bir gelecei" iermektedir. Oysa kontrat, belli bir zamanla ilikilendirilmelidir ve bu zamann snr ok ksa tutulmamaldr; "imdi veya gelecek grmede" gibi. Burada hastann sreye yaklam konusunda uyank olmak gerekmektedir. nk bu sre hastann yeni bir giriim iin ihtiya duyduu sre olabilir ve bu arada hasta bu giriimi gerekletirebilir. Kontrat yazl veya szl yaplabilir. Ancak yazl olan hasta zerinde daha etkilidir. Terapist baka bir seansta hastann ailesi veya yaknlaryla da bu konuyu konuabilir. Hastalar bazen kontratn anlamsz olduunu eer kendilerini ldrmeye karar verdilerse terapistin bu ekilde bunu nleyemeyeceini dnrler. Bu yzden sklkla byle bir kontrat yapmaya diren gsterirler. Ancak bu ok ikna edici deildir, nk eer kontrat yapmak bu kadar anlamszsa niin hasta bunu yapmak iin isteksizdir. Hasta ile kontrat imzalamadaki isteksizliini yenmesi zerinde allmas gerekir. Plan Sona Erdirmek in Mdahaleler Terapi intihar plan olan bir hastann bu plann sona erdirmeye ynelik mdahalelere adanmtr. Kii plann uygulamak iin silah tayor, ila biriktiriyorsa bunlarn, tehlikeli derecede birer risk olduu belirtilir. Hastann plann sona erdirme iinde iyi bir hasta-terapist ilikisinin ok nemi vardr. Eer hasta bir intihar plann olduunu syler, ancak bunu aa vurmaz, ve terapistle ibirlii etmezse, ayn zamanda drt kontrol, alkol, uyuturucu vb. gibi maddelerce bozulmusa, muhtemelen terapi yeterli olmayacak hastaneye yatrlmas kanlmaz olacaktr. Yatrlmann art olduu bir baka durum, lm riskinin ok byk olduu bir plann gerekletirilememi olmasdr. rnein, hastann kprden atlamaya kalkmas, gibi. Eer hastann bir intihar plan varsa ve bu plan gerekletirmesinin kendisi iin bir "anlam" varsa, o zaman hasta ile birlikte bu "anlam" deitirmek ynnde allr. Baz durumlarda intihar etmeye yol aacak "anlam" terapistler tarafndan nemsenmez (gz ard edilir) veya terapist bir hekimse bir ila reete edilebilir. Ancak bunlar sklkla lmcldr. Bata antidepresanlar olmak zere intihar eilimli kiilerde bu tr ilalar kullanlmas sakncaldr.

Aile yelerinin dahil edildii koruyucu bir program olduka nemlidir. Eer aile uygun deilse terapist baka yntemler veya kiiler aratrr. Dikkat edilmesi gereken bir baka nemli nokta terapistin, hastann bildirdii tek plana saplanmayp, deiik olaslklarnda gz nnde bulundurmas gerektiidir. Eski Plan / Yeni Plan Baz yazarlar intihar eilimli bireylerin, intihar davrann bir problem deil, bir zm gibi grd durumlara dikkati ekmektedirler. Bu durumlar, bireylerin depresyon, anksiyete veya baka faktrler nedeniyle psikolojik ac ektikleri ve bunlarla baa kmann mmkn olmayacakm gibi algland durumlardr. Bu gibi durumlarda da psikoterapotik yardm hastann intihar eyleminden vazgemesini salayabilir. Terapist, hastann eitli zm yollarn ve alternatifleri grmesini, test etmesini ve yaama geirebilmesini salayarak ona yardmc olacaktr. Bazen, problem daha hafif bir psikolojik ac veya kayp ise bu tip vakalarda eitli baa kma teknikleri zerinde allabilir.

Bilisel Mdahaleler Umutsuzluu Hafifletme : Terapide umutsuzluu hafifletmek, intihar eilimleri zerinde olduka gl bir etki yapabilir. Bunun iin srekli kant aratrma teknii kullanlabilir. lm Nedenleriyle Mdahale: ou hasta, intihar fiziksel veya psikolojik adan kurtuluun bir yolu olarak grr. "Bu arya artk dayanamayacam baka bir yolla da azaltamam". Bu inan irrasyonel ve uyumsuz (maladaptive) bir tarzdr. "Arya dayanamam" ifadesi irrasyoneldir. Hasta sklkla uzun sreden beri ary ekmektedir. Buna ek olarak "dayanamayacan" sylemesi fonksiyonel olmayan bir ifadedir. nk bu dayanmay daha da gletirmektedir. "Azaltmak iin baka yolum yok" dncesi Ya Hep-Ya Hi tarznda bir dncedir. Bu dnceyle, ary azaltc dier yollarn hepsi denenmeden tasviye edilmitir. "ntiharn, hastalarn hastalklarn azalttna dair gl bir kant yoktur" diyen Linehan bunu hastalarna da terapide aka yollu "ldnzde yaarken olduunuzdan daha rahat olacanza dair hi bir kant yoktur" der. Baz hastalar bakalarna yk olduklarn dndkleri iin kendilerini ldrmeye gdlenmilerdir. Bunu "Ben perianm. Kendi yaamm perian ettiim gibi, dierlerininkini de etmek istemiyorum" diye ifade ederler. Terapist, "Kimler sizin iin hayatn perian ediyor" diye sorabilir. Ardndan "imdi kendini ldrdn dnelim kim/kimler bundan mutlu olacaktr?" diyerek hastay bu konu zerinde dnmeye yneltir. Hastalar ounlukla intiharn nemli olumsuz sonularn unutur. zellikle geride kalan ocuklar ve dier aile yelerinin bu olay kabullenmede yaayacaklar duygusal glk ve ykmlar terapist tarafndan hastaya sk sk hatrlatlarak dikkatini buna ynlendirilmesi yararl olabilir. Bazen hastalar intihar giriimini karsndaki kiiye zarar verme gdsyle gerekletirebilir. "Onu gerekten byle perian edebilirim" vb. dncelere sahiptirler. Terapist, hastaya "Haydi imdi gerekten ldn dn, onun yaam nasl deiir, seninki nasl?", "O kiiyi ne kadar perian edebilirsin?", "Bu duygular ne kadar srer?" gibi sorular sorar. Hastalarn dnce arpklklar vardr, bunlar elimine etmeye alarak intihar eilimlerini de elimine edebiliriz.

Yaama Nedenleriyle Mdahale Baz hastalar yaamak iin nedenleri olmadn syler. Bu arptlm bir dncedir. Hatta bazen ocuklarnn bakm gibi nemli yaamsal nedenleri bile bilisel olarak yadsrlar. rnein bir hasta; "Eer ben lrsem ocuklarm perian olur, onlar iin yle endieliyim ki... ama belki de onlar benden sonra daha da iyi olabilirler..." diye ifade etmitir. Terapist bu ifadedeki arpk bir dnce olan "onlarn daha iyi olaca" fikri ile alarak, hastann gerekte "onlarn daha kt olacan" dnmek istemedii (kat) iin bunu bu ekilde arpttn ortaya karmtr. Terapist, hastalarn unutmu olduklar yaam amalarn aa karmak iinde alabilir. Dinsel inanlar / ykmllkleri "intiharn bir gnah olduu" vb. Bir grubu ait olduu dncesi nemli bir yaama sebebi olarak iletilebilir. Terapist hastaya nemli ilgi ve uralarn hatrlatmak suretiyle de bunu salayabilir. Kaynak: Persons, B. J. (1989) Cognitive Therapy in Practice A Case Formulation Approach adl kitaptan klinik uygulamalar dikkate alnarak derlenmitir.W.W Norton and Comp. Newyork-London. * S. B. Ankara Eitim ve Aratrma Hastanesi FTR-Kardiopulmoner nitesi - ANKARA