ARTIGO ORIGINAL ACOLHIMENTO NO CAPS: REFLEXES ACERCA DA ASSISTNCIA EM SADE MENTALa Aline Scheibelb Lgia Hecker Ferreirac Resumo

No mbito da Sade Pblica, o Acolhimento uma ferramenta de interveno na qualificao da escuta, alm de garantir, nos servios de sade, a reorganizao dos processos de trabalho e o acesso com responsabilizao e resolutividade. Este artigo parte de pesquisa desenvolvida em um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) localizado na regio metropolitana de Porto Alegre (RS), que teve como objeto de estudo o Acolhimento. Objetivou-se analisar o que os trabalhadores desse servio entendiam por Acolhimento. Tratou-se de estudo exploratrio com abordagem qualitativa, concludo em 2010. A amostra foi escolhida de forma aleatria, composta por seis trabalhadores. Utilizou-se entrevista semiestruturada para coletar os dados que foram agrupados, com base nas orientaes metodolgicas da anlise de contedo, em seis categorias. Os resultados permitiram verificar-se, dentro dos processos de trabalho, que a percepo do tema por parte dos trabalhadores no se restringia ao conceito tradicional de triagem, sendo o Acolhimento tambm relatado como uma ao em sade e um espao de escuta. Foi possvel constatar que a anlise do fluxo de Acolhimento possibilitou a reflexo a respeito do modo como se organizavam os processos de trabalho do CAPS, bem como do funcionamento da Rede de Sade que esse servio integra, revelando a predominncia de modelos ainda hegemnicos de ateno em sade e gesto dos servios. Concluiu-se que o processo de Reforma Psiquitrica exige no apenas investimentos na construo e organizao de redes de Acolhimento em sade mental como tambm a implicao dos gestores pblicos nessa luta, que no pode ser entendida como uma responsabilidade apenas dos trabalhadores. Palavras-chave: Acolhimento. Servios de Sade Mental. Assistncia em Sade Mental. Gesto em Sade. Poltica de Sade.
Este artigo parte de um Trabalho de Concluso de Curso da primeira autora, apresentado como requisito parcial para a obteno do ttulo de bacharel em Psicologia, pelo curso de Psicologia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). b Psicloga. Graduada pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). c Psicloga. Mestre em Psicologia Clnica pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUCSP). Especialista em Sade Mental Coletiva pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Professora de Psicologia na UNISINOS. Endereo para correspondncia: Rua Gustavo Johann, n. 93, Bairro Primor, Sapucaia do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil. CEP: 93220-590. aline.scheibel@gmail.com
a

966

Revista Baiana de Sade Pblica

THE SHELTERING IN CAPS: REFLECTIONS ON ASSISTANCE IN MENTAL HEALTH CARE Abstract This article is based on a research conducted in a Psychosocial Care Center (CAPS), located in the metropolitan area of Porto Alegre, with Sheltering as the main subject of study. The objective here was to examine what workers understood by Sheltering. This was an exploratory study with a qualitative approach, concluded in 2010. The sample was chosen randomly, consisting of six workers. A semi-structured interview was used in order to collect data that were gathered, from the content analysis, into six categories. During the study, it was noticed that, regarding work routines, the perception of the subject by workers was not restricted to the traditional concept of screening, and that Sheltering was also reported as a health action and a listening space. It became evident that the Sheltering flow analysis made possible the reflection about the way they organized work processes in CAPS, as well as the operation of the Health Care Network that this service integrates, showing us the predominance of models still hegemonic of health care and service management. Key words: User embracement. Mental health services. Mental health assistance. Health management. Health policy.

EL ACOGIMIENTO EN EL CAPS: REFLEXIONES ACERCA DE LA ATENCIN EN SALUD MENTAL Resumen En el mbito de la salud pblica, el acogimiento es una herramienta de intervencin en la cualificacin de la escucha y en la construccin del vnculo, adems de garantizar, en los servicios de salud, la universalidad del atendimiento, la corresponsabilidad y la resolucin, as como, la reorganizacin de los procesos de trabajo. Este artculo parte de una investigacin desarrollada en un Centro de Atencin Psicosocial (CAPS), ubicado en la regin metropolitana de Porto Alegre (RS), que tuvo como objeto de estudio el Acogimiento. Se ha objetivado analizar el entendimiento de los trabajadores de este servicio sobre el Acogimiento. Estudio de carcter exploratorio con enfoque cualitativo, concluido en 2010. La muestra fue elegida de forma aleatoria, compuesta por seis trabajadores. Se utiliz la entrevista semiestructurada para recolectar los datos que fueron agrupados a partir del anlisis de contenido, en seis categoras. Los resultados permitieron verificar que,

v.35, n.4, p.966-983 out./dez. 2011

967

dentro de los procesos de trabajo, la percepcin del tema por parte de los trabajadores no se restringa a la concepcin tradicional de triado, siendo el Acogimiento tambin relatado como una accin en salud y un espacio de escucha. Fue posible constatar que el anlisis del flujo de Acogimiento permiti la reflexin sobre el modo como se organizaban los procesos de trabajo del CAPS, as como del funcionamiento de la Red de Salud que este servicio integra, revelando la predominancia de modelos an hegemnicos de atencin en salud y gestin de los servicios. Se concluye que el proceso de Reforma Psiquitrica exige, no apenas inversiones, en la construccin y organizacin de redes de acogimiento en salud mental, como tambin el compromiso de los gestores pblicos en esa lucha, que no puede ser entendida como una responsabilidad apenas de los trabajadores. Palabras-clave: Acogimiento. Servicios de salud mental. Atencin en salud mental. Gestin en salud. Poltica de salud.

INTRODUO Este artigo parte da pesquisa desenvolvida em um Centro de Ateno Psicossocial especificamente, o CAPS II, localizado na regio metropolitana de Porto Alegre (RS) , que teve como objeto de estudo o Acolhimento. Para dar suporte ao desenvolvimento desta pesquisa, o referencial terico utilizado foi baseado na produo de diversos autores, que entendem o tema por diferentes perspectivas. O Acolhimento pode ser compreendido como: uma postura que pressupe atitude por parte do trabalhador de receber, escutar e tratar humanizadamente o usurio e suas demandas; tcnica que instrumentaliza procedimentos e aes organizadas que facilitam o atendimento na escuta, na anlise, na discriminao do risco e na oferta acordada de solues ou alternativas aos problemas demandados; (re)orientador dos processos de trabalho que pontua problemas e oferece respostas a questes referentes organizao dos servios de sade.1 No mbito da Sade Pblica, o Acolhimento considerado um dispositivo que contribui para a efetivao do Sistema nico de Sade (SUS), sendo percebido como ferramenta de interveno na qualificao da escuta e na construo de vnculo, alm de garantir, nos servios de sade, acesso com responsabilizao e resolutividade.2 Nesse sentido, o Acolhimento prope a inverso do modelo de ateno sade, organizando os servios de sade de forma usurio-centrado, por meio de alguns princpios: atender todas as pessoas que procuram os servios de sade, garantindo a universalidade do acesso; reorganizar os

968

Revista Baiana de Sade Pblica

processos de trabalho; e qualificar a relao entre trabalhador-usurio, que deve acontecer por parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania.3 Os princpios ligados aos conceitos de Acolhimento podem ser referenciais de ao, inclusive para a produo de sade no campo da sade mental.4 Desse modo, conforme sinaliza pesquisa realizada no CAPS de Pelotas (RS),5 o Acolhimento produziu, de fato, efeitos positivos no cotidiano do servio, apresentando-se como um organizador dos processos de trabalho, ao provocar mudanas no modelo de ateno sade. Desse modo, a equipe de acolhimento desse CAPS garantiu o acesso universal e resolutivo populao, utilizando uma tecnologia assistencial voltada para a escuta, a humanizao do atendimento, o trabalho interdisciplinar e o encaminhamento das intervenes teraputicas. Ainda, outro estudo6 aponta alguns aspectos positivos do Acolhimento, entre eles: a priorizao dos casos, a ampliao do acesso, a humanizao do atendimento, o trabalho em equipe e o estreitamento do vnculo entre usurio e equipe. Considerando a relevncia do tema no campo da sade, o presente estudo pretende ampliar essa discusso, problematizando o Acolhimento em mbitos ainda pouco explorados, neste caso, o campo da sade mental. Assim sendo, o objetivo geral da pesquisa realizada consistiu em identificar o que os trabalhadores de um Centro de Ateno Psicossocial entendiam por Acolhimento. Com isso, props-se que o material analisado seria devolvido equipe, de modo a ajud-la a analisar e refletir sobre os aspectos que emergiram no estudo. MATERIAL E MTODOS Esta pesquisa caracterizou-se por um estudo exploratrio, utilizando-se da abordagem qualitativa para a interpretao dos dados. Foi realizada em um CAPS II que se localiza na regio metropolitana de Porto Alegre (RS), sendo a escolha do local intencional, visto que, no perodo em que a pesquisa foi desenvolvida, o servio no estava acolhendo novos usurios, j que estava em processo de reorganizao do seu fluxo de Acolhimento. Os sujeitos da pesquisa foram escolhidos de maneira aleatria, tendo sido sorteados oito trabalhadores que faziam parte da equipe tcnica ou da equipe administrativa do CAPS. O estudo foi realizado com aqueles que consentiram em participar, seguindo-se, assim, as recomendaes ticas sobre pesquisas com seres humanos, previstas em resoluo do Conselho Nacional de Sade. Desse modo, a amostra abrangeu seis trabalhadores, visto que duas pessoas desistiram de tomar parte na pesquisa. A participao no estudo foi sujeita

v.35, n.4, p.966-983 out./dez. 2011

969

 assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Unisinos. O instrumento utilizado para a coleta de dados foi uma entrevista semiestruturada, com as seguintes questes norteadoras: O que voc entende por Acolhimento? Em quais situaes, voc considera que possvel realizar prticas de Acolhimento? No momento, quais aes desenvolvidas no CAPS poderiam ser caracterizadas como aes de Acolhimento? E o que tu pensas a respeito dessas aes? (O que est bom? O que poderia melhorar? Que outras aes poderiam ser desenvolvidas?); Voc tem mais alguma questo que queira falar? O roteiro da entrevista foi elaborado tendo como base a fundamentao terica utilizada nesta pesquisa, pensando o Acolhimento enquanto postura profissional, instrumento de trabalho e (re)orientador dos processos de trabalho. Para a anlise do material coletado, o recurso empregado foi a anlise de contedo. RESULTADOS Os dados coletados no decorrer da pesquisa foram agrupados em seis categorias: o Acolhimento e a viso tradicional de triagem; Acolhimento enquanto ao em sade; Acolhimento enquanto espao de escuta; Acolhimento como dispositivo-analisador dos processos de trabalho em sade; Acolhimento de sujeitos em sofrimento psquico e poltica nacional de sade mental; Construo de redes de acolhimento em sade mental. Os resultados da anlise desse material podem ser vislumbrados a seguir. O ACOLHIMENTO E A VISO TRADICIONAL DE TRIAGEM Tradicionalmente, a noo de Acolhimento, no campo da sade, tem sido identificada ora como uma recepo administrativa, ora como uma ao de triagem.2 De fato, como se pode constatar neste estudo, alguns trabalhadores entrevistados entendem que Acolhimento a realizao de uma entrevista-triagem: Claro, a gente tem as nossas escalas de acolhimento, a eu me vejo fazendo o acolhimento que a triagem do servio.; A gente tem uma escala, cada dia um responsvel pelo acolhimento daquele turno.; O acolhimento seria a porta de entrada do paciente no servio, ento feito na verdade uma triagem com o paciente.; Ento tem uma entrevista que isso seria o acolhimento, pra que se possa detectar o tipo de problema que traz o paciente ao CAPS. Em contrapartida, outros trabalhadores afirmam que o Acolhimento no se restringe a uma mera ao de triagem, como possvel vislumbrar nas falas a seguir: Eu no

970

Revista Baiana de Sade Pblica

vejo o acolhimento enquanto uma triagem, se tu vai ficar aqui ou se tu no vai, se o teu lugar l no outro servio, ento eu vou te encaminhar; t, isso triagem.; Na minha opinio, acolhimento no entrevista. ACOLHIMENTO ENQUANTO AO EM SADE: REFLEXES ACERCA DA HUMANIZAO DA ASSISTNCIA NO CAMPO DA SADE MENTAL Deve-se considerar ento o fato de que, entre os trabalhadores desse CAPS, coexistem diferentes percepes acerca do tema em investigao. Por exemplo, alguns dos entrevistados entendem que Acolhimento quando tu recebes, uma pessoa chega ao servio e tu recebes essa pessoa, quando tu d ateno, quando tu ouve ela.; Quando o paciente chega aqui e eu recebo ele, e eu dou uma orientao pra ele, eu converso com ele, eu disponibilizo o meu tempo pra t recebendo ele, eu, de certa forma, estou acolhendo aquele paciente. Nesse sentido, possvel constatar que o Acolhimento no percebido como triagem, ou seja, a etapa de um processo que pressupe momento e profissional especfico para realiz-lo. Aqui, Acolhimento torna-se um ato de acolher, ao que pode ocorrer em vrios espaos e momentos dentro de um Servio de Sade.2 Nessa perspectiva, outro trabalhador revela: O acolhimento, a meu ver, na rea da sade, eu tenho como uma forma de estar com as pessoas [...] uma forma de estar com quem est em sofrimento psquico [...] pode ser disponibilidade corporal, pode ser um olhar, pode ser firmeza na conduta, ser continente de alguma forma [...] e acho que esse estar uma disponibilidade afetiva tambm. Desta maneira, estudo4 sinaliza que essas aes de Acolhimento podem possibilitar a experincia de relaes mais humanizadas entre usurios e trabalhadores, rompendo, inclusive, com prticas tecnocrticas de ateno sade. Nesse sentido, quando perguntado a um dos entrevistados qual aspecto das prticas de Acolhimento realizadas naquele CAPS poderia ressaltar como positivo, ele responde: o atendimento humanizado. Isso muito bom! Esta concepo reafirma a importncia de considerar-se a estratgia do Acolhimento como uma das diretrizes mais relevantes na atual Poltica Nacional de Humanizao do SUS. Diante dessas reflexes, finaliza-se a subseo com a fala de outro trabalhador, que assim entende o Acolhimento: [...] mais do que s uma ao, tambm uma postura, uma filosofia, o acolhimento, que

v.35, n.4, p.966-983 out./dez. 2011

971

uma nova forma de cuidado. Ou seja, executar essas concepes de Acolhimento requer, impreterivelmente, uma atitude de mudana por parte das equipes no seu fazer em sade; implica em produzir novas prticas.2 ACOLHIMENTO ENQUANTO ESPAO DE ESCUTA: REFLEXES ACERCA DO PROCESSO TERAPUTICO DE SUJEITOS EM SOFRIMENTO PSQUICO De fato, para alguns trabalhadores, o Acolhimento no apenas a realizao de uma triagem-entrevista, sendo percebido tambm como um momento de escuta: Eu acho que acolhimento o primeiro momento que a pessoa chegou ao servio [...] e aquela primeira escuta.; Eu acho que, muitas vezes, a gente percebe esse alvio, digamos assim, do paciente, quando tu no te preocupas daqui a pouco em t fazendo s uma triagem, mas sim quando tu ofereces aquela escuta adequada naquele momento. Neste caso, entender o Acolhimento como um espao de escuta implica em afirmar que esse espao-dispositivo pode ter potncia de produzir um efeito teraputico em sujeitos que se encontram em sofrimento psquico. Aqui, importante lembrar que os CAPS so servios pblicos de referncia para o tratamento de pessoas que necessitam de cuidados intensivos, por vivenciarem situaes de intenso sofrimento psquico. Sujeitos em condio de fragilidade subjetiva, que, de modo geral, apresentam funcionamento psictico ou limtrofe e constituem uma demanda especfica.7 Autores sinalizam que a psicose surge por um efeito das deficincias do ambiente nos estgios iniciais do desenvolvimento do indivduo, mais especificamente na fase de dependncia absoluta.8,9 Ainda nessa perspectiva, estudo10 afirma que a organizao limtrofe tambm se desenvolve devido a falhas ambientais, que acontecem especificamente na fase de dependncia relativa. Pode-se perceber, assim, que tanto o funcionamento do tipo psictico quanto o limtrofe so compreendidos como organizaes defensivas devido a falhas do meio ambiente, ou seja, um ambiente insuficientemente bom que no foi capaz de fornecer um holding adequado no momento em que a criana necessitava.10 Nesse sentido, os pacientes beneficiam-se com a estabilidade e confiana que podem ser fornecidas pelo holding, ou seja, um ambiente suficientemente-bom que no lhes foi oferecido no decorrer de suas vidas.9 Ainda mais, o autor sinaliza que o setting analtico pode transformar-se em um ambiente que proporcione o holding necessrio ao paciente, tornando-se, assim, um espao teraputico. Por tudo isso, ressalta-se a importncia de os CAPS oferecerem, aos seus usurios, espaos adequados de cuidado, neste caso, ambientes

972

Revista Baiana de Sade Pblica

que sejam continentes e acolhedores, e que propiciem a incluso de pessoas em situao de crise e muito desorganizadas.7 Diante desse cenrio, pode-se dizer que o Acolhimento enquanto um espao-ambiente de escuta pode proporcionar o holding necessrio ao sujeito-usurio, apresentando-se como um conceito-ferramenta que pode contribuir para o processo teraputico de sujeitos acolhidos em servios de ateno psicossocial. Contudo, para isso, mostra-se necessrio qualificar a escuta e construir em equipe uma assistncia centrada no usurio, de modo a garantir respostas positivas aos problemas, ainda que essas respostas sejam to somente acolher.4 ACOLHIMENTO COMO DISPOSITIVO-ANALISADOR DOS PROCESSOS DE TRABALHO EM SADE Primeiramente, importante ressaltar que, durante a realizao da pesquisa, a equipe do CAPS no estava acolhendo novos usurios, como possvel constatar nas falas a seguir: A gente no t recebendo novos usurios.; No estamos acolhendo pessoas de fora por superlotao do servio. E ainda, outro trabalhador sinaliza que o fluxo de Acolhimento [...] emperra pela nossa demanda, por estar com setecentos e poucos pacientes. Ou seja, a fala desses trabalhadores faz referncia ao fato de que o excedente de pessoas em atendimento no servio inviabiliza o Acolhimento de mais usurios, impossibilitando, assim, o fluxo de Acolhimento. Assim, este pode tornar-se um analisador das dinmicas e dos critrios de acessibilidade a que os usurios esto submetidos.3 Nesse sentido, alguns trabalhadores tambm alertam para as consequncias dessa situao, como possvel vislumbrar nessas falas: No tem como tu fazer um trabalho decente quando, no mximo, o que tu poderias atender so 220 pessoas e tu t com 800. Eu acho que uma demanda enorme como a gente tem, ela, de certa forma, at objetivamente, ela desqualifica o acolhimento. Tu no vai te dedicar da forma adequada a cada usurio, se tu tens a cada momento que receber novas situaes; se tu tens um excedente de pessoas pra tu cuidar. Da fica difcil. Desse modo, possvel perceber que existe crtica por parte de alguns dos trabalhadores no que tange qualidade da assistncia prestada aos usurios, quando a

v.35, n.4, p.966-983 out./dez. 2011

973

demanda ultrapassa as possibilidades de Acolhimento do servio. Entretanto, cabe destacar que foram encontradas divergncias entre os profissionais, no que se refere ao entendimento de como deveria funcionar o fluxo de Acolhimento nesse CAPS, como possvel constatar na fala de outro trabalhador: Ento, assim, acolher no tem hora. No meu ver, o acolhimento no CAPS deveria funcionar no horrio normal, integral. Tipo assim, eu abri o CAPS oito horas da manh, eu tenho que ter um tcnico aqui que d esse suporte das oito ao meio-dia. Depois, eu abri o CAPS uma hora e eu vou fechar as cinco, eu tenho que ter um tcnico disponvel; envolvido com outras atividades talvez, mas disponvel. Se chegar algum aqui e disser eu preciso de um acolhimento, eu tenho que ter um tcnico pra parar e conversar com aquela pessoa, acolher aquela pessoa. Porque acolher no tem hora. Desta maneira, alguns trabalhadores entrevistados alertam que o excedente de usurios em atendimento produz resultados indesejados ao trabalho que se almeja desenvolver nesse CAPS, enquanto outro trabalhador entende que a equipe no deveria limitar o acesso de usurios ao servio. Nesse sentido, cabe salientar que, conforme determina o Ministrio da Sade, um CAPS II deve atender no mximo 220 usurios. Todavia, a quantidade de pacientes em atendimento quase quatro vezes maior do que a recomendada pela legislao. Ainda mais, um dos entrevistados revela: A equipe no ano passado resolveu bancar, em uma reunio, que fecharia o acolhimento. [...] O que que tava acontecendo? Chegando uma demanda muito grande de pacientes, e a o CAPS t abarrotado de usurios, e daqui a pouco a gente t acolhendo e no t cuidando. E outro trabalhador complementa: No tem como abrir pra pessoas que esto chegando, se ns no estamos conseguindo atender os pacientes que esto aqui. Pode-se dizer que, nesse cenrio, esse CAPS acaba por produzir efeitos adversos ao que se objetiva para um servio de sade, que justamente cuidar das pessoas. Diante dessas questes, considera-se relevante sinalizar a fala de um trabalhador que expressa de modo interessante a sua percepo a respeito dessa situao, ao dizer: A gente tava com fluxo muito grande de acolhimento aqui no CAPS, tava assim uma loucura! Assim, um servio que tem como objetivo cuidar de pessoas em sofrimento acaba por vivenciar tambm experincias de enlouquecimento devido ao fato de estar sustentando, de certo modo, um funcionamento adoecido de seus processos de trabalho, situao que pode estar desorganizando e dificultando o fluxo de Acolhimento no CAPS em questo.

974

Revista Baiana de Sade Pblica

Diante desse panorama, percebe-se a importncia de problematizar-se essas prticas, pensando especificamente nos processos iatrognicos, que, por vezes, podem estar presentes no cotidiano de alguns servios de sade. O termo iatrogenia definido ora como uma ao prejudicial-danosa dos trabalhadores de sade durante a prestao da assistncia, ora como um resultado indesejvel relacionado interveno teraputica.11 Nesse sentido, estudo12 alerta que servios de sade mental tambm esto sujeitos a produzir efeitos iatrognicos, contribuindo para a manuteno de sintomas e do sofrimento psquico dos usurios, o que produz efeitos adversos ao teraputico. Assim sendo, necessrio salientar que negar a existncia de processos iatrognicos presentes nos servios de sade, de fato, no contribui para o crescimento dessas instituies. Portanto, o exerccio de anlise e reflexo das intervenes tende a melhorar a qualidade da assistncia.11 Desse modo, os impasses vivenciados nos processos de trabalho podem, ao gerar rudos e estranhamentos para a equipe de sade, permitir a introduo de mudanas no cotidiano do servio.3 ACOLHIMENTO DE SUJEITOS EM SOFRIMENTO PSQUICO E POLTICA NACIONAL DE SADE MENTAL: ALGUNS IMPASSES E DESAFIOS A atual Poltica de Sade Mental no Brasil, alinhada aos pressupostos da Reforma Psiquitrica, prope a progressiva substituio dos hospitais psiquitricos por uma rede articulada de servios de ateno em sade mental.13 Como tambm prev a Lei estadual n. 9.716,14 a Reforma Psiquitrica deve consistir na gradativa substituio do sistema hospitalocntrico de cuidados s pessoas em sofrimento psquico por uma rede integrada de variados servios assistenciais de ateno sanitria e social. Portanto, os CAPS devem estar articulados rede de servios de sade, visto que precisam, permanentemente, de outras redes sociais para fazer face complexidade das demandas de incluso de sujeitos que esto excludos da sociedade por transtornos mentais.7 No entanto, a realidade do municpio em que se localiza o CAPS em estudo revela um cenrio peculiar, como possvel constatar, por exemplo, na fala a seguir: Muitas vezes, o paciente chegava na UBS e se mandava pro CAPS; ele era avaliado e se via que o caso no era pra o CAPS, mandava pra UBS e eles mandavam pra c de novo. E outro trabalhador sinaliza que, nesse municpio, [...] no existe rede na verdade; uma rede fria. Ele ainda complementa, dizendo que [...] um dos grandes problemas at que justifica o fato do CAPS t com paciente em excesso isso, no existe uma rede estruturada. Sendo assim, necessrio salientar que o atual entrave no fluxo de Acolhimento desse CAPS no deve

v.35, n.4, p.966-983 out./dez. 2011

975

ser entendido apenas como efeito de uma desorganizao de seus processos de trabalho, at porque esse servio faz parte de uma rede municipal de sade e, assim, sua inoperncia tambm produz impactos no cotidiano do servio. Nesse sentido, conforme sinaliza um entrevistado: Muitas vezes a gente fazia o acolhimento, a gente verificava que o paciente no era para tratamento no CAPS e ns no tnhamos pra onde encaminhar esse paciente. Ento a gente ficava assim: e agora? A gente ficava com uma batata quente na mo, n. Sabendo que aquele paciente precisava de ajuda, mas no era ajuda do servio CAPS, era ajuda, sim, da rede de sade. Outros trabalhadores alertam que [...] grande parte dessa demanda que chega pra ns, ela vem por causa dessa situao de no ter sido acolhida mesmo em outros locais de sade; s vezes, muitos casos poderiam ser vistos na ateno bsica. Desse modo, [...] acontece muito no nosso acolhimento de vir pessoas que precisam de um outro tipo de ateno que no seria pra um servio assim como o CAPS, que poderiam ser cuidados em servios de baixa complexidade. Como aponta outro estudo,5 usurios que poderiam ser acolhidos na ateno primria acabam sendo encaminhados aos servios especializados. Enfim, o cenrio aqui apresentado refora a importncia da responsabilizao tanto da ateno primria quanto dos servios especializados no que se refere ao cuidado de pessoas em sofrimento psquico. Entretanto, o contexto em estudo apresenta outra realidade, como possvel constatar de modo ainda mais evidente na fala a seguir: Foram chegando muitos casos porque tudo era mandado pro CAPS. Pra pessoa no ficar sem atendimento, acabava ficando por aqui, e a a demanda do servio t enorme, n. Ou seja, o cuidado em sade mental apresenta-se muito centralizado no CAPS, revelando um cenrio em que o atendimento de pessoas em sofrimento psquico acaba se referenciando exclusivamente para um servio especializado. Por outro lado, a mesma fala coloca em destaque a maneira como esse servio solucionava os impasses que surgiam nos momentos de Acolhimento dos usurios, como revela de modo contundente o fragmento a seguir: Eu acho que a gente comeou a ficar superlotado, porque, no fim, a gente ficava naquela situao que no tinha pra onde encaminhar; aonde a gente marcava mais alguns encontros [...] at o paciente ficar mais estabilizado e depois a gente

976

Revista Baiana de Sade Pblica

conseguia liberar ele [...] Muitas vezes, o paciente t aqui no CAPS s em funo da consulta mdica, que no o objetivo. Como sugere a fala desses profissionais, a equipe desse CAPS acaba por atender usurios que no necessitam de cuidados intensivos, porque entende que, na rede, no existem servios que possam acolher e cuidar dessas pessoas hipoteticamente desassistidas. Portanto, esse servio contribui, de certa maneira, para a centralizao da demanda, no momento em que se responsabiliza pela assistncia de usurios que deveriam ser encaminhados para outros nveis de ateno sade. Outro trabalhador alerta: Muitos que vm poderiam estar na rede, poderiam estar l, consultando, porque vm na verdade s pro ambulatrio. Aqui, mostra-se relevante salientar o modo como esse profissional refere-se rede, ao utilizar a expresso estar l, indicando uma posio de distanciamento em que esse CAPS pode estar se colocando em relao rede. Diante disso, cabe lembrar que os CAPS, na atual Poltica Nacional de Sade Mental, so considerados os dispositivos estratgicos no processo de organizao da rede de assistncia em sade mental nos municpios.7 Por isso, um dos desafios dos CAPS consiste, justamente, em tornar-se um espao que no somente atenda bem as pessoas, mas tambm promova a articulao social e intersetorial.15 CONSTRUO DE REDES DE ACOLHIMENTO EM SADE MENTAL: SINALIZANDO ALGUMAS ESTRATGIAS No decorrer do estudo, alguns trabalhadores tambm sinalizaram estratgias que, segundo eles, poderiam propiciar a introduo de mudanas no fluxo de Acolhimento do CAPS, como possvel constatar na fala a seguir: A gente tem que organizar primeiro essa sada de alguns pacientes daqui pra rede [...] e a sim, podemos absorver mais [...] Eu acho que, pro acolhimento voltar a funcionar realmente como ele tem que ser no CAPS, acho que bem essa questo ligada com a rede [...] Porque o que nos tranca muito, por dois motivos: primeiro por a gente no ter pra onde encaminhar todos esses pacientes, que deveriam estar na rede e esto aqui; e, segundo, no momento que a gente faz o acolhimento, e o paciente no pra o CAPS e a gente no tem pra onde encaminhar.

v.35, n.4, p.966-983 out./dez. 2011

977

Ou seja, esse trabalhador entende que o encaminhamento de usurios para outros servios da rede mostra-se uma ao imprescindvel para a reorganizao do fluxo de Acolhimento do CAPS. Nesse sentido, estudo13 aponta que a construo de redes de ateno em sade mental exige, necessariamente, a modificao dos modos de gerir dos servios e de trabalhar em sade, assim como, nos processos de reorganizao dos servios, necessrio refletir sobre como possvel construir essas redes. Prosseguindo com essa discusso, alguns trabalhadores sinalizam a importncia dos movimentos de aproximao em direo a outros servios de sade do municpio, como possvel perceber nessa fala: Ns achamos que algo que ajudaria muito seria essa relao mais prxima com o hospital, com os postos, com os PSFs; estruturar essa rede do municpio. Outro profissional aponta que a equipe do CAPS: [...] teve uma reunio com o pessoal envolvido l na Secretaria de Sade, aonde [...] solicitou reunies com as pessoas responsveis pelas Unidades de Sade e os PSFs. Desse modo, cabe reforar que os CAPS precisam buscar integrao permanente com os servios de ateno bsica, at porque, de fato, tm um papel fundamental no acompanhamento, na capacitao e no apoio para o trabalho dessas equipes de sade.7 Ainda nessa direo, os trabalhadores entendem que necessrio: [...] ampliar a rede de cuidado ou tornar tambm a rede que a gente tem responsvel, tambm atenta, e tambm participando do cuidado em sade mental. A gente sente a necessidade no municpio de um Plano Municipal de Sade Mental, onde haja servios pra atender as pessoas, pra cuidar das pessoas, que cuidem realmente. E a ento servios com os quais a gente possa conversar e interagir, inclusive cuidando de casos em comum, de famlias que so atendidas nos dois servios. Diante disso, importante apontar que o fortalecimento da rede municipal de ateno em sade mental no exige unicamente a ampliao de espaos que possam cuidar da populao em sofrimento psquico. Mais do que isso, requer, impreterivelmente, a construo de redes de dilogo entre os servios que habitam uma rede que j existe. Nesse sentido, alguns trabalhadores relataram: [...] a gente tem pensando bastante no matriciamento, e que [...] junto com esse movimento de fechar o acolhimento se pensou em uma estratgia de matriciamento. Ou seja, os profissionais percebem a estratgia de

978

Revista Baiana de Sade Pblica

matriciamento como uma ao que pode auxiliar a equipe no enfrentamento das dificuldades encontradas em relao organizao dos processos de trabalho do servio. Aqui, considera-se interessante apontar o estudo13 desenvolvido com 17 trabalhadores de CAPS, que teve por objetivo discutir a implantao do apoio matricial no municpio de Natal (RN). Nessa pesquisa, os entrevistados desses servios apontaram o matriciamento como uma estratgia que melhorou o fluxo resolutivo da rede, interligando os diferentes servios e excluindo, assim, a lgica dos encaminhamentos por meio da articulao e do assessoramento da rede bsica. De fato, o apoio matricial uma metodologia de gesto dos processos de trabalho completamente diferente da lgica do encaminhamento, visto que preconiza a construo compartilhada de projetos teraputicos entre equipe de referncia e apoiadores, procurando, com isso, ativar espaos para o intercmbio de experincias-saberes, o que pode favorecer a corresponsabilizao dos casos.13,16 Alm disso, almeja-se, ao longo do tempo, que os trabalhadores da ateno bsica tornem-se mais capazes de resolver problemas que, anteriormente, no se percebiam em condies de responsabilizar-se, o que pode, de fato, evitar encaminhamentos desnecessrios para servios especializados, aumentando, assim, a capacidade resolutiva dessas equipes.7,15 Cabe salientar que a implantao do matriciamento tambm pode apresentar suas dificuldades, como foi relatado em estudo sobre os CAPS e o trabalho em rede.13 Para alguns dos tcnicos entrevistados, ainda existe muito desinteresse dos gestores pblicos pela rea da sade mental, o que gera no investimento nas condies bsicas de funcionamento e de trabalho nesse campo. Por fim, como apontam alguns autores e os trabalhadores desse CAPS, o Acolhimento apresenta-se como um novo modelo de ateno sade, que pode possibilitar a introduo de transformaes nos processos de trabalho dos servios de sade, como tambm mudanas estruturais na forma de gesto em sade.1,3,6,17 Nesse sentido, estudo18 sinaliza que a grande possibilidade de quebra da lgica predominante no campo da sade acontece justamente na sua desconstruo, no espao da micropoltica, da organizao dos processos de trabalho e das prticas do cotidiano. Assim sendo, [...] o acolhimento deve ser considerado uma nova tecnologia de trabalho, situando-se no mbito da denominada micropoltica do trabalho em sade, em que o processo de trabalho torna-se espao pblico, passvel de discusso coletiva e de reorientaes.6:260 DISCUSSO Nesta pesquisa, discutiu-se e analisou-se o que trabalhadores de um CAPS II da regio metropolitana de Porto Alegre (RS) entendiam por Acolhimento. Assim sendo,

v.35, n.4, p.966-983 out./dez. 2011

979

utilizou-se a percepo dos profissionais acerca do tema como material para as reflexes empreendidas no decorrer deste artigo. Nesse sentido, pde-se verificar que alguns trabalhadores entendiam o Acolhimento como a realizao de uma entrevista inicial. Todavia, observou-se tambm que existiam outras perspectivas em que o conceito de Acolhimento no se restringia noo tradicional de triagem, sendo percebido, dentro dos processos de trabalho, como ao em sade e espao de escuta. Pde-se constatar que, enquanto uma ao em sade, o Acolhimento apresentado como uma disponibilidade por parte da equipe de estabelecer relaes mais humanizadas com os usurios, o que evidencia a implicao desses profissionais com a proposta da atual Poltica Nacional de Humanizao do SUS. A sinalizao do Acolhimento como espao de escuta indica que esse, como um conceito-ferramenta, tem potncia de produzir efeitos teraputicos em sujeitos que se encontram em sofrimento psquico e que o ato de acolher torna-se um ato de cuidado. Alm disso, o Acolhimento apresentou-se como um conceito disparador de reflexes, revelando-se uma ferramenta adequada para analisar os processos de trabalho do CAPS em estudo. Durante a pesquisa, alguns dos trabalhadores relataram que a equipe decidiu restringir temporariamente o acesso de novos usurios ao servio, no momento em que o excedente de pacientes em atendimento emperrou o fluxo de Acolhimento. Aqui, cabe lembrar que, no perodo em que o estudo foi desenvolvido, a quantidade de usurios em atendimento era praticamente quatro vezes maior do que a recomendada pela legislao, uma demanda que, de fato, ultrapassa a capacidade de Acolhimento de um CAPS. Desta maneira, entende-se que esse modo de organizao dos processos de trabalho mostra-se invivel, at porque um servio tipo CAPS no tem condies de sustentar um fluxo to intenso de pacientes, pois no dispe de infraestrutura adequada e recursos humanos suficientes para cuidar de quase 800 pessoas. Neste caso, a equipe desse servio manteve, por certo perodo, um fluxo de Acolhimento incompatvel com as suas condies de trabalho, no colocando limite no acesso da populao ao servio, cenrio que contribuiu para a desorganizao dos seus processos de trabalho. Diante desse panorama, percebeu-se que as vicissitudes dos processos de trabalho desse CAPS acabaram por produzir efeitos danosos na assistncia oferecida populao. Uma situao que ressalta a indissociabilidade existente entre modos de produzir sade e modos de gerir os processos de trabalho, entre ateno em sade e gesto. Inclusive, este aspecto foi sinalizado por alguns trabalhadores, ao relatarem que o excedente de pacientes em atendimento no servio desqualificava e impossibilitava o acompanhamento do

980

Revista Baiana de Sade Pblica

processo teraputico de usurios. Por isso, no decorrer do estudo, salientou-se a importncia das equipes pensarem sobre os processos iatrognicos por vezes presentes no cotidiano dos servios de sade, reforando que essas reflexes podem contribuir para o crescimento dessas organizaes. Desse modo, importante destacar que a equipe desse CAPS percebeu a importncia de discutir e analisar o fluxo de Acolhimento, sendo esse o problema que impulsionou seus profissionais a refletirem sobre possibilidades de mudana no cotidiano do servio. Alguns trabalhadores sinalizaram tal possibilidade, quando apontaram que o fechamento do Acolhimento apresentou-se como uma tentativa de buscar solues para os impasses vividos no servio, seja para provocar mudanas nos processos de trabalho, com a construo de outros fluxos de Acolhimento, seja para tensionar gestores pblicos, convocando-os a implicar-se nessa luta. Considera-se que o fato de essa equipe ter acolhido a proposta da pesquisa j evidencia sua disponibilidade para refletir a respeito do tema em questo. A pesquisa tambm possibilitou colocar em anlise o modo como funcionava a Rede Municipal de Sade que o CAPS em estudo integra. Alguns trabalhadores entrevistados relataram que a equipe encontra dificuldades para encaminhar os usurios para outros nveis de ateno sade, sinalizando que grande parte da populao que est em sofrimento psquico pode ser acompanhada na ateno bsica. No entanto, como foi possvel perceber neste estudo, a rede bsica de sade, no municpio em questo, ainda apresenta dificuldades para acolher e responsabilizar-se pelo acompanhamento dos usurios em sofrimento. Por isso, aponta-se que, nessa rede de sade, existe, de certa maneira, uma desarticulao entre os servios, situao que, a nosso ver, contribui para a desorganizao dos processos de trabalho desse CAPS. Enfim, um cenrio em que o cuidado em sade mental apresenta-se tambm muito limitado aos muros do CAPS, sendo esse panorama preocupante, visto que o movimento de desinstitucionalizao psiquitrica preconiza justamente a descentralizao da ateno em sade mental. Diante disso, ressalta-se o papel estratgico dos CAPS nesse processo de articulao das redes de sade. Nesse sentido, importante lembrar que alguns trabalhadores entrevistados sinalizaram que o CAPS precisa estar mais prximo de outros servios de sade. A implantao da estratgia de matriciamento foi relatada como uma alternativa para o enfrentamento das dificuldades apontadas no decorrer do estudo. Por tudo isso, entende-se que, para se prosseguir avanando no processo de Reforma Psiquitrica, mostra-se necessrio investir na construo e na organizao de redes de Acolhimento em sade mental. Aqui, cabe ainda destacar que a efetivao da Poltica Nacional de Sade Mental exige a implicao

v.35, n.4, p.966-983 out./dez. 2011

981

dos gestores pblicos nessa luta, no podendo ser entendida como uma responsabilidade apenas dos trabalhadores. Por fim, percebeu-se que, diante desse contexto, mostra-se fundamental problematizar a construo de redes de ateno em sade mental, o que pode implicar na exigncia de maior quantidade de servios que ofeream assistncia a sujeitos em sofrimento psquico, mas que requer, impreterivelmente, a ativao de redes de dilogo entre os servios de sade. Todavia, entende-se que essas redes nunca estaro prontas; precisam ser construdas e, principalmente, cuidadas cotidianamente. Assim sendo, imprescindvel levar em conta que a Reforma Psiquitrica consiste no rompimento de lgicas hegemnicas de produzir sade e que, portanto, essa quebra exige, de fato, a ruptura de um paradigma, e isto no acontecer espontaneamente e nem instantaneamente. REFERNCIAS 1. Junior AGS, Mascarenhas MTM. Avaliao da ateno bsica em sade sob a tica da integralidade: aspectos conceituais e metodolgicos. In: Pinheiro R, Mattos RA. Cuidado: as fronteiras da integralidade. 3.a ed. Rio de Janeiro: Cepesc/UERJ; 2006. p. 241-57. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Acolhimento nas prticas de produo de sade. Braslia; 2009. 3. Franco TB, Bueno WS, Merhy EE. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cad Sade Pblica. 1999;15(2):345-53. 4. Silveira DP , Vieira ALS. Reflexes sobre a tica do cuidado em sade: desafios para a ateno psicossocial no Brasil. Est Pesq Psicol. 2005;5(1):92-101. 5. Coimbra VCC, Kantorski LP . O acolhimento em centro de ateno psicossocial. Rev Enferm UERJ. 2005;13(1):57-62. 6. Hennington EA. Acolhimento como prtica interdisciplinar num programa de extenso universitria. Cad Sade Pblica. 2005;21(1):256-65. 7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Sade mental no SUS: os centros de ateno psicossocial. Braslia; 2004. 8. Winnicott DW. Da pediatria psicanlise: obras escolhidas. 2.a ed. Rio de Janeiro: Imago; 2000.

982

Revista Baiana de Sade Pblica

9. Abram J. A linguagem de Winnicott: dicionrio das palavras e expresses utilizados por Donald W. Winnicott. Rio de Janeiro: Revinter; 1996. 10. Vaisberg TMJA, Machado MCL. Diagnstico estrutural de personalidade em psicopatologia psicanaltica. Psicol USP . 2000;11(1):29-48. 11. Padilha KG. Consideraes sobre as ocorrncias iatrognicas na assistncia sade: dificuldades inerentes ao estudo do tema. Rev Esc Enferm USP . 2001;35(3):287-90. 12. Vechi LG. Iatrogenia e excluso social: a loucura como objeto do discurso cientfico no Brasil. Est Psicol. 2004;9(3):489-95. 13. Bezerra E, Dimenstein M. Os CAPS e o trabalho em rede: tecendo o apoio matricial na ateno bsica. Psicol Cinc Profisso. 2008;28(3):632-45. 14. Rio Grande do Sul. Lei n. 9.716, de 7 de agosto de 1992. Dispe sobre a Reforma Psiquitrica no Rio Grande do Sul, determina a substituio progressiva dos leitos nos hospitais psiquitricos por rede de ateno integral em sade mental, determina regras de proteo aos que padecem de sofrimento psquico, especialmente quanto s internaes psiquitricas compulsrias e d outras providncias. Porto Alegre; 1992. 15. Delfini PSS, Sato MT, Antoneli PP , Guimares POS. Parceria entre CAPS e PSF: o desafio da construo de um novo saber. Cinc Sade Coletiva. 2009;14(1):1483-92. 16. Campos GWS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cad Sade Pblica. 2007;23(2):399-407. 17. Azambuja MPR, Debastiani C, Duarte CC, Minozzo F, Souza AC. Relato de experincia: o acolhimento em grupo como uma estratgia para a integralidade. Psico-USF. 2007;12(1):121-4. 18. Feuerwerker LM. Modelos tecnoassistenciais, gesto e organizao do trabalho em sade: nada indiferente no processo de luta para a consolidao do SUS. Interface - Comunic Sade Educ. 2005;9(18):489-506. Recebido em 11.4.2011 e aprovado em 29.2.2012.

v.35, n.4, p.966-983 out./dez. 2011

983