Soap Responsi Gbs

SOAP Tgl 5/1/2013 S: kesemutan seluruh tubuh terasa meningkat. Duduk tanpa sandaran tidak kuat.
O: KU: cukup Vital Sign Tensi Nadi Suhu RR : 120/80 mmHg : 88 x/menit reguler : 36,80C : 20 x/menit
Status Generalis: K/L Thorax : A/I/C/D :-/-/-/: Cor : Gallop (-) Murmur (-) S1S2 tunggal, regular Pulmo: Ves/ Ves Ronkhi: -/- wheezing: -/Abdomen : Hepar Lien Ekstremitas : tak teraba (dbn) : tak teraba (dbn)
: Akral : hangat kering merah + + + + Edema : - - -
Status Neurologi GCS MS N.Ischiadikus N.Kranialis : 456 ::: PBI 3mm/3mm R. cahaya +/+ Ptosis +/+
N.Kranialis lain : dbn
Motorik 544 445 544 445 Sensorik : hipoestesi setinggi T2 KPR +1/+1 APR +1/+1
Reflek Fisiologis : BPR +2/+3 TPR +1/+1
Reflek Patologis : babinski +/+ chaddock -/- Oppenheim +/SSO : dbn
A: Eksaserbasi GBS, dd: MG P: dx: KHS, EMG Tx: Diet TKTP Infus RL 15 tts/ menit Kortikosteroid Metilprdnisolon 3 x 16 mg Kalmeco 500 mcg 3 x 1 Alinamin F 2 x 1 amp Mx: Keluhan Vital sign
SOAP Tgl 6/1/2013 S: kesemutan seluruh tubuh tetap, kesulitan berjalan. O: KU: cukup Vital Sign Tensi Nadi : 110/70 mmHg : 80 x/menit reguler
Suhu RR
: 360C : 20 x/menit
N.Kranialis lain : dbn Motorik 544 445 544 445 Sensorik : hipoestesi setinggi T2 KPR +1/+1 APR +1/+1
Reflek Patologis : babinski +/+ chaddock +/+ Oppenheim +/SSO : dbn
SOAP Tgl 7/1/2013 S: mata agak sakit saat melihat ke atas. Kesemutan selururuh tubuh tetap. O: KU: cukup Vital Sign Tensi Nadi Suhu RR : 110/70 mmHg : 88 x/menit reguler : 36,80C : 20 x/menit
Status Generalis: K/L Thorax : A/I/C/D :-/-/-/: Cor : Gallop (-) Murmur (-) S1S2 tunggal, regular Pulmo: Ves/ Ves Ronkhi: -/- wheezing: -/Abdomen : Hepar : tak teraba (dbn)
4
Lien Ekstremitas
: tak teraba (dbn)
A: Eksaserbasi GBS, dd: MG P: dx: KHS, EMG Tx: Diet TKTP Infus RL 15 tts/ menit Kortikosteroid Metilprdnisolon 3 x 16 mg Kalmeco 500 mcg 3 x 1 Alinamin F 2 x 1 amp
c/ Mata Mx: Keluhan Vital sign
SOAP Tgl 8/1/2013 S: mata kiri lebih berat daripada mata kanan saat membuka mata. Kesemutan selururuh tubuh berkurang. O: KU: cukup Vital Sign Tensi Nadi Suhu RR : 120/70 mmHg : 84 x/menit reguler : 36,30C : 20 x/menit
Status Neurologi GCS MS N.Ischiadikus N.Kranialis : 456 ::: PBI 3mm/3mm R. cahaya +/+ Ptosis berkurang/+
A: Eksaserbasi GBS, dd: MG P: dx: SE, KHS, EMG Tx: Diet TKTP Infus RL 15 tts/ menit Neurobion 5000 drip/ 24 jam Kortikosteroid Metilprednisolon 3 x 16 mg Kalmeco 500 mcg 3 x 1 Alinamin F 2 x 1 amp Mx: Keluhan Vital sign
SOAP
7
Tgl 9/1/2013 S: mata berat saat membuka mata berkurang. Kesemutan berkurang. Pusing saat bangun tidur. O: KU: cukup Vital Sign Tensi Nadi Suhu RR : 110/70 mmHg : 80 x/menit reguler : 36,50C : 20 x/menit
Status Neurologi GCS MS N.Ischiadikus N.Kranialis : 456 ::: PBI 3mm/3mm R. cahaya +/+ Ptosis berkurang/+
N.Kranialis lain : dbn
Motorik 555 555 554 455 Sensorik : hipoestesi setinggi T2 KPR +1/+1 APR +1/+1
Lab tanggal 8/01/2013: SE Kalium 3,8 Natrium 135 Chlorida 96 A: Eksaserbasi GBS, dd: MG P: dx: KHS, EMG Tx: Diet TKTP Infus RL 15 tts/ menit Kortikosteroid Metilprdnisolon 3 x 16 mg Kalmeco 500 mcg 3 x 1 Alinamin F 2 x 1 amp Mx: Keluhan Vital sign
SOAP
9
Tgl 10/1/2013 S: keluhan mata berat saat membuka mata berkurang, membaik. Kesemutan selururuh tubuh berkurang. O: KU: cukup Vital Sign Tensi Nadi Suhu RR : 130/80 mmHg : 93 x/menit reguler : 37,20C : 20 x/menit
Status Neurologi GCS MS N.Ischiadikus N.Kranialis : 456 ::: PBI 3mm/3mm R. cahaya +/+ Ptosis berkurang/berkurang
10
A: Eksaserbasi GBS, dd: MG P: dx: KHS, EMG Tx: Diet TKTP Infus RL 15 tts/ menit Kortikosteroid Metilprdnisolon 3 x 16 mg Kalmeco 500 mcg 3 x 1 Alinamin F 2 x 1 amp Mx: Keluhan Vital sign SOAP Tgl 11/1/2013 S: keluhan berkurang, membaik. O: KU: cukup Vital Sign Tensi Nadi : 120/80 mmHg : 88 x/menit reguler
11
Suhu RR
: 360C : 20 x/menit
12
13

Soap Responsi Gbs

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Soap Responsi Gbs

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SOAP Tgl 5/1/2013 S: kesemutan seluruh tubuh terasa meningkat. Duduk tanpa sandaran tidak kuat.

: Akral : hangat kering merah + + + + Edema : - - -

N.Kranialis lain : dbn

Reflek Fisiologis : BPR +2/+3 TPR +1/+1

Reflek Patologis : babinski +/+ chaddock -/- Oppenheim +/SSO : dbn

: Akral : hangat kering merah + + + + Edema : - - -

Reflek Fisiologis : BPR +2/+3 TPR +2/+2

Reflek Patologis : babinski +/+ chaddock +/+ Oppenheim +/SSO : dbn

: tak teraba (dbn)

: Akral : hangat kering merah + + + + Edema : - - -

Reflek Fisiologis : BPR +2/+2 TPR +2/+2

Reflek Patologis : babinski +/+ chaddock -/- Oppenheim +/SSO : dbn

c/ Mata Mx: Keluhan Vital sign

: Akral : hangat kering merah + + + + Edema : - - -

Reflek Fisiologis : BPR +2/+2 TPR +2/+2

Reflek Patologis : babinski +/+ chaddock -/- Oppenheim +/SSO : dbn

: Akral : hangat kering merah + + + + Edema : - - -

N.Kranialis lain : dbn

Reflek Fisiologis : BPR +2/+2 TPR +2/+2

Reflek Patologis : babinski +/+ chaddock -/- Oppenheim +/SSO : dbn

: Akral : hangat kering merah + + + + Edema : - - -

Reflek Fisiologis : BPR +1/+2 TPR +1/+2

Reflek Patologis : babinski +/+ chaddock -/- Oppenheim +/SSO : dbn

: Akral : hangat kering merah + + + + Edema : - - -

Reflek Fisiologis : BPR +2/+2 TPR +2/+2

Reflek Patologis : babinski +/+ chaddock -/- Oppenheim +/SSO : dbn

You might also like