PRESENTASI KASUS

VERTIGO DENGAN DM typeII DAN HIPERTENSI grade II

Dipresentasikan pada tanggal: 14 Juli 2007

Oleh:

Hepta Nova S. K. D
01.30277.00025.09 Pembimbing:

dr. H. Aswad Muhammad, Sp. S

Lab/SMF Penyakit Saraf

Program Studi Kedokteran Umum Universitas Mulawarman

RSUD AW SJAHRANIE Samarinda 2007

I. REKAM MEDIS PASIEN IDENTITAS Nama Jenis kelamin Status perkawinan Usia Agama Suku Pekerjaan Alamat MRS : Ny. H : Perempuan : menikah G0 P4 A0 : 50 tahun : Islam : Kutai : Ibu Rumah Tangga : Jl. Ulin Samarinda : 12 Juni 2007

ANAMNESA Keluhan Utama : Kepala terasa berputar 2

RPS

Kepala terasa berputar sejak sehari sebelum MRS, pemandangan sekeliling juga terlihat berputar. Saat berdiri, duduk, maupun berbaring, juga terasa berputar. Bila berdiri, badan terasa terdorong ke sebelah kiri. Mata terbuka atau mata tertutup juga terasa berputar. Disertai mual dan muntah sebanyak 5 kali. Pandangan terhadap sekeliling tidak terlihat ganda. Kepala terasa berputar sebenarnya sudah dirasakan sejak setahun yang lalu, namun hanya muncul 56 bulan sekali. Timbul dan hilang dengan sendirinya. Tangan dan kaki dapat digerakkan. Pasien tidak pernah menderita lumpuh separuh badan sebelumnya. Pasien tidak pernah merasa kesemutan tangan dan kaki. Pasien tidak merasa telinga berdengung, tidak ada keluar cairan atau nanah dari telinga. Baru mengetahui mengidap penyakit kencing manis sejak 3 tahun lalu, rutin minum obat dengan dosis 1 kali sehari, tidak ingat nama obatnya. Pasien tidak mengetahui kalau menderita tekanan darah tinggi. Keluarga pasien tidak ada yang kencing manis, tidak ada yang

RPD

RPK

menderita menderita

tekanan darah tinggi, juga tidak ada yang menderita lumpuh separuh badan.

PEMERIKSAAN FISIK TGL 19-06-2007 Kesan umum Kesadaran : Tampak sakit sedang : Compos Mentis 3

GCS Tekanan Darah Nadi menit

: E4 V 5 M 6 : 180/90mmHg : 84 kali per menit Suhu axiler : 36,3C Pernafasan : 20 kali per

Status Internus Conjungtiva anemis -/- Sclera Ikterik -/Pernafasan simetris vesikuler rh-/-, wh-/S1 S2 reguler gallop - murmur Abdomen soepel Nyeri tekan ulu hati Hepar lien tak teraba Bising usus + normal Ekstremitas Superior edema -/- akral hangat Ekstremitas Inferior edema -/- akral hangat

Status Neurologis Meningeal sign Kaku kuduk Reflex fisiologis Reflex biceps Reflex patologis Reflex Babinski : -/Reflex Hoffman : D- / S + 4 : +/+ Reflex patella : -/:Kernig :-

Reflex Tromner Nervus Cranialis NI N II N III, IV, dan VI : NV N VII N m. orbicularis oris N, m. risorius N N VIII N IX NX N XI N XII MOTORIK 5 5 4 4 : detik arloji D + / S : uvula tidak terlihat : reflex menelan + : subyektif +/+ : visus normal : kornea D et S deviasi ke sinistra nistagmus + obyektif +/+

: D- / S +

pupil: diameter 3mm, isokor, reflex cahaya +/+ : membuka mulut +, mengunyah +, menggigit + sensibilitas +/+ : m. occulomotor N, m. orbicularis oculi N, m. nasalis

: memalingkan muka ke kanan-kiri + mengangkat bahu +/+ : lidah tidak deviasi SENSORIK + + + + Dilakukan tes dengan benda tumpul dan benda tajam PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab (12-06-2007) Leukosit GDS : : 16.300 (me) 470 (me) SGOT SGPT : : 38 (me) 44 (me)

EKG (12-06-2007): Sinus Tachicardia Atrial flutter 5

CT Scan 18 Juni 2007 dengan ekspertise: 1. Acute infark di hemispherium cerebelli kiri dengan edema 2. tidak tampak perdarahan, massa, maupun malformasi vaskuler intra axial/extra axial. DIAGNOSA Diagnosa Klinis Diagnosa Topis : hemiparese sinistra dengan parese N III, IV, VI, VIII. : infark cerebelli sinistra : susp. trombosis

Diagnosa Etiologis

TERAPI IVFD Ringer Laktat 20 tetes per menit Piracetam 12gr per hari Betahistine 6mg 3 x 1 tab Cefotaxim inj 3 x 1 amp Cimetidine inj. 3 x 1 amp Insulin short acting inj 3 x 20 IU (sliding scale) Captopril 25mg 3 x 1 tab Amlodipine 5mg 1 x 1 tab PROGNOSA ad vitam ad fungsionam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

II. TINJAUAN PUSTAKA Anatomi Serebelum terletak pada fossa posterior tengkorak dibelakang pons dan medulla. Serebelum divaskularisasi oleh sistem arteri vertebrobasiler yang juga memvaskularisasi batang otak1.

Bagian serebelum2:

Archicerebellum, berfungsi untuk mempertahankan agar seseorang berorientasi di dalam ruangan. Lesi didaerah ini akan menyebabkan ataxia tubuh, limbung, dan terhuyunghuyung.

Paleocerebellum, tubuh.

mengendalikan

otot-otot

antigravitasi 7

Neocerebellum berfungsi sebagai pengerem pada gerakan di bawah kemauan, terutama gerakan yang memerlukan pengawasan dan penghentian serta gerakan halus dari tangan. Lesi pada daerah ini akan menghasilkan dismetria, tremor, dan ketidakmampuan untuk melakukan gerakan mengubah-ubah yang cepat.

Sentral vertigo dapat disebabkan oleh perdarahan atau iskemik pada nukleus vestibularis serebelum dan onsetnya bertahap1. Gangguan endokrin seperti diabetes dan mellitus dapat menimbulkan vertigo. Dasarnya adalah timbulnya aterosklerosis yang dapat terjadi di arteri vertebrobasiler cabang-cabangnya yang memvaskularisasi serebelum sehingga menimbulkan gangguan peredaran darah ke serebelum3. akibatnya terjadi iskemik jaringan serebelum yang dapat berlanjut ke infark sehingga terjadi defisit neurologis yang tergolong ke dalam stroke non hemorhagik (SNH)1.

SNH dapat terjadi oleh karena4:

Emboli Emboli dapat berasal dari penyakit jantung seperti penyakit katup jantung pada mitral stenosis, myokard infark, atrial fibrilasi, maupun gagal jantung. Trombosis Trombosis dapat terjadi pada pembuluh darah besar yaitu sistem arteri carotis, maupun pembuluh darah kecil yaitu srteri intraserebral. Trombosis dapat berupa arterial stenosis oleh karena turbulensi aliran darah, aterosklerosis, serta agregasi platelet.

Faktor Resiko SNH4:

Usia lanjut Hipertensi Perokok Hiperkolesterol Pengidap penyakit jantung: o Penyakit jantung koroner o Hipertrofi ventrikel kiri o Atrial fibrilasi

Serebelum memberikan informasi posisi setiap otot dan tulang yang sedang melaksanakan gerakan agar gerakan dapat sesuai. Hilangnya fungsi serebelum menimbulkan gangguan koordinasi dari gerakan yang ada, misalnya3:

Ataxia, yaitu suatu cara berjalan terhuyung-huyung, limbung seperti orang mabuk dengan langkah yang lebar dan cenderung jatuh ke sisi lesi. Nystagmus. Pleurothotonos, yaitu kecenderungan untuk jatuh ke sisi lesi.

Tes Romberg pada sentral vertigo dengan kelainan pada serebelum, pasien tidak seimbang walaupun mata terbuka atau tertutup, bahkan untuk menjaga keseimbangan saat duduk pun pasien mengalami kesulitan5. Finger to nose: untuk tes koordinasi. Pada kelainan di batang otak atau serebelum, terjadi gangguan koordinasi dan keseimbangan (ataxia). Pemeriksaan Penunjang4:

Kimia darah lengkap (lipid profile, glukosa darah) EKG untuk mengetahui ada tidaknya penyakit jantung seperti atrial fibrilasi atau infark myokard. CT Scan Kepala Non Kontras untuk mengetahui ada tidaknya infark atau perdarahan pada otak. Trans Cranial Doppler Ultrasound untuk mengevaluasi anatomi vaskuler apakah ada kelainan seperti emboli, stenosis, atau aterosklerosis pada middle cerebral arteri, intracranial carotid arteri, atau vertebrobasiler arteri. MRI untuk mengetahui ada tidaknya perdarahan pada otak, atau infark dan area sekelilingnya yakni penumbra iskemik.

Penatalaksanaan stroke6

Posisi kepala pada stroke non hemorhagik sesuai dengan penelitian bahwa perfusi otak maksimal pada posisi supine. Tetapi posisi ini 10

tak direkomendasikan untuk perdarahan intrakranial karena dapat meningkatkan tekanan intra kranial.

Sebagian besar ahli tidak merekomendasikan terapi hipertensi pada stroke iskemik akut, kecuali terdapat hipertensi berat yang menetap yaitu tekanan darah sistolik > 220mmHg atau diastolik > 120mmHg.

Selama

stroke

iskemik

fase

akut,

hiperglikemia

dapat

memperberat kondisi pasien. Pada iskemik fokal, glukosa darah harus dinormalkan dengan insulin untuk memperkecil daerah infark otak tetapi menghindari hipoglikemi.

Trombolitik agen, bila streptokinase bermanfaat pada myokard infark, maka alteplase bermanfaat sebagai trombolitik pada SNH akut. Dosisnya 0,9mg.KgBB IV selama 60 menit. Diberikan dalam jangka waktu 3 jam sejak onset4.

Pemberian antikoagulan heparin untuk mencegah berulangnya cardioemboli stroke. Dosisnya 2 x 0,4cc sub kutan selama 5-7 hari. Monitoring trombosit hari 1 dan 3, jika < 100.000 maka hentikan pemberian.

Peranan

neuroprotektan

pada

stroke

akut

yaitu

mencegah

kematian sel akibat iskemik.

Piracetam Memperbaiki neurotransmisi, mengurangi hiperaggregasi platelet, memperbaiki mikrosirkulasi. Indikasi stroke iskemik akut dalam 7 jam pertama dari onset stroke. Dosis dan cara pemberian:

Pemberian pertama 12gr per infus habis dalam 20 menit Selanjutnya 12gr/24 jam dengan drip kontinyu s/d hari ke 4 Hari ke 5 s/d akhir minggu ke 4 diberikan 4,8gr 3 x/hari PO. 11

Minggu 5 s/d 12 diberikan 2,4gr 2 kali sehari PO. pembentukan asam lemak asam dalam laktat, menghambat iskemik,

Citicoline Menurunkan radikalisasi keadaan

meningkatkan aliran darah otak, meningkatkan konsumsi O 2. Indikasinya stroke iskemik < 24 jam setelah onset. Dosis dan cara pemakaian: 250 1000mg per hari IV terbagi dalam 2 3 kali sehari selama 2 14 hari. Penatalaksanaan vertigo7, 8: Anti histamin:

Meclizine 25mg PO 4 hingga 6 kali sehari. Menirunkan eksitabilitas labirin dan menghambat konduksi jalur telinga dalam dengan serebelum.

Dimenhidrinat 50mg PO/IM 4 hingga 6 kali sehari. Mengurangi stimulasi vestibuler dan menekan fungsi labirin.

Anti kolinergik: bekerja secara sentral dengan menekan konduksi jalur vestibular-serebelar.

Scopolamin 0.6mg PO 4 hingga 6 kali sehari atau 0.5mg Trans Dermal 3 hari sekali.

Benzodiazepin: mendepresi segala level CNS termasuk formatio retikularis

dengan

cara

meningkatkan

aktivitas

GABA

yaitu

neurotransmiter inhibitor di sistem vestibularis. Diazepam 5-10mg PO/IV/IM 4 hingga 6 kali sehari.

Betahistine bekerja pada reseptor H1 yang berlokasi di pembuluh darah telinga dalam hal ini membuat vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas sehingga mengurangi tekanan dari kelebihan cairan di dalam labirin pada penyakit Meniere. Phenotiazine: antidopaminergik yang efektif dalam menangani emesis. 12

Prometazin 25mg atau 50mg PO/IM 4 hingga 6 kali sehari untuk mengatasi emesis.

III. PEMBAHASAN Dari anamnesa terhadap pasien didapatkan:

Tidak ada keluhan otogenik dari pasien, misalnya telinga terasa penuh, telinga rasa grebeg-grebeg, atau penurunan pendengaran. Riwayat penyakit pasien adalah diabetes mellitus yang diketahui sejak 3 tahun lalu dan rutin minum obat anti hiperglikemi oral. Sensasi badan dan pemandangan terasa berputar hingga membuat pasien tak mampu duduk ataupun berdiri karena akan seperti terdorong ke sebelah kiri.

Sensasi berputar tersebut dirasakan sejak setahun yang lalu namun hilang timbul dengan sendirinya. Ini menggiring arah diagnosa menuju sentral vertigo. Karena

didapatkan

salah

satu

gejala

serebelar

pleurothonos,

yaitu

kecenderungan untuk jatuh ke sisi lesi. Selain itu, gangguan endokrin yaitu penyakit Diabetes Mellitus yang diderita pasien dapat menyebabkan terjadinya aterosklerosis pada endotel pembuluh darah sehingga aliran darah menjadi tidak lancar, terjadi iskemik yang berlanjut ke infark. Bila ini terjadi di sistem arteri vertebro-basiler yang memvaskularisasi serebelum ataupun batang otak, maka akan terjadi gangguan keseimbangan tubuh. Inilah yang kemungkinan menyebabkan hilang-timbulnya sensasi vertigo yang dialami pasien sejak setahun lalu, karena proses infark di daerah serebelum tersebut terjadi sedikit demi sedikit dan bertahap.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan: 13

Tekanan darah yang tinggi, tergolong Hipertensi Grade II Deviasi konjugat ke sinistra Penurunan fungsi pendengaran nervus VIII sinistra Lateralisasi ke sinistra Tekanan darah tinggi yang tidak dikontrol lambat laun dapat

menyebabkan terjadinya kerusakan endotel pembuluh darah sehingga terjadi trombosis yang kelanjutannya dapat mengakibatkan iskemik maupun infark. Deviasi konjugat ke sinistra kemungkinan dikarenakan infark berada di lokasi serebelum dimana terdapat nukleus dari nervus III, IV, dan VI. Sehingga terjadi gangguan okulomotor. Penurunan fungsi pendengaran nervus VIII sinistra karena pada serebelum terdapat nukleus vestibularis, kemungkinan infark mengenai lokasi nukleus vestibularis ini sehingga terjadi gangguan pendengaran. Lateralisasi ke sinistra yang merupakan hemiparese ipsilateral terjadi karena area infark berada setelah dicussatio piramidalis sehingga yang terjadi adalah ipsilateral, dan bukan kontralateral.

Dari pemeriksaan penunjang ditemukan:

Peningkatan leukosit Peningkatan GDS Peningkatan SGOT dan SGPT 14

EKG atrial flutter CT Scan infark cerebelli sinistra Peningkatan leukosit dikarenakan melemahnya imunitas tubuh

yang lazim terjadi pada penderita Diabetes Mellitus. Peningkatan GDS hingga 470 padahal pasien sudah teratur makan obat hiperglikemi oral, ini menjadi penanda bahwa edukasi, diet makanan, latihan jasmani, maupun obat sudah tak mampu lagi mengendalikan kadar gula darah pasien sehingga dalam kasus ini perlu dilakukan pemberian insulin. Peningkatan SGOT dan SGPT yang agak sedikit meningkat kemungkinan karena efek obat antihiperglikemi oral yang sudah 3 tahun dikonsumsi pasien yang bersifat hepatotoksik. EKG atrial flutter merupakan salah satu penyakit jantung yang dapat menyebabkan terjadinya stroke non hemorhage. CT Scan Kepala Non Kontras dengan ekspertise infark cerebelli sinistra menyokong diagnosa ke arah sentral vertigo et causa infark cerebelli sinistra.

Dari terapi:

Pemberian piracetam Pemberian betahistin untuk mengatasi vertigo Pemberian cefotaksim Sliding scale insulin Kombinasi captopril dan amlodipine

15

Pemberian piracetam ditujukan untuk memperbaiki neurotransmisi, mengurangi hiperaggregasi platelet, memperbaiki mikrosirkulasi. Betahistine bekerja pada reseptor H1 yang berlokasi di pembuluh darah telinga dalam hal ini membuat vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas sehingga mengurangi tekanan dari kelebihan cairan di dalam labirin pada penyakit Meniere. Tapi dalam kasus ini pemberian betahistine tidak tepat, karena bukan tergolong ke dalam penyakit Meniere. Pada pasien ini tidak ditemukan keluhan otogenik, sehingga untuk mengatasi vertigo pada pasien ini dapat digunakan anti kolinergik yang bekerja secara sentral menekan konduksi jalur vestibularserebelar ataupun benzodiazepin yang meningkatkan aktivitas GABA sebagai inhibitor neurotransmiter di sistem vestibularis. Pemberian cefotaksim sudah tepat untuk mengatasi infeksi pada pasien ini yang memang rentan infeksi karena penurunan kekebalan tubuh akibat penyakit Diabetes Mellitus yang diidapnya. Sliding scale insulin, penting dilakukan karena pasien ini mengalami infark dengan kondisi O2 yang turun, sedangkan glukosa tinggi. Kadar glukosa yang tinggi ini dapat menimbulkan terjadinya metabolisme anaerob yang memproduksi toksin-toksin yang dapat memperluas daerah infark. Kombinasi captopril dan amlodipin adalah usaha yang baik untuk menurunkan tekanan darah pasien, namun dengan MAP yang harus di atas 140 agar tidak terjadi perluasan iskemik maupun infark. Prognosa: Ad vitam: ad malam Karena pada pasien ini kontrol glukosa darah tak mampu lagi dilakukan oleh obat oral sehingga perlu diberikan insulin, dan ini merupakan prognosis yang buruk bagi organ-organ vital pasien karena mengakibatkan kerusakan mikrovaskuler, serta makrovaskuler. Kerusakan makrovaskuler yaitu stroke sudah dialami oleh pasien. Ad fungsionam: ad malam 16

Karena terjadi infark di pusat pengatur keseimbangan tubuh yaitu serebelum, tentu tak dapat diharapkan pulih sempurna karena sel saraf pusat tak dapat beregenerasi, sehingga keluhan-keluhan serebelar dapat mengganggu aktivitas sehari-hari pasien.

DAFTAR PUSTAKA 1. Marill, K. A. Central Vertigo. Massachusetts:

http://www.emedicine.com/emerg/topic858.htm . 21 Juni 2007. 2. Chusid, J. G. Neuroanatomi Korelatif Dan Neurologi Fungsional. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press. 1990. 65-74. 3. Ngoerah. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya: Airlangga University Press. 1990. 203-210. 4. Becker, J. U. Stroke, Ischemic. New York:

http://www.emedicine.com/emerg/topic558.htm. 21 Juni 2007.

17

5. Troost. B. T. Vertigo. Pensylvania: http://ivertigo.net. 29 Juni 2007. 6. PERDOSSI. Guidelines Stroke. Jakarta: PERDOSSI. 2004. 1-70. 7. Friedman. M. Dizziness, Vertigo, and Imbalance. Cleveland: http://www.emedicine.com/neuro/topic693.htm . 21 Juni 2007. 8. Swartz, R. Longwell, P. Treatment of Vertigo. California: American Family Physician. 2005. http://www.aafp.org . 21 Juni 2007.

18