INDICACIONES: Llenar este formulario de aplicacin en el mismo documento guardarlo bajo el nombre de la Organizacin que se postula o sus iniciales,

as como el ao 2013. La informacin brindada deber ser verdadera y expresarse de forma ordenada y clara. Adjuntar, en un archivo separado una carta de inters indicada en el numeral 2 de la seccin tercera. Este formulario debe enviarse por correo electrnico a la direccin laura.mejia@funde.org a ms tardar el 08 de abril de 2013. Pueden contactarse a esta direccin para obtener ms informacin sobre el proceso de aplicacin y seleccin. I. DATOS GENERALES 1. Nombre de la Organizacin: 2. Pas: 3. Medios virtuales donde se divulgan su identidad, propuestas o actividades (sitio web, facebook, twitter, identica u otros) : 4. Direccin, telfono, correo y persona de contacto: 5. Ao de fundacin: 6. Nmero de miembros activos: 7. Nombres y fechas de nacimiento y datos de contacto (e-mail y telfono) de los lderes o representantes. 8. mbito geogrfico de accin (marcar con una X):
Regional Nacional Local

8. Objetivos de la Organizacin: 9. Ejes temticos que abarca su trabajo (puede marcar ms de uno):
Democraci a Desarrollo Sostenible Derechos Humanos Transparenci a Seguridad Ciudadana

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10. Indique la problemtica de su realidad nacional en la que posiblemente desean hacer incidencia poltica y expliquen cmo esta problemtica puede abordarse desde un enfoque regional (3 prrafos mximo).

II. SOBRE EL PERFIL Y ACTIVIDADES DE LA ORGANIZACIN 1. Ideologa poltica: 2. Temas especficos de inters: 3. Mencionen el nombre y nacionalidad de otras organizaciones o instituciones con las que colaborado o ha colaborado recientemente (si es posible indicar fechas): 4. Indiquen si recibe o ha recibido apoyo financiero y/o tcnico de otras organizaciones o instituciones (si es posible indicar fechas): Menciones sus nombres y nacionalidad:

III. MOTIVACIN PARA PARTICIPAR EN EL PROYECTO Se solicita que la Organizacin, conociendo las bases de participacin, enve una carta de inters dirigida al Programa de Integracin y Desarrollo, rea de Macroeconoma y Desarrollo, FUNDE. Dicha carta constituir una muestra de inters de la organizacin sobre la continuidad en la incidencia poltica y especficamente respecto a la implementacin de su plan de incidencia, durante el 2013. En la carta podrn plantearse aquellos desafos y expectativas que la Organizacin considere necesarias nombrar para ser tomados en consideracin por el Equipo Coordinador del Proyecto Fortaleciendo la Ciudadana Regional de la Juventud Centroamericana, segunda fase. Adjuntar la carta en un documento adicional.

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