PAEDRIATIC ANAESTHESIA

dr. Eleazar Permana Gadroen SpAn., MSc.

 Perbedaan antara dewasa dan anak-anak mencakup perbedaan :

Anatomi Fisiologi Psikologis Farmakologi Patologis Perlengkapan Anestesi Tehnik Anestesi

Anatomi
Perbedaan ukuran tubuh Ukuran vena yang lebih kecil Disproporsi bentuk tubuh Perbedaan traktus respiratorius

Fisiologi
Metabolisme energi Sistem atau pola pernafasan Sistem CVS

Psikologis
Kesulitan komunikasi (sampai usia 5th) Tingkat kecemasan tinggi (saat dipisahkan dengan orang tuanya) Tingkat ketakutan yang tinggi ( jarum, lingkungan baru, orang yang tidak dikenal)

Farmakologi
Jumlah cairan yang diberikan Perbedaan dosis obat yang dibutuhkan
Premedikasi Induksi Pelumpuh otot Obat lain

Patologis
Keadaan umum terlihat sangat sakit Kadang sering disertai dengan keadaankeadaan kelainan kongenital

Perlengkapan Anestesi
Alat perlengkapan pernafasan (breathing sistem) Laringoskop ETT Sungkup (mask) Orofaringeal tube/ nasofaringeal tube

 Sistem Pernafasan
Memiliki resistensi minimal Dead space minimal Ringan Mudah digunakan

Laringoskop
Blade kecil

ETT (ukuran kecil, cuff +/-, kingking +/-) Sungkup (kecil, transparan, tidak mengiritasi, soft) OFT/NFT (kecil)

Tehnik Anestesi
Keadaan umum Berat badan Waktu puasa Persiapan psikologis Pemberian premedikasi

Premedikasi
Mengurangi sekresi Mencegah refleks yang tidak diinginkan (vagal, dll) Mengurangi dosis obat anestesi lain Mengurangi kecemasan/ ketakutan

Induksi
Steal induction Crush Induction Slow Induction IV

Cairan
Cairan pengganti puasa Cairan rumatan Cairan post operasi

THE VOLUME OF FLUID GIVEN OVER 24 HOURS COULD BE CALCULATED FROM THE FOLLOWING CHART
AGE DAY 1 DAY 2 DAY 3 & OVER 2 WEEKS - 2 MONTHS 2 MONTHS - 12 MONTHS 12 MONTHS - 2 YEARS 2 - 4 YEARS 4 - 8 YEARS 8 - 12 YEARS OVER 12 YEARS 1-4 3 - 10 10 - 12,5 12,5 - 15 15 - 25 25 - 40 Over 40 WEIGHT kg REQUIREMENT FOR 24 HOURS (ml/kg) 60-80 ml/kg 80-100 ml/kg 100-200 ml/kg 120 ml/kg 100 ml/kg 90 ml/kg 80 ml/kg 70 ml/kg 60 ml/kg 55 ml/kg

Anesthetic Management of the Elderly Patient

Anestesi
Lebih dari 35 juta penduduk di AS berusia > 65 Hampir sebagian besarnya membutuhkan perawatan di RS 25-35% nya adalah kasus pembedahan Most anesthesiologists are geriatric anesthesiologists!

Perbandingan Umur dan Fungsi Organ

Organ Functional Reserve: Safety Margin of Organ Capacity

Pertimbangan:
Fungsi Kardiovaskular Fungsi Respiratorik Managemen Jalan Nafas Farmakokinetik Regulasi Suhu Tubuh Gangguan fungsi mental postoperatif

Perubahan CVS
Perubahan jaringan tubuh
Elastisitas jaringan menurun

Sel SA node menurun, konduksi lambat Kematian sel Myocyte tanpa adanya penggantian sehingga menurunkan respon terhadap stimulasi beta reseptor

Kekakuan Arterial

Akibat adanya kekakuan arteri, maka terjadi peningkatan tekanan di cabang aorta saat akhir sistolik Timbulnya hipertrofi ventrikel , dan gangguan pengisian diastolik

Penurunan Venous Compliance

Vena, seperti arteri, dapat menjadi kaku sesuai umur Vena yang kaku sulit menyesuaikan adanya perubahan buffer pada volume darah
Mengakibatkan pada orang tua lebih mudah terjadi hipovolemik

Kematian sel Myocyte

Kematian sel otot jantung terjadi setiap waktu Sel yang tersisa tidak dapat mencukupi jumlah kebutuhan yang diperlukan Sehingga untuk mengkompensasi hal tersebut maka sel akan menjadi hipertrofi Ini adalah salah satu penyebab timbulnya hipertrofi ventrikel

Kontraksi Ventrikel
Menurun sesai dengan umur Tidak dapat relaksasi sempurna saat awal fase pengisian diastolik

Fungsi Respiratorik

Volume Paru:
Decreased VC and Increased RV

Perubahan Paru
Penurunan elastisitas dinding thorak Penurunan kekuatan dan daya tahan otot pernafasan

Penurunan efisiensi pertukaran gas

Kurangnya elastisitas antara alveolar dan jaringan mengakibatkan kurangnya pertukaran gas Jalan nafas tidak selalu terbuka lebar Peningkatan:
Shunting Dead space

Pre-oxygenation
Lebih lama pada geriatrik dibandingkat orang muda

Manajemen jalan nafas

Kurangnya rangsang stimuli pada penutupan pita suara Meningkatnya resiko aspirasi

Perubahan manajemen jalan nafas

Artritis: Penurunan mobilitas tulang cervical dan leher Buka mulut lebih kecil Glottis terbuka lebih kecil
Endotracheal tube lebih kecil

Gigi yang mudah Patah

Ingat
Manajemen jalan nafas lebih sulit Posisi prone pada pasien (resiko pneumonia) Frekuensi nafas yang tinggi (resiko hiperkarbia) Level oksigen didarah yang rendah (perlu tambahan oksigen yang lebih besar) Setelah keluar dari PACU, sering terjadi hipoksia
Akibat obat yang tersisa/efek CNS

Farmakologi pada Geriatrik

Increased Bolus Drug Effect

Penurunan ikatan protein
Higher free, unbound plasma drug levels

Penurunan volume distribusi

Metabolisme obat yang rendah

Penurunan Clearance
Penurunan aliran darah di hepar Penurunan jaringan hepar Penurunan fungsi ginjal

Peningkatan volume distribusi

Peningkatan lemak tubuh Penurunan level albumin

Strategi pemberian obat IV pada geriatrik

GO LOW ! (Dosis Rendah) GO SLOW ! (Perlahan) You can always give more!(Dapat Ditambah)

Temperature Regulation
Geriatric mudah terjadi hypo-, hyperthermia Penurunan kemampuan perfusi jaringan kulit yang rendah (Sulit mengurangi maupun mempertahankan panas tubuh) Hypothermia
Shivering dapat menambah kebutuhan metabolisme sehingga menambah resiko MI

CNS

Perubahan struktur CNS

Berkurangnya jaringan otak yang kemudian akan berhubungan dengan penurunan aliran darah otak Penurunan reseptor
Acetylcholine
Cholinergic neurons in the basal forebrain regulate normal memory

Dopamine Norepinephrine

Postoperative Cognitive Disorders

Delirium Mild neurocognitive disorder POCD Demensia (jarang)
Defisit cognitive multipel Gangguan aktivitas sehari-hari

Postoperatif Delirium
Bentuk kelainan yang sering timbul pada perioperative disfungsi CNS dysfunction Acute confusion, decreased alertness, mispercepsi Agitasi Sering terjadi pada geriatrik
10-15% terjadi pada operasi pasien geriatrik 30-50% terjadi pada operasi jantung maupun ortopedi geriatrik

Sering terjadi pada GA maupun RA Menyebabkan prolong lama tinggal di RS

Postoperative Delirium: Predisposing Factors

Efek pemberian obat
Benzodiazepines, tricyclic antidepressants Penguna alkohol

Interaksi obat
Anticholinergics, etc.

Pre-existing depression or dementia Metabolic disturbances

Penyebab Postoperative Delirium

Hypoxemia Hypercarbia Hypotensi Nyeri Sepsis Metabolik

Managemen of Postoperatif Delirium

Cari penyebab Terapi:
Adequate oxygenasi and ventilasi Normal hemodynamik Normal status metabolik pasien

THANK YOU